Hernias Inguinales y de Pared Abdominal

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Hernias Inguinales y de Pared Abdominal

  1. 1. Ávila Rodríguez Stephanie Téllez Velazco Catalina
  2. 2. Epidemiologia  Es uno de los procedimientos quirúrgicos mas realizados  Se calcula que se realizan 800,000 procedimientos al año  La mayoría de los procedimientos se realiza de forma ambulatoria  90% se realiza en varones y 10% en mujeres
  3. 3.  La mayor parte de las hernias unilaterales se originan del lado derecho  Casi un 33% de pacientes Tx por hernia unilateral, desarrollan una hernia inguinal contralateral  En un 22% de pacientes con hernia inguinal primaria se encontró, hernia contralateral oculta durante la reparación laparoscópica  La incidencia de hernias inguinales en hombres, es al año de vida y después de los 40 años
  4. 4. Etiología  Se pueden consideran una enfermedad congénita o adquirida  Los factores de riesgo parecen ser multifactoriales, siendo el denominador común la debilidad de la musculatura de la pared abdominal  En las hernias congénitas puede considerarse como un trastorno del desarrollo normal mas que de una debilidad adquirida
  5. 5. Causas probables de hernia inguinal EPOC Antecedentes familiares de hernia Incisión previa en cuadrante inferior derecho Obesidad Ascitis Aneurismas arteriales Esfuerzo (estreñimiento, prostatismo) Posición erecta Tabaquismo Embarazo Trastornos congénitos del Cargar objetos pesados tejido conjuntivo Peso al nacimiento <1500g Defectos en la síntesis de colágena Esfuerzo físico
  6. 6.  Durante la evolución normal del desarrollo, los testículos descienden de la cavidad abdominal al escroto en el 3ª trimestre.  El descenso es precedido por el gobernàculo y un divertículo del peritoneo, los cuales protruyen a través del conducto inguinal y finalmente dan origen al proceso vaginal, el cual se cierra entre las 36-40SDG y se elimina la abertura peritoneal a nivel del anillo inguinal interno  La falta del cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable
  7. 7. Anatomía  La región inguinal es una red compleja de músculos, ligamentos y aponeurosis, que se entrelazan en múltiples planos  El conducto inguinal tienen 4-6cm de longitud y se ubica en la porción anteroinferior del hueso pélvico
  8. 8.  Tiene forma de cono cuya base corresponde al borde superolateral de la cavidad pélvica, con el vértice dirigido en sentido inferomedial hacia la sínfisis del pubis  El conducto inicia el la región intraabdominal en la porción profunda de la pared abdominal (anillo interno) y concluye en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal (anillo externo)
  9. 9.  El peritoneo parietal cubre la porción intraabdominal del anillo interno  En sentido anterior, el limite del conducto abarca la aponeurosis del musculo oblicuo externo y en sentido externo el musculo del oblicuo interno  En sentido posterior, el piso del conducto inguinal esta formado por la fusión de la fascia transversalis y del musculo transverso del abdomen  El limite superior es un arco formado por las fibras del musculo oblicuo interno  El borde inferior lo constituye el ligamento inguinal
  10. 10. Clasificación  Un sistema común de clasificación clínica se basa en la ubicación y subdivide a las hernias en:  Indirectas  Directas  Femorales
  11. 11.  La clasificación de Gilbert requiere la valoración transoperatoria Tipo Descripción 1 Pequeña, indirecta 2 Mediana, indirecta 3 Grande, indirecta 4 Directa, abarca la totalidad del piso inguinal 5 Diverticular, directa 6 Combinada 7 Femoral
  12. 12.  La clasificación de Nyhus es mas detallada y valora la ubicación, tamaño, integridad del anillo y del piso inguinal Tipo Descripción I Hernia indirecta, anillo abdominal interno normal, típico en lactantes, niños y adultos jóvenes II Hernia indirecta, agrandamiento del anillo interno sin lesion del piso del conducto inguinal, no se extiende hacia el escoto IIIA Hernia directa, no se toma en consideracion el tamaño IIIB Hernia indirecta, que ha aumentado de tamaño y que afecta la pared posterior del piso inguinal. Hernias indirectas por deslizamiento, IIIC Hernia femorales IV Hernias recurrentes
  13. 13. Diagnostico  Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental, puede llamar la atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.
