Cur orglocal manual del participante-dic2004 (2) (2)

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  • 1. Curso de Organización Local Módulo del Participante Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (CA) Área de Salud Familiar y Comunitaria (FCH) Organización Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud 1 Versión Preliminar 09 Diciembre 2004
  • 2. TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN AL CURSO DE ORGANIZACIÓN LOCAL......................................................5 1.1.DESCRIPCIÓN DEL CURSO.............................................................................................................6 1.2.OBJETIVOS DE ESTE CURSO..........................................................................................................6 1.3.METODOLOGÍA DEL CURSO..........................................................................................................6 1.4.MATERIALES USADOS EN EL CURSO..........................................................................................7 2. PRESENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA - AIEPI -....................................................9 2.1.¿QUÉ ES AIEPI?...................................................................................................................................9 2.2.BENEFICIOS DE LA ESTRATEGIA AIEPI.....................................................................................9 2.3.RELACIÓN DE AIEPI CON OTRAS AREAS TÉCNICAS...........................................................10 2.4.AIEPI Y LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD ..................................................................12 2.5.OBJETIVOS DE LA ESTRATEGIA AIEPI....................................................................................12 2.6.COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA AIEPI............................................................................13 2.7.ADAPTACIÓN DE LA ESTRATEGIA............................................................................................14 3. PLAN OPERATIVO LOCAL: GENERALIDADES........................................................................15 3.1.IMPORTANCIA DEL PLAN OPERATIVO LOCAL.....................................................................15 3.2.CARACTERÍSTICAS DEL PLAN OPERATIVO LOCAL...........................................................15 3.3.CONTENIDOS DEL PLAN OPERATIVO LOCAL.......................................................................16 3.4.CÓMO CONSTRUIR EL PLAN OPERATIVO..............................................................................17 3.5.FLUJOGRAMA DEL PLAN OPERATIVO LOCAL.....................................................................20 4. ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO PARA EL PLAN OPERATIVO....................................21 4.1.INFORMACIÓN GENERAL, DE LA SITUACIÓN DE SALUD DE LA INFANCIA Y DEL PESO DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA.........................................21 4.2.INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD (PERSONAL Y SERVICIOS DE SALUD) PARA LA ATENCIÓN DE NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS...................................................25 4.2.1.DESCRIBIR LA ESTRUCTURA DE SALUD DEL ÁREA..........................................................................25 4.2.1.1.LISTAR LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL ÁREA Y ESTABLECER SU UBICACIÓN GEOGRÁFICA................................................................................................................................................26 4.2.1.2.IDENTIFICAR Y DESCRIBIR AL PERSONAL DE SALUD QUE PARTICIPA DE LA ATENCIÓN DE NIÑOS. 26 4.2.1.3.EVALUAR EL CONOCIMIENTO QUE EL PERSONAL DE SALUD TIENE PARA EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES EN LA INFANCIA......................................................................................27 4.2.1.4.IDENTIFICAR Y CARACTERIZAR LOS SECTORES DE LA ESTRUCTURA DE SALUD CON RESPONSABILIDAD DE CONDUCCIÓN Y LAS PERSONAS QUE LA INTEGRAN..............................................27 2
  • 3. 4.2.1.5.COMPLEMENTAR LA INFORMACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS CON LA DESCRIPCIÓN DE ALGUNOS ASPECTOS DE LAS CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS.....................28 4.2.2.EVALUAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN QUE SE BRINDA A LOS NIÑOS EN RELACIÓN CON LA ATENCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS INCLUIDAS EN LA ESTRATEGIA DE AIEPI............................................28 4.3.INFORMACIÓN SOBRE LAS PRÁCTICAS COMUNITARIAS Y FAMILIARES PARA EL CUIDADO DE LOS NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS...............................................................32 4.3.1.VALORACIÓN DE LA IMPORTANCIA QUE LA COMUNIDAD Y LOS RESPONSABLES LOCALES LE DAN A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES EN LOS MENORES DE 5 AÑOS. .....................................................32 4.3.2.PRÁCTICAS FAMILIARES Y COMUNITARIAS RELACIONADAS CON LOS CUIDADOS DEL NIÑO EN EL HOGAR 33 4.4.ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE ÁREAS DE RIESGO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA AIEPI...........................................................................34 5. DEFINICIÓN DE OBJETIVOS ........................................................................................................35 5.1.DEFINICIÓN DE OBJETIVOS.........................................................................................................35 6. ACTIVIDADES ESPECÍFICAS POR COMPONENTE.................................................................37 6.1.PRIMER COMPONENTE: MEJORAMIENTO DE LAS HABILIDADES DEL PERSONAL DE SALUD .................................................................................................................................................38 6.1.1.CAPACITACIÓN ............................................................................................................................39 6.1.2.SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA CAPACITACIÓN ...........................................................50 6.1.3.SUPERVISIÓN.................................................................................................................................52 6.1.4.INFORMACIÓN, COMUNICACIÓN Y EDUCACIÓN (IEC)...................................................56 6.1.5.INVESTIGACIÓN............................................................................................................................60 6.2.SEGUNDO COMPONENTE: MEJORAR LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD 63 6.2.1.CAPACITACIÓN.............................................................................................................................64 6.2.2.ADECUAR LA ORGANIZACIÓN ACTUAL DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN Y REFERENCIA...........................................................................................................................................65 6.2.3.SUMINISTROS.................................................................................................................................71 6.2.4.SUPERVISIÓN.................................................................................................................................76 6.2.5.INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (IEC)...................................................80 6.3.TERCER COMPONENTE (COMPONENTE COMUNITARIO DE LA ESTRATEGIA AIEPI): MEJORAR LAS PRÁCTICAS FAMILIARES Y COMUNITARIAS, ................................83 6.3.1.CONFORMACIÓN DEL COMITÉ DEL COMPONENTE COMUNITARIO DE LA ESTRATEGIA AIEPI...............................................................................................................................85 6.3.2.ANÁLISIS LOCAL PARTICIPATIVO ........................................................................................86 6.3.3.FORTALECIMIENTO DE LA ACCIÓN COMUNITARIA.......................................................86 6.3.4.COMUNICACIÓN (IEC) REVISAR.............................................................................................89 6.3.5.CAPACITACION.............................................................................................................................89 6.3.6.SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA CAPACITACION............................................................95 6.3.7.INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (IEC)...................................................97 6.3.8.SUMINISTROS ..............................................................................................................................103 6.3.9.INVESTIGACIÓN .........................................................................................................................105 6.3.10.SUPERVISIÓN.............................................................................................................................105 7. CONSOLIDACIÓN DE METAS ....................................................................................................110 3
  • 4. 7.1.DEFINICIÓN DE METAS...............................................................................................................110 7.2.ETAPAS PARA LA ELABORACIÓN DE LAS METAS.............................................................111 8. MONITOREO Y EVALUACIÓN ...................................................................................................119 8.1.PLANEACIÓN DEL MONITOREO...............................................................................................119 8.1.1.DEFINICIÓN..................................................................................................................................119 8.1.2.PASOS PARA LA PLANIFICACIÓN DEL MONITOREO.....................................................119 8.2.PLANEACIÓN DE LA EVALUACIÓN.........................................................................................132 8.2.1.DEFINICIÓN..................................................................................................................................132 8.2.2.PASOS PARA LA PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN................................................133 9. CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO..............................................................................................139 9.1.CRONOGRAMA...............................................................................................................................139 9.2.PRESUPUESTO.................................................................................................................................143 LECTURA RECOMENDADA 1: CONDICIONES DE SALUD DEL NIÑO Y LAS CAUSAS DE LOS PROBLEMAS.................................................................................................................................146 LECTURA RECOMENDADA 2: MEJORAMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD.........................................................................................................................153 LECTURA RECOMENDADA 3: DIMENSIÓN COMUNITARIA EN LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA.....169 ANEXOS...............................................................................................................................................175 ANEXO 1: 16 PRÁCTICAS CLAVES PARA EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO SALUDABLES.........................................................................................................................................175 ANEXO 2: GUÍA PARA LA ADAPTACIÓN LOCAL DE LA ESTRATEGIA AIEPI...................176 ANEXO 3: CALCULO DE MEDICAMENTOS Y SUMINISTROS CON BASE EN LA POBLACIÓN Y LA INCIDENCIA ESTIMADA.................................................................................179 ANEXO 4: MODELO DE INSTRUMENTO PARA LA SUPERVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD SOBRE AIEPI ..........................................................................................................................193 4
  • 5. 1. INTRODUCCIÓN AL CURSO DE ORGANIZACIÓN LOCAL El curso de organización local tiene como fines orientar y fortalecer la implementación de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en el nivel local. Para cumplir con estos objetivos, el curso proporciona la metodología y los instrumentos necesarios para que los gerentes locales de salud enfrenten los problemas de salud que constituyen el objeto de la estrategia AIEPI: el desarrollo integral, la morbilidad y la mortalidad de los niños menores de cinco años. Los participantes hallarán en el curso una síntesis de los lineamientos conceptuales de AIEPI, así como una descripción de las actividades y de los procedimientos requeridos para realizar en la práctica los tres componentes de la Estrategia: mejorar las habilidades del personal de salud, mejorar la organización de los servicios de salud, mejorar las prácticas familiares y comunitarias para el cuidado y la protección de la salud. A la vez que proporciona instrucciones concretas para realizar cada uno de ellos, el curso de Organización local capacita a los participantes para que implementen los tres componentes de manera integrada, coordinada y armónica. El instrumento de tal unificación es el Plan Operativo, y su ámbito de aplicación es el local. Para efectos operativos, se define como local el espacio geográfico habitado por una población determinada, en el cual existe una red de servicios de salud con una administración que dispone de recursos financieros y que tiene facultades para decidir sobre el destino de los mismos y para hacer el seguimiento de las actividades realizadas con ellos. La metodología del curso propone un proceso de implementación de AIEPI, en el cual el plan operativo es producto del trabajo del equipo local de salud, que, de acuerdo con la misma metodología, debe realizarse en tres etapas sucesivas:  Primero: Recolección de la información necesaria para la formulación preliminar del plan operativo a cargo de los equipos de salud locales. La formulación preliminar del plan debe ceñirse a una guía diseñada previamente.  Segundo: revisión, análisis y reformulación del plan durante el desarrollo del curso.  Tercero: socialización del plan con el equipo local de salud una vez que la versión preliminar se haya reformulado a través de las sucesivas etapas de revisión y análisis desarrolladas durante el curso. El curso, por lo tanto, proporciona herramientas para elaborar el plan operativo local o bien para mejorarlo si ya se cuenta con uno diseñado con anterioridad. Adicionalmente permite que los diferentes equipos de salud locales compartan sus experiencias, éxitos y dificultades en la elaboración de los planes preliminares, y luego, gracias a esta comunicación intergrupal, desarrollen pautas y metodologías eficaces para la implementación de la estrategia AIEPI. Visto desde esta perspectiva, el curso es un espacio de diseño y evaluación constantes en el que los gerentes de salud, en representación de los equipos locales de salud, revisan, analizan y enriquecen la información preliminar, para culminar en la formulación de un sólido Plan Operativo Local Preliminar. Es necesario resaltar que, una vez finalizado el curso, se realiza una serie de actividades de vital importancia cuyo objetivo es involucrar a los equipos de salud en nuevas discusiones y análisis sobre el Plan Operativo Local Preliminar, con miras a ratificar metas, asignar responsables de tareas, ajustar cronogramas, y concluir en el diseño del Plan Operativo para la 5
  • 6. implementación de AIEPI en el nivel local. Las actividades posteriores al curso permiten integrar el Plan Operativo a las acciones generales de salud en el nivel local. 1.1. DESCRIPCIÓN DEL CURSO El curso de organización local para la implementación de la estrategia AIEPI desarrolla los elementos necesarios para que el equipo planifique la implementación de la estrategia AIEPI o su reforzamiento, en caso que la misma ya esté implementada. Además brinda los elementos para elaborar un plan operativo que sintetice los lineamientos y las actividades a realizar para guiar el proceso de implementación. El PLAN OPERATIVO LOCAL PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE AIEPI es el principal producto que se espera obtener de este proceso de capacitación. 1.2. OBJETIVOS DE ESTE CURSO • Reforzar las habilidades de los gerentes locales para la planificación local • Revisar y/o elaborar el PLAN OPERATIVO LOCAL para la implementación de AIEPI. 1.3. METODOLOGÍA DEL CURSO La secuencia metodológica propuesta para la elaboración de los planes operativos locales incluye una primera etapa en la que, con base en una guía preliminar, se recolecta la información necesaria para elaborar el Plan de Operativo Local Preliminar, en el cual se proponen las actividades para la implementación de AIEPI. Con base en la información recolectada, se desarrolla la segunda etapa, la cual tiene lugar en la instancia presencial del curso de organización local y consiste en la revisión de los aspectos conceptuales de la estrategia AIEPI, la revisión de la información recogida previamente y la estructuración del Plan Operativo para la planificación de las actividades por componentes de AIEPI. Finalmente, se desarrolla la última etapa, con posterioridad a la instancia presencial, que consiste en la revisión del Plan con el equipo local y con otros sectores interesados en la Estrategia. De esta última revisión debe surgir el Plan Operativo Local definitivo. La segunda etapa, que se desarrolla con este material, consiste en revisar la información inicial recolectada a la luz de los conceptos de planificación y gestión que se proponen en este curso. Con esta revisión, se procede a la elaboración de un plan operativo preliminar, que es el que se revisará posteriormente con el equipo local al regresar a su lugar de trabajo. Cada etapa propuesta en la elaboración del plan y, por ende, en la metodología del curso son importantes. El cumplimiento de todas asegurará contar con un plan operativo concreto, pero también que refleja el consenso logrado en el equipo de trabajo local y los otros actores que influyen en el desarrollo y la continuidad de las acciones. A continuación se presentan en un esquema las tres etapas mencionadas. 6
  • 7. Tabla 1. Etapas de desarrollo del Curso de Organización Local de AIEPI ETAPA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA LA PLANIFICACION CURSO DE ORGANIZACIÓN LOCAL REVISION Y CONSOLIDACIÓN DEL PLAN MOMENTO Antes de la instancia presencial del curso Instancia presencial del Curso Después de la instancia presencial del Curso ACTIVIDADES • Revisar al “Guía Preliminar de recolección de información y planificación” • Conformar el equipo de trabajo local • Recoger la información preliminar. • Asistir a la instancia presencial del curso con la información preliminar completa. • Elaborar el Plan Operativo Local. • Revisar el plan preliminar elaborado • Completar lo que haya quedado pendiente • Ratificar las metas, asignación de responsabilidades, diseño del cronograma y de la metodología para el seguimiento. • FINALIDAD CONTAR CON INFORMACIÓN PRELIMINAR COMPLETA PARA ELABORAR EL PLAN OPERATIVO LOCAL REPASAR LOS CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE PLANIFICACIÓN DE AIEPI ELABORAR EL PLAN OPERATIVO LOCAL CONSOLIDAR EL PLAN OPERATIVO LOCAL DEFINITIVO CONSOLIDAR EL EQUIPO DE TRABAJO LOCAL Como se observa, el Curso cuenta con dos etapas no presenciales y una presencial. Durante la misma se revisan conceptos teóricos sobre la implementación de AIEPI y sobre la información recolectada previamente. La revisión se realiza mediante ejercicios que permiten aclarar dudas y profundizar en el análisis. En algunos casos se promoverán discusiones de grupo para intercambiar experiencias. Al final cada participante deberá tener su plan operativo local preliminar estructurado y revisado El proceso de capacitación se considera completado cuando, posteriormente a la instancia presencial, el participante envía el plan operativo revisado y refrendado por las autoridades sanitarias del nivel local. 1.4. MATERIALES USADOS EN EL CURSO El curso cuenta con cuatro documentos:  Guía Preliminar de Recolección de Información para la planificación  Modulo del Participante,  Guía para la elaboración del Plan Operativo Local (módulo de ejercicios)  Módulo para el Facilitador. 7
  • 8. El módulo del participante es el instrumento principal para la capacitación de los asistentes al curso, y en él se revisan todos los pasos necesarios para la planificación local de AIEPI. Incluye un flujograma que orienta el proceso que se debe seguir para elaborar el plan operativo. La Guía para la elaboración del Plan Operativo Local (módulo de ejercicios) contiene las tablas y cuadros que conforman el Plan Operativo Local. Básicamente se utiliza en las tres instancias del curso y por ende esta estructurada de modo tal que contiene: • La Guía Preliminar de Recolección de Información está destinada al equipo local y debe ser completada previamente a la instancia presencial del curso de organización local. Contiene las tablas y cuadros con la información solicitada para la elaboración del plan y la estructura de aspectos que se propone sean cubiertos en la elaboración del plan operativo. La Guía también está compuesta por una serie de instrucciones para llenar las tablas y los cuadros que forman parte de su contenido, y por una presentación especial, previa al inicio del curso, en la que se describen las características de la estrategia. • El Plan operativo Local que se elabora (o revisa y complementa) durante la instancia presencial del curso de organización. Se espera que al finalizar el curso, este módulo de ejercicios se convierta en el PLAN OPERATIVO LOCAL. El módulo para el facilitador es una guía que contiene las orientaciones necesarias para conducir el Curso de organización local para la implementación de la estrategia AIEPI. 8
  • 9. 2. PRESENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA - AIEPI - 2.1. ¿QUÉ ES AIEPI? La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una estrategia elaborada en conjunto por la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). AIEPI es actualmente la principal estrategia recomendada para lograr los objetivos de brindar un crecimiento y desarrollo saludables durante la niñez, reducir la incidencia y gravedad de las enfermedades que con más frecuencia afectan su salud, y disminuir el número de muertes que estas ocasionan. Lejos de responder a un modelo rígido, AIEPI tiene la capacidad de adaptarse a las necesidades de cada país y región en donde se prevé que sea aplicada la estrategia. Para hacerlo, toma en consideración los principales problemas de salud que afectan a la población infantil en cada lugar específico, y diseña estrategias para hacerles frente. El éxito de la flexibilidad de AIEPI se sustenta, entre otras cosas, en los llamados “contenidos adicionales”, que constituyen un importante avance en la expansión de AIEPI y que permiten ampliar los contenidos básicos de la estrategia con información y planes de acción adecuados a cada nueva circunstancia. AIEPI se convierte así en una estrategia viva y dinámica que cuenta con mecanismos para incorporar nuevos contenidos a sus previsiones básicas durante el proceso mismo de su implementación. 2.2. BENEFICIOS DE LA ESTRATEGIA AIEPI La Atención Integrada a las enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) parte de la premisa de que el acceso a una buena atención es un derecho de los niños y las comunidades. Para hacer efectivo el ejercicio de este derecho, esto es, para conseguir que los niños gocen de buena salud, AIEPI realiza las siguientes acciones: 1. Aborda los principales problemas de salud del niño. AIEPI considera imprescindible evaluar en forma sistemática, durante la atención, las causas más importantes de mortalidad y morbilidad infantiles, el estado nutricional y anemia, los antecedentes de vacunación, los problemas de alimentación, y factores como la lactancia materna, el desarrollo y el afecto, entre otros. 2. Asegura en primer lugar la identificación precoz de todos los niños gravemente enfermos. 9 Estrategia AIEPI Contenidos Básicos I RA Diarrea Malnutrición Parasitosis Sarampión/ EFE Malaria/ Dengue Contenidos Adicionales Neonatal - Perinatal Asma, Síndrome de Obstrucción Bronquial Crecimiento y Desarrollo I nfantil AspectosSicosociales ,Estimulación Temprana Violencia, Maltrato, Accidentes Salud Oral Problemas Dermatológicos Otras: Dengue, Chagas, etc. I nmunizaciones Salud Ambiental I nfantil Epilepsia Diabetes
  • 10. 3. Responde a la demanda actual de atención de la población, 3 de cada 4 niños que acuden diariamente a hospitales, centros de salud y proveedores de atención de salud, padecen alguna de las enfermedades a cuyo control está dirigida la estrategia. 4. Promueve la aplicación de acciones de promoción y de prevención como condición necesaria para propiciar salud integral de la niñez. La estrategia contempla a la familia y a la comunidad como actores principales en el mejoramiento de las condiciones de vida de los niños y las niñas. 5. Es eficaz en función del costo y su disminución. En 1993 se incluyó a AIEPI dentro de las 10 intervenciones más eficaces en función del costo para los países de ingresos bajos y medianos1 . El tratamiento incorrecto de enfermedades de la infancia lleva al derroche de los escasos recursos de que disponen algunos países. 6. Disminuye la inequidad. La estrategia AIEPI asegura una atención oportuna y de calidad en el primer nivel de atención, a través de la incorporación de medidas preventivas y curativas sencillas que protegen al niño de la muerte por enfermedades prevalentes y, de esta manera, disminuye la inequidad en la atención de salud. 7. Refuerza el concepto de integralidad. Durante la atención toma en cuenta el estado integral de la salud y no exclusivamente la enfermedad que pueda padecer el niño en ese preciso momento. 8. Fortalece la capacidad de planificación y resolución del primer nivel de atención, poniendo a disposición del personal de salud y de los agentes comunitarios de salud las herramientas para la resolución adecuada de los problemas que afectan con mayor frecuencia la salud del niño, y que son motivo recurrente de consulta. 9. Fortalece la participación de la comunidad en el cuidado, protección y promoción de la salud del niño. La educación para el cuidado de la salud, para la comunicación y la recolección de información, permiten conocer, intercambiar y/o cualificar los conocimientos, las actitudes y las prácticas de los padres, los maestros y de otras personas encargadas de cuidar al niño en el hogar y en la comunidad. 10. Puede adaptarse a la situación epidemiológica local. Retoma los problemas de salud del país o del área donde se implementará la estrategia y los incorpora a su cuerpo de información y a sus planes de acción básicos. 11. Posee ámbitos de aplicación en el servicio de salud y en la comunidad. En el servicio de salud la estrategia AIEPI hace énfasis en el manejo de casos. En la comunidad hace énfasis en la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y en los factores protectores. 2.3. RELACIÓN DE AIEPI CON OTRAS AREAS TÉCNICAS La estrategia AIEPI promueve diversas intervenciones en áreas como las inmunizaciones, la administración de suplementos de vitamina A y la gestión de suministros de medicamentos, entre muchas otras. (figura 1). Si bien AIEPI promueve estas intervenciones, la responsabilidad 1 . Banco Mundial. Informe sobre desarrollo mundial: Invertir en Salud. 1993. Oxford. England. Oxford University Press. 1993. 10
  • 11. de ellas suele ser potestad de áreas técnicas instituidas en cada región con antelación a la implementación de la estrategia. Sin embargo, AIEPI procurará asegurar que dichas intervenciones estén bien coordinadas y se ejecuten eficazmente. De este modo, la implementación de la estrategia redundará en el fortalecimiento de los programas y áreas técnicas de gestión de otros aspectos de la salud que ya operan en el nivel local, y, al mismo tiempo, estos programas influirán favorablemente en la implementación y en la aplicación de los planes y lineamientos de AIEPI. AIEPI y Otros Programas Técnicos AIEPI y otras Áreas Técnicas Áreas Qué ofrece AIEPI Qué requiere AIEPI CED/IRA  manejo de casos más eficaz  mayor énfasis en los aspectos nutricionales del manejo de casos de diarrea  políticas de control de enfermedades diarreicas y manejo de casos de IRA compatibles con AIEPI Malaria  mejor manejo de casos en la niñez  promoción del uso de mosquiteros  política en materia de medicamentos antimaláricos compatible con la AIEPI Inmunizaciones  manejo de casos de sarampión una forma de evitar que se desperdicien oportunidades  fomento de la vacunación regular  disponibilidad de vacunas políticas de vacunación compatibles con AIEPI 11 Diarrea: Agua y Saneamiento Manejo de casos Nutrición I RA Calidad de aire Manejo de casos Nutrición Malaria Control de vectores Manejo de casos Mosquitero Nutrición Guías de nutrición Seguridad Alimentaria Micronutrientes Alimentación complementaria Lactancia Materna I nmunización Cadena de frío Disminución de oportunidades perdidas Campañas Vacunación regular Medicamentos esenciales Provisión de suministros Uso racional Gestión de Servicios Planificación Supervisión, monitoreo y evaluación Salud Mat erna Salud Ambiental Control de Enfermedades Transmisibles Diarrea: Agua y Saneamiento Manejo de casos Nutrición I RA Calidad de aire Manejo de casos Nutrición Malaria Control de vectores Manejo de casos Mosquitero Nutrición Guías de nutrición Seguridad Alimentaria Micronutrientes Alimentación complementaria Lactancia Materna I nmunización Cadena de frío Disminución de oportunidades perdidas Campañas Vacunación regular Medicamentos esenciales Provisión de suministros Uso racional Gestión de Servicios Planificación Supervisión, monitoreo y evaluación Salud Mat erna Salud Ambiental Control de Enfermedades Transmisibles
  • 12. Áreas Qué ofrece AIEPI Qué requiere AIEPI Nutrición  oportunidad para proporcionar mejores consejos prácticos para la alimentación del niño.  consejería en lactancia materna y alimentación complementaria  tratamiento de niños malnutridos  micronutrientes  tratamiento de helmintiasis  colaboración en la formulación de modelos o propuestas sobre alimentación  políticas de micronutrientes, lactancia materna y alimentos complementarios compatibles con AIEPI Salud materna y perinatal  consejería en lactancia materna  manejo de casos de neonatos y lactantes  oportunidad para preguntar por la salud de la madre y atenderla •.......................PAUTAS PARA LAS ENFERMEDADES DE LA PRIMERA SEMANA DE VIDA COMPATIBLES CON AIEPI.  orientación clara sobre los servicios salud materna disponibles. Medicamentos esenciales  política clara en materia de medicamentos para enfermedades de la infancia  racionalización del uso de medicamentos (incluida la disminución del uso de antibióticos)  disponibilidad de medicamentos esenciales para AIEPI (incluidos los medicamentos inyectables que se necesiten antes de derivar a un enfermo).  políticas en materia de uso de medicamentos compatibles con AIEPI 2.4. AIEPI Y LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD En muchos países en desarrollo se está llevando a cabo algún tipo de reforma del sistema de salud, principalmente la descentralización de la administración en salud. El énfasis de AIEPI en el fortalecimiento de la capacidad de gestión de las instancias distritales es compatible con la descentralización contemplada en las reformas y puede reforzarla. Otras reformas emprendidas por algunos países contemplan la inclusión de la figura de “servicios esenciales” en el sistema de salud, y es aconsejable promocionar a AIEPI como uno de tales servicios para facilitar su expansión en el continente. Dicha expansión tendrá mayores probabilidades de éxito en la medida en que se resalte que la eficacia en función de los costos, y la elevación de la calidad de la atención, ambas características de la estrategia AIEPI, coinciden con la descentralización emprendida por las reformas. Independientemente del enfoque que se adopte en la reforma del sistema de salud de un país, es importante que el tema de AIEPI se trate explícitamente desde las primeras etapas del proceso y que se incluya en los planes de prestación de servicios de salud, especialmente en aquellos que tienden a fortalecer la capacidad de gestión en el nivel distrital. 2.5. OBJETIVOS DE LA ESTRATEGIA AIEPI • Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años, especialmente la que es ocasionada por enfermedades prevalentes . • Reducir la incidencia y/o gravedad de los episodios de enfermedades prevalentes. 12
  • 13. • Garantizar una adecuada calidad de atención a los niños menores de 5 años tanto en los servicios de salud como en el hogar y en la comunidad. • Fortalecer aspectos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad de la niñez en la rutina de la atención de los servicios de salud y en las dinámicas familiares y comunitarias. Los objetivos de la estrategia de AIEPI enumerados anteriormente, que resumen lo que es posible lograr mediante la aplicación de la estrategia, aportan al logro de los compromisos mundiales en materia de mejoramiento de la condición de salud de los niños, y de reducción de su sufrimiento. Actualmente, los países del mundo han adherido en general al logro de grandes objetivos de mejoría de la calidad de vida, conocidos como Objetivos de Desarrollo del Milenio2 (ODM), y entre ellos se destaca el objetivo de reducción de la mortalidad en los niños menores de 5 años (Objetivo No. 6). En este sentido, la estrategia AIEPI es una de las herramientas más valiosas para el logro de este importante objetivo. 2.6. COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA AIEPI La estrategia AIEPI tiene tres componentes: El mejoramiento de las habilidades del personal de salud, el fortalecimiento de los servicios de salud y el mejoramiento de las prácticas familiares y comunitarias en el cuidado y protección del niño en el hogar. ♣ El mejoramiento de las habilidades del personal de salud. Tiene por objetivo mejorar las habilidades del personal de salud en la aplicación de la estrategia AIEPI para la atención de los menores de 5 años. Dentro de este componente, las actividades propuestas con mayor énfasis, aunque no las únicas, son la capacitación teórica y práctica en los contenidos y procedimientos necesarios para la atención adecuada y oportuna de los niños menores de 5 años y la supervisión del personal de salud en la correcta aplicación de la estrategia. ♣ El fortalecimiento de los servicios y sistemas de salud. El objetivo de este componente es fortalecer los servicios a tal punto que cada contacto del personal de salud con el niño y su familia sea aprovechado como una oportunidad para prevenir y tratar enfermedades . Al no dejar pasar por alto las oportunidades para tratar o prevenir, la estrategia AIEPI se propone reducir al máximo el riesgo de enfermedad. Este componente promueve la integración de los servicios de salud estableciendo o fortaleciendo redes de atención entre servicios, tanto en una misma institución como entre las instituciones y la comunidad. Este componente fortalece los sistemas de trabajo interprogramático y de supervisión, de información, vigilancia, suministros, referencia y contrarreferencia. ♣ El mejoramiento de las prácticas familiares y comunitarias en el cuidado y protección del niño. Este componente está dirigido a la familia y a la comunidad y tiene como fin fortalecer sus conocimientos y cualificar y aumentar sus habilidades y 2 . Para más información sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio se puede visitar la página Web del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD): http://www.undp.org/spanish/mdgsp/ o la del Banco Mundial especialmente destinada a los ODM: http://www.developmentgoals.org/. 13
  • 14. actitudes para la oportuna y adecuada toma de decisiones en lo que atañe al cuidado y atención del niño menor de 5 años. A través de la estrategia AIEPI, la OMS y UNICEF promueven un conjunto de 16 prácticas claves que contribuyen a la supervivencia y al crecimiento saludable de los niños (ver anexo 1, pag. 172). El componente comunitario se implementa teniendo en cuenta estas prácticas, y su propósito es que las familias se apropien de ellas para prestar una atención adecuada a sus hijos. Además implica la generación y construcción de procesos de negociación, concertación y coordinación entre todos los actores sociales e institucionales. El análisis y el reconocimiento de la realidad local transciende la descripción demográfica y la información sobre la oferta de servicios, pues debe llegar a comprender los procesos culturales y sociales que se desarrollan dentro de las poblaciones y que influyen en el modo de acceso a los servicios de salud y en la toma de decisiones de la familia y de la comunidad respecto al cuidado del niño. 2.7. ADAPTACIÓN DE LA ESTRATEGIA La estrategia AIEPI ha sido concebida y formulada en términos genéricos para que pueda adaptarse a condiciones operativas y a realidades epidemiológicas diversas, de acuerdo con las circunstancias de los diferentes países en que se implemente. De este modo, si existen enfermedades prevalentes en algunos países que no fueron contemplados inicialmente en la versión genérica de la estrategia técnica y existen mecanismos y alternativas eficaces para su manejo y atención, pueden ser agregados a las enfermedades y acciones básicas de atención propuestas en la estrategia e, inversamente, los problemas no prevalentes pueden ser suprimidos de acuerdo con las características del área en que se desarrolle el trabajo3 . La implementación de la estrategia AIEPI requiere una planificación local, que tenga en cuenta lo siguientes factores: el desarrollo armónico de sus tres componentes, el compromiso político, la coordinación interinstitucional e interagencial, la movilización de recursos, la planificación, ejecución, seguimiento, supervisión, monitoreo y evaluación del proceso de implementación. Las intervenciones de la estrategia AIEPI pueden variar de país a país e, incluso, evolucionar de diversas maneras según lo requiera la situación epidemiológica específica de cada país. Entre un país y otro se presentan diferencias de diversa índole: en la cultura, en la manera en que funciona el sistema de salud, en el perfil de las instituciones, de las organizaciones, de los trabajadores de salud y de los trabajadores comunitarios. Por lo tanto, es necesario estar preparados para modificar el material genérico según las circunstancias de cada país o localidad. 3 En el anexo 2 se presenta una breve guía para la adaptación de la estrategia AIEPI. 14
  • 15. 3. PLAN OPERATIVO LOCAL: GENERALIDADES 3.1. IMPORTANCIA DEL PLAN OPERATIVO LOCAL ¿Cuáles son los principales aspectos que hacen del Plan una herramienta importante? La principal razón por la cual es importante elaborar un plan operativo local es que este documento formaliza y precisa el compromiso de implementar esta estrategia, toda vez que detalla las actividades que se ejecutarán, el plazo para realizarlas y los resultados concretos que se espera alcanzar de ellas. 3.2. CARACTERÍSTICAS DEL PLAN OPERATIVO LOCAL Las características más sobresalientes que debe tener el plan operativo son:  Debe ser participativo y concertado, es decir que su elaboración debe ser producto del trabajo del equipo de salud responsable del nivel local. Esta característica confiere legitimidad y viabilidad al plan. Las actividades previas y posteriores al curso actúan en el mismo sentido al reforzar la institucionalización y sostenibilidad de los procesos implementados por AIEPI.  Debe redactarse, con base en información sólida y veraz que sea posible obtener en el nivel local. Siempre debe buscarse la información en la localidad misma, pero en los casos en que sea imposible o muy difícil hallarla, se debe recurrir a fuentes alternativas en atención a que la elaboración del plan debe retrasarse lo menos posible.  Debe ser realista, es decir que se debe redactar teniendo en cuenta las posibilidades reales de ejecución de actividades en el lugar. Esto es especialmente importante, ya que la postulación de actividades y metas imposibles de lograr produce desánimo entre los responsables.  Debe ser comprensible para todos los miembros del equipo de trabajo de AIEPI del nivel local. Esta característica es imprescindible para asegurar la continuidad de las actividades.  Debe establecer claramente los momentos en los que se realizará cada actividad.  Debe asignar responsabilidades claras a cada integrante del equipo de trabajo.  Debe servir como un documento de consulta permanente sobre las actividades a ejecutar.  Debe ser flexible y permitir la reprogramación permanente de las actividades, de modo que sea posible corregir el rumbo si se ve que alguna de dichas actividades no avanza al 15
  • 16. ritmo deseado, o si las dificultades que retrasan su avance no se pueden solucionar en el corto plazo. 3.3. CONTENIDOS DEL PLAN OPERATIVO LOCAL El esquema de contenidos que se propone para el plan operativo local, es el siguiente: RESUMEN DEL CONTENIDO Y ORGANIZACIÓN DEL PLAN OPERATIVO LOCAL PRIMERA PARTE: Diagnóstico •..........................................................................................................INFORMACIÓN GENERAL •.....................................................................INFORMACIÓN SOBRE EL PERSONAL DE SALUD •...................................................................INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD •....INFORMACIÓN SOBRE PRÁCTICAS COMUNITARIAS Y FAMILIARES PARA EL CUIDADO DE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS. •......ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE ÁMBITOS PARA LA INTERVENCIÓN SEGUNDA PARTE: Definición de Objetivos •.............................................................................................. OBJETIVOS EPIDEMIOLÓGICOS •.........................................................................................ACCESO A LA ESTRATEGIA AIEPI •.............................................................................................. USO DE LA ESTRATEGIA AIEPI •................................................OBJETIVOS OPERATIVOS ESPECIFICOS POR COMPONENTE:  MEJORAMIENTO DE LAS HABILIDADES DEL PERSONAL DE SALUD  FORTALECIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD  MEJORAMIENTO DE LAS PRÁCTICAS FAMILIARES Y COMUNITARIAS PARA LA ATENCIÓN DEL NIÑO TERCERA PARTE: Actividades Especificadas por Componente COMPONENTE 1: MEJORAMIENTO DE LAS HABILIDADES DEL PERSONAL DE SALUD •.........................................................................................................................CAPACITACIÓN •.....................................................................SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA CAPACITACIÓN •...........................................................................................................................SUPERVISIÓN •.......................................................... INFORMACIÓN, COMUNICACIÓON Y EDUCACIÓN (IEC) •.......................................................................................................................INVESTIGACIÓN COMPONENTE 2: MEJORAR LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD •.........................................................................................................................CAPACITACIÓN •..................................................................................................PROVISIÓN DE SUMINISTROS •...............................ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS PARA LA ATENCIÓN Y REFERENCIA •...........................................................................................................................SUPERVISIÓN •........................................................... INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (IEC) •........................................................................................................................INVESTIGACIÓN •................................................SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA COMPONENTE 3: MEJORAR LAS PRÁCTICAS FAMILIARES Y COMUNITARIAS 16
  • 17. •..CONFORMACIÓN DEL SUBCOMITE DEL COMPONENTE COMUNITARIO DE LA ESTRATEGIA AIEPI •.......................................................................................................................... DIAGNOSTICO •.........................................................................................................................CAPACITACIÓN •.....................................................................SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA CAPACITACIÓN •................................................................................................ PROVISIÓN DE SUMINISTROS •...........................................................................................................................SUPERVISIÓN •.............................................................INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACION (IEC) •........................................................................................................................INVESTIGACIÓN CUARTA PARTE: Consolidación de Metas QUINTA PARTE: Monitoreo y evaluación SEXTA PARTE: Cronograma, presupuesto, fuentes de financiamiento 3.4. CÓMO CONSTRUIR EL PLAN OPERATIVO La construcción de los planes operativos locales para el desarrollo de la estrategia AIEPI, los cuales, como se ha visto integran sus tres componentes, es un proceso secuencial y requiere de ciertas condiciones relacionadas con la movilización institucional y con el trabajo en equipo4 . Una vez tomada la decisión de implementar la estrategia de AIEPI, el proceso básicamente consta de tres etapas, las cuales a su vez se hacen coincidir con las etapas propuestas para este curso: Etapa de conformación del equipo de trabajo local y diagnóstico inicial de situación: Es de fundamental importancia la identificación de los miembros del Equipo Local de trabajo en AIEPI. Adicionalmente, entre las primeras actividades que se deben realizar está el análisis cuidadoso de la situación de su área, de la disponibilidad de recursos (humanos, técnicos y materiales) y de las potencialidades y dificultades que se podrán enfrentar. En el Curso de Organización, la Guía para la elaboración del Plan Operativo, en su parte inicial de recolección de información para la planificación, permite que los equipos locales adquieran un conocimiento amplio de su localidad, a partir del cual podrán avanzar hacia las etapas subsiguientes del proceso. Etapa de elaboración del Plan Operativo Preliminar para la implementación de AIEPI En esta etapa, con el grupo de trabajo de AIEPI constituido (o al menos con sus miembros identificados) y con la información básica recolectada (o definida la forma en que es posible obtenerla), se puede elaborar un plan operativo preliminar donde se establezcan los lineamientos de lo que se quiere llevar adelante para implementar la estrategia y las actividades que se realizarán para lograrlo. El resultado en esta etapa 4 A los fines de este curso, se considerará que la decisión política de la implementación ya ha sido tomada, con lo cual se encuentra superada la etapa de sensibilización y motivación de los estamentos de decisión política. 17
  • 18. es un documento que contiene la versión preliminar del plan y que puede ser revisado en la tercera y última etapa propuesta de este proceso. Esta etapa, en el diseño del curso, es la instancia presencial del Curso de Organización donde, con la información recogida previamente se asiste a la capacitación específica sobre cómo planificar las actividades para implementar la estrategia, y se completa la elaboración del plan operativo local preliminar. Etapa de revisión y consolidación del Plan Operativo para la implementación de AIEPI Finalmente, una vez que se ha completado el proceso de recolección de la información necesaria para elaborar un plan sólido y que se ha realizado una versión preliminar del mismo, es necesario concretar una revisión y discusión de las propuestas esbozadas en el plan preliminar, con la finalidad de lograr el mayor consenso y compromiso posible para el desarrollo de las actividades propuestas, como así también para construir una visión compartida de lo que se desea lograr en materia de implementación de AIEPI. Esta última etapa está destinada justamente a esto, y en ella se espera que el plan y las actividades propuestas en él sean revisadas por un grupo lo más amplio y representativo posible. Como fruto de esta etapa de trabajo se obtendría un real Plan Operativo Local, que sería el documento rector de la implementación de AIEPI en la región. En la articulación del curso de organización local de AIEPI, esta etapa se propone sea desarrollada con posterioridad a la instancia presencial, una vez que los referentes vuelven a su lugar de trabajo donde socializarán con el resto del equipo y con otros referentes seleccionados, las propuestas elaboradas durante la etapa presencial del curso. Las etapas descritas no son compartimentos estancos y de hecho ocurre que parte de las actividades de una etapa se superponen sobre otra, e incluso que algunas actividades de por ejemplo la etapa inicial empiecen o se desarrollen bien entrada la segunda etapa. Adicionalmente, el planteo de las etapas de construcción del plan operativo no pretende ser una definición conceptual de implementación de la estrategia sino operativa, y por tanto no necesariamente esta caracterización se corresponde con otras definiciones del proceso de implementación de otras estrategias de abordaje de problemas de salud. Lo importante de esto es que se debe reconocer que la construcción de un plan de trabajo para implementar la estrategia AIEPI es un proceso secuencial donde cada nuevo paso, debe basarse en el conocimiento y consenso obtenidos logrados en el paso anterior. A continuación se correlacionan los tres momentos (etapas) que hacen parte de la construcción del Plan Operativo Local y las instancias y materiales propuestos en este curso de organización. ETAPA Momento PRIMERA ETAPA Actividades previas a la instancia presencial del Curso de Organización Local SEGUNDA ETAPA Instancia presencial del Curso de Organización Local TERCERA ETAPA Actividades posteriores a la instancia presencial del Curso 18
  • 19. Actividades Conformar el Equipo de Trabajo Local. Recolectar de Información para formular el plan operativo. Participar de la instancia presencial del Curso Intercambiar enseñanza y experiencias con responsables de otras áreas. Elaborar (o revisar) el Plan Operativo Local Preliminar. Devolución al equipo de salud de del plan estructurado. Ratificación de metas, designación de responsables, revisión del cronograma y de la metodología para el seguimiento. Instrumentos Guía para la elaboración del Plan Operativo. Primera parte: Recolección de información Modulo del participante del Curso de Organización Local de AIEPI Guía para la elaboración del Plan Operativo. Segunda parte: Plan Operativo. Guía para la elaboración del Plan Operativo. Segunda parte: Plan Operativo. Productos Información básica para la elaboración del Plan Operativo Local. Equipo de trabajo seleccionado y motivado Plan operativo preliminar Plan operativo definitivo (revisado, consensuado e institucionalizado . 19
  • 20. 3.5. FLUJOGRAMA DEL PLAN OPERATIVO LOCAL MOMENTOS ESTRUCTURA ¿PARA QUÉ? 11111111 20 PARA LA ELABORACIÓN DEL PLAN OPERATIVO LOCAL 1. Actividades previas en los servicios de salud: Guía Preliminar para la recolección de la Información (Plan Preliminar). 2. Análisis de la Información recolectada para estructurar el Plan. 3. Actividades posteriores al curso: Conocimiento e institucionalización del Plan Mejorado ratificar metas, cronograma y responsables 1 DIAGNÓSTICO Se realiza con base en: la información local general, los determinantes de salud, los indicadores de muerte y enfermedad de los niños menores de 5 años , la información sobre la oferta de servicios y sobre la base de recursos humanos e institucionales. Servirá para visualizar la magnitud del problema para identificar los ámbitos que requieren acciones urgentes y, con base en esa identificación, establecer un orden de prioridades en lo que concierne a las acciones a realizar. 2 DEFINICIÓN DE OBJETIVOS 3 ACTIVIDADES POR COMPONENTE 6 CRONOGRAMA PRESUPUESTO Y FUENTES 5 MONITOREO Y EVALUACIÓN Los objetivos expresan lo que se quiere alcanzar, que es afrontar los problemas identificados. Una vez fijados, los objetivos sirven como un referente constante para hacer el seguimiento del Plan operativo. Las actividades son las acciones operativas para alcanzar los objetivos del Plan. Estas actividades se agrupan en diferentes categorías para abordar los tres componentes de la estrategia AIEPI. INDICADORES DE: • ACCESO • USO • IMPACTO 4 CONSOLIDACIÓN DE METAS Las metas establecen un compromiso concreto para alcanzar cada uno de los objetivos propuestos en el plan –epidemiológicos, operativos, específicos operativos por componentes--. Las metas sirven para determinar qué se va a lograr y en qué período se va a hacer.
