Obstrucción intestinal
Obstrucción intestestinal

ES LA INTERRUPCION
DEL TRANSITO
INTESTINAL CON UN
IMPEDIMENTO
PATOLOGICO DEL
CONTENIDO LUMINAL
...
Epidemiología
• 75% de las
oclusiones del ID
son por
adherencias
intrabdominales
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Ileo mecánico
1.- Simple
2.- Estrangulada

Intraliuminal
Obstáculo
mecánico
que impide
el paso del
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OCLUSION INTESTINAL MECANICA.

Intraluminal
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OCLUSION
DE LA LUZ
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OCLUSION INTESTINAL MECANICA.

Intramurales
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OCLUSION INTESTINAL MECANICA.

LESIONES
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EXTRINSECAS.

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PREVIA.
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Ileo paralítico
– .

Adinámico

Por paralisis de la
musculatura
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hipokalemia,
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DEGENERACION DE
LOS PLEXOS
MIENTERICO Y
SUBMUCOSO

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ENFERMEDADES QUE PRODUCEN SEUDO OCLUSION
INTESTINAL:

ESCLERODERMIA.
AMILOIDOSIS.
HIPOTIROIDISMO.
DIABETES MELLITUS.
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Fisiopatologia
Deglutido ( rico en N2 > 70 %,
que no se absorbe )
Acumulación de
GAS

Intestinal (fermentación
bacteriana)...
Fisiopatologia
Pérdida de H2O y
electrolitos

Distención
intestinal
Acumulación
de liquidos y
gas +  de
motilidad

Edema ...
Clínica
Dolor

Distensión
abdominal

Vómitos

Ausencia de
emisión de
gases y heces
DOLOR
Más frecuente.

Comienzo gradual,
habitualmente mal
localizado y de carácter
cólico
Los “picos” de dolor suelen esta...
DISTENSIÓN ABDOMINAL.
A la
exploración,
el abdomen
aparece
distendido y
timpanizado.

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VOMITOS
Son de origen reflejo
al principio del
cuadro

Como consecuencia
del dolor y la
distensión

Los vómitos serán tant...
AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y
HECES
No es un síntoma constante.
OBJETIVOS

Separar una
obstrucción simple
de la que se
acompaña con
estrangulamiento

Distinguir una
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mecánica ...
Elementos importantes a tomar en
cuenta
Interrogatorio

Examen

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el abdomen/adherencias

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Serie abdominal
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en el colón

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líquido en las
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TAC
Zona de transición
discreta por
dilatación proximal
del intestino

Colon con poco gas
o liquido

Descompresión del
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TAC
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Estrangulamiento

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Serie de ID
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Instilan 200-250 mL
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TRATAMIENTO
AGITAMIENTO DEL VOLUMEN
INTRVASCULAR

TRATAMIENTO
Disminución del consumo
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TRATAMIENTO
• Es común administrar
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TRATAMIENTO
El tratamiento estándar es una cirugía inmediata

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TRATAMIENTO
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Adherencias • Se lisan

Tumores

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• Es necesario examinar
el intestino afectado y
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CRITERIOS DE VIABILIDAD

