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Nutrición en Cirugía
 

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    Nutrición en Cirugía Nutrición en Cirugía Presentation Transcript

    • Instituto Politécnico Nacional “Escuela Superior de Medicina” Cirugía • • • • • • CONTRERAS VÁZQUEZ ERICKA FLORES GONZAGA EDGAR GÓMEZ ESQUIVEL RODRIGO GONZÁLEZ LARIOS ALMA GALICIA QUINTERO RICARDO CRUZ MARTINEZ BETSABE
    • • Estado de salud y respuesta a la enfermedad • Su carencia o exceso provocan alteraciones características
    •  Conjunto de procesos involucrados en el desarrollo y mantenimiento de las funciones orgánicas  Anabolismo catabolismo  Es la energía necesaria para mantener alerta a un individuo sano durante el reposo físico, digestivo y emocional  Mayor porcentaje de la necesidad total  Fiebre – incrementa la necesidad de energía en un 10%
    • Galactosa (Gal) Glc + Glc =maltosa Gal + Glc = lactosa (azúcar de la leche) Gal + Fru = sacarosa(azúcar de mesa) Digestión, hidrólisis de uniones glicosídicas por glucosidasas Amilasa salival, amilasa pancreática Glucosa - sustrato que utilizan las células para su funcionamiento Estructura: azúcares simples o monosacáridos Unión glucosídica Disacárido- 2 Oligosacárido – 10 Polisacárido Aporte de 4 a 3.4 kcal/g Constituyen del 40 al 50% del contenido diario energético de la dieta
    • Proteínas • Moléculas formadas por la unión peptídica de 20 aminoácidos • Síntesis de nuevos tejidos, crecimiento y renovación celular • Aportan 4 kcal/g Escenciales Aminoácidos Valina, Isoleucina, Leucina, Lisina, Metionina, Triptófano , Fenilalanina y Treonina Aromáticos Fenilalina, Triptófanos, Tirosina Cadena Ramificada Leucina, Valina, Isoleucina
    • Esfingolípidos Lípidos 1gr de lípido que se metaboliza se aporta 9kcal Forman la estructura de membranas celulares Almacén energético Combustible metabólico Como emulsificantes Insolubles en agua y solubles en éter benceno y cloromorfo 30_50% del total de enrgía
    • Vitaminas Características químicas Liposolubles lípidos Pequeñas moléculas que no pueden ser sintetizadas en el organismo y que necesariamente necesitan ser ingeridas en la dieta Hidrosolubles Coenzimas en el metabolismo energético Vitaminas A, D E y K B1- tiamina, B2 – riboflavina, niacina, piridoxina, Ácido pantoténico, ácido fólico, biotina y cobalamina
    • OBJETIVO Evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión Medida Eficacia de regímenes nutricionales Parámetros biológicos Final Mejoría del resultado clínico final y restablecimiento de la función
    • INTERROGATORIO Pérdida de peso Enfermedades Crónicas Hábitos dietéticos Hábitos sociales EXAMEN FISICO Perdida de tejido muscular, adiposo Cambios sutiles en la piel, cabello o función neuromuscular Datos antropométricos Determinaciones bioquímicas Valoración nutricional total Establecer la gravedad de las deficiencias o excesos nutricionales Ayudar a predecir la necesidad de nutrimentos
    • Apreciación de las condiciones adversas Evolución del proceso patológico Valoración nutricional Identificación de pacientes y su necesidad de apoyo nutricional Cumplir con las necesidades de energía que requieren los procesos metabólicos. Conservación de la temperatura central Reparación de los tejidos Falta de fuentes energéticas no proteicas / disolución de depósitos de tejidos magros
    • Medir la cantidad de energía necesaria / CALORIMETRÍA Estimación del Gasto Basal de Energía (GBE) ECUACIONES DE HARRIS - BENEDICT: GBE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (A) – 6.76 (E) kcal/día GBE (mujeres) = 65.51 + 9.56 (P) + 1.85 (A) – 4.68 (E) kcal/día P = peso en kg A = Altura en cm E = Edad en años
    • FACTOR ACTIVIDAD FACTOR PATOLOGICO Reposos EN FEBRIL LEVE 1.01 1.40 – 1.20 POSOPERADO / en cama con ventilador Reposo en cama 1.15 MODERADO LESIONES IMPORTANTES / INF 1.20 – 1.50 Actividad normal 1.25 MODERADAS / FALLAN 1 O 2 APARATOS Actividad fisica ligera 1.56 – 1.63 SEVERO, FALLA ORGANICA MULTIPLE / SEPSIS 1.50 – 1.80 Actividad moderada 1.64 – 1.70 INTENSO / QUEMADURAS Y SEPSIS 1.80 – 2.0 Actividad intensa deportistas 1.62 – 2.0 GASTO ENERGETICO TOTAL GET = GEB x Factor actividad x Factor patológico
    • Ecuaciones ajustadas según el tipo de estrés quirúrgico. Adecuadas para estimar las necesidades energéticas en mas del 80% de los pacientes hospitalizados.
