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Choque Séptico

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  • 1. Ávila Rodríguez Stephanie Téllez Velasco Catalina
  • 2.  Anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusión de órganos y oxigenación de tejidos
  • 3.  Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de sangre son compensatorias: La vasoconstricción progresiva de circulación visceral, muscular y cutánea Preserva el flujo de sangre a los riñones, al corazón y al cerebro.
  • 4.  La respuesta a la perdida aguda del volumen circulante asociada con la lesión es: Un aumento en la frecuencia cardiaca en un esfuerzo por conservar el gasto cardiaco. La taquicardia es la señal circulatoria medible mas temprana del estado de shock.
  • 5.  El método mas efectivo de restauración del gasto cardiaco adecuado y la perfusión final de los órganos es restaurar el retorno venoso a normal a través de la restitución de volumen. Inicialmente la compensación ocurre con el cambio a metabolismo anaeróbico Lo que produce acido láctico y el desarrollo de acidosis metabólica El edema del retículo endoplasmico es la primera evidencia ultraestructural de la hipoxia celular
  • 6.  Daño mitocondrial y los lisosomas se rompen y liberan enzimas que digieren otros elementos estructurales intracelulares.  Sodio y agua entran en la célula y producen un edema celular  Si el proceso no se invierte el daño celular es progresivo y se produce la muerte celular.
  • 7. Revertir el estado de shock: oxigenación adecuada, ventilación y reposición apropiada de líquidos. La presencia de un estado de shock en un paciente traumatizado demanda la participación inmediata de un cirujano. El tratamiento inicial del estado de shock esta dirigido a restablecer la perfusión orgánica y celular con sangre adecuadamente oxigenada
  • 8.  Reconocimiento del estado de shock El shock circulatorio profundo evidenciado por el derrumbamiento hemodinámico con perfusión inadecuada de la piel, los riñones y del sistema nervioso central. Se debe tomar atención a la frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, circulación superficial y a la presión de pulso( diferencia entre presión sistólica y presión diastólica) Vía aérea y una ventilación adecuada Evaluación del estado circulatorio Identificar manifestaciones tempranas de shock: taquicardia y vasoconstricción cutánea. Cualquier paciente lesionado que esta frio y taquicardico debe considerarse en estado de shock hasta que se demuestre lo contrario.
  • 9.  El ritmo normal del corazón varia con la edad. La taquicardia se presenta cuando la frecuencia cardiaca es mayor de: lpm Infante 160 Preescolar 140 Escolar y pubertad 120 Adulto 100 Los pacientes mayores podrían no manifestar taquicardia debido a su respuesta cardiaca limitada al estimulo de catecolaminas o al uso de medicaciones. La capacidad para aumentar el ritmo cardiaco también podría limitarse por la presencia de marcapasos Una presión disminuida de pulso sugiere una perdida significativa de sangre
  • 10.  El hematocrito y la hemoglobina no son confiable para estimar la perdida aguda de sangre.  El déficit de base y/o los niveles de lactato, pueden ser útiles para determinar la presencia y severidad del shock
  • 11.  En un paciente politraumatizado el shock se clasifica en hemorrágico y no hemorrágico. Shock hemorrágico: Es la causa mas común del estado de shock luego de una lesión. El enfoque primario en el shock hemorrágico es identificar y detener la hemorragia. Shock no hemorrágico: Incluye el shock cardiogenico, el taponamiento cardiaco, el neumotórax a tensión, neurogenico y el séptico El shock séptico: Es poco común, los pacientes con sepsis están hipotensos y afebriles son difíciles de distinguir de aquellos en shock hipovolémico ya que en ambos casos puede existir taquicardia, vasoconstricción cutánea, disminución de la producción de orina disminución de la presión sistólica y de la presión de pulso.