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TRATAMIENTO
• Si el paciente esta
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TRATAMIENTO
• Si existe alguna duda
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TRATAMIENTO
• Las excepciones de indicación de una
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• Es poco probable que una
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TRATAMIENTO
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pacientes con
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parcial cuyos síntomas
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Isquemia Mesentèrica
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• Alta Mortalidad alrededor de 30 a 90% según
etiología.
• Responsable de menos de 1 / 1 000 ingresos
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• El flujo sanguìneo esplacnico aumenta el 10%
del GC en reposo hasta el 35% después de
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• El diagnostico se establece con frecuencia por
exclusión después de eliminar posibilidades
habituales.
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Sìntomas adicionales inespecìficos:
• Nauseas
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Diagnostico Diferencial
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Obstrucción intestinal
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Exámenes de Laboratorio
• Aumento del anión gap
• Aumento de lactato
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Como reflejo del
metabolismo anaerobi...
AMS (Arteria Mesentérica Superior) se altera con
mas frecuencia que el EC (eje celiaco) o la AMI
(Arteria Mesentérica Infe...
• La causa mas habitual, aproximadamente 30
al 50% de los casos
• Factores de Riesgo
– Fibrilación auricular.
– Infarto de...
• De naturaleza aguda con progresión rápida de
los síntomas.
• Dolor intenso de inicio brusco, EF: falta de
signos periton...
• 3ra parte de los pacientes con enfermedad
embolica presentan la triada:
– Dolor abdominal
– Heces con sangre
– Fiebre
Factores de riesgo
• Que estén combinados con ateroesclerosis y
dolor abdominal debe de ser objeto de inv.
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Trombotica del flujo arterial
• Del flujo arterial representa del 15 al 30% de los
casos
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Trombótica del flujo venoso
• Es una minoría y se asocia con Tzs de mortalidad de 20-50%
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• La mitad de los Px han presentado trombosis
venosa profunda o embolia pulmonar
• Puede ser: aguda o crónica
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Isquemia no oclusiva
• En estados de bajo flujo
• En ausencia de oclusión arterial o venosa
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Factores contribuyentes
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Uso de vasópresores
Digitalicos
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Estas sustancias exacerban las lesiones
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Isquemia mesentérica crónica
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Se presenta con:
Dolor abdominal postprandial
Perdida de peso asociada
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• Sepresenta mujer caquectica en la 6ta o 7ma
decada de la vida
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• La compresión extrínseca del EC puede conducir a
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• Los sintomas y signos que expresan la existencia
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Postulados
1. dolor abdominal agudo de intensidad
desproporcionada en relación con los
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Postulados
2.- dolor desproporcionado +
– Arritmias
– insuficiencia cardíaca mal controlada
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Postulados
3.- Dolor ausente en 25% de los casos con
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• distensión abdominal no explicada por otra
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Laboratorio
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LDH
amilasa
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Radiología simple de abdomen
• asas dilatadas
• impresiones dactilares (thumb-printing)
Angiografia
• Examen de confirmacion
• Estándar de oro actualmente desplazado por la
TAC análisis detallado del flujo vas...
• aortografía con proyecciones anteriores y
laterales
• Las proyecciones anteriores, son usadas para
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• Cuando la angiografía sugiere isquemia sin
oclusión, se puede emplear la infusión
intraarterial de vasodilatadores, como...
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Tomografía computarizada
engrosamiento de la pared
hiperplasia de la mucosa
aire intramural
dilatación
gas veno...
Tratamiento
Con base en el protocolo de estudio
“Abordaje angiográfico y quirúrgico
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Tratad...
Etapa I- de reanimación
• Se restituye volumen al paciente por vía
parenteral a través de líquidos, plasma y/o sangre
de a...
• Anticoagulación en perfusión con Heparina no
fraccionada para permitir la titulación rápida
si es necesaria la cirugía.
...
• Trombosis venosa mesentérica en ausencia de
signos peritoneales sugestivos de necrosis
intestinal puede controlarse con ...
• La anticoagulación a largo plazo es
recomendable en pacientes con isquemia por
TVM o embolia, con el fin de prevenir
rec...
Etapa II- Diagnostica y terapéutica
• Radiografías simples de abdomen.
• Posteriormente angiografía mesentérica
diagnóstic...
• Resolver por un lado el vasoespasmo que
presenta, no sólo en la isquemia no oclusiva,
sino también en los casos de vasoe...
Etapa III- Quirúrgica
• Consiste en realizar laparotomía exploradora
con evaluación de todo el intestino delgado y
grueso....
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Isquemia mesentérica embolica
aguda
• Restablecer la perfusión arterial con
eliminación del embolo del vaso.
• Acceso haci...
Isquemia mesentérica trombótica
aguda
• Vasos con ateroesclerosis, a menudo arteria
celiaca y AMS.
• Reconstrucción de est...
Derivación Mesentérica
• Insuficiencia arterial aguda o crónica se utiliza
la derivación mesentérica.
• Anterógrada: desde...
Técnica
• Derivación anterógrada
usar abordaje
transabdominal.
• Acceso a la aorta
mediante división del
ligamento triangu...
• Para practicar una
derivación anterógrada
se anastomosa un
injerto bifurcado con
sutura terminolateral a
la arteria hepá...
• Derivación retrograda usando arterias iliacas
como vasos de entrada.
• Apropiada en px con derivación anterógrada
previa...
• Técnica para la
reparación mediante
angioplastia con parche
del tronco celíaco y la
arteria mesentérica
inferior.
• Orie...
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Isquemia mesentérica crónica
• Dilatación con globo o colocación de
endoprotesis.