    • Suministro de 30 kcal/kg/día. Cumplirá adecuadamente las necesidades energéticas en la mayor parte de los pacientes posquirúrgico Después de un traumatismo o sepsis aumenta la demanda calórica no proteica Suelen aumentar de 1.2 a 2 veces mas, según el tipo de lesión
    • No se acostumbra administrar vitaminas cuando no existen carencias preoperatorias Los pacientes que se conservan con dietas elementales o hiperalimentación parenteral requieren complementos de vitaminas y minerales Las dietas entéricas comerciales contienen cantidades variables de minerales y vitaminas esenciales. Es necesario comprobar que la dieta o los complementos representan una restitución adecuada.
    • En el mercado se encuentran múltiple preparados vitamínicos para uso intravenosos o intramuscular, aunque la mayor parte no contiene: Vitamina K vitamina B12 o ácido fólico. Estos complementos en algunas ocasiones se administran por vía intravenosa
    • Tipos de apoyo nutricional
    • Nutrición Vía enteral o NE Vía parenteral o NP
    • Nutrición Entérica
    • • Es el aporte de nutrientes empleando la vía natural (digestiva), cuando es imposible o no aconsejable la administración oral
    • PACIENTE CON RIESGO NUTRICIONAL • Todos los pacientes con riesgo nutricional y cuyo aporte de alimentación oral es insuficiente para cubrir requerimientos • Tracto GI funcional  Desnutrición moderada  Albumina 2.9 – 3.5 g/dL.  Neurológicos (dificultad para deglutir o masticar)  Disfunción bucofaríngea  Fístulas intestinales de bajo gasto (menor de 500 mL.)  Resección intestinal  Pacientes con traumatismo mayor y recuperación prolongada
    • Útil en la mayoría de los pacientes Son bien toleradas, de fácil absorción Menor estancia intrahospitalaria
    • Costo reducido, vigilancia menos estricta Evita riesgos de la vía intravenosa Reduce la atrofia de la mucosa intestinal Menor número de infecciones
    • En pacientes críticos Primeras 24 48 horas Progresar hasta la meta en 72 horas  Solo se retrasa en caso de inestabilidad hemodinámica  Valoración de la diuresis
    • Artesanal Se administran alimentos licuados como leche, huevo etc. Fórmulas Preparados comerciales para cubrir requerimientos en cualquier tipo de paciente o en quienes presentan patología especifica DIETAS ENTERALES
    • • Se determinan en base al estado funcional del tubo digestivo
    • Grado de disfunción orgánica Necesidad de nutrimentos para restablecer la función y cicatrización Costo de los productos
    • 1.0 kcal/ mL. CONTENIDO No contienen volumen por fibra, dejan un residuo mínimo Carbohidratos Proteínas Electrólitos Agua Grasa Vitaminas liposolubles Son la formulas estándar de primera línea , para pacientes estables con tubo digestivo intacto
    • Fibra soluble e insoluble a partir de soya • Las soluciones con fibra retrasan el tiempo de tránsito intestinal y disminuyen la incidencia de diarrea
    • CONTENIDO Glutamina Arginina Aa de cadena ramificada Ácidos grasos omega 3 Nucleótidos Caroteno beta Reducen las complicaciones quirúrgicas y mejoran el resultado final
    • 1.5 – 2 kcal/ mL. • Valor calórico mayor para el mismo volumen • Son adecuadas para enfermos que requieren restricción de líquidos o quienes no toleran infusiones de gran volumen • Osmolaridad mas alta, adecuadas para alimentación intragastrica
    • • Tanto en mezclas isotónicas y no isotónicas • Se recomienda en pacientes graves o traumatizados, cuya necesidad de proteínas es elevada
    • CONTIENEN NUTRIMENTOS PREDIGERIDOS Proteínas en forma de péptidos pequeños Limitadas en carbohidratos complejos Mínimo el contenido de grasa en forma de triglicéridos de cadena media y triglicéridos de cadena larga
    • Facilidad de absorción Se recomienda en pacientes con malabsorción, deterioro intestinal y pancreatitis Х Escasez de grasas, vitaminas y oligoelementos limita su uso prolongado Х Su costo es mayor
    •  Volumen mas bajo de líquidos  Concentraciones de potasio, fosforo y magnesio necesarias para cumplir con las necesidades calóricas diarias
    • Casi el 50 % de las proteínas son aminoácidos de cadena ramificada Leucina Isoleucina Valina El objetivo es reducir las concentraciones de aminoácidos aromáticos e incrementar las de aminoácidos de cadena ramificada, que tienen posibilidad de revertir la encefalopatía
    • x Obstrucción intestinal mecánica x Isquemia intestinal x Peritonitis x Inestabilidad hemodinámica
    • x Sangrado de tubo digestivo x Fístulas de alto gasto x Distensión abdominal x Pancreatitis aguda severa x Diarrea
    • Acceso para el apoyo nutricional entérico
    • • Las técnicas y la disponibilidad de estas para el acceso entérico proporcionan múltiples opciones para la alimentación intestinal.
