Barreras en el Manejodel paciente DiabéticoAncianoDr. Francisco J. Llave Gamero
AGENDA•HIPERGLUCEMIA EN EL ANCIANODIABÉTICO.•EVIDENCIAS•INDIVIDUALIZACIÓN•FACTORES LIMITANTES O BARRERAS
RIESGO/BENEFICIO
Hiperglucemia en el ancianoMala alimentaciónEnfermedadesconcomitantes Disminución de lasecreción de insulinaAumento del te...
Características de las personasancianas con diabetes• Elevada comorbilidad.• Presencia de síndromes geriátricos(deterioro ...
Características de las personasancianas con diabetes• Alto riesgo de hipoglucemia.• Marcada heterogeneidad clínica de lapo...
Objetivos Generales del tratamientoen el anciano con diabetes• Evitar la discapacidad o, en caso de que esta hayaaparecido...
EVIDENCIAS…NO MUCHAS!
HbA1c < 8,5 %HbA1c < 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 %Metformina (1)Metformina (1)No se alcanza el objetivo de HbA1c*No se a...
INDIVIDUALIZARHbA1c <8,5 %HbA1c <8,5 %HbA1c≥ 8,5 %HbA1c≥ 8,5 %Metformina (1)Metformina (1)No se alcanza elobjetivo deHbA1c...
Tomada de: Ismail-Beigi F,et al. Ann Intern Med2011;154:554-59Más exigente Menos exigenteActitud del paciente yexpectativa...
Objetivos de control A1c en el ancianoCaracterísticas delancianoEuropean diabetesworking party for olderpeople (2011)ADA (...
Objetivo Terapéutico
FRAGILIDAD. PREDICTORESTrastorno de la movilidad, caídas y alteración de lasABVD. • Deterioro cognitivo. • Riesgo de sufri...
Valoración funcional• La valoración funcional integral que abarquecuantitativamente la función física, cognitiva y afectiv...
Valoración funcional• La función marca el pronóstico de la diabetes.• La función marca los objetivos terapéuticos.• La fun...
Estilos de vidaIngesta Calórica: 25-35 Kcal/Kg/díaProteínas: 15-20%Grasas: 30% (evitando saturadas y TRANS)HH de Carbono: ...
Metformina de inicio?Insuficiencia Renal. Filtrado Glomerular 30-45 ml/m?Estado Nutricional.Acidosis Láctica.Enfermedades ...
Inhibidores de dpp-ivEficacesSeguras: No hipoglucemiasNeutros en ganancia ponderal.Bien toleradaInsuficiencia renal: ajust...
sulfonilureasExperienciaSeguridad Cardiovascular?HipoglucemiasAumento de pesoInsuficiencia Renal: ContraindicacionesIntera...
Análogos de glp-1Escasa experiencia en >75 añosIndicaciones limitadas: IMC>30kg/m2, asociados, con buenestado funcional.Ví...
glinidasSecretagogo rápidoMenos Hipoglucemias que SUs.Perfil errático de alimentaciónIndicado en Insuf RenalGerich J, Rask...
InsulinaMayor potencia hipoglucemianteIniciar a dosis bajasPreferibles Análogos: menos hipoglucemiasValorar dispositivos.H...
FACTORES LIMITANTES
La hipoglucemia severa aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares ycomplicaciones microvasculares en los ancianosZhao e...
El 50% de los pacientes con diabetestienen episodios hipoglucémicosinadvertidos• En una cohorte de pacientescon DM2, el 46...
Factores de riesgo de hipoglucemiaen el diabético anciano• Neuropatía autonómica.• Presencia de deterioro cognitivo.• Regí...
Factores de riesgo de hipoglucemiaen el diabético anciano• Mala nutrición.• Hospitalización reciente.• Insuficiencia renal...
Factores de riesgo de hipoglucemiaen el diabético anciano• Estricto control glucémico.• Consumo de alcohol.• Retinopatía s...
INSUFICIENCIA RENAL
Prevención primariaLDLc <100 mg/dlIniciar tratamientofarmacológico con LDLc ≥130 mg/dl.Instaurar tratamiento conestatinas ...
PrevenciónprimariaSolo en ancianos dealto riesgo vascular ybajo riesgohemorrágicoNo existenevidenciassuficientes para elus...