Isquemia mesentérica
aguda
• El tx trom...
Isquemia mesentérica no oclusiva
• Farmacológico con cateterismo arterial
mesentérico selectivo.
• Administración por gote...
• Independientemente de si el paciente es
sometido o no a cirugía, debe ser tratado en la
unidad de cuidados intensivos.
•...
• El pronóstico se correlaciona con los factores
que influyen en la extensión de la necrosis del
intestino.
• Mortalidad m...
Cirugía de la Obstrucción Intestinal
Cirugía de la Obstrucción Intestinal
Cirugía de la Obstrucción Intestinal
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Cirugía de la Obstrucción Intestinal
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Cirugía de la Obstrucción Intestinal

  1. 1. Obstrucción intestinal
  2. 2. Obstrucción intestestinal ES LA INTERRUPCION DEL TRANSITO INTESTINAL CON UN IMPEDIMENTO PATOLOGICO DEL CONTENIDO LUMINAL INTESTINAL IMPOSIBILITANDO LA EXPULSION DE GASES Y HECES POR EL RECTO.
  3. 3. Epidemiología • 75% de las oclusiones del ID son por adherencias intrabdominales relacionadas con una intervención Qx previa de abdomen Adherencias Neoplasias Hernias Enfermedad de Crohn Vólvulo
  4. 4. Ileo mecánico 1.- Simple 2.- Estrangulada Intraliuminal Obstáculo mecánico que impide el paso del contenido intestinal Su relación anatómica con la pared del intestino: Intramural Extrínsecas Cuerpos extraños, parasitósis, cálculos biliares o meconio Tumores, estreches inflamatorias (Crohn) o hematomas Adherencias, hernias
  5. 5. OCLUSION INTESTINAL MECANICA. Intraluminal POR OCLUSION DE LA LUZ INTESTINAL. • • • • • • • TUMORES POLIPOIDES. ILEO BILIAR. CUERPOS EXTRAÑOS. BEZOARES. IMPACTO FECAL. PARASITOS. MECONIO.
  6. 6. OCLUSION INTESTINAL MECANICA. Intramurales LESIONES INTESTINALES INTRINSECAS. • • • • • • ATRESIA Y ESTENOSIS. MALFORMACION DE ANO Y RECTO. ERROR DE ROTACION INTESTINAL. QUISTES Y DUPLICACIONES. DIVERTICULO DE MECKEL. ESTRECHECES • NEOPLASICAS, • INFLAMATORIAS • QUIMICAS • ANASTOMOTICAS. • ISQUEMIA INTESTINAL. • FIBROSIS POST RADIACION. • ENDOMETRIOSIS.
  7. 7. OCLUSION INTESTINAL MECANICA. LESIONES INTESTINALES EXTRINSECAS. • ADHERENCIAS:CIRUGIA PREVIA O PERITONITIS PREVIA. • HERNIAS: INTERNAS O EXTERNAS. • ABSCESOS. • BRIDAS CONGENITAS
  8. 8. Ileo paralítico – . Adinámico Por paralisis de la musculatura intestinal PostQx, peritonitis, hipokalemia, compromiso medular Espástico Intoxicación por metales pesados Vascular Embolia arterial, trombo venoso
  9. 9. SEUDO-OCLUSION INTESTINAL NO EXISTE LESION OCLUSIVA INTESTINAL DEGENERACION DE LOS PLEXOS MIENTERICO Y SUBMUCOSO SIMULANDO CUADROS OCLUSIVOS DEGENERACION DEL MUSCULO LISO INTESTINAL PRODUCIENDO INCOORDINACION DE LA CONTRACCION Y PERISTALTISMO DESORDENADO E INEFICAZ
  10. 10. ENFERMEDADES QUE PRODUCEN SEUDO OCLUSION INTESTINAL: ESCLERODERMIA. AMILOIDOSIS. HIPOTIROIDISMO. DIABETES MELLITUS. FEOCROMOCITOMA. PARKINSON HIRSHPRUNG. CHAGAS. INTOXICACION POR PLOMO. ANTIDEPRESIVOS. ABUSO DE CATARTICOS. HIPOPOTASEMIA. UREMIA. TRAUMA DE LA MEDULA ESPINAL.
  11. 11. Fisiopatologia Deglutido ( rico en N2 > 70 %, que no se absorbe ) Acumulación de GAS Intestinal (fermentación bacteriana) CO2 (neutralización del bicarbonato) Deglutido LIQUIDO Ausencia de motilidad Secreción salival, gástrica, biliopancreática, intestinal
  12. 12. Fisiopatologia Pérdida de H2O y electrolitos Distención intestinal Acumulación de liquidos y gas +  de motilidad Edema y estasis venoso Isquemia < Absorción y > secreción > Pintraabdominal Proliferación bacteriana Deshidratación Sepsis Hipoventilación Perforación Oliguria , < GC, hipotensión Perforación
  13. 13. Clínica Dolor Distensión abdominal Vómitos Ausencia de emisión de gases y heces