    • • Se reserva para aquellos que tienen un estado mental y reflejos laríngeos intactos a fin de reducir al mínimo los riesgos de aspiración. • La alimentación nasoyeyunal ocasiona menos complicaciones pulmonares. • Son muchos y variados los casos en que por algún motivo una persona no puede alimentarse adecuadamente por vía oral: • Enfermedades que impiden tragar correctamente, situaciones de importante pérdida de apetito, alteraciones neurológicas.
    • Procedimiento mediante el cual se coloca un tubo flexible de alimentación a través de la pared abdominal hasta el estómago Indicaciones • • • • Deterioro mecanismo de deglución. Obstrucción bucofaríngea o esofágica. Traumatismo facial mayor. Administración de complementos calóricos, hidratación y dosificación de medicamentos. Contraindicaciones • • • • Ascitis. Coagulopatia. Varices. Neoplasia gástrica.
    • • Calibre 18-28 F. • Puede utilizarse durante 12-24 meses. • La identificación del sitio de colocación requiere transiluminacion endoscópica de la parte anterior del estomago contra la pared abdominal.
    • • Pacientes que no toleran la alimentación gástrica o tienen riesgo importante de aspiración deben alimentarse directamente después del píloro. • Sonda 9-12 F llega al interior del duodeno, después del píloro. • A largo plazo es mayor de 50% el mal funcionamiento por resultado de la migración retrograda de la sonda al estomago.
    • • • Enteroscopio, o colonoscopia a fin de llegar al yeyuno. Es apropiado colocar quirúrgicamente una sonda para yeyunostomia en especial cuando se dispone de técnicas de mínima penetración corporal.
    • • Intervención quirúrgica abdominal o traumatismo complejo. • Contraindicación absoluta de la yeyunostomia para alimentación es una obstrucción intestinal distal. • Contraindicación relativa edema de la pared intestinal, enteritis por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal, ascitis, inmunodeficiencia grave e isquemia intestinal.
    • • El principal inconveniente suele relacionarse con la obstrucción y enroscamiento de catéter. • Efectos adversos comunes son distención abdominal y cólico.
    • Nutrición parenteral
    • Nutrición Parenteral • Consiste en administrar de forma continua una solución Hiperosmolar que contiene – – – – Carbohidratos Proteínas Grasas Otros nutrimientos • Todo lo necesario a través de un catéter permanente insertado en la vena cava superior.
    • • Beneficio Máximo – Se obtiene con la relación adecuada entre calorías y nitrógeno (mínimo 100 a 150 kcal/g de nitrógeno) – Y una administración simultanea de CH y Proteínas Cuando se administre a diferentes tiempos las calorías y el nitrógeno hay una disminución significativa del aprovechamiento del nitrógeno.
    • Este método esta demostrado que es muy satisfactorio para lograr: •El crecimiento y desarrollo •Un equilibrio nitrogenado positivo •Aumento de peso El apoyo nutricional perioperatorio puede favororecer a algunos pacientes quirúrgicos en particular los que tienen Desnutrición Extrema
    • Se acompaña de índices altos de complicaciones infecciosas El uso en un periodo corto <7 días de duración en pacientes muy graves, cuando es posible nutrición entérica Después de una lesión grave, o traumatismo Por resultado a un incremento en la respuesta de hormonas y mediadores inflamatorios. En Px con Ca no se a comprobado el beneficio pero si un aumento en complicaciones infecciosas
    • Sin embargo la nutrición parenteral se acompaña de menos complicaciones infecciosas en comparación con la falta absoluta de alimento
    • Justificación para instituir la nutrición parenteral • Px graves con desnutrición • Sepsis • Tx quirúrgico o Accidentados y no es posible utilizar el tubo digestivo para alimentación
    • Obejtivo • Proporcionar suficientes calorías y sustrato nitrogenado para promover la reparación de los tejidos y conservar la integridad o el crecimiento de la masa tisular magra.
