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Tumores de mama

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  • 1. CÁNCER DE MAMA Dr. Jesús Barrón Vallejo Noviembre de 2013
  • 2. Patologías benignas de la mama  Mastopatía fibroquística.  Fibroadenomas mamarios (variedad maligna, tumor filoides).  Papilomatosis (papiloma canalicular).
  • 3. Mastopatía fibroquística  Es una enfermedad mamaria muy frecuente. Fibrocystic breast disease is estimated to affect over 60% of all women.  Inicia en la tercera década de la vida.  Cambios quísticos y fibrosis de origen francamente hormonal (estrogénico).
  • 4. Mastopatía fibroquística  Se manifiesta principalmente por dolor antes del ciclo menstrual. Predomina en los cuadrantes supero- externos.  A la exploración física la mama está dolorosa, irregular. Tiene plastrones o quistes (adoquinada).
  • 5. Mastopatía fibroquística
  • 6. Mastopatía fibroquística
  • 7. Mastopatía fibroquística  Tratamiento más habitual, es con bromoergocriptina (2.5-5.0 mg/día).  Diuréticos. Dieta.  Antiinflamatorios. Ketoprofeno (200 mg cada 12 horas).  Tratamiento quirúrgico. No está indicado por la tasa elevada de recurrencia.
  • 8. Fibroadenoma  Son tumores benignos muy frecuentes (aproximadamente 10% de las piezas de necropsia).  Constan de estructuras glandulares y quísticas, rodeadas de tejido que es predominantemente estroma.
  • 9. Fibroadenoma  Se presentan habitualmente en mujeres premenopausicas (tercera década de la vida).  En el 15% de los casos puede ser múltiple y bilateral.  Prácticamente benignos en todos los casos.
  • 10. Fibroadenoma  A la exploración física generalmente se detectan con 3-5 cm de diámetro, móviles. Bien limitados.  Consistencia firme-elástica.  En el ultrasonido se observa como una masa esférica o alargada, bien limitada; puede tener calcificaciones.
  • 11. Fibroadenoma
  • 12. Fibroadenoma  Habitualmente tratados con biopsia excisional con estudio transoperatorio.
  • 13. Fibroadenoma
  • 14. Tumor filoides  Menos del 1% de los tumores mamarios.  Histológicamente son similares a los fibroadenomas. Tienen tejido glandular rodeado de estroma.  No obstante, las células del estroma son neoplásicas.
  • 15. Tumor filoides  Se presentan aproximadamente en la cuarta década de la vida.  Generalmente la paciente tiene un tumor preexistente y luego hay crecimiento muy rápido del mismo (en una cuantas semanas).  Habitualmente se observan como tumores enormes, con bordes bien limitados.
  • 16. Tumor filoides
  • 17. Tumor filoides  Tendencia muy importante a las recidivas.  Puede reactivarse con mayor malignidad.  Son poco agresivos, pero finalmente es cáncer. Es factible que den metástasis, principalmente al pulmón.
  • 18. Tumor filoides  El diagnóstico diferencial debe hacerse con fibroadenomas de grandes dimensiones.  El fibroadenoma es benigno.  No tiene crecimiento rápido.  Otras condiciones.
  • 19. Tumor filoides  Tratamiento.  Resección amplia del tumor.  Puede ser recomendable una mastectomía simple.
  • 20. Tumor filoides  There is no proven role for adjuvant chemotherapy or radiation therapy in the treatment of phyllodes tumors. Response to chemotherapy and radiotherapy for recurrences and metastases has been poor, and no success with hormonal manipulation has been documented
  • 21. Papiloma intraductal  Son tumores benignos que crecen en el interior de los conductos.  MUY IMPORTANTE. Son la causa anatómica benigna más común de secreción por el pezón.
  • 22. Papiloma intraductal  Ocurren en la tercera y cuarta décadas de la vida.  Sin factores de riesgo conocidos.  Datos clínicos.  Tumoración.  Dolor.  Secreción por el pezón.
  • 23. Papiloma intraductal
  • 24. Papiloma intraductal  El tratamiento es esencialmente con biopsia excisional.
  • 25. Cáncer de mama  Es la primera causa de cáncer en países con nivel de ingresos elevados.  Es la segunda causa de cáncer ginecológico en países con bajos ingresos económicos-  Incidencia 1-2 casos/1000 mujeres.
  • 26.  Age Annual incidence/100 000 women  20 0.1  20–24 1.4  25–29 8.1  30–34 24.8  35–39 58.4  40–44 116.1  45–49 198.5
  • 27. Cáncer mamario y reproducción.  Actualmente las mujeres difieren la fertilidad hasta cerca o después de los 40 años.  El cáncer de mama en pacientes menores de 40 años suele se ductal infiltrante, agresivo.  La falta de embarazos es factor de riesgo para desarrollar carcinoma mamario.
