Hipertensión Arterial JNC I al VII
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Hipertensión Arterial JNC I al VII
- 1. LO QUE HEMOS APRENDIDO DEL JNC 1 AL 7 DR. ENRIQUE CAMPOS FRANCO CARDIOLOGIA. HGM
- 2. INTRODUCCIÓN En pocas ocasiones en la historia de la medicina han existido tantos malos entendidos y errores, como en la historia de la Hipertensión Arterial
- 3. DEFINICIÓN La HTA es una enfermedad crónica caracterizada por un aumento sostenido de la presión arterial, por arriba de los límites considerados normales.
- 4. OCTAEDRO DE Factores químicos PAGE y humorales Excreció n renal SNC Gasto cardiaco Rigidez de grandes arterias Perfusión tisular Viscosidad Volumen circulante Calibre y tono vascular
- 5. Las cifras que catalogamos como normales de TA <120/80mmHg, y las ≥140/90mmHg con las cuales calificamos a los pacientes como hipertensos, son aun arbitrarias y se han fijado en base a varios enfoques:
- 6. ENFOQUE ESTADISTICO Se consideran cifras normales aquellas que presentan el 95% de la población estudiada (media ± 2DE) y cifras anormales (hiper o hipotensión) las que salen por arriba o por abajo de los límites anteriores.
- 7. ENFOQUE CLÍNICO La HTA se define a partir del nivel de presión arterial en el cual los síntomas y signos de la enfermedad son evidentes. Esto lleva al paciente a buscar atención médica y habitualmente la HTA es severa o ya ha provocado complicación cardiovascular o neurológica
- 8. ENFOQUE PRONÓSTICO Es un hecho que la HTA reduce la esperanza de vida. El estudio Framingham demuestra un incremento del riesgo cardiovascular asociado a la elevación de la TA sistólica y diastólica, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular.
- 9. ENFOQUE OPERATIVO Es el nivel de TA en el cual los beneficios, riesgos y costos de la acción, superan a los de la inacción (Rose). Tiene relación con la medicina basada en evidencias
- 10. ALGUNOS DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA MAS IMPORTANTES EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1960-1970 1980 VA cooperative studies EWPHE SHEP MRC ANHBP1 1990-1995 2001-2003 2004-2005 HOT ALLHAT VALUE MRCERDERLY UKPDS ANHBP-2 ASCOT SYST-EUR LIFE STOP-1 STOP-2 RENAAL TOMHS 1996 IDNT IRMA PROGRES
- 11. CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL JNC 3 (1984) JNC 6 (1997) JNC 7 (2003) PD (mmHg) PS/PD (mmHg) PS/PD (mmHg) <85 = normal <120/80 = optima <120/80 = normal 85-89 = normal alta <130/85 = normal 120-139/80-89 = Prehipertensión 105-114= moderada 130-139/85-89 = normal alta 140-149/90-99 = Estadio I >115 = severa 140-159/90-99 = Estadio I ≥160/100 = Estadio II 160-179/100-109 = Estadio II ≥180/110 = Estadio III
- 12. TERAPIA ESCALONADA DE ANTIHIPERTENSIVOS EN EL JNC 1 PASO 4 Asociar o substituir PASO 3 Asociar Hidralazina PASO 2 Asociar Propranolol o Metildopa o PASO 1 Tiazidas Reserpina Guanetidina
- 16. Valores meta de la presión arterial sistémica < 140/90 mm Hg en personas sin vascular, nefropatía establecida o bajas, si esas cifras son bien toleradas) enfermedad diabetes (o más < 130/80 mm Hg en personas con enfermedad vascular o diabetes, o menor en caso de falla renal < 125/75 en las personas con enfermedad renal terminal En niños, < a la cifras del percentil 95
- 17. Modificaciones del estilo de vida Disminución del peso corporal Cambios dietarios Práctica de ejercicio aeróbico frecuente Disminución de la ingestión de alcohol y supresión del tabaco Modificaciones del factor estrés/hostilidad