    • Indicaciones • RN con anomalías Gastrointestinales • Lactantes con Sx de talla baja debido a insuficiencia gastrointestinal • Px adultos con Sx de intestino corto, secundario a recesión masiva de intestino delgado • Fistulas enteroentericas, enterocolicas, enterovesicales, enterocutaneas. • Íleo paralitico prolongado secundario a operaciones mayores • Traumatismo abdominal • Sx de mala absorción • EVC • Px con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa enteritis tuberculosa • Fracasos en sonda entérica • Px graves hipermetabolicos por mas de 5 días
    • Contraindicaciones • Falta de un objetivo especifico en el tx del paciente. • Periodos de inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave que requieren control • Posibilidad de alimentación por el tubo digestivo • Px con buen estado nutricional • Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado • Px con descerebración irreversible
    • NPT Nutrición Parenteral Total o Central •Acceso a una vena de diámetro grande por el cual se pueda proporcionar los requerimientos nutricionales del individuo •El contenido de Dextrosa es alto de 15 a 25% y todos los macro y micronutrientes se proporcionan por esta vía.
    • NPP Nutrición Parenteral Periférica • La osmolariad menor dela solución que se utiliza secundaria a concentraciones bajas de Dextrosa de 5 a 10% y proteínas 3% permite acceso a venas periféricas • Algunos nutrimientos no se pueden ofrecer por la imposibilidad de concentrarlos en volúmenes pequeños.
    • NPP No para pacientes con desnutrición grave. Se utiliza durante periodos cortos de <2 semanas  después de este tiempo debe instituirse NPT Puede considerarse si no se dispone de vías centrales o para apoyo complementario
    • • Consiste en administrar de forma continua, proteínas, grasas y otros nutrientes necesarios a través de un catéter
    • • Esta justificada en Px que sufren desnutrición grave, septicemia. • Se puede utilizar para complementar una ingesta oral inadecuada – Objetivos • Proveer de suficientes calorías para la reparación de los tejidos
    • • Rn con anomalías gastrointestinales (fistulas traqueo esofágicas, onfalocele, atresia intestinal) • Px adultos con reercionmasiva de intestino delgado • Px con íleo paralitico post Qx
    • • Px que con el tratamiento no se consiga una vida de calidad • Periodos de inestabilidad hemodinámica (shock hipovolémico) • Alteraciones metabólicas graves (cetoacidosis, estado hiperosmolar) • Posibilidad de alimentación enteral
    • • Se debe tener acceso a una vena de diámetro grande (vena cava, subclavia) • Se recomienda en periodos largos • Al contenido de glucosa 15-25%
    • • • • • Se administran concentraciones de glucosa de 5-10% Se administran proteínas al 3% No se recomienda por mas de 2 semanas No es apropiada para px con una desnutrición grave
    • • La solución para infiltrar contiene una concentración de 15-25% de glucosa y 3-5% de aa cristaloides • Se deben administrar preparados vitamínicos • Emulsión de grasas en un índice de 10-15% de calorías totales
    • • Existe una resistencia a la insulina por lo que se debe tener en cuenta la administración de complementos insulinicos • Monitorización de signos vitales y uresis • Medición de electrolitos • Bh • Pruebas de función hepática
    • Complicaciones Técnicas Metabólicas Atrofia intestinal
    • Complicaciones Técnicas Sepsis Secundaria Contaminación del catéter venoso X alimentación parenteral durante tiempo prolongado Enfermos con sepsis sistémica Contaminación de soluciones (poco frecuente)
    • Sepsis sistémica Intolerancia a la glucosa 1.- Signos Si existe bacteremia posponer la nueva inserción del catéter de 12 a 24 h Fiebre alta >38.5 ºC (sin causa aparente) 2.- Buscar un foco séptico 3.- Debe extraerse y cultivarse el catéter de infusión Tratamiento necesario 4.- Eliminación de la fuente y infecciosa y desfervescencia rápida Si persiste la infección durante 24 – 48 h Remplazar el catéter y se coloca en la vena subclavia opuesta o en una de las venas yugulares internas Se inica la infusión