  • 28. Cáncer mamario y reproducción.  La quimioterapia moderna no afecta severamente la fertilidad, pero puede tener efecto génico en los óvulos.  La radioterapia es muy nociva para la función gonadal.
  • 29. Cáncer mamario y reproducción.  Algunas pacientes van a querer embarazarse.  Los tratamientos las exponen a niveles muy elevados de estrógenos.  En el embarazo se producen cantidades enormes de estriol.
  • 30. Cáncer mamario y reproducción.  Puede haber recurrencias después de algunos años.  La salud de las pacientes ya no es la misma.  ¿OPCIONES?
  • 31. Cáncer de mama  Ocasiona el 15% de todas las muertes por cáncer.  El 97% son primarios, el resto metástasis.
  • 32. Metástasis  Mama contralateral.  Linfomas.  Cáncer pulmonar.  Melanomas.
  • 33. Factores de riesgo cáncer de mama  Edad mayor de 40 años.  Antecedente familiar. Dos o más familiares de primer grado con cáncer mamario.  Menarquía temprana, menopausia tardía.  Primer embarazo después de los 30 años. No haber dado lactancia.  Uso de hormonales. Obesidad.  BRCA 1 y 2.
  • 34. Herencia  Síndrome hereditario de cáncer de mama y ovario.  Comprende el 5% de los cánceres de mama.  El 45% tiene afectado el gen BRCA1 y 35% el gen BRCA2.
  • 35. Herencia  Las pacientes con la mutación BRCA1 desarrollan el cáncer mamario en etapas más tempranas y frecuentemente se acompaña de cáncer de ovario.  Las mujeres con el gen BRCA2 presentan el cáncer mamario en la misma edad que la población general.
  • 36. Consideraciones generales Modality Sensitivity Specificity Positive Predictive Value Indications Mammography 63-95% (>95% palpable, 50% impalpable, 83-92% in women older than 50 y) (decreases to 35% in dense breasts) 14-90% (90% palpable) 10-50% (94% palpable) Initial investigation for symptomatic breast in women older than 35 years and for screening; investigation of choice for microcalcification Ultrasonograph y 68-97% (palpable) 74-94% (palpable) 92% (palpable) Initial investigation for palpable lesions in women younger than 35 years MRI 86-100% 21-97% (<40% primary cancer) 52% Scarred breast, implants, multifocal lesions, and borderline lesions for breast conservation; may be useful in screening high-risk women
  • 37. Mastografía  Es el estudio más habitual para detectar cáncer de mama.  Comprende proyecciones cefalocaudal, lateral y oblicua.
  • 38. Mastografía  Sensibilidad 95%, especificidad 90% para detección o exclusión de cáncer.  Se recomienda cada 1-2 años de los 40-49 y luego cada año.
  • 39. Mastografía
  • 40. Mastografía
  • 41. Clasificación BI-RADS  Acronimo de Breast Imaging- Reporting and Data System.  Usado internacionalmente para la evaluación de las mastografías.
  • 42. Clasificación BI-RADS Category Diagnosis Number of Criteria 0 Incomplete Your mammogram or ultrasound didn't give the radiologist enough information to make a clear diagnosis; follow-up imaging is necessary 1 Negative There is nothing to comment on; routine screening recommended 2 Benign A definite benign finding; routine screening recommended 3 Probably Benign Findings that have a high probability of being benign (>98%); six-month short interval follow-up 4 Suspicious Abnormality Not characteristic of breast cancer, but reasonable probability of being malignant (3 to 94%); biopsy should be considered 5 Highly Suspicious of Malignancy Lesion that has a high probability of being malignant (>= 95%); take appropriate action 6 Known Biopsy Proven Malignancy Lesions known to be malignant that are being imaged prior to definitive treatment; assure that treatment is completed
  • 43. BI-RADS 0.  Mamas densas.  Obesidad.  No se logra tener una imagen adecuada.  Por definición requiere ultrasonido complementario.
  • 44. BI-RADS 1 Normal.
  • 45. BI-RADS 2. Hallazgos benignos.  Calcificaciones.  Fibroadenomas.  Lipomas.  Galactocele.  Quistes.
  • 46. BI-RADS 2. Hallazgos benignos.
  • 47. BI-RADS 2. Hallazgos benignos.
  • 48. BI-RADS 3. Hallazgos probablemente benignos.  Se observan lesiones que parecen benignas, requieren seguimiento cada seis meses.
  • 49. BI-RADS 3.
  • 50. BI-RADS 4.  Sospecha de malignidad.  Requiere biopsia.
  • 51. BI-RADS 4.
  • 52. BI-RADS 5.  Alta posibilidad de malignidad (más del 95%).  Tomar acciones inmediatas (biopsia).
  • 53. BI-RADS 5.
  • 54. Consideraciones prácticas
  • 55. Biopsias mamarias  Incisionales.  Excisionales.  Con transoperatorio.  Aguja.
