El documento describe el síndrome de fragilidad, las caídas en adultos mayores y su relación. El síndrome de fragilidad se caracteriza por debilidad muscular, agotamiento y bajo peso. Factores de riesgo incluyen edad avanzada, enfermedades crónicas y polifarmacia. Las caídas son comunes en adultos mayores y pueden deberse a cambios musculoesqueléticos, sensoriales y del equilibrio. La diabetes se asocia con un mayor riesgo de fragilidad y caídas.
1. Moreno Pesquera Paola María
ACM37
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
2. Fenotipo físico fuerza de prensión y
velocidad de la marcha disminuidas,
pérdida de peso, ausencia de energía y
poca actividad física.
Fenotipo multidominio en función
de la cantidad de déficits dependerá la
probabilidad de ser frágil.
CONCEPTO
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3. Generales y
sociodemográficos
• Edad avanzada
• Sexo femenino
• Baja escolaridad
• Ingresos familiares bajos
Médicos y funcionales
• Enfermedad coronaria
• EPOC
• EVC
• DM
• HTA
• 2 o más caídas en los
últimos 12 meses
FACTORES DE RIESGO
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4. Sarcopenia
Disminución de la tasa metabólica en
reposo
Disminución en el consumo total de
energía
Desnutrición crónica
FISIOPATOLOGÍA
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6. Inflamación
crónica
edad
avanzada
La vulnerabilidad y el
deterioro citosinas (IL6
e IL1)
Nf-Κb regulación de la
expresión de una IL1, IL2,
IL6 y el TNF alfa.
SISTEMAS FISIOLÓGICOS AFECTADOS Y
MARCADORES BIOLÓGICOS
IL 6 Catabolismo
acelerado de proteínas,
induce síntesis de PCR,
haptoglobinas,
fibrinógeno, factor VIII, y
dímero D
TNF α, IL1, INFγ y el factor
neurotrófico ciliar “anorexia” del
envejecimiento, estado nutricional y
la masa muscular.
http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2008/gm083j.pdf
7. Nivel
endócrino
Niveles bajos de
testosterona total y
disminución de la
fuerza de prensión y
actividad física
Por niveles bajos de
DHEA
Deficiencia de
vitamina D
Se relacionan a
menor movilidad y
pobre equilibrio
corporal
SISTEMAS FISIOLÓGICOS AFECTADOS Y
MARCADORES BIOLÓGICOS
Anemia
deterioro de la
capacidad física,
pérdida de
independencia
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8. Pérdida no intencional de peso >45 kg o 5%
del PCT en el año previo
Autoreporte de agotamiento
Disminución de la fuerza de prensión
Nivel de actividad física
Enlentecimiento del movimiento
CUADRO CLÍNICO
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9. Insuficiencia cardiaca
Cáncer
AR
Depresión mayor
Desnutrición
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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12. Mortalidad de hasta el 38 % y de discapacidad física de 52% 7.5
años.
Factores que conllevan a un peor pronóstico edad > 80 años,
inactividad física, 2 o más condiciones médicas asociadas, uso de
3 o más fármacos, déficit visual o aditivo, depresión.
Riesgo de caídas y fracturas
Riesgo de hospitalización 2 veces más
Progresión temprana hacia discapacidad y muerte
PRONÓSTICO
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13. >70 años
Criterios de Ensrud
Presencia de comórbidos
CRITERIOS DE REFERENCIA
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14. Consecuencia de cualquier acontecimiento que
precipita al individuo, generalmente al piso, contra su
voluntad, esta suele ser repentina, involuntaria e
insospechada y puede ser confirmada o no por el
paciente o un testigo.
Caídas
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15. Tasa internacional promedio anual en ancianos de 65 a 75 años
15% al 28% en personas sanas
35% >75 años de edad.
El género femenino es el más afectado, con una relación de 2:1.
En México
65% de los personas adultas mayores que viven en comunidad.
40% de los que viven en una unidad de larga estancia geriátrica.
20% de los hospitalizados que sufren cuando menos una caída al
año.
EPIDEMIOLOGÍA
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18. FISIOLOGÍA DE LA ESTABILIDAD
PROPIOCEPCIÓN
Segmentada
EXTEROCEPCIÓN
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19. VISIÓN
Ayuda a orientar en el espacio,
por referencias de ejes verticales
y horizontales de los objetos .