    • Otras complicaciones x el mal uso del catéter Neumotórax, Hemotórax, Hidrotórax Embólia por catéter Perforación cardiaca con taponamiento Lesión de la arteria subclavia Lesión del conducto torácico
    • Riesgo de infección Infecciones + frecuentes en vena femoral < 3 días insertados los riesgos son insignificantes Infecciones Incidencia en vena subclavia Muy pocas veces se coloca en vena yugular 3-7 días peligro de 3% a 5% > 7 días el riesgo de infección de 5% a 10 %
    • Metabólicas Vigilancia de los valores de glucosa y electrolíticos Hiperglucemia Diabéticos latentes Enfermos que sufren un estrés Traumatismo Qx Deterioro de la tolerancia a la glucosa con ritmo de Infusión norma Tx: Restituir el volumen corrigiendo anormalidades electrolíticas y administrar insulina Si se infunden con rapidez soluciones hipertónicas
    • Metabólicas Retención de CO2 Alimentació n en exceso Administración excesiva de calorías Esteatósis hepática Colestasis y formación de cálculos biliares Insuficiencia respiratoria
    • Atrofia Intestinal  altura de las vellosidades Atrofia de la mucosa Crecimiento bacteriano excesivo Reducción del tamaño del tejido linfoide Baja producción de IgA 1.- Para evitar estas alteraciones se necesita proporcionar nutrimentos por vía entérica 2.- Pacientes con N. Parenteral total, se administra cantidades pequeñas de alimentaciones tróficas a traves del T digestivo
    • Formulaciones especiales Glutamina Arginina Acidos grasos omega 3 Nucleotidos
    • Glutamina Aminoácido + abundante el cuerpo 2/3 del total 75% en músculo esquelético Aminoácido no esencial Porque se sintetiza en músculo y pulmones
    • Beneficios de la Glutamina Permeabilidad intestinal Resolución temprana de pancreatitis Conserva equilibrio nitrogenado Ayuda a la regeneración del hígado después de la hepatectomía Restablece la función de IgA de la mucosa  La eliminación de bacterias en peritonitis Protege la viabilidad de los enterocitos después de una radiación Restablece la ( ) intracelular de glutatión La sensibilidad del tumor a quimiterapia y radioterapia Mejora la función de cel NK y las activadas por linfocinas  Capacidad de absorción intestinal después de una resección intestinal
    • Arginina Propiedades Inmunoestimulantes Mejora función de las cel NK y las activadas por linfocinas Beneficio en la cicatrización de heridas Aminoácido no esencial Reduce la traslocación bacteriana intestinal Reduce al mínimo la lesión hepática x isquemia o reanudación del riego Incrementa la retención de nitrógeno y la síntesis de proteínas
    • Acidos grasos Omega 3 Acido poliinsaturado Omega 3 (aceite de canola o de pescado ) Desplaza ácidos grasos omega 6 en las membranas celulares Reduce la respuesta proinflamatori a a partir de la producción de prostaglandina s
    • Nucleótidos Complementos de RNA Incrementar la proliferación celular Proporcionar elementos necesarios para sintetizar DNA Mejorar la función de cel T colaboradoras
    • Clinicalexampl e
    • Clinicalexample •M ale patient, 45 years old, who was intervened surgicallyfor a minor surgery, the patient has difficulty to swallow, with good intestinal absorption. Data Weight 55 kg Height 1.75 m IMC 17.97 Albumin 3 g/dL
    • Clinicalexample W hat kind of nutrition does the patient require? a) Enteral b) Parenteral c) He does not require nutritional support
    • Clinicalexample •C alculate the GEB for this patient: GBE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (A) – 6.76 (E) kcal/día GBE = [66.47 + 13.75 (55) + 5.0 (175) – 6.76 (45)] kcal/día GEB = [66.47 + 13.75 (55) + 5.0 (175) – 6.76 (45)] kcal/día GEB = [66.47 + 756.25 + 875 – 304.2] kcal/día GEB = 1393.52 kcal/día
    • Clinicalexample T he enteral nutrition: a) Reduce theinfectionscomplications in theseriouspatients b) Is more expansivethan parenteral nutrition c) Induce fasterback bowel function in healthy patients after a gastrointestinalsurgery d) Represents more complicationsthanthe parenteral nutrition
    • Clinicalexample •W hat are thecharacteristicsforformulatedenteral to liverfailure? a) b) c) lower volume of fluid, potassium, magnesium, phosphorus reduction of 50% from carbohydrates 50% protein in the form of branched chain amino acids (leucine, isoleucine and valine)