  • 12. La hemorragia es la causa mas común de shock en el paciente traumatizado. La hemorragia se define como una perdida aguda del volumen de sangre circulante. La perdida sanguínea de los adultos obesos se estima basándose en su peso corporal ideal El volumen sanguíneo de un adulto normal es aproximadamente el 7% de su peso corporal. El volumen sanguíneo de un niño se calcula como 89% del peso corporal (8090ml/kg)
  • 13.  Efectos directos de la hemorragia:  La clasificación de la hemorragia en 4 grados es una herramienta útil para estimar el porcentaje de perdida aguda de sangre. Grado I Condición de un individuo que ha donado una unidad de sangre Grado II Hemorragia no complicada en la que se requiere de reanimación con cristaloides Grado III Hemorragia complicada en la que por lo menos se requiere la administración de cristaloides y tal vez la reposición de sangre. Grado IV Evento preterminal que puede llevar a la muerte del paciente en minutos a no ser que se tomen medidas muy agresivas.
  • 14. Factores que pueden alterarla respuesta hemodinámica clásica a una perdida aguda del volumen circulatorio: Edad del paciente Severidad de la lesión, con especial atención al tipo de lesión y su localización anatómica Lapso transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento Terapia con líquidos en el periodo prehospitalario y aplicación del pantalón neumático antishock Medicamentos utilizados para padecimientos crónicos.
  • 15. Hemorragia grado I. perdida de sangre de hasta el 15% de volumen de sangre. Hemorragia grado II. Perdida entre 15 y 30% de volumen de sangre. Síntomas mínimos. Taquicardia, taquipnea y disminución de la presión de pulso Mínima taquicardia y no ocurre cambios mensurables en la presión arterial, en la presión de pulso o en la frecuencia respiratoria. No requiere ser repuesta porque el llenado capilar y otros mecanismos compensatorios restablecen el volumen sanguíneo en 24 horas. Presión sistólica con cambios mínimos Cambios sutiles en el SNC: ansiedad, temor y agresividad. Gasto urinario se afecta mínimamente. Eventualmente transfusión de
  • 16. Hemorragia grado III. Perdida de entre el 30% y 40% de volumen de sangre. Hemorragia grado IV. Perdida mayor al 40% de volumen de sangre. Los pacientes presentan los signos clásicos de perfusión inadecuada que incluyen: taquicardia marcada y taquipnea, cambios significativos en el estado mental y una caída considerables en la presión sistólica Amenaza inmediatamente la vida. Esta es la menor cantidad de perdida sanguínea que provoca consistentemente una caída en la presión sistólica. La decisión de transfundir sangre se basa en la respuesta del paciente a la reanimación inicial con líquidos y a la obtencion de una perfusion y oxigenación adecuada. Marcada taquicardia, una significativa disminución de la presión sistólica y una presión de pulso muy estrecha. El gasto urinario es escaso y su estado mental se halla marcadamente deprimido. La piel esta fría y pálida Requieren de una transfusión rápida y de una intervención quirúrgica inmediata.
  • 17. La perdida de mas del 50% del volumen sanguíneo resulta en perdida de la conciencia y en disminución del pulso y de la presión arterial. Alteraciones en los líquidos secundarias a lesiones de tejidos blandos. Las lesiones graves de partes blandas así como las fracturas comprometen el estado hemodinámico del paciente en dos formas: fracturas mayores edema (produce la depleción adicional del volumen intravascular)
  • 18. El principio básico del manejo es detener la hemorragia y reemplazar la perdida de volumen Exploración Física Esta dirigido al diagnostico inmediato de lesiones que ponen en peligro la vida e incluye la evaluación del ABCDE Los signos vitales, la diuresis y el nivel de conciencia son esenciales
  • 19.  La primera prioridad es establecer una vía aérea permeable con ventilación y oxigenación adecuadas  Se administra oxigeno suplementario para mantener una saturación de oxigeno por encima del 95%
  • 20. El control de hemorragias evidentes a través del establecimiento de accesos venosos adecuados y de la evaluación de la perfusión tisular Usualmente, la hemorragia provocada por herida externas puede ser controlada por presión directa en el sitio de sangrado La adecuada perfusión de los tejidos determinara la cantidad de líquidos que se requieren para la reanimación La hemorragia causada por fracturas pélvicas o de las extremidades inferiores se puede utilizar un pantalón neumático antishock Adicionalmente se podría requerir de cirugía para su control
  • 21.  Un breve examen neurológico determinara el nivel de consciencia, la motilidad ocular, la respuesta pupilar, la mejor función motora y el grado de sensibilidad.  Esta información es útil para evaluar la perfusión cerebral, para seguir la evaluación de un déficit neurológico y para pronosticar su eventual recuperación  Las alteración en las funciones del SNC, no necesariamente significan que hay una lesión intracraneal directa, sino que mas bien son el resultado de una perfusión cerebral inadecuada