  14. 14.  En las hernias inguinales sintomáticas con frecuencia se presenta dolor inguinal.  Con menos frecuencia: síntomas extrainguinales como cambios en el habito intestinal o síntomas urinarios. Puede aplicar presión a los nervios: sensación de presión generalizada, dolor local agudo y dolor irradiado Los dolores neurógenos pueden irradiarse al escroto, testículo o cara interna del muslo. cambio en los hábitos intestinales o algunos síntomas urinarios puede indicar la presencia de una hernia por deslizamiento q consiste en la participación del contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco herniario.
  15. 15.  Consideraciones importantes: duración y progresión de los síntomas.  Con el paso del tiempo, las hernias a menudo incrementan su tamaño y el volumen de su contenido. Conforme se incrementa el tamaño de la hernia y un mayor volumen de contenido intraabdominal ocupa el saco herniario, la protrusión puede ser mas difícil de reducir.
  16. 16. Exploracion física  De pie con exposición completa de la región inguinal y el escroto  Inspección: identificar una protrusión anormal en la región inguinal o el escroto
  17. 17.  Palpación: colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo, se pide al paciente que tosa o maniobra valsalva para favorecer la protrusión del contenido herniario.  La exploración de la región contralateral da la oportunidad de comparar la extensión de la herniación
  18. 18.  Técnicas de exploración física para diferenciar entre las hernias inguinales directas e indirectas.  La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa. Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar la hernia es indirecta Si dicha fuerza se percibe en la punta del dedo, entonces la hernia es indirecta Si la impulso de la tos aun se manifiesta, entonces es directa. Si dicha fuerza se percibe en el dorso del dedo es directa. Probabilidad de diagnosticar el tipo de hernia: 50 %
  19. 19.  Hernia femoral:  su posición anatómica indica que debe palparse por debajo del ligamento inguinal, por fuera del tubérculo púbico.  Como consecuencia del incremento del tejido subcutáneo , una hernia femoral puede pasarse por alto o diagnosticarse de forma errónea como hernia inguinal.  Por el contrario un cojinete adiposo prominente en un paciente delgado favorece el diagnostico erróneo de hernia femoral , pseudohernia femoral.
  20. 20.  Estudios de imagen: obesos, hernias que no pueden ser detectadas durante la exploración física y hernias inguinales recurrentes. En estos casos se utiliza la exploración radiológica: ecografía, tomografía computarizada y RMN.
  21. 21. Tratamiento  El tratamiento de las hernias inguinales puede subdividirse con base en el acceso: abierto o laparoscópico.  Las abiertas se subdividen con base en el tipo de reparación, ya sea anterior o posterior con respecto al piso inguinal
  22. 22. Acceso abierto  Antes del uso de material protésico, las reparaciones de hernia inguinal se basaban en restablecer la fuerza de los tejidos con el uso de material de sutura.(reparaciones con tensión)  Se puede utilizar en caso de: campos quirúrgico contaminado o preocupaciones con respecto a posible azoospermia secundaria a los efectos a largo plazo de la malla sobre el conducto deferente.