• Agudeza visual
• Sensitividad al
contraste
• Visión
periférica
• Percepción de
la profundidad
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20. AUDICIÓN
Conservación de la estabilidad
y equilibrio
Disminución
sensorial de las
células de los
canales
semicirculares, el
sáculo y el
utrículo
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21. La pérdida aproximada de un tercio de la masa muscular,
después de los 65 años de edad.
La fuerza muscular disminuye.
Disminuye la velocidad de respuesta de los músculos
flexores de la cadera.
El “tiempo de latencia” y la “secuencia” están alterados .
CAMBIOS EN EL APARATO
MÚSCULO ESQUELÉTICO
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22. >80 años Femenino
Debilidad muscular
de miembros
inferiores
Pie plano Trastornos visuales
FACTORES DE RIESGO
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23. Uso de zapatos,
bastones,
andaderas
Desconocimiento
del lugar donde
deambula
Mala iluminación
Mobiliario
inestable
Pisos irregulares
FACTORES DE RIESGO
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25. 1.- ¿Cuándo y cómo fue la caída?
2.- ¿En qué lugar sucedió la caída y si hubo testigos que la
presenciaran?
3.- ¿Sucedió después de comer?
4.- ¿La caída ocurrió después de cambiar de posición
rápidamente?
5.- ¿El paciente tuvo pérdida del estado de conciencia?
DIAGNÓSTICO
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26. 6.- ¿Tuvo síntomas asociados
como palpitaciones o síntomas
neurológicos focales?
7.- ¿Le había sucedido esto
antes?
8.- ¿Qué medicamentos toma
el paciente?
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27. Sensibilizar sobre la vulnerabilidad que confiere la
edad avanzada para sufrir una caída
Identificar factores de riesgo
Detectar pacientes que tienen riesgo aumentado
PREVENCIÓN
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28. Prescripción de actividad física y alimentación
adecuada.
Evitar el consumo de alcohol, drogas y otras
toxicomanías.
MEDIDAS GENERALES
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29. Ajuste preventivo de los fármacos, así como a la
identificación temprana de nuevos padecimientos en
la persona adulta mayor.
Aplicar la prueba cronometrada de “Levántate y
anda”
Auxiliares de la marcha
MEDIDAS ESPECÍFICAS
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30. Depresión
Caídas con permanencia prolongada en el piso
podemos contar las fracturas, hipotermia, delirium,
infarto al miocárdico y rabdomiolísis.
Síndrome post-caídas
CONSECUENCIAS
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31. La DM, se han asociado con una especie de
envejecimiento acelerado, que parece sobreponerse
tanto con el envejecimiento en el individuo sano
como con la actual concepción del síndrome de
fragilidad del paciente geriátrico.
DM se asoció con un incremento en el riesgo de caer
(más de una vez al año), siendo más importante en las
pacientes tratadas con insulina
ARTÍCULO
Diabetes mellitus y el
síndrome de fragilidad en el anciano
32. La fragilidad y sus componentes, la sarcopenia, la pérdida
de fuerza muscular y la inflamación crónica, se asocian
fuertemente a discapacidad, mortalidad, menor
funcionalidad y también menor desempeño cognitivo,
todos estos desenlaces son también más frecuentes en los
pacientes que cursan con DM.
Cobra pues importancia la detección temprana y manejo
óptimos de la DM como desencadenante de fragilidad
“secundaria” o asociada a enfermedades crónicas con el
fin de evitar el desarrollo de complicaciones durante la
vejez.
CONCLUSIÓN
Término de medicina geriátrica que describe la presencia de deterioro multisistémico, vulnerabilidad que se expande .
Entidad clínica común en adultos mayores y se asocia a múltiples complicaciones, eleva costos de la atención médica, con alto impacto social y familiar
Estado de vulnerabilidad al estrés que se asocia con EA.
La sarcopenia es la más estudiada de ellas y se define como la pérdida de dos desviaciones estándar de la masa muscular magra en comparación con un control sano joven de la misma estatura y talla. Con la pérdida de la masa muscular asociada al envejecimiento se disminuye el consumo de energía corporal y, consecuentemente, la tasa metabólica en reposo. Estos cambios afectan adversamente al apetito y se asocian con un consumo inadecuado de alimentos que potencia una mayor pérdida de masa muscular, lo que conforma el ciclo de la fragilidad.