  • 21. Curso de Organización Local - AIEPI 4. ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO PARA EL PLAN OPERATIVO OBJETIVO Visualizar la magnitud del problema e identificar ámbitos y acciones prioritarias. METODOLOGÍA Trabajo individual: Tiempo disponible: Ejercicios: Cada participante realizará la lectura del contenido técnico. 120minutos Ejercicio 1: Descripción del área de trabajo. Ejercicio 2: Información General- Descripción del Problema. Ejercicio 3: Información sobre el personal de salud para el manejo de las enfermedades prevalentes. Ejercicio 4: Información de los servicios de salud sobre la atención de los menores de 5 años. Ejercicio 5: Información sobre las prácticas familiares y comunitarias para el cuidado de los menores de 5 años. CONTENIDO TÉCNICO Para la estructuración del plan operativo local es necesario crear una fase de diagnóstico previo que permita establecer una línea de base para la planificación de las intervenciones en los tres componentes que propone la estrategia AIEPI. El diagnóstico plantea la recopilación de la información sobre los siguientes puntos: 4.1. INFORMACIÓN GENERAL, DE LA SITUACIÓN DE SALUD DE LA INFANCIA Y DEL PESO DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA Para obtener la información general es necesario recopilar datos relacionados con: • Ubicación geográfica • Datos demográficos • Indicadores de desarrollo (NBI5 , Índice de pobreza, IDH6 entre otros) • Datos de mortalidad y morbilidad en menores de cinco años. 5 NBI (Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas): Indicador compuesto utilizado para medir población u hogares en condiciones de “pobreza”. Para su construcción se tiene en cuenta la disponibilidad o acceso de la población a una serie de condiciones establecidas como “necesidades básicas”. El concepto de necesidades básicas o las condiciones requeridas como tales difieren de país a país. Para ampliar se puede visitar el sitio Web de CEPAL/CELADE: http://www.eclac.cl/celade/. 6 IDH (Índice de Desarrollo Humano): Indicador compuesto para medir el logro de tres aspectos básicos del desarrollo humano: longevidad, educación y condiciones básicas de vida. La metodología de cálculo es compleja. Para ampliar se puede visitar el sitio Web de PNUD: http://www.undp.org/spanish/. Manual del Participante 21
  • 22. Curso de Organización Local - AIEPI El punto de partida para obtener la información general debe ser una referencia del área donde se ejecutaran las actividades. Para efectos prácticos se recomienda la utilización de un mapa que permita localizar geográficamente la población a la que está dirigida la estrategia, los servicios de salud que operan en el área, las instituciones que podrían jugar un papel significativo en la ejecución de las actividades y en la atención, las vías de comunicación existentes, y cualquier otro punto, condición o entidad que puedan ser de utilidad para la implementación de AIEPI y que, por lo tanto, deban contemplarse en la planificación. También es preciso averiguar cuál es la cifra de la población menor de 5 años de edad y de mujeres en edad fértil, recurriendo a datos formales tales como censos de población y anuarios de estadísticas vitales. Cualquier fuente utilizada debe ser mencionada explícitamente y, en caso de realizar estimaciones cuantitativas sobre la población, es necesario indicar cuál es el método utilizado. Si no se dispone más que de cifras totales de población en las que no se hace ninguna referencia a la edad, dicha edad se puede estimar aplicando uno de los siguientes criterios7 : • Población de menores de 5 años: 15% de la población total, • Población de menores de 1 año: 3.5% de la población total, Puesto que casi siempre existen dependencias encargadas de hacer las estimaciones de población, las cifras totales suelen ser fáciles de obtener, tanto en el nivel local como en el regional y en el nacional. Basta con acudir a una de estas dependencias para obtener un dato oficial sobre la cifra de la población asentada en el área. Tanto la información de población como la referida a la localización geográfica de la comunidad a la que está dirigida la estrategia, son de gran utilidad para la planificación de las actividades. Además, es muy importante contar con indicadores de desarrollo humano, como el Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), el Índice de Desarrollo Humano (IDH), y otros indicadores de pobreza y nivel de alfabetización de la población. Actualmente los países del área recurren a estos indicadores para hacerse con una idea precisa de las condiciones de la población y, con base en ellos, elaborar programas de desarrollo social dirigidos a suplir las necesidades reales de las comunidades. También en este orden se considera para la elaboración de un diagnóstico de situación y para la planificación posterior, las condiciones medioambientales de la población, teniendo en cuenta por ejemplo indicadores de disponibilidad de agua potable y saneamiento básico. El impacto de AIEPI se medirá cuantitativamente en reducciones de incapacidad, carga de enfermedad y muerte de la población infantil, ocasionadas por las patologías prevalentes en las áreas donde se implemente la estrategia. Esta significativa modificación de las condiciones de vida de los niños en regiones donde su salud está seriamente amenazada por enfermedades prevalentes, es una justificación más que suficiente para ejecutar las actividades de AIEPI Para establecer la situación de la comunidad donde se piensa trabajar y la magnitud del problema ocasionado por las enfermedades prevalentes, es necesario identificar cuál es la información más significativa y cuáles son los indicadores a los que se recurrirá para planificar 7 Estos porcentajes son estimaciones de la Región de las Américas (Fuente: Publicación Técnica OPS: “ Aplicación de las intervenciones de Salud Materno Infantil en los Sistemas Locales de Salud”, 1995). También se puede consultar sobre información de población de los países de la región de las Américas en el Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE): en internet mediante el acceso a www.eclac.org. Manual del Participante 22
  • 23. Curso de Organización Local - AIEPI la implementación de la estrategia. Es importante contar con información del contexto y con información específica del problema. También es deseable que en el análisis de los indicadores se tome en cuenta la tendencia de los últimos años tratando de obtener una serie de, al menos, los últimos cuatro. En caso de no contar con esta información, lo más recomendable es utilizar los datos disponibles del último año. En las siguientes tabla se proponen algunos indicadores para analizar la situación del lugar donde se trabajará: TABLA 4.1. INDICADORES BÁSICOS DE DESCRIPCIÓN DEL ÁREA Y DE DETERMINANTES DE LA SALUD INDICADOR DEFINICIÓN FUENTE POBLACIÓN Y DEMOGRAFIA Población Total Número total de habitantes de la localidad o área geográfica, incluyendo sus subdivisiones Generalmente se obtiene de los censos de población. Población menor de 5 años por grupos de edad (menores de 1 año y de 1 a 4 años) Número de habitantes de menos de 5 años de la localidad o área geográfica, divididos en menores de 1 año y de 1 a 4 años Censos de población. En casos se utiliza como alternativa a la población de menores de 1 año, los nacidos vivos por año en el lugar Mujeres en Edad Fértil Número de mujeres entre 15 y 49 años de la localidad o área geográfica Censos de población. Esperanza de vida en hombres y mujeres Años promedio de vida que alcanza la población, según sexo. Censos de población. Oficinas de estadísticas demográficas Fecundidad Promedio del número total de hijos que nacerían por mujer durante su vida, suponiendo una mortalidad nula durante la edad de procreación. Censos de población. Oficinas de estadísticas demográficas Porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas Porcentaje de la población que no cuenta o accede a las necesidades básicas para un buen estándar de vida, sobre la población total del área o localidad Censos de población, Oficinas de estadísticas demográficas, Encuestas Índice de Desarrollo Humano Medida relativa del cumplimientos de condiciones básicas para el desarrollo humano en la localidad o área Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) DETERMINANTES DE LA SALUD Y FACTORES DE RIESGO Tasa de Mortalidad Materna Cociente entre el número de muertes maternas en un determinado año y el número de nacidos vivos en el mismo año, expresado por 100.000 nacidos vivos en el área o localidad Información de Maternidades y Hospitales del área o región. Oficinas de registro civil. Encuestas Proporción de partos atendidos por personal capacitado Número de partos atendidos por personal capacitado durante un año específico, independientemente de su lugar de ocurrencia, expresado como porcentaje del número total de nacimientos en ese mismo año en el área o localidad Información de Maternidades y Hospitales del área o región. Oficinas de registro civil. Encuestas Prevalencia de bajo peso al nacer Porcentaje de recién nacidos vivos con menos de 2.500 g sobre el total de nacimientos en el área o localidad Información de Maternidades y Hospitales del área o región Tasa de alfabetización por sexo Proporción de la población adulta de 15 y más años de edad que es letrada, expresada como porcentaje de la correspondiente población, para un determinado sexo, en un determinado país, territorio o área geográfica, en un punto de tiempo específico, usualmente a mitad de año Información censal o de oficinas de educación en el área Prevalencia anual de déficit nutricional moderado y grave en niños Número de casos prevalentes de deficiencia nutricional moderada y grave en niños menores de 5 años, expresado como porcentaje de la correspondiente población a mitad de año, para el área o localidad (deficiencia nutricional moderada y grave: toda razón peso para la edad (P/E) inferior a menos dos desviaciones estándar (-2DE) de la mediana de referencia) Información de Maternidades y Hospitales del área o región. Oficinas de registro civil. Encuestas Población con acceso a servicios de eliminación de excretas Porcentaje de la población con acceso a servicios de eliminación de excretas en un año dado en el área o localidad Información censal o de oficinas de saneamiento en el área Población con acceso a agua potable Porcentaje de la población con acceso a agua potable en un año dado en el área o localidad Información censal o de oficinas de saneamiento en el área Manual del Participante 23
  • 24. Curso de Organización Local - AIEPI TABLA 4.2. INDICADORES PARA ESTABLECER LA MAGNITUD DEL PROBLEMA OBJETO DE CONTROL DE LA ESTRATEGIA AIEPI (1) INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR UTILIDAD MORTALIDAD Tasa de mortalidad infantil (TMI) Número total de muertes anuales de niños menores de 1 año Nacidos vivos en un año Muestra el “peso” de las muertes infantiles con relación a los niños que nacen. Éste y el siguiente indicador son los más utilizados y aceptados para establecer el nivel de gravedad en la salud de la niñez. Tasa mortalidad neonatal (TMN), dividida en Precoz (TMNP) y Tardía (TMNT) Numero total de muertes anuales de niños menores de 28 días de nacidos. Precoz: muertes de niños de menos de 7 días de nacidos Tardía: muertes de niños entre 7 y 28 días de nacidos Nacidos vivos en un año Muestra la situación de mortalidad “temprana” y el peso que esta tiene en la mortalidad infantil. La mortalidad neonatal precoz se afecta más por lo problemas relacionados con el embarazo y el parto y la tardía menos, aunque ambas están muy influidas por esta etapa Tasa de mortalidad en menores de 5 años (TMM5) Número total de muertes anuales de niños menores de 5 años Nacidos vivos en un año Es igual que el anterior pero para los menores de 5 años. Tasa de mortalidad de niños menores de 1 año ocasionada por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI (TMEP<1). Número de muertes anuales de niños menores de 1 año ocasionadas por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. Nacidos vivos en un año Muestra el “peso” de las muertes ocasionadas por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI con relación al total de niños que nacen. Tasa de mortalidad de niños menores de 5 años ocasionada por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI (TMEP<5) Número de muertes anuales por enfermedades objeto de la estrategia AIEPI en niños menores de 5 año Nacidos vivos en un año Es igual que el anterior pero para los menores de 5 años. % de muertes de niños menores de cinco años Número total de muertes anuales de niños menores de 5 años Número total de muertes anuales de todas las edades Muestra el “peso” que tienen las muertes infantiles en la mortalidad total. % de muertes de niños menores de 1 año ocasionadas por las enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. Numero de muertes anuales de niños menores de un año ocasionadas por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. Número total de muertes anuales de niños menores de 1 año Muestra el “peso” que tienen las enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI dentro de la mortalidad total de niños menores de 1 año, que es el grupo más vulnerable. % de muertes de niños menores de 5 años ocasionadas por las enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. Numero de muertes anuales de niños menores de 5 años ocasionadas por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. Número total de muertes anuales de niños menores de 5 años Es igual que el anterior, pero para los niños menores de 5 años EGRESOS HOSPITALARIOS % de egresos de niños menores de 5 años afectados por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. Número de egresos de menores de 5 años afectados por enfermedades objeto de la estrategia AIEPI en un período Número total de egresos de niños menores de 5 años en el mismo período Representa la carga de las enfermedades objeto de la estrategia AIEPI entre las hospitalizaciones que se presentan en los establecimientos del lugar Letalidad hospitalaria de las causas objeto de la estrategia AIEPI en niños menores de 5 años Numero de muertes de niños menores de 5 años hospitalizados en un período por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. Número total de niños menores de 5 años hospitalizados durante el mismo período por las mismas enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. Sirve para mostrar el porcentaje de los niños que mueren habiendo ingresado por enfermedades objeto de la estrategia AIEPI MORBILIDAD Manual del Participante 24
  • 25. Curso de Organización Local - AIEPI INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR UTILIDAD % de consultas de niños menores de 5 años Número de consultas de niños menores de 5 años a los servicios de salud del área durante un período. Número de consultas de todas las edades a los establecimientos de salud del área en el mismo período Muestra el peso de las consultas de niños menores de 5 años dentro del total de consultas que se realizan. Representa la carga de trabajo que conforman las consultas infantiles en los establecimientos % de consultas por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI Número de consultas de niños menores de 5 años afectados por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI a los servicios de salud del área durante un período Número total de consultas de niños menores de 5 anos a servicios de salud del área en el mismo período Representa la carga de las enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI dentro de las consultas de niños menores de 5 años. (1) Las enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI pueden variar según el lugar en que se esté trabajando y, a su vez, el peso que cada una tiene varía de un lugar a otro y entre las propias causas, tanto para la mortalidad como para la morbilidad. No obstante, y con el propósito de contar con una base que sirva de punto de partida, en esta lista de indicadores se consideran las siguientes: Enfermedades Infecciosas Intestinales (001- 009/A01-A09), Difteria(032/A36), Tos Convulsa (033/A37), Infección Meningocócica (036/A39), Tétanos (037/A33-A35), Septicemia (038/A40-A41), Sarampión (055/B05), Malaria (084), Desnutrición (260-269/E40-E64), Anemia (280-281, 285/D50-D53), Meningitis (320-323/G00-G04), Infecciones Respiratorias Agudas (460-465/J00-J06), Bronquitis y Bronquiolitis (466/J20-J22), Neumonía (480-486/J10-J17), Influenza (487/J18). Más recientemente se han incorporado las Afecciones Perinatales como enfermedad básica objeto de la Estrategia AIEPI, en cuyo caso se debería incluir entre las causas AIEPI a estas () Es posible que en el nivel local no esté disponible la información necesaria para completar los indicadores sugeridos. En este caso se propone tomar como base el número absoluto de muertes y de casos ocurridos en el último año, y la revisión de los mecanismos necesarios para obtener la información que permita la construcción en un mediano plazo de los indicadores propuestos. Además, se sugiere hacer un listado y un análisis de las causas asociadas a la mortalidad de los niños menores de cinco años, recurriendo para ello a la información proveniente de la comunidad, a los certificados de defunción, a los registros institucionales, y a los datos de la vigilancia epidemiológica de la mortalidad, entre otras fuentes. Una vez que se obtenga esta información, se estará en condiciones de establecer la magnitud del problema ocasionado por las enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. 4.2. INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD (PERSONAL Y SERVICIOS DE SALUD) PARA LA ATENCIÓN DE NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS Otro aspecto trascendental en el diagnóstico de la situación del área o región donde se pretende implementar la estrategia de AIEPI es el referido a la descripción y análisis de la situación del sistema de salud que tiene la responsabilidad de brindar atención a los niños menores de 5 años y que será el principal actor en la aplicación de los lineamientos y criterios propuestos en la estrategia. El diagnóstico de la situación del sistema de salud debe contemplar una serie de puntos, para los cuales se debe recoger información, sistematizando elementos y adicionalmente analizarla. Los puntos principales que se proponen para el diagnóstico son: 4.2.1. Describir la estructura de salud del área Es menester caracterizar la estructura de salud del área de trabajo para lo cual se debe identificar y ubicar geográficamente los establecimientos de salud que la integran y su personal. Manual del Participante 25
  • 26. Curso de Organización Local - AIEPI La información que se incluye en la descripción de la estructura disponible para la implementación es la siguiente: 4.2.1.1. Listar los establecimientos de salud del área y establecer su ubicación geográfica. Es necesario contar con una lista actualizada de los servicios de salud del área o de la localidad según su nivel de complejidad. Además de los servicios dependientes del Ministerio de Salud, también se debe contar con la lista de otras entidades o instituciones que prestan servicios de salud y que pueden ser involucradas en la implementación del plan operativo, como los servicios de salud prestados por ONG’s y por la seguridad social. Es posible y recomendable llegar a acuerdos con ellas para implementar la estrategia AIEPI de manera coordinada y conjunta. Se recomienda contemplar las categorías existentes en cada país para la organización de las instituciones por niveles de atención, con el propósito de identificar las redes de prestación de servicios para la referencia y contrarreferencia. Generalmente esta información es conocida y está disponible con facilidad, más aún a nivel local, por lo que no se abundará en los procedimientos para la obtención. Sin embargo, en ocasiones si bien se conoce el listado de los establecimiento que prestan atención de salud, no se tiene conocimiento o referencia para establecer que categoría de prestación brinda el servicio, por lo cual, en estos casos, lo más apropiado será consultar con el nivel nacional u otros referentes en el tema que puedan ayudar a esta categorización. 4.2.1.2. Identificar y describir al personal de salud que participa de la atención de niños. Además de contar con la lista de los servicios de salud, se debe contar con una lista actualizada del personal que se desempeña en estos servicios o en la comunidad y que participa de la atención de niños menores de 5 años. Dentro de este personal debe incluirse tanto a médicos, enfermeras y auxiliares que se desempeñan en los servicios de salud y que atienden a los niños, como también al personal que realiza su trabajo en la comunidad, y que puede estar constituido por agentes comunitarios de salud, voluntarios, promotores, etc. Es necesario determinar cuál es la disponibilidad del personal médico para la atención ambulatoria y hospitalaria de los niños, así como la disponibilidad de otro tipo de personal que durante el horario de atención pueda realizar acciones contempladas dentro de la estrategia AIEPI, tales como evaluación del estado de vacunación del niño, medición del peso y la estatura, instrucción acerca del tratamiento, etc. Es necesario destacar que esta información debe contener una descripción detallada del grado de especialización y preparación del personal, con el fin de conocer los recursos humanos de cada tipo con que se cuenta para la implementación de la estrategia. Esta clasificación también es útil para determinar las características de las actividades necesarias para desarrollar el proceso, puesto que entre las tareas a realizar y el personal que habrá de encargarse de ellas debe existir una absoluta afinidad. Esta información no siempre es fácil de conseguir debido a la movilidad del personal en los servicios de salud y a la dificultad para identificar dentro de cada plantel al personal encargado de prestar atención a los niños. Esta dificultad se acentúa en los servicios de salud más Manual del Participante 26
  • 27. Curso de Organización Local - AIEPI grandes. Sin embargo, si se detalla adecuadamente la solicitud de información, probablemente resultará más sencillo obtenerla. Por ejemplo, si se envía la solicitud de información a cada servicio, probablemente se obtendrán respuestas de muchos de ellos. La dificultad para conseguir la información podrá sortearse completamente haciendo una visita a aquellos servicios de los que no se obtenga respuesta. Una vez allí, la consecución de la información será una tarea relativamente sencilla. 4.2.1.3. Evaluar el conocimiento que el personal de salud tiene para el manejo de las enfermedades prevalentes en la infancia. Una parte trascendente del diagnóstico del área, en relación con el personal de salud, es justamente la identificación de aquel personal que ya conoce de qué se trata la estrategia y cuales son sus lineamientos. Evaluar este aspecto será de mucha utilidad al momento de planificar las actividades de capacitación y seguimiento o supervisión del personal, entre otras, dado que si ya ha habido actividades anteriores en este sentido, al menos en los lugares en que esto ya ocurrió no sería necesario volver a capacitar y quizás se puedan concentrar los esfuerzos en la supervisión. A manera de sistematización sobre estos puntos, algunos de los indicadores que pueden ser considerados para la elaboración de este diagnóstico son:  Número (y porcentaje) de personal de salud en ejercicio actual, capacitado en la estrategia AIEPI, y desagregado por institución de salud de su área de trabajo. Debe clasificarse según tipo de curso y formación (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, promotor de salud, otros).  Número (y porcentaje) del personal de salud en ejercicio actual, capacitado en la estrategia AIEPI, desagregado por institución de salud y que recibió visita de seguimiento. Debe clasificarse según tipo de curso y formación (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, promotor de salud, otros).  Número (y porcentaje) de establecimientos que tienen por lo menos una persona capacitada en AIEPI.  Porcentaje de establecimientos en los cuales, por los menos, el 60% del personal responsable de la atención de los menores de cinco años fue capacitado en AIEPI  Porcentaje de establecimientos de salud que en el último año recibieron visita de seguimiento que involucró observación del manejo de casos. 4.2.1.4. Identificar y caracterizar los sectores de la estructura de salud con responsabilidad de conducción y las personas que la integran El plan debe contar con información de la estructura de gerencia y logística del área de trabajo. Cuando se trate de áreas pequeñas o con una estructura de conducción integrada por un número pequeño de personas, por lo general bastará con proporcionar una descripción del funcionamiento y un listado de los nombres de las personas encargadas. Si la estructura de conducción del área es más compleja, lo más adecuado es confeccionar un organigrama en el que se indiquen los puestos (sean estos estructurales o funcionales), las funciones de cada uno y los nombres de las personas a cargo. En estos casos, deberá mencionarse a todas las personas que desempeñan algún rol de conducción o supervisión, incluyendo, por ejemplo, a los responsables de archivo, de enfermería, de epidemiología, de la Manual del Participante 27
  • 28. Curso de Organización Local - AIEPI administración financiera, de los programas de salud existentes, de la supervisión, de la capacitación, y de la elaboración de estadísticas, , entre otros. Esta lista de las personas sobre las que recaerá la responsabilidad de dirigir las actividades en los distintos frentes de acción, tiene igual o mayor importancia que el resto de la información sobre la estructura de salud. 4.2.1.5. Complementar la información de los establecimientos con la descripción de algunos aspectos de las características y funcionamiento de los servicios. Además de la información sobre la cantidad de servicios de salud que existen en el área, puede ser de utilidad para el diagnóstico contar con alguna información adicional sobre algunos aspectos del funcionamiento de estos servicios. Esa información adicional debe referirse, entre otras cosas, a los siguientes aspectos: • Consulta médica • Disponibilidad de los servicios de vacunación • Disponibilidad de balanzas e instrumentos para medir y pesar al niño durante el horario de atención. • Tablas y gráficos de antropometría • Disponibilidad de farmacia o boticas y su horario de atención • Disponibilidad de atención para urgencias o emergencias (que incluyan la atención pediátrica) y horarios de atención • Disponibilidad de recursos para la referencia (ambulancias y otros transportes) • Hospitalización • Laboratorio. La mayoría de esta información sobre los servicios es conocida por las gerencias locales, y si alguna no estuviera actualizada puede ser recopilada directamente en las sedes de cada uno de ellos, o puede recogerse en los informes de supervisión y monitoreo con que, por lo general, se cuenta en los niveles de conducción del área. De todos modos, si es muy difícil obtener esta o cualquier otra información sobre la disponibilidad de los servicios que pueden ser de alguna utilidad para la aplicación de la estrategia AIEPI, esta tarea puede quedar pendiente hasta que se inaugure la fase de implementación del plan operativo, y llevarse a cabo en ese momento. Para efectos prácticos, se recomienda que en el mapa se utilicen convenciones debidamente diferenciadas que permitan identificar los distintos tipos de servicios de salud que se prestan en el área, de modo que se pueda saber rápidamente cuáles son los hospitales de referencia. 4.2.2. Evaluar la calidad de la atención que se brinda a los niños en relación con la atención de las patologías incluidas en la estrategia de AIEPI Este análisis se realiza con base en la información sobre la organización de la atención calidad de atención que se brinda a los niños en los servicios de salud pertenecientes al sector público o privado. Los siguientes aspectos de la calidad de la atención a los niños en los servicios de salud pueden ser transformados gracias a la aplicación de la estrategia AIEPI: Manual del Participante 28
  • 29. Curso de Organización Local - AIEPI • La ausencia o demora en identificar y tratar a niños seriamente enfermos por parte del personal de salud, con el consiguiente riesgo para la vida e integridad del niño. • El uso excesivo de tecnologías de diagnóstico y de tratamiento para la atención de niños que padecen enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. • El desaprovechamiento de las oportunidades que brinda la consulta para vacunar y realizar el control del estado nutricional del niño. • La consulta tardía de las familias a los servicios de salud cuando el niño se enferma. Una cuidadosa evaluación de la calidad de la atención abarca muchos aspectos y esta actividad es de una magnitud que excede la posibilidad de ser desarrollado en este material. Sin embargo, algunos de los aspectos que deben ser tenidos en cuenta en esta evaluación, para el caso específico de la atención de niños incluyen: • La organización del servicio para la atención. • La organización del servicio para el manejo de casos graves, incluyendo la referencia • La organización del servicio para la asesoría y soporte a las madres y cuidadores de los niños. • La existencia y funcionamiento de los sistemas de registro. En el cuadro siguiente, y a modo de orientación, se brindan algunas ideas sobre los aspectos a revisar en los servicios para hacer un diagnóstico de funcionamiento que permita sacar conclusiones y elaborar un plan de acción para la mejoría. Se presentan sólo algunos ejemplos que deben ser complementados con el fruto de la discusión con el equipo local. Aspecto de evaluación Qué revisar La organización del servicio para la atención.  Evaluar la disponibilidad de la atención, incluyendo disponibilidad de medicamentos y vacunación en todo el horario de atención  Revisar la capacidad de las madres para saber qué hacer y a dónde acudir.  Revisar el rol que desempeña el personal administrativo y el personal de apoyo en la orientación sobre la atención que se proporciona a la madre.  Revisar el cumplimiento de las actividades de atención por parte del personal responsable de la atención.  Establecer claramente los “puntos críticos” para los tres aspectos anteriores. La organización del servicio para el manejo de casos graves, incluyendo la referencia  Evaluar la disponibilidad permanente de atención  Evaluar la disponibilidad de normas adecuadas para la derivación  Identificar la disponibilidad permanente de medios de transporte para realizar la referencia  Evaluar la calidad de las referencias realizadas  Evaluar la aceptación de los pacientes referidos en los establecimientos de referencia  Establecer claramente los “puntos críticos” de los aspectos anteriores La organización del servicio para la asesoría y soporte a las madres y cuidadores de los niños.  Evaluar disponibilidad de tiempo del personal que atiende la consulta para dar asesoramiento y apoyo  Evaluar la disponibilidad y funcionamiento de otras vías y medios de apoyo a las madres Manual del Participante 29
  • 30. Curso de Organización Local - AIEPI  Evaluar la comprensión de las madres de las indicaciones dadas La existencia y funcionamiento de los sistemas de registro  Evaluar qué sistemas existen y que información recogen  Evaluar la compatibilidad entre las codificaciones de los sistemas existentes y las clasificaciones AIEPI.  Evaluar los informes que se realizan y el flujo que tiene la información que se recoge. Con la evaluación de los aspectos mencionados y otros que surjan de la discusión con el equipo local, se tendrá una idea más próxima del funcionamiento de los servicios de salud. Algunas otras preguntas complementarias sobre la calidad de la atención que pueden contribuir al análisis cualitativo, se presentan a continuación: ⇒ ¿En las instituciones de salud de su área existen normas de procedimientos y protocolos (manual de funciones) para la atención a los niños menores de cinco años? ⇒ ¿Los servicios de salud de su área cuentan con los espacios físicos adecuados y con momentos destinados a la preconsulta, consulta y posconsulta para la atención de los menores de cinco años? ⇒ ¿Se han realizado evaluaciones de la calidad de atención en las instituciones de su área? ¿Que instrumentos se utilizaron? ⇒ ¿Existe un procedimiento estándar para la adquisición y entrega de medicamentos e insumos para AIEPI? ¿Cuáles son las dificultades de este procedimiento? ⇒ ¿Se cuenta con indicadores de línea de base para implementar la estrategia AIEPI en su área? ⇒ ¿Existe demanda insatisfecha de atención de niños? ¿Cómo y cuando se ha medido la cobertura de la demanda de atención por parte de la población? En términos de la descripción de la situación inicial de salud del área y para la materia específica de la calidad de la atención, en la página siguiente se resumen algunos indicadores referidos principalmente a resultados de esta calidad de atención que se presta a el área o localidad. TABLA 4.3. INDICADORES PROPUESTOS PARA EVALUAR LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE LOS NIÑOS QUE CONSULTAN A LOS SERVICIOS DE SALUD INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR FUNDAMENTO DEMORA O AUSENCIA EN LA IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD EN LOS NIÑOS Menores de cinco años que murieron en el hogar Número de muertes anuales de niños menores de 5 años en el domicilio. Número total de muertes anuales de niños menores de 5 años Muestra el “peso” de las muertes domiciliarias en menores de cinco años con respecto al total de las muertes en este grupo de edad. % de niños evaluados para los 3 signos de peligro de enfermedad grave Número de niños menores de 5 años a los que se evaluó la presencia de los signos de peligro en general en un período. Número total de niños menores de 5 años evaluados en el mismo período. Una de las actividades claves en la atención del niño consiste en la identificación de enfermedades potencialmente graves y la instauración del tratamiento correspondiente. Si el servicio de salud no desarrolla esta actividad en forma adecuada, muchos niños correrán serio riesgo de vida. Manual del Participante 30
  • 31. Curso de Organización Local - AIEPI INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR FUNDAMENTO % de niños que recibieron tratamiento con ATB adecuado Número de niños menores de 5 años que tenían una enfermedad que requería ATB y lo recibieron Número de niños menores de 5 años que tenían una enfermedad que requería ATB El tratamiento con ATB, en los casos que la enfermedad del niño lo requiera, es esencial para salvar la vida del niño. La capacidad de identificar y tratar adecuadamente estas enfermedades es un indicador clave de la calidad de la atención USO EXCESIVO DE TECNOLOGÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO % de uso de Laboratorio para diagnóstico de Diarrea, en niños menores de 5 años Número de niños menores de 5 años con Diarrea a los que se indicó Laboratorio, en un período Total de casos de Diarrea en menores de 5 años, atendidos en el mismo período. El laboratorio en Diarrea no suele ser empleado de manera racional para atender a niños menores de cinco años en todos los lugares en que disponen de él. Como consecuencia de esto, los costos se incrementan y, a veces, el diagnóstico y el tratamiento se demoran. % de uso de Radiología para diagnóstico de IRA, en niños menores de 5 años Número de niños menores de 5 años con IRA a los que se indicó radiografía de tórax, en un período Total de casos de IRA en menores de 5 años atendidos en el mismo período. En el uso de Radiografía sucede lo mismo que en el uso del laboratorio en Diarrea, y las consecuencias del empleo indebido de este recurso son aún más graves. La exposición de un niño a los rayos X es perjudicial para su salud; tanto peor si ese perjuicio es ocasionado de manera injustificada por el empleo innecesario de los Rayos X. % de uso de ATB para tratamiento de IRA, Diarrea y Dolor de Garganta en niños menores de 5 años No. de niños menores de 5 años con IRA, Diarrea o dolor de garganta a los que se indicó ATB para tratamiento en un período Total de casos de IRA, Diarrea y Dolor de Garganta en menores de 5 años atendidos en el mismo período. El uso innecesario de antibióticos produce: Aumento de resistencia bacteriana, Aumento de costos y falta de recursos para atender a los pacientes que realmente los necesitan. % de uso de remedios inadecuados para las patologías incluidas en AIEPI Número de niños menores de 5 años con enfermedades objeto de la estrategia AIEPI a los que se prescribió un remedio inadecuado en un período. Total de casos de enfermedades objeto de la estrategia AIEPI en menores de 5 años atendidos en el mismo período. Existen muchos remedios inadecuados para el tratamiento de las enfermedades objeto de la estrategia AIEPI (antitusivos, antidiarreicos, otros remedios para las IRA, etc.). Estos remedios no deberían ser usados porque son costosos, pueden ser perjudiciales para la salud y porque el tratamiento basado en ellos supone una pérdida de tiempo valioso para enfrentar de manera eficaz el problema. PERDIDA DE OPORTUNIDADES DE VACUNACIÓN Y EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL % de niños menores de 5 años cuyo esquema de vacunación se controla en la consulta por enfermedad Número de niños menores de 5 años con cualquiera de las enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI, y cuyo esquema de vacunación fue sometido a control en un período. Total de menores de 5 años atendidos por enfermedad en el mismo período. Uno de los principales problemas relacionados con la vacunación es la falta de control de los esquemas de vacuna a los niños que acuden a consulta a los servicios de salud por cualquier causa. Esta falta de control equivale a oportunidades perdidas de vacunación, y la estrategia AIEPI se propone corregir esta situación. % de niños menores de 5 años que se pesó, midió y valoró el estado nutricional en las curvas pertinentes durante la consulta por enfermedad en el servicio de salud. Número de niños menores de 5 años con cualquiera de las enfermedades objeto de la estrategia AIEPI a los que se le tomó el peso, la talla y se valoró el estado nutricional en las curvas pertinentes Total de menores de 5 años atendidos por enfermedad en el mismo período. Al igual que en el caso de la vacunación, e incluso con peores consecuencias, es raro que los servicios de salud valoren el estado nutricional de un niño que no acude a consulta por este problema específico. La estrategia AIEPI establece que independientemente del motivo de su consulta, todos los niños deben ser evaluados para determinar su estado nutricional. Gracias a esta decisión, la estrategia AIEPI permite corregir este déficit de atención en el aspecto nutricional. BÚSQUEDA DE ATENCIÓN % de madres que conocen los signos de peligro generales y específicos señalados en AIEPI Número de madres que buscan atención cuando el niño presenta signos de peligro. No. de madres de niños con signos de peligro Si las madres conocen los signos de peligro generales y específicos estarán en capacidad de racionalizar el uso de los servicios y de utilizarlos sólo cuando el estado de salud del niño realmente los requiera. (Se requiere investigación por encuesta) Manual del Participante 31
  • 32. Curso de Organización Local - AIEPI Como se mencionó antes, la información indicada en la tabla para el cálculo de los indicadores suele ser difícil de obtener si se acude sólo a los sistemas de registro vigentes. Sin embargo, las acciones que se emprendan para suplir los vacíos de información, tendrán efectos benéficos en el futuro y ello será evidente en el momento de evaluar los avances realizados por la estrategia durante la implementación del plan operativo. De cualquier manera, si la búsqueda de información para calcular los indicadores presentados no arroja frutos inmediatamente, no se debe detener la planificación y se debe incluir en el plan operativo una sesión específica destinada a diseñar estrategias para realizar el monitoreo y para conseguir los datos que hagan falta. Al finalizar la lectura, continúe con los Ejercicios 1 a 4 del Módulo de Ejercicios 4.3. INFORMACIÓN SOBRE LAS PRÁCTICAS COMUNITARIAS Y FAMILIARES PARA EL CUIDADO DE LOS NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS. 4.3.1. Valoración de la importancia que la comunidad y los responsables locales le dan a las enfermedades prevalentes en los menores de 5 años. Es importante completar la descripción del problema con una valoración sobre el grado de prioridad que la comunidad, los responsables locales y los familiares de los niños le asignan a las enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. La mejor forma de saberlo es preguntar a los responsables locales acerca de la magnitud del problema, pidiéndoles que tomen como criterios de su ponderación la mortalidad y la morbilidad ocasionadas por estas enfermedades. Por medio de entrevistas con los responsables locales, podrá obtenerse un conocimiento directo de su percepción del problema. En dicha percepción intervienen las variables que interesan al personal encargado de allanar el camino para la implementación de la estrategia: el grado de conocimiento que los responsables locales tienen sobre las enfermedades que son objeto de la estrategia, y la importancia que les asignan. Una vez concluidas las entrevistas, es necesario sistematizar las respuestas de los responsables locales de modo tal que respondan a las siguientes preguntas: • ¿Las enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI son percibidas como un problema por la comunidad? • Para los referentes de la comunidad, ¿Estas enfermedades representan un problema de importancia, tanto desde el punto de vista de las muertes que producen, como desde el de la carga de atención que requieren? • ¿Las instituciones y responsables locales, consideran que las enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI constituyen un problema de importancia que requiere de una atención prioritaria? Manual del Participante 32
  • 33. Curso de Organización Local - AIEPI El conocimiento de la opinión que los distintos actores relacionados con la implementación del plan operativo tienen sobre el problema, permite anticipar hasta qué punto la comunidad acogerá de buen grado los planes para la ejecución de las actividades. Asimismo, este conocimiento permite identificar a las instituciones y personas con las cuales es importante contar para llevar a cabo campañas informativas y de motivación con respecto a la estrategia. Este conocimiento permitirá compartir la información disponible con los actores involucrados, para que también ellos analicen los problemas relacionados con la salud infantil y de esta manera se muestren más dispuestos a adquirir compromisos para la búsqueda de soluciones a este problema. De igual manera, la elaboración del diagnóstico de salud infantil permitirá negociar con las autoridades locales, la inclusión del plan operativo de AIEPI en el plan de desarrollo local. 4.3.2. Prácticas familiares y comunitarias relacionadas con los cuidados del niño en el hogar Para el análisis de la situación de las prácticas familiares y comunitarias es importante recoger la información en las organizaciones comunitarias y en las organizaciones no gubernamentales y privadas que realizan trabajos con la familia y la niñez, o a través de otros medios, que bien pueden ser encuestas o grupos focales conformados por madres, jóvenes y otras personas de la comunidad que puedan proporcionar esta información. ⇒ ¿Cuántas y qué tipo de organizaciones comunitarias existen en su área de trabajo? ⇒ ¿Con qué instituciones gubernamentales y no gubernamentales o de la comunidad se coordinan acciones de trabajo para el desarrollo de programas de promoción y prevención de la salud en la infancia? ⇒ ¿En las instituciones de salud se han programado actividades intramurales y extramurales de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades prevalentes? ¿Con qué periodicidad se realizan estas actividades? ⇒ ¿En su área de trabajo se han realizado estudios de conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con el cuidado en el hogar de las enfermedades prevalentes en la infancia? ¿Cuáles fueron los hallazgos? ⇒ ¿Qué aspectos culturales o creencias de la comunidad que favorecen o limitan el acceso a los servicios de salud y la adherencia al tratamiento identifica en su área de trabajo? ⇒ ¿Cuenta con un listado del número de agentes comunitarios de su área de trabajo y con una descripción de su perfil? ⇒ ¿Las instituciones de salud de su área han coordinado acciones con los agentes comunitarios para desarrollar programas de salud de la infancia en la comunidad? ¿Cuántas y cuáles son esas acciones? El análisis de esta información permite realizar un diagnóstico que refleje los comportamientos de las familias y de la comunidad con respecto al cuidado de los niños menores de cinco años y a las formas de organización familiares y comunitarias que vienen siendo adoptadas para dar respuesta a las necesidades de salud. Estos aspectos deberán ser contemplados en la implementación de la estrategia. Además, es importante obtener información sobre las 16 prácticas claves para el cuidado del niño en la familia y en la comunidad, dado que estas prácticas orientarán las intervenciones de AIEPI en las áreas de educación y comunicación: Manual del Participante 33
  • 34. Curso de Organización Local - AIEPI • Comportamientos de la familia con el niño cuando se inicia la alimentación complementaria • ¿Cómo estimula la familia el desarrollo del niño? • Modificaciones de la alimentación durante algún episodio de enfermedad • Remedios caseros que utiliza la familia cuando el niño tiene diarrea o tos • Prácticas de la familia cuando el niño tiene fiebre. • Comportamientos del niño que la madre identifica como señales para buscar ayuda inmediata. 4.4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE ÁREAS DE RIESGO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA AIEPI El diagnóstico suministrará una información importante sobre la magnitud del problema y sobre la situación actual de los tres componentes de la estrategia AIEPI. Esta información debe ser analizada y organizada de tal manera que permita identificar los problemas más importantes a los que el plan operativo debe dar solución. Para lograr la mayor eficiencia en la aplicación de la estrategia de AIEPI y lograr el mayor impacto es recomendable implementar la estrategia AIEPI en aquellas áreas geográficas en las que se presenta la mayor magnitud de problema. El diagnóstico de situación, y toda la información que se haya recogido para completarlo, serán de utilidad para establecer el nivel de prioridad que habrá en caso que sean varias las unidades geográficas sobre las que se esté pensando en trabajar. En caso que la totalidad de la información sugerida sea difícil de obtener o de baja confiabilidad, una medida de la magnitud del problema esta dada por la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años. Este indicador, relacionado de manera directa con el nivel de mayor daño que puede sufrir el grupo de los niños menores de cinco años, será probablemente, según la información, la medida más adecuada para categorizar las distintas áreas. Adicionalmente, otros indicadores entre los que se encuentran el índice de pobreza, el Indice de Desarrollo Humano, o el Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas, entre otros, servirán también para categorizar las áreas según el nivel de prioridad. El equipo responsable de la planificación deberá utilizar el diagnóstico de salud elaborado, la mortalidad de los menores de 5 año y los indicadores definidos por el país o por el área de trabajo, con el fin de clasificar las localidades según un orden de prioridades que defina en cuáles se debe actuar de manera más urgente. Una actividad de gran utilidad y de fuerte impacto visual es consignar las áreas prioritarias a ser intervenidas a través de la estrategia AIEPI en un mapa con los principales indicadores tomados en consideración para realizar este ejercicio. Al finalizar la lectura, continúe con los Ejercicios 5 del Módulo de Ejercicios Manual del Participante 34
  • 35. Curso de Organización Local - AIEPI 5. DEFINICIÓN DE OBJETIVOS OBJETIVO Al finalizar la sesión usted habrá formulado los objetivos del Plan Operativo Local. METODOLOGÍA Trabajo individual: Tiempo disponible: Ejercicios: Cada participante realizará la lectura del contenido técnico. 15 minutos Ejercicio 6: Definición de Objetivos Locales CONTENIDO TÉCNICO 5.1. DEFINICIÓN DE OBJETIVOS Después de haber descrito la situación de salud de su área de trabajo, y, por ende, del lugar donde se implementará el plan operativo, es necesario establecer los objetivos del plan. Los objetivos para implementar la estrategia AIEPI en el nivel local deben coincidir con los objetivos epidemiológicos, programáticos y operativos definidos en el nivel regional y nacional. En caso de que sea necesario hacer cambios para adecuar los objetivos al nivel local, es preciso explicar las razones de dichos cambios. En términos globales, se han definido objetivos epidemiológicos y programáticos que se deben perseguir al implementar la estrategia de AIEPI. Los objetivos epidemiológicos están orientados a: • Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años, especialmente aquella ocasionada por las enfermedades prevalentes. • Reducir la incidencia y/o gravedad de los episodios de enfermedades prevalentes. Los objetivos programáticos tienen como fin: • Garantizar que la población tenga acceso a una adecuada calidad de atención de los niños menores de 5 años tanto en los servicios de salud como en el hogar y en la comunidad a través de la aplicación de la Estrategia AIEPI. • Asegurarse de que la población use la Estrategia AIEPI como herramienta para la atención y cuidado de los niños menores de 5 años. Los objetivos epidemiológicos y programáticos, definidos a nivel regional o nacional, deben ser analizados y adecuados a la problemática existente a nivel local. Manual del Participante 35
  • 36. Curso de Organización Local - AIEPI También es importante establecer los objetivos específicos que orientarán el desarrollo de actividades previstas para cada uno de los tres componentes de la estrategia AIEPI. La definición de estos objetivos deberá estar ajustada a las necesidades y posibilidades de cada lugar. A continuación se exponen algunos ejemplos de este tipo de objetivos Los objetivos específicos operativos por componentes de AIEPI deben estar orientados a: 1. Mejorar las habilidades del personal de salud. • Mejorar los procesos de evaluación, diagnóstico y tratamiento. • Mejorar las habilidades de consejería. 2. Mejorar los sistemas y servicios de salud. • Adecuar el organigrama funcional en cada servicio de salud para brindar atención integral. • Organizar redes de referencia y contrarreferencia. • Garantizar la provisión de medicamentos e insumos. • Implementar / adecuar sistemas de registro clínico. • Fortalecer los sistemas de registro. 3. Mejorar las prácticas familiares y comunitarias. • Mejorar el reconocimiento precoz de los signos de peligro. • Incrementar la prevalencia de la lactancia materna exclusiva. • Incrementar el uso de la TRO. Al finalizar la lectura, continúe con el Ejercicio 6 “Definición de Objetivos del Plan Operativo Local” Manual del Participante 36
  • 37. Curso de Organización Local - AIEPI 6. ACTIVIDADES ESPECÍFICAS POR COMPONENTE Manual del Participante 37
  • 38. Curso de Organización Local - AIEPI 6.1. PRIMER COMPONENTE: MEJORAMIENTO DE LAS HABILIDADES DEL PERSONAL DE SALUD FLUJOGRAMA Manual del Participante 6.1 MEJORAMIENTO DE LAS HABILIDADES DEL PERSONAL DE SALUD 6.1.1 CAPACITACIÓN • Definir el personal a capacitar y los destinatarios de la capacitación • Establecer los contenidos de capacitación • Seleccionar los tipos de cursos y metodología • Planificar la capacitación 6.1.2 SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA CAPACITACIÓN • Analizar la actividad, su definición e importancia. • Establecer la metodología a llevar adelante • Seleccionar los contenidos para el seguimiento • Identificar y capacitar a los responsables del seguimiento. • Establecer el momento adecuado para realizar seguimiento • Planificar el seguimiento 6.1.3 SUPERVISIÓN • Analizar la actividad, su definición e importancia. • Establecer los destinatarios y los contenidos • Establecer la metodología • Identificar y capacitar a los responsables de la supervisión • Establecer la periodicidad de la actividad • Definir las Metas a alcanzar 6.1.4 INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN • Analizar la actividad, su definición e importancia. • Identificar los Espacios y escenarios para la actividad • Diseñar las metodologías • Identificar los lugares para la actividad • Definir los contenidos • Establecer las metas de la actividad 6.1.5 INVESTIGACIÓN • Definir las actividades de investigación de interés • Establecer las líneas de apoyo que se darán para desarrollar investigación • Establecer las metas de la actividad CRONOGRAMAPRESUPUESTO 38
  • 39. Curso de Organización Local - AIEPI OBJETIVO Elaborar la propuesta de acciones para mejorar las habilidades del personal de salud en AIEPI en el nivel local. METODOLOGÍA Trabajo individual: Tiempo disponible: Ejercicios: Cada participante realizará la lectura del contenido técnico. 90 minutos Ejercicio 7: Actividades de capacitación y seguimiento. Ejercicio 8: Actividades de supervisión. Ejercicio 9: Actividades de IEC Ejercicio 10: Actividades de Investigación CONTENIDO TÉCNICO 6.1.1. CAPACITACIÓN La capacitación es el proceso mediante el cual los trabajadores de la salud, los agentes comunitarios y otros actores y prestadores de atención de salud responsables del bienestar infantil, adquieren conocimientos, habilidades y actitudes para cuidar la salud de los niños menores de cinco años. La capacitación es una de las primeras actividades que deben llevarse a cabo, porque el personal de salud encargado de atender a los niños debe familiarizarse con la estrategia desde la etapa más temprana de su implementación para luego poder aplicarla de manera adecuada. Igual ocurre con los supervisores y con otros trabajadores del área, puesto que su función es apoyar al personal y controlar su labor. El proceso de capacitación más importante se lleva a cabo en las instituciones formadoras de personal de salud, aunque en reiteradas ocasiones, la formación impartida en estos centros no es suficiente o adecuada a las demandas y modalidades del primer nivel de atención. En cualquier caso, sea para mejorar la calidad de la capacitación que se puede impartir al personal de salud en funciones, sea para que las instituciones formadoras de personal consideren la incorporación de los contenidos de la estrategia en formación regular de grado, es necesario incluir a estas instituciones en la planificación y ejecución del proceso de planificación. A) DESTINATARIOS DE LA CAPACITACIÓN Al planificar la capacitación para el componente de mejoramiento de las habilidades del personal, es importante determinar la cantidad y el tipo de personal de salud responsable de la atención a los niños. El personal al que está dirigida la capacitación varía según el tema y los contenidos de los programas, y según la fase en que se encuentre el proceso de implementación de la estrategia en el momento de iniciar los cursos. En forma general, el tipo de personal de salud que será elegible para ser capacitado incluye los siguientes grupos: Manual del Participante 39
  • 40. Curso de Organización Local - AIEPI • Médicos, enfermeras y auxiliares que atienden niños que padecen enfermedades objeto de la estrategia AIEPI, en los servicios de salud del primer nivel de atención y en los hospitales de referencia: Este personal es el destinatario inicial de las actividades de capacitación. • Docentes universitarios: Este personal es destinatario de la capacitación toda vez que la estrategia AIEPI es incorporada a los programas docentes de las instituciones universitarias formadoras de los trabajadores de la salud. Adicionalmente, la capacitación de docentes universitarios es prioritaria si el mismo participa de la capacitación del personal de salud. También, cuando la estrategia se decida a impartir los cursos de capacitación contando con el personal docente universitario o a través de la estructura de las instituciones de educación superior. • Estudiantes de medicina, enfermería y otras: Una vez incluidas las instituciones formadoras de personal de salud en el proceso de enseñanza de la estrategia AIEPI, se iniciará en forma sistemática el proceso de capacitación de los estudiantes universitarios. Sin embargo, los estudiantes de último año de las escuelas de enfermería y de medicina pueden ser capacitados simultáneamente antes de su egreso, con el fin de prepararlos para que se desempeñen en el primer nivel de atención. Esta es una modalidad alternativa para introducir la enseñanza de la estrategia AIEPI en las instituciones de educación superior. Si este personal tuviera la responsabilidad y la facultad de tomar decisiones sobre el diagnóstico o el tratamiento de las enfermedades de los niños, debería considerársele destinatario de primer orden de prioridad de la capacitación. Esta consideración es válida para el personal que trabaje en emergencias hospitalarias, en consulta ambulatoria, en clínicas rurales, y con el servicio social obligatorio. • Médicos y enfermeras en los hospitales de segundo y tercer nivel: El personal de salud que se desempeña en los sectores de internación de los hospitales de segundo o tercer nivel constituye un destinatario prioritario para la capacitación en la aplicación de AIEPI una vez que se ha cubierto la capacitación en el 1er nivel. Sin embargo, el personal que se desempeña en la emergencia o en la consulta externa de estos hospitales, sí debería ser incluido en los cursos de capacitación inicial en la aplicación de la estrategia AIEPI. Teniendo en cuenta que estos hospitales constituyen un punto de referencia para otros servicios de salud, a este personal se le debe asignar el carácter de destinatario urgente de los procesos de capacitación. B) ESTABLECER LOS CONTENIDOS DE LA CAPACITACIÓN El proceso de atención de casos propuesto por la estrategia AIEPI debe ser conocido por todo el personal de salud operativo de los diferentes niveles de atención, al igual que por el personal de salud del nivel central nacional o local con responsabilidades de supervisión. Independientemente del rol que el personal desempeñe en la implementación de la estrategia AIEPI, es de gran importancia que conozca en forma general el procedimiento de atención. En una etapa posterior, y teniendo en cuenta la actividad que realizará cada integrante del personal, se deberá determinar cuáles son los conceptos y procedimientos que deben ser estudiados a fondo Los contenidos del proceso de atención que se incluyen en la estrategia AIEPI pueden tener algunas variaciones según las adaptaciones que se realicen en cada lugar. A modo de Manual del Participante 40
  • 41. Curso de Organización Local - AIEPI resumen, en las siguientes tablas se exponen los contenidos sugeridos para los distintos tipos de personal que puede ser capacitado. Manual del Participante 41
  • 42. Curso de Organización Local - AIEPI TABLA 6.1. CONTENIDOS DE LA CAPACITACIÓN EN AIEPI Y TIPO DE PERSONAL DESTINATARIO TIPO DE PERSONAL CONTENIDOS Personal de Salud que atiende niños (evaluación, clasificación, tratamiento y consejería) en servicios de salud del primer nivel de atención. Evaluación y clasificación de niños incluida en la estrategia AIEPI. Tratamiento ambulatorio. Tratamiento en el servicio de salud. Referencia de casos graves. Fortalecimiento de comunicación Interpersonal. Educación sobre el cuidado del niño en el hogar, dirigida a la madre y otros responsables, incluyendo recomendaciones sobre líquidos, alimentación y signos de alarma. Personal de Salud que atiende en un servicio de hospitalización. Además de los contenidos mencionados para el personal que atiende niños en el primer nivel , que conforman el proceso de atención propuesto por la estrategia de AIEPI, los contenidos de capacitación de este personal varían de acuerdo con el nivel de complejidad de cada hospital, el grado de capacitación previa del personal, y tipo de normas de funcionamiento y de manejo de casos en cada hospital. La OPS/OMS cuenta con un material de referencia sobre el manejo del niño grave en hospitales pequeños, que puede ser utilizado para personal de nivel hospitalario. Docentes Universitarios Proceso de atención de casos. Este contenido tendrá el mismo nivel de cualificación que el que está dirigido al personal de salud que atiende niños. Organización y Planificación para la incorporación de la estrategia AIEPI al currículum de formación de pregrado y posgrado. La OPS/OMS cuenta con un material de referencia para la formación de estudiantes universitarios que puede ser utilizado. Personal de los servicios de Salud que apoya la atención de niños en servicios de salud del primer nivel de atención: asesoramiento, cuidados en el hogar, educación, recomendaciones. Recomendaciones sobre tratamiento ambulatorio de niños enfermos. Recomendaciones sobre la referencia de casos graves. Educación sobre los cuidados del niño enfermo en el hogar, dirigida a la madre y a otros responsables de esta función. Este contenido incluye recomendaciones sobre líquidos, alimentación y signos de alarma. Habilidades para la comunicación con las madres. En caso de que la capacitación se extienda a otro tipo de personal, será preciso definir el contenido de los cursos de acuerdo con las funciones que dicho personal desempeñe. C. SELECCIONAR LOS TIPOS DE CURSO Y LA METODOLOGIA En la estrategia AIEPI la capacitación se realiza por medio de cursos cuya organización depende de dos variables: las necesidades del personal de salud y las funciones que desempeña. La metodología de capacitación contempla dos elementos rectores que siempre deben ser privilegiados al diseñar la capacitación en cada lugar específico: • que se trabaje con grupos pequeños para permitir una mayor interacción entre los participantes y los docentes (facilitadores), y • que se realice una fuerte actividad práctica de aplicación de los procedimientos y conductas enseñados en el curso. Manual del Participante 42
  • 43. Curso de Organización Local - AIEPI Los facilitadores, en los cursos propuestos, son las personas encargadas de orientar los trabajos de grupo y por esta razón se requiere que estén lo suficientemente comprometidas y motivadas para promover las acciones dirigidas a la implementación de la estrategia. De ser posible, deben tener experiencia en la enseñanza docente y en la atención de casos. La práctica, en el caso concreto del personal de salud para el que está dirigida la capacitación y cualquiera sea su función, es una pieza clave de la adquisición de las habilidades propuestas por la estrategia. Por esta razón se considera a esta actividad como un pilar de la capacitación y se propone que cualquiera sea la adaptación que haya que hacer de las propuestas de capacitación disponibles por razones operativas, económicas o de cualquier otra índole, se mantenga un equilibrio entre actividad de aula y práctica concreta de aplicación de los conocimientos. Toda la oferta de capacitación que OPS/OMS ofrece para los distintos destinatarios respeta los principios que se mencionaron. A continuación se describen los diferentes tipos de cursos con que se cuenta actualmente para la implementación de la estrategia AIEPI. El número y el carácter diverso de estos cursos obedecen a la necesidad de adecuarse a los diversos escenarios y condiciones que pudieran presentarse cada vez que se implemente la estrategia AIEPI. • Curso Clínico sobre AIEPI La versión propuesta por OPS/OMS del curso clínico genérico tiene una duración de 11 días. La metodología es teórica, práctica y autoinstructiva. En promedio, el 45% de las actividades corresponden a prácticas de atención con pacientes reales. Las prácticas son de vital importancia, ya que a través de ellas los participantes sistematizan el proceso de atención de casos y mejoran la calidad de atención. Las más importantes de todas son las prácticas ambulatorias y, entre ellas, la consulta supervisada, puesto que permite que cada participante se entrene en el proceso de atención de casos y reciba retroalimentación individual. De esta forma se pueden resolver sus inquietudes y dudas más fácilmente. El número de pacientes atendidos por participante debe ser elevado para permitirle familiarizarse con el proceso. Los contenidos teóricos se desarrollan a través de la lectura de materiales, de estudios de casos, de dramatizaciones, de ejercicios con fotografías y videos, etc. Estas actividades permiten practicar paso a paso cada una de las etapas que forman parte de los diversos procesos contemplados por la estrategia, a saber: evaluación, clasificación y manejo de niño. Se hace un énfasis especial en las recomendaciones y consejos para el cuidado del niño en el hogar. Los materiales genéricos necesarios para desarrollar la capacitación son: • los módulos adaptados según las normas y procedimientos nacionales, • el cuadro de procedimientos igualmente adaptados, • los videos, • el álbum de fotografías, y • los formularios de registro para atención del niño. Manual del Participante 43
  • 44. Curso de Organización Local - AIEPI Las actividades de aula y, más aún, las actividades prácticas exigen que los grupos de trabajo sean pequeños. La relación numérica de los facilitadores con respecto a los participantes, debe ser, en la medida de lo posible, de 1 por cada 3 o, como máximo, 5 participantes. Es importante conservar esta relación para asegurar el desempeño óptimo de los participantes, puesto que en los grupos pequeños el intercambio y la retroalimentación son mayores. Además de la relación entre los facilitadores y los participantes, también se debe prever que, en promedio, la cantidad de participantes no supere las 20 personas. Es importante atender a esta consideración independientemente del número de facilitadores con que se cuente en cada caso. En la organización deben participar las siguientes personas: 1) Un coordinador del curso que generalmente desempeña actividades administrativas para la implementación de la estrategia en algún área geográfica. 2) Los facilitadores, que son personas motivadas y comprometidas que se encargan de orientar a los participantes en lo que concierne al desarrollo teórico de los contenidos de los cursos. También fortalecen las habilidades para la sistematización de la evaluación, clasificación y tratamiento del niño durante las prácticas ambulatorias. 3) Los instructores clínicos, que en general, son docentes universitarios o clínicos con vasta experiencia. Su función es apoyar la práctica de observación de signos graves en pacientes internados. Este es uno de los aspectos más importantes de la capacitación. El curso incluye módulos específicos tanto para el coordinador como para el facilitador y para el instructor clínico. En estos módulos se detallan las actividades y tareas que cada uno de ellos debe realizar para que el curso cumpla con su cometido. Finalmente, cabe considerar que en el curso clínico de AIEPI se deben tener en cuenta las adaptaciones que cada país haya hecho (o se disponga a hacer) sobre los procedimientos de atención sugeridos o las patologías incluidas en la estrategia. En la medida que existan adaptaciones a la estrategia técnica, entonces se deberán incluir en el curso clínico de modo de asegurar que responde a las necesidades de cada lugar. • Curso sobre seguimiento posterior a la capacitación El curso esta dirigido a trabajadores de la salud responsables de los procesos de seguimiento y supervisión, y cuenta con el apoyo de facilitadores de los cursos clínicos. La metodología del curso es participativa e incluye visitas a los servicios de salud para aplicar las técnicas de seguimiento posterior a la capacitación que se proponen en el curso. El curso tiene una capacidad máxima de 20 personas y prevé que los participantes se organicen en grupos de cuatro a cinco personas, de tal modo que cada uno de ellos reciba el apoyo de un facilitador. El responsable de este curso es el coordinador de las acciones de control de AIEPI. • Cursos adicionales de capacitación nuevos problemas de salud que se incorporan a AIEPI Manual del Participante 44
  • 45. Curso de Organización Local - AIEPI Como ya se destacó en la introducción de este material, la estrategia AIEPI es muy dinámica, en cuanto a su adaptabilidad y de la incorporación de nuevos problemas de salud que puedan ser enfocados según la estructura con que se abordan los problemas incluidas en la versión genérica de AIEPI. Así, desde el inicio del proceso de implementación de AIEPI en las Américas, muchos países y grupos de trabajo dentro de ellos han estado llevando adelante revisiones y adaptaciones de diagnósticos de situación sobre diversos problemas de salud y las intervenciones disponibles para su control, a fin de adecuar a las características globales de la estrategia de AIEPI. De este modo, hasta el presente se cuenta con “módulos” de capacitación adicional para los siguientes problemas de salud en el marco de la estrategia AIEPI8 : • Evaluación y manejo del neonato • Maltrato infantil y abuso sexual • Evaluación de problemas de desarrollo en el menor de 5 años • Atención y manejo del asma y otros problemas broncobstructivos en la infancia • Detección y manejo de diabetes en la infancia • Detección y prevención de riesgos ambientales También, y con distinto grado de avance, se están trabajando propuestas sobre: • Salud oral • Epilepsia Estas propuestas complementan la propuesta genérica (o la adaptada por cada país) de la estrategia de AIEPI. De este modo, según la evaluación que se realice de la necesidad y prioridad en cada lugar, se puede complementar la capacitación básica recibida en AIEPI con estos módulos adicionales que se desarrollaron. • Taller de reforzamiento de facilitadores El taller de refuerzo para facilitadores tiene como fin mejorar las habilidades y destrezas de los participantes en lo que concierne a técnicas docentes, de conducción de grupos y “facilitación”. Este taller está dirigido a los facilitadores y docentes de los cursos clínicos AIEPI y, en general, es conducido por los coordinadores y facilitadores con mayor experiencia. El taller presupone que los participantes hayan recibido el curso clínico AIEPI de 11 días de duración y que conozcan sus materiales e instrumentos. Su fin último es garantizar la calidad en el desempeño de los facilitadores para mejorar la calidad de los cursos clínicos. El taller de refuerzo tiene 5 días de duración durante los cuales se analizan y ejercitan las técnicas de mayor uso en el curso clínico, tales como retroalimentación individual, ejercicios orales, sociodramas, discusiones de grupo y demostraciones. El eje central de la capacitación es el desarrollo de las prácticas clínicas. 8 Entre los “modulos” mencionados se incluyen las iniciativas nacionales o locales que fueron puestas en conocimiento de la OPS, además de las desarrollados directamente por la OPS Manual del Participante 45