  23. 23. Reparaciones anteriores sin prótesis  Antes de la introducción de mallas protésicas las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaba al reaproximar los tejidos utilizando solo suturas.  Procedimientos específicos: Bassini, Shouldice y Mc vay (incisión relajación)
  24. 24.  La reparación de Bassini: no solo reducía la hernia y reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio de debilidad, tiende a aplicar tensión a l tejido.  La reparación de Shouldice es una excepción porque la reconstrucción en múltiples capas distribuye la tensión.  La exposición y reducción de la hernia son comunes a todas las reparaciones anteriores abiertas, sin embargo el modo de restablecimiento de la integridad del conducto inguinal difiere para cada procedimiento
  25. 25.  Reparación anterior con prótesis  Adición de una malla protésica sin aplicar       tensión (liderada por lichtenstein) Adición de un tapón a través del anillo interno dando origen a la reparación con tapón y parches. Reparación preperitoneales (reparación de read y rives) Refuerzo con prótesis de saco visceral gigante ( reparación de rives, stoppa o wantz) Reparación del haz iliopubico Reparación de kugel Sistema de hernia prolene
  26. 26.  Acceso laparoscópico: reparación preperitoneal transabdominal y totalmente extraperitoneales  Reparación intraperitoneal solo con malla (menos usada)
  27. 27. Tratamiento conservador  Se dirige al alivio de los síntomas  Algunas maniobras incluyen asumir una posición en decúbito lo que facilita la reducción espontanea, puede utilizarse un cinturón elástico para mantener la hernia reducida
  28. 28. Tratamiento de urgencias  Indicaciones: encarcelamiento, estrangulación, así como hernias por deslizamientos.  Las razones para el encarcelamiento son: gran cantidad de contenido intestinal, adherencias crónicas y densas del contenido herniario con el saco con un cuello pequeño con respecto al contenido del saco.  Factor común: Compromiso del contenido intestinal  Obstrucción intestinal
  29. 29.  Los signos clínicos de estrangulamiento: fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica. La protrusión suele ser muy dolorosa, caliente y muestra coloración rojiza.
  30. 30. Complicaciones Dolor: crónico ( mas de 3 meses, suele ser consecuencia de atrapamiento del nervio, del tejido cicatrizar o adherencias de la malla) y a corto plazo  Somático, visceral o neurótico Lesión del cordón inguinal y testículos Orquitis isquémica o atrofia testicular (febrícula, induración, aumento del tamaño y dolor en el testículo), lesión del conducto deferente, sección completa del conducto deferente
  31. 31.  Infecciones:1 a 2 %  Seroma: acumulación tabicada de liquido     menudo en reparación con prótesis . Masa compresible en la ingle o escroto puede ser doloroso . Hematoma: acumulación localizada o difusa de sangre en el sitio quirúrgico. Herida, retroperitoneal y vaina del musculo recto anterior Lesión vesical Osteítis del pubis: se caracteriza por inflamación de la sínfisis púbica. Dolor sobre la región interna de la ingle Retención urinaria
  32. 32. Hernia en deportistas  Son hernias ocultas  Actividades repetitivas como patear, girar o rotar ( futbol americano y soccer, hockey) lo que da origen a debilidad o desgarro de la pared inguinal posterior.  Dolor inguinal profundo de evolución insidiosa, q empeora conforme aumenta la actividad.  En la exploración física no se identifica una protrusión espontanea o favorecida por la tos. La mayor parte de los pacientes presentan dolor sobre el hueso púbico y el conducto inguinal  Los estudios de imagen por lo general no detectan hernia
  33. 33. Pared Abdominal  Límites:  Superior – Rebordes costales.  Inferior – Sínfisis del pubis y huesos de la pelvis.  Posterior – Columna vertebral.  Función:  Apoyar y proteger las estructuras abdominales y retroperitoneales. Sus funciones musculares complejas permiten movimientos de rotación y flexión del tronco.
  34. 34. Anatomía  Estructura dispuesta en capas.  Se origina del mesodermo, se desarrolla en forma de hojas bilaterales migratorias, surgen en la región paravertebral y envuelven la futura área abdominal.  Bordes: Recto del abdomen; línea media de la pared anterior del abdomen.
  35. 35. Recto del abdomen  Fibras dispuestas en sentido vertical, envueltas por una vaina aponeurótica cuyas capas anterior y posterior se fusionan en la línea media: LÍNEA ALBA.  Inserción: Sínfisis del pubis y huesos púbicos, superficies anteroinferiores de 5° y 6° costillas y 7° cartílago costal y apófisis xifoides.