CONCLUSIONES• Edad cronológica versus estado de salud.• Duración de la enfermedad y edad de inicio de lamisma.• Presencia ...
• La decisión de tratar debe basarse en elprobable cociente riesgo/beneficio de laintervención en el paciente tomado de fo...
Antidiabéticos y enfermedad renal crónica (ERC)ERCEstadio 1y 2ERCEstadio 3ERCEstadio 4ERCEstadio 5SulfonilureasMetforminaG...
…nos ha entendido?, y quéopina…?
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Diabetes en el anciano

2,261

Published on

Manejo de la Diabetes tipo 2 en el paciente de avanzada edad. Análisis de las posibles estrategias terapéuticas.

0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,261
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • La patogenia de la hiperglucemia en los ancianos se caracteriza por la disminución de la secreción de Insulina, por envejecimiento de las células beta y depósitos amiloides en el páncreas, el aumento de resistencia a la Insulina, y el aumento de depósitos grasos y disminución de ejercicio que aumenta la resistencia a la Insulina en los tejidos periféricos y disminuye el consumo de glucosa. A ello se asocia en ocasiones la presencia de enfermedades concomitantes que incrementan el estrés y estimulan la producción de hormonas contrarreguladoras; así como, el uso de fármacos (incluyendo betabloqueantes y diuréticos) que alteran la acción y secreción de insulina.
  • Las personas ancianas con diabetes presentan una serie de características que las diferencian de la población más joven como son: la presencia de comorbilidad , de síndromes geriátricos, la alta presencia de polifarmacia con el mayor riesgo de interacciones medicamentosas y los efectos deletéreos de algunos fármacos sobre el control glucémico, un muy elevado riesgo de hipoglucemia, una muy marcada heterogeneidad clínica en tiempo de evolución, características de la enfermedad, desarrollo de complicaciones, estado funcional y esperanza de vida de los pacientes y finalmente, los problemas nutricionales y cambios de la composición corporal asociada al envejecimiento como la obesidad sarcopénica (IMC elevado con importante pérdida de masas muscular)
  • Los objetivos generales del tratamiento de los ancianos con diabetes se resume en esta diapositiva, en la que podemos ver que la seguridad es primordial a la hora de tomar decisiones (evitar efectos secundarios), así como evitar la discapacidad.
  • NOTAS AL PIE DE LA FIGURA 2 IDPP4: inhibidores de la DPP-4. Monitorizar función renal. Reducir dosis si filtrado glomerular &lt;45 mL/min. Suspender si es &lt;30 mL/min. Los IDPP-4 son preferibles a los fármacos secretagogos si existe especial riesgo o vulnerabilidad a las hipoglucemias (ancianos frágiles, alta hospitalaria reciente, ingesta reducida, ancianos que viven solos o están institucionalizados, insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular, hipoglucemias recurrentes, severas o no percibidas). Vildagliptina es el único IDPP4 que dispone en la actualidad de estudios de eficacia y seguridad en pacientes ≥75 años. Saxagliptina no está autorizada en monoterapia. No usar Glibenclamida. Usar preferentemente Gliclazida o Glimepirida. Repaglinida: menor riesgo de hipoglucemias, especialmente en ancianos que tengan patrones erráticos de comidas; puede emplearse en pacientes con insuficiencia renal. Considerar el uso de GLP-1 sólo en pacientes ancianos no frágiles con IMC &gt;30 kg/m 2 en los que la obesidad sea un problema prioritario.
  • Este esquema inicialmente planteado por Ismail Beigi y que ha sido adaptado por las recomendaciones ADA/EASD 2012 intenta reproducir gráficamente aquellas variables que modifican los objetivos de control. De manera que, aquellos individuos que se sitúen más a la derecha del gráfico porque presentan alguno de eses condicionantes deberían buscar un objetivo de HbA1c más laxo, mientras que los individuos situados a la izquierda buscarían un objetivo de control más estricto. Además, y siempre que eso sea posible, la decisión sobre el objetivo a alcanzar debería de consensuarse con el propio paciente.
  • Se resumen en esta tabla las propuestas más recientes sobre objetivos de control glucémico en ancianos recomendadas por el European Working Party, la ADA o el reciente Consenso español de manejo de diabetes en los ancianos. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Manas L, et al. European diabetes working party for older people 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. executive summary. Diabetes Metab. 2011 Nov;37 Suppl 3:S27-38. Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012;in press Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012 Ahead of Print, published online October 25, 2012.