  • 22.  Se debe desvestir completamente al paciente para examinarlo de manera cuidadosa de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones asociadas.  Al desvestir al paciente al paciente es esencial prevenir la hipotermia
  • 23. Ocurre especialmente en los niños y puede causar hipotensión inexplicada o arritmias cardiacas La descompresión gástrica se realiza mediante intubación del estomago con un tubo que pasa nasal u oralmente En el paciente inconsciente la distención gástrica aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico, una complicación potencialmente fatal El posicionamiento apropiado del tubo no elimina completamente el riesgo de aspiración
  • 24.  Al monitorizar el gasto urinario, la cateterización vesical permite determinar la presencia de hematuria y una evaluación continua de la perfusión renal  La presencia de sangre en el meato uretral y una próstata elevada, móvil o no palpable son CI absolutas para la inserción de una sonda transuretral
  • 25. Se debe insertar dos catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre antes de considerar la inserción de una vía venosa central Los sitios preferidos para la colocación de vías venosas periféricas son las venas de los antebrazo y las ante cubitales. La velocidad del flujo es proporcional al cuadrado del radio de la cánula e inversamente proporcional a su longitud (ley de Poiseuille) Si las circunstancias impiden el uso de venas periféricas se recomienda utilizar la técnica de Seldinger en el acceso venoso central (femoral, yugular o subclavia) con catéteres de grueso calibre Se deben extraer muestras de sangre para hacer tipicacion, pruebas cruzadas y determinación de gases arteriales Se prefieren catéteres periféricos de grueso calibre para la infusión rápida de hemorragia masiva y de hipotensión severa En niños menores de 6 años se debe intentar la colocación de una aguja intraosea antes de obtener una vía venosa central Se debe tomar un Rx de tórax para determinar la posición del catéter y evaluar la posibilidad de un neumotórax o de un hemotorax
  • 26.  Un componente esencial de la reanimación del paciente en shock es el control de una hemorragia en curso 1. Asegurar la vías respiratorias 2. Controlar el origen de la hemorragia 3. Reanimación del volumen intravenoso
  • 27.  Soluciones isotónicas electrolíticas tibias Lactato de Ringer  Solución salina normal   Bolo inicial de 1-2 L en el adulto, y 20 ml/de peso en pacientes pediatricos
  • 28.  Una guía aproximada del volumen total de cristaloides que se requieren en el periodo inicial, es reemplazar cada ml de sangre con 3 ml de sol cristaloide.  El objetivo de la reanimación es restaurar la perfusión orgánica, la cual se evalúa recuperando la TA a cifras normales
  • 29.  TA  Pulso  Mejoría de la PVC  Circulación de la piel  Gasto urinario  la restitución adecuada debe producir una diuresis de .5ml/kg/dia
  • 30.  Equilibrio acido-base: Alcalosis respiratoria en etapas tempranas  Acidosis metabólica leve en fases tempranas  Acidosis metabólica severa en shock prolongado 
  • 31.  Hemodinámicamente estables  Hemodinámicamente normales  La respuesta de los pacientes a la reanimación inicial se divide en tres grupos: 1. 2. 3. RESPUESTA RAPIDA RESPUESTA TRANSITORIA RESPUESTA MINIMA O NULA
  • 32. 1. Respuesta rápida:  reaccionan positivamente al bolo inicial y se mantienen Hemodinámicamente normales 2. Respuesta transitoria:  responde al bolo inicial, pero cuando se disminuyen los líquidos a una dosis de mantenimiento muestran deterioros en los índices de perfusión 3. Respuesta mínima o nula:
  • 33.  El propósito principal es la restitución de la capacidad del volumen intravascular para trasportar O2  En pacientes con hemorragias graves se administran concentrados de eritrocitos tipo O
  • 34.  Se debe evitar la hipotermia cuando se administran grandes cantidades de cristaloides, por lo que se deben calentar a 39ºC antes de administrarlos  Autotransfusión:
  • 35.  Reemplazo inadecuado  Hemorragia de origen desconocido  Para evitar la sobrecarga de líquidos se debe monitorizar al paciente  Cuando un paciente no responde a la terapia se debe considerar otras etiologías
  • 36. Instituto Politécnico Nacional Escuela Superior de Medicina Cirugía General Angeles Garibay Sergio Oswaldo Suasto Omar 9CM4
  • 37. SIRS (systemic inflamatory response syndrome) • Fiebre o Hipotermia • Leucocitosis o Leucopenia • Taquipnea o Taquicardia
  • 38. Septicemia • Si se sospecha o corrobora la presencia de infección. Septicemia Grave • Acompañada de disfunción orgánica distante al sitio de infección. *Hipotensión o manifestaciones de deficiencia circulatoria. Shock Séptico • Septicemia con hipotensión no corregible con administración de soluciones.