- 18. La dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension ) Grupos de alimentos Número de raciones Granos 7-8/día Vegetales 4-5/día Frutas 4-5/día Lácteos 2-3/día Cárnicos 2 ó menos/día Nueces y semillas Grasas y aceites 4-5/semana Dulces 5/semana 5/semana Tamaño de la ración 1 rebanada de pan; 2 tortillas; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta 1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca ¼ de litro de leche; una taza de yogur ligero; 45 g de queso fresco 90 g de carne de res, pollo o pescado 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “light” Jarabe de maple, gelatina, nieve
- 19. Efectos de las modificaciones del estilo de vida Cambio en el estilo de vida Recomendación ↓ de la PAS Reducción de peso Tener IMC < 25 1-2 mm Hg por cada kg ↓ Tipo de alimentación Dieta DASH 5-8 mm Hg Ingestión de sodio Consumo de < 6 g de sal 2-8 mm Hg Actividad física 30´ de ejercicio aerobio, 5-7 veces a la semana 4-9 mm Hg Consumo de alcohol No más de 2 “bebidas” al día; las mujeres, una sola 2-4 mm Hg
- 20. Efectos del tratamiento combinado Alcanzar mayor efecto antihipertensivo con fármacos con diferente mecanismo de acción Utilizar menores dosis de ambos fármacos Contrarrestar un efecto colateral nocivo
- 22. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Historia clínica Análisis de laboratorio Estudios de gabinete
- 23. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Está enfocada a verificar si hay HTA Determinar: su severidad El tipo de hipertensión Complicaciones Factores de riesgo asociados
- 24. ESTUDIOS HABITUALES EN HTA Glucemia Creatinina o FG Potasio y calcio EGO Hematocrito Perfil de lípidos ECG Opcionales: Albuminuria o relación albúmina/Creatinina
- 25. OTROS ESTUDIOS Están justificados otros estudios si en los análisis anteriores se encontraron datos sugestivos de patología relacionada a la HTA. En pacientes menores de 30 años Aquellos donde el tratamiento bien llevado no da resultado
- 26. ECOCARDIOGRAMA En pacientes con TA de 135/85 a 140/90mmHg, con dislipidemia, en quienes la terapia antihipertensiva puede ser cuestionable. Si el eco muestra HVI, el paciente requiere tratamiento
- 27. MAPA Esta indicado en pacientes cuya TA está constantemente arriba de 140/90mmHg en el consultorio, pero en su domicilio se encuentra constantemente por abajo de 140/90mmHg
- 28. SÍNTESIS ¿QUÉ SE HA APRENDIDO EN LOS JNC CORRELACIONANDO LOS ESTUDIOS FISIOPATOLÓGICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS, CON LA TERAPÉUTICA DE LA HTA?
- 29. SÍNTESIS Mínimas elevaciones de la TAS >110mmHg, incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares La disminución de la TA mejora el pronóstico de los pacientes y disminuye el daño en órganos blanco
- 30. SÍNTESIS Las cifras meta a alcanzar son <140/90mmHg y aun menores en casos especiales La denominada pre-hipertensión amerita seguimiento cuidadoso y cambio en el estilo de vida
- 31. SÍNTESIS El control del resto de los factores de riesgo cardiovascular influye favorablemente en la disminución de la morbilidad y mortalidad
- 32. SÍNTESIS El tratamiento de la HTA sistólica aislada: TAS >140mmHg (TAD <90mmHg) reduce la morbilidad y mortalidad, ya que esta entidad constituye una guía más importante de riesgo que la TAD.
- 33. SÍNTESIS Las combinaciones de medicamentos son más efectivas y causan menos efectos colaterales, que llevar la monoterapia hasta la dosis máxima. Los diuréticos tiazidicos combinan con la mayoría de los antihipertensivos y se usan como terapia inicial.
- 34. SÍNTESIS La disminución de la TA requiere ser rápida, ya que así se disminuye el daño a órganos blanco y se evitan complicaciones.