  • El factor diferencial que caracteriza al manejo de la diabetes en los ancianos, además de los reseñados con anterioridad, es el estado o la capacidad funcional del paciente con diabetes que tenemos delante. La población anciana es muy heterogénea y su capacidad funcional (medida por la presencia o ausencia de fragilidad) predice su expectativa de vida y el mayor riesgo de complicaciones asociadas al tratamiento de la diabetes; por tanto, el conocimiento de la situación funcional de los ancianos es primordial a la hora de decidir cuáles son los objetivos terapéuticos de este grupo de pacientes y el plan terapéutico a seguir con ellos.
  • Esta diapositiva recoge los motivos por los que es tan trascendente la valoración funcional de los pacientes diabéticos de edad avanzada, puesto que la función marca el pronóstico de la diabetes y de sus objetivos; así como el de las pautas terapéuticas a seguir. Condicionando que los efectos secundarios de los fármacos y el objetivo temporal de los ancianos con diabetes sean los puntos clave que determinan la actitud a seguir.
  • Como se aprecia en este estudio, la presencia de hipoglucemias severas en los pacientes ancianos se asocia con incremento de la morbilidad cardiovascular y la mayor tasa de complicaciones microvasculares. Otros estudios han puesto de manifiesto el incremento de la mortalidad total en aquellos pacientes de edad avanzada con tratamiento hipoglucemiante intensivo y presencia de hipoglucemias.
  • References 1. Chico A, Vidal-Ríos P, Subirà M, Novials A. The continuous glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not better than frequent capillary glucose measurements for improving metabolic control. Diabetes Care. 2003;26(4):1153–1157. 2. Weber KK, Lohmann T, Busch K, Donati-Hirsch I, Riel R. High frequency of unrecognized hypoglycaemias in patients with type 2 diabetes is discovered by continuous glucose monitoring. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491–494. 3. Zick R, Petersen B, Richter M, Haug C. Comparison of continuous blood glucose measurement with conventional documentation of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes on multiple daily insulin injection therapy. Diab Technol Ther . 2007;9(6):483–492.
  • Uno de los condicionantes fundamentales y trascendentes a la hora de decidir el manejo y tratamiento de la diabetes de las personas de edad avanzada es su elevado riesgo de hipoglucemias, que se encuentra en relación a todos los procesos que se presentan en la diapositiva y que son aditivos en muchos de nuestros pacientes.
  • Aclaraciones: MLTA: Minessota Leisure Time Activity Questionnaire DIM: Dinamometría manual El criterio 2 es positivo sólo si la respuesta a los dos items está en la zona sombreada Los criterios de fragilidad de Fried han sido ampliamente utilizados en la determinación de la capacidad funcional de la población de edad avanzada. Permiten categorizar a los pacientes con presencia/ausencia de fragilidad, aunque no son los únicos criterios utilizados. Fried L et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med 2001;56(3):M146-M156.
  • El análisis del estado físico (EF) de los ancianos es muy importante para evaluar su salud y funcionalidad, tanto en estudios de investigación como en la práctica clínica diaria. Sin embargo, todavía no están claramente establecidos los puntos de corte para definir cuándo un cambio en el EF es realmente significativo. Las pruebas más utilizadas para evaluar el EF de los ancianos son: 1.      Velocidad de la marcha (VM): se calcula como la distancia caminada dividida por el tiempo empleado, en metros/segundos. La distancia varía entre 10 pies (300 cm aproximadamente) y 20 metros. 2.       Short Physical Performance Battery  (SPPB): se basa en la suma del puntaje obtenido en 3 pruebas diferentes (Velocidad de la Marcha, Chair Rise, Three Standing Positions). Los resultados se gradúan entre 0 y 12; y a mayor puntaje, mejor es el EF.  La prueba de movilidad de extremidades inferiores SPPB se basa en que un pobre desempeño de las extremidades inferiores permite identificar a las personas mayores con riesgo de discapacidad y que pueden beneficiarse de intervenciones para prevenirla. 3.      Distancia caminada en seis minutos (6MWD): se calcula como la distancia en metros caminada en 6 minutos.  ¿Cómo se determinó cuándo un cambio en el EF de los ancianos es significativo?: Se analizaron los puntajes obtenidos en las 3 pruebas, realizadas por 692 individuos que participaron en estudios de funcionalidad, a través de dos métodos estadísticos diferentes. Se definieron los conceptos de “cambio significativo” y “cambio sustancial” en función del impacto que generan en el tamaño de la población a analizar para lograr resultados válidos. Para detectar cambios sustanciales, se necesitan grupos de 13 a 42 participantes y para cambios significativos, grupos de 71 a 161 individuos. Los resultados obtenidos fueron: Prueba Cambio significativo Cambio sustancial Velocidad de la marcha 0,05 m/s. 0,10 m/s. SPPB 0,5 puntos. 1,0 puntos. 6MWD 20 m. 50 m. Como  conclusión , el hecho de conocer los puntos de corte para estas pruebas, tiene repercusión en el campo de la investigación y en la práctica diaria, ya que estos criterios pueden aplicarse en el seguimiento de los pacientes, y en la evaluación de la respuesta a diferentes intervenciones médicas. Fuente: Meaningful Change and Responsiveness in Common Physical Performance Measures in Older Adults. Perera S , Mody SH, Woodman RC y cols.