  14. 14. DOLOR Más frecuente. Comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carácter cólico Los “picos” de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstrucción. • Así, la frecuencia de picos de dolor será menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas.
  15. 15. DISTENSIÓN ABDOMINAL. A la exploración, el abdomen aparece distendido y timpanizado. • Por distensión de las asas intestinales llenas de aire y líquido  aumento en el volumen y en el diámetro de la de la cavidad abdominal
  16. 16. VOMITOS Son de origen reflejo al principio del cuadro Como consecuencia del dolor y la distensión Los vómitos serán tanto más abundantes y frecuentes, cuanto más alta sea la obstrucción. Conforme la obstrucción va evolucionando, son por la regurgitación del contenido de las asas. Restos: 1 alimenticios 2 biliosos ó de contenido intestinal 3 tardíamente fecaloideos.
  17. 17. AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES No es un síntoma constante.
  18. 18. OBJETIVOS Separar una obstrucción simple de la que se acompaña con estrangulamiento Distinguir una obstrucción mecánica de íleo Diferenciar una obstrucción parcial de una total Determinar la causa de la obstrucción
  19. 19. Elementos importantes a tomar en cuenta Interrogatorio Examen Operaciones previas en el abdomen/adherencias Hernias, inguinal y femoral Existencia de trastornos abdominales (Ca o Enfermedad Inflamatoria intestinal Heces con sangre a simple vista o oculta/estrangulamiento intestinal DX SE CONFIRMA POR UN EXÁMEN RADIOLÓGICO
  20. 20. Serie abdominal Escasez de aire en el colón Niveles de aire y líquido en las placas de posición erecta TRIADA Asas de intestino delgado dilatadas (>3cm de diámetro) Hallazgo más especifico en el caso de una obstrucción en ID Radiografía de abdomen con el paciente en posición supina Placa abdominal con el paciente en posición erecta Radiografía de tórax en posición erecta
  21. 21. TAC Zona de transición discreta por dilatación proximal del intestino Colon con poco gas o liquido Descompresión del intestino distal Contraste intraluminal que no pasa mas allá de la zona de transición • • • Valoración global del abdomen Revela la causa de la obstrucción Pacientes que manifiestan padecimientos agudos del abdomen
  22. 22. TAC Obstrucción en asa cerrada Estrangulamiento Presencia de un asa intestinal dilatada en forma de U o C Engrosamiento de la pared del intestino Distribución radial de los vasos mesentéricos que convergen en un punto de torsión Neumatosis intestinal 8aire en la pared del intestino) Gas en la vena porta Nublamiento mesentérico Capitación deficiente del contrate IV en la pared del intestino afectado
  23. 23. Serie de ID • Obstrucción del ID de grado bajo o parcial Paciente ingiere contraste o se le instila en el estomago a través de una sonda nasogástrica Se toman radiografías abdominales en serie Agentes contraste hidrosolubles (gastrografin), perforación intestinal Contraste desciende distalmente por el intestino • Requieren labor mas intensa • Se ejecutan con menos rapidez que la TAC • Proporcionan mayor sensibilidad en causas luminales y murales (tumores primarios de ID) Puede utilizarse bario
  24. 24. Enteroclisis Instilan 200-250 mL de bario • • Rara vez en casos agudos Mas sensible que series de ID para detectar obstrucción parciales detalles de la mucosa, 1 a 2 L de solución de metilcelulosa en agua en el yeyuno proximal Técnica de doble contraste por medio de una sonda mesentérica larga Superposición de asas de ID lesiones relativamente pequeñas
  25. 25. TRATAMIENTO
  26. 26. AGITAMIENTO DEL VOLUMEN INTRVASCULAR TRATAMIENTO Disminución del consumo oral Vómitos Secuestro de líquidos en la luz y pared del intestino • Reanimación con líquidos • Administración por vía intravenosa de soluciones isotónicas • Vigilar diuresis
