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Cirugía de la Obstrucción Intestinal
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Cirugía de la Obstrucción Intestinal

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  • 1. Obstrucción intestinal
  • 2. Obstrucción intestestinal ES LA INTERRUPCION DEL TRANSITO INTESTINAL CON UN IMPEDIMENTO PATOLOGICO DEL CONTENIDO LUMINAL INTESTINAL IMPOSIBILITANDO LA EXPULSION DE GASES Y HECES POR EL RECTO.
  • 3. Epidemiología • 75% de las oclusiones del ID son por adherencias intrabdominales relacionadas con una intervención Qx previa de abdomen Adherencias Neoplasias Hernias Enfermedad de Crohn Vólvulo
  • 4. Ileo mecánico 1.- Simple 2.- Estrangulada Intraliuminal Obstáculo mecánico que impide el paso del contenido intestinal Su relación anatómica con la pared del intestino: Intramural Extrínsecas Cuerpos extraños, parasitósis, cálculos biliares o meconio Tumores, estreches inflamatorias (Crohn) o hematomas Adherencias, hernias
  • 5. OCLUSION INTESTINAL MECANICA. Intraluminal POR OCLUSION DE LA LUZ INTESTINAL. • • • • • • • TUMORES POLIPOIDES. ILEO BILIAR. CUERPOS EXTRAÑOS. BEZOARES. IMPACTO FECAL. PARASITOS. MECONIO.
  • 6. OCLUSION INTESTINAL MECANICA. Intramurales LESIONES INTESTINALES INTRINSECAS. • • • • • • ATRESIA Y ESTENOSIS. MALFORMACION DE ANO Y RECTO. ERROR DE ROTACION INTESTINAL. QUISTES Y DUPLICACIONES. DIVERTICULO DE MECKEL. ESTRECHECES • NEOPLASICAS, • INFLAMATORIAS • QUIMICAS • ANASTOMOTICAS. • ISQUEMIA INTESTINAL. • FIBROSIS POST RADIACION. • ENDOMETRIOSIS.
  • 7. OCLUSION INTESTINAL MECANICA. LESIONES INTESTINALES EXTRINSECAS. • ADHERENCIAS:CIRUGIA PREVIA O PERITONITIS PREVIA. • HERNIAS: INTERNAS O EXTERNAS. • ABSCESOS. • BRIDAS CONGENITAS
  • 8. Ileo paralítico – . Adinámico Por paralisis de la musculatura intestinal PostQx, peritonitis, hipokalemia, compromiso medular Espástico Intoxicación por metales pesados Vascular Embolia arterial, trombo venoso
  • 9. SEUDO-OCLUSION INTESTINAL NO EXISTE LESION OCLUSIVA INTESTINAL DEGENERACION DE LOS PLEXOS MIENTERICO Y SUBMUCOSO SIMULANDO CUADROS OCLUSIVOS DEGENERACION DEL MUSCULO LISO INTESTINAL PRODUCIENDO INCOORDINACION DE LA CONTRACCION Y PERISTALTISMO DESORDENADO E INEFICAZ
  • 10. ENFERMEDADES QUE PRODUCEN SEUDO OCLUSION INTESTINAL: ESCLERODERMIA. AMILOIDOSIS. HIPOTIROIDISMO. DIABETES MELLITUS. FEOCROMOCITOMA. PARKINSON HIRSHPRUNG. CHAGAS. INTOXICACION POR PLOMO. ANTIDEPRESIVOS. ABUSO DE CATARTICOS. HIPOPOTASEMIA. UREMIA. TRAUMA DE LA MEDULA ESPINAL.
