Endometriosis

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Endometriosis

  1. 1. Endometriosis. Dr. Jesús Barrón Vallejo Octubre de 2013.
  2. 2. Introducción. • La endometriosis es un padecimiento crónico y recurrente que consiste en la existencia y proliferación de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. • Puede ocurrir en muchas áreas del organismo y evoluciona de manera progresiva en algunos casos.
  3. 3. Teorías de su aparición. • Menstruación retrógrada (Sampson). • Diseminación linfática. • Metaplasia celómica. • Diseminación quirúrgica. • Inmunológica.
  4. 4. Prevalencia. • Es observada en 3-10% de la población general. • Las pacientes infértiles tienen 6-8 veces más riesgo de presentar endometriosis que las mujeres fértiles. • No tiene relación con el nivel socioeconómico, raza o paridad.
  5. 5. Factores de riesgo • Menarca temprana. • Menopausia tardía. • Viceversa, el uso de anticonceptivos orales protege contra el desarrollo de la enfermedad.
  6. 6. Sintomatología • Dismenorrea. • Dispareunia profunda. • Dolor pélvico crónico. • Síntomas urinarios. • Masa pélvica y/o anexial. • Infertilidad. • Otros síntomas.
  7. 7. Clasificación de la dismenorrea • Primaria. – Cuando no hay patología agregada. • Secundaria. – Existe patología, principalmente endometriosis.
  8. 8. Sintomatología • Hay pacientes con endometriosis que son completamente asintomáticas, y ella es encontrada como un hallazgo fortuito. • La dismenorrea y la dispareunia suelen presentarse años después del inicio de los ciclos menstruales.
  9. 9. Sintomatología • Puede haber dolor pélvico difuso, también en la región del recto y en el sacro. • Existe poca correlación entre la extensión de los implantes y la magnitud de los síntomas. • Lo determinante es la profundidad y localización de los mismos.
  10. 10. Endometriosis e infertilidad • Mínima o leve – Subfertilidad. • Moderada o severa. – Adherencias pélvicas. – Deformación de la anatomía pélvica. – Oclusión tubaria.
  11. 11. Endometriosis y subfertilidad • Mecanismos sutiles de producción de la infertilidad. – Prostaglandinas y citoquinas en el líquido peritoneal. – Disminución en la calidad de óvulos y embriones.
  12. 12. Adenomiosis • Es una forma de endometriosis en la cual el endometrio infiltra la pared uterina. • El útero está aumentado de tamaño y reblandecido.
  13. 13. Exploración física. • Preferentemente hacerla durante el periodo menstrual. • Útero aumentado de tamaño, blando, fijo y en retroversión.
  14. 14. Exploración física. • Nódulos en los ligamentos útero-sacros y fondo de saco en la tercera parte de las pacientes. • Es posible encontrar masas anexiales.
  15. 15. Diagnóstico • Datos clínicos. • Marcadores bioquímicos. • Ultrasonido pélvico. • Resonancia magnética. • Visualización directa de los implantes. – Laparoscopia. – Laparotomía.
  16. 16. CA-125. • Antígeno encontrado en derivados del epitelio celómico. • Marcador de la existencia de tumores epiteliales. • Se observa frecuentemente elevado en pacientes con endometriosis. – Puede usarse para evaluar la magnitud del padecimiento y la respuesta al tratamiento.
  17. 17. CA-125. • Valor <35 U/mL. Poca sensibilidad. • Otras condiciones que lo incrementan: – Embarazo temprano. – Miomas. – Enfermedad inflamatoria pélvica. – Menstruación.
  18. 18. Diagnóstico mediante ultrasonido • El ultrasonido vaginal es muy útil para realizar el diagnóstico en estadios avanzados. • Generalmente se encuentran quistes ováricos de aspecto heterogéneo (Endometriomas). • Con muy baja sensibilidad para las etapas mínima o leve.
  19. 19. Diagnóstico mediante ultrasonido • Los endometriomas pueden estar septados y tener muchos compartimientos. • Suelen ser bilaterales.
  20. 20. Diagnóstico mediante ultrasonido
  21. 21. TAC • Con este estudio es factible detectar endometriomas, pero pueden confundirse con patologías diferentes (otros tipos de quistes ováricos, abscesos).
  22. 22. Resonancia magnética • La identificación de las lesiones depende de la pigmentación hemorrágica de las mismas. • Los hallazgos están relacionados con la antigüedad de la hemorragia (de la presencia de desoxihemoglobina y metahemoglobina).
  23. 23. Resonancia magnética • En el modo T1 las lesiones aparecen hiperintensas, viceversa en el modo T2 son hipointensas.
  24. 24. Resonancia magnética • Típicamente los implantes endometriósicos son hiperintensos en el modo T1. • Con sensibilidad y especificidad mayores al 90%.
  25. 25. Resonancia magnética • Dos típicos endometriomas (flechas) detectados mediante el modo T1 (T1WSE).
  26. 26. Resonancia magnética • Implante endometriósico del fondo de saco de Douglas. • Modo T1WSE, propio de la existencia de metahemoglobina.
  27. 27. Visualización de los implantes • Puede hacerse mediante laparotomía o laparoscopia. • El término laparoscopia diagnóstica actualmente es anticuado (debe realizarse con fines terapéuticos). • La laparoscopia elimina la morbilidad relacionada con la apertura de la cavidad abdominal, mas onerosa.
  28. 28. Lesiones más habituales • Polipoides. • “En flama”. • “En grano de pólvora”. • Ventanas peritoneales. • Otras.
  29. 29. Lesiones en “flama” y ventana peritoneal