  27. 27. TRATAMIENTO • Es común administrar antibióticos de amplio espectro ya que puede ocurrir translocación bacteriana • Extraer constantemente aire y líquido del estomago mediante sonda NG
  28. 28. TRATAMIENTO El tratamiento estándar es una cirugía inmediata • Para reducir al mínimo el peligro de estrangulamiento del intestino • Morbilidad y mortalidad • Signos clínicos, laboratorio y de imagen no permiten diferenciar entre una O. simple y una con estrngulamiento
  29. 29. TRATAMIENTO • El procedimiento quirúrgico depende de la causa de la obstrucción Adherencias • Se lisan Tumores • Se resecan Hernias • Se reducen y reparan
  30. 30. • Es necesario examinar el intestino afectado y resecar lo que no sea viable CRITERIOS DE VIABILIDAD TRATAMIENTO Color normal Peristaltismo Pulsaciones arteriales marginales
  31. 31. TRATAMIENTO • Si el paciente esta estable termodinámicamente Se resecan tramos cortos de intestino cuya viabilidad es dudosa y se realiza anastomosis primaria del intestino restante
  32. 32. TRATAMIENTO • Si existe alguna duda sobre la viabilidad de una porción grande de intestino, se hace un esfuerzo para preservar el tejido intestinal Se deja intacto el intestino con viabilidad incierta Se explora de nuevo al paciente en 24 -48 horas. «Operación de segunda mirada» Resección definitiva
  33. 33. TRATAMIENTO • Las excepciones de indicación de una operación inmediata por obstrucción intestinal son: Obstrucción en el periodo postoperatorio temprano Obstrucción parcial del intestino Obstrucción consecutiva a enfermedad de Crohn Carcinomatosis
  34. 34. TRATAMIENTO • Es poco probable que una obstrucción parcial cause estrangulamiento Se recomienda un intento de resolución no quirúrgico • Esta documentado que el tratamiento no quirúrgico tiene éxito en 65 a 81 % de pacientes con obstrucción parcial
  35. 35. TRATAMIENTO • Debe operarse los pacientes con obstrucción intestinal parcial cuyos síntomas no mejoren en el transcurso de 48 horas después de iniciar el tratamiento no quirúrgico
  36. 36. Isquemia Mesentèrica
  37. 37. Se produce cuando los tejidos reciben un flujo sanguíneo inadecuado. Puede ser consecuencia de trombosis o embolias arteriales, de trombosis venosas  que limitan la llegada de sangre o incluso de compresión extrínseca de los vasos mesentéricos.
  38. 38. • Alta Mortalidad alrededor de 30 a 90% según etiología. • Responsable de menos de 1 / 1 000 ingresos hospitalarios • Alta morbilidad • 33% de los casos so diagnosticaron antes de la muerte.
  39. 39. • El flujo sanguìneo esplacnico aumenta el 10% del GC en reposo hasta el 35% después de una comida abundante. • Cuando las demandas superan la capacidad de la circulaciòn mesentèrica a causa de lesiones intrìnsecas o extrìnsecas intestino es isquèmico  mucosa es vulnerable a la insuficiencia del flujo
  40. 40. • El diagnostico se establece con frecuencia por exclusión después de eliminar posibilidades habituales. • Sìntoma principal dolor, como queja vaga que se confunde con otros diagnòsticos
  41. 41. Sìntomas adicionales inespecìficos: • Nauseas • Vomito • Diarrea • meteorismo
  42. 42. Diagnostico Diferencial • • • • • • • • Enfermedad ulcerosa Obstrucción intestinal Complicaciones de Colelitiasis Pancreatitis Enf. Inflamatoria Intestinal Apendicitis Diverticulitis Gastroenteritis
  43. 43. Exámenes de Laboratorio • Aumento del anión gap • Aumento de lactato • Leucocitosis Como reflejo del metabolismo anaerobio continuo, sugieren un proceso isquémico. Exámenes de Gabinete • Angiografía de Tomografía Computarizada (ATC) • Ecografía Dúplex • Angiografía de Resonancia Magnética (ARM)
  44. 44. AMS (Arteria Mesentérica Superior) se altera con mas frecuencia que el EC (eje celiaco) o la AMI (Arteria Mesentérica Inferior), por que nace de la aorta con un ángulo menos agudo. Trombosis localización mas proximal. Émbolos  en las zonas distales a la salida de la arteria cólica ½ (respetan duodeno y colon transverso)