  • Se resumen en esta tabla las propuestas más recientes sobre objetivos de control lipídico en ancianos recomendadas por el European Working Party, la ADA o el reciente Consenso español de manejo de diabetes en los ancianos. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Manas L, et al. European diabetes working party for older people 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. executive summary. Diabetes Metab. 2011 Nov;37 Suppl 3:S27-38. Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012;in press Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012 Ahead of Print, published online October 25, 2012.
  • Se resumen en esta tabla las propuestas más recientes sobre antiagregación en ancianos recomendadas por el European Working Party, la ADA o el reciente Consenso español de manejo de diabetes en los ancianos. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Manas L, et al. European diabetes working party for older people 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. executive summary. Diabetes Metab. 2011 Nov;37 Suppl 3:S27-38. Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012;in press Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012 Ahead of Print, published online October 25, 2012.
  • Por todo ello presentamos aquí aquellos aspectos a tener en cuenta a la hora de individualizar los objetivos terapéuticos en los ancianos con diabetes, especialmente en relación con sus condicionantes sociosanitarios y expectativa de vida.
  • La decisión de tratar debe basarse en el probable cociente riesgo/beneficio de la intervención en el paciente tomado de forma individual, pero factores como la vulnerabilidad a la hipoglucemia, la capacidad de auto-manejo de la enfermedad, la presencia o ausencia de otras patologías, el estado cognitivo y la expectativa de vida deben de ser tomadas en consideración a la hora de decidir el tratamiento en la población anciana. Evidencia nivel 2++, Grado de recomendación B. - Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Manas L, et al. European diabetes working party for older people 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. executive summary. Diabetes Metab. 2011 Nov;37 Suppl 3:S27-38. - Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502 , July 2012
  • Algunas recomendaciones especificas de la ADA en relación con el manejo de la hiperglucemia en el anciano y los fármacos a utilizar, donde lo que prima ante todo es la seguridad; por esto, se recomienda no utilizar Glibenclamida en ancianos dado su elevado riesgo de hipoglucemias y se mantiene la recomendación de uso de Metformina con monitorización adecuada de la función renal. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012 Ahead of Print, published online October 25, 2012.
  • Esta tabla pretende resumir el posible uso de hipoglucemiantes en función del grado de función renal, dada la elevada prevalencia de esta alteración en población anciana. En todo caso, siempre es importante además del filtrado glomerular que presente el paciente evaluar en conjunto su situación funcional, riesgo de complicaciones agudas, deshidratación etc, a la hora de elegir el tratamiento más adecuado.