  • 11. Fisiopatologia Deglutido ( rico en N2 > 70 %, que no se absorbe ) Acumulación de GAS Intestinal (fermentación bacteriana) CO2 (neutralización del bicarbonato) Deglutido LIQUIDO Ausencia de motilidad Secreción salival, gástrica, biliopancreática, intestinal
  • 12. Fisiopatologia Pérdida de H2O y electrolitos Distención intestinal Acumulación de liquidos y gas +  de motilidad Edema y estasis venoso Isquemia < Absorción y > secreción > Pintraabdominal Proliferación bacteriana Deshidratación Sepsis Hipoventilación Perforación Oliguria , < GC, hipotensión Perforación
  • 13. Clínica Dolor Distensión abdominal Vómitos Ausencia de emisión de gases y heces
  • 14. DOLOR Más frecuente. Comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carácter cólico Los “picos” de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstrucción. • Así, la frecuencia de picos de dolor será menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas.
  • 15. DISTENSIÓN ABDOMINAL. A la exploración, el abdomen aparece distendido y timpanizado. • Por distensión de las asas intestinales llenas de aire y líquido  aumento en el volumen y en el diámetro de la de la cavidad abdominal
  • 16. VOMITOS Son de origen reflejo al principio del cuadro Como consecuencia del dolor y la distensión Los vómitos serán tanto más abundantes y frecuentes, cuanto más alta sea la obstrucción. Conforme la obstrucción va evolucionando, son por la regurgitación del contenido de las asas. Restos: 1 alimenticios 2 biliosos ó de contenido intestinal 3 tardíamente fecaloideos.
  • 17. AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES No es un síntoma constante.
  • 18. OBJETIVOS Separar una obstrucción simple de la que se acompaña con estrangulamiento Distinguir una obstrucción mecánica de íleo Diferenciar una obstrucción parcial de una total Determinar la causa de la obstrucción
  • 19. Elementos importantes a tomar en cuenta Interrogatorio Examen Operaciones previas en el abdomen/adherencias Hernias, inguinal y femoral Existencia de trastornos abdominales (Ca o Enfermedad Inflamatoria intestinal Heces con sangre a simple vista o oculta/estrangulamiento intestinal DX SE CONFIRMA POR UN EXÁMEN RADIOLÓGICO
  • 20. Serie abdominal Escasez de aire en el colón Niveles de aire y líquido en las placas de posición erecta TRIADA Asas de intestino delgado dilatadas (>3cm de diámetro) Hallazgo más especifico en el caso de una obstrucción en ID Radiografía de abdomen con el paciente en posición supina Placa abdominal con el paciente en posición erecta Radiografía de tórax en posición erecta
  • 21. TAC Zona de transición discreta por dilatación proximal del intestino Colon con poco gas o liquido Descompresión del intestino distal Contraste intraluminal que no pasa mas allá de la zona de transición • • • Valoración global del abdomen Revela la causa de la obstrucción Pacientes que manifiestan padecimientos agudos del abdomen
  • 22. TAC Obstrucción en asa cerrada Estrangulamiento Presencia de un asa intestinal dilatada en forma de U o C Engrosamiento de la pared del intestino Distribución radial de los vasos mesentéricos que convergen en un punto de torsión Neumatosis intestinal 8aire en la pared del intestino) Gas en la vena porta Nublamiento mesentérico Capitación deficiente del contrate IV en la pared del intestino afectado
  • 23. Serie de ID • Obstrucción del ID de grado bajo o parcial Paciente ingiere contraste o se le instila en el estomago a través de una sonda nasogástrica Se toman radiografías abdominales en serie Agentes contraste hidrosolubles (gastrografin), perforación intestinal Contraste desciende distalmente por el intestino • Requieren labor mas intensa • Se ejecutan con menos rapidez que la TAC • Proporcionan mayor sensibilidad en causas luminales y murales (tumores primarios de ID) Puede utilizarse bario
  • 24. Enteroclisis Instilan 200-250 mL de bario • • Rara vez en casos agudos Mas sensible que series de ID para detectar obstrucción parciales detalles de la mucosa, 1 a 2 L de solución de metilcelulosa en agua en el yeyuno proximal Técnica de doble contraste por medio de una sonda mesentérica larga Superposición de asas de ID lesiones relativamente pequeñas
  • 25. TRATAMIENTO