  36. 36. Recto del abdomen  Borde externo: forma convexa – LÍNEA SEMILUNAR.  Por lo general hay 3 intersecciones o inscripciones tendinosas: Apófisis xifoides. 2. Ombligo. 3. Mitad entre apófisis xifoides y ombligo. 1.
  37. 37. Oblicuo Mayor  A los lados de la vaina del recto se encuentran 3 capas musculares, fibras con orientaciones oblicuas entre sí.  Sigue hacia la parte inferior e interna y proviene de los márgenes de las 8 costillas y cartílagos costales más inferiores.  Surge de modo externo en los músculos dorsal ancho y serrato mayor.  En la línea media forma una aponeurosis tendinosa, próxima a la vaina anterior del recto.
  38. 38. Oblicuo Menor  Situado en un nivel profundo inmediato al oblicuo mayor.  Surge de la superficie externa del ligamento inguinal la cresta iliaca y la fascia toracolumbar.  Sigue hacia la parte superior y medial y forma una aponeurosis tendinosa que aporta componentes a las vainas anterior y posterior del recto.
  39. 39. Oblicuo Menor  Fibras mediales inferiores – fusión con las fibras inferiores del m. transverso: Área Conjunta.  Fibras más inferiores se proyectan contiguas al m. cremastérico en el conducto inguinal.
  40. 40. Transverso  El más profundo.  Avanza de manera transversal desde las 6 últimas costillas, la fascia lumbosacra y la cresta iliaca hasta el borde externo del recto del abdomen.
  41. 41. Línea Arqueada  Línea semicircular de Douglas.  A nivel de la espina iliaca anterosuperior.  Arriba:  Vaina anterior: Aponeurosis Oblicuo Mayor y lámina externa de la aponeurosis del oblicuo menor.  Vaina posterior: Lamina interna de la aponeurosis del oblicuo menor, transverso del abdomen y fascia transversal.
  42. 42. Línea Arqueada  Abajo:  Vaina anterior: Aponeurosis del oblicuo mayor, menor y transverso.  Vaina posterior: No tiene.
  43. 43. Irrigación e Inervación  Arterias epigástricas superior e inferior.  Inervación por segmentos con los niveles raquídeos específicos.  Motora: Rectos, oblicuos menores y transversos – T6 – T12.  Piel suprayacente T4 – L1  Raices nerviosas de T10: sensación de piel alrededor de ombligo.
  44. 44. Fisiología  Los músculos rectos, oblicuos mayores y menores, funcionan como unidad para flexionar el tronco hacia adelante o hacia los lados.  Rotación: Oblicuo Mayor y Oblicuo Menor contralateral.  Los cuatro grupos musculares participan en la elevación de la presión intraabdominal.
  45. 45. Fisiología Relajación del diafragma Contracción de la musculatura abdominal Expulsión de aire de los pulmones.