  • Finalmente, y siguiendo las recomendaciones del Consenso español de manejo de la diabetes en los ancianos, se presenta el algoritmo a seguir, fijando, en primer lugar, cuáles son los objetivos terapéuticos del paciente que tenemos delante. En ancianos con buena situación funcional y cognitiva, con una expectativa de vida suficiente para beneficiarse de un control glucémico adecuado, y con buena disponibilidad para asumir el tratamiento, se podría plantear un plan de educación diabetológica y los mismos objetivos de control glucémico que en los adultos más jóvenes, evitando siempre el desarrollo de hipoglucemias. En cambio, en pacientes frágiles, con múltiples comorbilidades, alto riesgo de hipoglucemia o con una esperanza de vida de menos de 5 años, puesto que tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones vasculares y tienen más posibilidades de sufrir efectos adversos graves como hipoglucemias, deben perseguirse objetivos menos estrictos, siendo aceptable una HbA1c del 7,6%-8,5%, con objeto de evitar tanto las hipoglucemias como las complicaciones de la hiperglucemia (deshidratación, coma hiperglucémico hiperosmolar, malnutrición, infecciones, retraso en la cicatrización de heridas). Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012;in press
  • Diabetes en el anciano

    1. 1. Barreras en el Manejodel paciente DiabéticoAncianoDr. Francisco J. Llave Gamero
    2. 2. AGENDA•HIPERGLUCEMIA EN EL ANCIANODIABÉTICO.•EVIDENCIAS•INDIVIDUALIZACIÓN•FACTORES LIMITANTES O BARRERAS
    3. 3. RIESGO/BENEFICIO
    4. 4. Hiperglucemia en el ancianoMala alimentaciónEnfermedadesconcomitantes Disminución de lasecreción de insulinaAumento del tejidoadiposoInactividad físicaPolimedicaciónFactoresgenéticos
    5. 5. Características de las personasancianas con diabetes• Elevada comorbilidad.• Presencia de síndromes geriátricos(deterioro cognitivo, depresión,caídas, incontinencia urinaria, dolorpersistente).• Alta prevalencia de polifarmacia, loque favorece el desarrollo deinteracciones farmacológicas.• Frecuentes situaciones dedependencia y de aislamiento social.
    6. 6. Características de las personasancianas con diabetes• Alto riesgo de hipoglucemia.• Marcada heterogeneidad clínica de lapoblación anciana en cuanto aduración de la diabetes, comorbilidad,estado funcional y esperanza de vida.• Problemas nutricionales y cambios desu composición corporal.
    7. 7. Objetivos Generales del tratamientoen el anciano con diabetes• Evitar la discapacidad o, en caso de que esta hayaaparecido, su progresión procurando la mejorcalidad de vida.• Evitar los efectos secundarios del tratamiento, enespecial los más asociados a deterioro de la calidadde vida (hipoglucemias, caídas).• Tener una visión global del paciente, introduciendolos riesgos competitivos en el proceso de toma dedecisiones.
    8. 8. EVIDENCIAS…NO MUCHAS!
    9. 9. HbA1c < 8,5 %HbA1c < 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 %Metformina (1)Metformina (1)No se alcanza el objetivo de HbA1c*No se alcanza el objetivo de HbA1c*Metformina+ IDPP4+ Insulina basalMetformina+ IDPP4+ Insulina basalMetformina+ IDPP4+ sulfonilurea o glinidaMetformina+ IDPP4+ sulfonilurea o glinidaMetformina + Insulinoterapia intensivaMetformina + Insulinoterapia intensivaAsintomáticoAsintomáticoHiperglucemiasintomáticao HbA1c ≥ 9,5%Hiperglucemiasintomáticao HbA1c ≥ 9,5%Insulinabasal+MetforminaInsulinabasal+MetforminaNo se alcanza el objetivo de HbA1c *No se alcanza el objetivo de HbA1c *Metformina +IDPP4Metformina +IDPP4IDPP4 (2) (3)Sulfonilurea(4)o Glinida(5)IDPP4 (2) (3)Sulfonilurea(4)o Glinida(5)Metformina + Sulfonilurea o Glinida oanálogos GLP-1(6)IDPP4 + Sulfonilurea o GlinidaSulfonilurea o glinida + análogos GLP-1Metformina + Sulfonilurea o Glinida oanálogos GLP-1(6)IDPP4 + Sulfonilurea