Un estado de inflamación crónica está presente en la edad avanzada. La vulnerabilidad y el deterioro del adulto mayor pueden ser el producto de un proceso en el cual las citosinas son el mediador. Éstas son producidas en exceso como consecuencia de deficiencias, infecciones, estrés o defectos del sistema inmunológico o de los mecanismos inflamatorios, y su efecto no es solamente sobre la masa muscular sino también sobre otros elementos quizá ligados a la fragilidad, como el estado nutricional. Así, cuando la desnutrición se presenta, el problema puede agravarse puesto que el anciano está en riesgo de infecciones de repetición o úlceras de presión u otros problemas que provocan una nueva liberación de citosinas y la consecuente cronicidad de la respuesta inflamatoria.
Los potenciales mediadores implicados son citosinas como la interleucina 6 y 1 (IL6 e IL1). Es importante considerar que el adulto mayor las produce en cantidades más elevadas como respuesta a diversos estímulos y que su respuesta inflamatoria es más prolongada que en los jóvenes; todo esto es sugerente de que el mecanismo modulador de la inflamación está defectuoso en los ancianos
A pesar de que el mecanismo no es del todo claro, la elevación de citosinas resulta en disminución progresiva del número de fibras musculares, pérdida de peso, pérdida de masa muscular con la respectiva pérdida de la fuerza
Otros marcadores endocrinos relacionados con la declinación del sistema músculo-esquelético son los niveles bajos del sulfato de dehidroepiandrosterona (considerado el primer mensajero en la secreción de la hormona del crecimiento y que desempeña un papel importante en el mantenimiento
de la masa muscular) y la deficiencia de vitamina D, la cual es común en los ancianos y se ha asociado a caídas, fracturas de fémur y la sarcopenia.
SE CARACTERIZA POR UNA DISMINUCIÓN DE LA RESERVA FISIOLÓGICA Y UNA MENOR RESISTENCIA AL ESTRÉS
Las caídas son accidentes frecuentes y graves en las personas adultas mayores .
En las personas adultas mayores, todos estos componentes se ven disminuidos en relación con modificaciones propias de la biología del envejecimiento como retardo en la acomodación del cristalino, de las reacciones bioquímicas fotosensibles en la retina y en ocasiones por el uso de lentes correctivas, cuya estructura disminuye el campo visual. La disminución en la percepción de profundidad, es causal de caídas, debido en parte a que el adulto(a) mayor no puede discernir la tercera dimensión. El ejemplo clásico es el tropiezo al subir escalones.
Otro factor que interviene directamente en la conservación de la estabilidad y equilibrio es el sistema vestibular, la alteración de alguna de sus funciones es un factor que ocasiona caídas. Este proporciona información al sistema nervioso central proveniente del oído interno, por medio de las terminaciones del nervio estatoacústico que se ven estimuladas por el movimiento de los otolitos que se encuentran dentro de los canales semicirculares, esto con relación directa a la posición y movimiento de la cabeza, en respuesta, se generan movimientos compensatorios posturales y de los ojos. En el adulto(a) mayor se ha reportado que hay cambios asociados a la edad relacionados con disminución sensorial de las células de los canales semicirculares, el sáculo y el utrículo.
Por último, podemos comentar que las cortezas tanto cerebral como cerebelosa, integran por medio de sus redes sinápticas las aferencias de los componentes mencionados, que mantienen la estabilidad para posteriormente emitir respuestas motoras apropiadas. Esta afirmación nos lleva a comentar que el aparato osteo-muscular juega un papel relevante tanto para emitir una respuesta que permita la conservación de la estabilidad y equilibrio, como para evitar proyectarse contra el piso y en consecuencia caer
La pérdida aproximada de un tercio de la masa muscular, después de los 65 años de edad.
La fuerza muscular disminuye en ambos géneros, pero ésta es menor en las mujeres, constituyendo sólo un tercio de la fuerza muscular que tienen las personas adultas mayores varones.
Disminuye la velocidad de respuesta de los músculos flexores de la cadera lo que altera el balance durante la marcha.
El “tiempo de latencia”, esto es, el tiempo de respuesta que tarda en responder un músculo a un estímulo dado y la “secuencia”, o sea, el orden en el cual el músculo se contrae, están alterados en las personas adultas mayores.