  • 26. AGITAMIENTO DEL VOLUMEN INTRVASCULAR TRATAMIENTO Disminución del consumo oral Vómitos Secuestro de líquidos en la luz y pared del intestino • Reanimación con líquidos • Administración por vía intravenosa de soluciones isotónicas • Vigilar diuresis
  • 27. TRATAMIENTO • Es común administrar antibióticos de amplio espectro ya que puede ocurrir translocación bacteriana • Extraer constantemente aire y líquido del estomago mediante sonda NG
  • 28. TRATAMIENTO El tratamiento estándar es una cirugía inmediata • Para reducir al mínimo el peligro de estrangulamiento del intestino • Morbilidad y mortalidad • Signos clínicos, laboratorio y de imagen no permiten diferenciar entre una O. simple y una con estrngulamiento
  • 29. TRATAMIENTO • El procedimiento quirúrgico depende de la causa de la obstrucción Adherencias • Se lisan Tumores • Se resecan Hernias • Se reducen y reparan
  • 30. • Es necesario examinar el intestino afectado y resecar lo que no sea viable CRITERIOS DE VIABILIDAD TRATAMIENTO Color normal Peristaltismo Pulsaciones arteriales marginales
  • 31. TRATAMIENTO • Si el paciente esta estable termodinámicamente Se resecan tramos cortos de intestino cuya viabilidad es dudosa y se realiza anastomosis primaria del intestino restante
  • 32. TRATAMIENTO • Si existe alguna duda sobre la viabilidad de una porción grande de intestino, se hace un esfuerzo para preservar el tejido intestinal Se deja intacto el intestino con viabilidad incierta Se explora de nuevo al paciente en 24 -48 horas. «Operación de segunda mirada» Resección definitiva
  • 33. TRATAMIENTO • Las excepciones de indicación de una operación inmediata por obstrucción intestinal son: Obstrucción en el periodo postoperatorio temprano Obstrucción parcial del intestino Obstrucción consecutiva a enfermedad de Crohn Carcinomatosis
  • 34. TRATAMIENTO • Es poco probable que una obstrucción parcial cause estrangulamiento Se recomienda un intento de resolución no quirúrgico • Esta documentado que el tratamiento no quirúrgico tiene éxito en 65 a 81 % de pacientes con obstrucción parcial
  • 35. TRATAMIENTO • Debe operarse los pacientes con obstrucción intestinal parcial cuyos síntomas no mejoren en el transcurso de 48 horas después de iniciar el tratamiento no quirúrgico
  • 36. Isquemia Mesentèrica
  • 37. Se produce cuando los tejidos reciben un flujo sanguíneo inadecuado. Puede ser consecuencia de trombosis o embolias arteriales, de trombosis venosas  que limitan la llegada de sangre o incluso de compresión extrínseca de los vasos mesentéricos.
  • 38. • Alta Mortalidad alrededor de 30 a 90% según etiología. • Responsable de menos de 1 / 1 000 ingresos hospitalarios • Alta morbilidad • 33% de los casos so diagnosticaron antes de la muerte.
  • 39. • El flujo sanguìneo esplacnico aumenta el 10% del GC en reposo hasta el 35% después de una comida abundante. • Cuando las demandas superan la capacidad de la circulaciòn mesentèrica a causa de lesiones intrìnsecas o extrìnsecas intestino es isquèmico  mucosa es vulnerable a la insuficiencia del flujo
  • 40. • El diagnostico se establece con frecuencia por exclusión después de eliminar posibilidades habituales. • Sìntoma principal dolor, como queja vaga que se confunde con otros diagnòsticos
  • 41. Sìntomas adicionales inespecìficos: • Nauseas • Vomito • Diarrea • meteorismo
  • 42. Diagnostico Diferencial • • • • • • • • Enfermedad ulcerosa Obstrucción intestinal Complicaciones de Colelitiasis Pancreatitis Enf. Inflamatoria Intestinal Apendicitis Diverticulitis Gastroenteritis
  • 43. Exámenes de Laboratorio • Aumento del anión gap • Aumento de lactato • Leucocitosis Como reflejo del metabolismo anaerobio continuo, sugieren un proceso isquémico. Exámenes de Gabinete • Angiografía de Tomografía Computarizada (ATC) • Ecografía Dúplex • Angiografía de Resonancia Magnética (ARM)
  • 44. AMS (Arteria Mesentérica Superior) se altera con mas frecuencia que el EC (eje celiaco) o la AMI (Arteria Mesentérica Inferior), por que nace de la aorta con un ángulo menos agudo. Trombosis localización mas proximal. Émbolos  en las zonas distales a la salida de la arteria cólica ½ (respetan duodeno y colon transverso)
  • 45. • La causa mas habitual, aproximadamente 30 al 50% de los casos • Factores de Riesgo – Fibrilación auricular. – Infarto de Miocardio con alteración subsiguiente del movimiento parietal. – Defectos cardiacos estructurales.