  • 46. Curso de Organización Local - AIEPI Este taller puede realizarse en grupos de 10 a 15 participantes con 2 facilitadores por grupo. Los materiales empleados son: el documento sobre técnicas de facilitación, los módulos del curso clínico adaptados al país, y, opcionalmente, los videos, el álbum de fotografías y los demás insumos para el curso clínico. La coordinación del taller debe ser responsabilidad del coordinador del curso clínico, pues él es la persona idónea para orientar el desarrollo de las técnicas de facilitación y el diseño del método para alcanzar una buena coordinación entre el grupo de facilitadores que trabajarán en un mismo curso. • Curso AIEPI para Auxiliares de Enfermería El curso complementario AIEPI tiene como fin capacitar a personal con funciones de Aux. de Enfermería que no hayan recibido en su formación, contenidos sobre AIEPI. El curso le suministrará los conocimientos y habilidades necesarios para aplicar la estrategia AIEPI sin necesidad de leer la cantidad de material que se incluye en el curso clínico AIEPI. El curso tiene 11 días de duración e incluye sesiones teóricas en el aula y actividades prácticas de atención de casos. Las sesiones teóricas son de carácter participativo y poca lectura individual. A través de todo el curso, los facilitadores utilizan técnicas de educación para adultos. Los materiales del curso incluyen una guía del facilitador, un manual para el participante, el cuaderno de respuestas para los ejercicios, los cuadros de conducta, y un manual para el entrenamiento de los facilitadores con el correspondiente manual para el participante. Durante el curso también se utilizan las guías elaboradas por OPS/OMS y UNICEF, las cuales están destinadas a la práctica clínica con pacientes en los servicios de atención ambulatoria y en los servicios de atención hospitalaria. • Curso AIEPI para Profesionales del Área Social Este curso esta destinado a capacitar Asistentes y Trabajadores Sociales. Los contenidos de capacitación incluyen el conocimiento del proceso de atención que propone AIEPI y la aplicación de aspectos específicos que pueden ser del ámbito de este personal, y que fortalecen y complementan la aplicación de la estrategia en un servicio de salud. Así, en el material, se refuerzan los aspectos de comunicación con las madres y familiares y también los procedimientos de evaluación y atención de problemas de contención social, manejo de la alimentación, aplicación de intervenciones preventivas (vacunas, antiparasitarios, etc.), y otros aspectos de refuerzo de atención y manejo del niño en el hogar y la comunidad. El curso está propuesto de 21 días de duración e incluye sesiones teóricas en el aula y actividades prácticas de atención de casos. Las sesiones teóricas constan de lecturas y de ejercicios teóricos, dramatizaciones, juegos de roles, etc. Los materiales del curso aún están siendo probados en terreno, e incluyen: • La guía del facilitador • El juego de módulos para el participante Manual del Participante 46
  • 47. Curso de Organización Local - AIEPI • Los cuadros de procedimiento • El manual para el entrenamiento de los facilitadores. Manual del Participante 47
  • 48. Curso de Organización Local AIEPI TABLA 6.2. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS CURSOS DE CAPACITACIÓN DISPONIBLES PARA MEJORAR LAS HABILIDADES DEL PERSONAL TIPO DE CURSO TIPO DE PERSONAL A CAPACITAR CONTENIDO DE LA CAPACITACIÓN MATERIALES DURACIÓN DEL CURSO PERSONAS POR CURSO Curso Clínico AIEPI Personal de salud que atiende niños (evaluación, clasificación y tratamiento) en servicios de salud del primer nivel de atención Evaluación y clasificación de niños en la consulta ambulatoria Tratamiento ambulatorio Referencia de casos graves Educación a madres Módulos del curso, Cuadro de procedimientos, Afiches, videos, Álbum de fotografías, Material de referencia 11 días 25 participantes Curso de seguimiento posterior a la capacitación Este curso esta dirigido a gerentes y trabajadores de la salud responsables de los procesos de seguimiento y supervisión. Objetivos del seguimiento Metodología para efectuar el seguimiento Instrumentos para el seguimiento posterior a la capacitación Guía para el seguimiento posterior a la capacitación 3 días 20 participantes Cursos adicionales de capacitación nuevos problemas de salud que se incorporan a AIEPI: • Neonatal • Maltrato y abuso sexual • Desarrollo • Asma • Diabetes • Riesgos ambientales Personal de salud que atiende niños (evaluación, clasificación y tratamiento) en servicios de salud del primer nivel de atención Evaluación y clasificación de niños en la consulta ambulatoria Tratamiento ambulatorio Referencia de casos graves Educación a madres Módulos del curso, Cuadro de procedimientos, Afiches, videos, Álbum de fotografías, Material de referencia Variable según el módulo: Neonatal: 5 días Desarrollo 3 días Maltrato: 3 días Diabetes: 2 días Asma: 3 días Riesgos ambientales: 5 días Taller de Reforzamiento de Facilitadores Facilitadores y Docentes de los Cursos clínicos de AIEPI Revisión de técnicas educativas. (demostraciones, videos, ejercicios de respuesta rápida etc..) Práctica Clínica. Módulos del curso, Cuadro de procedimientos., Afiches, videos, Álbum de fotografías Material de referencia 5 días 10 a 15 participantes Curso complementario para auxiliares de enfermería Auxiliares de enfermería que atienden niños (evaluación clasificación y tratamiento) en servicios de salud del primer nivel de atención. Evaluación y clasificación de niños en la consulta ambulatoria Tratamiento ambulatorio Referencia de casos graves Educación a madres Manual del participante, Cuadro de procedimientos, Afiches, videos, Álbum de fotografías Material de referencia 11 días 20 participantes Curso AIEPI para Profesionales del Área Social Trabajadores sociales, Asistentes sociales y personal con formación afín Adaptación de las actividades propuestas en la estrategia de AIEPI a las actividades del personal de salud del área social Material especialmente diseñado. 21 días 20 participantes Manual del Participante 49
  • 49. Curso de Organización Local AIEPI 6.1.2. SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA CAPACITACIÓN A. ANALIZAR LA ACTIVIDAD, SU DEFINICIÓN E IMPORTANCIA El seguimiento posterior a la capacitación consiste en la visita al personal de salud que pasó por una capacitación en AIEPI para apoyarlo en la aplicación efectiva de los conocimientos adquiridos, en las condiciones reales de trabajo. Esta actividad fue concebida como una prolongación de la capacitación y a su vez como el “puntapié inicial” de las actividades de supervisión, y se asocia a las actividades del tipo de supervisión capacitante. En este marco, la principal finalidad del seguimiento posterior a la capacitación es el estímulo y apoyo al personal que se desempeña en el terreno y que tiene, sin duda, innumerables problemas para la aplicación efectiva de lo aprendido durante un curso de capacitación en la estrategia AIEPI. Con la actividad de seguimiento, se espera que el personal capacitado se sienta estimulado a superar los obstáculos a los que se enfrenta, mientras que el resto de las personas que se relacionan con el capacitado, verán que se da a la aplicación de la estrategia AIEPI una importancia singular. B. ESTABLECER LA METODOLOGÍA A LLEVAR ADELANTE Y SELECCIONAR LOS CONTENIDOS PARA EL SEGUIMIENTO Teniendo en cuenta la definición dada a la actividad, la metodología del Seguimiento Posterior a la Capacitación se basa en acompañar al personal de salud capacitado en su desempeño habitual y, poniendo el foco en la aplicación correcta de la estrategia AIEPI, intercambiar ideas respecto de la aplicación para fortalecer lo que se realiza correctamente y corregir lo que se realiza de manera incorrecta. De este modo, los aspectos destacados de la metodología son los siguientes: • Personal al que se realiza el seguimiento: Originalmente, se diseño la metodología para el seguimiento del personal de salud que recibió capacitación mediante el Curso Clínico de AIEPI, principalmente aquel encargado de la evaluación y tratamiento del niño. Para realizar la actividad con este personal, existe una metodología estandarizada y material y métodos de capacitación para quienes realizarán el seguimiento. No obstante esto, la metodología, con las adaptaciones que sean necesarias, puede aplicarse a cualquier personal que haya sido capacitado en la aplicación específica de uno o varios aspectos de la estrategia. • Actividades a realizar durante la visita: Las actividades fundamentales durante las visitas de seguimiento son: la observación de la atención que realiza el personal capacitado y, a partir de esta, el intercambio de opiniones y criterios sobre la aplicación de la estrategia AIEPI, la revisión de los principales problemas e inquietudes que manifiesta el personal. Además, en los servicios de salud se debe revisar las instalaciones y los insumos con el fin de identificar cualquier situación que influya de manera negativa en la aplicación de la estrategia. Esta revisión, al igual que la evaluación del personal, tiene como fin solucionar de manera integral los problemas Manual del Participante 50
  • 50. Curso de Organización Local AIEPI que dificultan la implementación de la estrategia AIEPI. Otras actividades pueden ser incorporadas durante la visita, como la revisión de registros, el intercambio de opiniones con las madres y usuarios del servicio sobre AIEPI, etc. En cualquier caso, la decisión sobre qué actividades adicionales a las prioritarias se realizarán, debe surgir de la discusión del equipo local, con base en la disponibilidad de tiempo y en la prioridad que tiene el apoyo al personal capacitado. • Instrumentos para realizar el seguimiento: Si bien el foco de la actividad de seguimiento está puesta en el apoyo al personal capacitado, es necesario contar con instrumentos que sistematicen las observaciones a realizar durante la visita y que ayuden a retroalimentar de manera exhaustiva al personal. En virtud de esto, y para el caso específico del personal capacitado en el Curso Clínico AIEPI, se cuenta con tres instrumentos básicos para realizar la actividad: Uno destinado a la observación de la atención de pacientes, otro para establecer la calidad de los servicios de apoyo al personal y un resumen o informe para consignar los principales hallazgos y compromisos contraídos para mejorar la actividad. Mediante adaptaciones de estos instrumentos para distintos actores, se puede contar con materiales para realizar seguimiento de personal que fuera capacitado en otros cursos, sobre los aspectos específicos que les toque ejecutar. C. IDENTIFICAR Y CAPACITAR A LOS RESPONSABLES DEL SEGUIMIENTO En condiciones ideales, el seguimiento posterior a la capacitación debe estar a cargo del mismo personal que dirige el Curso Clínico AIEPI. Es conveniente que sean los facilitadores de los cursos quienes realicen las visitas. Eventualmente que no se cuente con disponibilidad de parte de los facilitadores del Curso Clínico de AIEPI para las visitas de seguimiento, se deberá contar con personal de referencia del área y es requisito que haya tomado un curso clínico para realizar el seguimiento. Idealmente, se propone que las visitas de seguimiento se realicen por dos personas, que se puedan repartir la actividad a realizar en el servicios de salud durante la visita. Las personas responsables del seguimiento deben tomar un curso breve que las capacite para realizar esta tarea. El curso revisa la metodología de seguimiento y contiene ejercicios prácticos. Esta capacitación se realiza en un tiempo variable que oscilará entre dos y tres días, y su componente más importante es la práctica. Las características del curso se explican en detalle en el módulo del participante del curso titulado “Seguimiento posterior a la capacitación”, (OPS/HCP/HCP/AIEPI/97.6) y se revisaron anteriormente en la sección sobre planificación de la capacitación. D. ESTABLECER EL MOMENTO PARA REALIZAR EL SEGUIMIENTO Para realizar la visita se considera apropiado un plazo de dos a cuatro meses (o antes) que empieza a correr a partir del momento en que el personal recibe la capacitación. Esta definición de tiempo, que debe ser revisada según las condiciones locales, se basa en la consideración de un plazo mínimo para que la persona pueda volver a su trabajo y “probar” la aplicación de lo aprendido, y un plazo máximo que evite el olvido o el desánimo del personal ante posibles problemas. E. PLANIFICAR EL SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA CAPACITACIÓN Manual del Participante 51
  • 51. Curso de Organización Local AIEPI Puesto que el seguimiento tiene como fin reforzar el ejercicio de las habilidades adquiridas durante el curso clínico AIEPI, puede considerársele como un aspecto de la capacitación y, por lo tanto, debe ser planificado al mismo tiempo que ella. A partir de lo que se proponga para la capacitación del personal en materia de AIEPI, será necesario planificar el seguimiento a continuación de la misma. En la planificación del seguimiento, se deberá priorizar por donde empezar y para esto será importante determinar prioridades para lo cual quizá se podrá usar el mismo criterio que se utilizó para asignar las prioridades en capacitación. Adicionalmente, al momento de planificar el seguimiento, tenga en cuenta que hay muchos aspectos de coordinación que se deben considerar: a. Los equipos de seguimiento b. La notificación a los servicios de salud y la preparación de los mismos c. La disponibilidad de los instrumentos de seguimiento d. La disponibilidad de movilidad para trasladarse y de viáticos y otros gastos que es necesario realizar e. La realización de reuniones de retroalimentación al equipo local sobre las visitas realizadas Al finalizar con la lectura de la sección de Seguimiento posterior a la capacitación, proceda con el ejercicio 7: “Actividades de capacitación y seguimiento” 6.1.3. SUPERVISIÓN A. ANALIZAR LA ACTIVIDAD, SU DEFINICIÓN E IMPORTANCIA La supervisión es una actividad esencial dentro del proceso de implementación de actividades de control, y su objetivo principal es apoyar a los trabajadores de salud en el mejoramiento de su desempeño. La supervisión incluye una revisión de los principales determinantes del desempeño del personal de salud, incluyendo sus conocimientos, su motivación y las condiciones laborales. A través de esta revisión, se pueden identificar los logros del personal de salud, así como los problemas que entorpecen su desempeño. A partir de esta evaluación, se puede emprender en conjunto la búsqueda de posibles alternativas para solucionar los problemas. La supervisión se dirige a las personas y a los servicios de salud, para apoyarlos en el mejoramiento de su desempeño y mejorar su capacidad de resolución. La supervisión es un proceso periódico que permite detectar problemas rápidamente e intervenir con igual prontitud en las áreas en que sea menester, incluso si la solución requerida obliga a modificar la programación original. Conceptualmente, existe un vínculo importante entre la supervisión y la capacitación, y puede considerarse a aquella una continuidad de esta. En el mismo orden, e incluso más aún, la supervisión y el seguimiento posterior a la capacitación son actividades muy afines. Manual del Participante 52
  • 52. Curso de Organización Local AIEPI Adicionalmente, mediante la supervisión es posible obtener información que puede ser sistematizada y servirá para el monitoreo del avance en la implementación de la estrategia de AIEPI y de sus resultados e impacto. B. ESTABLECER LA METODOLOGÍA, LOS DESTINATARIOS Y LOS CONTENIDOS • Personal que debe ser supervisado y en qué aspectos: Todo el personal involucrado en la implementación y en el funcionamiento de la estrategia AIEPI debe ser supervisado. La supervisión del personal de salud responsable de la atención de los casos es la que merece mayor dedicación, debido a la importancia que la aplicación de la estrategia reviste para el logro de los objetivos. El personal que tiene a su cargo tareas de organización o planificación también debe ser supervisado, pues el cumplimiento de los objetivos depende de su desempeño. En la tabla 6.3. se presenta una lista del personal que debe recibir supervisión durante el proceso de implementación y funcionamiento de la estrategia AIEPI, así como de los contenidos más importantes que deben incluirse en dicha supervisión. TABLA 6.3. PERSONAL A SUPERVISAR EN LA IMPLEMENTACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA ESTRATEGIA AIEPI Y CONTENIDOS SUGERIDOS PARA LA SUPERVISIÓN Personal a Supervisar (personal involucrado en la atención) Contenidos de la Supervisión Médicos que atienden niños Desempeño en la evaluación, clasificación y tratamiento. Comunicación con la madre y la familia. Información contenida en los registros de atención. Relación con el resto del personal del servicio. Otros. Personal de Enfermería Igual que el anterior, más lo siguiente: Organización del trabajo fuera del servicio (visitas a madres de niños que no asistieron al control.) • Modalidades de supervisión:. La supervisión puede hacerse de dos maneras: directa e indirectamente. La supervisión directa se realiza cuando existe contacto entre la persona que supervisa y el personal que es supervisado. Este contacto generalmente se produce en el lugar de trabajo habitual del personal supervisado (visita de supervisión), pero no necesariamente tiene que ser así. También puede concertarse una supervisión directa en un Hospital o en un Centro de Salud al que no pertenezca el personal supervisado, y evaluar allí mismo su desempeño tomando como referencia la calidad de la atención que preste a los niños que acudan a consulta en ese momento. La supervisión indirecta se realiza sin establecer contacto entre la persona que supervisa y la persona supervisada. Por lo general, este tipo de supervisión se basa en observaciones de informes o registros, así como en la recolección de otra información que permita conocer Manual del Participante 53
  • 53. Curso de Organización Local AIEPI el desempeño del personal. Las entrevistas con algunas madres de niños atendidos en un servicio de salud y la revisión de Historias Clínicas son ejemplos de recursos que permiten verificar de manera indirecta si se están utilizando los medicamentos recomendados por la estrategia, o si se están teniendo en cuenta los signos de evaluación que propone la misma. La supervisión indirecta también incluye la recolección de información del servicio, ya sea en forma sistemática, periódica y frecuente, o en forma ocasional y a instancias de una solicitud especial. Desde luego, debe tratarse de información que permita conocer el desempeño y la calidad de la atención que se está prestando, esto es, por ejemplo, si se están utilizando más medicamentos de los convenientes o si se emplean en el tratamiento de casos que, según las indicaciones de la estrategia AIEPI, no los requieren. Las supervisiones directa e indirecta no son excluyentes, y es conveniente combinarlas ya que pueden brindar información complementaria que permita hacer una evaluación más objetiva del desempeño del personal. Esto es muy importante ya que el objetivo de la supervisión es apoyar al personal en el mejoramiento de su desempeño. Con el propósito de conocer y erradicar las causas subyacentes a cada problema y colaborar así en la cualificación del desempeño del personal, es necesario ser exhaustivos en la búsqueda y en el análisis de la información recogida tanto en la supervisión directa como en la indirecta. • Instrumentos de supervisión: Tanto para la supervisión directa como para la indirecta es esencial disponer de una guía de supervisión que permita sistematizar la información y concentrar la atención en los puntos que influyen de manera significativa en el desempeño del personal. Muchos instrumentos de supervisión y de seguimiento posterior a la capacitación han sido diseñados en la región de las Américas para la supervisión directa e indirecta de personal de salud. Algunos ejemplos de estos formatos se presentan en el anexo 5 (Pag. 189). Con base en los formatos existentes en el área, y en las guías sugeridas para la supervisión y el seguimiento posterior a la capacitación, será posible diseñar una guía que sea útil para la supervisión del personal y que se adecue a las características propias de cada lugar. D. IDENTIFICAR Y CAPACITAR A LOS RESPONSABLES DE LA SUPERVISIÓN. La selección de las personas que tendrán a su cargo la supervisión es una tarea muy importante, especialmente cuando se trata de la supervisión directa, ya que esta implica una buena relación interpersonal. En primer lugar, las personas responsables de la supervisión deberán tener un buen grado de conocimiento de los aspectos que supervisarán. Por ejemplo, cuando se supervisa al personal responsable de la atención a los niños, el supervisor debe conocer muy bien los contenidos de la estrategia AIEPI y las generalidades, detalles y significado de su aplicación práctica. Manual del Participante 54
  • 54. Curso de Organización Local AIEPI Por otra parte, no se puede olvidar que la característica más importante del supervisor es la actitud que muestre hacia las personas a quienes supervisará. En este sentido debe recordarse que si bien la supervisión tiene por finalidad apoyar al personal supervisado para que mejore, su desempeño, en realidad son ambos, supervisor y supervisado, los que están aprendiendo mientras tiene lugar la supervisión. El supervisor deberá generar un ambiente de confianza y respeto mutuos que permita conversar abiertamente sobre las dificultades que impiden cumplir con las tareas. Sólo una exposición franca de los problemas permitirá buscar las soluciones efectivas en conjunto, esto es, entre el supervisor y el supervisado. Es esencial que el supervisor busque e identifique cuáles son los condicionantes o los factores que ocasionan los problemas observados, y que indague sobre las alternativas que podrían modificarlos. De esta manera evitará prejuzgar la conducta de las personas que supervisa y más bien les brindará su apoyo en la búsqueda de diferentes alternativas de solución, de modo que el personal supervisado comprenda que en dicho proceso, él, al igual que ellos, está aprendiendo. Es de vital importancia contemplar la capacitación inicial y continua de los supervisores, para mejorar su propio desempeño. También es importante recurrir a mecanismos de control de los supervisores, como la supervisión conjunta o la rotación de los supervisores para que no supervisen siempre al mismo personal. E. ESTABLECER LA PERIODICIDAD CON QUE SE REALIZARÁ LA SUPERVISIÓN El momento adecuado para realizar la supervisión debe definirse teniendo en cuenta el funcionamiento específico de la estrategia en cada caso y el grado de avance de su implementación, puesto que el personal que será supervisado debe haber sido capacitado previamente y, por lo tanto, debe contar con los elementos necesarios para la ejecución de las actividades en cuyo desempeño se le supervisará. El personal responsable de la atención sólo podrá ser supervisado después de haber recibido los cursos de capacitación en la estrategia. Sin la capacitación previa del personal, no se puede realizar la supervisión. Si no se ha realizado la primera visita de seguimiento al personal capacitado, considere la primera supervisión como una actividad de apoyo para fortalecer la implementación de la estrategia. Con respecto a la periodicidad con que el personal debe ser supervisado, es conveniente tener en cuenta los resultados de las supervisiones anteriores, así como las recomendaciones formuladas en las mismas. Por ejemplo, el personal con un desempeño inadecuado deberá recibir una supervisión más frecuente, ya que necesitará más apoyo para modificar su desempeño en los aspectos que se hayan identificado como problemáticos en la supervisión anterior. Por otra parte, si la aplicación de las recomendaciones de la supervisión requiere un tiempo prolongado, no tiene sentido volver a supervisar inmediatamente a ese personal. Siempre es conveniente que todo el personal sea supervisado por lo menos dos veces al año, para garantizar que cumpla con los objetivos, que son los siguientes: conocer el desempeño del personal, apoyarlo en la identificación y resolución de problemas, y motivarlo para que continúe mejorando. En la organización de la supervisión se sugiere elaborar un calendario de actividades que atienda los aspectos mencionados antes, tomando en cuenta que las acciones pueden realizarse en un tiempo mayor o menor que el previsto. El cronograma deberá ser revisado periódicamente para ajustarse a los resultados de la supervisión. Manual del Participante 55
  • 55. Curso de Organización Local AIEPI F. PLANIFICAR LA SUPERVISION La planificación de la supervisión tiene un formato muy similar a la del seguimiento posterior a la capacitación y por ende debe tener en cuenta los mismos aspectos. La principal diferencia radica en que mientras el seguimiento se considera una actividad de “una sola vez”, la supervisión es continua. Es importante, para la planificación, tener en cuenta las consideraciones realizadas sobre el momento de la supervisión. Con base en esto, los principales puntos a planificar son: a. Aspectos de preparación previos a la actividad: o Revisión de los instrumentos de supervisión o Conformación del equipo de supervisión o Preparación y aprobación del plan de supervisión b. Planificación de las visitas y coordinación: o Cronograma de visitas y notificación de los equipos. o La notificación a los servicios de salud y la preparación de los mismos. o La disponibilidad de los instrumentos de supervisión o La disponibilidad de movilidad para trasladarse y de viáticos y otros gastos que es necesario realizar. o La realización de reuniones de retroalimentación al equipo local sobre las visitas realizadas. o Informes y sistematización de información para el monitoreo. Al finalizar con la lectura de la sección de supervisión, proceda con el ejercicio 8: “Actividades de supervisión” 6.1.4. INFORMACIÓN, COMUNICACIÓN Y EDUCACIÓN (IEC) A. ANALIZAR LA ACTIVIDAD, SU DEFINICIÓN E IMPORTANCIA La comunicación sobre la AIEPI alude al conjunto de actividades dirigidas a mejorar el conocimiento, la actitud y la práctica de la población con respecto al cuidado y a la atención del niño en el hogar. La adecuada realización de estas actividades contribuirá a que la población conozca las medidas de promoción y prevención contenidas dentro de la estrategia AIEPI, y cuyo fin es disminuir la gravedad de las enfermedades que no pueden evitarse, la neumonía entre ellas, o bien reducir la ocurrencia de las que pueden evitarse recurriendo a medidas preventivas o a vacunas. Manual del Participante 56
  • 56. Curso de Organización Local AIEPI B. IDENTIFICAR LOS ESPACIOS Y ESCENARIOS PARA LA APLICACIÓN DE IEC: El desarrollo de la estrategia AIEPI requiere de procesos de comunicación social dirigidos a los distintos actores sociales que pueden contribuir a preservar la salud del niño desde su quehacer específico. Algunos de estos actores, imprescindibles para implementar la estrategia, son: los políticos, los servicios de salud, los líderes, las organizaciones de base y la población en general.  Autoridades Locales: La concertación exitosa con estos actores sociales permite que AIEPI se incorpore a la agenda política local. La intervención de los políticos facilita la implementación de la estrategia, permite generar alianzas estratégicas y movilizar recursos financieros. Las autoridades políticas tienen la capacidad de generar corrientes de opinión favorables al cuidado del niño, y ésta es, sin duda, una de las mayores ventajas que se derivan de su participación en AIEPI.  Servicios de Salud: El trabajo concertado con estos actores sociales tiene los siguientes objetivos: mejorar la comunicación del personal de salud con los usuarios; mejorar la comunicación entre los miembros del personal de salud; consolidar estrategias de comunicación con otros niveles de atención, como instituciones del sector salud, universidades y otras entidades que ofrezcan servicios en el área; mejorar las capacidades para una establecer una relación adecuada con las organizaciones de base, pues no se debe olvidar que son aliados indispensables. El plan operativo para la implementación de la estrategia AIEPI en el nivel local debe describir en detalle las estrategias de comunicación, así como su relación con el resto de las actividades contenidas en el plan. En el plan operativo debe darse respuesta específica a las siguientes preguntas: • ¿Cuál es la realidad local? ¿Cuáles son sus actores sociales? ¿Cuál es el público primario y secundario para el desarrollo de IEC? • ¿Cómo se llega a los actores identificados, políticos, líderes, organizaciones de base y medios de comunicación?¿Quiénes serán los destinatarios de la comunicación sobre AIEPI? Aspectos instrumentales: • ¿Cómo se realizarán los procesos de comunicación sobre AIEPI? • ¿Dónde se realizarán las acciones dirigidas a poner en marcha los procesos de comunicación sobre AIEPI? • ¿Cuándo se realizará la comunicación sobre AIEPI? C. DISEÑAR LAS METODOLOGÍAS DE LOS PROCESOS DE COMUNICACIÓN SOBRE AIEPI La forma en que se realizarán los procesos de comunicación incluye consideraciones con respecto a los métodos y a los materiales que se utilizarán. Todos los materiales y metodologías disponibles para desarrollar procesos de comunicación social pueden utilizarse para cumplir con los fines de la comunicación sobre la estrategia AIEPI, pero la elección de los mismos deberá realizarse teniendo en cuenta los contenidos, los destinatarios y otros aspectos referidos al momento en que se realizará la comunicación. Manual del Participante 57
  • 57. Curso de Organización Local AIEPI A rasgos generales, los métodos disponibles para la comunicación pueden dividirse en: masivos e interpersonales. Los métodos masivos se caracterizan por no establecer una diferenciación entre las personas a las que deben llegarles los contenidos de la comunicación, y las personas a las que no deben llegarles dichos contenidos. En este caso, el destinatario de la comunicación es, por lo general, un público compuesto por un gran número de personas. En cambio, los métodos interpersonales sí establecen dicha diferenciación. Puesto que en este caso la comunicación tiene un destinatario específico al que dirige contenidos precisos y detallados, los métodos de comunicación interpersonal son los más adecuados para implementar el componente de mejoramiento de las habilidades del personal. Los materiales para la comunicación son diversos y, en general, pueden utilizarse alternativamente en el desarrollo de estrategias comunicativas masivas o interpersonales. Afiches y folletos pueden utilizarse para comunicación masiva, pegándolos en sitios en que pueda leerlos un público indiscriminado, o para la comunicación interpersonal, distribuyéndolos a sus destinatarios con la ayuda del personal de salud en servicio, o de los agentes comunitarios. Este material apoya los procesos de prevención y de tratamiento. El ejemplo más claro de comunicación interpersonal es la conversación que el personal de salud mantiene con la madre o con varias madres reunidas mediante una convocatoria específica, o seleccionadas entre el grupo que acude al servicio de salud. En cualquiera de estos casos, se realiza una selección previa de los destinatarios de la comunicación. En la comunicación interpersonal también se pueden utilizar afiches, folletos, grabaciones y videos, pero en todos los casos éstos se exhiben sólo a las personas seleccionadas. Dicha exhibición siempre está acompañada de un contacto interpersonal que permite analizar y discutir el contenido de los materiales comunicativos y hacer las aclaraciones pertinentes para disipar cualquier duda sobre ellos. D. IDENTIFICAR LOS LUGARES PARA LA ACTIVIDAD En los servicios de salud la consulta es el momento privilegiado para la comunicación, porque durante ella el personal y la madre intercambian información y conocimientos referidos a la estrategia AIEPI. Gracias a estas conversaciones es posible incorporar nuevos comportamientos benéficos para la salud del niño a las listas de acciones recomendadas por la estrategia AIEPI. Hablar de comunicación implica sustentar un proceso de educación en salud en el que los destinatarios juegan un papel activo que rebasa al de meros receptores y que les permite participar de la elaboración y emisión de mensajes. TABLA 6.4. RESUMEN DE MATERIALES DISPONIBLES PARA LA COMUNICACIÓN SOBRE AIEPI PARA MEJORAMIENTO DE LAS HABILIDADES DEL PERSONAL Destinatarios Material disponible Posibles metodologías Posibles lugares Madres y otros adultos responsables del cuidado de niños menores de 5 años Rotafolio Educativo (curso ACS) Afiche AIEPI vídeo Promocional AIEPI Folletos AIEPI Videos Comunitarios Sistematización de Charla en la consulta o antes o después de ella. Grupos focales Visitas domiciliarias del ACS Reuniones comunitarias Encuentros culturales Actividades teatrales o lúdicas Servicio de salud Mercado, clubes, iglesias u otros lugares de concentración programada o espontánea Manual del Participante 58
  • 58. Curso de Organización Local AIEPI experiencias locales Asambleas de padres de familia Radio, televisión local Periódico comunitario Manual del Participante 59
  • 59. Curso de Organización Local AIEPI E. DEFINIR LOS CONTENIDOS BÁSICOS DE COMUNICACIÓN SOBRE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA LA COMUNIDAD Contenidos Generales Sitios de atención al niño y horarios de atención (habituales y de urgencia) Prestaciones que se brindan en los servicios de salud (atención médica, vacunación, entrega de medicamentos, costo, etc.) Riesgos de la utilización de medicamentos sin indicación del personal de salud Generalidades sobre el problema objeto de la estrategia AIEPI y su implementación en el área Servicios de atención a la niñez Derechos de los niños Etc. Contenidos Específicos Signos de alarma para buscar ayuda en el servicio o con el personal de salud Tratar la diarrea y la deshidratación con SRO en la casa Alimentación del niño (sano o enfermo): alimentos recomendados, problemas más frecuentes y forma de resolverlos Lactancia materna Cuidados especiales del niño menor de 2 meses Administración de líquidos durante la enfermedad Vacunación Control periódico del crecimiento y estado nutricional Cuidado de la salud materna Etc. Si durante la implementación de la estrategia se detectan aspectos imprevistos e importantes para la salud de los niños, éstos serán incorporados en calidad de contenidos al listado anterior. Estos nuevos contenidos pueden originarse en problemas concretos de la comunidad relacionados con la manipulación de alimentos o con la calidad del agua usada en el hogar. Al finalizar con la lectura de la sección de IEC, proceda con el ejercicio 9: “Actividades de información, educación y comunicación” 6.1.5. INVESTIGACIÓN A. ANALIZAR LA ACTIVIDAD, SU DEFINICIÓN E IMPORTANCIADEFINIR LAS ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN DE INTERES Esta actividad está relacionada con la realización de estudios operativos prioritarios, derivados de los vacíos del conocimiento o de la necesidad de sistematizar procesos que permitan mejorar la implementación de los tres componentes de la Estrategia AIEPI. El referente permanente de las investigaciones deberá responder a dos preguntas: ¿Por qué y para qué realizarlas?. Estas preguntas permiten tener presente que cuando se pretende Manual del Participante 60
  • 60. Curso de Organización Local AIEPI investigar y promover investigaciones, éstas deben referirse a problemas que entorpecen la implementación de la estrategia AIEPI o el desarrollo de las acciones, ya sea que éstas se estén realizando en los servicios de salud o en la comunidad. No se debe perder de vista que los protocolos para las investigaciones operativas de AIEPI están disponibles y que es posible acceder a los mismos solicitando a los responsables nacionales de la implementación de la estrategia las listas que se requieran. En relación con el componente del Mejoramiento de las habilidades para la atención de los niños es importante destacar que la capacitación que prepara al personal para prestar una atención calificada, oportuna y eficaz a los niños menores de cinco años, es necesaria pero no suficiente. Es necesario, además, que todo el equipo participe en el proceso y que se realicen investigaciones sobre algunos puntos específicos. B. DEFINIR LAS LINEAS DE INVESTIGACIÓN DE INTERES Dada la importancia y alcance de los problemas de salud incluidos en la estrategia de AIEPI, existe un sinnúmero de líneas de investigación que serían de interés. A los fines de ordenar algunas de estas propuestas para su ejecución por parte de los profesionales de los servicios de salud y las instituciones formadoras de personal de salud, en el documento Investigaciones Operativas sobre Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)9 , elaborado por la OPS, se presenta una lista ordenada de protocolos de investigación de interés. El ordenamiento propuesto en dicho documento cubre los aspectos de: • Evaluación del impacto de la estrategia AIEPI en la salud de los niños: incluye la evaluación del impacto en la reducción de la mortalidad y la morbilidad debida a enfermedades incluidas en la estrategia de AIEPI • Evaluación de los resultados de la aplicación de la estrategia de AIEPI: Incluye la evaluación de la mejoría en la atención y el cuidado del niño por obra de la aplicación de la estrategia, principalmente a nivel del hogar • Evaluación de la aplicación de la estrategia de AIEPI: incluye la evaluación de la aplicación efectiva de la estrategia, principalmente a nivel de los servicios de salud, y su consiguiente efecto en la mejoría de la calidad de la atención. • Investigaciones sobre aspectos de interés de las normas técnicas propuestas: incluye el estudio de aspectos de difícil aplicación o sobre los cuales se tiene un conocimiento poco exhaustivo. • Investigaciones sobre factores de riesgo y enfermedades prevalentes no incluidas en la propuesta genérica: incluye una serie de propuestas de investigación sobre los diversos factores de riesgo que pueden condicionar la aparición o agravar la presencia de enfermedades, y también de otros problemas de salud no previstos originalmente en la propuesta genérica. De este modo, mediante el desarrollo de las investigaciones operativas se prestará apoyo para conocer y, eventualmente, mejorar diversos problemas de la aplicación de la estrategia. Algunos de los tipos de problemas que pueden ser abordados a partir de las investigaciones son: 9 Manual del Participante 61
  • 61. Curso de Organización Local AIEPI • La Calidad, oportunidad y eficiencia de la atención, entre cuyos objetivos está comprender los puntos críticos para superarlos. • Demora en prestar la atención adecuada en todos los niveles del servicio, desde el acceso inicial hasta la consulta. Aquí también es necesario incluir la identificación de puntos críticos en los servicios. La madre es la primera persona en contactar estos servicios y, por lo general, acude a los servicios de emergencia y a los consultorios. • El uso de antibióticos para el tratamiento de los casos de IRA y diarrea. • La tendencia a usar medicamentos inútiles para el tratamiento de las IRA y diarrea. Los jarabes para la tos y los antidiarreicos son algunos de ellos. • Egresos hospitalarios por neumonía, diarrea, malaria y desnutrición, una vez que disminuye la ocurrencia de casos graves y aumenta la resolución de los casos que se consultan en el primer nivel de atención. • Una modificación en el perfil de la consulta y de la hospitalización de niños menores de 5 años, ya que, tomando como base el total de casos de niños que consultan o que son hospitalizados, se percibe lo siguiente: por una parte, ha disminuido el número y la proporción de casos de IRA y de diarrea que pueden ser tratados en el hogar o de manera ambulatoria; por otra parte, se ha incrementado la proporción de casos que requieren de atención del personal de salud, y la proporción de casos de niños que están gravemente enfermos. • Medición de los casos letales de IRA y Malaria tratados en los hospitales, ya que los casos que requieren de tratamiento hospitalario se detectan más precozmente y son menos graves. • Aumento de la participación de personal de salud sin titulación médica en el diagnóstico y tratamiento de casos de IRA, EDA y malaria, incluyendo a Agentes Comunitarios de Salud y a Farmacéuticos, según el proceso de intervención del Programa de Control. Al finalizar con la lectura de la sección de investigación, proceda con el ejercicio 10: “Actividades de investigación” Manual del Participante 62
  • 62. Curso de Organización Local AIEPI 6.2. SEGUNDO COMPONENTE: MEJORAR LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD FLUJOGRAMA Manual del Participante 63 6.2 PLANIFIQUE LAS ACTIVIDADES DEL COMPONENTE DE MEJORAMIENTO DE LA ORGANIZACION DE LOS SERVICIOS 6.2.1 CAPACITACION DEL PERSONAL RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACION  Iden tificar el personal a capacitar y los aspectos en que debe ser capacitado  Planifi car los cursos que realizará para la capacitación 6.2.2 ATENCION Y REFERENCIA  Reali zar un diagnóstico de los principales problemas en la atención, incluyendo equipamiento y referencia  Estable cer por escrito los pasos para solucionar los problemas identificados  Disc utir y anali zar con los directivos y el personal de cada área en los establecimiento ,s las soluciones propuestas  Implement ar las soluciones 6.2 .3 SUMINISTROS  Defin ir los medicamentos necesarios para la atención  Defin ir los otros suministros necesarios  Calcul ar las cantidades de los suministros necesarios  Coordin ar con los proveedores habituales, la provisión de los medicamentos y de los otros suministros  Asegurarse de que los medicamentos lleguen a los servicios de salud y sean gestionados adecuadamente. 6.2.4 SUPERVISION  Definir los aspectos de la supervisión y revisar los instrumentos de supervisión  Establecer un cronograma de supervisión considerando la periodicidad con que se realizar án las visitas a los servicios 6.2. 5 INFORMACION, EDUCACION Y COMUNICACION PRESUPUESTO PLANIFIQUE LAS ACTIVIDADES DEL COMPONENTE DE MEJORAMIENTO DE LA ORGANIZACION DE LOS SERVICIOS DEL PERSONAL LA IMPLEMENTACION  Iden tificar el personal a capacitar y los aspectos en que debe ser capacitado  Planifi car los cursos que realizará para la capacitación ATENCION Y REFERENCIA  Reali zar un diagnóstico de los principales problemas en la atención, incluyendo equipamiento y referencia  Estable cer por escrito los pasos para solucionar los problemas identificados  Disc utir y anali zar con los directivos y el personal de cada área en los establecimiento ,s las soluciones propuestas  Implement ar las soluciones .3 SUMINISTROS  Defin ir los medicamentos necesarios para la atención  Defin ir los otros suministros necesarios  Calcul ar las cantidades de los suministros necesarios  Coordin ar con los proveedores habituales, la provisión de los medicamentos y de los otros suministros  Asegurarse de que los medicamentos lleguen a los servicios de salud y sean gestionados adecuadamente. SUPERVISION  Definir los aspectos de la supervisión y revisar los instrumentos de supervisión  Establecer un cronograma de supervisión considerando la periodicidad con que se realizar án las visitas a los servicios INFORMACION, EDUCACION Y COMUNICACION CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
  • 63. Curso de Organización Local AIEPI OBJETIVO Revisar las actividades propuestas para la implementación del componente de Mejoramiento de la organización de los servicios y sistemas de salud de la estrategia de AIEPI. METODOLOGÍA Trabajo individual: Tiempo disponible: Ejercicios: Cada participante realizará la lectura del contenido técnico. 60 minutos Ejercicio 11: Actividades de Capacitación. Ejercicio 12: Actividades de Organización del servicio Ejercicio 13: Actividades para proveer de Medicamentos y otros suministros a los servicios de salud. Ejercicio 14: Actividades de Supervisión. CONTENIDO TÉCNICO 6.2.1. CAPACITACIÓN El mejoramiento de la organización de los servicios de salud requiere que los responsables de dirigirlos tengan las habilidades y los conocimientos necesarios para conducir el proceso de implementación de la estrategia AIEPI en el nivel local. Para conseguirlo, será necesario que el personal esté capacitado en los aspectos específicos de organización de los servicios que son indispensables para la aplicación de la estrategia. En este sentido, el plan operativo local debería contemplar la necesidad de capacitar a los gerentes y responsables de la implementación de AIEPI. Este curso puede ser de gran utilidad para impartir dicha capacitación. Las personas que deberían ser capacitadas son: 1. Responsables de los programas en las áreas locales. 2. Directores de los sistemas locales de salud. 3. Gerentes o responsables locales de salud. Esta actividad debe realizarse lo más pronto posible una vez que el plan se ponga en marcha, e incluso desde antes de empezar a desarrollar las acciones específicas de capacitación del personal de salud, o cualquier otra actividad. Manual del Participante 64
  • 64. Curso de Organización Local AIEPI Al finalizar con la lectura de la sección de investigación proceda con el ejercicio 11: “Actividades de capacitación para mejorar la organización de los servicios y el sistema de salud” 6.2.2. ADECUAR LA ORGANIZACIÓN ACTUAL DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN Y REFERENCIA Para la aplicación de la estrategia AIEPI es necesario desarrollar un proceso que adecue física y funcionalmente a los servicios de salud. A continuación se incluyen los puntos críticos de la adecuación que revisten la mayor importancia para la planificación local, y al final se presenta una lista de criterios que sirve como instrumento para definir si cada una de las actividades propuestas ha cumplido con sus objetivos. A. LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE: Para una adecuada aplicación de los procedimientos propuestos por AIEPI para la atención del niño en la consulta, se requiere que dicha atención esté bien organizada. Para esto es importante que las madres sepan qué pasos deben seguir con el niño, y que los trabajadores de salud conozcan las tareas que deben realizar y estén preparados para llevarlas a cabo. Los responsables de la implementación de las acciones deben tomar atenta nota de los problemas que existen en los servicios con respecto a estos puntos, y proceder a la planificación de las acciones necesarias para darles solución. Para esto se propone que se tengan en cuenta, al menos los siguientes aspectos: Manual del Participante PLANIFICAR LA CAPACITACIÓN DE LOS RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE AIEPI a. Establecer la lista de las personas con responsabilidad de implementación de la estrategia en el área de trabajo. Confeccionar una lista detallada de nombres, función y lugar de trabajo. b. Establecer la cantidad de cursos que deberán realizarse para capacitar a este personal. Para ello es necesario considerar que el Curso de Organización Local de AIEPI está diseñado para capacitar a un máximo de 30 personas, y que el mismo tiene una duración de 5 días. c. Planificar las fechas y lugares donde se realizarán los cursos de capacitación. d. Establecer cuál es la cantidad de personal a capacitar e indicar que ese número es la meta de capacitación para este componente. 65
  • 65. Curso de Organización Local AIEPI Para las madres y acompañantes de los niños: El servicio debe tener debidamente señalizados los lugares de consulta y de información. De ser posible, y dependiendo de la cantidad de consultas diarias, alguna persona del servicio debe estar disponible para orientar a las madres en los procesos de ingreso, y para ayudarles a hacer el recorrido dentro del establecimiento. En cualquier caso, la o las personas que registran los datos del niño para cada consulta, debe orientar a las madres sobre los lugares a los que deben dirigirse. Además, cada vez que la madre entre en contacto con un miembro del personal de salud, éste debe explicarle cómo debe proceder para cumplir con la siguiente fase del proceso de atención. Para el personal de salud y el servicio: El esquema de atención general propuesto por AIEPI implica las siguientes actividades: • evaluación • diagnóstico (clasificación) • determinación e indicación del tratamiento • administración del tratamiento • consejería. En algunos lugares, donde el volumen de consultas es bajo, estas actividades las puede realizar la misma persona responsable de la atención, pero en otros lugares en que la demanda de atención es abultada esto no es posible, y si no existe una organización precisa, algunas de las actividades no podrán realizarse. Para garantizar el cumplimiento de todos los pasos de la atención, en muchos países y áreas se propone que la misma se divida en las siguientes etapas: preconsulta, consulta y posconsulta. Asimismo se propone que se definan las actividades requeridas para realizar cada una de ellas. El responsable de la implementación de la estrategia deberá revisar si la organización actual de la atención de los servicios permite el cumplimiento de estas actividades, y en caso que no sea así, deberá proponer los cambios necesarios. Siempre es importante que el personal de salud, cualquiera que sea la actividad que realiza en cuanto se refiere a la atención de los niños, tenga claro qué es lo que debe hacer, tenga suficiente experiencia para hacerlo sin cometer errores y conozca la repercusión y el significado de sus acciones dentro del proceso de atención. Manual del Participante 66
  • 66. Curso de Organización Local AIEPI B. ORGANIZAR LOS CONSULTORIOS Y DEMÁS LUGARES PARA LA ATENCIÓN DE LOS NIÑOS Una vez que ha recibido la capacitación clínica de AIEPI, el personal de salud puede enfrentar problemas que retrasan la aplicación de la estrategia en su servicio de salud, utilizando el nuevo enfoque de manejo de casos. En los establecimientos que no están preparados para brindar atención y seguimiento a los niños menores de 5 años, y que no cuentan con los equipos y suministros necesarios para atender a los niños, es muy difícil aplicar la estrategia. Por tal motivo es necesario prestar atención a las siguientes condiciones: • El espacio y el equipo en los consultorios • El espacio y el equipo en las áreas de atención adicional como URO10 , vacunación y otros. Para aplicar la estrategia AIEPI sin dificultades, cada consultorio debe tener el equipo y los suministros completos para la atención del niño. Los suministros y equipos necesarios son variables según la adaptación que se haya realizado de la propuesta genérica de procedimientos que fomenta la OPS/OMS en cada país y lugar. No obstante esto, y sobre la base de la propuesta genérica, el equipamiento necesario incluye los siguientes: • Balanza para pesar a los niños • Termómetro • Reloj que permita medir un minuto (con segundero) • Agua potable y vasos para ofrecer a los niños • Linterna • Suficientes sillas para el personal de salud, la madre, otras personas que acudan al servicio de salud. Los suministros que se necesitan (distintos de medicamentos) incluyen los siguientes: • Formularios de registro • Tarjetas para la madre • Gráficas de peso – edad • Cuadros de procedimientos 10 Unidad de Rehidratación Oral Manual del Participante ORGANIZAR LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES EN EL SERVICIO • Realizar un esquema de solución para cada uno de los puntos críticos detectados en el diagnóstico de situación. • Discutir con el director o con la persona responsable del servicio las soluciones propuestas. • Presentar el esquema de soluciones al personal de salud y analizar las posibilidades de su aplicación. Explicar al personal de salud, al personal administrativo y al de apoyo, cuál será su rol en la atención al niño. • Implementar las soluciones y vigilar su cumplimiento. 67
  • 67. Curso de Organización Local AIEPI Si el consultorio dispone de mobiliario adicional, deberá evaluarse la necesidad de conservarlo. Si el espacio es pequeño, sería mejor reubicar el mobiliario en otro lugar para que el consultorio esté despejado y sea más agradable. Finalmente, los equipos mínimos para la atención tienen que estar disponibles en cada consultorio y será preciso vigilarlos para garantizar que funcionen adecuadamente. También se debe contar con una provisión permanente de los suministros como los formularios de registro, tarjetas para la madre, y otros formatos adicionales que el servicio de salud haya incorporado a su sistema de información. La aplicación del Plan B para tratar la rehidratación y las actividades de vacunación que se incluyen en la estrategia de AIEPI, deben realizarse en un lugar diferente del consultorio. En relación con las vacunas, lo más importante es garantizar la cadena de frío del insumo, y hacer todos los esfuerzos por garantizar su disponibilidad durante todo el tiempo que esté abierto el servicio de salud. Con relación a la rehidratación oral, lo ideal es contar con un espacio adecuado para que las madres permanezcan junto a sus hijos durante todo el tiempo que dure la rehidratación oral. Si este lugar existe, deberá estar equipado con: suficientes sillas, fuentes o provisiones permanentes de agua potable, jarras, vasos y cucharitas para la preparación y el suministro del suero oral a los niños que lo requieren. Si no es posible contar con un espacio destinado específicamente a esta función, se deberá buscar en el servicio de salud una sala de espera u otro lugar donde la madre pueda permanecer junto a su hijo, y donde el personal de salud pueda observar la evolución del pequeño mientras dura el proceso de rehidratación. La farmacia, al igual que los servicios de vacunación y de rehidratación oral, idealmente debe estar funcionando sin interrupción al menos durante todo el tiempo que haya atención médica o del personal que realiza diagnóstico y tratamiento de problemas de salud en los niños.. C. ADECUACIÓN DE UN SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Atender a los niños aplicando los procedimientos propuestos por la estrategia AIEPI, implica que algunos de ellos sean clasificados como pacientes de enfermedades que, dada su naturaleza, deben ser evaluadas y tratadas en servicios de salud de mayor complejidad. Manual del Participante ORGANIZAR LOS CONSULTORIOS Y DEMÁS LUGARES DE ATENCIÓN DE LOS NIÑOS • Programar la provisión de los equipos que no se encuentren disponibles • Elaborar un plan para el ordenamiento de los espacios físicos en caso de que sea necesario. • Discutir con el director o las personas responsables del servicio, las soluciones propuestas, haciendo hincapié en las posibilidades reales de conseguir los equipos que falten para prestar una atención adecuada. • Implementar las soluciones, verificar la incorporación de los equipos y vigilar el cumplimiento de las acciones programadas. 68
  • 68. Curso de Organización Local AIEPI En caso de que la estrategia se implemente en los servicios que cuentan con ese grado de complejidad, la referencia de pacientes desde la consulta ambulatoria no suele representar un problema. Sin embargo, en caso de que esta derivación implique el cambio de establecimiento, se debe contar con una red que asegure el traslado del niño y su adecuada recepción en el lugar al que sea referido. Una vez que los niños referidos a un establecimiento de mayor complejidad superan la etapa más aguda de su enfermedad, son reintegrados a su lugar de origen y, una vez allí, es necesario que el servicio de salud realice un seguimiento de su tratamiento y vigile su evolución. El traslado de pacientes entre un establecimiento y otro, y su regreso al lugar desde el que fueron referidos, implican que debe existir un sistema de contrarreferencia. Muchas veces, o bien no se cuenta con estos sistemas o bien los mismos no funcionan adecuadamente. El responsable de la implementación de AIEPI debe estar en capacidad de evaluar la calidad del funcionamiento de estos sistemas, poniendo especial énfasis en el funcionamiento de la referencia. Asimismo, debe estar preparado para proponer las modificaciones que sean necesarias. D. LA ADECUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE REGISTRO E INFORMACIÓN La información que se genera al registrar la atención de los niños en un servicio de salud, por lo general está establecida con anterioridad a la implementación de la estrategia de AIEPI en el servicio y suele responder a definiciones, procedimientos y métodos que tienen bastante antigüedad en los establecimientos de salud. A su vez, la implementación de la estrategia de AIEPI requiere de información procesada y presentada de forma tal que sea útil para realizar adecuados diagnósticos de situación, en un momento inicial, y que permita evaluar el grado de avance y los logros en la implementación de la estrategia. Muchas veces los dos aspectos mencionados generan un conflicto, ya que los sistemas de información existentes, muy útiles para determinados fines, no lo son para las necesidades de la evaluación de la implementación de AIEPI, y por ende los responsables de la implementación de AIEPI se ven ante la tentación de desarrollar sus propios sistemas de información que cubra las necesidades específicas. Manual del Participante ADECUAR EL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA • Elaborar con el equipo de trabajo local un esquema de solución para cada uno de los puntos críticos identificados. • Discutir con los directores o responsables de los establecimientos de la red, las soluciones propuestas. • Presentar al personal de salud el esquema de soluciones. • Implementar las soluciones y vigilar su cumplimiento. 69
  • 69. Curso de Organización Local AIEPI La resolución de este conflicto tiene varias alternativas, entre las que se destacan : a. Modificar el sistema de información existente a fin de adecuarlo a las necesidades de información de los responsables de la implementación de AIEPI b. Modificar las clasificaciones y procedimientos de AIEPI para adaptarlas al sistema de información de registro existente. c. Establecer una correlación entre el sistema de información existente y la nomenclatura de información de AIEPI, que pueda ser aplicada al momento de consolidar y tabular información para el análisis. d. Generar un sistema de información paralelo, sólo para la recopilación y análisis de información en el marco de AIEPI. No existe una única solución al problema, pero en general hay soluciones que son más viables que otras. La experiencia indica que por lo general modificar los sistemas de registro de la información es difícil, complejo y de baja aceptación, por lo que esa opción no debe ser considerada sino en casos realmente especiales. Adicionalmente, la generación de sistemas de información paralelos sólo para cubrir las necesidades de análisis de información de la implementación de AIEPI, puede resultar en un esfuerzo de magnitud que resulte difícil de sostener. Por estas razones, estas dos opciones no deben ser las que primero se consideren al momento de evaluar este punto. En cuanto a modificar las clasificaciones y nomenclatura utilizada en la estrategia de AIEPI, tampoco resulta una tarea sencilla, ya que para asegurar su éxito debería incluir también la adaptación en los cuadros de procedimientos que se utilicen y debe realizarse incluso desde el momento de la capacitación en AIEPI para el personal de salud. Esta opción, puede significar un esfuerzo significativo para la gerencia e implementación de la estrategia y puede también resultar en confusión para el personal de salud al momento de tener que aplicar los procedimientos e intervenciones propuestos por la estrategia. En función de todo lo mencionado, es probable que la opción menos traumática sea la utilización de criterios de “traducción” de la nomenclatura de AIEPI para el sistema de registro habitual o viceversa. Esto, que requiere de una actividad inicial de comparación y formulación de una propuesta para ser llevada adelante, también requiere de la preparación del personal con responsabilidades en la recolección, procesamiento, consolidación y presentación de la información, sobre los mecanismos que se proponen. Sobre la base de aplicar la propuesta del punto c, las actividades que deberían ser llevadas adelante para adecuar el sistema de información incluyen los siguientes puntos: Al finalizar con la lectura de la sección de investigación proceda con el ejercicio 12: “Actividades de organización del servicio de salud” Manual del Participante ADECUAR EL SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIÓN • Analizar la clasificación de casos utilizada en el sistema de registro rutinario de los establecimientos de salud en comparación con la propuesta de AIEPI, incluyendo sus adaptaciones en el nivel local. • Establecer las diferencias que existen entre un sistema y el otro, principalmente en materia de clasificación de las enfermedades y de tratamiento. Establecer una lista que resuma estas diferencias. • Elaborar una propuesta que “traduzca” los términos de la clasificación y el tratamiento en AIEPI al sistema de información que existe. • Probar la propuesta, y evaluar su correcto funcionamiento • Planificar la capacitación del personal encargado de la recopilación, procesamiento y análisis de los datos, para entrenarlos en el uso de la conversión de una terminología en otra. 70
  • 70. Curso de Organización Local AIEPI 6.2.3. SUMINISTROS Para lograr que la población tenga acceso efectivo a la estrategia AIEPI es esencial elaborar una lista de todos los suministros necesarios para su implementación, y organizar el aprovisionamiento para garantizar que estén disponibles en la cantidad, el momento y el lugar oportunos. La planificación de la provisión de suministros incluye varios pasos: • La definición del tipo de suministros necesarios para realizar cada actividad, y del nivel en el que se utilizará cada uno. • El cálculo de las cantidades necesarias de cada uno de esos suministros, incluyendo la estimación de la cantidad mínima que siempre debe estar disponible con el fin de evitar el desabastecimiento. • La definición de los mecanismos para la obtención y la distribución de los medicamentos e insumos en los sitios en que se utilizarán. • El diseño y la aplicación de mecanismos para el control de las existencias y de su uso. En las páginas siguientes se describen las tareas que deben realizarse para dar cumplimiento a los pasos anteriores. Al final se incluye una lista de control que sirve como guía para verificar que se han realizado todas las tareas necesarias. La puesta en práctica del plan de provisión de suministros puede enfrentar algunos problemas adicionales relacionados con la organización de los servicios de salud para el almacenamiento, prescripción y manejo de los medicamentos y de otros insumos. Para estudiar a fondo tanto los factores que pudieran entorpecer el aprovisionamiento de los suministros, como las posibles soluciones a las dificultades, existe un curso de la OPS/OMS y de BASICS (Basic Support for Institutionalizing Child Survival),en el que se enseña y se practica la gestión y organización de los suministros en los servicios de salud del nivel local. El Curso “Gestión de Suministros de Medicamentos” enseña los aspectos esenciales de la administración de los insumos necesarios para AIEPI, especialmente los medicamentos, y está disponible para aquello niveles que consideren apropiado profundizar en la capacitación relacionada con este aspecto. A. DEFINICIÓN DE LOS SUMINISTROS NECESARIOS PARA CADA NIVEL • Medicamentos En la tabla 6.5. se presenta una lista de los medicamentos necesarios según la versión genérica de la estrategia propuesta por OPS/OMS. Esta lista deberá ser complementada y modificada en el lugar de aplicación de la estrategia, utilizando como referencia los cuadros de procedimiento adaptados para el lugar. TABLA 6.5. MEDICAMENTOS NECESARIOS PARA LA APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA AIEPI Medicamento Patología o problema de salud Cotrimoxazol Neumonía grave, Enfermedad Muy Grave, Neumonía, Infección Aguda de Oído, Disentería, Cólera, Infección Bacteriana localizada (menor de 2 meses) Manual del Participante 71
  • 71. Curso de Organización Local AIEPI Medicamento Patología o problema de salud Amoxicilina Neumonía grave, Enfermedad Muy Grave, Neumonía, Infección Aguda de Oído Infección Bacteriana localizada (menor de 2 meses) Ácido Nalidíxico Disentería Tetraciclina Cólera Eritromicina Cólera Furazolidona Cólera Gentamicina (inyectable) Infección bacteriana grave (menor de 2 meses) Penicilina G Sódica (inyectable) Enfermedad muy grave Infección bacteriana grave (< 2 meses) Cloranfenicol Neumonía muy grave o Enfermedad muy grave (niños de dos meses a cuatro años que no puedan beber.) Cloroquina Malaria Sulfadoxina + Pirimetamina Malaria Quinina Malaria grave Vitamina A Sarampión, desnutrición grave o anemia grave Hierro Anemia o peso muy bajo Mebendazol Anemia o peso muy bajo en mayores de 2 años Paracetamol Fiebre, dolor de oído Solución intravenosa (lactato de Rínger o solución salina normal) Diarrea con deshidratación grave Sales de Rehidratación Oral (SRO) Diarrea con deshidratación grave o no grave y diarrea sin deshidratación Pomada oftálmica con tetraciclinas Infecciones en los ojos como complicación del sarampión Violeta de genciana Ulceras en la boca, moniliasis Vacunas (BCG, DPT, VOP, Antisarampionosa o MMR, Hepatitis B) Vacunación • Otros insumos para la atención Además de los medicamentos, el personal de salud requerirá de otros insumos para la evaluación, clasificación y tratamiento de los niños menores de 5 años. Estos insumos también deberán incluirse dentro del listado de suministros cuyo aprovisionamiento deberá garantizarse en los servicios de salud con el fin de aplicar de manera efectiva la estrategia AIEPI. En la tabla 6.6. se incluye un listado de estos insumos, de acuerdo con la versión genérica de la estrategia AIEPI. En este caso la lista también debe ser revisada con base en la adaptación de los cuadros de conducta que se hayan realizado. TABLA 6.6. INSUMOS PARA LA EVALUACIÓN, CLASIFICACIÓN Y APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO11 Equipos y suministros Utilidad Equipos de venoclisis Rehidratación en diarrea grave Sondas nasogástricas Rehidratación en diarrea grave Jeringas y agujas Vacunación, aplicación de antibióticos inyectables Algodón Limpieza de la piel antes de la inyección Alcohol Limpieza de la piel antes de la inyección Gasa Infecciones localizadas Termómetros Medida de la temperatura corporal Balanzas pesabebés Medida del peso en niños pequeños Balanza con tallímetro Medida del peso en niños mayores de 2 años Refrigeradoras Mantenimiento de cadena de frío para vacunas Termómetros (para refrigeradora o termo) Control de la temperatura del refrigerador 11 Aquí se listan algunos de los insumos más importantes Manual del Participante 72
  • 72. Curso de Organización Local AIEPI Equipos y suministros Utilidad Termos y refrigerantes Mantenimiento de cadena de frío para vacunas Medida de 1 litro Rehidratación oral y valoración de la sed Tazas y cucharitas Para la rehidratación oral y para administración de medicamentos orales Reloj con segundero Medida de la frecuencia respiratoria Cuadro de procedimientos AIEPI Guía para la atención integrada del niño Formularios de registro (de 2 meses a 4 años y de 1 semana a 2 meses) para los servicios de salud y para ACS Guía para evaluar y clasificar al niño según su edad y para registrar el tratamiento Tarjeta para la madre Enseñanza y recomendaciones para el cuidado del niño, tratamiento y visita de seguimiento Rotafolio del participante Educación o consejería para el cuidado del niño en el hogar Material para ayudas educativas Facilitar el proceso de enseñanza-aprendizaje en el trabajo de los ACS Además de los medicamentos y de otros suministros indispensables para la atención del niño, se emplearán distintos insumos que no están directamente relacionados con la atención y que son necesarios para desarrollar las actividades de la implementación. Entre ellos se destacan los insumos necesarios para la capacitación tanto del personal de salud institucional como de los agentes comunitarios de salud (módulos, cuadros de procedimientos, libros de fotografías, etc.). También son importantes los materiales disponibles para la sensibilización y apoyo de los referentes técnicos, políticos y comunitarios, en la implementación de la estrategia (folletos de difusión, videos, boletines, etc.). Es recomendable confeccionar una lista resumida de los suministros necesarios para implementar la estrategia AIEPI en cada uno de los servicios de salud que componen el área o distrito. Esta lista deberá incluir los medicamentos y el resto de los insumos necesarios para la evaluación y la clasificación, y para el registro de la información. Esta lista también será de utilidad como instrumento de control cuando se realicen las visitas a estos servicios de salud. B. DEFINICIÓN DE LA CANTIDAD DE INSUMOS NECESARIOS Cuando se implementan acciones de control, existen diversas maneras de calcular la cantidad necesaria de medicamentos y de otros insumos. Los siguientes son criterios básicos y muy útiles para hacer este cálculo: • Con base en la morbilidad (para medicamentos) o con base en las necesidades de la actividad (para insumos de capacitación, por ejemplo). • Con base en los consumos ajustados. • Con base en los consumos históricos. El primer método toma como base la morbilidad o las necesidades y es el más exacto de los tres, porque ajusta las cantidades a las necesidades. Este método es muy fácil de aplicar cuando se trata de calcular insumos o materiales cuya necesidad y demanda se pueden precisar claramente. Algunos de estos insumos y materiales son los módulos de capacitación, las hojas de registro, los cuadros de conducta, las tarjetas para la madre, los termómetros, las vacunas, etc. Sin embargo, este método es difícil de aplicar cuando se trata de calcular las necesidades de algunos medicamentos, tomando como base el porcentaje de la población al que se le han suministrado, porque, por lo general, los servicios de salud no disponen de esta información. Tampoco, salvo en raras ocasiones, tienen noticia clara sobre la incidencia de las Manual del Participante 73