- 35. SÍNTESIS Los reportes del JNC son documentos de consenso y aunque no todos están de acuerdo con sus recomendaciones, desde 1977 han dado una actualización razonable y científicamente válida para la práctica médica
Notas del editor
- {"16":"Los valores meta varían de acuerdo al perfil de riesgdo del paciente. Para la población hipertensa que no ha sufrido un evento vascular, que no es diabética, ni nefrópata, la PA debe disminuir debajo de 140/90 mm Hg. En el diabético, la PA debe ir más abajo, a < de 130/80 y en sujetos con insuficiencia renal franca, a menos de 125/75. Estos valores se derivan de observaciones que han demostrado que a partir de dichas cifras, el riesgo cardiovascular se incrementa grandemente.\n","17":"La disminución de peso corporal es la modificación más importante del estilo de vida que el paciente hipertenso debe cumplir. La pérdida ponderal se logra mediante la combinación de una dieta de reducción calórica y la práctica de ejercicio dinámico. Está bien documentada la disminución del riesgo cuando el paciente pierde peso y hace ejercicio. No sólo bajan las cifras de presión, sino que se disminuye la resistencia a la insulina, la probabilidad de diabetes, los signos de inflamación sistémica y ocurren otras numerosas ventajas biológicas. Entre los cambios de la dieta se debe insistir en la disminución del sodio y el aumento del potasio y calcio ingeridos. Asimismo deben reducirse en forma importante los alimentos ricos en colesterol o en grasas saturadas. Debe de disminuirse al máximo el consumo de hidratos de carbono simples. El consumo incluso moderado de alcohol aumenta el riesgo de complicaciones severas en el paciente con hipertensión, aparte de sus muchos otros efectos deletéreos sobre la salud y la conducta de la persona. En pacientes que no tienen el riesgo de adicción, puede permitirse en hombres el consumo de 2 “bebidas” al día, y una sola en las mujeres y en sujetos de baja talla. Aunque el consumo del tabaco no tiene un efecto hipertensor directo, deben de practicarse todos los intentos posibles para que el paciente abandone su hábito, por la conocida multiplicación del riesgo que tiene el tabaquismo sobre los otros factores de riesgo. Un factor secundario es la modificación de la respuesta al estrés psicosocial, particularmente en los sujetos que tienen perfil de hostilidad, que ya ha sido dicho que es un elemento coadyuvante en la génesis de la hipertensión.\n","18":"La dieta DASH puede recomendarse sin la necesidad obligada de acudir a un nutriólogo. El número de raciones de los diferentes grupos de alimentos y el tamaño de la ración, expresada en términos caseros, ayuda a que el médico le explique con claridad al paciente que puede y que no puede comer. \n","19":"Las intervenciones sobre el estilo de vida pagan excelentes dividendos, no sólo en términos pronósticos, sino en la mera reducción de las cifras de PA. Obsérvese que por cada kg de peso perdido la PA disminuye 1-2 mm Hg. En conjunto, si se pudieran combinar con éxito todas estas intervenciones, un buen número de sujetos se controlaría la PA sólo con estas medidas, o los requerimientos de fármacos disminuirían grandemente.\n","20":"Una buena proporción de pacientes hipertensos tendrá necesidad del tratamiento combinado. Se muestran las razones para combinar drogas.\n","4":"Ya se ha dicho que la perfusión tisular es la función corporal más importante, sin la cual ningún órgano, sistema o tejido puede desempeñarse en forma efectiva. Tan importante es la perfusión tisular que diversas funciones de toda índole están entrelazadas e interconectadas con asas cibernéticas de cuyo equilibrio depende una perfusión tisular suficiente para alimentar a los tejidos y no suficientemente alta como para dañar la estructura y función de las arterias. El término asa cibernética, significa que todos y cada uno de los elementos de este entramado, se controlan unos a otros y que un cambio en uno de ellos origina en forma automática una adecuación de los otros a fin de mantener inalterada la perfusión tisular. De esta suerte, el gasto cardiaco, la actividad del sistema nervioso central, diversos factores químicos, humorales y hormonales, la función del riñón, la magnitud y el control del volumen circulante, el calibre, el tono y el espesor vasculares, la viscosidad de la sangre y las características elásticas de las grandes arterias, entre otros factores, forman un conjunto que cuando son graficados en la forma que ilustra el dibujo se asemejan a un mosaico bizantino. Esta vieja teoría enunciada por Page en 1947, no ha sido utilizada a cabalidad, y ayuda a entender y a clarificar las complejas relaciones que caracterizan a la génesis y al mantenimiento de la HAS.\n","21":"Aunque todas las drogas pueden combinarse entre sí, hay asociaciones más racionales que otras. Las líneas sólidas del dibujo señalan cuando la asociación está fundamentada en sólidas razones, en tanto que las líneas punteadas, indican que la asociación entre esos fármacos no es muy lúcida. Por ejemplo, la asociación entre betabloqueadores e IECA o ARA, aunque no es un gran pecado, tampoco es muy feliz, habida cuenta de que los dos grupos de fármacos son antirreninémicos y antiadrenérgicos. En la misma tesitura está la asociación de diuréticos y CA DHP, que comparten el mismo mecanismo tubular de excreción de sodio. \n"}