o GlinidaSulfonilurea o glinida + análogos GLP-1IDPP4+ Sulfonilurea o Glinida+ Insulina basalIDPP4+ Sulfonilurea o Glinida+ Insulina basalAlternativasNo se alcanza el objetivo de HbA1c *No se alcanza el objetivo de HbA1c *No se alcanza el objetivo de HbA1cNo se alcanza el objetivo de HbA1cPacientes frágiles : 7,6 -8,5 %Pacientes no frágiles: 7-7,5%Modificacionesdelestilodevida(Dietayejercicio)Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)Modificacionesdelestilodevida(Dietayejercicio)Considerar como única terapia iniciallas modificaciones del estilo de vida(Dieta y ejercicio)Considerar como única terapia iniciallas modificaciones del estilo de vida(Dieta y ejercicio)Objetivos de HbA1cObjetivos de HbA1c
    10. 10. INDIVIDUALIZARHbA1c <8,5 %HbA1c <8,5 %HbA1c≥ 8,5 %HbA1c≥ 8,5 %Metformina (1)Metformina (1)No se alcanza elobjetivo deHbA1c*No se alcanza elobjetivo deHbA1c*Metformina+ IDPP4+ InsulinabasalMetformina+ IDPP4+ InsulinabasalMetformina+ IDPP4+sulfonilureao glinidaMetformina+ IDPP4+sulfonilureao glinidaMetformina +InsulinoterapiaintensivaMetformina +InsulinoterapiaintensivaAsintomáticoAsintomáticoHiperglucemiasintomáticaoHbA1c≥ 9,5%HiperglucemiasintomáticaoHbA1c≥ 9,5%Insulinabasal+MetforminaInsulinabasal+MetforminaNo se alcanza elobjetivo de HbA1c *No se alcanza elobjetivo de HbA1c *Metformina +IDPP4Metformina +IDPP4IDPP4 (2) (3)Sulfonilurea(4)o Glinida(5)IDPP4 (2) (3)Sulfonilurea(4)o Glinida(5)Metformina +Sulfonilurea o Glinidao análogos GLP-1(6)IDPP4 + Sulfonilurea oGlinidaSulfonilurea o glinida +análogos GLP-1Metformina +Sulfonilurea o Glinidao análogos GLP-1(6)IDPP4 + Sulfonilurea oGlinidaSulfonilurea o glinida +análogos GLP-1IDPP4+ Sulfonilureao Glinida+ InsulinabasalIDPP4+ Sulfonilureao Glinida+ InsulinabasalAlternativasNo se alcanza elobjetivo de HbA1c*No se alcanza elobjetivo de HbA1c*No se alcanza elobjetivo deHbA1cNo se alcanza elobjetivo deHbA1cPacientes frágiles : 7,6 -8,5 %Pacientes no frágiles: 7-7,5%Modificacionesdelestilodevida(Dietayejercicio)Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)Modificacionesdelestilodevida(Dietayejercicio)Considerar comoúnica terapia iniciallas modificacionesdel estilo de vida(Dieta y ejercicio)Considerar comoúnica terapia iniciallas modificacionesdel estilo de vida(Dieta y ejercicio)
    11. 11. Tomada de: Ismail-Beigi F,et al. Ann Intern Med2011;154:554-59Más exigente Menos exigenteActitud del paciente yexpectativas de esfuerzoRiesgo potencial asociado ahipoglucemia y otrosefectos adversosDuración de la enfermedadExpectativa de vidaComorbilidadesimportantesComplicaciones vascularesestablecidasRecursos culturales ysocioeconómicosMuy motivado, adherencia yautonomíaPoco motivado con escasa adherencia alttº y pobre autocuidadoBajo AltoReciente diagnóstico Larga evoluciónLarga CortaAusentes Leves SeverasAusentes Leves SeverasLimitadosDisponiblesElementos de decisión para marcar el objetivo de HbA1c en las personas conDiabetes Mellitus Tipo 2
    12. 12. Objetivos de control A1c en el ancianoCaracterísticas delancianoEuropean diabetesworking party for olderpeople (2011)ADA (2012)Consenso Español(2012)Sin comorbilidad 7-7,5% <7,5% 7-7,5%Frágil y/o riesgo elevado dehipoglucemia y/o deteriorocognitivo leve7,6-8,5% <8%7,6-8,5%Frágil con comorbilidadelevada, institucionalizado,afectación cognitivamoderada-severa7,6-9% <8,5%1.Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Manas L, et al. European diabetes working party for olderpeople 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. executive summary. Diabetes Metab. 2011 Nov;37 Suppl 3:S27-38.2.Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J.Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012;in press3.Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012 Ahead of Print, publishedonline October 25, 2012.