  46. 46. Fisiología Contracción del diafragma Contracción de la musculatura abdominal Incremento de la presión intraabdominal
  47. 47. Hernias de la Pared Abdominal  Defectos de la fascia y de la pared abdominal  Salida de contenido intrabdominal o prepritoneal  Clasificación. 1. Ventrales. 1. 2. Umbilicales 1. Congénitas 2. Adquiridas 3. 2. Epigástricas 1. Congénitas 2. Adquiridas Espigelinas 1. Congénitas 2. Adquiridas Incisionales Abultamiento en la pared del Abdomen que aumenta con la maniobra de Valsalva Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  48. 48. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Ventrales  Pueden ser asintomáticas.  Gran molestia, crecen con el tiempo.  Exploración física    Abultamiento pared anterior del abdomen Reducirse o no de manera espontánea Hernia Incarcinada  Cirugía Urgente. Vómito  Vómito  Dolor intermitente   Hernia Estrangulada Isquemia localizada  Infarto  Perforación  Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  49. 49. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Ventrales Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  50. 50. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Ventrales Epigástricas  Se hallan en la línea media  Entre Apéndice Xifoides y Ombligo  Pequeñas  Múltiples  Contienen Epiplón.  Ligamento Falciforme   Fusión defectuosa en la línea media de la pared abdominal Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  51. 51. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Ventrales Umbilicales  Afectación del Anillo Umbilical  Al nacer o se desarrollan.  10% de todos los recien nacidos.  > en Prematuros.  Cierre espontaneo a los 5 años de edad.  Adultos con hernia umbilical.  Cirugía, reparación primaria con sutura o con malla. Sintomatología  Encarcelación  Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  52. 52. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Ventrales Umbilicales  Pacientes con Hepatopatía Avanzada + Ascitis + Hernia Umbilical  Elevación del a presión intrabdominal  Diuréticos, dieta y paracentesis  Hernias con liquido ascítico  Alteraciones en piel  Peritonitis Bacteriana  Derivación Porto cava Intrahepática o Transyugular  Diferir reparo de Hernia Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  53. 53. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Ventrales Espigelianas  Cualquier zona de la línea Espigeliana  Línea Arqueada y por arriba de ella.  Muy raras  Casi no hay clínica  Descubrimiento por Dolor  Encarcelación  Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  54. 54. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Incisionales  Fallas en la cicatrización de la herida  10 – 20% de pacientes que se someten a cirugía.  Obesidad  Error en la cirugía  Múltiples cirugías previas Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  55. 55. Hernias de la Pared Abdominal Reparaciones Reparación Primaria Reparación Con Malla Reparación Abierta Reparación Laparoscópica Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  56. 56. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Incisionales Reparación Primaria  Simple con Sutura  Línea de sutura a tensión  Índices altos de recurrencia 43 y 24%  Infección posoperatoria  Prostatismo  Aneurisma de la Aorta Abdominal Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  57. 57. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Incisionales Reparación Primaria  Separación de componentes  Grandes colgajos subcutáneos  Incisión de Oblicuos Mayores y Vaina posterior de los rectos.  Aposición de aponeurosis con mucho menor tensión  Infección alta 20%  Recurrencia 18.2% a un año. Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  58. 58. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Incisionales Reparación Primaria  Reparación en Malla  Estándar de referencia para el tratamiento electivo  Se clasifican según su colocación y su relación con la aponeurosis de la pared abdominal 1. Intraperitoneal o preperitoneal (Laparoscópicas) • Capa subyacente, más profunda que el defecto aponeurótico 2. Intraparietal • Dentro de las capas musculo aponeuróticas de la pared abdominal 3. Superficial • Superficial al defecto aponeurótico Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  59. 59. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Incisionales Tipos de Mallas  Se clasifican según el tipo de material • PROTESICAS y BIOLÓGICAS • Implantes permanentes  Se degradan con el tiempo • • • • Absorbibles  Enzimas proteolíticas • • • Facilidad de uso Económicas Duraderas Relativamente Baratas Campos contaminados, infectados. Biológicas  Tejido porcino, bovino o humano. • • • • • Recurrencia 73% Peritoneal Recurrencia 15% subyacente o superficial Recurrencia 80% Dermis Humana Acelular En campo contaminados Costosas Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273
  60. 60. Hernias de la Pared Abdominal Hernias Incisionales Tipos de Mallas Nombre Comercial Composición Mallas Protésicas Parietex Composix DualMesh, Dulex, MotifMESH Prolene, Surgipro, ProLite Proceed Sepramesh IP C-Qur TiMESH Poliéster/película colágena Polipropileno/ePTFE ePTFE Polipropileno Polipropileno/polidioxona Polipropileno/gel hialuronato Polipropileno/ácido graso omega 3 Polipropileno / Titanio Mallas Biológicas Surgisis Gold AlloDerm SurgiMend CollaMend AlloMax Submucosa porcina de ID Dermis Humana Dermis Bovina Fetal Dermis Porcina Dermis Humana Mallas Absorbibles Gore-BioA Vicryl Dexon Poliglucólido; carbonato de trimetrifeno Poliglactina Poliglucato

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