  • 46. • De naturaleza aguda con progresión rápida de los síntomas. • Dolor intenso de inicio brusco, EF: falta de signos peritoneales ( pueden aparecer después del desarrollo del infarto intestinal) . • Conlleva a un mal pronostico • Los retrasos frecuentes en el Dx. contribuye todo esto a la alta tasa de mortalidad con 70% para embolias viscerales
  • 47. • 3ra parte de los pacientes con enfermedad embolica presentan la triada: – Dolor abdominal – Heces con sangre – Fiebre
  • 48. Factores de riesgo • Que estén combinados con ateroesclerosis y dolor abdominal debe de ser objeto de inv. rápida que no sugieran otro diagnostico.
  • 49. Trombotica del flujo arterial • Del flujo arterial representa del 15 al 30% de los casos • Es el mas nocivo de los diversos tipos • Mortalidad del 90% • La mayoría de los Px tienen antecedentes de isquemia mesentérica crónica acompañados de: • Perdida de peso • Dolor abdominal • Temor a la comida antes del episodio agudo
  • 50. Trombótica del flujo venoso • Es una minoría y se asocia con Tzs de mortalidad de 20-50% • Se asocia con: cirrosis HTP Neoplasias malignas Pancratitis Anticonceptivos orales Hipercoagulabilidad del factor V Deficiencia de proteína C Mutación de protombina Cirugías recientes
  • 51. • La mitad de los Px han presentado trombosis venosa profunda o embolia pulmonar • Puede ser: aguda o crónica • Aguda: dolor mas prominete que resulta mas probable en infarto de intestino • Crónica: rara vez tiene dolor, pb desarrollo de varices esofágicas o gástricas • Se debe considerar y descartar pronto en el px
  • 52. Isquemia no oclusiva • En estados de bajo flujo • En ausencia de oclusión arterial o venosa • Los Pxs con ateroesclerosis pueden presentar placas en AMS, AMI, EC (eje celiaco). • La prebalencia oscila entre 30-50% • La mayoria permanecen asintomaticas • Incidencia es inferior al 0.01% en población en gral.
  • 53. Factores contribuyentes • • • • Uso de vasópresores Digitalicos Cocaína Estas sustancias exacerban las lesiones persistentes
  • 54. Isquemia mesentérica crónica • • • • Se presenta con: Dolor abdominal postprandial Perdida de peso asociada Con un desequilibrio entre el suministro y demanda • Mujeres se afectas con mayor frecuencia que los hombres
  • 55. • Sepresenta mujer caquectica en la 6ta o 7ma decada de la vida • EF puede revelar un soplo epigastrico en el 4863% de pxs • Esto indica un flujo turbulento a travez del área de estenosis vascular • Antecedentes de tabaquismo, enfermedad vascular periférica e HTA • Ciclos de dismotilidad vesicular, gastroparecia o ulcera gastrica, como relejo de enf. EC
  • 56. • La compresión extrínseca del EC puede conducir a IM • en la mayoria de los casos por la compresión del diafragma sobre el EC • El Sx mas frecuente en mujeres: • Sx de ligamento arqueado medio o sx de compresión celiaca • El Dx es en paxjovenes con dolor abdominal inexplicado y normalidad de la endoscopia alta y de los estudios de Lab. Hepaticos, pancreaticos, gastricos, sobre todo en px que presentan soplo abdominal por obstrucción parcial de EC
  • 57. Dx isquemia mesenterica Gomezesquivelrodrigo
  • 58. • Los sintomas y signos que expresan la existencia de IMA anuncian un mal pronostico mortalidad >70% • Signos peritoneales • leucocitosis • elevación de la fosfatasa alcalina • LDH • amilasa • acidosis metabólica • íleo en la Rx simple
  • 59. Postulados 1. dolor abdominal agudo de intensidad desproporcionada en relación con los hallazgos detectados en el examen físico.