  • 39. SIRS • Dos o más: • Fiebre (>38.3 °C) Hipotermia (<36 °C) • Taquipnea (>24 bpm) • Taquicardia (>90 bpm) • Leucocitosis (>12,000) leucopenia (<4,000) o >10% banda. Septicemia Grave Shock Séptico • Uno o más signos de disfunción orgánica: • Cardiovascular: TA <90/70 mmHg* • Renal: Diuresis <0.5 ml/kg/hr** • Sangre: Plaquetas <80,000 o disminución del 50% • Acidosis metabólica no explicada. • Hipotensión <90/70 mmHg o 40 mmHg menor que lo normal del paciente. • Durante mínimo 1 hora a pesar de fluidoterapia o necesidad de vasopresores para conservar la PAS >90 mmHg o la PAM >70 mmHg.
  • 40.  Reacción a cualquier tipo de microorganismos.  No es esencial la invasión de la corriente sanguínea.  Hemocultivos positivos (bacterias u hongos) 2040% con sepsis grave y 40-70% en shock séptico.  Bacterias Gramm (+) o Gramm (-) - 70%  Hongos y poblaciones mixtas - 30%
  • 41.  Bacterias Gramm (+):  Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasanegativos, enterococos, Streptococcus pneumoniae, otros estreptococos.  Bacterias Gramm (-):  Enterobacterias, Pseudomonas, Haemophilus sp., otras.  Patógenos clásicos (<5% del total):  Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae y Streptococcus pyogenes.
  • 42. Fracción Lípido A de LPS Producción y liberación de mediadores Union a LBP Señal de reconocimiento de LPS CD14 + LPS + MD-2 TLR-4
  • 43.  TNF-α  Estimulación de leucocitos y células endoteliales para liberar más citocinas y más TNF-α, moléculas de superficie.  Su concentración aumenta considerablemente en septicemia.
  • 44.  Trombosis intravascular: Contener microorganismos invasores, evitando que la infección y la inflamación se propaguen.  Depositos intravasculares de fibrina, trombosis y DIC.  IL-6 Expresión factor hístico por monocitos Complejo factor hístico + factor Vila + agotamiento de antitrombina y proteína C Conversión IX y X a sus formas activas Activación de ambas vías de coagulación Formación de fibrina
  • 45.  Local:  Neutralizar o inactivar señales microbianas mediante factores intracelulares, citosinas antiinflamatorias, lipoxinas, resolvinas y protectinas (restablecimiento de los tejidos).  Generalizada:  Altas concentraciones de LPB transfieren LPS a partículas de lipoproteínas plasmáticas, secuestrando fracción del lípido A, Inhiben respuesta de LPS con monocitos y desprende CD14 y LPS antes de ligarse a ellos.  Prostaglandina E2 – “Reprogramación”
  • 46.  Moléculas proinflamatorias y antiinflamatorias en grandes concentraciones.  Balance neto hacia las antiinflamatorias. Respuesta deficiente de leucocitos a agonistas como el LPS  Muerte apoptótica de linfocitos B y linfocitos T CD4 
  • 47. TNF-α Liberación de citocinas por endotelio Moléculas procoagulantes PAF Óxido Nítrico ↑ Permeabilidad Vascular Trombosis micorvascular DIC Hipotensión
  • 48.  ↓ Resistencia vascular periférica. Hipodinámica Depresión miocárdica. Hiperdinámica Hipovolemia. GC Normal o elevado. Elevación de lactato. Consumo de O2 independiente del aporte. Disminución de saturación de O2 en sangre venosa central. Lactato normal o elevado.