  • 73. Curso de Organización Local AIEPI enfermedades que son objeto de control. Las dificultades para conseguir esta información en parte se explican y en parte aumentan porque la incidencia de estas enfermedades es diferente en cada época del año. Aún entre los casos que son atendidos en consulta, la detección de la enfermedad dependerá de la capacidad de diagnóstico del servicio y del personal de salud. Cuando la enfermedad no sea detectada, las personas que la padecen no recibirán el tratamiento necesario para curarse. Si el personal de los servicios no está bien preparado, puede tomar a una persona enferma por una persona sana y a una sana por una enferma, y en ambos casos las consecuencias serán pérdida de tiempo y de recursos. Finalmente, dado que los medicamentos tienen utilidad para diferentes enfermedades, el cálculo debe tener en cuenta la incidencia de cada una de ellas. Para todas ellas se presentan los mismos problemas citados anteriormente Por todas estas razones, cuando no se cuenta con una información adecuada, esta forma de cálculo puede conducir a una subestimación o a una sobrestimación de la cantidad de medicamentos necesaria. Sin embargo, el cálculo siempre representará un parámetro útil como referencia y como instrumento para la planificación de las adquisiciones. En el anexo 4 se presenta un modelo para el cálculo de la cantidad de medicamentos necesarios para aplicar la estrategia AIEPI en un área, basado en la población y en la incidencia estimada de cada una de las enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. El segundo método (consumos ajustados) resulta más sencillo para determinar la cantidad de medicamentos necesarios, y se basa en el uso de medicamentos en un ámbito en el cual la estrategia se está aplicando efectivamente. Este ámbito, en el que se supone que el consumo de medicamentos es ajustado a las necesidades gracias al uso de la estrategia, se utiliza como referencia para estimar las necesidades de medicamentos del resto de los lugares. Finalmente, el tercer método de cálculo (consumos históricos), consiste sencillamente en proveer la cantidad de medicamentos que, de acuerdo con la observación, se consume en cada servicio de salud. No se recomienda aplicar este método en forma sistemática, ya que puede convertirse en el sostén de prácticas inadecuadas de prescripción y ocasionar el desabastecimiento por períodos variables. Puede ser utilizado al comienzo, mientras estos consumos históricos se ajustan a las necesidades reales de los lugares en los que la estrategia AIEPI se aplica de manera efectiva, y siempre a partir de la supervisión sistemática del desempeño del personal de salud. De este modo, al cabo de un tiempo se obtendrá un consumo ajustado de medicamentos, el cual constituye la base del método de los consumos ajustados. La selección del método de cálculo debe realizarse según la disponibilidad de información de calidad que permita contar con un cálculo con base adecuada. Si no se cuenta con información de calidad para estimar la necesidad de medicamentos o bien no es posible asegurar un uso racional de los medicamentos en una primera instancia, entonces quizás sea conveniente estimar la cantidad de medicamentos necesarios según el consumo histórico e ir ajustando paulatinamente para el futuro. En cambio, para los insumos distintos de los medicamentos, para los cuales en general es más factible establecer la necesidad ya sea porque se puede planificar o por que se conoce, se puede utilizar sin problemas el método sugerido en primer lugar. En la tabla 6.7 se establece la base de cálculo que debe emplearse para cada tipo de insumo diferente de los medicamentos. TABLA 6.7. ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES DE Manual del Participante 74
  • 74. Curso de Organización Local AIEPI INSUMOS DISTINTOS DE LOS MEDICAMENTOS INSUMOS ESTIMARLOS CON BASE EN: Cuadros de procedimientos para aplicación del AIEPI El número de servicios de salud que deberán contar con los cuadros de conducta, y el número de consultorios de cada establecimiento en los que se presta atención médica a los niños. Formularios de Referencia (*) Número de casos que habitualmente son referidos desde los establecimientos del primer nivel de atención o desde la comunidad Formularios de Registro (*) Número de casos que habitualmente son atendidos por el personal de salud en los servicios o en la visita domiciliaria En general estos insumos se proveen para la etapa inicial de implementación donde es necesario reforzar la aplicación de la estrategia a nivel de la consulta Tarjetas de la madre Número de casos que habitualmente son atendidos por el personal de salud en los servicios Rotafolio del Agente Comunitario de Salud (ACS) Número de ACS de la localidad Módulos de capacitación (divididos según tipo de curso) Número de participantes previstos (según tipo de curso) y Número de cursos planificados. Guías de Supervisión Número de visitas de supervisión previstas Planillas de monitoreo Número de informes esperados en el período (*) Si otras áreas o niveles de la estructura del Ministerio de Salud proveen estos formularios a los servicios de salud, es necesario hacer un trabajo coordinado con ellos para que los formularios estén siempre disponibles. C. DEFINICIÓN DE LA FORMA EN QUE SE OBTENDRÁN Y DISTRIBUIRÁN LOS INSUMOS Y MEDICAMENTOS NECESARIOS Una vez se han definido los insumos y medicamentos necesarios para cada nivel, y la cantidad de los mismos indispensables para la implementación y aplicación de la estrategia AIEPI, deberán definirse los mecanismos que se utilizarán para obtener dichas cantidades y para distribuirlas en los servicios de salud y en los niveles en que deben estar disponibles. En este proceso deberá tenerse en cuenta la fuente habitual de provisión de algunos de los suministros. Por ejemplo, en muchas áreas los medicamentos son provistos por un Programa Nacional o Provincial de Medicamentos, y no por los Programas específicos destinados al control de enfermedades y problemas de salud. En otras, y como parte de los procesos de descentralización, los Hospitales Regionales y los Hospitales de Referencia son responsables de la obtención y del suministro de los insumos, ya sea de su totalidad o de una parte. Otras modalidades de provisión de suministros basadas en el nivel local también pueden haber sido implementadas en diferentes áreas o regiones, tales como farmacias comunitarias, Organismos No Gubernamentales, fondos autofinanciados, etc. En cualquiera de estas circunstancias, la obtención y distribución de los insumos y medicamentos necesarios para la implementación y aplicación de la estrategia AIEPI, dependerá de que se establezca una coordinación adecuada con las áreas responsables. Esta coordinación será condición indispensable para garantizar que el personal capacitado disponga de los medicamentos necesarios para el tratamiento, y del resto de los insumos necesarios para la evaluación y clasificación de los casos, y para la educación de la madre y de la comunidad. Manual del Participante 75
  • 75. Curso de Organización Local AIEPI Dependiendo de la fuente de provisión de los insumos y medicamentos, variará el financiamiento. Si se cuenta con un presupuesto específico para la adquisición de estos suministros, se deberá agregar un par de cálculos a las estimaciones de las cantidades necesarias de cada uno de ellos: el cálculo del costo aproximado y la ejecución de la gestión de compra. En caso de existir un Programa de Medicamentos, deberá coordinarse con el mismo la asignación presupuestaria necesaria para que se ejecute la compra de los insumos y medicamentos a través de los mecanismos habituales de dicho programa. Finalmente, si no se dispone de financiamiento específico para la obtención de los medicamentos e insumos, se deberá trabajar de manera coordinada con los niveles locales (Hospitales descentralizados, Organismos No Gubernamentales, Farmacias comunitarias, Farmacias privadas, etc.) para garantizar que los medicamentos estén disponibles y para fortalecer la movilización de los recursos que permitan obtenerlos. D. DEFINICIÓN DE LA FORMA EN QUE SE CONTROLARÁ LA EXISTENCIA Y SALIDA DE LOS INSUMOS Y MEDICAMENTOS El control de la existencia y consumo de los medicamentos y demás insumos necesarios para la implementación y aplicación de la estrategia de AIEPI es esencial en la gestión de los suministros. Existen, por lo general, en el nivel local mecanismos de control de existencias y consumo que suelen ser usados en farmacias y almacenes de distribución de insumos y suministros. Generalmente estos sistemas contemplan mecanismos de altas y bajas, presupuesto y control de stock; y permiten ejercer cierto control sobre los suministros, registrar su uso y prever con cierta anticipación posibles faltas de los medicamentos o suministros de modo tal que pueda solicitarse una nueva provisión antes que estas ocurran. Será necesario que en el proceso de implementación de la estrategia de AIEPI se revise la existencia de este mecanismo y se coordine con los responsables de los almacenes y farmacias, para que los insumos y medicamentos considerados en la estrategia sean incluidos en dichos sistemas. Esta coordinación permitirá asimismo, involucrar a los farmacéuticos y responsables de los suministros en el proceso de implementación de AIEPI. Mayor detalle sobre los distintos mecanismos propuestos para esta actividad se puede obtener en el citado curso sobre la gestión de medicamentos e insumos que se mencionó con anterioridad. Al finalizar con la lectura de la sección de investigación proceda con el ejercicio 13: “Actividades para proveer de medicamentos y otros suministros a los servicios de salud” 6.2.4. S U P E R VI SIÓN El objetivo principal de la supervisión de los servicios de salud es verificar que posean las condiciones para que la atención a los niños y la aplicación de la estrategia sean adecuadas. Manual del Participante ORGANIZAR LA PROVISIÓN DE LOS SUMINISTROS • Elaborar la lista de los suministros necesarios.  Elaborar la lista de medicamentos.  Elaborar la lista de otros suministros. • Calcular las necesidades de medicamentos. • Calcular las necesidades de otros suministros. • Verificar la gestión adecuada de los medicamentos y, en caso contrario, programar o coordinar una capacitación sobre el tema. • Coordinar la obtención de los medicamentos con sus proveedores habituales. • Programar la distribución para asegurar que todos los servicios contarán con los medicamentos en forma permanente.. • Establezca un mecanismo de control para verificar la disponibilidad continua de los medicamentos 76
  • 76. Curso de Organización Local AIEPI Esta verificación permitirá identificar los problemas que entorpecen la labor del personal de salud que aplica la estrategia, y suministrará la información necesaria para analizar en conjunto las posibles alternativas para superarlos. A. DEFINICIÓN LOS ASPECTOS QUE SERÁN SUPERVISADOS La supervisión de los servicios deberá incluir la revisión de algunos aspectos esenciales para la aplicación de la estrategia, y la verificación de que se cumplen las recomendaciones preparadas para su organización que fueron mencionados anteriormente. Para esto, es necesario visitar determinados lugares en los servicios y sostener entrevistas con los responsables de las áreas involucradas. En la tabla 6.8 se presenta un esquema de los principales aspectos que deberán ser supervisados en los servicios de salud y en la gerencia local, así como una sugerencia de las personas que deben ser entrevistadas para cumplir con este propósito. TABLA 6.8. PRINCIPALES ASPECTOS QUE DEBERÁN SER SUPERVISADOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD, Y PERSONAS QUE DEBEN SER ENTREVISTADAS. Aspecto que deberán ser supervisados (1) Personas que deben ser entrevistadas ESPACIOS Y EQUIPOS  Disponibilidad de los espacios físicos adecuados para cada tarea de atención que se realiza (área de consulta, sección de tratamiento de la diarrea, área de inmunización)  Disponibilidad de los equipos necesarios para la atención en el lugar donde se realiza cada tarea.  Verificación del cumplimiento del plan realizado para la adecuación y mejoramiento del espacio y de los equipos (si se elaboró) Directivos y Administradores de los establecimientos CONSULTORIO Y SERVICIOS DE REFERENCIA  Continuidad de la atención y funcionamiento del consultorio durante el horario establecido  Disponibilidad de referencia para casos graves en un tiempo apropiado y en condiciones adecuadas  Equilibrio en la carga de pacientes para consultorio  Disponibilidad de servicios auxiliares de la atención durante el horario de consultorio  Existencia de normas de referencia  Disponibilidad y/o funcionamiento de unidades de traslado de pacientes  Existencia de instrumentos de referencia, adecuados, en uso y completos  Opinión sobre la respuesta que brindan al personal los establecimientos de referencia Director de los establecimientos Administradores de los establecimientos Médicos y/o Personal de salud que atiende niños Jefes o Responsables de Emergencia en los establecimientos Chóferes de ambulancias y unidades de traslado ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN  Cumplimiento de todas las tareas de atención incluidas en la estrategia de AIEPI  Adecuada señalización para las madres y para las personas encargadas del cuidado del niño  Conocimiento de las madres y de los responsables del cuidado del niño, de los pasos de la atención y del movimiento dentro del servicio  Información adecuada y disponible para los usuarios sobre el funcionamiento del servicio y sobre el proceso de atención  Horarios de atención extensos y coordinados entre las Director de los establecimientos Administradores de los establecimientos Manual del Participante 77
  • 77. Curso de Organización Local AIEPI Aspecto que deberán ser supervisados (1) Personas que deben ser entrevistadas distintas áreas para brindar atención integrada SISTEMA DE INFORMACIÓN Y CALIDAD DE LOS REGISTROS  Sistema de registro de pacientes individuales adecuados  Manejo y organización de Historias Clínicas y otros registros  Actualización y calidad de la información  Relación con el resto del personal del servicio Director de los establecimientos Personal de Estadística Responsables de Vigilancia Epidemiológica SUMINISTROS:  Disponibilidad continua de los medicamentos  Establecimiento de cantidades necesarias para cada insumo y medicamento  Existencia de un procedimiento estándar de pedido y envío.  Almacenamiento adecuado de los medicamentos  Mecanismos para el control y actualización de stock Responsable de medicamentos del distrito o área. Responsable de medicamentos del servicio. (1) En negrita y cursiva se presentan los aspectos considerados más importantes de cada ámbito de la supervisión. B. SELECCIONAR LA METODOLOGÍA QUE SE EMPLEARA PARA LA SUPERVISIÓN. La supervisión de los servicios de salud requiere que se haga una visita a los mismos. Así se podrá verificar de manera efectiva que se están cumpliendo las condiciones mencionadas en la sección anterior. Sin embargo, también es posible supervisar algunos aspectos de manera indirecta mediante la recepción de informes o estableciendo comunicación con los directores o con los responsables de los establecimientos. Al igual que en el caso de la supervisión del personal de salud, la selección de la metodología de la supervisión exige que se disponga de un instrumento que forme parte de la guía de supervisión y que incluya la supervisión del personal y de los servicios. Este instrumento debe reflejar la situación de cada uno de los aspectos supervisados que fueron incluidos en la lista expuesta en páginas anteriores. Finalmente, en lo que concierne a la metodología de supervisión es importante tener en cuenta que la supervisión de los servicios de salud es una tarea que sólo tiene sentido si se realiza de manera coordinada con la supervisión del personal de salud, e incluso sería deseable que a este proceso se incorporara la supervisión de los aspectos de desempeño del personal de salud de la comunidad. En el anexo 5 (Pag. 189) se presenta un modelo de guía de supervisión en el que se incluyen los elementos necesarios para la supervisión de los tres componentes. C. DEFINIR QUIENES SERÁN LOS RESPONSABLES DE REALIZAR LA SUPERVISIÓN. Por lo general, en casi todas las áreas o niveles gerenciales existe una estructura destinada a la supervisión de los servicios de salud. Este recurso debe ser utilizado para realizar esta tarea. Para ello se debe capacitar al personal gerencial en los aspectos específicos de supervisión de los servicios de salud en los que se aplica la estrategia AIEPI. El Curso de Seguimiento Posterior a la Capacitación será de utilidad para impartir las enseñanzas de este proceso de capacitación. En concordancia con lo mencionado antes sobre el procedimiento para la supervisión, se debe tener en cuenta que los servicios de salud y el personal que labora en ellos serán objeto de supervisión. Para el desarrollo adecuado de las tareas de supervisión, es necesario que exista Manual del Participante 78
  • 78. Curso de Organización Local AIEPI una gran coordinación entre las personas que se encargarán de la aplicación de cada instrumento. D. DEFINIR LA PERIODICIDAD CON QUE SE REALIZARA LA SUPERVISIÓN. El momento de la supervisión debe definirse de acuerdo con lo establecido para la supervisión del personal de salud, ya que como se mencionó anteriormente, la supervisión del personal y de los servicios se realizará de manera conjunta. Debe tenerse en cuenta que el cronograma de visitas de supervisión dependerá de los siguientes factores: del nivel de problemas de cada servicio, de su importancia relativa en la red de atención, y de la disponibilidad de recursos para realizarla. En cualquier caso, se debe tratar de cumplir con las siguientes pautas para fijar el cronograma: a. Una visita de seguimiento que incluya la observación de manejo de casos y que se realice dentro de un plazo máximo de tres meses después que la capacitación del personal de salud haya finalizado. b. Una visita de supervisión cada seis meses, en la que la supervisión del personal de salud incluya la observación del manejo de casos. c. La adecuación de las visitas de supervisión posteriores, según la cantidad e importancia de los problemas detectados, concediendo prioridad a los lugares que cumplan las siguientes condiciones: que sean importantes dentro de la red de atención y que tengan un gran número de problemas. E. ESTABLECER LAS METAS DE LA SUPERVISIÓN QUE SE PROPONEN. Las metas de supervisión de los servicios de salud pueden plantearse en forma similar que las de la supervisión del personal de salud. De todos modos, en caso que las metas de supervisión de personal de salud se refieran a personal y no a visitas a realizar, no coincidirá el planteo de metas de un tipo con el del otro tipo. En todo caso, siempre será necesario establecer las metas de supervisión de servicios de salud que se propone lograr, en el período del plan, con independencia de lo que se establezca para otras actividades o componentes. Manual del Participante 79
  • 79. Curso de Organización Local AIEPI Al finalizar con la lectura de la sección de investigación proceda con el ejercicio 14: “Actividades de supervisión de servicios de salud” 6.2.5. INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (IEC) Las actividades de IEC son parte del componente de mayor importancia en la implementación de la estrategia de AIEPI en el nivel local. Estas actividades están relacionadas con los tres componentes de la estrategia y, por lo tanto, con todas las actividades que se llevan a cabo para el desarrollo de estos componentes. En este sentido, se presentan en un esquema los puntos más importantes que deben ser considerados en la planificación de las actividades de IEC: A ACTIVIDADES DE IEC PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES: Uno de los aspectos claves para modificar los comportamientos, especialmente los de las personas responsables del cuidado de los niños, está relacionado con la calidad de las relaciones que se establezcan, y con la capacidad concreta de dichos responsables para escuchar y comprender todo aquello que concierna a la salud de los niños. Manual del Participante PLANIFICAR LA SUPERVISIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD • Revisar o elaborar el instrumento de supervisión que se incorporará a la Guía de Supervisión de AIEPI  Recopilar los instrumentos disponibles en la actualidad.  Revisar si incluyen los aspectos relevantes de la supervisión de AIEPI.  Adaptar o elaborar el instrumento.  Probar el instrumento. • Identificar a los supervisores de servicios en los niveles locales y regionales  Hacer un listado de las personas con funciones de supervisión en las áreas de implementación  Programar y realizar una capacitación para este personal • Elaborar un cronograma de supervisión.  Revisar las propuestas para la supervisión del personal de salud o coordinar la elaboración de un cronograma con el responsable de esta área.  Proponer las fechas de supervisión, los lugares que se visitarán y los equipos supervisores  Establecer la meta de supervisión para el período del plan. 80
  • 80. Curso de Organización Local AIEPI B ACTIVIDADES DE IEC DE CAPACITACIÓN: Estas prácticas tienen como fin que el personal de salud y otros actores involucrados en la implementación de las acciones de la estrategia de AIEPI, adquieran la experiencia y los conocimientos específicos que les permitan aplicar de manera correcta y completa, de acuerdo con las funciones y el desempeño propios de su cargo, los procedimientos de atención descritos en la estrategia. C ACTIVIDADES DE IEC DE DIVULGACIÓN: En ellas se enmarcan las acciones necesarias para que la información específica y general que requiere cada actor esté disponible en el momento en que se necesite, y para que dicha información posea la calidad suficiente para motivar a sus destinatarios a “apropiarse” de la estrategia. Gracias a la divulgación, se pueden establecer alianzas fuertes con sectores o con personas capaces de generar opinión, de conferirle sostenibilidad a la estrategia y de promover los procesos de movilización de la comunidad que fortalezcan su implementación. D ACTIVIDADES DE IEC DESTINADAS A FORTALECER LA PRACTICA DE CONDUCTAS ADECUADAS MEDIANTE LA DEMOSTRACIÓN: Estas actividades tienen una estrecha relación con el éxito de los planes para mejorar la atención prestada al niño por el personal de los servicios de salud y, especialmente, por las madres y los familiares. La demostración y la práctica de las acciones y conductas correctas de atención al niño sano o enfermo son las herramientas más poderosas para saber hasta qué punto han sido comprendidas las indicaciones de AIEPI, y para garantizar que esas prácticas de atención sean realizadas correctamente fuera del servicio de salud. Del mismo modo, la práctica y la demostración aplicadas al personal de salud, tienen el mismo efecto, y fortalecen los conocimientos adquiridos mediante la capacitación. Cabe destacar que muchas, si no la mayoría, de las acciones de IEC, formarán parte de la realización de otras actividades como la capacitación, la supervisión y la organización de los servicios. Por esta razón, la planificación de acciones específicas de IEC en esta sección no reflejará el conjunto de acciones que se realizan sobre IEC. En relación con la planificación de las acciones de IEC en el componente que tiene como fin mejorar la organización de los servicios de salud, se debe planificar el modo como puede modificarse el servicio para crear el marco que permita cumplir con las actividades de IEC mencionadas anteriormente. A. PLANIFIQUE LAS ACTIVIDADES PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES En lo que concierne a la atención al niño menor de 5 años, es necesario tener en cuenta que para asegurar un adecuado enfoque de su problema de salud, una correcta evaluación de su estado y una adecuada atención, es imprescindible una buena comunicación con la madre y con las personas encargadas del cuidado del niño. Dicha comunicación permite conocer y comprender a fondo sus problemas de salud. Por esta causa, el fortalecimiento de la capacidad del personal de salud para escuchar y comunicarse con la madre y con los responsables del cuidado del niño, es un propósito de cuyo cumplimiento debe encargarse el componente de mejoramiento de las habilidades del personal de salud. El servicio de salud apoya o fortalece esta habilidad, o, por el contrario, la debilita. Manual del Participante 81
  • 81. Curso de Organización Local AIEPI En concordancia con esto, el fortalecimiento de la comunicación y de las relaciones interpersonales dentro de los servicios, será simultáneamente un ejemplo y un estimulo para el mejoramiento de las relaciones interpersonales con la madre, y un medio eficaz para mejorar la calidad de la atención que se brinda. Manual del Participante 82
  • 82. Curso de Organización Local AIEPI 6.3. TERCER COMPONENTE (COMPONENTE COMUNITARIO DE LA ESTRATEGIA AIEPI): MEJORAR LAS PRÁCTICAS FAMILIARES Y COMUNITARIAS, 6.3.1. COMITÉ DEL COMPONENTE COMUNITARIO - Conformar el Comité. - Realizar reuniones de sensibilización. - Planear el/los talleres de análisis local participativo con diferentes actores. 6.3.2. ANALISIS LOCAL PARTICIPATIVO (Talleres) - Analizar el diagnóstico preliminar - Priorizar los problemas a intervenir. - Definir las acciones a seguir. - Definir roles por actor, instituciones y organizaciones. 6.3.3. FORTALECIMIENTO DE LA ACCION COMUNITARIA - Realizar reuniones de concertación entre instituciones de diferentes sectores. - Realizar taller de análisis y concertación para la articulación del componente comunitario a las redes de apoyo. - Articularse a los mecanismos de control social existentes en el ámbito local. - Coordinar acciones con los servicios salud - Establecer compromisos formales para garantizar la sostenibilidad de las acciones. 6.3.4. COMUNICACIÓN - Identificar las necesidades de comunicación masiva e interpersonal - Definir la población y objetivos - Determinar los contenidos, instrumentos y metodologías. - Implementación de las estrategias de comunicación definidas. 6.3.5. CAPACITACION - Adaptar los cursos (ACS y Conversando con las madres) y las guías de las practicas claves por actor. - Priorizar áreas geográficas y actores a los que va dirigida la capacitación. - Realizar la coordinación institucional. - Identificar los recursos disponibles. - Elaborar cronograma. 6.3.6. SEGUIMIENTO Y SUPERVISION - Adaptar la Guía de seguimiento, monitoreo y evaluación del componente comunitario. - Definir los objetivos del seguimiento. - Determinar actividades instrumentos y metodología - Determinar quien y cuando se realizará el seguimiento. - Establecer la coordinación necesaria. 6.3.7. INVESTIGACION Definir áreas de investigación: - Perfil de los ACS - Encuesta de hogares sobre las prácticas claves que protegen la salud infantil - Protocolos de investigaciones operativas relacionadas con el componente comunitario. - Diseñar protocolos de investigación para responder a las necesidades locales. - Incorporación de resultados a las actividades del componente comunitario. 83 6.3 PLANIFIQUE LAS ACTIVIDADES PARA MEJORAR LAS PRÁCTICAS FAMILIARES Y COMUNITARIAS
  • 83. Curso de Organización Local AIEPI OBJETIVO Establecer estrategias, indicadores y flujos de información para la implementación, seguimiento, monitoreo y evaluación de la estrategia AIEPI con respecto al componente comunitario. METODOLOGÍA Trabajo individual: Tiempo disponible: Ejercicios: Cada participante realizará la lectura del contenido técnico. 90 minutos Ejercicio 15: Matriz de actores sociales Ejercicio 16: Planeación de acciones locales CONTENIDO TÉCNICO El componente comunitario de la estrategia AIEPI tiene como propósito fundamental fortalecer la toma de decisiones y habilidades de la familia y la comunidad con relación a la prevención de enfermedades, el cuidado y atención integral de los niños en el hogar y la promoción de hábitos y practicas claves para su crecimiento y desarrollo saludables12 (ver anexo 1). Abordar el componente comunitario de la estrategia AIEPI se fundamenta en los siguientes principios: • La integralidad del proceso de atención individual del niño, de los procesos organizativos de los servicios de salud, de la coordinación interinstitucional y de los diferentes sectores presentes en el ámbito local. • La responsabilidad compartida entre el estado, la sociedad, la comunidad y la familia. • El acceso geográfico, cultural y económico de la familia y las comunidades a los servicios de salud, a los servicios sociales y a otros servicios. • La continuidad de las soluciones a los problemas de salud implica seguimiento y permanecía hasta su superación completa. • La sostenibilidad de la acciones a través de compromisos sectoriales y la asignación de recursos que garanticen la atención integral de la infancia en el ámbito local. La salud es un factor que depende en gran medida de los distintos espacios en los que la familia y la comunidad conviven y se relacionan en su vida cotidiana. Cada grupo humano, dentro de su contexto (político, social, cultural, económico, ecológico y afectivo) y con sus patrones de vida específicos, determinados por sus condiciones sociales, de etnia, de género, de trabajo, de práctica organizativa y de las interacciones que establece con sus grupos de referencia (familia, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, compañeros de escuelas y otros) genera riesgos y elementos protectores que condicionan su salud. En este sentido, el fortalecimiento de las prácticas familiares y comunitarias en cuanto al cuidado del niño en el hogar y en la comunidad, requiere que los servicios de salud, las organizaciones no gubernamentales y todas las entidades presentes en la localidad se conviertan en espacios de reconocimiento, validación y promoción de las actitudes, capacidades y habilidades de la población en relación con su salud. Para alcanzar este 12 16 Prácticas Claves para el Crecimiento y Desarrollo Saludables. 84
  • 84. Curso de Organización Local AIEPI objetivo se hace necesaria la participación continua y protagónica de las personas, grupos u organizaciones de la comunidad en la planificación, ejecución y evaluación de acciones que tengan como fin la resolución de los problemas de salud existentes en la localidad. La identificación y articulación de estos grupos posibilita un trabajo coordinado y disminuye la repetición y saturación de acciones en la comunidad. Por este motivo es necesario establecer o reforzar las redes de atención entre los servicios, las redes familiares y comunitarias que trabajan para mejorar la calidad de vida de los niños y sus familias. A continuación se explica los pasos necesarios para planificar las acciones pertinentes al componente comunitario de la Estrategia. 6.3.1. CONFORMACIÓN DEL COMITÉ DEL COMPONENTE COMUNITARIO DE LA ESTRATEGIA AIEPI El comité del componente comunitario esta conformado por las autoridades locales y representantes de los diferentes sectores como educación, salud, cultura, saneamiento, finanzas públicas locales, justicia, y otros actores interesados en la salud y el desarrollo integral de la infancia. Este comité es un espacio de concertación que tiene el gran compromiso de definir la integración, la planeación, definir prioridades, formular y negociar propuestas y las responsabilidades de las instancias locales frente a la atención de la infancia y de las gestantes, por lo tanto debe lograr que la atención a la infancia sea una prioridad en el programa local de gobierno para ofrecer soluciones con calidad previamente definidas en el diagnostico. Sí ya existe un comité local no es necesario conformar uno nuevo para implementar este componente. Asimismo, si en el ámbito local existe una forma de trabajo en red, la estrategia podría integrarse en ella; lo fundamental es que las acciones del componente comunitario se incluyan en la agenda de trabajo de la localidad y que cuenten con representación de los actores pertenecientes a los diferentes sectores y organizaciones que asegure la responsabilidad compartida entre el Estado, la familia y la comunidad en la gestión de la salud de la infancia. Las responsabilidades del Comité son las siguientes: • Sensibilizar a las autoridades e instituciones para posicionar en la agenda publica el tema de infancia. • Convocar y concertar alianzas entre los diferentes actores de la localidad y otras personas o instituciones que tengan como objetivo mejorar la salud familiar y comunitaria. • Armonizar las prioridades locales con las decisiones y adaptaciones realizadas en el nivel nacional. • Priorizar y definir responsabilidades en la implementación del componente. • Optimizar los recursos existentes. • Producir información sistemática que pueda ser utilizada en el proceso de planificación, implementación y evaluación, y que retroalimente el desarrollo del componente comunitario. • Monitorear los avances de la implementación. 85
  • 85. Curso de Organización Local AIEPI A continuación se describen las actividades que implica una primera etapa de implementación del componente comunitario: Sensibilización: Una de las primeras actividades que el comité debe hacer es realizar reuniones de sensibilización para posicionar el componente comunitario de estrategia AIEPI en lo local. Es ideal realizar esta sensibilización con diferentes actores y de diferentes sectores para lograr alianzas estratégicas que conlleven a la concreción de acciones que transformen la situación encontrada en el diagnostico. Planeación del taller de análisis local : el objetivo del taller es para analizar el diagnostico y concertar las acciones a seguir con los diferentes actores sociales y se constituye un plan de trabajo local. Se pueden realizar varios talleres de acuerdo al numero de actores (maestros, voluntarios de la cruz roja, agentes comunitarios, grupos comunitarios, iglesia, ONG´s entre otros) después se consolidan todos los resultados dando una visión local más completa y participativa. En el documento guía para el diagnostico local participativo, proyecto AIEPI comunitario encontrara elementos que orientaran el desarrollo de este taller, esta guía se puede complementar según sea necesario. Sugerimos incluir en el análisis aspectos como: Definición de zonas prioritarias para iniciar el trabajo, practicas de la salud, canales de comunicación existentes en la localidad por ejemplo radios comunitarias, recursos existentes, mecanismos de participación, redes de apoyo. Tenga en cuenta los recursos necesarios tanto financieros como humanos y las responsabilidades de las personas que lo desarrollarían. Defina los objetivos que pretende alcanzar con cada taller y como va a sistematizar la información, 6.3.2. ANÁLISIS LOCAL PARTICIPATIVO El desarrollo de los talleres con diferentes actores para socializar el diagnostico y concertar acciones y responsables requiere que sea un proceso constructivo con todos los participantes y se convierta en la base de la toma de decisiones del plan operativo local del componente comunitario. Es necesario tener completa claridad y concertar con cada grupo como los resultados de cada taller se consolidarán y priorizarán para dar resultado al plan operativo del componente comunitario. Las actividades que se contemplan desarrollar en este aspecto son: 1. Analizar con el grupo el diagnostico preliminar 2. Priorizar los problemas a intervenir 3. Determinar las acciones a seguir 4. Definir roles por actor, instituciones y organizaciones 6.3.3. FORTALECIMIENTO DE LA ACCIÓN COMUNITARIA Considerando que el continuo salud enfermedad es una expresión de las situaciones cambiantes de los ecosistemas y las culturas, el papel social de la salud y el enfermar son 86
  • 86. Curso de Organización Local AIEPI variables, como lo son los individuos y las sociedades, en este sentido la administración y gerencia de programas de autogestión, cogestión y autocuidado, ponen de presente la necesidad de construir propuestas y criterios de intervención que se acerquen al fortalecimiento comunitario. La propuesta del Componente Comunitario de AIEPI comparte el planteamiento de que una política de salud negociada en la que los asuntos relacionados con la cogestión, el poder y la negociación de prácticas y saberes, deben ser eje fundamental en los actuales modelos de salud pública. Esto implica involucrar a la comunidad y a las niñas y niños y a la familia e, en el proceso de planeación y de reconocimiento de las peculiaridades del ambiente en que se va a trabajar. Entre los fundamentos de nuestra propuesta se parte del reconocimiento de que “La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana: en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y de controlar la vida propia, asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros el gozar de un buen estado de salud”13 Las actividades a desarrollar en este aspecto son: 1. Reuniones de concertación entre instituciones de diferentes sectores 2. Taller de análisis y concertación para la articulación del componente comunitario a las redes de apoyo 3. Articularse a los espacios de concertación existentes en el ámbito local. veedurías, asambleas juntas locales 4. Coordinar acciones con los servicios de salud 5. Establecer compromisos formales para garantizar la sostenibilidad de las acciones Reuniones de concertación entre instituciones de diferentes sectores La coordinación interinstitucional e ínter programática requiere que cada uno de los participantes conozcan definan sus competencias y los compromisos que adquiere en la problemática detectada en el diagnostico. El desarrollo de acciones intersectoriales e interinstitucionales, que incluyan a la sociedad civil organizada como sujeto del desarrollo local, permitirá ir tejiendo redes sociales de apoyo a la infancia. Es conocido por todos que los recursos financieros, humanos y logísticos que se requieren para adelantar programas de salud en la comunidad, cada vez son más escasos y la problemática desborda cualquier presupuesto, por tanto conocer quienes hacen presencia en la localidad, cual es su función y los objetivos específicos de sus programas, así como la población a que van dirigidos permitirá que se aúnen esfuerzos que permita que todas las instituciones presentes puedan aportar desde su perspectiva a la solución de problemas que diariamente vive la comunidad y con mayor énfasis los niños. Esto indica que no se puede partir de cero, ya se cuenta con un trabajo realizado, con un camino recorrido el cual no es posible desconocer si no por el contrario aprender de este camino, de las experiencias de los demás, lo que se pretende es fortalecer, apoyar lo que ya viene marchando. 13 CARTA DE OTAWA PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD. 21 de Noviembre de 1986 87
  • 87. Curso de Organización Local AIEPI Esta coordinación requiere la consideración de varios aspectos:  El compromiso personal de los funcionarios e integrantes de cada una de las instituciones y organizaciones.  La actitud solidaria de respeto y de actuación oportuna frente al trabajo en equipo  La disposición para la participación y coordinación  Conocimiento de la magnitud, de la causalidad y de las características de la problemática de salud en la comunidad  Conocimiento de los grupos más vulnerables y las creencias y hábitos que caracterizan culturalmente a la localidad  Conocimiento de las condiciones de vida y de trabajo de sus pobladores  Conocimiento de los recursos locales para atender la problemática Para lograr un trabajo de coordinación acertado, eficiente y oportuno se requiere del conocimiento de las competencias, funciones y recursos de las instituciones y organizaciones presentes en la localidad, sus áreas de intervención , así como personas responsables, horarios de atención entre otros. Por tanto la coordinación en este contexto hace referencia a la necesidad de negociar las actividades que contempla AIEPI en su implementación con las actividades que ya hacen parte de la dinámica local. Muchas veces se cuenta con los recursos, aunque sabemos que no siempre hay, y quienes toman las decisiones y quienes realizan la tarea política y administrativa de la localidad, no conocen la realidad sentida de las comunidades y específicamente de la infancia, o si la conocen, por su formación en otras disciplinas, no saben cuales pueden ser los caminos a recorrer, para transformar estas realidades y priorizar en la construcción de vías y carreteras que igual siguen necesitando cada vez más presupuesto para su mantenimiento sin que con eso se garantice el transito de los niños por ellas, ya que no tienen las condiciones de salud mínimas para hacerlo.- Taller de análisis y concertación para la articulación del componente comunitario a las redes de apoyo En las localidades existen redes de apoyo a la familia, la liga de la leche, asociaciones de madres cabeza de familia, agrupaciones religiosas, asociación de padres de familia, asociación de mujeres cuidadoras de niños, grupos de organizaciones de mujeres, escuelas de padres, entre otros. El objetivo del taller es concertar e incorporar las acciones del componente comunitario con las acciones que realizan cotidianamente los grupos de apoyo. El taller consta de: • Presentación y objetivos del taller • Análisis de las acciones que realiza el grupo de apoyo con relación a infancia y mujeres gestantes • Análisis de las acciones que propone el componente comunitario para estos actores • Determinación de compromisos y acuerdos con los grupos de apoyo. 88
  • 88. Curso de Organización Local AIEPI Coordinación de las acciones con los servicios de salud El servicio de salud tiene una razón de ser mucho más amplia que la atención de la población que allí acude, tiene funciones importantes en el mantenimiento de la salud de la población a la cual presta sus servicios. De tal manera, los servicios de salud tienen que establecer alianzas estratégicas con actores y darle la significación que tienen para la planificación, organización, gestión, evaluación y control de las acciones de salud. Los servicios de salud también necesitan coordinar y fortalecer las actividades de referencia y contrareferencia de los que los actores sociales, esta coordinación contribuirá a la optimización de los recursos y a mejorar la comunicación y la atención de unos y otros. Por otra parte, los servicios de salud son espacios donde se desarrollan actividades de educación y comunicación que influyen en las prácticas familiares y comunitarias y donde se puede fortalecer las competencias de las familias que usan el servicio. 6.3.4. COMUNICACIÓN (IEC) REVISAR 6.3.5. CAPACITACION La capacitación es una de las herramientas más importantes en el desarrollo del componente comunitario en AIEPI, permite la socialización u obtención de herramientas teóricas, metodológicas y técnicas con el fin de desarrollar los diversos conocimientos y habilidades que se requieren para mejorar o fortalecer las prácticas de la familia y la comunidad en la atención de la salud de los niños. A la fecha, la estrategia AIEPI ha elaborado diversos materiales, guías y cursos, que le ayudarán a tomar decisiones para la planeación de la capacitación. Estos materiales han contado con la participación en su elaboración, de los diferentes actores del ámbito local con representación de los países que integran el área de las Américas y el Caribe. A. DESCRIPCIÓN DE LOS CURSOS Y GUÍAS CURSO AIEPI PARA AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD -ACS El curso AIEPI para Agentes Comunitarios de Salud incluye entre sus contenidos: la identificación de factores de riesgo que ocasionan enfermedades prevalentes en la infancia, la evaluación y clasificación del estado de salud del niño, la referencia de casos graves y algunos tratamientos adecuados a los mismos; la educación a las familias y la comunidad con el fin de que puedan reconocer el nivel de gravedad; la toma de decisiones sobre el cuidado del niño en el hogar; los hábitos y costumbres saludables. “Agente Comunitario de Salud” es un término genérico que abarca a todos los actores sociales cuya misión, por lo general, está orientada a promover las transformaciones familiares y 89
  • 89. Curso de Organización Local AIEPI comunitarias necesarias para la conservación de la salud y la prevención y atención temprana de las enfermedades. El perfil y desempeño de estos agentes en los diferentes países o regiones depende de las políticas, intereses y necesidades de la comunidad de base o de las organizaciones que los apoyan. Dentro de esta denominación genérica pueden incluirse, entre otros, los voluntarios, promotores y vigías de salud, los responsables populares, las madres comunitarias y los profesores. Las características, criterios de selección, tareas, incentivos y tipos de vínculo institucional y comunitario son de diversa índole. Los objetivos de la capacitación de los Agentes Comunitarios de Salud en la estrategia AIEPI son:  Fortalecer los conocimientos y habilidades necesarios para la identificación y atención oportuna de niños con enfermedades prevalentes.  Reafirmar las habilidades y aptitudes necesarias para el desarrollo de actividades de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad. El curso tiene una duración de siete días. Los métodos de educación y comunicación que se plantean se basan en un principio fundamental: el carácter dialéctico, reflexivo y participativo de los procesos pedagógicos emprendidos por AIEPI. Por lo tanto, la relación participantes- facilitador debe mantenerse en 1- 5 para garantizar una práctica supervisada. El curso genérico cuenta con fascículos complementarios los cuales podrán adaptarse en función del perfil de los agentes comunitarios de salud y de las necesidades locales. Estos fascículos pueden formar parte del curso para agentes comunitarios de salud o desarrollarse como cursos independientes. Los materiales del curso AIEPI para Agentes comunitarios de Salud son: 1. Marco Conceptual del curso AIEPI para ACS- Guía General 2. Prácticas para el cuidado de la salud de los niños- Rotafolio Educativo 3. Contenidos técnicos y metodológicos para la capacitación de ACS en AIEPI- Guía del Facilitador 4. Guía de Evaluación de la salud del niño- Hoja de registro 5. Guía para el proceso de adaptación del curso AIEPI para ACS 6. Guía para el seguimiento, la evaluación y el monitoreo 7. Fascículos complementarios: (Administración de tratamientos, Alimentación del niño, Vigilancia del Desarrollo Infantil, Atención Neonatal, Maltrato Infantil, Salud Oral, Saneamiento Ambiental, Síndrome Bronco Obstructivo, VIH/SIDA ) Este curso requiere previamente la formación de facilitadores, (quienes por lo general son representantes de las ongs o profesionales del área social que interactúan con los ACS en el ámbito local), los cuales participan en un taller de formación que tiene como objetivo mejorar las habilidades y destrezas necesarias para el desarrollo del curso posterior de ACS en AIEPI. Esta actividad ayuda a unificar el manejo de los contenidos y el desarrollo metodológico, así como todo el proceso de planificación del curso. Se sugiere que el taller tenga una duración de 5 días. En el taller se analizan los principales aspectos relativos a la coordinación con instituciones, organizaciones, lideres comunitarios y/o comunidad claves para el desarrollo de actividades previas, simultáneas y posteriores al curso AIEPI para ACS. Asimismo se analizan aquellos relacionados con la contextualización del curso dentro de la estrategia AIEPI, específicamente 90
  • 90. Curso de Organización Local AIEPI del componente comunitario, y los relacionados con el contenido, la metodología y la adaptación necesaria del lenguaje, hábitos, cultura y formas de organización de las comunidades en la zona donde actuarán los ACS a capacitar. Por último se analizarán los aspectos relativos a las actividades que se llevarían a cabo después de la capacitación. Estas actividades son: seguimiento, monitoreo y evaluación. CURSO CONVERSANDO CON LAS MADRES El curso “Conversando con las madres” tiene como fin cualificar las habilidades comunicativas del personal del servicio de salud que trabaja con la comunidad. Este curso es parte esencial del componente comunitario porque el mejoramiento de la comunicación con la madre o el cuidador del niño en la consulta es un medio para optimizar las prácticas familiares y comunitarias. Sus objetivos específicos son los siguientes: • Reconocer la importancia que tiene la buena comunicación entre el personal de salud y las madres y cuidadores de los niños para la disminución de la morbilidad y la mortalidad. • Identificar los elementos que influyen en una comunicación efectiva con las madres y en las estrategias para motivarlas y ayudarlas a desarrollar destrezas y a sentirse seguras de sus capacidades con respecto al cuidado de los niños. • Desarrollar y/o reforzar las destrezas y habilidades de los profesionales de la salud con el fin de establecer una comunicación más efectiva con las madres y cuidadores. • Lograr que los profesionales cuyos trabajos no impliquen tareas de evaluación o tratamiento se familiaricen con el cuadro de procedimientos de manera que estén capacitados para reconocer los signos de alarma y para realizar el seguimiento y las recomendaciones adecuadas que garanticen la salud del niño en el hogar. El curso está dirigido al personal de salud que atiende a niños. El objetivo principal es el fortalecimiento de las actividades que se realizan de forma posterior a las consultas. Estas actividades pueden llevarse a cabo por la misma persona que diagnostica la enfermedad del menor o bien por otra persona que recibe a la madre inmediatamente después de la consulta y le brinda las instrucciones necesarias para seguir de forma adecuada el tratamiento del menor en el hogar. El curso tiene una duración de tres días para las personas que han participado previamente el curso clínico y, de cinco días para aquellas que no lo han realizado. La metodología de capacitación enfatizará la comunicación en todas las etapas de la atención al niño. La metodología incluye una serie de técnicas tales como ejercicios participativos, sociodramas, discusiones grupales y plenarias, prácticas de observación institucional y de atención al niño, que permitirán un análisis de la relación cotidiana con las madres en el servicio de salud. El curso puede programarse para un grupo que incluya de 12 a 15 participantes y 3 facilitadores, a razón de 4-5 participantes por cada facilitador. Los materiales que se utilizan en el curso son: el módulo “Conversando con las Madres”, adaptado a las normas nacionales y al cuadro de procedimientos del país en el que se realice 91
  • 91. PROCESO DE PLANIFICACIÓN DE LA CAPACITACIÓN 1. Adaptar los cursos y las guías para el desarrollo de proyectos comunitarios en AIEPI 2. Priorizar áreas geográficas y actores a los que va dirigida la capacitación 3. Establecer la coordinación necesaria para la capacitación 4. Identificar los recursos disponibles 5. Realizar el plan capacitación Curso de Organización Local AIEPI el curso, el vídeo, los formularios de registro para la atención del niño y la guía para el facilitador. GUIAS PARA EL DESARROLLO DE PROYECTOS COMUNITARIOS EN AIEPI  Guía del alcalde en su gobierno local  Guía para los profesionales de los servicios de salud  Guía para los coordinadores locales, la Cruz Roja y el personal de Salud  Guía para los voluntarios de la Cruz Roja  Guía para los dirigentes de organizaciones de base  Guía para los facilitadores de la capacitación a agentes comunitarios de salud B. PLANIFICACIÓN DE LA CAPACITACIÓN 1. ADAPTAR LOS CURSOS Y LAS GUÍAS PARA EL DESARROLLO DE PROYECTOS COMUNITARIOS EN AIEPI 1.1 Adaptar el curso AIEPI para los Agentes Comunitarios de Salud Con el fin de que el curso AIEPI para Agentes Comunitarios de Salud pueda realizarse de forma satisfactoria es necesario que antes de su aplicación se lleve a cabo una adaptación del mismo (tanto a nivel de contenidos como de metodología) al contexto local. Los materiales del curso deben revisarse y adaptarse a la realidad sociocultural y lingüística étnica, a la dinámica de organización social, a las necesidades concretas de la comunidad y, por último, a la estructura de los servicios de salud. El curso se propone como herramienta para apoyar la labor comunitaria que viene realizando el ACS. Es indispensable, por tanto, identificar las actividades que ACS desempeña regularmente, con el fin de que la estrategia AIEPI se incorpore a su labor cotidiana. La adaptación de los contenidos se hará en función del perfil concreto del ACS, de las funciones que realizará en relación con la estrategia, así como de las prácticas familiares y comunitarias que se propone reforzar y/o transformar y de acuerdo a la adaptación nacional de AIEPI. Para adaptar adecuadamente los contenidos y la metodología del agente comunitario a 92
  • 92. Curso de Organización Local AIEPI las realidades familiares y comunitarias es importante, en primer lugar, identificar las prácticas relacionadas con el cuidado del menor de cinco años que tienen lugar en ellas. Por tanto, se determinará qué personas son las encargadas de cuidar a los menores, cuál es el motivo que las lleva a realizar tales prácticas y cuál es el tipo de vínculo establecido entre la familia y el entorno social a la hora de tomar decisiones sobre las mismas. Los temas contemplados en el curso de ACS, requieren atención especial en el proceso de adaptación debido a que, en función de las diferencias locales, la importancia de unos u otros temas variará. Merecen especial atención los temas sobre alimentación, desarrollo infantil y medidas preventivas. Estos temas son muy importantes porque se refieren a prácticas que fomentan un adecuado cuidado de los menores de cinco años y a la variabilidad sociocultural en la cual se encuentran inmersos. Hay que señalar que en el proceso de adaptación se debe contemplar el contexto del sistema de salud. En él se incluyen, entre otros, los sistemas de salud comunitaria, la organización y los recursos comunitarios; los recursos institucionales disponibles; la concepción de salud, enfermedad, muerte, las formas de abordaje del proceso salud-enfermedad desde las comunidades; y por último, los mecanismos de comunicación. A la hora de adaptar la metodología de capacitación a los ACS hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: las lecciones aprendidas en las diferentes experiencias de capacitación a los ACS, el proceso de aprendizaje concreto de los ACS y las prácticas, conocimientos y experiencias, no sólo de los ACS, sino también de la familia y la comunidad. Además de todos los factores anteriores, hay que ajustar también la diagramación, ilustración y diseño para que el curso responda a la tipología, colores, vestido y otros elementos propios de la cultura local. Debido a la cantidad de recursos que implica es posible que este proceso no pueda implantarse en todos los lugares. Esta situación hará que sea necesario realizar una serie de ajustes en cuanto al material a utilizar en el curso, pero no así en su estructura. En resumen, el proceso de adaptación implica trabajar con instrumentos y mecanismos que permitan validar los materiales, contenidos, metodología y demás procedimientos previstos en la capacitación, de tal manera que se ajusten a las características antes descritas. 1.2 Adaptar el curso “Conversando con las Madres” sobre AIEPI La adaptación del curso “Conversando con las Madres sobre AIEPI” es de gran relevancia porque brindará las herramientas necesarias a las personas que trabajan en el ámbito sanitario para que comprendan la vida social en la que está inmerso el servicio de salud. Esta acción se realiza con el objetivo de lograr una comunicación efectiva entre el personal de salud y la madre o acompañante. La metodología usada para llevar a cabo la adaptación consiste en aplicar los ejemplos, reflexiones y los mensajes de la consejería a la realidad sociocultural, a la dinámica de la localidad (para resolver los problemas de salud) y a la relación de la comunidad con los servicios de salud. Los aspectos más importantes a tener en cuenta a la hora de desarrollar el curso “Conversando con las Madres” en el ámbito local son: lenguaje, conocimientos y creencias que se manifiestan en las prácticas familiares y comunitarias, el concepto de salud-enfermedad-muerte, el conocimiento de la comunidad, las formas de paliar los problemas de salud infantil propios de la 93
  • 93. Curso de Organización Local AIEPI comunidad y la identificación de las prácticas familiares y comunitarias contempladas en el diagnóstico. 1.3. Adaptar las Guías para el desarrollo de proyectos comunitarios en AIEPI 2. PRIORIZAR AREAS GEOGRAFICAS Y ACTORES A LOS QUE VA DIRIGIDA LA CAPACITACIÓN Es necesario establecer las zonas de capacitación prioritarias, de acuerdo con el diagnóstico realizado previamente para la implementación de la estrategia y, específicamente del componente comunitario. Con base en la información arrojada por el diagnostico y las decisiones tomadas en el taller de análisis local participativo se deberá escoger las áreas geográficas donde se iniciará el proceso de capacitación y los actores que se abordaran en la misma. 3. ESTABLECER LA COORDINACIÓN PARA EL DESARROLLO DE LA CAPACITACIÓN La coordinación con las diferentes instituciones u organizaciones y/o comunidad garantizará las condiciones óptimas para el desarrollo de la capacitación. Asimismo, generará un mayor compromiso con las actividades de seguimiento de la capacitación y de la labor cotidiana del ACS, del personal de salud y de los diferentes actores. Es importante que el equipo responsable de realizar esta actividad defina claramente los compromisos, acuerdos y tareas para garantizar un trabajo unificado y verdaderamente coordinado. Con relación a los cursos de ACS y conversando con las madres, es importante que en las actividades de planificación previas, simultáneas y posteriores, a los cursos, participen activamente las autoridades locales, la comunidad, sus líderes y las organizaciones correspondientes. La participación de los representantes de los servicios de salud en la zona donde actúan los ACS contribuirá a lo siguiente: crear espacios donde se promueva el reconocimiento mutuo; compartir experiencias; establecer una comunicación eficaz; facilitar el proceso de referencia y contrarreferencia; y, por último, a tender puentes entre el sistema de salud institucional y los sistemas de salud comunitarios. Asimismo, genera un espacio apto para compartir distintas metodologías de atención al niño y, para que el personal de salud y los cuidadores mejoren la comunicación que existe entre ellos, dialoguen sobre sus estrategias de comunicación con la comunidad y busquen la manera de hacerlas más efectivas para transformar las condiciones definidas en el diagnostico y en el análisis local participativo como prioritarias a intervenir. ♦ Alcaldes locales –Autoridades ♦ Coordinadores locales de la Cruz Roja ♦ Voluntarios de la Cruz Roja ♦ Agentes Comunitarios de Salud. ♦ Personal de salud perteneciente a las instituciones de la localidad o zonas de riesgo determinadas. Este apartado puede ser contemplado en la planificación del componente 2. 94
  • 94. Curso de Organización Local AIEPI 4. IDENTIFICAR LOS RECURSOS DISPONIBLES Y ELABORAR CRONOGRAMA DE CAPACITACION 6.3.6. SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA CAPACITACION A. DEFINICIÓN E IMPORTANCIA El seguimiento posterior a la capacitación consiste en la visita al acs que pasó por una capacitación en AIEPI COMUNITARIO para apoyarlo en la aplicación efectiva de los conocimientos adquiridos, en las condiciones reales de trabajo. Esta actividad fue concebida como una prolongación de la capacitación y a su vez como el “punta de partida” de las actividades de supervisión, y se asocia a las actividades del tipo de supervisión capacitante. En este marco, la principal finalidad del seguimiento posterior a la capacitación es el estimulo y apoyo a los ACS que se desempeña en el terreno y que tiene, sin duda, innumerables problemas para la aplicación efectiva de lo aprendido durante un curso de capacitación en AIEPI comunitario. Con la actividad de seguimiento, se espera que el ACS capacitado se sienta estimulado a superar los obstáculos a los que se enfrenta, mientras que el resto de las personas que se relacionan con el capacitado, verán que se da a la aplicación de la estrategia AIEPI una importancia singular. B. METODOLOGÍA De este modo, los aspectos destacados de la metodología son los siguientes: • Personal al que se realiza el seguimiento: Actualmente, se ha diseñado la metodología para el seguimiento de los ACS, que es una adaptacion de la que se construyo para el personal de salud que recibió capacitación mediante el Curso Clínico de AIEPI. Para realizar la actividad con este personal, existe una metodología estandarizada y material y métodos de capacitación para quienes realizarán el seguimiento. • Actividades a realizar durante la visita: Las actividades fundamentales durante las visitas de seguimiento son: la observación del manejo de la visita domiciliaria por el ACS capacitado; entrevista a los ACS capacitados y entrevista a madres en el ambito de trabajo del ACS. A partir de la aplicacion de estos instrumentos, el intercambio de opiniones y criterios sobre la aplicación de la estrategia AIEPI, y la revisión de los principales problemas e inquietudes que manifiesta el personal. • Instrumentos para realizar el seguimiento: o Ficha para observacion del manejo de la VD o Formulario para entrevista a los ACS capacitados o Formulario para entrevista a las madres o Informe resumido de la visita de seguimiento 95
  • 95. Curso de Organización Local AIEPI C. RESPONSABLES En condiciones ideales, el seguimiento posterior a la capacitación debe estar a cargo del mismo personal que facilito el Taller de Capacitacion para ACS en AIEPI. Eventualmente que no se cuente con disponibilidad de parte de los facilitadores del Taller de AIEPI para las visitas de seguimiento, se deberá contar con personal de referencia del área y es un requisito que haya tomado un curso comunitario y/o un Curso de seguimiento posterior a la capacitacion14 . Idealmente, se propone que las visitas de seguimiento sea realizada por un Equipo compuesto por dos personas, uno con experiencia clinica y otro en organizacion comunitaria D. MOMENTO PARA REALIZAR EL SEGUIMIENTO Para realizar la visita se considera apropiado un plazo de dos a cuatro meses que empieza a correr a partir del momento en que el ACS recibe la capacitación. Esta definición de tiempo, que debe ser revisada según las condiciones locales, se basa en la consideración de un plazo mínimo para que la persona pueda volver a su trabajo y “probar” la aplicación de lo aprendido, y un plazo máximo que evite el olvido o el desánimo del personal ante posibles problemas. E. PLANIFICACIÓN DEL SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA CAPACITACIÓN Puesto que el seguimiento tiene como fin reforzar el ejercicio de las habilidades adquiridas durante el Taller de AIEPI Comunitario, puede considerársele como un aspecto de la capacitación y, por lo tanto, debe ser planificado al mismo tiempo que ella. A partir de lo que se proponga para la capacitación del personal en materia de AIEPI, será necesario planificar el seguimiento a continuación de la misma. En la planificación del seguimiento, se deberá priorizar por donde empezar y para esto será importante determinar prioridades para lo cual quizá se podrá usar el mismo criterio que se utilizó para asignar las prioridades en capacitación. Adicionalmente, al momento de planificar el seguimiento, tenga en cuenta que hay muchos aspectos de coordinación que se deben considerar: f. Los equipos de seguimiento g. La notificación a los ambitos y la preparación de los mismos h. La disponibilidad de los instrumentos de seguimiento i. La disponibilidad de movilidad para trasladarse y de viáticos y otros gastos que es necesario realizar j. La realización de reuniones de retroalimentación al equipo local sobre las visitas realizadas 14 Esta capacitación se realiza en un tiempo variable que oscilará entre dos y tres días, y su componente más importante es la práctica. Las características del curso se explican en detalle en el módulo del participante del curso titulado “Seguimiento posterior a la capacitación”, (OPS/HCP/HCP/AIEPI/97.6). 96
  • 96. PLANIFIQUE IEC 1. Realizar una descripción de la situación actual 2. Definir la población y objetivos 3. Definir los contenidos 4. Determinar los instrumentos y las metodologías 5. Determinar la coordinación para realizar las actividades de IEC Curso de Organización Local AIEPI 6.3.7. INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (IEC) 1. REALIZAR UNA DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL ♦ Realizar un inventario de los recursos disponibles en la localidad: medios de comunicación, organizaciones sociales, redes de apoyo y los diferentes actores existentes en la comunidad y el perfil de cada uno de ellos. ♦ Efectuar un análisis de las actividades de IEC que se han desarrollado hasta el momento para la promoción, prevención y atención de menores de cinco años en la localidad o zona de riesgo definida. ♦ Definir la relación existente entre las instituciones de salud, las autoridades locales y la comunidad. ♦ Analizar en qué medida la organización del servicio de salud (concretamente la atención y consejería que se brinda en la consulta y posconsulta) se adecua a las necesidades y características socioculturales de la comunidad. 2. DEFINIR LA POBLACIÓN Y LOS OBJETIVOS Para mejorar las prácticas familiares y comunitarias relativas al cuidado del niño en el hogar y en la comunidad, es esencial establecer procesos de Información, Educación y Comunicación dirigidos a los distintos actores sociales que participan de una u otra forma en esta práctica. En función del diagnóstico se determinan los grupos de población hacia los cuales dirigir los mensajes, teniendo en cuenta las acciones concretas y las posibilidades de cambio. Es importante establecer cuál es el perfil desde el contexto social, político y económico, con el fin de definir el procedimiento de abordaje. Los objetivos se proponen en función de lo que se quiere obtener de los diferentes actores clave para el desarrollo del componente comunitario. Se consideran actores clave los siguientes: ACTORES OBJETIVOS Políticos Incorporar el componente comunitario (Mejorar las Prácticas familiares y comunitarias), al marco de los Planes de Desarrollo Local y de las políticas locales definidas en un período determinado. Al hacer esto es 97
  • 97. Curso de Organización Local AIEPI ACTORES OBJETIVOS necesario reconocer y retomar los planes, programas, proyectos y presupuestos, de tal forma que la opinión de los políticos influya en la adopción, compromiso, creación de alianzas estratégicas y movilización de recursos. Servicios de Salud Transformar los servicios de salud en espacios de reconocimiento, validación y promoción de las actitudes, capacidades y habilidades de la población con relación a su salud. Consolidar mecanismos y espacios de coordinación, concertación y negociación con: otros niveles de atención, otros sectores, organizaciones no gubernamentales y organizaciones de base. Organizaciones No Gubernamentales y de cooperación técnica y financiera Consolidar mecanismos y espacios de coordinación, concertación y negociación con: los diferentes servicios de salud, otros sectores, organizaciones no gubernamentales y organizaciones comunitarias de base. Generar procesos integrales y participativos de capacitación, supervisión y evaluación de actividades y resultados Desarrollar habilidades de seguimiento y apoyo a la familia y los lideres comunitarios Líderes y organizaciones de base Generar capacidades relativas a la toma de decisiones y habilidades para el cuidado del niño en el hogar y en la comunidad: • Capacidad para evitar la complicación de las enfermedades prevalentes. • Capacidad para buscar atención en casos graves • Realizar acciones para conservar y mejorar el crecimiento físico y desarrollo mental del niño • Realizar acciones para mantener un medio ambiente saludable • Capacidad para la búsqueda de soluciones alternativas en cooperación con las Organizaciones No Gubernamentales, servicios de salud y comunidad en general. Fortalecer la coordinación y comunicación con los servicios de salud y organizaciones no gubernamentales y comunitarias. Incrementar el uso de los servicios de salud. Familia y comunidad en general Generar capacidades relativas a la toma de decisiones y habilidades para el cuidado del niño en el hogar y en la comunidad: • Capacidad para evitar la complicación de las enfermedades prevalentes. • Capacidad para buscar atención en casos graves • Realizar acciones para conservar y mejorar el crecimiento físico y desarrollo mental del niño • Realizar acciones para mantener un medio ambiente saludable • Capacidad para buscar soluciones alternativas en cooperación con las Organizaciones No Gubernamentales, servicios de salud y 98
  • 98. Curso de Organización Local AIEPI ACTORES OBJETIVOS comunidad en general. Incrementar el uso de los servicios de salud Medios de comunicación Crear una presión “positiva” y favorable de AIEPI sobre los diferentes actores que influyen en las prácticas familiares y comunitarias. Incorporar a las agendas sociales y políticas locales aquellas políticas destinadas a la mejora de las prácticas familiares y comunitarias para el cuidado del niño en el hogar y en la comunidad. Consolidar mecanismos de comunicación entre los diferentes sectores, organizaciones en general y las organizaciones de la comunidad. Facilitar la adecuada y oportuna información que garantice las mismas oportunidades de participación para todos los actores. 3. DEFINIR LOS CONTENIDOS DE IEC PARA CADA ACTOR ACTORES CONTENIDOS POLÍTICOS Presentación de la estrategia • Marco político y social en los ámbito mundial, nacional y local para la implementación de la estrategia. • Principales causas de mortalidad y morbilidad en la localidad. • Contexto en el que se producen los casos y muertes. • La estrategia AIEPI como respuesta adecuada a los problemas de salud de los niños. • Objetivos de la implementación de la estrategia en el ámbito local. • Componentes de la estrategia (Mejorar las habilidades del personal de salud, Mejorar la organización de los servicios de salud y Mejorar las prácticas familiares y comunitarias en el cuidado del niño en el hogar y comunidad). Proceso de implementación • Proceso de implementación en el ámbito nacional: contenidos y participantes. • Requerimientos para la implementación de la estrategia en el ámbito local. (marco político, coordinación, concertación, movilización de recursos, participación comunitaria, IEC) SERVICIOS DE Presentación de la estrategia • La estrategia AIEPI como respuesta adecuada a los problemas de salud de los niños. • Marco político y social en los ámbitos mundial, nacional y local para la implementación de la estrategia. • Principales causas de mortalidad y morbilidad en la localidad. Contexto en que se producen los casos y muertes • Objetivos de la implementación de la estrategia en el ámbito local. 99