  • 60. Postulados 2.- dolor desproporcionado + – Arritmias – insuficiencia cardíaca mal controlada – infarto de miocardio reciente – hipotensión o  IMA de origen arterial – déficit de antitrombina III – déficit de proteína C o de proteína S – policitemia vera
  • 61. Postulados 3.- Dolor ausente en 25% de los casos con isquemia no oclusiva • distensión abdominal no explicada por otra causa
  • 62. Laboratorio • • • • fosfatasa alcalina LDH amilasa acidosis láctica
  • 63. Radiología simple de abdomen • asas dilatadas • impresiones dactilares (thumb-printing)
  • 64. Angiografia • Examen de confirmacion • Estándar de oro actualmente desplazado por la TAC análisis detallado del flujo vascular • • • • Tecnica invasiva Disponibilidad de un especialista No existe en departamento de urgencias  modalidad diagnostica opcionterapeutica
  • 65. • aortografía con proyecciones anteriores y laterales • Las proyecciones anteriores, son usadas para el diagnóstico de la isquemia causada por perfusión insuficiente
  • 66. • Cuando la angiografía sugiere isquemia sin oclusión, se puede emplear la infusión intraarterial de vasodilatadores, como la papaverina o la prostaglandina E1 para elevar el flujo sanguíneo
  • 67. • • • • • Tomografía computarizada engrosamiento de la pared hiperplasia de la mucosa aire intramural dilatación gas venoso portal
  • 68. Tratamiento Con base en el protocolo de estudio “Abordaje angiográfico y quirúrgico en isquemia mesentérica aguda” Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  • 69. Etapa I- de reanimación • Se restituye volumen al paciente por vía parenteral a través de líquidos, plasma y/o sangre de acuerdo al déficit que presente. • Antibióticos parenterales. • Sonda nasogástrica, urinaria y catéter central para medición de líquido gastrointestinal, urinario y de la presión venosa central. • Exámenes de laboratorio. • Si se reconoce la causa de predisposición debe empezar a tratarse. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  • 70. • Anticoagulación en perfusión con Heparina no fraccionada para permitir la titulación rápida si es necesaria la cirugía. • Tratamiento quirúrgico esta indicado en todos los pacientes con signos de isquemia sea cual sea la etiología subyacente.
  • 71. • Trombosis venosa mesentérica en ausencia de signos peritoneales sugestivos de necrosis intestinal puede controlarse con medidas no quirúrgicas. • La gran mayoría requieren cirugía y resección intestinal de los segmentos infartados.
  • 72. • La anticoagulación a largo plazo es recomendable en pacientes con isquemia por TVM o embolia, con el fin de prevenir recidivas.