Edad mayor a 80 años, genero femenino, caída previa, debilidad muscular de miembros inferiores, artritis, alteraciones ungueales, pie plano, pie cavo, geno varo, geno valgo, dificultad y uso de ayudas técnicas para deambular, alteraciones de la marcha y balance, trastornos visuales, deterioro en las actividades de la vida diaria, depresión, daño cognoscitivo, uso de psicofármacos, incluyendo antipsicóticos, antidepresivos, antidemenciales, sedantes y uso de más de cuatro medicamentos.
También dentro de este grupo de factores se encuentran la presencia de vértigo, mareos, confusión, hipotensión postural, infección, desequilibrio hidroelectrolítico, obesidad; trastornos visuales o vestibulares, cardiopatías diversas que provoquen bajo gasto; y neuropatías periféricas.
Por otro lado, en el desarrollo de las caídas no sólo deben tomarse en cuenta las patologías que comúnmente se asocian a éstas, sino también los cambios asociados al envejecimiento como la disminución de la agudeza visual, alteraciones de la acomodación, disminución de la audición, de modificación en la respuesta de los barorreceptores del flujo y perfusión cerebral, etc.
Es de vital importancia para evitar futuras caídas investigar los siguientes factores extrínsecos, también llamados ambientales, del entorno ambiental o arquitectónico, en esta clasificación se incluye el uso de los zapatos, bastones, y andaderas que en malas condiciones o prescritos inadecuadamente influyen para que la persona adulta mayor sufra de caídas: Desconocimiento del lugar por donde deambula, mala iluminación, mobiliario inestable, camas altas o estrechas, pisos irregulares, resbaladizos, desnivelados, alfombras o tapetes arrugados, escaleras inseguras con peraltes elevados, aceras estrechas, desniveladas o con obstáculos, calzado inadecuado, bastones o andaderas muy cortos o muy largos, sillas de ruedas inestables o difíciles de manejar se pueden contar dentro de este grupo.
Órganos de los sentidos:
• Visión.- Presbicia, miopía, astigmatismo, cataratas, glaucoma, maculopatía degenerativa asociada a la edad, retinopatía diabética e hipertensiva, secuelas visuales de enfermedad vascular cerebral, falsas ametropías por uso de anteojos con graduación inadecuada, etc.
• Audición.- Vértigo, mareos, problemas de obstrucción mecánica, infecciones etc.
Sistema nervioso: Enfermedad de Parkinson y parkinsonismo, demencia, neuropatías, enfermedad vascular cerebral, síndrome convulsivo, etc.
Sistema cardiovascular: Arritmias, bloqueos, enfermedad del nodo, fibrilación auricular, hipertensión arterial, hipotensión ortostática y trastornos valvulares, síncope postprandial, etc.
Aparato digestivo: Sangrado de tubo digestivo, diarreas, etc.
Aparato genitourinario: Incontinencia urinaria.
Sistema endocrinológico: Diabetes, hipoglucemias, etc.
Sistema hematológico: Anemias, leucemias, linfomas, trombocitopenia, etc.
Sistema músculo-esquelético: Alteraciones de la bóveda plantar, osteoporosis, problemas reumáticos, etc.
Además existen las siguientes patologías que aún cuando no se pueden agrupar en las anteriores son causa de caídas en cualquier grupo de edad, pero en especial en los personas adultas mayores.
Trastornos hidroelectrolíticos: Deshidratación, hipernatremia, hiponatremia, hipercalemia, etc.
Procesos infecciosos: Neumonías, infección de vías urinarias, etc.
Uso de fármacos: Antihipertensivos, antidepresivos, diuréticos, antipsicóticos, etc.
El aplicar la prueba cronometrada de “Levántate y anda” (Get up and go), es un auxiliar en el diagnóstico de los trastornos de la marcha y el balance, frecuentemente utilizada en Geriatría. Consiste en medir el tiempo que tarda la persona adulta mayor en levantarse de una silla, caminar 3 metros, girar, regresar a la silla y sentarse nuevamente. Si el paciente realiza esta actividad en un tiempo igual o menor a 20 segundos, se considera normal, un tiempo superior a 20 segundos sugiere alto riesgo de caídas.