  • 99. Curso de Organización Local AIEPI ACTORES CONTENIDOS SALUD • Componentes de la estrategia (Mejorar las habilidades del personal de salud, Mejorar la organización de los servicios de salud y Mejorar las prácticas familiares y comunitarias en el cuidado del niño en el hogar y comunidad). Proceso de implementación • Proceso de implementación en el ámbito nacional: contenidos y participantes. • Requerimientos para la implementación de la estrategia en lo local. (coordinación, concertación, movilización de recursos, participación comunitaria, IEC…) • Habilidades de comunicación cuya finalidad sea “vender la estrategia”. • Planificación local. • Sistemas de salud comunitarios. • Supervisión y evaluación de actividades y resultados. • Habilidades de seguimiento y apoyo a la familia y líderes. • Factores socioculturales, políticos y organizativos que determinan las prácticas familiares y comunitarias. Proceso de atención de casos • Evaluación, clasificación y tratamiento del niño • Recomendaciones para cuidar al niño en el hogar: (administración de líquidos, búsqueda oportuna de ayuda, administración de medicamentos orales, desarrollo, afecto) • Factores protectores (lactancia, alimentación, vacunación, afecto) • Medidas preventivas • Habilidades de comunicación interpersonal • Redes de apoyo y sistemas de salud comunitarios • Dinámica comunitaria (horarios de trabajo, relaciones de poder y cuidado del niño en el hogar) Organizaciones No Gubernamentales y de cooperación técnica y financiera Presentación de la estrategia • La estrategia AIEPI como respuesta adecuada a los problemas de salud de los niños. • Marco político y social en los ámbitos mundial, nacional y local para la implementación de la estrategia. • Principales causas de mortalidad y morbilidad en la localidad. Contexto en que se producen los casos y muertes. • Objetivos de la implementación de la estrategia en el ámbito local. • Componentes de la estrategia (Mejorar las habilidades del personal de salud, Mejorar la organización de los servicios de salud, Mejorar las prácticas familiares y comunitarias en el cuidado del niño en el hogar y comunidad) Proceso de Implementación • Proceso de implementación en el ámbito nacional: contenidos y participantes • Requerimientos para la implementación de la estrategia en el nivel local. (coordinación, concertación, movilización de recursos, participación comunitaria, IEC…) • Factores socioculturales, políticos y organizativos que determinan las prácticas familiares y comunitarias. Proceso de atención de casos • Organización y planificación local • Supervisión y evaluación de actividades y resultados • Habilidades de seguimiento y apoyo a la familia y líderes. Presentación de la estrategia 100
  • 100. Curso de Organización Local AIEPI ACTORES CONTENIDOS Líderes y organizaciones de base • Definición : qué es y para qué sirve. • Componentes Proceso de implementación • Los participantes y el procedimiento. (¿Quiénes y cómo?) • Requisitos para implementar la estrategia (concertación, negociación, etc.) • Habilidades para “vender la estrategia “ • Redes comunitarias e institucionales presentes en la comunidad Proceso de atención de casos • Evaluación, clasificación y tratamiento del niño • Recomendaciones para cuidar al niño en el hogar: ( sobre líquidos, cuando buscar ayuda, cómo administrar medicamentos orales, desarrollo, afecto) • Factores protectores (lactancia, alimentación, vacunación, afecto) • Medidas preventivas • Habilidades de comunicación interpersonal • Redes de apoyo y sistemas de salud comunitarios • Dinámica comunitaria (Horarios de trabajo, relaciones de poder y el cuidado del niño en el hogar) • La importancia de la familia en el cuidado del niño • Habilidades de educación en salud • Habilidades de comunicación interpersonal • Gestión comunitaria Familia y comunidad en general Proceso de atención de casos • Evaluación, clasificación y tratamiento del niño. • Recomendaciones para cuidar al niño en el hogar: (administración de líquidos, búsqueda oportuna de ayuda, administración de medicamentos orales, desarrollo, afecto) • Factores protectores (lactancia, alimentación, vacunación, afecto) • Medidas preventivas. • Dinámica comunitaria (horarios de trabajo, relaciones de poder y cuidado del niño en el hogar). • La importancia de la familia en el cuidado del niño. • Servicios que ofrece el servicio de salud. • Redes de apoyo comunitarias e institucionales. • Recursos existentes en la comunidad. Medios de comunicación Presentación de la estrategia • La estrategia AIEPI como respuesta adecuada a los problemas de salud de los niños. • Marco político y social en los ámbitos mundial, nacional y local para la implementación de la estrategia • Principales causas de mortalidad y morbilidad en la localidad. Contexto en que se producen los casos y muertes • Objetivos de la implementación de la estrategia en el ámbito local. • Componentes de la estrategia (Mejorar las habilidades del personal de salud, Mejorar la organización de los servicios de salud, Mejorar las prácticas familiares y comunitarias en el cuidado del niño en el hogar y comunidad) Proceso de Implementación • Proceso de implementación en el ámbito nacional: contenidos y participantes. • Requerimientos para la implementación de la estrategia en el nivel local. (coordinación, concertación, movilización de recursos, participación comunitaria, IEC) 101
  • 101. Curso de Organización Local AIEPI ACTORES CONTENIDOS • Factores socioculturales, políticos y organizativos que determinan las prácticas familiares y comunitarias en la comunidad. Proceso de atención de casos • Organización y planificación local • Supervisión y evaluación de actividades y resultados • Habilidades de seguimiento y apoyo a la familia y lideres Presentación de la estrategia • La estrategia AIEPI como respuesta adecuada a los problemas de salud de los niños. • Marco político y social en los ámbitos mundial, nacional y local para la implementación de la estrategia • Principales causas de mortalidad y morbilidad en la localidad. Contexto en que se producen los casos y muertes • Objetivos de la implementación de la estrategia en el nivel local. • Componentes de la estrategia (Mejorar las habilidades del personal de salud, Mejorar la organización de los servicios de salud, Mejorar las prácticas familiares y comunitarias en el cuidado del niño en el hogar y comunidad) Proceso de Implementación • Proceso de implementación en el ámbito nacional: contenidos y participantes. • Requerimientos para la implementación de la estrategia en el nivel local. (coordinación, concertación, movilización de recursos, participación comunitaria, IEC) • Mercadeo. • Factores socioculturales, políticos y organizativos que determinan las prácticas familiares y comunitarias en la comunidad. Proceso de atención de casos • Organización y planificación local • Supervisión y evaluación de actividades y resultados • Habilidades de seguimiento y apoyo a la familia y líderes. 4. DEFINIR LOS INSTRUMENTOS Y LA METODOLOGÍA PARA REALIZAR LAS ACCIONES DE IEC PENDIENTE • Estas estrategias se pueden centrar en el individuo, en pequeños grupos o en comunidades . Pueden incluir comunicaciones interpersonales, masivas o métodos de reflexión. • Mercadeo • Información • Capacitación ACTORES METODOLOGÍAS E INSTRUMENTOS POLÍTICOS SERVICIOS DE SALUD Organizaciones No 102
  • 102. Curso de Organización Local AIEPI Gubernamentales y de cooperación técnica y financiera Líderes y organizaciones de base Familia y comunidad en general Medios de comunicación 5. DETERMINAR LA COORDINACIÓN PARA REALIZAR LAS ACTIVIDADES DE IEC PENDIENTE 6.3.8. SUMINISTROS (COMPLEMENTAR) Equipos y suministros Utilidad Balanzas para pesar bebés Pesar niños pequeños Balanza con tallímetro Pesar niños mayores de 2 años Refrigeradoras Mantenimiento de cadena de frío para vacunas Termómetros (para refrigeradora o termo) Termos o refrigerantes Medida de 1 litro Rehidratación oral y valoración de la sed Suministros para la Sensibilización de las autoridades: ⇒ Documentos técnicos ⇒ Resultados de investigaciones ⇒ Folletos epidemiológicos ⇒ Trípticos Suministros para la capacitación: Materiales educativos y medicamentos Utilidad Prácticas para cuidar la salud de los niños- Rotafolio Educativo Guía para la atención integrada del niño Material para ayudas educativas Facilitar el proceso de enseñanza- aprendizaje en el trabajo de los ACS Materiales para hacer demostraciones Facilitar el proceso de enseñanza aprendizaje 103
  • 103. Curso de Organización Local AIEPI Materiales educativos y medicamentos Utilidad Medicamentos Instrumentos de registro de la información  Prácticas para cuidar la salud de los niños- Rotafolio Educativo  Contenidos técnicos y metodológicos para la capacitación de ACS en AIEPI- Guía del Facilitador  Guía de Evaluación de la salud del niño- Hoja de registro  Videos  Álbum de fotografías Suministros para la labor cotidiana del Agente Comunitario de Salud Los suministros abarcan todos los elementos que el agente comunitario de Salud necesita para evaluar y clasificar al niño, registrar la información, administrar tratamientos y facilitar el proceso de enseñanza-aprendizaje con la familia y comunidad. Los suministros elementales son: Materiales educativos y medicamentos Utilidad Prácticas para cuidar la salud de los niños- Rotafolio Educativo Guía para la atención integrada del niño Material para ayudas educativas Facilitar el proceso de enseñanza- aprendizaje en el trabajo de los ACS Materiales para hacer demostraciones Facilitar el proceso de enseñanza aprendizaje Medicamentos Instrumentos de registro de la información Suministros para el seguimiento posterior a la capacitación REVISIÓN DE SUMINISTROS EN LA VISITA DE SEGUIMIENTO La calidad de los registros Disponibilidad de medicamentos y otros suministros para tratar al niño según el perfil del ACS Recursos necesarios para remitir a los niños al servicio de salud o al hospital 104
  • 104. Curso de Organización Local AIEPI Recursos para realizar actividades de educación y comunicación Recursos para realizar actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad Suministros para las actividades de IEC El sector salud, las organizaciones no gubernamentales, las organizaciones comunitarias y todas las entidades presentes en la localidad con experiencia de trabajo comunitario serán las llamadas a participar activamente en los espacios de decisión local. Esto tiene como fin que la estrategia AIEPI sea incorporada a los planes de desarrollo local y cuente con el aval político y los recursos necesarios para su implementación. Es donde la abogacía cobra vigencia, y quién mejor para adelantarla, que los que conocen los problemas y pueden plantear soluciones creativas. Suministros para las actividades de investigación PENDIENTE Suministros para las actividades de supervisión PENDIENTE 6.3.9. INVESTIGACIÓN PENDIENTE 6.3.10. SUPERVISIÓN A. DEFINICIÓN E IMPORTANCIA La supervisión en este componente esta orientada a verificar las condiciones y problemas que entorpecen la labor de los ACS y de otros actores sociales, en la aplicación de la estrategia y suministrara la información necesaria para analizar el conjunto de alternativas para superarlos. La supervisión incluye una revisión de los principales determinantes del desempeño del ACS y de los actores sociales, considerando sus conocimientos, su motivación y las condiciones en que realiza su trabajo. La supervisión es un proceso periódico que permite detectar problemas rápidamente e intervenir con igual prontitud en las áreas en que sea menester, incluso si la solución requerida obliga a modificar la programación original. Conceptualmente, existe un vínculo importante entre la supervisión y la capacitación, y puede considerarse a aquella una continuidad de esta. En el mismo orden, e incluso más aún, la supervisión y el seguimiento posterior a la capacitación son actividades muy afines. 105
  • 105. Curso de Organización Local AIEPI Adicionalmente, mediante la supervisión es posible obtener información que puede ser sistematizada y servirá para el monitoreo del avance en la implementación de la estrategia de AIEPI y de sus resultados e impacto. B. METODOLOGÍA • Personal que debe ser supervisado y en qué aspectos: Todo el personal involucrado en la implementación del componente comunitario de la estrategia AIEPI debe ser supervisado. La supervisión de los ACS y de otros actores sociales responsables de las actividades preventivo promocionales de la salud materno e infantil, es la que merece mayor dedicación, debido a la importancia que estas actividades tienen para el logro de los objetivos. Los miembros del comite interinsticuional del componnete comunitario que tiene a su cargo tareas de organización o planificación también debe ser supervisados, pues el cumplimiento de los objetivos depende de su desempeño. En la tabla 6.9 se presenta una lista del personal que debe recibir supervisión durante el proceso de implementación y funcionamiento de la estrategia AIEPI, así como de los contenidos más importantes que deben incluirse en dicha supervisión. TABLA 6.9. PERSONAL A SUPERVISAR EN LA IMPLEMENTACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA ESTRATEGIA AIEPI Y CONTENIDOS SUGERIDOS PARA LA SUPERVISIÓN Personal a Supervisar Contenidos de la Supervisión ACS Desempeño en el manejo de las Visitas Domiciliarias (VD). Utilizacion de las Guias de VD Comunicación con la madre y la familia. Manejo de los Signos de peligro Manjeo de los factores protectores de la salud materna e infantil Consejeria en medidas preventivas Información contenida en la notas de referencia. Relación con el personal de los Establecimientos ed Salud de su ambito. Otros. Miembros del Comite Cumplimiento de las reuniones de sensibilizacion, de concertacion, de los talleres de capacitacion. Revision conjunta de los Planes operativos elaborados. Redes sociales involucradas Relacion con los ES del ambito. Actores sociales Actores sociales involucrados. Actividades realizadas Rol que cumplen en el marco del plan. • Modalidades de supervisión: La supervisión directa se realiza cuando existe contacto entre la persona que supervisa y el ACS que es supervisado. Este contacto generalmente se produce en el ambito habitual del ACS supervisado (visita de supervisión), pero no necesariamente tiene que ser así. 106
  • 106. Curso de Organización Local AIEPI También puede concertarse una supervisión directa en un ambito al que no pertenezca el ACS supervisado, y evaluar allí mismo su desempeño en el manejo de la visita domiciliaria. La supervisión indirecta se realiza sin establecer contacto entre la persona que supervisa y la persona supervisada. Por lo general, este tipo de supervisión se basa en observaciones de informes o registros, así como en la recolección de otra información que permita conocer el desempeño del personal. Las entrevistas con algunas madres de la comunidad donde se desempeña el ACS y la revision en un servicio de salud de las notas de referencia son ejemplos de recursos que permiten verificar de manera indirecta si el ACS se esta desempeñando de acuerdo a las recomendacioines de la estrategia AIEPI. Si el ACS envia periodicamente informes de sus actividades a los servicios de salud, la supervisión indirecta también puede incluirlos. Desde luego, debe tratarse de información que permita conocer el desempeño y la calidad de la atención que esta prestando el ACS, esto es, por ejemplo, si se están utilizando más medicamentos de los convenientes o si se emplean en el tratamiento de casos que, según las indicaciones de la estrategia AIEPI, no los requieren. • Instrumentos de supervisión: Tanto para la supervisión directa como para la indirecta es esencial disponer de una guía de supervisión que permita sistematizar la información y concentrar la atención en los puntos que influyen de manera significativa en el desempeño de los ACS. Con base en los formatos existentes en el área, y a las guías sugeridas para la supervisión y el seguimiento posterior a la capacitación, será posible diseñar una guía que sea útil para la supervisión del ACS y de los actores sociales que se adecue a las características propias de cada lugar. D RESPONSABLES DE LA SUPERVISIÓN. La selección de las personas que tendrán a su cargo la supervisión es una tarea muy importante, especialmente cuando se trata de la supervisión directa, ya que esta implica una buena relación interpersonal. En primer lugar, las personas responsables de la supervisión deberán tener un buen grado de conocimiento de como se debe implementar el componnete comunitario y que aspectos aborda. Por ejemplo, cuando se supervisa al ACS, el supervisor debe conocer muy bien como se debe desarrollar la visita domiciliaria que se promueve en la estrategia AIEPI y las generalidades, detalles y significado de su aplicación práctica. Asimismo, debe tener un conocimiento amplio sobre el rol que juega cada uno de los actores sociales involucrados. Por otra parte, no se puede olvidar que la característica más importante del supervisor es la actitud que muestre hacia las personas a quienes supervisará. En este sentido debe recordarse que si bien la supervisión tiene por finalidad apoyar al personal supervisado para que mejore, su desempeño, en realidad son ambos, supervisor y supervisado, los que están aprendiendo mientras tiene lugar la supervisión. 107
  • 107. Curso de Organización Local AIEPI El supervisor deberá generar un ambiente de confianza y respeto mutuos que permita conversar abiertamente sobre las dificultades que impiden cumplir con las tareas. Sólo una exposición franca de los problemas permitirá buscar las soluciones efectivas en conjunto, esto es, entre el supervisor y el supervisado. Es esencial que el supervisor busque e identifique cuáles son los condicionantes o los factores que ocasionan los problemas observados, y que indague sobre las alternativas que podrían modificarlos. De esta manera evitará prejuzgar la conducta de las personas que supervisa y más bien les brindará su apoyo en la búsqueda de diferentes alternativas de solución, de modo que el personal supervisado comprenda que en dicho proceso, él, al igual que ellos, está aprendiendo. Es de vital importancia contemplar la capacitación inicial y continua de los supervisores, para mejorar su propio desempeño. También es importante recurrir a mecanismos de control de los supervisores, como la supervisión conjunta o la rotación de los supervisores para que no supervisen siempre al mismo personal. E PERIODICIDAD CON QUE SE REALIZARÁ LA SUPERVISIÓN El momento adecuado para realizar la supervisión debe definirse teniendo en cuenta el funcionamiento específico de la estrategia en cada caso y el grado de avance de su implementación, puesto que el personal que será supervisado debe haber sido capacitado previamente y, por lo tanto, debe contar con los elementos necesarios para la ejecución de las actividades en cuyo desempeño se le supervisará. El ACS responsable de las aactividades preventivo promocionales sólo podrá ser supervisado después de haber recibido los cursos de capacitación en el componente comunitario de la estrategia. Sin la capacitación previa del ACS, no se puede realizar la supervisión. Si no se ha realizado la primera visita de seguimiento al personal capacitado, considere la primera supervisión como una actividad de apoyo para fortalecer la implementación de la estrategia. Con respecto a la periodicidad con que el personal debe ser supervisado, es conveniente tener en cuenta los resultados de las supervisiones anteriores, así como las recomendaciones formuladas en las mismas. Por ejemplo, el ACS con un desempeño inadecuado deberá recibir una supervisión más frecuente, ya que necesitará más apoyo para modificar su desempeño en los aspectos que se hayan identificado como problemáticos en la supervisión anterior. Por otra parte, si la aplicación de las recomendaciones de la supervisión requiere un tiempo prolongado, no tiene sentido volver a supervisar inmediatamente a ese personal. Siempre es conveniente que todos los ACS y los actores sociales sean supervisados por lo menos una vez al año, para garantizar que cumplan con los objetivos. F. PLANIFICACIÓN DE LA SUPERVISION La planificación de la supervisión tiene un formato muy similar a la del seguimiento posterior a la capacitación y por ende debe tener en cuenta los mismos aspectos. La principal diferencia radica en mientras el seguimiento se considera una actividad de “una sola vez”, la supervisión es continua. Es importante, para la planificación, tener en cuenta las consideraciones realizadas sobre el momento de la supervisión. 108
  • 108. Curso de Organización Local AIEPI Con base esto, los principales puntos a planificar son: c. Aspectos de preparación previos a la actividad: o Revisión de la Guia de supervisión o Conformación del equipo de supervisión o Preparación y aprobación del plan de supervisión d. Planificación de las visitas y coordinación: o Cronograma de visitas y notificación de los equipos. o La notificación a los ambitos y la preparación de los mismos. o La disponibilidad de las Guia de supervisión o La disponibilidad de movilidad para trasladarse y de viáticos y otros gastos que es necesario realizar. o La realización de reuniones de retroalimentación con los ACS y el equipo local sobre las visitas realizadas. o Informes y sistematización de información para el monitoreo. 109
  • 109. Curso de Organización Local AIEPI 7. CONSOLIDACIÓN DE METAS OBJETIVO Formular las metas que se propone alcanzar en términos del acceso, uso y del impacto de la estrategia AIEPI. METODOLOGÍA Trabajo individual: Tiempo disponible: Ejercicios: Cada participante realizará la lectura del contenido técnico. 60 minutos Ejercicio 16: Definición de las metas del Plan Operativo CONTENIDO TÉCNICO 7.1. DEFINICIÓN DE METAS Una vez que se definan claramente los objetivos, y que se programen las actividades que deben desarrollarse en cada uno de los componentes de la estrategia AIEPI, es necesario establecer una serie de metas que expresen con claridad los compromisos que se adoptan en el plan operativo para reducir la mortalidad y la morbilidad infantil, para facilitar el acceso de la población a la estrategia, y para verificar si la comunidad está aplicando las recomendaciones de AIEPI en lo que atañe al cuidado del niño. Sólo si se fijan las metas, se adquirirá un compromiso concreto sobre lo que se va a hacer, sobre el tiempo en que se va a hacer, y sobre los fines que se persiguen. Para cada uno de los objetivos propuestos en el plan, ya sean éstos epidemiológicos, operativos, o de actividades concretas por componentes, se deben establecer metas claras que permitan realizar una evaluación posterior. La adopción formal de las metas compromete a los responsables de su implementación a reducir la mortalidad infantil, y a conseguir que cada vez sea menor el número de niños que reciben una inadecuada calidad de atención (Por ej.: uso inadecuado de antibióticos, uso inadecuado de otros medicamentos, tratamientos insuficientes, etc.). Si no es posible alcanzar alguna de estas metas, es necesario hacer una evaluación que permita identificar las razones que lo impidieron. Desde el punto de vista de la planificación general, la definición de las metas es indispensable para que el nivel responsable de la toma de decisiones establezca prioridades. Así, por ejemplo, si se quiere disminuir la mortalidad infantil, el conocimiento preciso de las metas que se quiere alcanzar en esta área permite disponer de un criterio sólido para seleccionar, entre un conjunto de propuestas, aquella que resulte más adecuada a los fines previstos. La claridad sobre las metas permite que en la etapa de la planificación se les asigne un grado de prioridad mayor a algunas acciones y que a otras, por comparación con las prioritarias, se las defina como menos urgentes. 110
  • 110. Curso de Organización Local AIEPI 7.2. ETAPAS PARA LA ELABORACIÓN DE LAS METAS Para establecer las metas, es necesario seguir las siguientes etapas: • La definición de las metas que se establecerán en el plan operativo. • La definición de la metodología que se utilizará para determinar cuáles son estas metas. • La selección de las personas e instituciones que participarán en la definición de estas metas. A. DEFINICIÓN DE LAS METAS QUE SE ESTABLECERÁN EN EL PLAN OPERATIVO LOCAL Como se mencionó antes, las metas no hacen más que cuantificar los objetivos fijados en el plan operativo. Es por eso que una vez que se definan los objetivos del plan, se definirán simultáneamente los tipos de metas que se deben establecer. De este modo, el plan operativo deberá incluir metas relacionadas con los objetivos epidemiológicos, los objetivos programáticos y los objetivos específicos operativos. Algunos ejemplos de este tipo de planteo de metas se dan a continuación a. Metas relacionadas con los objetivos epidemiológicos: • Metas de reducción de la mortalidad: Metas de reducción de la mortalidad producida por causas específicas de muerte relacionadas con la estrategia AIEPI, tales como afecciones neonatales, neumonía, diarrea, meningitis, malaria y sepsis. • Metas de reducción de la morbilidad ocasionada por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. • Metas relacionadas con el mejoramiento de la calidad de atención a los niños menores de 5 años. Algunas de estas metas son: aumento de la cobertura de vacunación y del control del estado nutricional, y disminución del uso inadecuado de antibióticos y de otros medicamentos, etc. b. Metas relacionadas con los objetivos programáticos: Para alcanzar los objetivos programáticos de AIEPI, es necesario, que la población tenga acceso a la estrategia y que haga uso de ella. A continuación se proporciona el marco general para definir las metas.  Metas de acceso a la estrategia AIEPI. Deben establecer claramente cuántos de los niños menores de 5 años del área de trabajo accederán realmente a la estrategia AIEPI, entendiendo que en este contexto la posibilidad de acceso implica que los niños vivan a una distancia razonable de un establecimiento de salud que aplique la estrategia. Esa distancia razonable puede ser de cinco kilómetros o de una hora de camino desde la vivienda hasta el establecimiento de salud, empleando el medio de transporte habitual en la comunidad.  Metas de uso de la estrategia. Establecen claramente cuántos de los niños menores de 5 años del área de trabajo se beneficiarán de manera efectiva de la aplicación de la estrategia AIEPI. En este apartado se deberán incluir, entre otras, metas referidas a la vacunación adecuada para la edad, a la consulta precoz y oportuna a un servicio de salud que aplica la estrategia, y a la alimentación con leche materna exclusiva hasta los seis meses de edad. 111
  • 111. Curso de Organización Local AIEPI c. Metas relacionadas con los objetivos específicos operativos por componente: • Mejorar las habilidades del personal de salud.  Incrementar el reconocimiento y evaluación de los signos de peligro.  Incrementar la evaluación correcta del estado nutricional y de las inmunizaciones.  Incrementar la clasificación / diagnóstico y el tratamiento correctos. • Mejorar los sistemas y servicios de salud.  Disminuir el tiempo de espera  Incrementar el número de pacientes graves que son correctamente referidos.  Incrementar el número de establecimientos que cuentan con cantidades adecuadas de medicamentos e insumos.  Incrementar el número de establecimientos que cuentan con sistemas de registro clínico. • Mejorar las prácticas familiares y comunitarias.  Incrementar el reconocimiento precoz de los signos de peligro y la búsqueda oportuna de ayuda.  Incrementar la prevalencia de la lactancia materna exclusiva.  Incrementar el uso de la TRO. B. DEFINICIÓN DE LA METODOLOGÍA QUE SE UTILIZARÁ PARA ESTABLECER LAS METAS Las metas no se establecen de forma arbitraria, sino mediante un procedimiento ordenado que sigue los siguientes pasos: • Primer paso: determinar cuál es el estado actual de la aplicación de la estrategia AIEPI y del problema que es objeto de la misma. • Segundo paso: definir a dónde se quiere llegar. Para ello se debe implementar armónicamente una serie de actividades que permitan determinar el número de servicios y de funcionarios de salud que estarán en condiciones de aplicar la estrategia AIEPI15 . • Tercer paso: estimar cuántos de los servicios y del personal de salud que están en condiciones de aplicar la estrategia AIEPI, se ocuparán realmente de realizar esta tarea. Es necesario tener en cuenta que aunque el personal tenga la capacitación y los elementos para aplicar la estrategia, esto no significa que necesariamente la aplicará de manera adecuada. • Cuarto paso: estimar en qué medida la población que acceda a la estrategia, la utilizará realmente. 15 Las condiciones básicas para la aplicación de la estrategia AIEPI en un servicio de salud pueden definirse como: • Contar con personal capacitado en la estrategia AIEPI entre el personal que atiende niños en ese servicio. • Disponer en forma continua con los suministros e insumos necesarios para la aplicación de la estrategia AIEPI. • Recibir en forma periódica supervisión del personal y del servicio para apoyar la efectiva aplicación de la estrategia AIEPI. • Realizar efectivamente actividades de comunicación interpersonal sobre la estrategia AIEPI con la población que se atiende en el servicio (y, opcionalmente, con la población del área cubierta por el servicio de salud). 112
  • 112. Curso de Organización Local AIEPI • Quinto paso: consiste en determinar cuál puede ser el impacto que la aplicación de la estrategia tenga sobre el problema. La base para este cálculo es el grado de eficacia demostrado por cada uno de los componentes. Todos los pasos deben ser realizados en forma secuencial. A medida que se avance en ellos, se irán determinando las distintas metas para el plan operativo, es decir, que para el momento en que se cumpla el último de los tres pasos iniciales, ya se habrá definido la meta de acceso. Es lógico que así suceda, puesto que para ese momento se podrá saber cuántos de los servicios y de los miembros del personal de salud estarán aplicando de manera efectiva la estrategia AIEPI, y esta información, a su vez, permitirá saber qué porcentaje de la población podrá acceder realmente a la estrategia AIEPI. Dado el hecho que la población tenga acceso a una estrategia no significa que vaya a utilizarla, será necesario dar el cuarto paso con el fin de estimar cuántos niños se beneficiarán de AIEPI. Estos niños deberán cumplir con la doble condición de tener acceso a un proveedor de la estrategia y de que sus padres o la persona responsable de su cuidado, aplique las recomendaciones de la misma. Finalmente, el impacto de AIEPI sobre el problema sólo podrá medirse tomando como referencia a aquellos niños que hagan uso de la estrategia. Una vez que la estrategia se aplique, la probabilidad de que los niños se enfermen, se curen o vivan en condiciones más salubres, dependerá de la eficacia de cada uno de los componentes de la misma. C. SELECCIÓN DE LAS PERSONAS E INSTITUCIONES QUE SE INVOLUCRARAN EN LA FIJACIÓN DE METAS Cuanto más participativo sea el proceso de diseño de los objetivos y metas desarrollado por el equipo de salud local, mayores serán las probabilidades de alcanzarlos. Por esta razón es muy importante prestar atención a la selección de las personas que participarán en esta actividad. El logro de los objetivos y metas depende de la ejecución de las actividades programadas previamente y de la generación de una actitud positiva en todo el personal involucrado en la implementación de la estrategia. En la medida en que esa actitud positiva se arraigue en el personal que participa en la implementación, mayor será el compromiso de las personas que trabajen a favor de la estrategia. Invitar a representantes de instituciones como la sociedad de pediatría y la facultad de medicina, a participar del proceso de fijación de objetivos y metas, también generar efectos benéficos para la estrategia. Tales efectos pueden ser: mayores adhesión y apoyo de las instituciones a AIEPI. Finalmente, involucrar a algunas instituciones representativas de la población puede ser muy útil para movilizar recursos y generar un compromiso mayor de la población con la implementación de AIEPI. Todas estas personas e instituciones son actores potenciales de los procesos de elaboración de los objetivos y de las metas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que un proceso de convocatoria amplia para la discusión y elaboración de objetivos y metas puede dilatar el proceso de planificación y retrasar la implementación de las actividades. 113
  • 113. Curso de Organización Local AIEPI La manera más adecuada de proceder es elaborar una propuesta de objetivos y metas con el equipo de trabajo del área en que se implementará la estrategia, consultando a algunas personas cuyos conocimiento y experiencia permitirán aclarar aspectos específicos del proceso. Por ejemplo, puede consultarse a personas con experiencia en trabajo en la comunidad, con el fin de estimar en qué medida la población del área adoptará las recomendaciones contenidas dentro de la estrategia AIEPI. Una vez que se disponga de una propuesta de objetivos y metas, puede ser importante presentarla a un grupo de personas más numeroso para analizarla y someterla a discusión. • Todos los objetivos y metas pueden ser presentados en una reunión con los responsables de cada uno de los servicios del área de trabajo, para generar una discusión con respecto a la posibilidad real de alcanzarlos en el período considerado. • Puede ser muy útil presentar las metas de impacto, acceso y uso, a representantes de sociedades científicas, hospitales de referencia y cátedras, puesto que así se podría conseguir que el personal capacitado aplique la estrategia. • La presentación de las metas de impacto, acceso y uso, a representantes de Organismos No Gubernamentales y de servicios de salud privados y de la seguridad social, puede motivarlos a incorporarse en la implementación de la estrategia AIEPI. Esta presentación también puede generar una mayor movilización para la ejecución de acciones de comunicación que difundan la estrategia AIEPI y que contribuyan a que la comunidad aplique con mayor frecuencia las recomendaciones. • Finalmente, la presentación de las metas de acceso, uso e impacto a representantes de la comunidad, a autoridades locales, religiosos y empresarios, puede contribuir a una mayor movilización de recursos en favor de la implementación de la estrategia AIEPI. D. FIJACIÓN DE METAS DE ACCESO, USO E IMPACTO: Fijación de las metas de acceso Las primeras metas que deben definirse son las de acceso, ya que ellas determinarán el resto de las metas de uso y de impacto. La meta de acceso puede enunciarse de cualquiera de los siguientes modos16 : • Para el final del año 2006, 123 servicios de salud, esto es: el 63% de los servicios de salud del área de trabajo posibilitarán que la población acceda a la estrategia AIEPI. • Para el final del año 2006, 9871 habitantes del área de trabajo, esto es: el 95% de la población total del área, tendrá acceso a la estrategia AIEPI. • Para el final de año 2006, se habrá incrementado en un 15% el número de servicios de salud (o el número de habitantes) que posibilitarán el acceso a la estrategia AIEPI (o que tendrán acceso a la estrategia AIEPI). La primera forma de describir la meta de acceso es la más sencilla de todas, pero esta meta se puede definir de cualquiera de las otras formas, de acuerdo con la información de que se disponga. Si no se dispone de datos sobre la población cubierta por los servicios de salud, o si los servicios de salud en que se implementará la estrategia AIEPI no son los únicos disponibles para la población, puede resultar inconveniente emplear formulaciones de la meta que 16 Se incluyeron ejemplos en la definición de los distintos tipos de metas, donde se inventaron valores arbitrarios para ilustración. Se colocó en negrita y cursiva estos valores que deben ser cambiado y adecuados a la definición específica en cada lugar. 114
  • 114. Curso de Organización Local AIEPI requieran definir la población. El uso del tercer modelo de meta, a su vez, sólo puede utilizarse cuando se conozca la situación actual, ya que de otra manera no se podrá proponer el incremento deseado. Para definir el número de los servicios de salud que posibilitarán el acceso a la estrategia AIEPI al final del período para el que se está proponiendo la meta, debe procederse de la siguiente manera: • Determinar el número de servicios de salud que estarán en condiciones de aplicar la estrategia AIEPI al final del período considerado Para determinar el número de los servicios de salud que estarán en condiciones de aplicar la estrategia AIEPI al final del período considerado, se deberá confeccionar una lista que incluya a todos los servicios en los que se propone implementar la estrategia AIEPI. En esa lista deben señalarse los servicios que reunirán las siguientes condiciones: • Tendrán por lo menos una persona capacitada en la aplicación de la estrategia AIEPI. • Estarán provistos en forma continua de los suministros e insumos necesarios para la aplicación de la estrategia AIEPI. • Recibirán supervisión periódica que los apoye en la efectiva aplicación de la estrategia AIEPI. Para calcular el número de los servicios que están en condiciones de aplicar la estrategia o que realmente la estarán aplicando al final del período, se deberá analizar la situación particular de cada uno de los servicios del listado que reúnan las condiciones prefijadas en lo que respecta a las probabilidades de que el personal de salud siga las recomendaciones de la estrategia AIEPI sobre las que recibirán la debida instrucción durante la capacitación y la supervisión. Para realizar esta tarea, es conveniente analizar la situación particular de cada uno de los servicios que estarán en condiciones de aplicar la estrategia. Basándose en las características del servicio y en las características del personal de ese servicio, se podrá determinar si el mismo asumirá o no una actitud positiva para aplicar adecuadamente la estrategia. Una vez concluido este análisis, se podrá disponer de la lista de los servicios de salud que se estima estarán aplicando adecuadamente la estrategia AIEPI al final del período de aplicación del plan. Esa aplicación adecuada de la estrategia constituye la meta acceso. En caso de que se decida expresar la meta en términos del porcentaje de la población que tendrá acceso a la estrategia AIEPI, deberá calcularse el número de habitantes (o de niños menores de 5 años) que tiene acceso a cada uno de los servicios que, de acuerdo con lo planeado, estarán aplicando la estrategia AIEPI al final del período. Para el cálculo de la proporción de la población con respecto a la totalidad de los habitantes del área (o a la totalidad de los niños menores de cinco años), el número anterior deberá dividirse por la población que tiene acceso a todos los servicios de salud del área de trabajo. Fijación de metas de uso Las metas de uso sólo pueden fijarse una vez que se determinen las metas de acceso, ya que en términos generales, la población sólo podrá utilizar los servicios en que se esté aplicando correctamente la estrategia AIEPI. En términos particulares puede ocurrir que en algunos 115
  • 115. Curso de Organización Local AIEPI servicios se apliquen correctamente sólo algunos de los componentes de la estrategia AIEPI, pero no se aplique correctamente la estrategia AIEPI en su conjunto. En estos casos, la población que acuda a estos servicios podrá hacer uso sólo de aquellos componentes que se apliquen adecuadamente. La meta de uso determinará la probabilidad de producir un impacto sobre el problema que es objeto de la estrategia AIEPI, ya que si la población no hace uso de las recomendaciones de la estrategia AIEPI, no se podrán alcanzar los objetivos de reducción de la mortalidad y de la morbilidad, y de mejoramiento de la calidad de la atención. Al igual que en el caso de la meta de acceso, la meta de uso puede expresarse en forma general o en forma particular especificando lo que concierne a cada componente. En el primero de los casos será necesario definir un indicador compuesto que dentro del término “uso de la estrategia AIEPI” englobe un conjunto de condiciones que deben cumplirse. En el segundo caso, se pueden tomar algunas de las recomendaciones de la estrategia AIEPI y utilizarlas como marcadores del uso de la misma por parte de la población. A continuación se muestran ejemplos de formas de enunciar metas de uso en forma general y en forma particular: • Para el final del año 2006, 5.320 habitantes, esto es, el 45% de la población del área de trabajo aplicará las recomendaciones de la estrategia AIEPI17 sobre el cuidado y atención del niño. • Para el final del año 2006, 1500 niños menores de 5 años, esto es, el 95% de los niños menores de 5 años del área, tendrá el esquema de vacunación completo para su edad. • Para el final de año 2006, se habrá incrementado en un 45% el porcentaje de niños menores de 1 año que recibieron lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad. • Para el final del año 2006, el 100% de los niños clasificados como neumonía en el servicio de salud habrá sido tratado correctamente en el hogar18 siguiendo las recomendaciones de la estrategia AIEPI. La primera forma de describir la meta de uso es más completa que las siguientes, pero requiere de un indicador compuesto que sólo puede obtenerse por entrevista directa con las personas responsables del cuidado de los niños en el hogar. El segundo y tercer ejemplo de meta de uso expresan aspectos específicos de la aplicación de las recomendaciones de la estrategia AIEPI por parte de la población. Si bien ambos son limitados, el segundo puede diseñarse a partir de los registros de vacunación, y el tercero, al igual que el primero, requiere la aplicación de técnicas de entrevista. Finalmente, el cuarto modelo también es un indicador compuesto y requiere simultáneamente del uso de registros para verificar que la consulta de control se haya realizado, y de técnicas de entrevista para saber si la madre conoce los signos de alarma y si ha administrado el tratamiento de manera adecuada durante siete días. 17 Incluye conocer los signos de alarma para concurrir con el niño en busca de ayuda y hacerlo cada vez que aparecen, practicar la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y vacunar al niño cuando corresponde según la edad 18 Incluye que la madre administró correctamente el tratamiento (en dosis, frecuencia y duración), que concurrió a la consulta de control a los dos días, que conoce los signos de alarma para concurrir en busca de ayuda y que completó el tratamiento de cinco a siete días con antibióticos. 116
  • 116. Curso de Organización Local AIEPI Para proponer las metas de uso se deberá realizar una estimación basada en el conocimiento del equipo de trabajo de las características de la población del área. Esta estimación deberá basarse en el acceso que la población tendrá a la estrategia AIEPI, ya sea en forma general o en forma particular. Para este último caso se mide el acceso de la población a cada uno de los componentes de la estrategia. Por ejemplo, si se propone una meta de uso como la enunciada en primer lugar, se requiere que la población sea informada de manera efectiva sobre las recomendaciones de la estrategia AIEPI. Esto se cumplirá en todos los servicios en que, según lo previsto, la estrategia se aplique en forma adecuada, pero esto no significa que dicha condición no pueda cumplirse también en algunos de los servicios en que, si bien AIEPI no se aplica correctamente, se realizan de manera adecuada las acciones de comunicación sobre ella. Fijación de metas de impacto Puesto que los efectos positivos de la estrategia AIEPI sobre el problema sólo podrán producirse si la población tiene acceso a la misma, si hace uso de ella y si aplica las recomendaciones del personal de salud, la definición de las metas de impacto será, en cierto modo, una consecuencia del cumplimiento de las metas anteriores. Las metas de impacto sobre la mortalidad y la morbilidad pueden formularse de la siguiente manera: • Para el final del año 2010, se reducirá en un 35% la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años ocasionada por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. • Para el final del año 2010, se reducirá en un 30% la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años ocasionada por neumonía. • Para el final del año 2010, se reducirá en un 15% el número de casos de diarrea de los niños menores de cinco años. • Para el final del año 2010, se reducirá en un 70% el número de muertes domiciliarias por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI. • Para el final del año 2010, se reducirá en un 50% el número de casos de diarrea con deshidratación grave atendidos en los servicios de salud que aplican la estrategia AIEPI. A continuación se presentan algunos modelos de metas referidas al mejoramiento de la calidad de atención: • Para el final del año 2010, no más del 30% de los casos de IRA en niños menores de cinco años atendidos en los servicios de salud recibirá tratamiento con antibióticos. • Para el final del año 2010, no más del 5% de los casos de diarrea en niños menores de 5 años atendidos en los servicios de salud recibirá medicamentos inadecuados. Dependiendo de las características del área de trabajo, es probable que algunas de las metas no puedan proponerse. Esto es, si en el área de trabajo se produce un número reducido de muertes de niños menores de cinco años provocadas por causas que son objeto de la estrategia AIEPI, es poco probable que pueda producirse un impacto importante sobre este problema, debido a que el grado de eficacia de algunos de los componentes no es del 100% y, en consecuencia, algunas muertes seguirán ocurriendo aunque toda la población tenga acceso a la estrategia y haga uso de ella. 117
  • 117. Curso de Organización Local AIEPI En cambio, aún para estos casos podrán proponerse metas referidas a algunas de las circunstancias en que habitualmente ocurren esas muertes. Para conocer tales circunstancias es necesario averiguar, por ejemplo, si los niños reciben o no atención en un centro de salud. Una vez que se defina cuáles de las metas anteriores se incluirán en el plan, éstas se deben elaborar con base en las metas de acceso y de uso, ya que, por tratarse de metas de impacto de la aplicación de la estrategia, su cumplimiento requiere que la población tenga acceso a la misma y haga uso de ella. Se deberán tener en cuenta dos aspectos adicionales, algunos de los cuales ya fueron mencionados: • ¿Desde cuándo la población tiene acceso a la estrategia y hace uso de ella? por ejemplo, si se estima que algunos de los servicios del área sólo estarán aplicando la estrategia AIEPI al final del período del plan de trabajo, estos no podrán contribuir en gran medida a producir el impacto esperado. • La eficacia de la estrategia para producir el impacto al que refiere la meta. E. TIEMPO DURANTE EL CUAL CADA UNO DE ESTOS SERVICIOS CUMPLIRÁ LAS CONDICIONES BÁSICAS PARA LA APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA AIEPI Una vez que se determine cuáles son los servicios que aplicarán adecuadamente la estrategia AIEPI al final del período, se debe identificar la época a partir de la cual empezarán a hacerlo. Con base en esta información, y teniendo en cuenta cada aspecto particular del impacto, se podrá saber en cuáles de los servicios que aplican la estrategia se puede esperar algún cambio, ya sea en la mortalidad, en la morbilidad o en la calidad de atención. Debe tenerse en cuenta que algunos de los aspectos referidos a la calidad de la atención pueden modificarse rápidamente tan pronto como se aplique en forma adecuada la estrategia AIEPI. Por ejemplo, si en un servicio de salud se están administrando antibióticos a un gran número de casos de IRA que no son neumonía ni otitis, se podrá observar una brusca disminución en la prescripción de antibióticos para estas causas. En cambio, para que se observe algún impacto sobre la mortalidad y la morbilidad, se requerirá mayor tiempo de aplicación de la estrategia. Cuando haya terminado, continúe con Ejercicio 16 “Definición de las metas del Plan Operativo” 118
  • 118. Curso de Organización Local AIEPI 8. MONITOREO Y EVALUACIÓN 8.1. PLANEACIÓN DEL MONITOREO OBJETIVO Planificar las actividades de monitoreo del Plan Operativo. METODOLOGÍA Trabajo individual: Tiempo disponible: Ejercicios: Cada participante realizará la lectura del contenido técnico. 90 minutos Ejercicio 17: Planificación del Monitoreo. CONTENIDO TÉCNICO 8.1.1. DEFINICIÓN El monitoreo consiste en la búsqueda, la recolección y el análisis de la información de manera continua, y tiene como fin verificar si las actividades programadas para la implementación de la estrategia AIEPI se están ejecutando de la manera prevista, y si los resultados de su implementación coinciden con los resultados esperados. El monitoreo utiliza la información para tomar decisiones y permite detectar de manera precoz cualquier problema que esté afectando la marcha de las actividades y que vaya a afectar el cumplimiento de los objetivos. De esta forma, pueden diseñarse y analizarse rápidamente las soluciones más adecuadas y optimizar la inversión de los esfuerzos y recursos. El monitoreo sistematiza la información y la clasifica bajo la forma de indicadores. El análisis continuo de estos indicadores y de sus variaciones permite evaluar avances y detectar logros y dificultades, y a partir de los resultados arrojados por estas evaluaciones, se pueden realizar las intervenciones que sean necesarias. El monitoreo se dirige a cada una de las actividades y al proceso de implementación de la estrategia en su conjunto, y tiene como fin apoyar a los responsables para que mejoren los resultados. Es un proceso que permite detectar problemas rápidamente y efectuar con la misma prontitud las acciones necesarias para solucionarlos. Si fuera necesario, podría modificar incluso la programación original. 8.1.2. PASOS PARA LA PLANIFICACIÓN DEL MONITOREO A. DEFINICIÓN DE LOS ASPECTOS QUE SERÁN OBJETO DEL MONITOREO Tres aspectos deben ser objeto del monitoreo:  El avance en la ejecución de las actividades de acuerdo con lo programado.  El producto de las actividades realizadas. 119
  • 119. Curso de Organización Local AIEPI  Los resultados de estas actividades en términos de los servicios brindados, de su calidad y, eventualmente, de su impacto sobre el problema que es objeto de control. En la tabla 8.1 se puede observar un ejemplo de aspectos que son objeto del monitoreo durante la etapa de implementación de la estrategia AIEPI. TABLA 8.1. LISTA DE ASPECTOS DE MONITOREO PARA LAS ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA AIEPI ACTIVIDAD ASPECTO DE MONITOREO CAPACITACIÓN ¿Se están realizando los cursos de acuerdo a lo previsto? ¿Se están empleando los materiales recomendados? ¿Es adecuada la metodología de capacitación? ¿Se están empleando estos métodos correctamente? ¿Se está capacitando al número de funcionarios de salud previsto? ¿Se está realizando la capacitación en la cantidad de servicios de salud prevista? ¿Se está capacitando a los ACS en la estrategia AIEPI? ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS YPROVISIÓN DE SUMINISTROS ¿Cuenta con normas de procedimientos y con protocolos actualizados para la atención de niños actualizados? ¿Existe una red de referencia y contrarreferencia? ¿Se entregan los suministros en las fechas programadas? ¿Cuentan los servicios de salud y los trabajadores de salud de la comunidad (si corresponde) con los suministros esenciales programados? ¿Los ACS cuentan con el material educativo necesario para aplicar la estrategia? SUPERVISIÓN ¿Se están realizando las visitas de seguimiento posterior a la capacitación y de supervisión en las fechas programadas? ¿Se están utilizando guías de supervisión durante las visitas? ¿Se está supervisando periódicamente al número previsto de funcionarios de salud? ¿Está aumentando el número de servicios de salud y de ACS que aplican efectivamente la estrategia? INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN ¿Se están ejecutando las acciones de comunicación en las fechas y lugares previstos? ¿La población esperada está recibiendo los mensajes de comunicación? INVESTIGACIÓN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ¿Se están realizando investigaciones operativas, epidemiológicas en el nivel local, según lo previsto? ¿Existe vigilancia epidemiológica de la muerte infantil? ¿Existe un mapeo con identificación de áreas de riesgo? Nota: Se marcan en negrita aquellos aspectos que son de mayor importancia para el monitoreo y que resumen globalmente el avance de las actividades. En la tabla 8.2 se presenta un resumen de los principales aspectos del monitoreo de los resultados directos de las actividades que se incluyeron en el plan operativo. 120
  • 120. Curso de Organización Local AIEPI TABLA 8.2. LISTA DE ASPECTOS DE MONITOREO PARA LOS RESULTADOS DE IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA AIEPI RESULTADO ASPECTO DE MONITOREO AUMENTO DEL ACCESO ¿Está aumentando el número de servicios de salud que aplican efectivamente AIEPI en la atención a los niños que consultan? ¿Está aumentando la cantidad de niños menores de 5 años atendidos en servicios de salud que aplican AIEPI? AUMENTO DEL USO ¿Está aumentando el número de madres y de otro personal responsable de niños menores de 5 años, que conocen los signos de peligro generales y específicos señalados en AIEPI? ¿Está aumentando el número de niños menores de 18 meses con el esquema básico de vacunación completo? ¿Está aumentando el número de niños menores de 6 meses que son alimentados exclusivamente con leche materna? Nota: Se marcan en negrita aquellos aspectos que son de mayor importancia para el monitoreo y que resumen globalmente el avance de las actividades. Finalmente, sería ideal poder conducir un monitoreo de algunos de los resultados de impacto de la aplicación de la estrategia AIEPI en el área de trabajo, y que se refieren específicamente a los objetivos de su aplicación. De hecho, esto puede resultar complejo e incluso podría no ser viable, debido a que se espera obtener este tipo de resultados después de la aplicación sistemática de la estrategia en toda el área durante un tiempo determinado, por ejemplo, 1 o 2 años. Sin embargo, también debe tenerse en cuenta que los resultados de impacto no se obtendrán “al final del período”, sino que serán la consecuencia de lo que ocurra “durante todo ese período”. Por ejemplo, la reducción al cabo de dos años de aplicación de AIEPI del número de casos de enfermedades que pueden evitarse gracias a la aplicación de la estrategia será consecuencia de que durante el segundo año el número de casos originados por estas enfermedades sea menor que el número de casos originados por la misma causa durante el año previo a la implementación de la estrategia. Lo mismo ocurrirá con el número de muertes de niños menores de cinco años ocasionadas por neumonía. Como se sabe, la reducción de muertes ocasionadas por esta enfermedad también es uno de los objetivos de la aplicación de la estrategia. A veces puede darse también, en determinados lugares, un aumento en el número de muertes al principio con los primeros resultados de la implementación de las acciones. Esta aparente paradoja se puede dar en lugares donde inicialmente existe un gran número de muertes no registradas que comúnmente ocurren en el hogar. Si los cuidadores de estos niños empiezan a consultar a los servicios de salud ante la enfermedad del niño, puede darse este fenómeno inicial de aumento en vez de disminución. Con base en todo lo expuesto, el monitoreo de la ocurrencia de casos de enfermedades evitables, o de muertes por neumonía, puede resultar de gran utilidad para detectar fallas en la aplicación de la estrategia AIEPI, y para identificar grupos de población que no tienen acceso a la misma, o que no están adoptando los comportamientos recomendados por la estrategia para garantizar la aplicación de las medidas preventivas y la consulta precoz. En la tabla 8.3. se presentan algunos indicadores sugeridos para el monitoreo del impacto de la aplicación de la estrategia AIEPI en el área de trabajo. Como en los casos anteriores, estos indicadores pueden ser complementados con base en la realidad de cada área. 121
  • 121. Curso de Organización Local AIEPI TABLA 8.3. LISTA DE ASPECTOS DE MONITOREO DE LOS RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA AIEPI RESULTADO ASPECTO DE MONITOREO MORTALIDAD ¿Han disminuido en el área de trabajo las muertes de niños menores de 5 años provocadas por causas que son objeto de la estrategia AIEPI? ¿Está disminuyendo el número de muertes de niños menores de 5 años que tienen lugar en el domicilio sin que el paciente haya recibido ninguna atención del personal de los servicios de salud? ¿Está disminuyendo el número de muertes de niños menores de 5 años que tienen lugar en los servicios de salud dentro de las primeras 24 horas de hospitalización, y que pueden atribuirse a consulta tardía? MORBILIDAD Gracias a la aplicación de la estrategia AIEPI ¿Se está atendiendo un número menor de casos de enfermedades evitables (sarampión, tos ferina, difteria, tétanos, diarrea, diarrea con deshidratación grave, neumonía grave, etc.)? (revisar) CALIDAD DE ATENCIÓN ¿Esta disminuyendo el número de niños que son atendidos y que no reciben un tratamiento con ATB adecuado cuando lo necesitan? ¿Está disminuyendo el número de niños menores de 5 años a los que sin ninguna necesidad se les prescriben antibióticos en el servicio de salud? Entre los niños atendidos por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI ¿está aumentando la cobertura de vacunación completa para la edad? Entre los niños atendidos por enfermedades que son objeto de la estrategia AIEPI ¿está aumentando la cobertura de niños que son pesados y se les realiza una adecuada evaluación nutricional? ¿Se está reduciendo el número de niños atendidos por causas objeto de la estrategia AIEPI a los que se les indican estudios complementarios (laboratorio, radiografía) que no son indispensables? ¿Se está reduciendo el número de niños atendidos por causas objeto de la estrategia AIEPI que son referidos al Hospital innecesariamente? ¿Está aumentando el número de niños atendidos por enfermedades objeto de la estrategia AIEPI que son citados para una nueva evaluación y que asisten a la misma? Nota: Se marca en negrita, aquellos aspectos que son de mayor importancia para el monitoreo y que resumen globalmente el avance de las actividades. B. METODOLOGÍA QUE SE UTILIZARÁ PARA EL MONITOREO En primer lugar, es muy importante definir claramente qué se necesita saber para conocer la marcha de las actividades y el funcionamiento de la estrategia AIEPI. En el punto anterior se presentó un resumen de algunos aspectos que deben ser objeto del monitoreo y que tienen que ser revisados y complementados para adecuarlos a cada lugar. 122
  • 122. Curso de Organización Local AIEPI Con base en los aspectos seleccionados, deberá definirse cuál es la información necesaria para llevar a cabo el monitoreo. Este proceso de definición permitirá revisar nuevamente los aspectos que ya fueron seleccionados. Si la obtención de la información se convierte en una tarea demasiado ardua, es posible que algunos de esos aspectos se descarten y que en su lugar se incluyan otros. Por ejemplo, si para el monitoreo de la capacitación es necesario visitar los lugares en que se dictan los cursos justamente en el momento en que se están dictando, y si, además, dichos cursos se realizan en diferentes lugares, la recolección de los datos tendrá un alto costo operativo y requerirá de un dispendioso despliegue de personas y de actividades. En este caso, el monitoreo de la capacitación puede hacerse sin recurrir a estas visitas. Además, se deberá definir la metodología para realizar el monitoreo. Esa metodología debe explicar en detalle cuál será la forma en que se obtendrá la información y cuáles serán los mecanismos para su recolección y análisis, y para el diseño e implementación de las acciones. En la tabla 8.4. se resumen algunos de los indicadores que pueden utilizarse para cada uno de los aspectos de monitoreo que se presentaron en las tablas 8.1, 8.2 y 8.3, así como la información que se requiere y la fuente en la cual puede obtenerse. Debe tenerse en cuenta que los indicadores que se mencionan en la tabla deben ser seleccionados y adaptados a cada nivel en el que se realice el monitoreo. Por ejemplo, en el área o distrito podrá analizarse la proporción de servicios de salud que cuentan con personal capacitado, mientras que en un servicio de salud deberá analizarse la proporción de personal de ese servicio que ha sido capacitada. También deberán analizarse los indicadores de desempeño de este personal en la aplicación de AIEPI. 123
  • 123. Curso de Organización Local AIEPI TABLA 8.4. LISTA DE LA INFORMACIÓN Y DE LOS INDICADORES NECESARIOS PARA EL MONITOREO DE LAS ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA AIEPI, DE SUS RESULTADOS Y DE SU IMPACTO ASPECTO DE MONITOREO POSIBLES INDICADORES FUENTE DE INFORMACIÓN ¿Se están realizando los cursos de acuerdo con lo previsto? Número de cursos realizados en el período Porcentaje de cursos realizados sobre los programados dentro del período previsto. Registro de cursos realizados Programación de cursos del período ¿Se están empleando los materiales recomendados? Número y porcentaje de cursos realizados con el material provisto por la gerencia de las actividades de implementación de AIEPI Registro de cursos realizados Programación de cursos del período ¿Es adecuada la metodología de capacitación? ¿Se están empleando estos métodos correctamente? Porcentaje de práctica de atención de casos dentro del total del tiempo del curso Relación entre el número de participantes y de facilitadores para las actividades teóricas; y para las actividades de práctica clínica Agenda de los cursos Informe de los cursos Supervisión a los cursos ¿Se está capacitando el número de funcionarios de salud previsto? Número de personal capacitado en el período Porcentaje de personas capacitadas del total de personas que se había programado capacitar. Lista de personal capacitado Programación de la capacitación ¿Se está realizando la capacitación en la cantidad de servicios de salud prevista? Número de personal capacitado por servicio de salud Porcentaje de servicios de salud que cuentan con por lo menos 1 persona capacitada Porcentaje de servicios de salud que cuentan con el (65%) del personal capacitado Lista de personal capacitado por servicio de salud Lista de servicios de salud del área Lista total del personal de los servicios de salud que atiende niños ¿Se está capacitando a los ACS en la estrategia AIEPI? Número de ACS capacitado Porcentaje de ACS capacitados del total de personas que se había programado capacitar Lista de personal capacitado Programación de la capacitación de ACS Existe una red de referencia y contrarreferencia Número y porcentaje de servicios de salud visitados que cuentan con facilidades para realizar referencia de niños graves en menos de 6 horas. Lista de supervisiones realizadas Informes de supervisión Lista de servicios de salud incluidos en la programación ¿Se entregan los suministros en las fechas programadas? Número de entregas de medicamentos e insumos realizadas. Porcentaje de las entregas de medicamentos e insumos realizadas, calculado sobre el número total de entregas previstas. Registro de entregas de medicamentos e insumos realizadas. Programación de entregas de medicamentos e insumos. Manual del Participante 124
  • 124. Curso de Organización Local AIEPI ASPECTO DE MONITOREO POSIBLES INDICADORES FUENTE DE INFORMACIÓN ¿Cuentan los servicios de salud y los trabajadores de salud de la comunidad (si corresponde) con los suministros esenciales programados? Número de servicios que cuentan con los medicamentos e insumos necesarios para la aplicación de la AIEPI Porcentaje de los servicios que cuentan con los medicamentos e insumos necesarios para la aplicación de la AIEPI Lista de insumos y medicamentos necesarios para AIEPI en los servicios Tarjetas de control de stock de los servicios de salud Informes de las visitas de supervisión ¿Se están realizando las visitas de seguimiento posterior a la capacitación y de supervisión en las fechas programadas? Porcentaje de personal de salud capacitado que fue visitado dentro del plazo de dos a cuatro meses posterior a la capacitación. Lista de personal capacitado Lista de personal que ha recibido la visita de seguimiento posterior a la capacitación. ¿Se están utilizando guías de supervisión? Porcentaje de supervisiones realizadas con guía de supervisión completa e informe. Lista de supervisiones realizadas Informes de supervisión ¿Se está supervisando periódicamente la cantidad de funcionarios de salud programada? Porcentaje del personal capacitado que recibió supervisión por lo menos dos veces en el año Lista de personal capacitado Lista de personal que recibió supervisión durante el año ¿Se están ejecutando las acciones de comunicación en las fechas y lugares previstos? Número de actividades de comunicación realizadas por cada servicio Porcentaje de las actividades de comunicación realizadas, calculado sobre el número total de las actividades de comunicación programadas para cada servicio. Registro de actividades de comunicación de cada servicio. Plan de actividades de comunicación del área y de cada servicio ¿Está recibiendo los mensajes de comunicación la población esperada? Porcentaje de la población que utiliza el servicio de salud para la atención de sus niños que dice haber recibido información sobre los contenidos de comunicación sobre AIEPI. Respuestas a preguntas en el servicio de salud o en la comunidad ¿Está aumentando el número de servicios de salud que cuentan con por lo menos una persona responsable de la atención infantil capacitada en AIEPI y que disponen de medicamentos e insumos de manera continua? Porcentaje de servicios de salud que cuentan con por lo menos 1 personal capacitado y con medicamentos e insumos para aplicar AIEPI Lista de personal capacitado por servicio Lista de entrega de suministros por servicio Tarjeta de control de stock por medicamento e insumo Informes de supervisión ¿Está aumentando el número de servicios de salud o de ACS que aplican AIEPI de manera efectiva para atender a los niños? Número de servicios de salud (o de ACS) en los que se está aplicando AIEPI (*) Porcentaje de los servicios de salud (o de ACS) en los que se está aplicando AIEPI (*) Observaciones de la atención que el personal de salud (o los ACS) presta a niños menores de cinco años (*) Manual del Participante 125
  • 125. Curso de Organización Local AIEPI ASPECTO DE MONITOREO POSIBLES INDICADORES FUENTE DE INFORMACIÓN ¿Está aumentando la cantidad de niños menores de 5 años atendidos en servicios de salud que aplican la AIEPI? Número de niños menores de 5 años atendidos en los servicios de salud que están aplicando AIEPI (*) Lista de servicios de salud en que se está aplicando AIEPI (*) Registros de consultas de niños menores de 5 años a los servicios de salud ¿Está aumentando el número de madres y de otros responsables de niños menores de 5 años que conocen los signos de peligro generales y específicos señalados por AIEPI? Porcentaje de madres que conocen los signos de peligro generales y específicos señalados en la AIEPI Entrevistas o encuestas a madres en la comunidad ¿Está aumentando el número de niños menores de 18 meses con el esquema básico de vacunación completo? Porcentaje de niños menores de 18 meses con el esquema básico de vacunación completo Carné de vacunación de niños menores de 18 meses Registros de vacunación de los servicios de salud Datos de población ¿Está aumentando el número de niños menores de 6 meses que son alimentados exclusivamente con leche materna? Porcentaje de niños menores de 6 meses que son alimentados exclusivamente con leche materna Entrevistas o encuestas a madres de niños menores de 6 meses en la comunidad Nota: Se marca en negrita, aquellos aspectos que son de mayor importancia para el monitoreo y resumen globalmente el avance de las actividades. (*) La aplicación de la estrategia AIEPI es un indicador compuesto que está en proceso de definición hasta hoy. Sin embargo, se prevee que la aplicación efectiva de la estrategia incluye, al menos, que el personal realiza las siguientes acciones:  Evalúa los cuatro signos de peligro en general  Pregunta por la presencia de tos, diarrea y fiebre en el niño  Controla el peso del niño y lo compara con la gráfica de crecimiento  Controla el estado de vacunación del niño y lo compara con la edad  Consulta a la persona que cuida al niño menor de 2 años en cuanto al amamantamiento del mismo y su alimentación complementaria (si corresponde)  Deriva a los niños que deben ser derivados  Administra medicinas antimaláricas y antibióticos orales adecuados a los niños que los necesitan  Les indica a las personas que cuidan niños con diarrea sin deshidratación que les administren una mayor cantidad de líquidos y que los sigan alimentando  Le aplica al niño todas las vacunas necesarias antes de que este salga del servicio de salud  Verifica que la persona que cuida al niño sepa cómo administrar la Sal de Rehidratación Oral, un antibiótico o un antimalárico, según corresponda Manual del Participante 126