  • 49. Óxido Nítrico Endorfina β PAF Bradicinina Prostaciclina
  • 50. Las manifestaciones de la sepsis incluyen aquellas relacionadas con una respuesta a… Infecciones. Disfunción Orgánica Hepática Taquipnea Cardiovascular Taquicardia Hematológica Leucocitosis Alteración Temperatura Renal Respiratoria
  • 51. Hiperventilación Encefalopatía Acrocianosis Lesiones Hemorrágicas Piel Celulitis Ampollas
  • 52. Digestivo Náusea Vómito Diarrea Ictericia Colestácica Ventilación ≠ Perfusión Permeabilidad Capilar Alveolar Contenido Pulmonar de Agua Distencibilidad Pulmonar Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (50%) Hipotensión
  • 53. Renales Oliguria Hiperazoémia Proteinuria Neurológicas Polineuropatía Insuficiencia Renal
  • 54. Leucocitosis Hiperbilirrubinemia Trombocitopenia Aminotransferasas TP Hiperazoémia Fibrinogeno Proteinuria Dimeros D +++ Hipoalbuminuria Ácidos Metabólica
  • 55. Aislamiento de Agente Etiológico
  • 56. a) Retirar catéteres intravasculares permanente; cambiar sonda Foley y otros catéteres de drenaje; drenar fuentes locales de infección b) Descartar sinusitis en individuos con intubación nasal. c) Realizar resonancia para descartar abscesos.
  • 57. Mantener volumen intravascular con líquidos IV. a) a) b) c) d) e) f) 1-2 lts solución salina administrada en 1-2 hrs Presión capilar pulmonar 12-16mmhg PVC 8-12 cmH2O Gasto urinario >0.5 ml/kg/hr PAM >65mmHg Indice Cardiaco >4 (lts/min)m2 b) Mantener oxigenación con ventilador c) Vigilar aparición de Insuficiencia suprarrenal o disminución de la reserva suprarrenal.
  • 58. a) Infusión continua de 24μg/kg/96 hrs b) En paciente con septicemia grave. c) Con APACHE II >25 antes de la infusión.
  • 59. a) Administrar complementos alimenticios b) Heparina c) Control estricto de glucemia
  • 60.  The patient is a 45 year old businessman with no medical problems who suffer a stab wound penetrating for knife and it has lost blood in top left quadrant. In triage, the patient’s blood pressure is noted to be 90/60, and the patient is immediately taken to an examination room.  On physical examination, the patient is in mild to moderate distress with a HR of 120beats/min, BP of 90/60, RR of 28, Urine output 23 ml/hour and temperature of 38.5ºC.  His mucous membranes are dry. His cardiac exam is normal except for tachycardia, and his lung exam is normal. The abdomen shows a penetrating injury. The rest of the exam is normal.
  • 61.  Which is the first therapeutic measures to carry out?  To make a good revival which is blood pressure that must be reached?
  • 62.  What is the degree of bleeding in the patient? (¿cual es el grado de hemorragia que presenta el paciente?)  A: I  B: II  C: III  D: IV  E: V
  • 63.  UNDER THE PREVIOUS ANSWER What is the amount of blood lost?  CONFORME LA RESPUESTA ANTERIOR Cuál es la cantidad de sangre perdida?  A >2000ML  B 750 ML  C 750-1000ML  D 1500ML-2000ML  E 750 -1500ML
  • 64.  How to stabilize the patient?  ¿como estabilizaria al paciente  A) crystalloid colloid  B) BLOOD  C) BLOOD AND crystalloid colloid  D) glucose solution  E) NOTHING
  • 65.  “Soporte vital avanzado en trauma para médicos ATLS”, Colegio americano de cirujanos comité de trauma, 8º edición, capitulo 3 “Shock”  “Principios de cirugía”, Schwartz, 9ª edición, editorial Mc Graw Hill, paginas 90-105

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