  30. 30. Implantes en ligamento uterosacro
  31. 31. Lesiones en grano de pólvora
  32. 32. Lesiones en grano de pólvora
  33. 33. Lesiones en grano de pólvora
  34. 34. Lesiones en grano de pólvora
  35. 35. Lesiones en grano de pólvora
  36. 36. Lesiones típicas de endometriosis
  37. 37. Otras presentaciones
  38. 38. Endometriosis del cuello uterino
  39. 39. Endometriomas
  40. 40. Clasificación
  41. 41. Clasificación
  42. 42. Clasificación • Mínima. (1-5 puntos). • Leve. (6-15 puntos). • Moderada. (16-40 puntos). • Severa. (Más de puntos).
  43. 43. Clasificación
  44. 44. Diagnóstico diferencial Síntoma Diagnóstico alternativo Dismenorrea Dismenorrea primaria Dispareunia Problemas psicosexuales, atrofia vaginal Disuria Cistitis Dolor al evacuar Constipación, fisuras anales Dolor hipogástrico crónico Colon irritable, adherencias Dolor crónico en región sacra Musculoesquelético Masas anexiales Otros quistes ováricos, hydrosalpinx Infertilidad Descartar otras causas
  45. 45. Tratamiento • Puede ser quirúrgico o farmacológico. • Es muy frecuente la combinación consecutiva de ambos. • El tratamiento médico no favorece la fertilidad, las pacientes dejan de ovular durante el mismo.
  46. 46. Opciones terapéuticas • Manejo del dolor. – Cirugía. – Tratamiento médico. • Tratamiento de la infertilidad. – Cirugía. – Medicamentos. – Técnicas de Reproducción Asistida.
  47. 47. Manejo quirúrgico • Preferentemente ablación de los implantes. • Lisis de adherencias. • Ablación de nervios uterosacros. • Drenaje y resección de la cápsula de los endometriomas.
  48. 48. Manejo quirúrgico • Al drenar los quistes se observa la salida de líquido denso y oscuro de aspecto muy típico (achocolatado).
  49. 49. Manejo de los endometriomas • Muy recomendado el drenaje y resección de la cápsula de los quistes endometriósicos.
  50. 50. Manejo de los endometriomas
  51. 51. Danazol. • Derivado de la etisterona. • Suprime la producción de gonadotropinas e inhibe la ovulación. • En menester que la paciente tenga amenorrea para corroborar que se está obteniendo efecto clínico. • Posología, 400-800 mg/día, durante 4-6 meses.
  52. 52. Danazol. • No usarlo en pacientes con enfermedades hepáticas o dislipidemias. • Es necesario usar algún método anticonceptivo de barrera mientras se está en tratamiento con este medicamento.
  53. 53. Danazol. • Efectos secundarios. – Acné. Hirsutismo. – Incremento ponderal. Retención de líquidos. – Edema. – Mialgias. – Piel grasosa.
  54. 54. Medroxiprogesterona • Dosis habitual de 20-30 mg/día, por vía oral. Durante 4-6 meses. • Puede usarse la forma de depósito. • Efectos secundarios. – Hemorragia uterina anormal. – Depresión. – Sensibilidad mamaria. – Incremento ponderal.
  55. 55. Gestrinona. • La gestrinona es un progestágeno derivado de la Nortestosterona. • Inhibe la producción de gonadotropinas. • Síntomas similares a los del danazol. • Posología cómoda, 2.5 mg dos veces por semana. Misma duración.
  56. 56. Agonistas de la GnRH • Son muy eficaces para aliviar la sintomatología de la endometriosis. • Pueden usarse durante tiempos prolongados junto con medicamentos que eliminan los efectos colaterales (terapia Add- back).
  57. 57. Agonistas de la GnRH • Acetato de leuprolide de depósito (3.75 mg/mes). • Acetato de goserelina (3.6 mg/mes). • Durante 4-6 meses. • Se alcanza el hipoestrogenismo aproximadamente dos semanas después de iniciado el tratamiento.
  58. 58. Agonistas de la GnRH • Efectos del hipoestrogenismo. – Síntomas vasomotores. – Irritabilidad. – Atrofia genitourinaria. – Pérdida teórica de la masa ósea, con más de 6 meses de tratamiento. – Otros.
  59. 59. Esquemas de terapia Add-Back • Estrógenos conjugados (0.625 mg/día) y medroxiprogesterona (2.5 mg/día). • Estrógenos conjugados a la misma dosis y noretisterona (5 mg/día). • Medroxiprogesterona sola (20mg/día). • Tibolona 2.5 mg/día.
  60. 60. Recurrencias • Aproximadamente el 20% de las pacientes tiene recurrencia a los cinco años de haber realizado algún tratamiento médico o quirúrgico. • Pueden observarse hasta en el 5% de las pacientes sometidas a histerectomía.
  61. 61. Puntos importantes para recordar. • Existen varias teorías que explican la existencia de la endometriosis, es un padecimiento multifactorial. • La endometriosis puede ser casual y no causal, es factible encontrarla en pacientes fértiles y además asintomáticas.
  62. 62. Puntos importantes para recordar. • La endometriosis mínima o leve puede ser causante de disminución sutil de la fertilidad. • Las formas severas ocluyen las trompas y modifican notoriamente la anatomía pélvica.
  63. 63. Puntos importantes para recordar. • Hay tratamientos farmacológicos para la endometriosis. No obstante, el efecto es transitorio. • En muchas ocasiones el manejo médico es consecutivo y complemento del abordaje quirúrgico.
  64. 64. Puntos importantes para recordar. • El uso de agonistas de GnRH requiere en ocasiones de terapia add-back para prevenir la pérdida de la masa ósea. • El tratamiento puede extenderse por tiempos prolongados. • Las recurrencias son frecuentes, inclusive después de procedimientos quirúrgicos.

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