  • 126. Curso de Organización Local AIEPI Si no se dispone de indicadores para el monitoreo de algunos de los aspectos seleccionados, o si es muy difícil obtener la información que permitirá calcularlos, podría ser necesario modificar la lista inicial de aspectos de monitoreo. En esta modificación debe tenerse en cuenta que algunos aspectos esenciales siempre deben ser objeto de monitoreo, ya que de lo contrario podrían no detectarse a tiempo los problemas que entorpecen la implementación de la estrategia y que podrían impedir el cumplimiento de los objetivos. • Fuentes de información Una vez definidos los indicadores para el monitoreo, la información necesaria y las posibles fuentes para obtenerla, también se deberán definir los mecanismos que se emplearán para la recolección, la sistematización, el flujo, la consolidación, el análisis y la acción. Siempre que se utilice una fuente de información ya existente, el mecanismo de recolección estará definido de antemano. Por ejemplo, la mayoría de los servicios de salud tienen registros de casos atendidos, de manera que si ésta es la fuente de información para el monitoreo, no será necesario realizar ninguna actividad adicional para documentarse, salvo que se requiera mejorar la calidad de la información recogida. Por ejemplo, se anota la causa de consulta y no el diagnóstico que realiza el personal de salud, o no se anota el tratamiento indicado. Siguiendo con los ejemplos, si la fuente de información aún no está implementada y no existen actualmente registros para la capacitación, deberá diseñarse un instrumento de registro, luego proceder a probarlo y a modificarlo con base en las conclusiones de la prueba, y, finalmente, imprimirlo y distribuirlo para que esté disponible en los sitios en que sea necesario. Si los registros actuales de consulta no tienen información sobre el tratamiento y si dicha información se considera necesaria para el monitoreo, puede agregarse una sección para consignar el tratamiento en el registro actualmente en uso. En este caso, es conveniente probar si el personal de salud puede hacerse cargo de esta sección agregada, entendida como instrumento para recoger la información que haga falta. Si lo hace, es necesario verificar si la sección agregada provee la información necesaria para realizar los ajustes y proceder a imprimir el nuevo formulario en cantidad suficiente para distribuirlo en los servicios de salud que deben emplearlo, y para garantizar que siempre esté disponible en las cantidades requeridas. En la medida de lo posible, debe procurarse no introducir nuevos registros para obtener información. En caso que sea necesario, lo más recomendable es utilizar los registros existentes modificándolos ligeramente. Como última alternativa es posible introducir nuevos registros, pero procurando que sean pocos y que la información que se espera obtener de ellos se ajuste a las necesidades concretas de la estrategia. • Recolección de la información Es muy importante definir cuáles serán los mecanismos de recolección de la información, debido a que en muchos casos se requiere la incorporación de registros adicionales19 .. La introducción de una sección para especificar el tratamiento, por ejemplo, le permitirá al personal de salud indicar cuál es el tratamiento prescrito para cada caso atendido. Sin embargo, la información necesaria para el monitoreo debe referirse al número total de niños menores de 5 19 En la sección destinada tanto a la evaluación de los sistema de registro (Sección 4.4.2, pagina 28) como en la destinada a la implementación del componente de mejoramiento de la organización de los servicios de salud (Sección D, pagina 68) se trata en detalle la revisión y las acciones en este sentido 127
  • 127. Curso de Organización Local AIEPI años atendidos por causas que son objeto de la estrategia AIEPI, y al número de ellos que ha recibido un determinado tratamiento. De lo anterior se desprende que para poder obtener esta información, es necesario seguir los siguientes pasos: • Revisar los registros de todos los casos atendidos. • Seleccionar aquellos que corresponden a niños menores de 5 años. • Entre estos últimos, seleccionar aquellos en los que el personal de salud diagnosticó una enfermedad que es objeto de la estrategia AIEPI. • Diferenciar cada caso de este último grupo según el tratamiento indicado por el personal de salud. Para obtener información con este método en un período determinado de tiempo, que puede ser un día, una semana, un mes, etc., se debe confeccionar un cuadro de consolidación de la información. El diseño de este cuadro puede dejarse a libre elección de cada servicio de salud, o puede optarse por elaborar un modelo de cuadro y distribuir copias del mismo en cantidad suficiente en cada servicio de salud. A su vez, este cuadro consolidado puede ser el mismo que se remita al nivel superior de monitoreo, o bien puede confeccionarse un cuadro adicional para la inclusión en él de todos los aspectos de monitoreo. Recuérdese que en el ejemplo citado aquí sólo se está analizando uno de los aspectos del monitoreo.. También debe definirse el mecanismo de remisión de la información al nivel encargado de consolidarla y analizarla, así como la periodicidad para realizar el envío. La información se puede entregar personalmente o por correspondencia, fax, teléfono, etc. La periodicidad del envío puede ser mensual, bimensual, trimestral, etc. Para efectuar la consolidación podrán utilizarse los mismos registros anteriores o podrían necesitarse registros adicionales. • Análisis e interpretación de la información También debe definirse la periodicidad del análisis de la información, y el mecanismo que se empleará para realizar dicho análisis. Los indicadores de cada aspecto de monitoreo deben compararse con las metas previstas en el Plan Operativo Local. A medida que se avance en el proceso de implementación, puede observarse la evolución de los indicadores a través del tiempo. Así puede saberse si están mejorando, empeorando o permanecen estables. Inicialmente, por ejemplo, se evaluará si el número de personas capacitado o el porcentaje de servicios de salud que cuentan con por lo menos una persona capacitada coinciden con lo programado para el período que se está evaluando. Si el indicador muestra un número menor que el esperado, se deberán identificar los problemas y emprender las acciones necesarias para resolverlos. Debido al retraso inicial, en el período siguiente es probable que el número obtenido continúe siendo más bajo que el esperado para el nuevo período, pero en este caso podrá determinarse si se ha producido un aumento o no con relación al período anterior y si este incremento se considera satisfactorio. La confección de algunos cuadros y gráficos que permitan visualizar rápidamente los indicadores de monitoreo puede resultar de gran utilidad. Entre estos cuadros y gráficos se pueden mencionar tres tipos básicos: • La evolución en el área de trabajo de un indicador que permita conocer la tendencia de cada aspecto de monitoreo a medida que se avanza en el proceso de implementación del 128
  • 128. Curso de Organización Local AIEPI plan. En este tipo de cuadro o gráfico puede incluirse como referencia el resultado esperado para cada período según el plan operativo. • La comparación de un mismo indicador para los distintos servicios que están participando de la implementación, que permita identificar aquellos que están obteniendo mejores resultados. • La evolución de un indicador para cada servicio que participa de la implementación, y que permite saber si los logros y los problemas persisten o no a través del tiempo. La observación de los cuadros o gráficos anteriores permite seguir los siguientes pasos en el análisis: • Determinar si el nivel que se ha alcanzado en el período está de acuerdo con lo programado para ese período. • Determinar si, independientemente de lo anterior, se está avanzando positivamente en el nivel alcanzado, ya sea que el indicador sea negativo y que se espera una reducción de su valor (por ejemplo, niños a los que se les prescriben antibióticos que no necesitan), o que el indicador sea positivo y que se espere un incremento de su valor (número de personal capacitado). • Identificar en qué lugar hay mayor diferencia entre lo programado y la situación actual y en qué lugar se están obteniendo los mejores resultados. • Evaluar si cada lugar está avanzando positivamente, así se estén o no alcanzando las metas previstas. Luego de realizar el análisis anterior tomando como base los indicadores seleccionados, será posible identificar en qué sitios existen problemas y en qué sitios no existen o han desparecido. Un análisis a fondo de la situación de los dos sitios permitirá identificar las posibles causas de las diferencias y avanzar en la definición de las acciones que puedan implementarse para resolver los problemas. Si en este análisis intervienen los servicios de salud, se habrá dado un paso importante hacia el cumplimiento de una de las metas de la estrategia: elevar la participación de dichos servicios, y de la comunidad en general, en el proceso de implementación de AIEPI. Asimismo, se dará un paso significativo en la identificación de los problemas y en la búsqueda de las soluciones. • Retroalimentación de la información Primero puede enviarse una copia de los cuadros o gráficos que se confeccionen, para que cada servicio de salud pueda realizar su propia evaluación. Después puede realizarse una serie de reuniones individuales o en equipo para presentar las conclusiones y las propuestas. Siempre se debe tener cuidado de no generar conflictos al hacer las comparaciones, especialmente cuando puede suponerse que las razones de las diferencias se explican por algunas características negativas de los servicios que sólo podrían modificarse si un nivel superior interviniera en la solución de los problemas. Por ejemplo, algunos indicadores pueden ser mejores en un servicio que en otro debido a la relación entre la cantidad de personas que laboran en él y la carga de trabajo. Tal es el caso de dos servicios que atienden a un número similar de personas pero que cuentan con un número diferente de funcionarios de salud para ocuparse de la atención. Si no es factible incrementar el número de personas o redistribuir el personal en el área, plantear esto como problema sólo provocará una discusión que no conducirá a ninguna solución y que mermará los ánimos de personal para analizar el resto de los problemas sobre los cuales su intervención puede tener mayor efecto. 129
  • 129. Curso de Organización Local AIEPI Al monitoreo de la estrategia AIEPI puede ayudar que se realicen investigaciones operativas que contribuyan a acelerar el proceso de implementación y a profundizar en el conocimiento de las enfermedades y de los problemas de salud del niño. Así podrán identificarse las prioridades y las áreas sobre las que hay que hacer mayor énfasis para mejorar las condiciones de salud de la infancia. C DEFINICIÓN DE LOS NIVELES QUE SERÁN INCLUIDOS EN EL MONITOREO Y DE LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN ÉL • Niveles en que debe realizarse el monitoreo El monitoreo debe realizarse en todos los niveles que participan de la implementación de la estrategia AIEPI, ya que la evaluación de cada uno de ellos permitirá saber si se está avanzando de acuerdo con lo programado, y si se están obteniendo los resultados esperados. De esta manera, en cada nivel se podrán detectar a tiempo los problemas que entorpecen la aplicación de la estrategia y que retrasan el cumplimiento de las metas. En el servicio de salud, por ejemplo, es muy importante monitorear el modo en que el personal capacitado aplica la estrategia AIEPI. Gracias al monitoreo, la persona responsable del servicio de salud sabrá si se están evaluando sistemáticamente los signos de peligro en los niños, si se está controlando el esquema de vacunación, si se está evaluando adecuadamente el estado nutricional, etc. A través del monitoreo también se podrá saber si estos aspectos evolucionan favorablemente, y de este modo será posible que el personal del servicio y de la comunidad analicen los problemas a los que se enfrentan y que impiden la aplicación de la estrategia. En un servicio de salud también es importante realizar el monitoreo de algunos resultados de la aplicación de la estrategia, así como del impacto de la misma sobre el problema. Respecto de los primeros, será importante que el responsable del servicio sepa si se está reduciendo o no el uso innecesario de antibióticos, si está aumentando o no la cobertura de vacunación de los niños que consultan al servicio, si los padres consultan al servicio cuando realmente lo requieren los niños menores de cinco años, etc. También será importante que el responsable del servicio de salud realice el monitoreo de algunos resultados de impacto, tales como la ocurrencia de casos de enfermedades evitables de muertes de niños en el domicilio que no llegaron a ser atendidos en el servicio de salud. Analizando los resultados en conjunto con el personal del servicio, será posible identificar problemas y orientar las actividades en el servicio y en la comunidad para encontrar soluciones a los problemas. Por ejemplo, si continúan ocurriendo muertes domiciliarias sin atención, será posible identificar lugares en los que es necesario realizar acciones de comunicación sobre AIEPI. La localización de los casos de enfermedades que se pueden evitar conducirá a la ejecución de actividades especiales de vacunación y de educación para prevención de la diarrea. • Personas que deben participar del monitoreo Teniendo en cuenta que el monitoreo se basa en la recolección y en el análisis de la información sobre avances y funcionamiento de AIEPI, muchas personas participarán de esta actividad, siempre que estén involucradas en el proceso de generación y notificación de los datos. Todos los niveles que generan y consolidan esta información deben participar del análisis de la misma, de modo que puedan saber hasta qué punto se ha avanzado en la 130
  • 130. Curso de Organización Local AIEPI implementación de la estrategia y cómo está funcionando AIEPI en la práctica. Es muy importante elaborar una lista de las personas que participarán en el monitoreo, y de las funciones que desempeñará cada una. Esa información debe ser comunicada clara y oportunamente. Las siguientes personas pertenecientes a los servicios de salud deben participar en los procesos de generación de información cuando se presenten casos como los que han sido citados en los ejemplos anteriores: el personal que registra los niños que serán atendidos, el personal que realiza el diagnóstico e indica el tratamiento, el personal que tiene a su cargo la consolidación de la información, y el personal responsable de su envío al nivel inmediato superior. En este último nivel se deberá agregar la lista de las personas que participarán en la recepción de los datos, en su procesamiento y análisis, y en la decisión de dar paso a las acciones que se consideren necesarias. Entre estos últimos, siempre deberá incluirse a los responsables de los servicios de salud y al responsable del área de trabajo, ya que ellos deberán participar en el análisis de la información del monitoreo y en la definición de las acciones necesarias para resolver los problemas. Además, todas las personas que participan en la implementación y en el funcionamiento de AIEPI deben recibir información sobre la forma en que se realizará el monitoreo, ya que ellas participarán también en el análisis y en las discusiones en las que se decidirá qué acciones deben realizarse. D DEFINICIÓN DE LA FRECUENCIA DE RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL MONITOREO. El monitoreo es una actividad que debe realizarse de forma continua. Por lo tanto, las tareas que implica, tales como recolección de información, consolidación y análisis, deben programarse para ser realizadas durante todo el proceso de implementación (siempre dependiendo de la etapa en la que se encuentre dicho proceso). Por ejemplo, durante las etapas iniciales el monitoreo deberá centrarse en las actividades de capacitación y provisión de suministros, puesto que éstas son prioritarias. Progresivamente se irá incorporando el monitoreo de la supervisión del personal de salud y, a medida que se avance en la aplicación de la estrategia, el monitoreo de los resultados obtenidos y del impacto sobre el problema. El monitoreo de las actividades de comunicación sobre la estrategia AIEPI deberá realizarse en función de lo planificado. Si sólo se incluyeron contenidos sobre la importancia del problema y de la estrategia a aplicar o sobre medidas de prevención y promoción de la salud infantil, deberá realizarse desde el comienzo de la aplicación. Sin embargo, si solamente se previeron actividades de comunicación simultáneas con la aplicación de la estrategia, el monitoreo comenzará después de la capacitación. La definición de la periodicidad para realizar el monitoreo de algunos aspectos debe hacerse con base al mínimo tiempo necesario para que se puedan registrar avances en los indicadores seleccionados, ya sean estos referidos a la ejecución de las actividades o al logro de resultados; y el máximo tiempo aceptable para que el monitoreo permita detectar rápidamente algún problema. Por ejemplo, la periodicidad con que debe realizarse el monitoreo del aumento en el acceso a la estrategia AIEPI, debe estar sujeta al tiempo que se previó en el plan para incrementar el número de servicios de salud que cuentan con personal capacitado, suministros adecuados y supervisión para verificar la efectiva aplicación de la estrategia. Si el monitoreo se realiza con mayor frecuencia, es probable que no se observen variaciones en el acceso y esto 131
  • 131. Curso de Organización Local AIEPI no será debido a retraso en las actividades o resultados, sino a que el lapso transcurrido no es suficiente para observar estas variaciones. A la hora de establecer la periodicidad se debe tener en cuenta la necesidad de detectar rápidamente cualquier problema que esté afectando la marcha y los resultados de las actividades puesto que, en caso contrario, se perdería el objetivo principal del monitoreo. Por ejemplo, si se realiza el monitoreo del uso de antibióticos el indicador elegido deberá analizarse con una frecuencia que permita detectar cuanto antes si ha habido o no variaciones, de manera que no se demoren las acciones encaminadas a reducir el uso inadecuado de estos medicamentos. De lo anterior, puede concluirse que el tiempo de monitoreo y su periodicidad pueden ser distintos dependiendo del aspecto que se quiera analizar y controlar o del indicador elegido. En general, una vez iniciada la implementación de la estrategia, el monitoreo de la ejecución de las actividades se realiza de forma más temprana y frecuente que el monitoreo de los resultados. Este último se realiza posteriormente y en intervalos mayores. En cualquier caso, hay que señalar la necesidad de realizar el monitoreo tan pronto y tan frecuentemente como sea posible, garantizándose de esta forma la detección oportuna de los problemas y la implementación de las acciones encaminadas a solucionarlos. Cuando haya terminado la lectura continúe con el Ejercicio 18 “Planificación del Monitoreo” 8.2. PLANEACIÓN DE LA EVALUACIÓN OBJETIVO Planificar la evaluación de la estrategia AIEPI. METODOLOGÍA Trabajo individual: Tiempo disponible: Ejercicios: Cada participante realizará la lectura del contenido técnico. 60 minutos Ejercicio 19: Planificación de la Evaluación. CONTENIDO TÉCNICO 8.2.1. DEFINICIÓN La evaluación es un proceso que permite comprobar si se logran o no los objetivos propuestos en el plan. Además de esto, mediante la evaluación se pueden identificar las fortalezas y debilidades del plan y establecer los elementos necesarios para realizar una revisión general 132
  • 132. Curso de Organización Local AIEPI También se podrá conocer el avance alcanzado en el logro de los objetivos y planificar las actividades futuras. Si, como se apuntó anteriormente, el establecimiento de metas demuestra el compromiso existente con los objetivos del plan, en la planificación de la evaluación se pone de manifiesto la decisión de examinar críticamente el desempeño del plan una vez llevado a la práctica y sus resultados concretos. Por esta razón es esencial incluir la evaluación como una parte del plan operativo local. 8.2.2. PASOS PARA LA PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN A. DEFINIR LOS ASPECTOS QUE INCLUIRÁ LA EVALUACIÓN -¿QUÉ EVALUAR?- La finalidad principal de la evaluación es poner de manifiesto si se están logrando o no los objetivos propuestos en el plan operativo local. Además de los objetivos, el mismo proceso de implementación es objeto de evaluación. También se evaluarán aquellos aspectos referidos al logro de las metas de acceso y actividades, al uso de la estrategia, a los costos de todo el proceso de implementación y a su correlación con los resultados obtenidos. Específicamente, la evaluación debe en primer lugar verificar si las metas propuestas en el plan operativo se han cumplido en el período previsto para su ejecución. La evaluación debe, por lo tanto, dar una respuesta concreta a las siguientes preguntas: • ¿Se ha reducido la mortalidad de niños menores de 5 años por enfermedades objeto de la estrategia AIEPI de acuerdo a lo previsto en el área de trabajo? • ¿Se ha reducido la morbilidad de niños menores de 5 años que padecen enfermedades objeto de la estrategia AIEPI de acuerdo a lo previsto en el área de trabajo? • ¿La calidad de atención de la salud de los niños ha mejorado en los aspectos y magnitud propuestos en las metas específicas del plan operativo local? Además de a estas preguntas, la evaluación también debe dar respuesta a otras referidas al logro de las metas incluidas en el plan. De este modo, la evaluación también permitirá responder a las siguientes preguntas: • ¿ El número previsto de responsables del cuidado del niño (o el porcentaje previsto sobre el total del área) está siguiendo las recomendaciones propuestas por la estrategia AIEPI para su atención en el hogar y la búsqueda de ayuda fuera de él cuando sea necesario? • ¿Está teniendo acceso a la estrategia AIEPI la población prevista? • ¿Está recibiendo información sobre la estrategia AIEPI el número previsto de responsables del cuidado y atención de los niños? • ¿Están recibiendo supervisión los servicios y personal de salud previstos en el plan? • ¿Existe provisión continua de suministros e insumos en los servicios previstos en el plan? • ¿Ha sido capacitado en la aplicación de la estrategia AIEPI el personal de salud previsto? La evaluación también debe proporcionar información respecto al costo que ha tenido la implementación del plan y a su relación con lo previsto inicialmente, con el fin de dar respuesta a las siguientes preguntas: • ¿Se ha gastado el monto programado para la ejecución del plan? 133
  • 133. Curso de Organización Local AIEPI • ¿Cuál es la relación entre el gasto realizado para la implementación del plan y los resultados obtenidos en términos de actividades, acceso, uso e impacto de la estrategia AIEPI? Las preguntas anteriores ayudarán a obtener las respuestas esperadas durante la ejecución de la evaluación. Estas preguntas también conforman un resumen de los diferentes aspectos que deben incluirse dentro de la evaluación. Por ejemplo, como se debe dar respuesta a una pregunta referida al cumplimiento de la meta de capacitación, el análisis de la misma constituirá uno de los puntos de la evaluación. Asimismo, con el fin de dar respuesta a las preguntas referidas al costo, la evaluación también tendrá que tenerlo en cuenta como uno de sus puntos principales. Sin embargo, hay que señalar que la evaluación no supone simplemente dar respuestas a cada una de las preguntas, sino que debe permitir analizar las razones por las cuales se obtuvieron los resultados. Por ejemplo, la evaluación permitirá investigar las posibles causas por las que no se obtuvo el acceso esperado a la estrategia AIEPI en la población o también las posibles razones por las que no se obtuvo un impacto concreto sobre el problema en el momento esperado. La evaluación cumple una función muy importante dentro de la estrategia porque contribuye al ajuste del plan y a la nueva puesta en marcha del ciclo de planificación. Si la evaluación no cumpliera estas funciones debería realizarse una actividad adicional para indagar sobre las posibles causas de los problemas detectados y sobre la manera de corregirlos en la nueva planificación. Con el afán de especificar mejor la información para la evaluación, se puede dividir cada pregunta tantas veces como sea necesario. Para hacerlo se puede, por ejemplo, tomar como referencia la lista de tareas a realizar en cada actividad, los distintos aspectos que pueden dificultar el desarrollo de las actividades, cuestiones presupuestarias, etc. En cualquier caso, se trata que la información aporte no sólo a la evaluación del logro de cada meta propuesta, sino también a las causas de su eventual incumplimiento o del logro de las mismas. A continuación se presenta a modo de ejemplo un grupo de preguntas relativas al aspecto “capacitación” que deben ser respondidas durante la evaluación. De esta forma no sólo se sabrá si se logró la meta específica de capacitación que se propuso en el plan, sino que también se identificarán las características de la actividad que pueden haber determinado su desempeño y el de las otras metas. Lista sugerida de preguntas que deben responderse durante la evaluación del plan operativo local para la implementación de la estrategia AIEPI (capacitación) . • ¿Se ha capacitado al personal de salud previsto en la estrategia AIEPI? • ¿Se ha capacitado al tipo de personal de salud previsto en la planificación? • ¿Han sido capacitadas las personas específicas que se propuso capacitar? • ¿Se ha capacitado el personal de salud en las fechas previstas? • ¿Se cumplió con las características del curso que garantizan la calidad de la capacitación? • ¿Se utilizaron los materiales previstos para una adecuada capacitación? 134
  • 134. Curso de Organización Local AIEPI La lista anterior, que puede completarse con más preguntas, trata de incluir aspectos cuantitativos y cualitativos, puesto que estos últimos pueden ser determinantes a la hora de analizar las posibles causas por las que no se obtuvieron las metas propuestas en el plan. Por ejemplo, aunque haya sido capacitado el número de personas previsto en el plan, esto no significa que los funcionarios y los servicios de salud con los que es necesario contar para aplicar la estrategia, se hallen dentro de ese conjunto. Podría ocurrir, que las enseñanzas sobre AIEPI se impartieran sólo en un número reducido de servicios. Este hecho respondería sólo a medias la necesidad, también consignada en el plan, de desarrollar los procesos de capacitación en una gran cantidad de servicios con el fin de expandir la estrategia a lo largo y ancho del territorio en que se está trabajando. También podría ocurrir que se capacitara a un gran número de enfermeros y enfermeras de servicios de salud en los que la atención a los niños es, en buena parte, responsabilidad de médicos que no están capacitados en AIEPI. Como se ve en este último caso, la capacitación no se habría dirigido a las personas a las que, según las prioridades de la estrategia, debía dirigirse en primer lugar. Para citar sólo un ejemplo más, también podría capacitarse sólo a aquellos médicos que no demuestren una actitud positiva hacia la estrategia, en lugar de enfilar los esfuerzos pedagógicos hacia los médicos interesados en aprender más sobre AIEPI para empezar a aplicarla en los establecimientos en que trabajan. La actitud positiva de estos últimos médicos sería un terreno abonado que se estaría desaprovechando. Pueden ser varias las causas que explican los desaciertos en la capacitación: las características de los cursos pueden no haber sido las adecuadas, la planificación de las actividades pudo no ser tan precisa como debió ser, o hubo una equivocación en la distribución del material debido a la cual éste no llegó al personal previsto, etc. Como consecuencia de desaciertos de esta naturaleza, puede ocurrir que exista una gran cantidad de personal capacitado en AIEPI y que, sin embargo, la población no tenga acceso a la estrategia. Ese acceso depende en buena medida de que los cursos de capacitación se impartan a las personas que, dado el rol que desempeñan en los servicios de salud, puedan actuar como conductores eficientes de la estrategia y posibilitar el cumplimiento de las metas. Si la evaluación sólo respondiera a la pregunta referida a la meta de capacitación, no se podrían identificar las razones por las cuales, aún cumpliendo esta meta, no se cumplen las metas de acceso y las metas de impacto. Por la misma razón, cada una de las preguntas que se mencionaron antes y que se refieren a las actividades, al acceso, al uso de la estrategia AIEPI y al impacto posible de la misma sobre los problemas, debe ser desagregada con el fin de definir los puntos más importantes para cada aspecto que se decida incluir en la evaluación. B METODOLOGÍAS Y MATERIALES QUE SE UTILIZARAN PARA REALIZAR LA EVALUACIÓN Dado que la finalidad de la evaluación es responder a una serie de preguntas, algunas de las cuales se plantearon a modo de ejemplo en los párrafos anteriores, la tarea principal de la evaluación es recolectar, consolidar y analizar toda la información necesaria para satisfacer estos interrogantes. Para ello, se podrán utilizar diversas metodologías. Muchas se encargarán de reunir información que ya fue recolectada; las restantes buscarán nueva información. En la evaluación se emplearán diferentes metodologías y la utilización de una u otra dependerá del aspecto que se evalúe. 135
  • 135. Curso de Organización Local AIEPI Dada la diversidad de métodos que se pueden utilizar, es muy importante seleccionar el conjunto de los que se emplearán en la evaluación. Para esto es imprescindible que los métodos reúnan las siguientes condiciones: • Que permitan obtener toda la información necesaria para evaluar cada aspecto. • Que requieran una baja inversión de recursos para ejecutarse. La primera de estas condiciones implica la diversificación de las fuentes de datos, de manera que pueda realizarse un análisis completo de cada aspecto. Los siguientes son sólo algunos ejemplos de la diversidad de fuentes a las que se puede acudir: la revisión de los registros de supervisión, que permitirá saber cuántas de las personas capacitadas recibieron apoyo después de los cursos; la revisión de algunos informes, gracias a la cual podrán obtenerse algunos elementos para conocer las características de la supervisión; las entrevistas con el personal de salud que fue supervisado, las cuales son una fuente de primera mano para conocer la visión del propio personal con respecto a la supervisión. De manera análoga, la revisión de registros de actividades de comunicación podrá realizarse en los distintos niveles, pero algunas entrevistas con personas de la comunidad permitirá conocer los alcances de las mismas, la opinión de la población y el grado en que los contenidos fueron valorados por las personas entrevistadas. La segunda condición se refiere a la inversión que requerirá la aplicación de las metodologías que se seleccionen. En este sentido, debe tenerse en cuenta que el grado de complejidad de dichas metodologías y el tiempo necesario para la aplicación de cada una, condicionarán las posibilidades de realizar la evaluación. Por ejemplo, si una de las metodologías escogidas es la realización de encuestas entre la población para hacer una evaluación más completa, los recursos humanos y económicos que deberán invertirse en el desarrollo de esta tarea serán mayores que los requeridos para llevar a cabo una evaluación cuya metodología es la revisión de la información. En este último caso sólo se requerirá del personal y del tiempo necesarios para la búsqueda, consolidación y análisis de dicha información, mientras que en el primer caso se requerirá de un equipo humano que diseñe, realice y evalúe las encuestas, y que luego incorpore la información nueva, a la información de la que se disponía previamente. En la elección de los métodos para la evaluación, deberá alcanzarse un equilibrio entre la posibilidad de obtener la información que se requiere, y la inversión de recursos de todo tipo necesaria para aplicarlos. Por ejemplo, para evaluar el avance en la meta de capacitación, se podrá acudir a los siguientes métodos para obtener la información: una revisión de los registros de personal capacitado, una revisión de los informes de supervisión, y una visita a un grupo de servicios representativo de los servicios de salud del área. Si se requiere evaluar aspectos cualitativos de la capacitación, probablemente sea necesario realizar visitas a los sitios de capacitación, o concertar un conjunto de entrevistas con docentes y con personal capacitado. Del mismo modo, en la evaluación del componente de provisión de suministros, los métodos de evaluación pueden incluir visitas a algunos servicios de salud y al depósito de insumos y medicamentos, y la revisión de los siguientes documentos: las órdenes de compra y de distribución, los registros de control de existencias, y los informes de supervisión. Entre otros métodos, en la evaluación de las metas de impacto podrán utilizarse encuestas en la comunidad, investigaciones sobre mortalidad y morbilidad, y estudios especiales sobre el uso de antibióticos o de otros medicamentos. 136
  • 136. Curso de Organización Local AIEPI Sugerencias de actividades que pueden realizarse en los servicios de salud para evaluar el impacto de la implementación de la estrategia AIEPI. Las evaluaciones periódicas permiten conocer el grado de avance de los objetivos propuestos en la implementación de la estrategia. A continuación se enuncian algunas de las actividades que pueden implementarse: • Comité de análisis de fallecidos en la población menor de cinco años: Este comité actuará bajo la coordinación del director de área, y debe estar compuesto por médicos y enfermeras que desempeñen funciones administrativas y que estén relacionados con la institución o con las instituciones de la localidad. Si se considera pertinente, en este comité también deben participar auxiliares asistenciales, agentes comunitarios y otro personal de salud que pertenezca a la comunidad. Es por tanto un grupo multidisciplinario del área de salud que debe reunirse de manera periódica cada mes o, como máximo, cada tres meses. Las reuniones del comité deben contar con toda la información sobre los niños fallecidos: edad, sexo, estado nutricional, antecedentes de inmunización, antecedentes obstétricos de la madre, control prenatal, manejo en la comunidad, conducta institucional, factores socioeconómicos asociados, análisis científico, técnico y administrativo de la conducta adoptada. La obtención de la información para el análisis puede darse por distintas vías: registro hospitalario, autopsia verbal, etc. Los siguientes son los fines de las discusiones del comité: adquirir experiencia, evitar la represión del personal de salud y promover un mejoramiento de la calidad de la atención y un adecuado apoyo administrativo a la aplicación de las prácticas que deben seguirse con los pacientes. • Comité de Evaluación de Historias Clínicas de Pacientes Ambulatorios: Este comité debe evaluar cuantitativamente el 100% de las historias clínicas y de forma aleatoria el 10% de las historias clínicas del mes anterior en la consulta ambulatoria. En la reunión se evalúa la coherencia de las acciones del equipo de salud en la atención ambulatoria del niño o, en caso de no existir morbilidad, de las acciones de promoción y prevención realizadas. • Comité de Evaluación de la Mortalidad Hospitalaria: Este comité ha de evaluar el número total de fallecidos y, con este fin, estudiar la concordancia entre el diagnóstico obtenido al ingreso y al egreso, la terapéutica y los resultados de análisis y, por último, la necropsia (sólo si se tienen datos sobre ella). C IDENTIFICAR QUIENES SERÁN LOS RESPONSABLES DE REALIZAR LA EVALUACIÓN La elección de las personas (o eventualmente instituciones) que realizarán la evaluación debe garantizar la calidad del resultado. Para que esto sea una realidad es necesario seleccionar personas que, en la medida de lo posible, hayan tenido experiencia previa en evaluación o, al menos, tengan conocimiento de las características de la estrategia AIEPI, del proceso de implementación y de sus resultados. Por otra parte, la evaluación deberá asegurar la mayor objetividad posible puesto que de lo contrario no se obtendría toda la información sobre de los resultados y el desarrollo del plan que esta fase del proceso puede arrojar. Para lograrlo es conveniente formar un equipo de evaluación en el que estén representadas personas con distinta experiencia y relacionadas de forma diferente con la tarea a realizar. 137
  • 137. Curso de Organización Local AIEPI La conformación del equipo de evaluación también puede contribuir a fortalecer la implementación del plan de trabajo si se integran dentro del equipo de evaluación representantes de diferentes sectores. Por ejemplo, se puede incluir una persona que desempeñe su función en los servicios de salud para que, al participar en la evaluación de la tarea en la que él mismo ha trabajado se sienta más motivado con relación a la misma. También pueden integrarse aquellos representantes de instituciones que estén participando en el la implementación. En el primer caso, se estará mostrando la seriedad del trabajo a aquellos que están apoyándolo y, en el segundo, se estará incrementando la posibilidad de obtener recursos adicionales para la ejecución del plan. En todas las circunstancias, debe tenerse en cuenta que las personas que tengan a su cargo la evaluación tendrán su propia opinión respecto del trabajo realizado, la que puede ser favorable o no. Por esta razón, es conveniente diversificar el equipo responsable de la evaluación, de manera que se logre un equilibrio en los puntos de vista subjetivos que permitan que la información que se recolecte, consolide y analice sea considerada con la mayor objetividad posible. D DEFINIR CUANDO SE REALIZARA LA EVALUACIÓN De acuerdo a la descripción realizada antes respecto de la finalidad de la evaluación, no queda duda que esta deberá realizarse al final del período de implementación del plan. Sin embargo, puede ser conveniente realizar una evaluación durante la implementación del plan con el fin de disponer de una visión más completa que la que brinda el monitoreo, respecto de cómo está avanzando la implementación de la estrategia AIEPI y el logro de las metas de acceso, uso y de impacto. Este tipo de evaluaciones, denominadas en ocasiones de “mediano plazo”, o “evaluaciones formativas”, pueden resultar de mucha ayuda para el ajuste del plan operativo sobre la marcha, lo que puede contribuir a mejorar los resultados que se obtengan al final del período previsto para la ejecución completa del plan. No obstante, debe tenerse en cuenta que, cuando el período de ejecución del plan es relativamente corto, por ejemplo de un año, una evaluación de mediano plazo puede representar un esfuerzo demasiado grande para obtener datos sobre el desempeño del programa que podrían obtenerse también mediante las actividades de monitoreo. Con base en las consideraciones anteriores, se deberá fijar la o las fechas para la evaluación, en el marco del plan general de actividades que se ha ido confeccionando a lo largo de la elaboración de todo el plan operativo. Cuando haya terminado la lectura, continúe con el Ejercicio 19: “Planificación de la Evaluación” 138
  • 138. Curso de Organización Local AIEPI 9. CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO 9.1. CRONOGRAMA OBJETIVO Consolidar el cronograma de actividades del Plan Operativo Local. METODOLOGÍA Trabajo individual: Tiempo disponible: Ejercicios: Cada participante realizará la lectura del contenido técnico. 90 minutos Ejercicio 20: Cronograma general de actividades. CONTENIDO TÉCNICO A. DEFINICIÓN E IMPORTANCIA En cada capítulo en que se explicó la planificación de los tres componentes que conforman la estrategia de AIEPI, se incluyó la elaboración de un cronograma con las fechas en que se realizarán las distintas actividades propuestas para cada componente. Una vez finalizada la planificación de todas las actividades de implementación de la estrategia AIEPI se debe realizar un único cronograma, a partir de revisar y ajustar los calendarios propuestos para llevar a cabo las distintas actividades. Esta etapa tiene varios aspectos por los cuales es muy importante su realización: a. En primer lugar, porque permite ubicar cual es la carga general de actividades que se han propuesto y por ende establecer si lo que se pretende es realista o no. Hasta acá, se han revisado, definido y propuesto las actividades por separado (capacitación, seguimiento, supervisión, provisión de suministros, etc.) pero en esta instancia se cuenta con la oportunidad de ubicar todas las actividades juntas en un cronograma único, lo cual dará una idea del volumen total de actividad. De lo contrario, se correrá el riesgo de no cumplir con lo programado y de no lograr los objetivos y metas que se proponen. b. También es útil como guía rápida de los próximos pasos a seguir y para distribuir las actividades propuestas entre el equipo. Al ubicar las actividades propuestas para un período de tiempo, por ejemplo un año, en el almanaque, se ve más claro el tiempo que se necesita para cada actividad y por ende se puede distribuir el trabajo con más certeza del tiempo que llevará. c. Permite anticipar a todos los involucrados los momentos en que se realizará cada actividad, y por ende poner en situación de preparar el terreno para el desarrollo de lo que se ha propuesto. d. Contribuye a ordenar las necesidades presupuestarias, dando a los administradores y financiadores una idea de los momentos en que será necesaria la disponibilidad de financiamiento y por ende ayudando también al 139
  • 139. Curso de Organización Local AIEPI trabajo de ellos, y pudiendo tener más certeza sobre las posibilidades reales de llevar adelante una actividad planeada. En la consolidación y ajuste del calendario de actividades se deben tener en cuenta algunos aspectos específicos y esta revisión, a su vez, se debe realizar con las personas que participarán de la coordinación y ejecución del plan, así como de la aplicación concreta de la estrategia. De esta manera, se contribuirá a un mayor compromiso de todos en el logro de lo programado. B. PERSONAS QUE DEBEN PARTICIPAR EN LA REVISIÓN Y AJUSTE DEL CALENDARIO DE ACTIVIDADES La revisión y ajuste del calendario de actividades no debe ser una tarea realizada por una sola persona, sino que debe compartirse con el equipo de trabajo del área y, eventualmente, con los responsables de los servicios de salud en los que se implementará la estrategia. De este modo, se tendrán más posibilidades de diseñar un plan realista que pueda ser ejecutado en los plazos previstos. La participación del equipo de trabajo en el diseño de este cronograma es muy importante porque en la medida en que sus miembros den su opinión sobre la viabilidad de ciertas tareas y sobre la conveniencia de ciertos plazos, se sentirán comprometidos a cumplir con los objetivos que ellos mismos han contribuido a establecer. La presentación del calendario de actividades a los responsables de los servicios de salud que tendrán a su cargo la aplicación de la estrategia AIEPI, surtirá un efecto similar en ellos. Si aumenta el grado de compromiso de dicho equipo con los planes de acción de la estrategia, su participación en la implementación de la misma será más activa y precisa. En ambos casos, es importante prever que la participación del personal en la definición del calendario de actividades no ocasione una demora innecesaria en el desarrollo del programa. En algunos casos, esta demora podría atribuirse al interés del personal de no sobrecargar con actividades adicionales su jornada de trabajo. Para evitar que esto suceda, puede revisarse el calendario de actividades al mismo tiempo que la presentación y el análisis de las metas. De este modo, es posible relacionar cualquier retraso en la ejecución de las tareas y actividades, con el retraso en el cumplimiento de los objetivos del plan. Esto presionará al personal de salud para que no ocasione demoras innecesarias. C. ASPECTOS DE REVISIÓN La revisión del cronograma de actividades debe tener en cuenta: 1. Los plazos asignados a las distintas tareas y actividades. 2. La secuencia de las distintas tareas y actividades. 3. Las personas a quienes se les asignó la responsabilidad de cada tarea o actividad. 140
  • 140. Curso de Organización Local AIEPI En los tres casos se deberá tener en cuenta las características del lugar en el que se implementará el plan, de las personas que estarán a cargo de su ejecución, y de las personas que tendrán a su cargo la aplicación de la estrategia. 1. PLAZOS PARA LA EJECUCIÓN DE LAS TAREAS Y ACTIVIDADES Los plazos asignados para realizar las tareas y actividades deben ser realistas y estar sustentados en el conocimiento del lugar y de las personas involucradas en la coordinación del plan y en la aplicación de la estrategia. Si se han asignados plazos muy ajustados para la ejecución de algunas tareas, se correrá el riesgo de que las mismas no sean terminadas a tiempo y de que se complique la ejecución del plan. Por ejemplo, si el plazo asignado a las tareas destinadas a la obtención de los suministros es muy corto, es posible que los medicamentos no estén disponibles cuando el personal haya culminado el proceso de capacitación, y como consecuencia de esta situación, el personal llegará a los servicios de salud dispuesto a aplicar los conocimientos recién adquiridos y no encontrará los elementos para hacerlo. La motivación y el entusiasmo iniciales para participar en la implementación de AIEPI pueden convertirse en frustración, y este sentimiento de desánimo no contribuirá al avance de AIEPI ni al bienestar de los niños. Por el contrario, si los plazos son demasiado largos, la aplicación efectiva de la estrategia en los servicios de salud sufrirá retrasos que podrían haberse evitado si el trabajo hubiera empezado antes. En la revisión del calendario de actividades es preciso alcanzar un equilibrio entre la asignación de plazos largos, que responden al deseo de evitar que las tareas no se cumplan a tiempo, y la asignación de plazos cortos, que responden al deseo de no retrasar el cumplimiento de los objetivos. Por lo tanto, los plazos previstos en el calendario deben asignarse tomando como base la situación real de cada una de las áreas en que se implementará la estrategia. 2. SECUENCIA DE LAS DISTINTAS TAREAS Y ACTIVIDADES. Independientemente de los plazos que se hayan asignado a cada tarea o actividad, la secuencia en que las mismas debe ordenarse no puede ser arbitraria ni casual. Justamente en esta etapa, ya en el final del proceso de planificación de la implementación de la estrategia de AIEPI, este ordenamiento secuencial es de vital importancia porque la elaboración del cronograma de las actividades en cada componente, no necesariamente es tenido en cuenta esta secuencia. Algunas actividades no podrán realizarse hasta que hayan terminado otras, ya sea porque es imposible realizarlas antes de que existan las realidades que constituirán su soporte material, o porque sólo pueden realizarse correctamente si están precedidas por otras. Por ejemplo, no se podrá supervisar al personal que aplica la estrategia AIEPI antes de que dicho personal haya sido capacitado. En la revisión del calendario de actividades deberá observarse la coherencia en la secuencia de las tareas y de las actividades, con el fin de determinar si es necesario realizar ajustes que permitan que el plan pueda ser llevado a cabo con éxito. 141
  • 141. Curso de Organización Local AIEPI 3. PERSONAS A QUIENES SE LES ASIGNÓ LA RESPONSABILIDAD DE CADA TAREA O ACTIVIDAD. Finalmente, es necesario analizar la distribución de las responsabilidades para la ejecución de las tareas y actividades, ya que puede ocurrir que una misma persona deba realizar una gran cantidad de tareas o actividades en un mismo momento. Por ejemplo, si la persona responsable de la supervisión debe capacitarse, revisar la guía de supervisión, hacer los ajustes que dicha guía requiera, editarla e imprimirla, y coordinar las visitas, es necesario evitar que todas estas tareas se superpongan. Aunque esta superposición sea aceptable en términos de plazos y de secuencias, el hecho de que una misma persona deba realizar varias actividades es causa más que suficiente para que a dichas tareas se les asignen momentos diferentes. En la revisión también deberán tenerse en cuenta las características del lugar de trabajo y de cada una de las personas encargadas de realizar las tareas. Algunas personas pueden manejar varias tareas a la vez, mientras que otras necesitan realizar una sola tarea cada vez. El rendimiento de las personas varía según su capacidad, personalidad y experiencia, de manera que estos factores también afectarán la asignación de responsabilidades para cumplir con las tareas. Al finalizar la lectura, es necesario proseguir con el Ejercicio 20: “Cronograma General de Actividades” 142
  • 142. Curso de Organización Local AIEPI 9.2. PRESUPUESTO OBJETIVO Elaborar una estimación global del costo y de las posibilidades de financiación de la implementación de la estrategia AIEPI en el área de trabajo. METODOLOGÍA Trabajo individual: Tiempo disponible: Ejercicios: Cada participante realizará la lectura del contenido técnico. 60 minutos Ejercicio 21: Programación del costo y financiación. CONTENIDO TÉCNICO A. DEFINICIÓN E IMPORTANCIA El presupuesto del Plan Operativo Local representa la cantidad de dinero que es necesario disponer para llevar adelante las actividades específicamente programadas para la implementación de cada uno de los componentes de la estrategia AIEPI. La elaboración del presupuesto es, al igual que el cronograma, una actividad final que debe ser realizada sobre la base de contar con todas las actividades singulares discutidas y consensuadas. Las principales utilidades de elaborar el presupuesto son: a. Permite estimar la cantidad de dinero que cuesta el desarrollo propuesto e iniciar su solicitud sobre bases sólidas. b. Sirve para negociar la disponibilidad del dinero con las autoridades políticas y los administradores, en los momentos que son necesarios y en las cantidades precisas. c. Tiene utilidad también en cuanto a la “valoración” de lo que se realizará, y si hubiera la misma asignación presupuestaria para otros programas y estrategias, sería posible comparar la inversión propuesta para cada intervención, en relación con su impacto potencial. d. Ayuda también a ordenar la solicitud de apoyo a distintas organizaciones y fuentes de financiamiento, ya que al establecer montos por componente y por actividad, se puede orientar mejor la solicitud de apoyo según el interés o ámbito de trabajo del financiador. La actividad de presupuestar es una tarea generalmente compleja, con características propias y reglas bastante definidas. Adicionalmente, en todos los niveles suelen existir divisiones u oficinas de “administración” que tiene la experiencia y los conocimientos para la elaboración de los presupuestos en orden a las reglas de cada financiador. Es esencial que esta actividad se haga en coordinación con estos referentes administrativos, lo cual ahorrará mucho tiempo y esfuerzo. También es importante mencionar que a pesar que existen estas áreas administrativas 143
  • 143. Curso de Organización Local AIEPI encargadas de la actividad de presupuestación, será imperioso que cuenten con la guía y orientación técnica de los responsables de la implementación de la estrategia, en la definición y formulación del presupuesto. Muchas veces, la falta de un trabajo conjunto entre administradores y responsables técnicos de las actividades, producen presupuestos y financiaciones que no cubren todas las necesidades del desarrollo del plan. En este planteo de coordinación, el referente de la implementación de la estrategia de AIEPI tendrá del conocimiento del “qué” se necesita, mientras que el administrador podrá interpretar esta necesidad y aportará el conocimiento del “cómo” se solicita y obtiene. Adicionalmente, es importante también tener en cuenta que el vínculo de los responsables técnicos con las áreas administrativas, tanto de ministerio como de ONG o Agencias de apoyo, no se circunscribe sólo a la solicitud de fondos en una etapa de planificación, sino que por lo general a todo lo largo del proceso de implementación, el intercambio con los administradores es permanente y, las más de las veces, estás áreas serán las encargadas de “gestionar” los fondos en los momentos específicos en que se necesiten (por ejemplo para un curso, una supervisión, a veces para la compra de medicamentos, etc.). En cuanto al financiamiento de las actividades, es esencial conocer quien o quienes aportarán los fondos necesarios para la ejecución de las actividades. Casi siempre uno de los financiadores es el Ministerio de Salud, aunque más no sea a través de la disponibilidad de niveles de referencia de casos o de la estructura de servicios oficiales de salud. En la generalidad de los proyectos que se presentan para solicitud de financiación por parte de ONG’s, Agencias y otros organismos, es necesario mencionar la financiación aportada por el estado, para lo cual debe negociarse discutirse con el equipo de trabajo y con los administradores sobre este punto en particular. Es de enorme importancia también, en cuanto a la financiación, la búsqueda de la mayor cantidad de fuentes posibles y no limitarse a una única fuente. Puede suceder que el Ministerio de Salud financie algunos puntos, y que una ONG en particular esté interesada en la financiación de actividades de capacitación de personal de salud, mientras que otras pueden tener su foco de interés en el financiamiento de actividades de inserción comunitaria. Todo esto será necesario conocer al momento de la búsqueda y solicitud de financiación. Una adecuada orientación de los puntos de interés de cada ONG, agencia y demás organismos que ofrecen financiación lo puede dar el programa nacional, además de apoyo en la formulación del proyecto específico que pueda resultar atractivo a cada financiador. También, en caso que exista, los Comités de Coordinación Interagencial pueden ser de utilidad para orientar sobre el punto. B. PASOS PARA LA ELABORACIÓN DEL PRESUPUESTO Para la elaboración del presupuesto, lo más útil será apegarse a las reglas del organismo que provee la financiación, los cuales en general tienen sus propios procedimientos administrativos, que suelen diferir entre los distintos organismos, y que impiden que existan procedimientos únicos o que un presupuesto elaborado para un determinado financiador sea útil para otros. De todos modos, es importante tener una apreciación de los insumos y servicios que demanda cada actividad y del costo de cada uno de estos insumos y servicios, de modo tal que se pueda estimar el costo de cada actividad. 144
  • 144. Curso de Organización Local AIEPI En función de estas consideraciones, y de manera tentativa, se sugieren los siguientes pasos para la elaboración del presupuesto: a. Ordene las actividades propuestas para la implementación de cada componente, según las definió en la revisión de cada componente y las acomodó en el cronograma de actividades. b. Coordine con las secciones administrativas del nivel donde se desempeña para el apoyo en la elaboración del presupuesto c. Si el presupuesto es para contar con apoyo de una organización no gubernamental (ONG) o agencia de cooperación, solicite y coordine con dicho organismo o agencia para conocer y utilizar los procedimientos que se requieren por parte de dicha organización. d. Presupueste las tareas una por una y consolide al final de cada una de las actividades, para tener una idea de la inversión necesaria para cada actividad. e. Establezca las posibles fuentes de financiamiento para cada tarea y actividad, y en todos los casos, indique el monto (aunque sea estimado) de la financiación que pone el ministerio de salud f. Consolide el presupuesto general de cada componente y los montos que pretende que sean cubiertos por cada financiador. La elaboración del presupuesto, al igual que la del cronograma, será preliminar en una primera etapa y requerirá de consensos y coordinaciones a partir de su versión preliminar. Adicionalmente, también se requerirá que una vez completado el procedimiento de elaborar los presupuestos de los siguientes componentes de la estrategia de AIEPI, se consoliden todos en uno solo y se revise el producto final de esta etapa de la planificación. Al finalizar la lectura, es necesario proseguir con el Ejercicio 23 Programación del costo y financiación para la implementación local de la estrategia. 145
  • 145. Curso de Organización Local AIEPI LECTURAS RECOMENDADAS LECTURA RECOMENDADA 1: CONDICIONES DE SALUD DEL NIÑO Y LAS CAUSAS DE LOS PROBLEMAS 1. LA MORTALIDAD POR LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LOS NIÑOS Cada año más de 11 millones de niños mueren en el mundo antes de alcanzar los 5 años de edad. De estos casi medio millón muere en los países de las Américas. El 40% de estas muertes pueden evitarse mediante medidas de prevención, diagnóstico precoz y tratamiento, y son causadas por 5 enfermedades comunes: neumonía, diarrea, desnutrición, malaria y sarampión. La mayoría de estas muertes ocurren en los países en desarrollo donde las familias, muchas veces, no tienen acceso a los cuidados básicos para prevenir esas condiciones ni tampoco a la atención que necesitan para detenerlas antes de llegar a ser fatales. A escala mundial, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y la Diarrea eran las dos principales causas de mortalidad de niños menores de 5 años, representando más de 1 de cada 3 muertes de niños de esta edad. La Malaria y el Sarampión eran en conjunto la causa de 1 de cada 10 muertes de niños menores de 5 años; y la desnutrición se encontraba como causa asociada en más de la mitad de las muertes totales de menores de 5 años. En la Región de las Américas, estas 5 afecciones dan cuenta de entre el 40% y el 50% de las muertes de los niños menores de 5 años, y entre ellas las IRA y la diarrea son las dos principales causas de defunción con aproximadamente 20% de las muertes de cada una. Además de las IRA y la Diarrea, también la septicemia y la meningitis producen una cantidad importante de muertes en este grupo de edad: cerca de 32.000 muertes, lo que equivale a poco más del 6%. La malaria no representa un problema de salud de tanta magnitud: menos del 1% de las muertes del grupo; y la desnutrición, si bien presente como causa asociada en gran parte de las muertes de niños menores de 5 años, tiene un peso menor que en el resto del mundo, un 19% de las muertes de niños menores de 5 años se consideran asociadas a esta causa. Aún cuando la situación anterior muestra la gravedad del problema, existen diferencias entre países siendo más grave en los países con mayores tasas de mortalidad infantil. En los países en desarrollo con Tasas de Mortalidad Infantil (TMI) entre 20 y 40 por 1.000 Nacidos Vivos, las 5 afecciones mencionadas son responsables de 4 de cada 10 muertes de niños menores de 1 año y de 1 a 4 años, ya que el 60% o más de las muertes en la infancia están asociadas a otros problemas de salud y enfermedades, entre los que se destacan las afecciones perinatales y los accidentes. A su vez, en los países con TMI inferiores a 20 por 1.000 Nacidos Vivos, estas afecciones representan menos del 20% de las muertes de niños menores de 5 años. Si bien dentro de este grupo de países se encuentran los países desarrollados de la Región, tales como Canadá y Estados Unidos, algunos países en desarrollo ya han disminuido su TMI por debajo de este nivel, tales como Costa Rica, Cuba, Chile y Uruguay. En contraste, en los países en los que la TMI es superior a 40 por 1.000 Nacidos Vivos, este conjunto de enfermedades representa más del 60% de las muertes de niños menores de 1 año 146
  • 146. Curso de Organización Local AIEPI y de 1 a 4 años. Esta situación de inequidad, se da, además, en un marco donde las proyecciones basadas en el análisis de la carga global de la morbilidad realizadas en 1996 indican que estas enfermedades continuarán siendo importantes factores de mortalidad en la infancia en el año 2020 si no se toman medidas de mucho mayor alcance para controlarlas. 1.1. La carga de enfermedad que representan las Enfermedades Prevalentes de la infancia: Morbilidad Además de representar la causa de un elevado número de muertes en los niños, este conjunto de enfermedades deteriora la calidad de vida de los mismos, afectando su condición de salud. Las enfermedades prevalentes de la infancia representan la mayor proporción de las consultas a los servicios de salud y son en conjunto una causa importante de hospitalización. La información disponible de los países es escasa pero refleja el importante rol que las enfermedades prevalentes de la infancia desempeñan en la actividad habitual de atención de los servicios de salud. Según la información disponible de los países, las consultas por enfermedades prevalentes de la infancia, representan entre el 60% y el 90% de las consultas de niños menores de 5 años a los servicios de salud del primer nivel de atención. En promedio, las enfermedades prevalentes de la infancia, en especial las IRA y las Diarreas, representan 3 de cada 4 consultas que se realizan en el primer nivel de atención en los países de la región. Con frecuencia cuando el niño presenta un episodio de IRA o Diarrea, no son llevados por los padres al servicio de salud. En general, el cuadro infeccioso del niño presenta una evolución favorable, pero en determinadas circunstancias, ya sea por la gravedad original del episodio o por el agravamiento posterior que se verifica en virtud de un cuidado inadecuado, la evolución no es favorable y se puede requerir un tratamiento hospitalario. En la mayoría de los países en desarrollo, las enfermedades prevalentes de la infancia representan una importante causa de hospitalización, siendo responsables de más de la mitad de las internaciones de niños menores de 5 años. Entre estas, a raíz de la gran magnitud de casos que se producen, las IRA y las ED son las causas más importantes de hospitalización, . Además de las hospitalizaciones por el agravamiento de los casos de IRA o Diarrea, algunas de las enfermedades prevalentes de la infancia, de por si, son de tal gravedad que el sólo hecho de su aparición implica una hospitalización. Este es el caso de la Meningitis o la Septicemia, que en si mismas son enfermedades graves y determinan una hospitalización inmediata. Estas enfermedades, si bien no se dispone de información sistemática de los países, incrementan el número de hospitalizaciones debido a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Además de las hospitalizaciones, el sufrimiento causado por estas enfermedades se traduce, entre otros, en un deterioro en la condición nutricional del niño, a la vez que la malnutrición ocasionada o agravada por estas enfermedades, constituye un factor de riesgo adicional para el agravamiento del cuadro. 147
  • 147. Curso de Organización Local AIEPI Esta realidad, muchas veces, se constituye en un “circulo vicioso” de enfermedad - malnutrición, que se auto perpetúa e implica un deterioro marcado de la condición general del niño, con una enorme secuela en su crecimiento y desarrollo. La carga de morbilidad por Malaria es de mucha menor magnitud que los problemas descritos hasta ahora. Sin embargo, en determinadas zonas del continente, donde el riesgo de malaria es alto, se producen muchos casos de esta enfermedad en los niños y, en ocasiones, estos casos son graves y determinan un número significativo de hospitalizaciones y también de muerte. Por último, las enfermedades prevenibles por vacuna, ya no representan el enorme problema de salud que eran hace un tiempo atrás, gracias a los esfuerzos desplegados por los países de la región para alcanzar altos niveles de protección con la vacunación. A pesar este esfuerzo, miles de casos de enfermedades prevenibles por vacuna, aún siguen ocurriendo en los países de las Américas y, además, sostener los logros alcanzados y avanzar aún más en el control de estos problemas, requiere de un esfuerzo adicional de vacunación y vigilancia, que entre sus bases, debe tener en cuenta el aprovechamiento de todas las oportunidades. 1.2. Problemas con la calidad de la atención que se brinda a los niños De todos los casos que se producen de estas enfermedades, una cantidad importante recibe cuidados y atención en el hogar y evolucionan favorablemente, sin necesidad de una consulta a ningún proveedor de atención. Sin embargo, una cantidad de estos casos presenta una enfermedad de importancia que requiere el apoyo y atención a un nivel distinto del familiar, y a veces, los cuidadores de los niños no están en condiciones de captar esta gravedad, o bien la detectan pero no disponen de medios o servicios accesibles para atender su necesidad. También sucede, adicionalmente a los problemas de detección de la gravedad de la enfermedad en el ámbito de la familia, que en muchos casos, el personal de salud no detecta los signos de gravedad de la enfermedad, ya sea porque no tiene los conocimientos o los medios para hacerlo, o porque no constituyen el motivo principal de consulta que expresan los padres al personal de salud. Además de esto, en ocasiones, los servicios de salud no disponen de las herramientas necesarias para solucionar los problemas de salud detectados en los niños. Debido a esto, muchos casos no se ven beneficiados de las medidas que permiten evitar las causas más frecuentes de enfermedad y muerte, y que en general están siempre disponibles para los niños de los países desarrollados, e incluso para los niños de familias de mejores niveles económicos, en los países en desarrollo. Como resumen, respecto de los problemas que se traducen en deficiente calidad de protección y atención de la salud de los niños, el análisis de la situación actual de la mayoría de los países en desarrollo de la Región con respecto a la atención de la salud del niño presenta, entre otros, los siguientes problemas: • Cuidados inadecuados del niño en el hogar, incluyendo la falta de identificación de problemas graves o el desarrollo de prácticas nocivas para la salud del niño • La inaccesibilidad de las familias y las comunidades más pobres a los servicios o al personal de salud. • La inadecuada o incompleta evaluación y tratamiento del niño, afectando de este modo la calidad de la atención que se presta. 148
  • 148. Curso de Organización Local AIEPI • El uso innecesario de tecnología de diagnóstico y tratamiento que eleva los costos de la atención sin beneficio para la evolución de la enfermedad. • El escaso y/o inadecuado diálogo del personal de salud con los cuidadores del niño, perdiéndose oportunidades de aplicación de medidas preventivas, de educación al respecto del cuidado del niño en el hogar y la prevención de factores de riesgo como la ausencia o corta duración de la lactancia materna, la desnutrición, la falta de vacunación, la contaminación del aire al interior de las viviendas, y la falta de control prenatal, entre otros. • Un desconocimiento sobre las acciones que los diferentes sectores de la sociedad deben realizar para propiciar un ambiente adecuado para el desarrollo integral del niño. Estos problemas, entre otros, son los que marcan la atención inadecuada de los niños, y que en una sucesión de hechos, en muchos casos, pueden llegar a determinar la muerte del niño, la aparición de secuelas como producto de una enfermedad que podrían haberse evitado en el niño, el agravamiento o la prolongación innecesaria de un episodio de enfermedad, el incremento de costos de la atención, y el sufrimiento general de la familia y la comunidad por estas causas. A continuación, se intenta realizar un acercamiento a las causas subyacentes que determinan o condicionan esta problemática, sin intentar agotar la diversidad de estos factores, que de por si son altamente complejos. 2. CAUSAS SUBYACENTES A LOS PROBLEMAS DE ATENCIÓN, MORBILIDAD Y MORTALIDAD Muchos son los factores que, sino determinan, al menos contribuyen en gran medida a esta situación de inequidad que enfrentan los niños del mundo y en particular, de la región de las Américas. La enumeración de todos los factores que influyen en esta inequidad, excede las posibilidades e intenciones de esta presentación. Sin embargo, es de gran importancia, para poder abordar los problemas que intentará solucionar en la implementación de la estrategia en el nivel local. Para esto, y en concordancia con los componentes de la estrategia de AIEPI, se proponen algunos de los puntos que pueden incidir en la atención y cuidado del niño, su morbilidad, su agravamiento y su muerte. El esquema propuesto, implica la caracterización de los elementos con más influencia sobre la salud del niño, cada uno de ellos presenta una diversidad de factores que inciden negativamente para que se pueda prestar una adecuada calidad de atención. 149
  • 149. Curso de Organización Local AIEPI Algunos de estos factores, sin intentar agotar la lista para cada uno de estos elementos se presentan a continuación: Factores relacionados con el Personal de Salud: la inhabilidad del personal de salud para atender de manera adecuada los problemas de salud de los niños, es uno de los elementos propuestos: Considerando éste como la capacidad o condiciones “individuales” que poseen las personas que conforman la estructura de salud de una comunidad, pueden incluirse algunos aspectos como: ♦ la inadecuada formación que impide al personal identificar los problemas o identificar las conductas adecuadas para resolverlos, ♦ la falta de interés por desarrollar la atención de acuerdo a las necesidades de la persona atendida, sino más bien centrarla en lo que el personal “está dispuesto a brindar”, ♦ la falta de apoyo que este personal recibe de sus superiores y maestros respecto de la aplicación efectiva de las técnicas que pueda haber aprendido, ♦ la presión en las que este personal trabaja por obra de diversos factores (medios de comunicación, entorno laboral y político, comunidad) que obliga, muchas veces al mismo, a optar por la opción “mas promocionada” o “más pedida”, en vez de seleccionar la opción más adecuada. Factores relacionados con los Servicios de Salud, su funcionamiento y ordenamiento: la incapacidad de los servicios de salud para brindar una respuesta adecuada a las necesidades de atención y protección de la salud de los niños, como estructuras con responsabilidad y medios para esto, constituye otro de los elementos propuestos. En este sentido, los servicios de salud, han sido concebidos como la organización estatal o privada que, entre otras, tiene la responsabilidad de atender la salud de los niños y diversos son los factores que determinan el incumplimiento de esta obligación. Algunos de estos factores son: 150 NIÑO SANO ENFERMO GRAVE MUERTE PROMOCION Y PREVENCION RECONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD CUIDADO Y ATENCION MEDIOS PARA IMPLEMENTAR EL CUIDADO FAMILIA – COMUNIDAD – PERSONAL DE SALUD – SERVICIOS DE SALUD El desarrollo de acciones definidas por parte de todos los intervinientes en el cuidado de la salud del niño, contribuye a que se restablezca su salud.