  • 73. Etapa II- Diagnostica y terapéutica • Radiografías simples de abdomen. • Posteriormente angiografía mesentérica diagnóstica. • De acuerdo con los hallazgos se le aplica una dosis en bolo de vasodilatador intraarterial (nitroglicerina o nimodipina). • Se toma un nuevo control angiográfico. • Se deja un catéter a nivel de la AMS para la infusión continua del vasodilatador por 24 horas. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  • 74. • Resolver por un lado el vasoespasmo que presenta, no sólo en la isquemia no oclusiva, sino también en los casos de vasoespasmo reactivo que tiene lugar en la embolia o trombosis arterial o venosa mesentérica aguda. • Evitar el daño por reperfusión. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  • 75. Etapa III- Quirúrgica • Consiste en realizar laparotomía exploradora con evaluación de todo el intestino delgado y grueso. • Delimitación y diferenciación del tejido necrótico del isquémico o incluso del sano. • De acuerdo al evento etiopatogénico, se realiza embolectomía, reconstrucción arterial o exploración venosa. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  • 76. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
  • 77. Isquemia mesentérica embolica aguda • Restablecer la perfusión arterial con eliminación del embolo del vaso. • Acceso hacia la AMS en la raíz del mesenterio intestinal. • Arteriotomia transversa para extraer el embolo con catéter de embolectomía. • Valoración de la viabilidad intestinal. • Fluoresceina IV y revisión con lámpara de Wood y estudio Doppler. Schwartz Principios de Circuía, BrunicardiF. Charles 9na Edición Mac Graw Hill
  • 78. Isquemia mesentérica trombótica aguda • Vasos con ateroesclerosis, a menudo arteria celiaca y AMS. • Reconstrucción de estos vasos para corregir la obstrucción. Schwartz Principios de Circuía, BrunicardiF. Charles 9na Edición Mac Graw Hill
  • 79. Derivación Mesentérica • Insuficiencia arterial aguda o crónica se utiliza la derivación mesentérica. • Anterógrada: desde aorta supraceliaca. • Retrograda: desde vasos iliacos. • Revascularización antes de la resección intestinal. • Valorar si la restitución de flujo sanguíneo ha solucionado la isquemia.
  • 80. Técnica • Derivación anterógrada usar abordaje transabdominal. • Acceso a la aorta mediante división del ligamento triangular sobre lóbulo izquierdo del hígado y división del pilar diafragmático.
  • 81. • Para practicar una derivación anterógrada se anastomosa un injerto bifurcado con sutura terminolateral a la arteria hepática común; la segunda rama se pasa por delante o por detrás hasta la arteria hepática común, y después sigue un curso
  • 82. • Derivación retrograda usando arterias iliacas como vasos de entrada. • Apropiada en px con derivación anterógrada previa o aorta torácica no es apropiada para aportar el flujo. • Menos complicada.
  • 83. • Técnica para la reparación mediante angioplastia con parche del tronco celíaco y la arteria mesentérica inferior. • Orientación típica de una derivación retrógrada, que puede ser técnicamente más fácil de realizar que la derivación anterógrada,
  • 84. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
  • 85. Isquemia mesentérica crónica • Dilatación con globo o colocación de endoprotesis. Isquemia mesentérica aguda • El tx trombolítico con catéter. • Administración intraarterial del fármaco trombolítico. • Urocinasa . • Capacidad de restablecer el flujo sanguíneo cuando se realiza en la 12 horas siguientes al comienzo de Schwartz Principios de Circuía, BrunicardiF. Charles 9na Edición Mac Graw Hill la sintomatología.
  • 86. Isquemia mesentérica no oclusiva • Farmacológico con cateterismo arterial mesentérico selectivo. • Administración por goteo de fármacos vasodilatadores. • Tolazolina o Papaverina (dosis intraarterial 3060 mg/h). • Resolucion del vasoespasmo y vigilar el estado hemodinámico del paciente. Schwartz Principios de Circuía, BrunicardiF. Charles 9na Edición Mac Graw Hill
  • 87. • Independientemente de si el paciente es sometido o no a cirugía, debe ser tratado en la unidad de cuidados intensivos. • Este síndrome conlleva a una alta morbilidad y mortalidad que excede 60%. • Respecto a la variedad oclusiva, la mortalidad oscila entre 47% y 100%. • Mortalidad global de 85% correspondiendo 77% a embolismo y 96% a trombosis aguda. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da
  • 88. • El pronóstico se correlaciona con los factores que influyen en la extensión de la necrosis del intestino. • Mortalidad más alta son quienes tienen oclusión arterial proximal. • Entre más prolongado sea el tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento, peor el pronóstico. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da