  45. 45. • La causa mas habitual, aproximadamente 30 al 50% de los casos • Factores de Riesgo – Fibrilación auricular. – Infarto de Miocardio con alteración subsiguiente del movimiento parietal. – Defectos cardiacos estructurales.
  46. 46. • De naturaleza aguda con progresión rápida de los síntomas. • Dolor intenso de inicio brusco, EF: falta de signos peritoneales ( pueden aparecer después del desarrollo del infarto intestinal) . • Conlleva a un mal pronostico • Los retrasos frecuentes en el Dx. contribuye todo esto a la alta tasa de mortalidad con 70% para embolias viscerales
  47. 47. • 3ra parte de los pacientes con enfermedad embolica presentan la triada: – Dolor abdominal – Heces con sangre – Fiebre
  48. 48. Factores de riesgo • Que estén combinados con ateroesclerosis y dolor abdominal debe de ser objeto de inv. rápida que no sugieran otro diagnostico.
  49. 49. Trombotica del flujo arterial • Del flujo arterial representa del 15 al 30% de los casos • Es el mas nocivo de los diversos tipos • Mortalidad del 90% • La mayoría de los Px tienen antecedentes de isquemia mesentérica crónica acompañados de: • Perdida de peso • Dolor abdominal • Temor a la comida antes del episodio agudo
  50. 50. Trombótica del flujo venoso • Es una minoría y se asocia con Tzs de mortalidad de 20-50% • Se asocia con: cirrosis HTP Neoplasias malignas Pancratitis Anticonceptivos orales Hipercoagulabilidad del factor V Deficiencia de proteína C Mutación de protombina Cirugías recientes
  51. 51. • La mitad de los Px han presentado trombosis venosa profunda o embolia pulmonar • Puede ser: aguda o crónica • Aguda: dolor mas prominete que resulta mas probable en infarto de intestino • Crónica: rara vez tiene dolor, pb desarrollo de varices esofágicas o gástricas • Se debe considerar y descartar pronto en el px
  52. 52. Isquemia no oclusiva • En estados de bajo flujo • En ausencia de oclusión arterial o venosa • Los Pxs con ateroesclerosis pueden presentar placas en AMS, AMI, EC (eje celiaco). • La prebalencia oscila entre 30-50% • La mayoria permanecen asintomaticas • Incidencia es inferior al 0.01% en población en gral.
  53. 53. Factores contribuyentes • • • • Uso de vasópresores Digitalicos Cocaína Estas sustancias exacerban las lesiones persistentes
  54. 54. Isquemia mesentérica crónica • • • • Se presenta con: Dolor abdominal postprandial Perdida de peso asociada Con un desequilibrio entre el suministro y demanda • Mujeres se afectas con mayor frecuencia que los hombres
  55. 55. • Sepresenta mujer caquectica en la 6ta o 7ma decada de la vida • EF puede revelar un soplo epigastrico en el 4863% de pxs • Esto indica un flujo turbulento a travez del área de estenosis vascular • Antecedentes de tabaquismo, enfermedad vascular periférica e HTA • Ciclos de dismotilidad vesicular, gastroparecia o ulcera gastrica, como relejo de enf. EC
  56. 56. • La compresión extrínseca del EC puede conducir a IM • en la mayoria de los casos por la compresión del diafragma sobre el EC • El Sx mas frecuente en mujeres: • Sx de ligamento arqueado medio o sx de compresión celiaca • El Dx es en paxjovenes con dolor abdominal inexplicado y normalidad de la endoscopia alta y de los estudios de Lab. Hepaticos, pancreaticos, gastricos, sobre todo en px que presentan soplo abdominal por obstrucción parcial de EC
  57. 57. Dx isquemia mesenterica Gomezesquivelrodrigo
  58. 58. • Los sintomas y signos que expresan la existencia de IMA anuncian un mal pronostico mortalidad >70% • Signos peritoneales • leucocitosis • elevación de la fosfatasa alcalina • LDH • amilasa • acidosis metabólica • íleo en la Rx simple