  • 56. Biopsias mamarias Needle type Sensitivity Specificity Fine-needle aspiration (FNA) 52-95% 95-100% Tru-Cut 68-84% 100% Biopty cut 18G 93-96% 100% Biopty cut 14G 88-98% 100% Mammotome 100%
  • 57. Biopsias mamarias
  • 58. Biopsias mamarias
  • 59. Etapas del cáncer mamario  T.  Tis.  T1, T2, T3.  T4. Lesión de la piel, pared torácica o cáncer inflamatorio.  N.  N0. Sin ganglios.  N1. De1-3 ganglios.  N2. De4-9 ganglios.  N3. 10 ganglios o más.  M  M0. Sin metástasis.  M1. Metástasis.
  • 60. Etapas del cáncer mamario
  • 61. Clasificación  Carcinoma lobular in situ.  Carcinoma ductal in situ. Enfermedad de Paget.  Carcinoma ductal infiltrante (80% de los casos).  Carcinoma lobular infiltrante (15% de los casos).  Otros.  Filoides.  Sarcomas.
  • 62. Receptores hormonales  Receptores para estrógenos y progesterona. Buen pronóstico.  Expresión de Her-2/neu.  Proteína que causa proliferación de células de cáncer mamario. Mal pronóstico.
  • 63. Carcinoma lobular in situ  No es predecesor del cáncer mamario.  Es un indicador de riesgo de desarrollar posteriormente una neoplasia mamaria.  Puede ser un hallazgo.  Tiende a ser multifocal (70%) y bilateral (40%).
  • 64. Carcinoma lobular in situ  Histológicamente consiste en la proliferación de células neoplásicas dentro de los lóbulos mamarios.  Atipia, pleomorfismo y mitosis son mínimos o ausentes.
  • 65. Carcinoma lobular in situ  Dos exploraciones clínicas por año.  Tratamiento con tamoxifeno durante cinco años, reduce el riesgo de cáncer mamario.  Mastectomía bilateral profiláctica.
  • 66. Carcinoma ductal in situ  Las células cancerosas se localizar en el sistema de conductos.  No invaden la membrana basal.  Se considera como cáncer mamario en etapa 0.  Representa el 20-30% de las neoplasias mamarias.
  • 67. Carcinoma ductal in situ  Se diagnostica mediante mastografía, con la existencia de calcificaciones lineales o ramificadas.
  • 68. Carcinoma ductal in situ  El tratamiento es la resección del tumor con un borde amplio.  En ocasiones es necesaria la mastectomía.  Puede haber recidiva como cáncer invasor.  Indicado el tratamiento con radioterapia.
  • 69. Carcinoma ductal in situ
  • 70. Carcinoma ductal in situ  Tiene varias modalidades histológicas.  Comedocarcinoma.  Carcinoma papilar.  Cribiforme.  Micropapilar.  Enfermedad de Paget.
  • 71. Enfermedad de Paget  Es una forma de carcinoma ductal in situ que afecta al pezón y la areola.  Se manifiesta como eritema del pezón.
  • 72. Enfermedad de Paget
  • 73. Enfermedad de Paget  Diagnosticada mediante estudio histopatológico.  Tratamiento quirúrgico convencional con resección del complejo areola- pezón. Radioterapia posterior.
  • 74. Carcinoma ductal infiltrante  Es la neoplasia maligna más común de la mama.  Generalmente es de consistencia firme.
  • 75. Carcinoma ductal infiltrante  Paradigma del cáncer mamario.  Prácticamente toda la literatura se refiere a su diagnóstico y manejo.
  • 76. Manifestaciones clínicas  Etapas tempranas.  Puede ser asintomático.  Etapas tardías.  Masa palpable por la paciente o por el médico.  Datos sombríos. Retracción del pezón, ulceración de la piel. Asimetría mamaria.  Otras.
  • 77. Diagnóstico  Lo ideal es detectarlo tempranamente.  Cuando se hace por autoexamen puede estar bastante avanzado.  Puede ser un hallazgo de la exploración física y o de la mastografía.
  • 78. Cirugía  Depende de la etapificación y de las características de la paciente.  Tumorectomía con biopsia de ganglios axilares.  Cuadrantectomía.  Mastectomía simple.  Mastectomía radical.
  • 79. Manejo hormonal
  • 80. Tamoxifeno (Nolvadex)  Es un antagonistas competitivo de los estrógenos. Puede usarse como adyuvante en pacientes con receptores estrogénicos positivos.  Puede ocasionar hiperplasia de endometrio.
  • 81. Tamoxifeno (Nolvadex)  La posología es de 20-40 mg/día.  Se encuentra en tabletas de 10 y 20 mg.  En caso de requerirse más de 20 mg se sugiere fraccionar la dosis.
  • 82. Tratamiento con quimioterapia
  • 83. Tratamiento con quimioterapia
  • 84. Tratamiento con radioterapia  Radioterapia total externa.  Radioterapia parcial externa.  Braquiterapia.

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