    13. 13. Objetivo Terapéutico
    14. 14. FRAGILIDAD. PREDICTORESTrastorno de la movilidad, caídas y alteración de lasABVD. • Deterioro cognitivo. • Riesgo de sufrirulceras por presión. • Presentar pluripatología. •Aspectos sociodemográficos y ambientales (soloexistió consenso en la infraestructura del lugar deresidencia). • Trastorno del animo (depresión,ansiedad y trastornos del sueno).• Deterioro visual y/o auditivo.
    15. 15. Valoración funcional• La valoración funcional integral que abarquecuantitativamente la función física, cognitiva y afectivadebe ocupar un lugar predominante en la evaluaciónclínica del anciano con diabetes y debe ser elmodulador primordial de los objetivos terapéuticos yde la elaboración del plan de cuidados a seguir.Hewit J. Diabet. Med. 2011; 28: 117-22
    16. 16. Valoración funcional• La función marca el pronóstico de la diabetes.• La función marca los objetivos terapéuticos.• La función marca la pauta terapéutica.• Los efectos secundarios se convierten en primarios.• El marco temporal se convierte en marco fundamental.
    17. 17. Estilos de vidaIngesta Calórica: 25-35 Kcal/Kg/díaProteínas: 15-20%Grasas: 30% (evitando saturadas y TRANS)HH de Carbono: 55%Fibra: 14 gr/1000 KcalLiquidos: 30 ml/Kg/díaVega Pin ̃ero B. Aspectos diferenciales de lanutricio ́n en los pacientes ancianos condiabetes. Av Diabetol. 2010;26:307–13.
    18. 18. Metformina de inicio?Insuficiencia Renal. Filtrado Glomerular 30-45 ml/m?Estado Nutricional.Acidosis Láctica.Enfermedades Agudas (Insuf. Respiratoria, Cardíaca,Hepática).Contrastes.Tolerancia.Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care. 2011;24:1431–7.
    19. 19. Inhibidores de dpp-ivEficacesSeguras: No hipoglucemiasNeutros en ganancia ponderal.Bien toleradaInsuficiencia renal: ajustes de dosis (excepto Linagliptina)Vildagliptina: evidencia en mayores de 75 añosLargo plazo?Schwartz SL. Treatment of elderly patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review of the benefits and risksof dipeptidyl peptidase-4 inhibitors. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:405–18.Pratley RE, Rosenstock J, Pi-Sunyer FX, Banerji MA, Schweizer A, Couturier A, et al. Management of type 2 diabetes intreatment-naive elderly patients: benefits and risks of vildagliptin monotherapy. Diabetes Care. 2007;30: 3017–22.
    20. 20. sulfonilureasExperienciaSeguridad Cardiovascular?HipoglucemiasAumento de pesoInsuficiencia Renal: ContraindicacionesInteraccionesADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al.Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med.2008;358:2560–72.
    21. 21. Análogos de glp-1Escasa experiencia en >75 añosIndicaciones limitadas: IMC>30kg/m2, asociados, con buenestado funcional.Vía parenteralPérdida de pesoValorar en Gonartrosis y SAOSShyangdan DS, Royle P, Clar C, Sharma P, Waugh N, Snaith A. Glucagon-like peptideanalogues for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2011;10:CD006423
    22. 22. glinidasSecretagogo rápidoMenos Hipoglucemias que SUs.Perfil errático de alimentaciónIndicado en Insuf RenalGerich J, Raskin P, Jean-Louis L, Purkayastha D, Baron MA. PRESERVE-beta: two- year efficacy and safety of initialcombination therapy with nateglinide or glyburide plus metformin. Diabetes Care. 2005;28:2093–9.Bloomgarden Z, Drexler A. What role will ‘gliptins’ play in glycemic control? Cleve Clin J Med. 2008;75:305–10.
    23. 23. InsulinaMayor potencia hipoglucemianteIniciar a dosis bajasPreferibles Análogos: menos hipoglucemiasValorar dispositivos.Home PD, Fritsche A, Schinzel S, Massi-Benedetti M. Meta-analysis of individual patient data to assess the risk ofhypoglycaemia in people with type 2 diabetes using NPH insulin or insulin glargine. Diabetes Obes Metab. 2010;17:772–9.Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, et al. Long- acting insulin analogues versus NPHinsulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2:CD005613.