  59. 59. Postulados 1. dolor abdominal agudo de intensidad desproporcionada en relación con los hallazgos detectados en el examen físico.
  60. 60. Postulados 2.- dolor desproporcionado + – Arritmias – insuficiencia cardíaca mal controlada – infarto de miocardio reciente – hipotensión o  IMA de origen arterial – déficit de antitrombina III – déficit de proteína C o de proteína S – policitemia vera
  61. 61. Postulados 3.- Dolor ausente en 25% de los casos con isquemia no oclusiva • distensión abdominal no explicada por otra causa
  62. 62. Laboratorio • • • • fosfatasa alcalina LDH amilasa acidosis láctica
  63. 63. Radiología simple de abdomen • asas dilatadas • impresiones dactilares (thumb-printing)
  64. 64. Angiografia • Examen de confirmacion • Estándar de oro actualmente desplazado por la TAC análisis detallado del flujo vascular • • • • Tecnica invasiva Disponibilidad de un especialista No existe en departamento de urgencias  modalidad diagnostica opcionterapeutica
  65. 65. • aortografía con proyecciones anteriores y laterales • Las proyecciones anteriores, son usadas para el diagnóstico de la isquemia causada por perfusión insuficiente
  66. 66. • Cuando la angiografía sugiere isquemia sin oclusión, se puede emplear la infusión intraarterial de vasodilatadores, como la papaverina o la prostaglandina E1 para elevar el flujo sanguíneo
  67. 67. • • • • • Tomografía computarizada engrosamiento de la pared hiperplasia de la mucosa aire intramural dilatación gas venoso portal
  68. 68. Tratamiento Con base en el protocolo de estudio “Abordaje angiográfico y quirúrgico en isquemia mesentérica aguda” Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  69. 69. Etapa I- de reanimación • Se restituye volumen al paciente por vía parenteral a través de líquidos, plasma y/o sangre de acuerdo al déficit que presente. • Antibióticos parenterales. • Sonda nasogástrica, urinaria y catéter central para medición de líquido gastrointestinal, urinario y de la presión venosa central. • Exámenes de laboratorio. • Si se reconoce la causa de predisposición debe empezar a tratarse. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  70. 70. • Anticoagulación en perfusión con Heparina no fraccionada para permitir la titulación rápida si es necesaria la cirugía. • Tratamiento quirúrgico esta indicado en todos los pacientes con signos de isquemia sea cual sea la etiología subyacente.
  71. 71. • Trombosis venosa mesentérica en ausencia de signos peritoneales sugestivos de necrosis intestinal puede controlarse con medidas no quirúrgicas. • La gran mayoría requieren cirugía y resección intestinal de los segmentos infartados.
  72. 72. • La anticoagulación a largo plazo es recomendable en pacientes con isquemia por TVM o embolia, con el fin de prevenir recidivas.
  73. 73. Etapa II- Diagnostica y terapéutica • Radiografías simples de abdomen. • Posteriormente angiografía mesentérica diagnóstica. • De acuerdo con los hallazgos se le aplica una dosis en bolo de vasodilatador intraarterial (nitroglicerina o nimodipina). • Se toma un nuevo control angiográfico. • Se deja un catéter a nivel de la AMS para la infusión continua del vasodilatador por 24 horas. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  74. 74. • Resolver por un lado el vasoespasmo que presenta, no sólo en la isquemia no oclusiva, sino también en los casos de vasoespasmo reactivo que tiene lugar en la embolia o trombosis arterial o venosa mesentérica aguda. • Evitar el daño por reperfusión. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  75. 75. Etapa III- Quirúrgica • Consiste en realizar laparotomía exploradora con evaluación de todo el intestino delgado y grueso. • Delimitación y diferenciación del tejido necrótico del isquémico o incluso del sano. • De acuerdo al evento etiopatogénico, se realiza embolectomía, reconstrucción arterial o exploración venosa. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  76. 76. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