  • 150. Curso de Organización Local AIEPI • La falta de infraestructuras adecuadas que permitan técnica y operativamente, responder a las necesidades de la población. • El inadecuado desarrollo de las técnicas de gerencia de servicios de salud, que resienten en gran medida la eficiencia en el uso de los recursos y la asignación adecuada de prioridades. • La falta de insumos (o su uso de manera inapropiado) para la implementación completa de la solución de los problemas de salud de los niños que son identificados, incluyendo tanto los medicamentos como cualquier otro insumo que sea necesario. • El “abandono” en que se encuentran inmersos, en muchos casos, los servicios de salud, sin la definición de políticas comunes de trabajo con el resto del sistema (incluyendo la definición de relación y referencia entre distintos servicios) y sin apoyo y estímulo para el mejoramiento de las actividades. • La desproporción entre los recursos disponibles (tanto humanos como materiales) y las necesidades y demandas de la población. • La falta de políticas internas, destinadas a motivar al personal y homogeneizar criterios y conductas, principalmente en lo referente a la responsabilidad y obligaciones frente a la comunidad. • El descrédito que sufren los servicios de salud entre la población, debido en gran medida a una combinación de los puntos mencionados más arriba o de otros no incluidos en esta lista. Los factores relacionados con las prácticas familiares y comunitarias en relación con la atención de salud de los niños, conforman el tercer elemento propuesto: Este afecta desde la búsqueda de atención en caso en que el niño presente algún problema de salud que lo requiera, hasta el incumplimiento de medidas de atención que hayan sido recomendadas, pasando por la falta de aplicación de medidas que promueven y protegen la salud del niño. En este caso, la lista de los factores que influyen en esta situación es realmente amplia, y no pretendemos incluir todos los aspectos que tienen injerencia en este punto, pero a los fines prácticos se incluyen algunos puntos que podrían ser de relevancia:  La falta de acceso a medidas preventivas y de diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de las enfermedades, que evitarían la aparición de las enfermedades, o su agravamiento.  La falta de acceso al conocimiento sobre las medidas que favorecen más el cuidado de la salud de los niños por parte de las familias y de la propia comunidad.  La permanencia de costumbres o prácticas inadecuadas, e incluso nocivas, para la atención de la salud del niño,  La falta de conocimiento, valoración y aprovechamiento de las fortalezas existentes a nivel de la propia comunidad respecto del cuidado de la salud de los niños  La alta prevalencia de factores de riesgo que reducen la capacidad de defensa del organismo del niño (pobreza, inadecuadas condiciones de higiene, viviendas inadecuadas, etc). Como se mencionó antes, la lista de aspectos desfavorables que se incluyen en cada punto (condiciones del personal de salud, de los servicios de salud y de la propia comunidad), no es exhaustiva ni completa. La evaluación de la diversidad de factores adversos que se encuentran en cada lugar, donde se decida implementar la estrategia de AIEPI. La enumeración de algunos puntos obedece a la consideración de que estos, podrían ser los más relevantes respecto de las dificultades en la atención de la salud de los niños. 151
  • 151. Curso de Organización Local AIEPI El marco de situación descrito, determina la necesidad de incrementar esfuerzos de control para modificar esta situación, y ha llevado en los últimos años a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y al Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) a unir sus esfuerzos en el desarrollo de la Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que permita avanzar hacia el logro del objetivo de mejorar las condiciones de Salud de la niñez. 152
  • 152. Curso de Organización Local AIEPI LECTURA RECOMENDADA 2: MEJORAMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD INTRODUCCIÓN La implantación de un modelo de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia representa un cambio sustancial en la forma como los servicios de salud han estado funcionando, hasta ahora, para la atención de este grupo demográfico. La atención de la salud de la infancia, en la mayoría de los países de Latinoamérica y el Caribe, ha estado organizada por programas respondiendo a problemas de salud específicos. Clásicamente, por ejemplo, para el problema de diarrea se creó una respuesta organizada alrededor de una serie de objetivos, normas, procedimientos, recursos, capacitaciones y personal lo que constituye un programa. Esta especialización de las intervenciones ha buscado mejorar la eficiencia y el costo beneficio de las intervenciones. Se han identificado, por ejemplo, las intervenciones destinadas a mejorar la supervivencia infantil: vacunaciones, control de enfermedades diarreicas, manejo de las infecciones respiratorias agudas, etc. Sin embargo, aun cuando la mayoría de estas actividades han sido exitosas en término de mejorar la sobrevivencia de los niños, han tenido también como consecuencias indeseadas cierto nivel de ineficiencia al tener que multiplicar las atenciones en el mismo individuo por diferentes problemas, oportunidades perdidas por falta de una evaluación exhaustiva e integral del niño, falta de correlación entre un problema de salud y otro y sus consecuencias, y desde luego, el olvido de que el niño es un ser humano integral tanto dentro de sí como con su ambiente. Es necesario enfatizar que la connotación de problema de salud no está restringida a los daños de salud ni a los factores de riesgo (como tradicionalmente se le ha considerado), sino que involucra a las causas de los daños, tales como los factores socioeconómicos, culturales y políticos que determinan a los riesgos para la salud. La importancia metodológica de trabajar con problemas de salud radica en que varios daños pueden tener una misma red explicativa causal; de tal forma, las diarreas, la desnutrición e infecciones respiratorias agudas tienen un mismo trasfondo de pobreza y necesidades básicas insatisfechas (educación, alimentos, vivienda, analfabetismo, agua y saneamiento) que constituyen un nudo crítico para la explicación del daño y para la intervención intersectorial. La otra connotación operacional de trabajar con problemas de salud y nudos críticos es que soslaya la tradicional visión programática de enfoque de daños y riesgos y, sobre todo, facilita el diálogo, negociación y concertación con otros actores sociales que no tienen el sesgo institucional de los programas de salud1 . 1 Por sesgo institucional de los programas de salud, nos referimos a la visión tecnocrática de los especialistas en ciencias de la salud y afines, que han organizado las intervenciones y la prestación de servicios de acuerdo a una cultura institucional de organización de la acción alrededor de las prácticas, habilidades, destrezas y conocimientos relativos a determinadas áreas del conocimiento académico de las ciencias de la salud, haciendo caso omiso o jerarquizando a otros conocimientos, prácticas y habilidades procedentes de otras ciencias o de la propia cultura y saber popular. 153
  • 153. Curso de Organización Local AIEPI 1. LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD: SU EVOLUCIÓN HISTÓRICA La organización de la atención de la salud ha respondido a las concepciones teóricas vigentes. En la época del desarrollo acelerado de la microbiología, y como consecuencia de los trabajos de Luis Pasteur, se desarrolló la teoría monocausal o de los gérmenes, que redujo la complejidad del fenómeno a las relaciones agente/huésped/hospedero, la llamada tríada ecológica. Ello dio lugar, desde el punto de vista de salud pública al “sanitarismo” y a los “clásicos” programas verticales, que pretendían, con éxito ante determinadas afecciones, romper la cadena epidemiológica de transmisión. Con posterioridad, estas concepciones son superadas por la teoría de la multicausalidad la cual incluye el análisis del medio ambiente físico, biológico y social. El sustrato básico de esta teoría radicó en la epidemiología y la estadística y, desde el punto de vista de salud pública, da salida a los programas dirigidos a grupos etáreos definidos o a la erradicación y/o control de daños. Estas concepciones tuvieron, también, una influencia determinante en la gerencia y organización de la atención de la salud, con una clara influencia tecnocrática, institucional, biologicista y reducida a la participación de profesionales médicos y paramédicos en las acciones preventivas, curativas y de rehabilitación. En los años setenta se empieza a cuestionar seriamente los modelos de sistemas de salud basados en las concepciones flexnerianas y en la visión médico-biológica de la salud- enfermedad humana. Los trabajos de Lalonde, Blum y Dever son pioneros en la definición de un “nuevo” paradigma: la salud humana responde a determinantes de la biología humana, de los estilos o comportamientos, del medio ambiente y de los servicios de salud. Se demuestra en varios trabajos estadísticos que, en los países desarrollados, solo un porcentaje pequeño de la mejoría del estado de salud de la población, responde a las medidas de los servicios tradicionales de salud. En contrapartida, la mayoría de las acciones y recursos se invierten en medidas institucionales dirigidas a control de los daños y riesgos. Ya desde los siglos XVIII y XIX se venían desarrollando, incluso antes de los avances señalados de la microbiología y sus consecuencias médico sanitarias, los conceptos sobre la medicina social, que postulaban que eran las condiciones sociales de vida de la población y de sus grupos humanos diferenciados por las mismas, las que determinaban el volumen y estructura social de los problemas de salud. Estas concepciones continuaron su desarrollo en el siglo XX, bajo diferentes denominaciones: medicina social, epidemiología social, salud colectiva y otras. Algunos desarrollos modernos han puesto el énfasis en la promoción de la salud y han concebido la práctica de acciones de salud en su visión médica, epidemiológica y social. Se habla de la producción social de la salud, que involucra a todos los actores sociales, gubernamentales, no gubernamentales, privados; del Estado y de la sociedad civil. En estas corrientes se incluye la Nueva Salud Pública y las concepciones que han dado origen al movimiento de municipios y ciudades saludables. 2. EL MODELO DE ATENCIÓN A LA SALUD Y LA ESTRATEGIA AIEPI ¿Por qué esta discusión acerca de la historia de organización de servicios y de la respuesta programática ante los problemas de salud en relación con AIEPI? El modelo de atención AIEPI constituye la concreción de los principios básicos de la política de salud de un país a las enfermedades prevalentes de la infancia. 154
  • 154. Curso de Organización Local AIEPI Si la organización y el funcionamiento de la red de servicios no se modifica, difícilmente podamos esperar que las respuestas de la atención de salud integrada para las enfermedades prevalentes de la infancia sean sostenibles y logren impacto. Por ello nos detendremos en el análisis del modelo de atención a la salud por su importancia estratégica para los resultados a alcanzar por AIEPI. El modelo de atención es una propuesta de organización y funcionamiento para las redes de servicios de salud y de su readecuación para lograr mayor eficiencia, eficacia, calidad, equidad y participación social, esta última con el involucramiento de la sociedad civil y los gobiernos locales en el seno de procesos de producción social de la salud que logren un mayor impacto sobre la situación de salud de los menores de cinco años. El modelo de atención es una guía para la organización, funcionamiento integral y coordinación con otros actores sociales de las redes de servicios de salud y es, por tanto, un patrón flexible y ajustable a las distintas realidades regionales y locales. Las modificaciones del modelo de atención deben responder a la naturaleza y volumen de los problemas de salud en niveles locales, municipios o cualquier otra división político administrativa en que se organice la red y deben condicionar otras modificaciones de los niveles de atención y de gestión del sistema de salud. Estas modificaciones deben asegurar la viabilidad de opciones políticas, económicas, financieras y tecnológicas que permitan lograr la sostenibilidad de tales transformaciones. El modelo de atención se basa en la identificación de los problemas de salud de la localidad, los recursos de salud disponibles, la organización de los mismos, la voluntad y compromiso político de autoridades locales, intermedias y nacionales para promover transformaciones en los servicios de salud y las realidades locales (culturales, económicas, sociales y epidemiológicas). Ahora bien, deben existir principios generales para la definición del modelo de atención, lo cual no niega que en diferentes circunstancias locales surjan diferentes “modelos” de prestación de servicios que expresarán el principio de la heterogeneidad, que establece que la diversidad de soluciones está relacionado con la diversidad de los problemas de salud y de las posibilidades reales de atención a la salud de la población. La organización moderna de modelos de atención implica el desarrollo cogestionado entre instituciones gubernamentales de salud, gobiernos locales, organismos no gubernamentales, otros sectores del desarrollo y la sociedad civil; dada la complejidad de la búsqueda de soluciones a los problemas de salud se observa la tendencia a considerar los modelos de atención a la salud como procesos de producción social en lo que se actúa sobre el proceso salud-enfermedad de los individuos y grupos humanos y sobre los factores condicionantes y determinantes de carácter económico, social y cultural. Estas tendencias además involucran a la población como sujeto de su propio desarrollo. La existencia de principios básicos para la definición de un modelo de atención asegura el cumplimiento de atributos esenciales que lo caracterizan aunque ello no niegue la flexibilidad de su ajuste regional y local. Entre ellos se podrían caracterizar los siguientes: • Atención continuada: que se inicie en la comunidad, familia, escuela y el entorno físico, económico, cultural y social, es decir que abarque de manera continua todas las actividades cotidianas de los individuos y grupos humanos. 155
  • 155. Curso de Organización Local AIEPI • Atención progresiva al paciente: que privilegia el enfoque de redes para la atención de los problemas de salud y obvia la atención parcelada entre establecimientos de salud. • Integral: que incluye la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud en la redes de servicios no haciendo privativo alguno de estos momentos de cierto tipo de establecimientos o niveles de atención. • En equipo: que involucra a todos los profesionales de la salud, técnicos y personal comunitario de la red de servicios de la localidad. • Regionalizada: que establece áreas de responsabilidad para el equipo de salud y los agentes comunitarios. • Eficiente: las redes locales encuentran las formas menos costosas de enfrentar los problemas de salud, o de incrementar coberturas con los mismos costos. • Eficaz: las acciones de salud de las redes sólo tienen sentido si ellas controlan, disminuyen, erradican o mejoran la situación de salud local. • Equitativa: que pone el énfasis en reducir las diferencias de salud entre grupos humanos e individuos y en priorizar la atención de los más necesitados. • Participación social: la población como sujeto de desarrollo local y no objeto de atención, que desenvuelve la lucha por el mejoramiento de su salud como parte de la profundización de la democracia participativa local. • Con enfoque epidemiológico activo: que privilegia la búsqueda activa de problemas de salud y de riesgos en la comunidad y elabora los diagnósticos de salud de las áreas de responsabilidad del equipo de salud. • Cogestionaria: que involucra a diferentes actores locales (gubernamentales, privados, ONGs, otros sectores de desarrollo) en una concepción de producción social de la salud. La implantación de la estrategia AIEPI, es en cierta manera, una revolución en la forma de brindar los servicios de salud: en su funcionamiento y organización, en las funciones del personal, en la infraestructura y distribución física de los espacios, en el equipamiento necesario y en los recursos financieros. Por tanto, es importante analizar y reflexionar sobre las implicaciones de su implementación en todos estos aspectos a nivel de cada establecimiento de salud. Las enfermedades diarreicas y neumonía se encuentran entre las causas más importantes de enfermar y morir de los niños, asociadas a diversos grados de desnutrición. Estas tres entidades constituyen una amenaza muy grande a la sobrevivencia y salud de los niños. Con otras intervenciones claves, por ejemplo la vacunación, constituyen la esencia del enfoque integrado a la atención del niño, cubriéndose la gran mayoría de las razones de enfermedad y muerte después de la primera semana de vida y hasta los cinco años. El manejo integrado de todas estas entidades claves requiere de una nueva práctica en los servicios de salud. Esta nueva práctica, además de los aspectos metodológicos y de procedimiento, necesita de cambios importantes en la gerencia, organización y operación de los servicios de salud. La estrategia AIEPI tiene la oportunidad de ser aprovechada al máximo, con todos sus beneficios, siempre y cuando se modifiquen las prácticas de atención existentes en los servicios de salud de la localidad donde se va a implementar la estrategia, lo cual implica la reorganización funcional de los servicios con el personal que labora en cada uno de ellos y la concertación con este personal de salud de las necesidades de ajustes pertinentes. Este componente de la estrategia AIEPI pretende mejorar la capacidad de resolución de los servicios de salud en el ámbito local, aportando a la organización de los servicios una estrategia de atención dirigida a la población menor de 5 años que integra aspectos curativos con los aspectos preventivos y promocionales garantizando una atención de calidad. Para que 156
  • 156. Curso de Organización Local AIEPI la estrategia se pueda implementar requiere una adecuación funcional de las redes de servicios de salud, que permita utilizar eficientemente sus recursos para dar un servicio más eficaz a la población del área de influencia; este ordenamiento propuesto incluye aspectos de gerencia, capacitación y supervisión, manejo de medicamentos y el aspecto de la demanda y el cumplimiento por parte de los padres de familia o responsables del cuidado del niño, entre otros. La estrategia AIEPI presenta un modelo de atención que apoya el fortalecimiento de la capacidad operativa de los servicios de salud del primer nivel de atención, pero para aprovechar sus múltiples beneficios, se soporta en una red de atención con algunas características especiales, las que refuerza si están presentes o las promueve si no lo están. La estrategia AIEPI brinda una herramienta de trabajo concreta para fortalecer la integración de los servicios de salud, permitiendo que se establezcan o refuercen redes de atención entre servicios, tanto en una misma institución (Hospitales) como entre instituciones de salud (Hospitales, Centros de Salud, Puestos de Salud), comunidad (Agentes Comunitarios de Salud, lideres) y ONG’s. La efectiva aplicación de la estrategia AIEPI depende del adecuado funcionamiento de los diferentes niveles de servicios de salud, siendo por lo tanto indispensable su integración. Esto en sí mismo constituye uno de los fundamentos más importantes de la política de descentralización que se está llevando a cabo en la mayoría de los países en desarrollo. En este sentido, e incrementando el poder de resolución de los servicios de nivel local, la implementación de la estrategia AIEPI contribuye a apoyar la descentralización. También al permitir su adaptación en cada país, e incluso hacia el interior de los mismos, la estrategia AIEPI fortalece la participación de los niveles descentralizados en el estudio y análisis de su propia situación de salud y en la definición de prioridades para la acción. Entre los aspectos a analizar en los servicios de salud están: El desarrollo organizacional, la red de servicios existente en la localidad, la capacidad de resolución que cada uno de los servicios tiene y el sistema de referencia y contra-referencia. 2.1. El desarrollo organizacional en el contexto de la estrategia AIEPI La aplicación de los procesos de desarrollo organizacional se orienta a mejorar el desempeño de cada institución para desarrollar su habilidad en el trabajo interinstitucional necesario para la implementación de la estrategia AIEPI. El desarrollo organizacional es un proceso de cambio planeado, tendiente a lograr la eficiencia y eficacia de las instituciones. La intención es asegurar el desempeño óptimo de las acciones conjuntas de las entidades y las personas que las integran, teniendo en cuenta que pueden ser de ámbito nacional, regional o local. Este desarrollo incorpora un proceso de cambio que es dinámico y continuo. Se inicia a partir del diagnóstico de una situación que debe ser mejorada y de la definición de un estado ideal al que se desea llegar. En este proceso se involucran una serie de métodos e instrumentos que buscan la optimización de la interacción de las instituciones, personas y recursos materiales y económicos. Para esto, es necesario contar con una visión global del sector que permita introducir cambios en el mismo, de manera que haya una institucionalización del proceso. El desarrollo organizacional es una metodología flexible que ayudará a crear condiciones necesarias para construir una situación ideal. La estrategia se podrá implementar y operativizar 157
  • 157. Curso de Organización Local AIEPI con un desarrollo organizacional armónico, en la que prime el interés por la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, en la que se promulgue la coordinación con los diferentes sectores e instituciones que tienen como objetivo el mejoramiento de la prestación de servicios que se brindan a una comunidad determinada, en la que se optimizan los recursos, estructuras y procedimientos para lograr una participación mayor del grupo poblacional en el que se encuentran los servicios de salud de la localidad o distrito. Para que la estrategia AIEPI sea asumida por el personal de salud de las instituciones y sea considerada como parte de las acciones a desarrollar, la estrategia debe ser conocida por todas las personas de la institución o instituciones donde se pretende que se implemente, con quienes se debe analizar las implicaciones que tendría, las necesidades y los requerimientos para su funcionamiento, concertar con el equipo de salud las responsabilidades que se asumirían para identificar las funciones de cada una de las personas del equipo de trabajo del servicio o servicios de salud. 2.2. Niveles de atención y redes de servicios de salud Una importancia metodológica fundamental de trabajar con problemas de salud y nudos críticos, ha estado en relación con la definición de estrategias de intervención locales que recorren la totalidad de las redes de servicios de salud a nivel local con el criterio de la atención progresiva del paciente. El problema de salud tiene que ser el articulador de las acciones de tal manera que los conceptos de niveles de atención y escalones de complejidad adquieran una nueva dimensión. No es solamente la lógica tecnocrática ni las economías de escala de las redes de servicios quienes deben determinar la disposición de los recursos, sino las necesidades emergentes de los problemas de salud, de manera tal que ante ellos, el especialista del hospital debe integrarse en estrategias que no son de establecimientos sino de un continuo de atención progresiva de la salud que se inicia en la comunidad y concluye con la solución del problema. Las estrategias de ataque ante los problemas de salud del menor de cinco años no son privativas de determinadas instituciones, sino del proceso de producción social de salud, por cuanto contemplan acciones de dominio institucional sectorial (ministerios de salud, seguridad social, ONG’s que trabajan en salud, prestadores privados), pero además se negocian y concertan acciones de dominio extrasectorial que actúan sobre los determinantes y condicionantes locales de la situación de salud de los menores de cinco años. Una gran confusión se generó con las concepciones de atención primaria, acciones básicas y niveles primarios. Tal visión otorgó a los niveles primarios la responsabilidad, propiedades y tecnologías, únicamente, para la atención básica de salud; más aún, le otorgó atributos geográficos o socioeconómicos a la misma, de manera tal que la atención de salud comunitaria, devino en atención de baja tecnología y, en ocasiones, de baja calidad, para pobres. Las acciones de salud y el enfoque de salud pública no pueden ser concebidos con la tradicional visión de niveles y escalones de complejidad ligados a todos los esfuerzos de regionalización de las décadas pasadas. Las acciones básicas de salud (desarrolladas por los establecimientos de baja complejidad y poder de resolución) aisladas del resto del contexto del sistema y servicios de salud, no producen las soluciones deseadas; la naturaleza de los problemas acorde a su complejidad necesitan de soluciones múltiples e integrales y no pueden ser resueltas por un solo nivel de atención o escalón de complejidad, lo cual no niega, sino más 158
  • 158. Curso de Organización Local AIEPI bien presupone, que las soluciones de salud de adecuada calidad deben estar lo más cercanas posibles a la población. Lo anterior cuestiona aquella concepción de la APS como puerta de entrada, o primer contacto de la población con el sistema de salud, que tantas interpretaciones disímiles generaron. Los niveles locales no son niveles primarios, sino el espacio geográfico poblacional y social en donde tienen que encontrar expresiones concretas, todas las políticas y estrategias nacionales de salud, adecuadas a las realidades, necesidades y problemas de la localidad. Esta concepción implica que en los niveles locales debe existir la tecnología adecuada organizada en redes de servicios locales, de acuerdo a criterios técnicos de organización basados en problemas y con enfoque epidemiológico. En la nueva visión de los niveles locales como organizadores del desarrollo económico y social, ellos son responsables de la organización de toda la respuesta social ante los problemas de salud. Cuando la naturaleza del problema trasciende las posibilidades de resolución del nivel local, éste tiene que negociar la atención de esos problemas de salud con otros niveles técnico-administrativos del sistema, o con otros niveles locales que complementen su capacidad de resolución, pero se evita la comprensión, sancionada por el uso y la costumbre, de concebir a los niveles locales como niveles primarios. La idea fuerza que está contenida en las anteriores reflexiones es que la atención de la salud se organiza localmente, basada en los problemas de salud, y el principio básico de su organización no es jerárquico piramidal (fundamento de los niveles de atención), sino de redes locales que incluyen a los hospitales, integradas en estrategias únicas de intervención sobre los problemas de salud, fundamentando la atención mediante la reingeniería de procesos para los sistemas y servicios de salud. Ello supera la concepción vigente de establecimientos articulados y niveles de atención, que perseguían, pero no lograron, el uso más eficiente de los recursos tecnológicos, según criterios de economía de escala. De hecho tal concepción anterior promovió la ineficiencia social, la inequidad y el derroche, acompañado de despilfarro de recursos y un enorme crecimiento de las capacidades ociosas. Hoy, en determinadas versiones conceptuales y operacionales del funcionamiento de las redes de servicios de salud, basadas en la competencia regulada, los servicios contratan individualmente con las empresas aseguradoras (terceros pagadores), con el riesgo de que la integralidad de la atención (promoción, prevención y curación) se fragmente y se establezcan dificultades operacionales para la atención progresiva del paciente. En todo caso, es un desafío para la estrategia AIEPI lograr que el caso de la atención del menor de cinco años se contraten paquetes de atención integrales (con concepto de redes de atención) que eviten que se desvirtúe la estrategia al asignarla solo a los niveles primarios. La distribución integrada de los servicios de salud está de acuerdo con el volumen de las acciones y la complejidad de los recursos. Los servicios forman parte de una red de atención de la salud, asociados geográficamente, ya sea como una organización planificada o como consecuencia de un ordenamiento espontáneo de los factores asistenciales existentes. Este criterio, que abarca la totalidad de la oferta de servicios disponibles en un territorio determinado se integra en los niveles locales. Dos de sus características son: 159
  • 159. Curso de Organización Local AIEPI • Las acciones efectivas poco complejas y numerosas se localizan lo más cercano posible a la vivienda y el sitio de trabajo de los usuarios. • Las acciones más complejas, y por lo tanto, menos frecuentes, se ubican en establecimientos que cubren áreas más amplias y en los cuales se cuenta con equipos de mayor tecnología y con profesionales más especializados. Para lograr que los individuos lleguen hasta este nivel se establecen redes de servicios que se comunican mediante canales expeditos para la referencia y contra-referencia de pacientes y de información. Esta concepción está fundamentada en el conocimiento de la situación de salud de la población en un determinado espacio geográfico. La situación de salud de la población se analiza de acuerdo con el perfil de riesgos epidemiológicos, la priorización de esos riesgos y los recursos disponibles a nivel local. Los servicios de salud de una localidad pertenecen al sistema de salud y como tal deben ser reconocidos por la comunidad. Los establecimientos deben funcionar como un conglomerado armónico de servicios y, a su vez, como parte de una red local de establecimientos integrados. Sin embargo, esta idea fuerza, por todos reconocida, tropieza con la dificultad práctica del funcionamiento de redes. La falta de integración de las redes de servicios de salud y su funcionamiento fragmentado, responde a que la red no trabaja con estrategias de ataque frente a los problemas de salud de la población, en las cuales sea el problema el que actúe como elemento organizador de las redes y cemento integrador de los establecimientos, niveles de atención y escalones de complejidad. Para la organización de las redes de servicios locales, los gerentes deben tener este concepto bien claro para poder utilizar las herramientas adecuadas que le permitan lograr este propósito. La estrategia AIEPI, ofrece los lineamientos necesarios para el alcance de ese objetivo. Se plantea teóricamente tener en cuenta tres conceptos organizativos: • El desarrollo armónico de los distintos componentes de un establecimiento, para la solución de problemas de salud mediante estrategias de ataque bien sustentadas, favorece la eficiencia organizativa y evita crecimientos desmesurados de algunos servicios. • El concepto que debe definir la categorización de los establecimientos es el del rol que ocupa la tecnología concentrada en los mismos (equipamiento, habilidades, destrezas y conocimientos del equipo de salud) dentro de un enfoque de red para la atención progresiva de salud, definida mediante estrategias de ataque ante los problemas de salud de la población del área de responsabilidad del establecimiento. Estos criterios deben prevalecer antes que el de la complejidad tecnológica, procurando que la institución se encuentre armónicamente preparada para realizar las acciones salud pública correspondientes (promocionales y preventivas), absorber un determinado nivel de riesgo y patologías y derivar los casos que superen su capacidad resolutiva. • El enfoque de un sistema local de servicios induce a considerar como parte de un establecimiento, servicios que se encuentran fuera de su planta física e incluso sin pertenecer patrimonialmente al mismo propietario (como una ONG, por ejemplo), de manera que la disponibilidad local de servicios debe ser considerada como el conjunto de todos los sistemas de salud que se encuentre en el área de influencia del sistema local. 160
  • 160. Curso de Organización Local AIEPI Toda organización tiene una red de relaciones y de información, que condiciona su funcionamiento. El análisis de esta red permite determinar el tipo de organización existente. Los servicios de salud establecen una red de funcionamiento interno y externo que determinan la respuesta a los problemas que enfrentan. El análisis de la red debe incluir como mínimo dos aspectos: El diagnóstico de las relaciones clave y el diagnóstico de los canales de información. El primero consiste en identificar cuales son las relaciones críticas para el éxito de la organización como primer paso para diseñar y ejecutar la red de relaciones y el segundo tiene que ver con la actualización de la información ambiental de la organización. 2.3. Capacidad resolutiva de los servicios de salud Un nivel local (municipio, departamento u otra división político-administrativa) en el que se prevé implementar la estrategia consta de al menos un hospital de referencia y varios establecimientos de salud del primer nivel, en los que se brinda atención ambulatoria a la población. El hospital de referencia del primer nivel de atención (que llamaremos hospital local3 ) presta servicios esenciales y por lo tanto debe estar bien identificado en el sistema de salud de la localidad. Es más que un establecimiento curativo, pues está estrechamente vinculado a todos los aspectos del desarrollo de la salud dentro de la zona. Junto con la comunidad, los servicios de atención primaria en salud y otros sectores del desarrollo, comparten la oportunidad y la obligación de prestar servicios de salud eficaces y económicamente accesibles a la población y de hacer participar a la comunidad en su planificación, ejecución y evaluación. Principios rectores para determinar la distribución de tareas entre la unidad de primer nivel (centro de salud) y el hospital: • Lo que no se hace o no puede hacerse en el hogar o en el centro de salud deberá hacerse en el hospital y viceversa. • Habrá que evitar la superposición y la competencia a fin de prevenir gastos innecesarios que le restarían eficiencia al centro de salud y al hospital. • El centro de salud es el lugar donde deberá efectuarse el primer diagnóstico y donde se tiene la obligación de prestar asistencia completa, integrada y continua. • El hospital es el lugar donde se llevan a cabo actividades que por alguna razón no pueden o no deben descentralizarse más. En todos los aspectos de la atención de salud intervienen factores psicológicos y cuestiones derivadas de las relaciones humanas. Por lo general, cuanto más prominentes sean estos elementos, más adecuado será en centro de salud como lugar de atención. Los equipos de conducción y gerencia en los sistemas descentralizados de salud (locales, municipales o departamentales de salud) 3 . Para efectos de trabajo Hospital Local, dado que en la región pude adoptar diferentes denominaciones: municipal, provincial, departamental, de área, de distrito, de segundo nivel, etc. En general un hospital es el canal de referencia y resolución de casos referidos por los establecimientos ambulatorios de nivel primario. 161
  • 161. Curso de Organización Local AIEPI Un momento fundamental del desarrollo de los sistemas de salud descentralizados, es la conformación de los equipos de conducción, que deben dirigir el proceso político de la salud y la gerencia de la salud pública en esos niveles. El Equipo de Conducción, debe estar conformado, mínimamente por: a) Un Jefe o Director. Debe ser un profesional de la salud con alguna formación en salud pública y realizar las tareas como gerente y epidemiólogo. b) Jefe de Enfermeras. Preferiblemente con formación en salud pública. Es un apoyo fundamental del jefe de Área. Apoya las tareas de supervisión de planes municipales de salud, planes de las UPS, control epidemiológico, educación permanente, entre otras. c) Administrador. Con formación básica en administración de empresas, contabilidad, auditoría financiera, etc. A su cargo el apoyo administrativo y logístico para las acciones de salud. d) Estadístico .Con formación de nivel técnico en estadísticas de salud. Sería el Jefe del sistema de información del Área de Salud. e) Técnico en Salud Ambiental. Técnico con formación en salud ambiental y saneamiento básico, responsable del área de saneamiento. Tiene a su cargo las acciones de control de vectores, control de alimentos, agua y saneamiento básico. Este Equipo de Conducción, contará con el apoyo de personal administrativo que mínimamente será de una secretaria y chofer y poseerá la infraestructura básica para poder desarrollar sus funciones; entre ellas se encuentran: • Sede física de la Jefatura de sistema descentralizado de salud • Equipamiento administrativo de oficina • Transporte para supervisión y asesoría a los servicios subordinados. • Medios de comunicación con los servicios del Área y con la Región Sanitaria correspondiente. Las principales funciones de la Jefatura del sistema descentralizado de salud (DIRECCIÓN LOCAL SALUD) son:  Adecuar a la realidad local las políticas nacionales de salud, teniendo en cuenta el perfil epidemiológico de la población del sistema descentralizado de salud y el nivel y características de la red de servicios, y condiciones socioeconómicas, culturales y políticas locales.  Cumplir la responsabilidad de asegurar la integralidad del enfoque de las estrategias de ataque y sus acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación para lo cual debe comprometer a las distintas instituciones y sectores del desarrollo local. Ello se concreta en el Plan de Salud del sistema descentralizado de salud y en los planes municipales o departamentales de salud.  Concertar, planificar, organizar, dirigir y controlar todas las actividades de la red de servicios del área geográfica de influencia, mediante un uso balanceado de la centralización- descentralización de autoridad y de medios, y el diseño de estrategias de ataque que aseguren la integralidad de la red de servicios local, de manera que cada establecimiento (de diferente nivel de complejidad) sea una parte del todo funcionalmente organizado.  Desarrollar la capacidad de conducción y gerencia del equipo que dirige y de los distintos 162
  • 162. Curso de Organización Local AIEPI establecimientos del área geográfica de influencia, mediante la aplicación de conocimientos e instrumentos para la administración de salud, la recopilación y análisis de la información y el enfoque epidemiológico de los problemas de salud, que le permitan identificar las estrategias de ataque y evaluar los resultados obtenidos en el mejoramiento del nivel de salud y de la calidad de la vida.  La formación de los recursos humanos de salud, su capacitación y educación permanente, con énfasis en el adiestramiento en servicio y el aprender-haciendo.  Facilitar la participación social activa y la acción intersectorial en la solución de los problemas de salud. Ello significa utilizar mecanismos de concertación y compromisos con los gobiernos locales, la sociedad civil y otros actores relevantes (planes municipales o departamentales de salud y convenios o compromisos de gestión).  Asegurar que la ejecución de programas de salud "verticales", no afecte la integralidad del trabajo de los servicios de la red de servicios de salud. Asimismo, que el cumplimiento por cada establecimiento del rol que tiene asignado dentro de la red, no la convierta en un "ente aislado" de las demás.  Precisar el funcionamiento adecuado de los flujos de referencia y contra-referencia de pacientes e información en la red de servicios.  Asegurar las condiciones para el funcionamiento de los sistemas de información, vigilancia epidemiológica, control y supervisión, contabilidad y otros.  Responder ante las instancias superiores y ante la comunidad por el cumplimiento adecuado de sus responsabilidades para las cuales se les ha descentralizado autoridad y medios. A su vez, los establecimientos de salud del sistema descentralizado de salud también tienen su aparato gerencial. En síntesis los gerentes locales, subordinados al Jefe o Director del sistema descentralizado de salud, son: las Direcciones de los Centros de Salud y la Dirección del Hospital Local. La Jefatura del sistema descentralizado de salud, conjuntamente con las Direcciones de los Centros de Salud, las supervisoras de enfermería y el Director del Hospital, constituyen el aparato gerencial del sistema descentralizado de salud, cuya misión conjunta es mejorar y proteger la salud local, mediante acciones promocionales, preventivas, curativas y de rehabilitación. Las personas que ocupan los cargos respectivos en este aparato, constituyen, en su conjunto, los líderes institucionales del sistema descentralizado de salud. 1. LA CONDUCCIÓN Y GERENCIA Y LAS FUNCIONES DE LAS REDES DE SERVICIOS. Para el cumplimiento de las funciones de las redes locales de salud, en apoyo a la estrategia AIEPI, se requiere la aplicación de adecuadas técnicas de conducción y gerencia, entre ellas es necesario resaltar: El uso de mecanismos colectivos de dirección que aúnen la amplia discusión colectiva con la unidad de mando y la responsabilidad individual. Ello comprende el diálogo, la negociación y los compromisos con otros actores diferentes a los de las instituciones públicas. El control y la supervisión periódicas de los diferentes escalones de complejidad, niveles y establecimientos de salud de la red. El establecimiento explícito de la división del trabajo y definición de responsabilidades dentro de la red local de salud. Es por ello fundamental la normalización de la organización y 163
  • 163. Curso de Organización Local AIEPI funciones de la red local de salud, así como el establecimiento de normas y procedimientos por escalones de complejidad, niveles y establecimientos de salud. El establecimiento de órganos de dirección en que se controle periódicamente la marcha de los procesos de la atención de la salud del menor de cinco anos: Consejos de Dirección (o Juntas Directivas) de las Direcciones Locales de Salud, reuniones técnico-administrativas del Hospital, y de los establecimientos de salud primarios (centros y puestos de salud) que sesionen con agenda fija (en que haya apertura para discutir otros temas), todos los meses, en que se adopten acuerdos y se exija su cumplimiento. La definición de las actividades y tareas a ejecutarse por los distintos servicios, programas, establecimientos y niveles de complejidad de las redes locales de salud, de forma tal que cada nivel, establecimiento y trabajador de la salud conozca claramente su función, sea responsable de ella y responda por su ejecución. Ello facilita el compromiso consciente, la identificación con la misión del conjunto y estimula al perfeccionamiento del desempeño. La utilización de mecanismos de concertación con los gobiernos locales, intersectorial y con la sociedad civil mediante el funcionamiento de los Consejos de Salud Locales, en las diferentes formas que han adoptado estas negociaciones a nivel local. El establecimiento de mecanismos de rendición de cuentas periódicas a los gobiernos locales (cabildos abiertos u otras formas de veeduría ciudadana), la sociedad civil, y a los propios trabajadores, como vía de encontrar soluciones técnicas y administrativas a las deficiencias en el trabajo. La realización de Reuniones Técnico-Administrativas Periódicas para analizar los resultados de los acciones prioritarias de AIEPI y de defunciones de los menores de cinco anos seleccionadas, (se pueden hacer extensivas al Análisis de las Defunciones Maternas e Infantiles). Estas discusiones permitirán evaluar el impacto de las acciones, el funcionamiento de la referencia y contra-referencia, así como la calidad de la atención de salud y de la interacción con la comunidad. La utilización del análisis periódico de la información de salud de las redes locales de salud, para la toma de decisiones local. La exigencia gerencial y administrativa para el funcionamiento de la integralidad y continuidad de la atención poniendo el énfasis en las estrategias de ataque, en la referencia y contra- referencia de pacientes e información y en el apoyo de los establecimientos de menor complejidad, por parte de los más complejas (Hospitales de la localidad). En este contexto debe enunciarse el papel específico que deben cumplir los establecimientos: Atención medica continuada: concentrar una gran cantidad de recursos de diagnóstico y tratamiento en el menor tiempo posible, para dar pronta respuesta al problema del paciente, tal como se ofrece en la estrategia AIEPI con el algoritmo para el manejo de pacientes. Atención médica integrada: constituyendo una estación intermedia dentro de una red de servicios de complejidad creciente. Atención médica integral: dado que la pertenencia del establecimiento a una red, garantiza la disponibilidad de todos los recursos para resolver cada caso. 164
  • 164. Curso de Organización Local AIEPI Área programática: el establecimiento tiene un área de influencia a la que brinda sus servicios y sobre cuya población deben evaluarse los resultados de sus acciones. Ejecutor de los programas de salud: el establecimiento también actúa ejecutando programas preventivos y de promoción de la salud, como los contenidos en la estrategia AIEPI. 3.1. Estructuras y funciones básicas de los establecimientos de salud en las redes locales. Las células básicas de la red local de salud son los establecimientos de salud. Dentro de los diferentes espacios-población existen los siguientes establecimientos de salud:  El Hospital Local Dentro del proceso de producción social de la salud, los hospitales locales están llamados a jugar un rol fundamental: ellos concentran una parte importante de los recursos de mayor complejidad y complementan el poder de resolución, en el seno de las estrategias de ataque para la solución de los problemas de salud locales. Las actividades que se realizan en el Hospital Local son dirigidas a restaurar la salud y evitar mayor daño en el individuo, así como al apoyo al resto de la red. La concepción moderna de los hospitales les asigna un importante papel en la salud pública, la vigilancia y el control epidemiológico y el trabajo extramuros con la comunidad. Unidades organizativas de apoyo (servicios generales) De gran importancia para el trabajo hospitalario son los Comités de Evaluación de la Calidad de la Atención Hospitalaria4 5 , llamados en ocasiones de Auditoría Clínica o Médica. Ellos podrían ser: Comité de Evaluación de Historias Clínicas: realiza el control cuantitativo (es decir sí tiene todos loa acápites llenos) todos al 100% de las historias y el control cualitativo de la siguiente forma: 10% de las historias de egresados vivos y el 5% de las ambulatorias. Comité de Evaluación de la Mortalidad Hospitalaria: Evalúa el total de fallecidos de más de 48 horas6 , estudiando la concordancia entre el diagnóstico al ingreso, al egreso, la terapéutica y los resultados de los análisis y la necropsia si ésta se realizó. Comité de Evaluación de Actividades Quirúrgicas: Analiza las intervenciones estudiando la coherencia entre el diagnóstico preoperatorio, hallazgos operatorios, conducta quirúrgica y biopsias, si éstas existen. Comité de Evaluación de la Terapéutica Médica: Se evalúa el tratamiento aplicado en un 5% de los pacientes egresados. Asimismo, la indicación de sangre y hemoderivados en el 30% de los transfundidos. 4 OPS/OMS. Manual de organización y procedimientos hospitalarios. PROAHSA. 1990. 5 OPS/OMS. La garantía de calidad. Acreditación de hospitales para Latinoamérica y el Caribe. HSD/SILOS-13. 1989 6 Podría ser conveniente de acuerdo a circunstancias propias de cada realidad evaluar muertes de menos de 48 horas, para analizar las causas extra hospitalarias del deceso, lo cual involucra, aún más, al hospital con las estrategias de ataque a los problemas de salud. 165
  • 165. Curso de Organización Local AIEPI Comité de Prevención y Control de la Infección Hospitalaria: Evalúa las infecciones intrahospitalarias declaradas por los médicos y enfermeras y adopta las decisiones pertinentes. Reuniones Clínico-Patológicas: Se discuten los casos clínicos que el Director del Hospital considere de interés para mejorar la excelencia técnica o el desempeño técnico y administrativo del Hospital y el cumplimiento del rol asignado en el seno de las estrategias de ataque a los problemas de salud.  El Centro de Salud Este establecimiento debe reunir las condiciones físicas, tecnológicas, humanas y materiales para la atención integral, esencialmente ambulatoria, del conglomerado de población de su espacio-población y de su ambiente de vida y trabajo. Los Centros de Salud (conjuntamente con los puestos de salud) son los establecimientos operativos básicos de las redes locales de salud de las localidades. Sus acciones se enfilan al trabajo de promoción, prevención, curación y rehabilitación de los grupos humanos, familias e individuos de su área de responsabilidad, así como del medio de vida social, laboral, familiar, ecológico y natural. Estas acciones, esencialmente ambulatorias deben comprometer a la población y sus distintas organizaciones sociales mediante una buena organización del trabajo de campo. Para facilitar la administración de las acciones de salud de la estrategia AIEPI, extender coberturas y vincularse con la comunidad, el Centro de Salud tiene en la vanguardia de sus acciones a los Puestos de Salud, a los cuales apoya técnica y administrativamente, como parte de su ámbito de responsabilidad. Los Centros y Puestos de Salud deben constituir una unidad funcional para el mejoramiento del acceso y el apoyo político, técnico y logístico mutuos7 . Unidades organizativas ejecutivas o servicios Representan la razón de ser del establecimiento: el equipo de salud. Su grado de desarrollo dependerá del volumen de población, del desarrollo de los servicios del espacio- población y de los problemas de salud más prevalentes. Al menos pueden identificarse, en los Centros de Salud urbanos de mayor desarrollo tecnológico y complejidad técnica y administrativa: - Especialidades y Medicina General - Odontología General - Trabajo Sanitario - Medios de Diagnóstico 7 Esta concepción permite concebir una red de establecimientos de salud, constituida por Centros y Puestos de Salud integrados en un equipo de salud local. Ello permite que el establecimiento de más recursos (Centro de Salud) apoye a los Puestos de Salud, y se establezcan estrategias de ataque únicas. De tal forma, se evita que el Puesto de Salud sea visto como un establecimiento independiente, sino como parte de las redes locales de salud (una avanzada o vanguardia de los Centros de Salud en el seno de la comunidad), de la cual recibe apoyo político, técnico y logístico. 166
  • 166. Curso de Organización Local AIEPI - Farmacia Unidades organizativas de apoyo Su desarrollo también está en dependencia del Centro de Salud de que se trate. Incluye las actividades de administración general del área, compras, contabilidad, personal, servicios generales del establecimiento, transporte, estadísticas, mantenimiento, etc. Comisiones y Comités especiales para el Control de la Calidad de la Atención en el Centro de Salud Comité de Análisis de Fallecidos Materno-Infantiles: Será realizado bajo la presidencia del Director, con la jefe de enfermeras, médicos asistenciales y auxiliares de los puestos de salud. Es por tanto un grupo multidisciplinario (sí existieran trabajadores sociales y técnicos de salud ambiental también asistirían). Las reuniones serán mensuales, con excepción de los meses en que no existan fallecidos infantiles o maternas. A esta reunión, se debe llevar toda la información acerca del fallecido: edad, sexo, lugar del parto, atención del mismo, controles prenatales, puerperio, estado nutricional, inmunizaciones, manejo en la comunidad, posible causa de muerte, conducta institucional, factores socioeconómicos asociados, análisis científico-técnico y administrativo de la conducta seguida. Los fines de esta discusión son ganar experiencia y promover la excelencia técnica y el adecuado apoyo administrativo en la conducta a seguir con los pacientes y no la represión del trabajador de salud. Con estas comisiones de persigue mejorar la toma de decisiones sobre nuevas estrategias de trabajo en los servicios y en la comunidad. Comité de Evaluación de las Historias Clínicas Ambulatorias: En el se deben evaluar de forma cuantitativa el 100% de las historias y se evalúa al azar el 10% de las historias clínicas movidas durante un mes. En la reunión, se evalúa la coherencia de las acciones del equipo de salud con el padecimiento del paciente, o en el caso de controles a sanos con el estado biopsicosocial del individuo consultado, con las condiciones socioeconómicas de la familia y sus antecedentes patológicos.  Los Puestos de Salud Estos establecimientos de salud son los más periféricos de las redes locales de servicios de salud y se conciben en el seno de la comunidad. Su construcción se ha realizado generalmente por consideraciones de accesibilidad geográfica o económica en asentamientos muy postergados. Son establecimientos de salud que esencialmente desarrollan tareas de trabajo comunitario de campo. Su área de responsabilidad involucra a comunidades y aldeas en lugares apartados de los municipios. La organización de las redes locales de salud, debe asegurar que este punto periférico de la red sea una importante puerta de entrada a los servicios, y que su actitud ante la población no sea la de esperar pasivamente la demanda de servicios, sino la búsqueda activa de riesgos y daños y entrega de paquetes básicos de acciones de salud, a una población que debe ser totalmente conocida y copartícipe de las acciones de salud. 167
  • 167. Curso de Organización Local AIEPI En caso de población dispersa, el puesto de salud debe ubicarse en una de las mayores comunidades, teniendo en cuenta las características socioeconómicas de la región y la movilidad de la población, sus puntos de reunión periódica y las características culturales. El puesto de salud, debe concebirse como parte sustancial del Centro de Salud del área de influencia de forma tal que pueda recibir apoyo administrativo y técnico de este último. Generalmente se encontrará atendido por auxiliares de enfermeras que tendrán una interrelación orgánica con el equipo de salud del Centro más cercano, del cual deben recibir visitas periódicas, información, asesoramiento y suministros. A su alrededor, debe organizarse la comunidad.  Las redes municipales, intermunicipales, departamentales e interdepartamentales de salud (consorcios por la salud) En el seno de la búsqueda de opciones viables de desarrollo local de sistemas y servicios de salud, en varios contextos, se han desarrollado experiencias locales novedosas de articulación de los servicios de salud. Una preocupación fundamental ha sido la sostenibilidad financiera de las redes de servicios de salud, ya que aunque las redes en muchos países han sido descentralizadas a departamentos y municipios, estas instancias locales de gobierno no cuentan, en muchos casos, con los recursos financieros ni el personal adecuado para hacer frente a las responsabilidades otorgadas por los niveles centrales. Por una parte el proceso enfermedad exige determinada tecnología para la resolución de los problemas de salud, pero la escasez de recursos obliga a la búsqueda de opciones costo- eficientes y a la economía de escala de las redes de servicios de salud. No todo nivel local puede concentrar la tecnología necesaria, por razones de frecuencia de los episodios epidemiológicos y económicas. Ello ha obligado a que gobiernos locales contiguos identifiquen formas de asumir conjuntamente la producción de servicios de salud. Alcaldías o Departamentos contiguos, como ordenadores del desarrollo municipal y departamental, han negociado y concertado entre sí y con Ministerios de Salud u otros organismos nacionales, compromisos de gestión para la ejecución de acciones de salud conjuntas, en las cuales es notorio el compromiso de los gobiernos locales y la sociedad civil. De tal manera, la capacidad de resolución de municipios o departamentos adyacentes se complementa. El compromiso de los Ministerios de Salud con estos procesos es fundamental, ya que pude orientar los desarrollos locales de las redes de servicios y su complementariedad intermunicipal o interdepartamental. La formulación, ejecución y seguimiento de planes municipales de salud ha obligado, en diferentes lugares, ha redefinir la vinculación que debe existir entre los planes municipales de salud y las estrategias de ataque globales que pueda tener la localidad para los problemas más prevalentes y prioritarios. Asimismo los consorcios de municipios integran a varios gobiernos locales en la búsqueda de soluciones de escala (estrategias de ataque intermunicipales). Estos desarrollos, anteriormente reseñados, obligan a que la conducción y gerencia de las Direcciones Locales de Salud desarrollen estrategias creativas y desarrollen los instrumentos adecuados para el seguimiento, evaluación de resultados y reprogramación de acciones y planes en función de las experiencias y lecciones aprendidas (aprender-haciendo). 168
  • 168. Curso de Organización Local AIEPI LECTURA RECOMENDADA 3: DIMENSIÓN COMUNITARIA EN LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA 1. ANTECEDENTES El componente comunitario de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), busca mejorar y fortalecer las prácticas familiares y comunitarias relacionadas con el cuidado de las niñas y niños, de manera que se apoye a los padres y familiares para que conjuntamente con los servicios de salud de orden privado o público, se constituyan en verdaderos agentes en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud infantil. Esta tarea implica generar y ejecutar acciones en tres áreas: La Prevención Primaria que requiere proveer a la comunidad de los conocimientos necesarios para que reconozca los factores de riesgo que pueden deteriorar la salud de los menores y además para que en su que hacer cotidiano implemente acciones que propendan por un adecuado mantenimiento de las condiciones de saneamiento básico de su entorno inmediato y comunitario. En este nivel, la comunidad se enfrenta a problemas provenientes del deterioro ambiental, los problemas estructurales (no acceso a servicios básicos, pobreza, desempleo, entre otros), carencia de una cultura de la prevención, etc. La Prevención Secundaria donde el personal de salud, la familia y la comunidad tendrán la capacidad de reconocer los signos de alarma que le indiquen que la salud del menor se encuentra afectada y con base en esto tener la capacidad de decidir con mayor certeza, para que la niña o el niño no se agrave, si busca ayuda externa (profesionales de la salud) o si puede manejar la enfermedad en casa. También implica establecer el tratamiento para que la madre lo aplique. Así mismo, comprende las acciones de Seguimiento del médico por medio de la consulta, del promotor de salud por medio de la visita domiciliaria y de las familias ante la aparición de nuevos signos o la persistencia de los iniciales. Promoción de la salud esta solo es posible cuando se promueven y desarrollen a nivel individual, familiar, comunitario e institucional estilos de vida saludables que propendan por mantener la salud de los menores. La promoción de la salud solo puede ser posible como resultado de un trabajo intersectorial, donde se generen los mecanismos adecuados para que la información fluya rápidamente, se adelanten proceso educativos que tengan en cuenta las particularidades culturales, sociales y ambientales de las comunidades y los factores estructurales resultado de las políticas nacionales. Uno de los principios del componente Comunitario de la AIEPI es la Integralidad, por lo cual esta propuesta parte de reconocer que el trabajo debe estar enfocado a generar nuevas y mejores condiciones en tres espacios que inciden directamente en la realidad de las comunidades y su salud: el espacio institucional, donde es fundamental asumir que el conocimiento científico no es absoluto, reconociendo el valor y potencialidad del saber popular dentro del cuidado de la salud. Esto implica que debe iniciarse un proceso de sensibilización al personal del sector salud y al agente comunitario, para que en el manejo de los casos integre las dimensiones fisiológicas, biológicas y las de tipo social, cultural, económico, afectivo, etc., que también entran a determinar el estado de salud o enfermedad de la comunidad y en especial de los menores de cinco años; el espacio político gubernamental, dentro del cual 169
  • 169. Curso de Organización Local AIEPI se toman decisiones que determinan las condiciones estructurales que van definiendo la calidad de vida de la población latinoamericana, tal como el acceso a servicios básicos y en general la satisfacción de las necesidades básicas; el espacio comunitario donde por medio de una efectiva participación de la comunidad, se debe propender porque la cultura de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad se manifiesten en las prácticas y hábitos cotidianos de la comunidad que arrojen menores índices de morbi-mortalidad de los menores de cinco años por la presencia de enfermedades prevalentes. A continuación se hace un análisis más amplio de cada uno de estos aspectos.  El Espacio Institucional Terminando la década del 60, se reconocen las dificultades de comunicación existentes entre la medicina facultativa sustentada en la ciencia occidental y otras formas de conocimiento tradicionales o populares respecto al cuerpo y la salud, ya que la primera se considera poseedora de la verdad. Desde esta posición se justificaba que para atender los problemas de salud era beneficiosa y necesaria su administración e imposición a la población, sin escuchar al usuario ni permitirle optar por otras modalidades terapéuticas, situación que lleva a que se presenten frecuentes choques culturales entre las diversas formas de enfocar el proceso Salud- enfermedad. Este enfoque fue cuestionado por su ineficiencia para introducir cambios en los estilos de vida de la población, las nuevas propuestas señalan la necesidad de convocar a la población para que ella misma reconstruya su forma de percibir la realidad, y así buscar una adecuada transformación de su cultura y en especial de las prácticas que inciden en su salud. Este cuestionamiento implica otra manera de ver la salud por parte de los profesionales y de la misma población, reconociendo por un lado, que esta es influenciada por factores sociales y patogénicos y por otro lado, que entorno a la enfermedad se configuran realidades que van mucho más allá del conocimiento, evaluación y control de un profesional, lo que lleva ver la medicina como una actividad social, que por lo tanto debe reconocer y tener en cuenta las dificultades sociales e individuales que afronta el enfermo, aspectos que en ocasiones pueden ser más determinantes que las biológicas. El considerar los métodos y técnicas desarrollados para combatir la enfermedad como de manejo exclusivo del personal altamente calificado, redujo el papel del funcionario de menor nivel al de ejecutor y el del ciudadano corriente al de usuario pasivo. La necesidad de cambiar este orden de ideas, lo manifiesta la Organización Mundial de la Salud –OMS- al hacer énfasis en la apropiación de la tecnología por parte de las comunidades “insiste en que la tecnología no sólo debe tener una base científica sólida sino que debe estar en consonancia con la cultura local, abriéndose la posibilidad de integrar, al lado de los métodos utilizados por la Medicina oficial, técnicas propias de las Medicinas tradicionales arraigadas en las costumbres de los conglomerados humanos” 1 Este planteamiento se fundamenta en el reconocimiento de que el proceso de conocimiento y la búsqueda de saberes no es un proceso individual sino social, histórico, contextualizado, en el que la interlocución y la acción son indispensables. El Diálogo de Saberes es una práctica social que hace posible al profesional de la salud y la comunidad compartir sus interrogantes y respuestas, intercambiar saberes y reconocer la existencia del otro como interlocutor válido; por esto, asumir el diálogo de saberes implica dificultades y rupturas al cuestionar las prácticas 1 Restrepo Luis Carlos, Vallejo Espinel Manuel. “La Semiología de las Prácticas en Salud”. CEJA. Colombia.1996 170