    24. 24. FACTORES LIMITANTES
    25. 25. La hipoglucemia severa aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares ycomplicaciones microvasculares en los ancianosZhao et al. Diabetes Care 2012; 35; 1126-1132
    26. 26. El 50% de los pacientes con diabetestienen episodios hipoglucémicosinadvertidos• En una cohorte de pacientescon DM2, el 46,6% teníanhipoglucemiasinadvertidas, identificadas almonitorizar continuamente laglucosa1.• De ellas, aproximadamentela mitad ocurrieron por lanoche.• Otros investigadores hancomunicado resultadossimilares2,3.1. Chico A, et al. Diabetes Care. 2003; 26(4): 1153-1157.2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007; 115(8): 491-494.3. Zick R, et al. Diab Technol Ther. 2007; 9(6): 483-492.n=70*incluye pacientes en tratamiento con SU de cortaduración (gliclazida, glipizida, glimepirida).0255075100Todos lospacientes condiabetesDiabetes tipo1Pacientes%Diabetes tipo2*55,762,546,6Pacientes con ≥ 1 episodiohipoglucémico inadvertido, %n = 70 n = 40 n = 30
    27. 27. Factores de riesgo de hipoglucemiaen el diabético anciano• Neuropatía autonómica.• Presencia de deterioro cognitivo.• Regímenes complejos.• Disfunción hepática.•
    28. 28. Factores de riesgo de hipoglucemiaen el diabético anciano• Mala nutrición.• Hospitalización reciente.• Insuficiencia renal.• Agentes sedantes.• Tratamiento con secretagogos oinsulina.
    29. 29. Factores de riesgo de hipoglucemiaen el diabético anciano• Estricto control glucémico.• Consumo de alcohol.• Retinopatía severa/disfunciónvisual.• Neuropatía. Enf de Parkinson.
    30. 30. INSUFICIENCIA RENAL
    31. 31. Prevención primariaLDLc <100 mg/dlIniciar tratamientofarmacológico con LDLc ≥130 mg/dl.Instaurar tratamiento conestatinas si riego mayor de15 %.Usar estatinas a menosque estén contraindicadaso no sean toleradas.Prevención secundariaIniciar tratamientofarmacológico si LDLc ≥100 mg/dl.Usar estatinas si los nivelesde lípidos son anormales.Usar estatinas a menosque estén contraindicadaso no sean toleradas.Anciano muy fragil Considerar beneficio deluso de estatinas. (Mayoren prevención secundaria).Documento consenso español. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. In press.European Guidelines. Diabetes & Metabolism 37 (2011) S27-S38.Diabetes in older. Diabetes Care Published on line 25, 2012, 10.2337/dc12-1801
    32. 32. PrevenciónprimariaSolo en ancianos dealto riesgo vascular ybajo riesgohemorrágicoNo existenevidenciassuficientes para eluso deantiagregantesSe necesita más evidenciapara confirmar un claro papelde la aspirina en la prevenciónprimaria de eventoscardiovasculares en mayoresadultos con diabetes.PrevenciónsecundariaUsar antiagregación Usar antiagregación Usar antiagregaciónDocumento consenso español. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. In press.European Guidelines. Diabetes & Metabolism 37 (2011) S27-S38.Diabetes in older. Diabetes Care Published on line 25, 2012, 10.2337/dc12-1801
    33. 33. CONCLUSIONES• Edad cronológica versus estado de salud.• Duración de la enfermedad y edad de inicio de lamisma.• Presencia de complicaciones y comorbilidades.• Esperanza de vida.• Apoyo social.• Posibilidad de simplificar los tratamientos• Reevaluación a intervalos frecuentes de losobjetivos,
    34. 34. • La decisión de tratar debe basarse en elprobable cociente riesgo/beneficio de laintervención en el paciente tomado de formaindividual.• Se debe valorar la vulnerabilidad a lahipoglucemia , la capacidad de losautocuidados, la presencia o ausencia deotras patologías, el estado cognitivo y laesperanza de vida.Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People:Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for OlderPeople (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012
    35. 35. Antidiabéticos y enfermedad renal crónica (ERC)ERCEstadio 1y 2ERCEstadio 3ERCEstadio 4ERCEstadio 5SulfonilureasMetforminaGlitazonasRepaglinidaAcarbosaInhibidores de la DPP-4InsulinaFiltrado glomerular ml/min/1,73 m2Modificado de Morillas C. et al. Nefroplus 2008;1:16-22
    36. 36. …nos ha entendido?, y quéopina…?

    ×