  77. 77. Isquemia mesentérica embolica aguda • Restablecer la perfusión arterial con eliminación del embolo del vaso. • Acceso hacia la AMS en la raíz del mesenterio intestinal. • Arteriotomia transversa para extraer el embolo con catéter de embolectomía. • Valoración de la viabilidad intestinal. • Fluoresceina IV y revisión con lámpara de Wood y estudio Doppler. Schwartz Principios de Circuía, BrunicardiF. Charles 9na Edición Mac Graw Hill
  78. 78. Isquemia mesentérica trombótica aguda • Vasos con ateroesclerosis, a menudo arteria celiaca y AMS. • Reconstrucción de estos vasos para corregir la obstrucción. Schwartz Principios de Circuía, BrunicardiF. Charles 9na Edición Mac Graw Hill
  79. 79. Derivación Mesentérica • Insuficiencia arterial aguda o crónica se utiliza la derivación mesentérica. • Anterógrada: desde aorta supraceliaca. • Retrograda: desde vasos iliacos. • Revascularización antes de la resección intestinal. • Valorar si la restitución de flujo sanguíneo ha solucionado la isquemia.
  80. 80. Técnica • Derivación anterógrada usar abordaje transabdominal. • Acceso a la aorta mediante división del ligamento triangular sobre lóbulo izquierdo del hígado y división del pilar diafragmático.
  81. 81. • Para practicar una derivación anterógrada se anastomosa un injerto bifurcado con sutura terminolateral a la arteria hepática común; la segunda rama se pasa por delante o por detrás hasta la arteria hepática común, y después sigue un curso
  82. 82. • Derivación retrograda usando arterias iliacas como vasos de entrada. • Apropiada en px con derivación anterógrada previa o aorta torácica no es apropiada para aportar el flujo. • Menos complicada.
  83. 83. • Técnica para la reparación mediante angioplastia con parche del tronco celíaco y la arteria mesentérica inferior. • Orientación típica de una derivación retrógrada, que puede ser técnicamente más fácil de realizar que la derivación anterógrada,
  84. 84. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
  85. 85. Isquemia mesentérica crónica • Dilatación con globo o colocación de endoprotesis. Isquemia mesentérica aguda • El tx trombolítico con catéter. • Administración intraarterial del fármaco trombolítico. • Urocinasa . • Capacidad de restablecer el flujo sanguíneo cuando se realiza en la 12 horas siguientes al comienzo de Schwartz Principios de Circuía, BrunicardiF. Charles 9na Edición Mac Graw Hill la sintomatología.
  86. 86. Isquemia mesentérica no oclusiva • Farmacológico con cateterismo arterial mesentérico selectivo. • Administración por goteo de fármacos vasodilatadores. • Tolazolina o Papaverina (dosis intraarterial 3060 mg/h). • Resolucion del vasoespasmo y vigilar el estado hemodinámico del paciente. Schwartz Principios de Circuía, BrunicardiF. Charles 9na Edición Mac Graw Hill
  87. 87. • Independientemente de si el paciente es sometido o no a cirugía, debe ser tratado en la unidad de cuidados intensivos. • Este síndrome conlleva a una alta morbilidad y mortalidad que excede 60%. • Respecto a la variedad oclusiva, la mortalidad oscila entre 47% y 100%. • Mortalidad global de 85% correspondiendo 77% a embolismo y 96% a trombosis aguda. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  88. 88. • El pronóstico se correlaciona con los factores que influyen en la extensión de la necrosis del intestino. • Mortalidad más alta son quienes tienen oclusión arterial proximal. • Entre más prolongado sea el tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento, peor el pronóstico. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
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