  • 170. Curso de Organización Local AIEPI tradicionales y anquilosadas en el quehacer en salud. Para el Componente Comunitario de la estrategia AIEPI romper el silencio de los saberes no sólo debe llevar a democratizar el conocimiento y la práctica social de la salud, sino también fortalecer en los individuos la autoestima y los procesos de valoración personal, fundamentales para los proceso de autocuidado y autogestión de la salud, lo que necesariamente llevará a mejorar las condiciones de salud de los menores de cinco años y a la reducción de los procesos de morbi-mortalidad.  El espacio político gubernamental Esta nueva forma, más integral, de ver los servicios de salud exigen una decisión nacional plasmada en la reorientación de los sistemas nacionales de salud hacia un apoyo a la promoción de la salud, “envolviendo” a las comunidades en las decisiones que les afectan. Sin embargo, América latina se caracteriza por las grandes desigualdades existentes entre ricos- pobres, mestizos-indios, hombre-mujer, etc. En este contexto los pobres tienen muchos más problemas de salud y un menor acceso a los servicios de salud, produciéndose lo que se ha denominado como la marginalización de la salud, donde se da una “concentración de buena salud en un grupo pequeño y mala salud para muchos, concentración de recursos en servicios curativos de alta complejidad y de acceso para pocos y de ausencia de servicios básicos para los demás”2 . Tradicionalmente los estados latinoamericanos interpretan la participación en salud como un apoyo a sus propios planes, en este caso es mejor hablar de movilización y no de participación. Los planificadores en salud, y especialmente en atención primaria, han buscado la participación de la población en sus programas por varias razones. A) porque para extender la cobertura de los servicios hay poco presupuesto y la participación implica una contribución concreta de la población bien sea en efectivo, en mano de obra, en tiempo de los promotores y los miembros de los comités de salud. Sin embargo, esta forma de participación es más una movilización, ya que lo que realmente se hace es movilizar recursos de la comunidad para proyectos fuera del control de ella. B) otra razón para promover la participación en programas de salud es la eficiencia, ya que con la participación de la población hay mayor correspondencia entre necesidades de la población y los servicios ofrecidos, y C) la otra razón puede ser de carácter ideológico. La declaración de Alma Ata y los documentos nacionales de la mayoría de los países latinoamericanos hacen alguna referencia al derecho de la población, individual y colectivo, de participar en el manejo de los servicios de salud locales. Pero pocos Estados, en la práctica, toman este derecho en serio. Teniendo en cuenta la realidad latinoamericana, algunos consideran que “A pesar de los muchos esfuerzos y recursos que se han invertido para alcanzar esta meta, (salud para todos en el 2000, Alma Ata) las condiciones de salud - entendidas como calidad de vida razonable para producir social y económicamente, y como disminución de riesgos relativamente objetivos de sufrir enfermedad, dolencia o padecimiento, de una gran mayoría de la población- han cambiado muy poco como para pensar que esa meta, puede cumplirse” 3 . Los problemas de los países latinoamericanos como el incremento de la pobreza y la miseria, hambruna, accidentalidad, exclusión, desempleo, violencia racial y segregación, xenofobia, contaminación ambiental, consumo desmedido, drogadicción, y cambios climáticos que inciden negativamente 2 Fergusson Guillermo. “Esquema Critico de la Medicina en Colombia”. Universidad Nacional de Colombia. Santa Fe de Bogotá. 1993 3 Restrepo Luis Carlos, Vallejo Espinel Manuel . “La Semiología de las Prácticas en Salud”. CEJA. Colombia.1996 171
  • 171. Curso de Organización Local AIEPI en el bienestar de los ciudadanos, fácilmente agotan las buenas intenciones de las agencias internacionales. Este panorama hace que para Latinoamérica la Atención primaria en Salud, se vea como “un decálogo de buenas intenciones, sin piso sociocultural ni económico que garantice su cumplimiento. Puede verse como utópico hacer planes de salud o educacionales y esperar que den frutos, si no están siendo satisfechas adecuadamente las necesidades básicas de la población, más aún cuando para lograr la salud es esencial la adecuada satisfacción de estas necesidades Eso es más crítico si tenemos en cuenta los elevados costos de los servicios de salud, por lo cual un altísimo porcentaje de la población total carece de los recursos necesarios para mantener la salud o recuperarla en caso de enfermedad” 4 . La otra cara de este proceso de marginalización en salud es la participación en salud, por lo cual es fundamental tener en cuenta que al implementar el Componente Comunitario de la estrategia AIEPI se parta de un acuerdo y compromiso con las entidades gubernamentales y los demás sectores que de alguna manera influyen y determinan las condiciones de salud de la población.  El Espacio Comunitario Los problemas que venían presentando los servicios de salud, obligan a pensar que era necesaria su reorientación; por lo cual la política de salud pública empieza a centrase en el modelo de atención primaria y la promoción de la salud, que tienen como fundamento el paradigma de la participación comunitaria, adquiriendo gran importancia los factores cualitativos del proceso salud-enfermedad y sus aspectos culturales. Se favorece la creación de escenarios para la renegociación del sentido, donde las comunidades pasan a ser interlocutores válidos frente a los profesionales de la salud. Ahora las decisiones recaen cada vez más sobre los usuarios disminuyendo los servicios de corte paternalista. Retomando y aceptando la pertinencia de estos planteamientos, para el Componente Comunitario de la estrategia AIEPI el trabajo orientado a disminuir los índices de morbi- mortalidad en los menores de cinco años, debe tener como base la autogestión, que se da cuando un grupo decide sobre lo que le concierne, y toma a su cargo la dirección de su propia vida, lo que implica además, una recuperación del poder del individuo para sanarse a sí mismo y moldear su ambiente, lo que requiere que desde los servicios médicos se promueva intensamente el autocuidado individual, familiar y comunitario, integrando a la tecnología médica las expresiones de la medicina popular e intercambiando a través de la educación cambios de actitud. Así mismo, se reconoce la necesidad de que sean las mismas comunidades, con la ayuda de los profesionales de la salud, las que propongan soluciones apropiadas a sus necesidades, participando activamente en la identificación y priorización de las acciones de salud a nivel local. Estas nuevas propuestas para direccionar los servicios de salud involucrando la participación directa de los usuarios, son reforzadas por la Declaración de Alma Ata en 1978 y la Carta de la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción en Salud, Ottawa 1986. 4 Fergusson Guillermo. “Esquema Crítico de la Medicina en Colombia”. Universidad Nacional de Colombia. Santa Fe de Bogotá. 1993 172
  • 172. Curso de Organización Local AIEPI En 1978, el director general de la Organización Mundial de la Salud afirmó que el mejoramiento de las condiciones de Salud de la población se estaba confundiendo con la prestación de asistencia médica a cargo de especialistas idóneos con tecnologías médicas específicas, a las que sólo tienen acceso minorías privilegiadas. Las conclusiones de la Conferencia de Ottawa más allá al reiterar que la salud es un derecho humano fundamental y que la desigualdad entre poblaciones es “política, social y económicamente inaceptable”; definiendo la atención primaria en salud como “la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y técnicas prácticas apropiadas desde el punto de vista científico y socialmente aceptables, puestos al alcance de todos los individuos y familias de las comunidades con su plena participación y cuyo mantenimiento puede costear el país y la comunidad en todas las etapas de desarrollo, en un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”5 Igualmente se trasciende el ámbito de acción tradicional de la atención primaria en salud planteando que esta debe abarcar por lo menos: educación en salud; promoción de nutrición apropiada, abastecimiento de agua potable y saneamiento de aguas, programas materno-infantil y planificación familiar, inmunización, prevención y control de enfermedades endémicas, primeros auxilios y suministro de medicamentos esenciales. Esta propuesta es reafirmada y ampliada en Ottawa en 1986, donde se concluye que “ la promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre ella. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, social y mental un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana..... Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario”.6 En Ottawa también se reconoce explícitamente la dimensión política y social del problema de la salud al indicar que las condiciones y requisitos para la salud son “la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos”. Por lo cual su promoción requiere de una acción coordinada entre los implicados, es decir, gobiernos, sector salud, sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicación; sectores que deben tomar conciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud, asumiendo la responsabilidad que tienen al respecto. 1. TRASCENDENCIA DEL COMPONENTE COMUNITARIO DENTRO DE LA GESTIÓN EN SALUD Puede decirse que el trasfondo de las nuevas propuestas no es solamente la crítica a la elite científica y médica, sino el cuestionamiento de una manera de abordar los problemas de la salud; que generan una exigencia a la institución médica, tradicionalmente encerrada en el ámbito hospitalario, de ir a la población involucrando a los ciudadanos de la planeación y la toma de decisiones, lo que implica reconocer la importancia en la participación plena y organizada de los habitantes, superando el papel que se les había otorgado de elementos pasivos, receptores de programas diseñados por los especialistas que desconocían la mayoría de las veces, las peculiaridades ecológicas, culturales, económicas, políticas, afectivas, etc. de 5 CARTA DE OTAWA PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD.21 de Noviembre de 1986 6 Ídem 173
  • 173. Curso de Organización Local AIEPI la población beneficiaria. Si bien estos planteamientos han revolucionado y dado otro sentido a los servicios de salud, aún se mantiene un modelo universalista que desconoce en la práctica la incidencia de la dimensión cultural, olvidando que el nuevo paradigma señala la necesidad de empezar a renegociar los lugares de saber y poder, hasta ahora monopolizados por las burocracias profesionales estatales. Incluso en los países desarrollados, donde hay una gran avance tecnológico, se hace evidente que independientemente del perfeccionamiento técnico de la medicina moderna, el adecuado control de las enfermedades sólo puede lograrse mediante el cambio de actitudes y hábitos de vida transformables mediante programas de educación comunitaria; por lo cual se hace necesario una participación cada vez más activa de las personas en el diseño e implementación de los programas de salud, sin descuidar los componentes culturales, afectivos y valorativos que inciden en los procesos mórbidos y en los factores de curación. Actualmente en los países pobres la diarrea y las infecciones de las vías respiratorias superiores se registran con más frecuencia, duran más tiempo y provocan más alta mortalidad cuando la nutrición es mala, independientemente de que se disponga de mucha o poca asistencia médica. Las victorias más significativas obtenidas en el campo de la salud en los últimos ciento cincuenta años son imputables, en su mayoría, a las modificaciones del ambiente cotidiano del ciudadano occidental. De esta manera, los nuevos modelos de atención en salud deben implicar acciones preventivas y prácticas curativas, desde una visión más cercana al concepto de cultura de la salud y no desde la tradicional noción de servicio, como hasta ahora ha sucedido. La administración y gerencia de programas de autogestión, cogestión y autocuidado, ponen de presente la necesidad de construir modelos y criterios de intervención que se alejen del paradigma hospitalario, para acercarnos al paradigma comunitario. Tal como lo plantea Luis Carlos Restrepo, la enfermedad es una expresión de las situaciones cambiantes de los ecosistemas y las culturas. El papel social de la salud y el enfermar son variables, como lo son los individuos y las sociedades. Por esto es prioritario reconocer la diversidad de códigos con que los diferentes pueblos se refieren a los conceptos de salud y enfermedad. Por lo cual hablar sobre la salud y la enfermedad es adentrarnos en este meollo significativo, en este juego de poderes y saberes, acción que puede emprenderse desde una imagen vertical o haciendo parte de una propuesta de negociación de sentido. La propuesta del Componente Comunitario de AIEPI comparte el planteamiento de que una política de salud negociada en la que los asuntos relacionados con la cogestión, el poder y la negociación de prácticas y saberes, deben ser eje fundamental en los actuales modelos de salud pública. Esto implica involucrar a la comunidad y a las niñas y niños y a la familia e, en el proceso de planeación y de reconocimiento de las peculiaridades del ambiente en que se va a trabajar. Entre los fundamentos de nuestra propuesta se parte del reconocimiento de que “La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana: en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y de controlar la vida propia, asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros el gozar de un buen estado de salud”7 7 Idem 174
  • 174. Curso de Organización Local AIEPI ANEXOS ANEXO 1: 16 PRÁCTICAS CLAVES PARA EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO SALUDABLES Intervenciones de la Estrategia AIEPI en el Hogar y la Comunidad 16 Prácticas Claves para el Crecimiento y Desarrollo Saludables Para el crecimiento físico y el y desarrollo mental 1. Amamante a los lactantes de manera exclusiva durante seis meses. (Las madres que son VIH positivas deberán recibir asesoramiento sobre otras opciones para alimentar al bebe, teniendo en cuenta las normas y recomendaciones OPS/OMS-UNICEF- ONUSIDA sobre infección por el VIH y alimentación del lactante). 2. A partir de los seis meses de edad, suministre a los niños alimentos complementarios recién preparados, de alto contenido nutricional y energético20 , continuando al mismo tiempo con la lactancia materna hasta los dos años o más. 3. Proporcione a los niños cantidades suficientes de micronutrientes21 (vitamina A y hierro, en particular), ya sea en su régimen alimentario o mediante el suministro de suplementos. 4. Promueva el desarrollo mental y social respondiendo a las necesidades de atención del niño, y procure estimularlo mediante la conversación, juegos y otras interacciones físicas y emocionales apropiadas. Para la prevención de enfermedades 5. Lleve a los niños en las fechas previstas a que reciban el esquema completo de vacunas (BCG, DPT, VOP y antisarampionosa) antes de que cumplan un año. 6. Deseche las heces (inclusive las de los niños) de manera que se elimine cualquier posibilidad de contaminación dentro y fuera del hogar. Lávese las manos con agua y jabón después de la defecación y antes de preparar los alimentos y dar de comer a los niños. 7. Proteja a los niños en las zonas donde la malaria es endémica, asegurándose que duerman con mosquiteros tratados con insecticida. 8. Adopte y mantenga los hábitos apropiados para la prevención y atención de las personas infectadas por el VIH/SIDA, especialmente los huérfanos. Para el cuidado apropiado en el hogar 9. Continúe alimentando y dando líquidos a los niños, especialmente leche materna, cuando están enfermos. 10. Administre a los niños enfermos el tratamiento casero apropiado para las infecciones. 11. Tome las medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes en los niños. 12. Evite el maltrato y descuido de los menores y tome medidas adecuadas cuando ocurran. 13. Asegure que los hombres participen activamente en el cuidado de sus hijos y se involucren en los asuntos relacionados con la salud reproductiva de la familia. Para buscar atención 14. Reconozca cuando los niños enfermos necesitan tratamiento fuera del hogar y llévelos al personal de salud apropiado para que reciban atención. 15. Siga las recomendaciones dadas por el personal de salud en relación con el tratamiento, seguimiento y la referencia del caso. 16. Asegúrese que toda mujer embarazada tenga un mínimo de cuatro visitas prenatales con un proveedor de servicios de salud apropiado y la administración de las dosis recomendadas de toxoide tetánico. La madre necesita contar con el apoyo de la familia y la comunidad para buscar la atención apropiada, especialmente en el momento de dar a luz y durante el posparto y periodo de lactancia. 20 Compotas o espesas cremas que incluyan por lo menos una fuente diaria de proteína animal (pescado, res o pollo) 21 Alimentar a los niños diariamente con: frutas y vegetales amarillos y naranjas (zanahoria, papaya, zapallo, mango, etc.); alimentos de origen animal (pescado, carne, huevos, pollo); vegetales y legumbres; y otros productos como leche, yogur, y queso. 175
  • 175. Curso de Organización Local AIEPI ANEXO 2: GUÍA PARA LA ADAPTACIÓN LOCAL DE LA ESTRATEGIA AIEPI Como se mencionó en la Sesión 6: Adaptación Local de la Estrategia, cada localidad debe decidir la necesidad de realizar ajustes a la estrategia nacional adoptada para adecuarla a los requerimientos particulares del área. Antes de tomar esta decisión, se deben analizar y responder cuatro preguntas: • El perfil epidemiológico local es diferente al nacional? • Los medicamentos recomendados por el nivel nacional están disponibles en la localidad? • Los alimentos y líquidos recomendados están disponibles y son adecuados para la población de la localidad? • El material disponible para la capacitación de ACS y otras personas de la comunidad es adecuado para la localidad? Si del análisis de los puntos anteriores surge la necesidad de realizar alguna adaptación local, se debe cumplir el mismo procedimiento realizado por el nivel nacional, el cual se presenta en los siguientes pasos: • Sensibilización y motivación a las autoridades locales. Presentación de la estrategia a los niveles directivos y técnicos para garantizar el aval político y la adaptación de las normas a la estrategia AIEPI. • Coordinación intrainstitucional. Esta es una de las principales actividades que permite llevar a cabo el proceso de adaptación. Consiste en la formación de un grupo de trabajo interno, con personas de los programas regulares que tienen a cargo la atención infantil, para que en conjunto puedan entrar en el proceso de revisión y actualización de normas y protocolos nacionales y locales considerando la estrategia AIEPI como el elemento de integración de estos programas. • Contraste del perfil epidemiológico nacional y local. Definición de las enfermedades que se incluirían en la estrategia AIEPI. El punto de partida para esta definición es el análisis epidemiológico de la situación de salud que permite identificar las principales causas de mortalidad y morbilidad de niños menores de 5 años en el nivel local donde se va a dar inicio la adaptación. Este perfil epidemiológico se analiza con las directivas locales de salud y los grupos técnicos para identificar las enfermedades que ocasionan mayor mortalidad y además se discute la inclusión de algunas enfermedades que si bien no son prevalentes, el esfuerzo realizado en los últimos años han permitido su control y continúa siendo necesidad reforzar la capacitación y el seguimiento del personal de salud para que estas enfermedades sean tenidas en cuenta permanentemente. • Revisión del material nacional AIEPI y comparación con las normas y protocolos locales. Esta actividad se realiza solo si el nivel local cuenta con protocolos para atención del niño realizados por el nivel local y que dichos protocolos están validados y se aplican regularmente. En este caso, es muy importante recopilar las normas de cada programa y los documentos que pueden ayudar a revisar a fondo sus contenidos e implementación. La información de importancia no corresponde exclusivamente a las normas de atención, sino 176
  • 176. Curso de Organización Local AIEPI también a los aspectos gerenciales, organizativos y de funcionamiento, ya que de esta manera se puede identificar la estructura en que están cimentados y así adaptar la estrategia AIEPI a la realidad local. Por ejemplo se incluye la gota gruesa para el tratamiento de la malaria en todo niño con fiebre. • Análisis de normas nacionales y locales y comparación con la propuesta AIEPI. Al igual que el punto anterior, se aplica al nivel local que cuenta con normas y protocolos propios. Luego de obtener las normas y la información de cada programa, debe elaborarse una comparación de éstas con la propuesta AIEPI. Esta comparación es importante para identificar los aspectos concordantes y las principales diferencias que serán objeto de discusión. La selección de los principales puntos de discusión permiten organizar el taller de adaptación de la localidad. • Identificación de las necesidades de adaptación. En la comparación realizada, se identifican las diferencias existentes entre la norma local y la adaptación nacional. Estas diferencias se llevan a discusión con el fin de llegar a acuerdos sobre la modificación que se pretende realizar. Los acuerdos logrados en estas primeras discusiones son las que completan la propuesta de adaptación. • Conformación de grupos técnicos de discusión, incluyendo entre ellos clínicos con experiencia en el manejo de casos, docentes universitarios, asesores de los programas regulares, miembros de las sociedades de pediatría y de especialidades pediátricas, docentes universitarios, de las unidades de capacitación (si existen), personal de salud de los niveles operativos con experiencia en los programas y personal de salud del nivel central que hayan participado en la adaptación nacional, quienes elaborarán la propuesta de adaptación. La selección del grupo de expertos tiene que ver directamente con las necesidades de adaptación. • Reuniones técnicas. Cada uno de los programas seleccionados para la adaptación de la estrategia debe llevarse a discusión frente al grupo seleccionado de expertos del tema específico que se va a tratar. Al grupo de expertos se les debe presentar la estrategia AIEPI con su fundamentación y la metodología del curso clínico. Las discusiones se deben orientar sobre la comparación de normas y los puntos identificados como principales temas de discusión. El objetivo de las reuniones técnicas es elaborar una propuesta de adaptación, que tenga en cuenta la norma local y la adaptación nacional de la estrategia AIEPI. La propuesta de adaptación es una revisión de la norma actual de cada programa, que se elabora con base en las revisiones de documentos científicos y discusiones sobre cada tema de acuerdo a la experiencia operativa de los programas. En la propuesta local pueden haber elementos de ajuste de la adaptación nacional de AIEPI a la que se incorporarán decisiones locales y modificaciones a la norma local que permitirán acoplar la metodología AIEPI. Esta propuesta es la conclusión de cada discusión. • Consenso sobre la adaptación, para lo cual se debe realizar un taller con participación de todos los expertos. Taller de adaptación. Es una importante reunión donde se convocan los expertos de todos los temas seleccionados. El objetivo principal de este taller es la toma de decisiones sobre las propuestas elaboradas previamente. En este taller se presentan las enfermedades que se incluyen en la estrategia AIEPI, los principales puntos de discusión y la propuesta elaborada, la que es sometida a discusión por el plenario, donde se lograrían 177
  • 177. Curso de Organización Local AIEPI los acuerdos de modificación de las normas locales. El producto de este taller de adaptación es la elaboración de un cuadro de procedimientos que incorpora las normas locales y la metodología propuesta. • Ajustes al material incorporando todas las decisiones tomadas en los cuadros de procedimientos, módulos y otros materiales según corresponda. Cuadro de procedimientos para la Atención Integrada a las Enfermedades prevalentes de la Infancia. Este material es el resumen de las decisiones técnicas tomadas y el documento de presentación de las nuevas normas. Es el principal instrumento de trabajo que permite la adaptación de materiales escritos del curso y la organización de la implementación de la estrategia AIEPI en el nivel local. Revisión de módulos y otros materiales del curso clínico. En esta fase, se trabaja con las definiciones y acuerdos plasmados en el cuadro de procedimientos. En este momento se revisan muchas de las conclusiones tomadas y su operatividad. Es importante que las personas seleccionadas para este trabajo tengan actitud y disponibilidad para revisar concienzudamente cada capítulo y cada módulo del curso. La primera revisión se realiza por temas (antes programas regulares), para incorporar los elementos definidos en el taller de adaptación, entre ellos nuevos criterios de clasificación con sus respectivas explicaciones, si corresponde, o pautas de tratamiento, o recomendaciones a la madre, etc. La segunda revisión se realiza por módulos, considerando la secuencia del curso clínico, lo que permitirá eliminar repeticiones o incoherencias entre algunos temas. Algunas veces se requieren revisiones de las decisiones tomadas, ya que durante la elaboración del material escrito se identifican aspectos que no quedaron claramente definidos. La tercera revisión se realiza al elaborar la guía del facilitador para los módulos, ya que el resolver cada ejercicio permite poner a prueba los contenidos y la coherencia de los temas. Los ejercicios planteados aclaran muchas dudas de la adaptación. • Impresión y reproducción del material del curso clínico. La primera reproducción de módulos debe hacerse exclusivamente para el primer curso clínico, ya que este podrá servir de prueba para las decisiones tomadas y para el material adaptado. Los errores encontrados durante el primer curso y las modificaciones realizadas al material posteriormente, serán de suma importancia para la impresión definitiva del material. • Primer curso clínico AIEPI. En este curso deben participar muchas de las personas que participaron en el proceso de adaptación, ya que es el principal grupo de críticos sobre la nueva norma. Estas personas serán quienes validen el material. También es importante que participen profesionales de salud del nivel operativo, quienes realmente tienen a cargo la atención de niños y para quienes la estrategia propuesta constituye una herramienta de trabajo importante. Las correcciones y modificaciones realizadas a los materiales del curso después de esta validación serán de gran ayuda para el material definitivo. Dependiendo de la cantidad de ajustes que deben hacerse, es probable que se requiera más de un curso clínico para obtener el material definitivo. 178
  • 178. Curso de Organización Local AIEPI ANEXO 3: CALCULO DE MEDICAMENTOS Y SUMINISTROS CON BASE EN LA POBLACIÓN Y LA INCIDENCIA ESTIMADA (para utilizar cuando no se tienen consumos históricos) CALCULO DE MEDICAMENTOS Y OTROS SUMINISTROS 1 Suministro de medicamentos: Para realizar el cálculo de los medicamentos es necesario seguir varios pasos. A continuación se presenta una descripción de cada uno de estos pasos, acompañada de un ejemplo para la estimación de casos de IRA, ED, MALARIA, DESNUTRICIÓN, ANEMIA, PARASITOSIS, PROBLEMAS DE OÍDO y el cálculo de los medicamentos necesarios para una población de 100.000 habitantes. * Estimar el número de casos que ocurrirán en una población y calcular las necesidades de medicamentos de acuerdo a la clasificación. Este número se calcula con base en la incidencia estimada de cada enfermedad en la población menor de 5 años. (Tabla 1) TABLA 1. INCIDENCIAS ESTIMADAS PARA EL CALCULO DE CASOS EN LA POBLACIÓN MENOR DE 5 AÑOS, EN PAÍSES EN DESARROLLO. POBLACIONES Y CASOS INCIDENCIA ESTIMADA Casos estimados, en niños menores de 5 años de edad. Población menor de 5 años Casos de Neumonía estimados x 0,10 x 0,10 x 0,90 casos de neumonía estimados Casos de posible infección bacteriana (neumonía grave) en menores de 2 meses Casos de Neumonía en niños de 2 meses a 4 años de edad Población menor de 5 años Casos de diarrea: x 1,5 x 0,80 x 0,10 x 0,10 casos de diarrea estimados Diarrea aguda Disentería Diarrea Persistente Población menor de 5 años: Malaria (alto riesgo) Niños con fiebre Malaria (bajo riesgo) Niños con fiebre x 0,40 x 0,10 x 0,90 x 0,05 x 0,10 x 0,85 Casos de fiebre Casos de Enfermedad febril muy grave casos de malaria Casos de Enfermedad febril muy grave Casos de malaria Fiebre por malaria poco probable 179
  • 179. Curso de Organización Local AIEPI POBLACIONES Y CASOS INCIDENCIA ESTIMADA Casos estimados, en niños menores de 5 años de edad. Población menor de 5 años Casos de infección de oído: x 0,25 x 0,01 x 0,09 x 0,90 Casos de infección de oído Mastoiditis Casos de infección crónica del oído Casos de infección aguda del oído Población menor de 5 años Casos con desnutrición grave, anemia o peso muy bajo: x 0,30 x 0,10 x 0,10 x 0,40 x 0,40 Casos con desnutrición, anemia o peso muy bajo. Casos de Desnutrición grave Casos de Anemia grave Casos de Anemia Casos de Peso muy bajo Población menor de 5 años No. de niños de 2 a 5 años x 0,60 x 0,50 (0,80) No. de niños de 2 a 5 años Casos de parasitosis (áreas de alta incidencia) Población menor de 5 años x 0,20 No. de niños con fiebre alta, dolor de oído o de garganta. 2. Número de casos a los que se dará tratamiento. El número de casos que recibirá tratamiento depende de dos variables fundamentales; el acceso y el uso. ACCESO: Si bien existen diversas definiciones de acceso de la población a los establecimientos de salud, una definición habitual en la comunidad. Para el acceso al manejo estándar de casos, la definición es equivalente, con la consideración de que el establecimiento de salud al cual la población tiene acceso, debe contar, con por lo menos una persona de salud capacitada en el manejo estándar de casos de AIEPI, disponer de los medicamentos que se requieren y recibir por lo menos una visita de supervisión cada 6 meses. En el ejemplo que se presenta, el acceso fue estimado en un 60% de la población. Según esta información el número de casos de neumonía, diarrea, fiebre, desnutrición, anemia, parasitosis, malaria, que tendrá acceso al manejo estándar, se calcula de la siguiente forma: Población menor de 5 años x 0,60 casos con acceso al manejo estándar de casos USO: El uso del manejo estándar, expresa que proporción de la población, que tiene acceso al manejo estándar, lo utiliza realmente. Si este uso es bajo, indica que la población no utiliza adecuadamente los establecimientos de salud, y en contraste, utiliza tratamientos caseros o de practicantes tradicionales para la atención de los niños enfermos o bien no utiliza ningún tratamiento para el niño enfermo y no reconoce la enfermedad del niño. En el ejemplo, se estimó que la proporción de población que usaría el manejo estándar seria del 50%. En función de esta información, el número de casos de neumonía y diarrea que serán atendidos efectivamente en los establecimientos de salud será: No. de casos con acceso al manejo estándar x 0,50 Casos que recibirán efectivamente el manejo estándar de casos. 180
  • 180. Curso de Organización Local AIEPI 3. Clasificar los casos a los que se les dará tratamiento. La necesidad de clasificar los casos esta dada en función de las diferencias existentes en los tratamientos según la clasificación. Para realizar esta clasificación se trabajará con cada una de la patologías por separado. Para estimar los casos de Neumonía según la clasificación lo primero que hay que saber es la cantidad de casos de neumonía que ocurren en niños menores de 2 meses y de 2 meses a 4 años. Esta información es muy difícil de obtener por lo que se utilizaron las estimaciones aquí presentadas: El 90% de las neumonías ocurren en niños de 2 meses a 4 años y el 10% restante en niños menores de 2 meses. Según esta información el número de casos de neumonía por edad se calcula como sigue: Población total x 0,15  Población menor de 5 años Población menor de 5 años Población menor de 5 años con acceso x 0,60 x 0,50  Población menor de 5 años con acceso  Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud. (uso) Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud. (uso) x 0,10  Casos de Enfermedad muy grave o Neumonía en menores de 5 años Casos de Enfermedad muy grave o Neumonía en menores de 5 años: x 0,10 x 0,90  Casos de Posible infección bacteriana grave, en menores de 2meses  Casos de Neumonía en niños de 2 meses a 4 años. En los niños menores de 2 meses todos los casos de neumonía se consideran graves, por tanto, requieren hospitalización. Sin embargo, es probable que algunos de ellos deban ser tratados ambulatoriamente, aunque no es recomendable Casos de posible infección bacteriana grave en menores de 2 meses: x 0,10 x 0,90  Casos de posible infección bacteriana ó neumonía grave, que recibirán tratamiento ambulatorio.  Casos de posible infección bacteriana ó neumonía grave, que recibirán tratamiento hospitalario En los niños de 2 meses a 4 años para estimar el número de casos que requieren hospitalización, se debe conocer que cantidad de estos corresponde a enfermedad muy grave o neumonía grave y neumonía. Esta información es muy difícil de precisar, por lo que se puede utilizar las estimaciones presentadas en el ejemplo. Allí se sugiere realizar el calculo de casos de Enfermedad muy grave o neumonía sobre el 15% del total de casos de neumonía y los casos de neumonía (no grave), sobre el 85%. En este caso, se tendrá en cuenta que es probable que el 10% de los casos de enfermedad muy grave o neumonía grave serán tratados ambulatoriamente. 181
  • 181. Curso de Organización Local AIEPI Con base en estas estimaciones, el cálculo del número de casos de Enfermedad muy grave o neumonía grave, y neumonía (no grave) se realiza como sigue: Casos de Neumonía en niños de 2 meses a 4 años x 0,15  Casos de neumonía grave ó Enfermedad muy grave en niños de 2 meses a 4 años.  Casos de Neumonía grave ó Enfermedad muy grave en niños de 2 meses a 4 años: x 0,10 x 0,90  Casos de neumonía grave o Enfermedad muy grave tratados ambulatoriamente.  Casos de neumonía grave ó Enfermedad muy grave tratados hospitalariamente Casos de Neumonía en niños de 2 meses a 4 años x 0,85  Casos de neumonía tratados ambulatoriamente Para estimar el número de casos de diarrea que ocurren en la población infantil. En el ejemplo que se esta desarrollando, se estima que el 80% de los casos de diarrea será aguda, mientras que el 20% restante serán casos de disentería (10%) y de diarrea persistente (10%). A su vez, de los casos de diarrea aguda el 3 % de los casos tendrá deshidratación grave c6n shock (Plan C), el 17% presentará diarrea con algún grado de deshidratación (Plan B) y el 80% tendrá diarrea sin deshidratación (Plan A). Población total x 0,15  Población menor de 5 años Población menor de 5 años Población menor de 5 años con acceso x 0,60 x 0,50  Población menor de 5 años con acceso  Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud. (uso) Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud. (uso) x 1,50  Casos de diarrea en niños Casos de diarrea en niños x 0,80  Casos de diarrea aguda: Casos de diarrea aguda: x 0,03 x 0,17 x 0,80  Casos de diarrea aguda con deshidratación grave con shock.  Casos de diarrea aguda con algún grado de deshidratación.  Casos de diarrea aguda sin deshidratación Casos de diarrea en niños x 0,10  Casos de disentería Casos de diarrea en niños x 0,10  Casos de diarrea persistente Para estimar los casos de Malaria entre los niños con Fiebre (Malaria) es necesario definir en primer lugar si el distrito o región, corresponde a un área de alto o bajo riesgo de malaria. Luego con base en la población de menores de 5 años con acceso y uso de los servicios de salud, se realizarán cálculos estimativos de la incidencia de la fiebre y de la malaria con base en los siguientes parámetros: Población total x 0,15  Población menor de 5 años Población menor de 5 años Población menor de 5 años con acceso x 0,60 x 0,50  Población menor de 5 años con acceso  Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud. (uso) Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud. (uso) x 0,40  Población de 5 años, con fiebre 182
  • 182. Curso de Organización Local AIEPI Población total x 0,15  Población menor de 5 años ÁREAS DE ALTO RIESGO Población de 5 años con fiebre: x 0,10 x 0,90  Enfermedad febril muy grave  Casos de Malaria ÁREAS DE BAJO RIESGO Población de 5 años con fiebre: x 0,05 x 0,10 x 0,85  Enfermedad febril muy grave  Casos de Malaria  Fiebre por malaria poco probable Para los problemas de oído, la estimación de casos se realizará con los siguientes porcentajes de incidencia de casos estimada para población de menores de 5 años. Población total x 0,15  Población menor de 5 años Población menor de 5 años Población menor de 5 años con acceso x 0,60 x 0,50  Población menor de 5 años con acceso  Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud. (uso) Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud (uso) x 0,25  Casos de infección de oído Casos de infección de oído: x 0,01 x 0,09 x 0,90  Casos de Mastoiditis  Casos de Infección crónica del oído  Casos de Infección aguda del oído La estimación de casos de desnutrición grave, anemia grave, anemia y peso muy bajo; se utilizarán los siguientes porcentajes de incidencia estimados para la población de menores de 5 años con acceso y uso de los servicios de salud. En lo que respecta al Sarampión, no se ha realizado ninguna estimación en razón de que esta enfermedad se encuentra controlada en la mayoría de los países en desarrollo. Población total x 0,15  Población menor de 5 años Población menor de 5 años Población menor de 5 años con acceso x 0,60 x 0,50  Población menor de 5 años con acceso  Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud. (uso) Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud (uso) x 0,30  Población menor de 5 años, con desnutrición, anemia o peso muy bajo. Población menor de 5 años, con desnutrición, anemia o peso muy bajo: x 0,10 x 0,10 x 0,40 x 0,40  Casos de Desnutrición grave  Casos de Anemia grave  Casos de Anemia  Casos de peso muy bajo En lo que respecta a la estimación de menores de 2 a 5 años de edad con parasitosis (helmintiasis o trichuriasis), la tabla de cálculo propuesta es la siguiente: Población total x 0,15  Población menor de 5 años Población menor de 5 años Población menor de 5 años con acceso x 0,60 x 0,50  Población menor de 5 años con acceso  Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud. (uso) Población menor de 5 años que consultará en servicios de salud. (uso) x 0,80*  Casos de parasitosis en menores de 2 a 4 años de edad 183
  • 183. Curso de Organización Local AIEPI Población total x 0,15  Población menor de 5 años Casos de parasitosis en menores de 2 a 4 años de edad: x 1,00  Población de niños de 2 a 4 años de edad que recibirá tratamiento antiparasitario * incidencia estimada para localidades de alta prevalencia de parasitosis en menores de 5 años. A continuación se presenta un ejemplo para realizar los cálculos en una población de 100.000 habitantes. El número de casos en la población de niños menores de 5 años de: neumonía,, diarrea, fiebre (malaria), problemas de oído, desnutrición grave, anemia, peso muy bajo y parasitosis que requerirán tratamiento. Es importante resaltar que se ha elegido un área que no incluyó establecimientos hospitalarios, el cálculo de los casos y medicamentos se puede realizar solo para los casos ambulatorios. TABLA 2. ESTIMACIÓN DE CASOS DE NEUMONÍA QUE REQUERIRÍAN TRATAMIENTO Área: País: Año: PORCENTAJE ESTIMADO FORMULA TOTALES Número de casos que ocurrirán en la población: A. Población total 100.000 B. Población menor de 5 años 15.0 % A x 0,15 15.000 C. Casos de Neumonía estimados 10.0 % B x 0,10 1.500 Número de casos de neumonía que tendrán acceso y harán uso de la estrategia. D. Casos de neumonía con acceso al manejo estándar (acceso) 60,0 % C x 0,60 900 E. Casos de neumonía con acceso que recibirán efectivamente el manejo estándar (uso) 50,0 % D x 0,50 450 Número de casos de neumonía que harán uso, según edad y gravedad de la neumonía. F. Casos de posible infección grave en menores de 2 meses. 10,0 % E x 0,10 45 F.1 Que recibirán tratamiento hospitalario 90,0 % F x 0,90 40 F.2 Que recibirán tratamiento ambulatorio 10,0 % F x 0,10 5 G. Casos de neumonía (total) en niños menores de 2 meses a 4 años 90,0 % E x 0,90 405 G.1 Casos de Enfermedad muy grave ó Neumonía grave 15,0 % G x 0,15 61 G.1.1 Que recibirán tratamiento hospitalario 90,0 % G.1 x 0,90 55 G.1.2 Que recibirán tratamiento ambulatorio 10,0 % G.1 x 0,10 6 G.2 Casos de neumonía 85,0 % G x 0,85 344 TABLA DE CALCULO DEL COSTO TOTAL DE TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA MEDICAMENTOS No. casos Necesidad por caso Total Porcentaje de pérdida (20%) Costo Unitario Costo Total Cotrimoxazol suspensión (frasco) Penicilina Sódica (1000000 U.I) Fco. Gentamicina Pediátrica (20mg) Amp. Cloranfenicol (1 gramo) Fco. Ampolla 344 45* 45* 61* 1 7 14 7 344 315 630 427 413 378 756 512 1,00 0,123 0,08 0,358 413.00 46,49 60,48 183,30 184
  • 184. Curso de Organización Local AIEPI COSTO TOTAL EN DÓLARES 703,27 El costo total estimado, debe reajustarse con los precios actuales (*) incluye el tratamiento hospitalario. 185
  • 185. Curso de Organización Local AIEPI TABLA 3. ESTIMACIÓN DE CASOS DE DIARREA QUE REQUERIRÍAN TRATAMIENTO Área País: Año: PORCENTAJE ESTIMADO FORMULA TOTALES Número de casos que ocurrirán en la población: A. Población total 100.000 B. Población menor de 5 años 15.0 % A x 0,15 15.000 C. Casos de diarrea estimados 150.0 % B x 1,5 22.500 Número de casos de diarrea que tendrán acceso y harán uso de la estrategia. D. Casos de diarrea con acceso al manejo estándar (acceso) 60,0 % C x 0,60 13.500 E. Casos de diarrea con acceso que recibirán efectivamente el manejo estándar (uso) 50,0 % D x 0,50 6.750 Número de casos de diarrea que harán uso, según edad y gravedad de la diarrea. F. Casos de diarrea aguda 80,0 % E x 0,80 5.400 F.1 Casos de diarrea aguda con deshidratación con Shock (Plan C) 3,0 % F x 0,03 162 F.2 Casos de diarrea aguda con algún grado de deshidratación (Plan B) 17,0 % F x 0,17 918 F.3 Casos de diarrea aguda sin deshidratación (Plan A) 80,0 % E x 0,80 4.320 G. Casos de disentería 10,0 % G x 0,10 675 H. Casos de diarrea persistente 10,0 % G x 0,10 675 TABLA DE CALCULO DEL COSTO TOTAL DE TRATAMIENTO DE LA DIARREA MEDICAMENTOS No. casos Necesidad por caso Total Porcentaje de pérdida (20%) Costo Unitario Costo Total Cotrimoxazol suspensión (frasco) Sales de Rehidratación Oral (Plan A) Sales de Rehidratación Oral (Plan B) Sol. De Ringer Lactato (500 ml) 675 4320 1080 (*) 162 1 2 4 2 675 8640 4320 324 810 10368 5184 389 1,00 0,20 0,20 2,00 810,0 2073,6 1036,8 778,0 COSTO TOTAL EN DÓLARES 4698,4 El costo total estimado, debe reajustarse con los precios actuales (*) incluye niños del Plan C, que pasan a rehidratación oral. 186
  • 186. Curso de Organización Local AIEPI TABLA 4. ESTIMACIÓN DE CASOS DE PROBLEMA DE OÍDOS QUE REQUERIRÍAN TRATAMIENTO Área País: Año: PORCENTAJE ESTIMADO FORMULA TOTALES Número de casos de problemas de oídos que ocurrirán en la población: A. Población total 100.000 B. Población menor de 5 años 15.0 % A x 0,15 15.000 C. Casos de infección de oído estimados 25,0 % B x 0,25 3.750 Número de casos de infección de oído que tendrán acceso y harán uso de la estrategia. D. casos de infección de oído que tendrán acceso al manejo estándar (acceso) 60,0 % C x 0,60 2.250 E. Casos de infección de oído que consultará en servicios de salud (uso) 50,0 % D x 0,50 1.125 No. De niños que recibirán tratamiento F. Casos de Mastoiditis 1,0 % E x 0,01 11 G. Casos de Infección crónica del oído 9,0 % E x 0,09 101 H. Casos de Infección aguda del oído 90,0 % E x 0,90 1.013 TABLA DE CALCULO DEL COSTO TOTAL DE TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DEL OÍDO MEDICAMENTOS No. casos Necesidad por caso Total Porcentaje de pérdida (20%) Costo Unitario Costo Total Cotrimoxazol suspensión (frasco) Cloranfenicol frasco amp. 1 gramo 1.013 11 2 1 2.026 11 2431 13 1.00 0,358 2431.00 4.65 COSTO TOTAL EN DÓLARES 2435.65 El costo total estimado, debe reajustarse con los precios actuales TABLA 5. ESTIMACIÓN DE CASOS DE FIEBRE (MALARIA) QUE REQUERIRÍAN TRATAMIENTO Área País: Año: PORCENTAJE ESTIMADO FORMULA TOTALES Número de casos que ocurrirán en la población: A. Población total 100.000 B. Población menor de 5 años 15.0 % A x 0,15 15.000 C. Número estimado de niños con fiebre 40,0 % B x 0,40 6.000 Número de niños con fiebre que tendrán acceso y harán uso de la estrategia. D. Número de niños con fiebre que tendrán acceso al manejo estándar 60,0 % C x 0,60 3.600 E. Número de niños con fiebre que recibirán tratamiento (uso) 50,0 % D x 0,50 1.800 ÁREAS DE ALTO RIESGO DE MALARIA F. Casos de Enfermedad febril muy grave 10,0 % E x 0,10 180 G. Casos de Malaria 90,0 % E x 0,90 1.620 ÁREAS DE BAJO RIESGO DE MALARIA 187
  • 187. Curso de Organización Local AIEPI PORCENTAJE ESTIMADO FORMULA TOTALES H. Casos de Enfermedad febril muy grave 5,0 % E x 0,05 90 I. Casos de Malaria 10,0 % E x 0,10 180 H. Fiebre por malaria poco probable 85,0 % G x 0,85 1.530 TABLA DE CALCULO DEL COSTO TOTAL DE TRATAMIENTO DE LA MALARIA ÁREA DE ALTO RIESGO DE MALARIA MEDICAMENTOS No. casos Necesidad por caso Total Porcentaje de pérdida (20%) Costo Unitario Costo Total Quinina Ampollas de 150 mg. Cloroquina comprimidos de 100 Mg. 180 1620 1 4 180 6480 216 7776 1.00 0,01 216.00 77.76 COSTO TOTAL EN DÓLARES 293.76 El costo total estimado, debe reajustarse con los precios actuales TABLA DE CALCULO DEL COSTO TOTAL DE TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN ÁREAS DE BAJO RIESGO DE MALARIA MEDICAMENTOS No. casos Necesidad por caso Total Porcentaje de pérdida (20%) Costo Unitario Costo Total Quinina Ampollas de 150 Mg. Cloroquina comprimidos de 100 mg 90 180 1 4 90 720 108 864 1.00 0,01 216.00 8.64 COSTO TOTAL EN DÓLARES 116.64 El costo total estimado, debe reajustarse con los precios actuales 188
  • 188. Curso de Organización Local AIEPI TABLA 6. ESTIMACIÓN DE CASOS DE DESNUTRICIÓN GRAVE, ANEMIA GRAVE Y SARAMPIÓN QUE REQUERIRÍAN TRATAMIENTO Área País: Año: PORCENTAJE ESTIMADO FORMULA TOTALES Número de casos que ocurrirán en la población: A. Población total 100.000 B. Población menor de 5 años 15.0 % A x 0,15 15.000 C. Número estimado de niños con Desnutrición, anemia o Peso muy bajo. 30,0 % B x 0,30 4.500 Número de niños con desnutrición, anemia o peso muy bajo que tendrán acceso y harán uso de la estrategia. D. Número de niños con desnutrición, anemia o peso muy bajo que tendrán acceso 60,0 % C x 0,60 2.700 E. Número de niños con desnutrición, anemia o peso muy bajo que consultará en servicios de salud (uso) 50,0 % D x 0,50 1.350 No. De niños que recibirán tratamiento F. Casos de Desnutrición grave 10,0 % E x 0,10 135 G. Casos de Anemia grave 10,0 % E x 0,10 135 H. Casos de Sarampión 0,0 % I. Casos de Anemia 40,0 % E x 0,40 540 H. Casos de Peso muy bajo 40,0 % E x 0,40 . 540 TABLA DE CALCULO DEL COSTO TOTAL DE TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN GRAVE, ANEMIA GRAVE, ANEMIA y PESO MUY BAJO. MEDICAMENTOS No. casos Necesidad por caso Total Porcentaje de pérdida (20%) Costo Unitario Costo Total Vitamina A Cápsulas de 50.000 U.I. Hierro en Jarabe (frasco). 270 675 (*) 4 2 1080 1350 1296 1620 0.02 1,00 25.92 1620.00 COSTO TOTAL EN DÓLARES 1645.92 El costo total estimado, debe reajustarse con los precios actuales (*) incluye a niños con Anemia grave TABLA 7. ESTIMACIÓN DE CASOS DE PARASITOSIS QUE REQUERIRÍAN TRATAMIENTO Área País: Año: PORCENTAJE ESTIMADO FORMULA TOTALES Número de casos que ocurrirán en la población: A. Población total 100.000 B. Población menor de 5 años 15.0 % A x 0,15 15.000 C. Número estimado de niños de 2 a 5 años de edad. 60,0 % B x 0,60 9.000 D. Número estimado de niños de 2 a 5 años con parasitosis (Áreas de alta prevalencia) 80,0 % C x 0,80 7.200 Número de niños de 2 a 5 años con parasitosis que tendrán acceso y harán uso de la estrategia. E. Número de niños con parasitosis que tendrán 60,0 % C x 0,60 4.320 189
  • 189. Curso de Organización Local AIEPI PORCENTAJE ESTIMADO FORMULA TOTALES acceso F. Número de niños con parasitosis que consultará en servicios de salud (uso) 50,0 % D x 0,50 2.160 No. De niños que recibirán tratamiento G. . Número estimado de niños de 2 a 5 años con parasitosis (incluye niños de Áreas de alta prevalencia y que no recibieron tratamiento en los últimos 6 meses) 100,0 % E x 1,00 2.160 TABLA DE CALCULO DEL COSTO TOTAL DE TRATAMIENTO DE LA PARASITOSIS (NIÑOS DE 2 A 4 AÑOS DE EDAD) MEDICAMENTOS No. casos Necesidad por caso Total Porcentaje de pérdida (20%) Costo Unitario Costo Total Mebendazol tabletas de 500 mg. 2160 2 4320 5184 0,25 1296.00 COSTO TOTAL EN DÓLARES 1296.00 El costo total estimado, debe reajustarse con los precios actuales TABLA 8. ESTIMACIÓN DE CASOS DE FIEBRE ALTA, DOLOR DE OÍDO O DE GARGANTA QUE REQUERIRÍAN TRATAMIENTO Área País: Año: PORCENTAJE ESTIMADO FORMULA TOTALES Número de casos que ocurrirán en la población: A. Población total 100.000 B. Población menor de 5 años 15.0 % A x 0,15 15.000 C. Número estimado de niños con Fiebre alta, dolor de oído o de garganta. 20,0 % B x 0,20 3.000 Número de niños con Fiebre alta, dolor de oído o de garganta que tendrán acceso y harán uso de la estrategia. D. Número de Fiebre alta, dolor de oído o de garganta que tendrán acceso 60,0 % C x 0,60 1.800 E. Número de niños con Fiebre alta, dolor de oído o de garganta que consultará en servicios de salud (uso) 50,0 % D x 0,50 900 No. De niños que recibirán tratamiento F. No. De Casos con Fiebre alta, dolor de oído o de garganta 100,0 % E x 1,00 900 TABLA DE CALCULO DEL COSTO TOTAL DE TRATAMIENTO DE FIEBRE ALTA, DOLOR DE OÍDO O DE GARGANTA MEDICAMENTOS No. casos Necesidad por caso Total Porcentaje de pérdida (20%) Costo Unitario Costo Total Paracetamol comprimidos de 100mg. 900 10 9000 10.800 0,10 1080.00 COSTO TOTAL EN DÓLARES 1080.00 El costo total estimado, debe reajustarse con los precios actuales 190
  • 190. Curso de Organización Local AIEPI • Estimar la cantidad de medicamentos requeridos y sus costos Sobre la base de la cantidad de casos estimados en el punto anterior de cada patología, se debe calcular la cantidad de medicamentos que serán necesarios para el tratamiento. Para esto se debe definir que medicamentos se utilizarán para cada caso y la dosificación necesaria. Además del cálculo de medicamentos para los casos estimados se deberá establecer un porcentaje adicional por perdida que se agregaran a la cantidad total de medicamentos. Este porcentaje es variable y difícil de precisar por las diferencias existentes entre establecimientos de salud y en general se considera que esta entre 10-30% del total de medicamentos calculados. En el ejemplo utilizado se realizan los cálculos con penicilina cristalina y gentamicina para el tratamiento de infección bacteriana grave de menores de 2 meses, en niños de 2 meses a 4 años, cloranfenicol para la neumonía grave, clotrimaxol para neumonía ambulatoria, disentería y tratamiento de infección de oído, sales de rehidratación para diarrea, así mismo se realiza el cálculo de Vitamina A, Hierro y Mebendazol para los casos específicos. En el ejemplo dado se utiliza el 20% como estimación de la cantidad que se debe adicionar por perdidas. En la siguiente tabla se presenta un modelo de cálculo de la cantidad de medicamentos y los costos de los medicamentos necesarios para tratar los casos estimados en el ejemplo anterior. TABLA 9. CALCULO DEL COSTO TOTAL DE TRATAMIENTO (*) ALTO RIESGO DE MALARIA MEDICAMENTOS No. casos Necesidad por caso Total Porcentaje de pérdida (20%) Costo Unitario Costo Total Cotrimoxazol suspensión (frasco) Cotrimoxazol suspensión (frasco) Cotrimoxazol suspensión (frasco) Penicilina Sódica (1000000 U.I) Fco Gentamicina Pediátrica (20 mg) Amp. Cloranfenicol (1 gramo) Fco. Ampolla Cloranfenicol (1gramo) Fco. Ampolla Sales de Rehidratación Oral (SRO) Sales de Rehidratación Oral (SRO) Sol. De Ringer Lactato (500 ml) Quinina Ampollas de 150 mg. (*) Cloroquina comprimidos de 100 mg (*) Vitamina A Cápsulas de 50000 U.I. Hierro en Jarabe (frasco) Mebendazol tabletas de 500 mg. Paracetamol comprimidos de 100 mg. 344 675 1013 45 45 61 11 4320 1080 162 180 1620 270 675 2160 900 1 1 2 7 14 7 1 2 4 2 1 4 4 2 2 10 344 675 2026 315 630 427 11 8640 4320 324 180 6480 1080 1350 4320 9000 413 810 2431 378 756 512 13 10368 5784 389 216 7776 1296 1620 5184 10800 1.00 1.00 1.00 0,123 0,08 0,358 0,358 0,20 0,20 2,00 1,00 0,01 0,02 1,00 0,25 0,10 413 810 2431 46 60 183 5 2074 1037 778 216 78 26 1620 1296 1080 COSTO TOTAL EN DÓLARES 12.153 El costo total estimado, debe reajustarse con los precios actuales 191
  • 191. Curso de Organización Local AIEPI TABLA 10. CALCULO DEL COSTO TOTAL DE TRATAMIENTO (*) BAJO RIESGO DE MALARIA MEDICAMENTOS No. casos Necesidad por caso Total Porcentaje de pérdida (20%) Costo Unitario Costo Total Cotrimoxazol suspensión (frasco) Cotrimoxazol suspensión (frasco) Cotrimoxazol suspensión (frasco) Penicilina Sódica (1000000 U.I) Fco Gentamicina Pediátrica (20mg) Amp. Cloranfenicol (1 gramo) Fco. Ampolla Cloranfenicol (1gramo) Fco. Ampolla Sales de Rehidratación Oral (SRO) Sales de Rehidratación Oral (SRO) Sol. De Ringer Lactato (500 ml) Quinina Ampollas de 150 mg. (*) Cloroquina comprimidos de 100 mg (*) Vitamina A Cápsulas de 50000 U.I. Hierro en Jarabe (frasco) Mebendazol tabletas de 500 mg. Paracetamol comprimidos de 100 mg. 344 675 1013 45 45 61 11 4320 1080 162 90 180 270 675 2160 900 1 1 2 7 14 7 1 2 4 2 1 4 4 2 2 10 344 675 2026 315 630 427 11 8640 4320 324 90 720 1080 1350 4320 9000 413 810 2431 378 756 512 13 10368 5784 389 108 864 1296 1620 5184 10800 1.00 1.00 1.00 0,123 0,08 0,358 0,358 0,20 0,20 2,00 1,00 0,01 0,02 1,00 0,25 0,10 413 810 2431 46 60 183 5 2074 1037 778 108 9 26 1620 1296 1080 COSTO TOTAL EN DÓLARES 11 .976 El costo total estimado, debe reajustarse con los precios actuales 192
  • 192. Curso de Organización Local AIEPI ANEXO 4: MODELO DE INSTRUMENTO PARA LA SUPERVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD SOBRE AIEPI SEGUIMIENTO DESPUES DE LA CAPACITACION EN AIEPI LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS Y SUMINISTROS Fecha: ____/____/____ Jurisdicción (departamento, provincia): _____________________________ Nombre de establecimiento:_____________________ Tipo de establec: Supervisores: ______________________________________________________________________ 1. SECCION DE PERSONAL CAPACITADO Categoría Personal responsable del manejo de niños Personas capacitadas AIEPI (cualquier capacitación) Personas capacitadas en AIEPI en Curso Regular (de 6 días No. % No. % Médico Enfermera Obstetriz Técnico/Auxiliar Otros Total RESUMEN Más del 60% de Personal capacitado (cualquier capacitación) SI ___ NO ____ RECOMENDACIÓN 2. SECCION DE EQUIPOS Y SUMINISTROS ASPECTO (1) (2) RECOMENDACIONES ¿Tiene el establecimiento el siguiente equipo y materiales? a. ¿La balanza de adultos esta disponible y funcionando? b. ¿La balanza de bebés esta disponible y funcionando? c. Tablas de antropometría d. ¿Existe reloj o cronómetro funcionando? e. Materiales para preparar y administrar SRO f. Fuente de agua limpia g. Carnets de vacunación de niños h. Hojas de registro AIEPI o H.C. estandarizada i. Las tarjetas de las madres j. El Cuadro de Procedimientos AIEPI k. Transporte para referencia de los pacientes Especifique: SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO ¿Tiene el establecimiento agujas y jeringas descartables para las vacunaciones? SI NO ¿Tiene el establecimiento un refrigerador en funcionamiento? SI NO Tiene el establecimiento un cuadro actualizado de temperatura del refrigerador (y cuenta con termómetro)? SI NO ¿Tiene el establecimiento paquetes fríos y termos? SI NO ¿Están las vacunas a temperaturas adecuadas (2 a 8 ºC)? SI NO ¿Tiene el establecimiento las siguientes vacunas en existencia? a. Vacuna de BCG b. Vacuna OPV c. Vacuna de DPT d. Vacuna antisarampionosa e. Otras 1 f. Otras 2 g. Otras 3 h. Otras 4 SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO 193
  • 193. Curso de Organización Local AIEPI 3. SECCION DE MEDICAMENTOS ASPECTO (1) (2) RECOMENDACIONES ¿Tiene el establecimiento los siguiente medicamentos disponibles el día de la visita? a. SRO b. Cotrimoxazol c. Amoxicilina d. Furazolidona e. Cloroquina f. Primaquina g. Vitamina A h. Hierro i. Paracetamol j. Mebendazol/Albendazol SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO ¿Tiene el establecimiento los siguientes medicamentos inyectables disponibles el día de la visita? a. Penicilina G Sodica b. Cloranfenicol c. Quinina IM d. Solución salina o Lactato ringer SI SI SI SI NO NO NO NO Tiene el establecimiento los siguientes insumos disponibles el día de la visita? a. Equipos de venoclisis b. “Alitas”, “Mariposas”, “Scalp vein” o equivalentes c. SNG para niños d. Jeringas y agujas para inyectables SI SI SI SI NO NO NO NO Tiene el establecimiento controlada la existencia de medicamentos e insumos, y están bien conservados? a. Kardex disponibles y actualizados a la fecha de la visita b. Paquetes de SRO están en lugar seco c. Medicamentos e insumos guardados en un lugar protegido d. Medicamentos almacenados en lugar seco SI SI SI SI NO NO NO NO 4. SECCION DE DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS Y REGISTRO DE ATENCION ASPECTO (1) (2) (8) RECOMENDACIONES ¿Cuántos días por semana está el establecimiento abierto? ¿Cuándo el establecimiento está abierto, hay servicios de vacunación completos disponibles? ¿En caso negativo, con que frecuencia se vacuna? _____ SI NO ¿Cuándo el establecimiento está abierto, hay entrega de medicamentos durante todo el tiempo de atención? SI NO ¿Ha sido visitado el establecimiento por un supervisor durante los seis últimos meses? SI NO NS Si recibió supervisión. Cuántas veces durante los seis últimos meses recibieron en el establecimiento visita del supervisor? ¿Cuántas de las visitas del incluyeron observación de casos? ¿A que servicio refieren a los niños muy enfermos? (1) Hospital, Centro U otro (Marque el tipo de establec.) Especifique: ________________________________________ ¿Cuánto tiempo lleva la referencia del paciente? ¿Alguna vez ha debido referir a un niño gravemente enfermo y se vio imposibilitado para hacerlo? Si dice SI. ¿Por qué? ___________________________________ _____________________________________________________ SI NO Se utiliza el Formulario de Registro de AIEPI en cada consulta de un menor de 5 año? SI NO Los Flarios de Registro AIEPI están completos (evaluación, clasificación y tratamiento)? SI NO Si no se lleva Flario de Registro AIEPI. Se lleva Hist. Clínica Ambulatoria de cada niño? SI NO Las Hist. Clínicas están completas (tienen datos para cada consulta de evaluación, clasificación y tratamiento)? SI NO Firma del supervisor 194
  • 194. Curso de Organización Local AIEPI SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA CAPACITACIÓN EN AIEPI RESUMEN DE INDICADORES SOBRE LAS CONDICIONES DEL SERVICIO DE SALUD Fecha: ____/____/____ Jurisdicción (departamento, provincia): _____________________________ Nombre de establecimiento:_____________________ Tipo de establec: Supervisores: ______________________________________________________________________ Indicador Condición SI o NO A ¿Al menos 60% de los trabajadores de salud que atienden niños están capacitados en AIEPI? Tiene el 60% del total de personal que atiende niños capacitado en AIEPI (mediante cualquier curso) (1) Sí (2) No B ¿El equipamiento y los materiales esenciales están disponibles? Tiene Balanzas, Tablas para antropometría, reloj o cronometro y materiales para prepara y administrar SRO, fuente de agua limpia, carnes de vacunas (1) Sí (2) No D ¿Están el equipamiento y los suministros para proveer servicios de vacunación completos disponibles? Tiene agujas y jeringas descartables, sistema de frío adecuado y las cuatro vacunas básicas (1) Sí (2) No E ¿Están las vacunas disponibles? Tiene las cuatro vacunas básicas (1) Sí (2) No F ¿Está el número de tratamientos orales esenciales recomendados disponibles? Tiene SRO, Cotrimoxazol, (si no tiene cotrimoxazol debe tener Amoxicilina y Furazolidona), Cloroquina, Primaquina, Vitamina A, Hierro, Paracetamol, Mebendazol (o Albendazol) (1) Sí (2) No G ¿Está el número de medicamentos inyectables recomendados disponibles? Tienen Pen. G Sodica, Pen. Procaínica, Pen. Benzatinica, Cloranfenicol, Quinina IM, Sol. Polielectrolítica (o Salina o Lactato Ringer). (1) Sí (2) No I ¿Ha recibido el servicio de salud al menos una visita de supervisión en los últimos 6 meses que incluyo la observación de manejo de casos? (1) Sí (2) No J ¿Tiene un sistema de registro de la atención adecuado y completo? Tienen Formulario de Registro AIEPI bien llenado o H.C. Ambulatoria que incluya información de evaluación, clasificación (diagnóstico) y tratamiento (1) Sí (2) No FIRMA DEL (DE LOS) SUPERVISOR(ES) 195