Cardiopatía Isquemica e Infarto Agudo de Miocardio

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Cardiopatía Isquemica e Infarto Agudo de Miocardio

  1. 1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA E INFARTO DEL MIOCARDIO DR ENRIQUE CAMPOS FRANCO CARDIOLOGIA. HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
  2. 2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CORONARIA  Es una enfermedad multifactorial, que provoca déficit de irrigación crónico o agudo en el miocardio.  Tiene un espectro clínico amplio, y una morbilidad y mortalidad elevada.  Su sustrato anatómico es la aterosclerosis
  3. 3. Trombosis Coronaria Muerte súbita SICA ISQUEMIA DEL MIOCARDIO Arritmias Remodelamiento EAC Dilatación Ventricular Aterosclerosis Falla Cardiaca DISFUNCION ENDOTELIAL Factores de riesgo Enfermedad Cardiaca Terminal Hipertensión, Dislipidemia Sobrepeso y Obesidad, Diabetes mellitus, Tabaquismo, Sedentarismo
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA  La aterosclerosis aumenta cada año y constituye un problema mayor en el panorama epidemiológico de nuestro país, convirtiéndose en un reto de la salud pública
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA Los hábitos alimenticios ricos en grasas saturadas, el exceso en la ingesta de sal, el tabaquismo, el alcoholismo, sedentarismo y otras modificaciones del estilo de vida relacionados con la urbanización y la industrialización acelerada, han dado lugar al aumento progresivo de las enfermedades cardiovasculares y especialmente de los síndromes isquémicos coronarios agudos.
  6. 6. EPIDEMIOLOGÍA  La cardiopatía isquémica constituye una de las causas más frecuentes de hospitalización en los adultos.  Esto se debe a la poca atención que se ha dado a los programas preventivos contra las enfermedades crónicodegenerativas, por lo que éstas han aumentado en forma importante a nivel mundial, convirtiéndose en una pandemia.
  7. 7. LAS 10 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL Causa Número de muertes Porcentaje (%) Enfermedades del corazón 74325 16 Cardiopatía isquémica 48573 10.5 Tumores malignos 58599 12.8 Diabetes mellitus 54925 11.9 Accidentes 35639 7.7 De tráfico 14625 3.18 Enfermedades del hígado 28449 6.1 Cirrosis alcohólica 13663 2.9 EVC 28583 6.2 Afecciones perinatales 18582 4 EPOC 12016 2.6 Influenza y neumonía 11706 2.5 INEGI, 200310088 2.1 Homicidio INEGI 2003
  8. 8. ESPECTRO CLÍNICO 1. PERIODO ASINTOMÁTICO 20-30 AÑOS 2. PERIODO SINTOMÁTICO a. ANGINA ESTABLE b. ANGINA PRINZMETAL c. SICA d. ARRITMIAS e. MUERTE SÚBITA
  9. 9. FACTORES DE RIESGO CORONARIO  Antecedentes familiares de enfermedad coronaria a edad temprana     Sexo Edad        Hombres >45 años Mujeres >55 años Tabaquismo Dislipidemia DM2 HTA Obesidad   antes de los 55 años en hombres antes de los 65 años en mujeres De tipo central Sedentarismo
  10. 10. CALCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR A 10 AÑOS
  11. 11. FISIOPATOLOGIA  Formación de una placa aterosclerosa inestable  Ulceración o erosión de la placa  Sangrado en el interior de la placa  Ruptura de la placa  Trombosis  Isquemia aguda  Necrosis
  12. 12. FISIOPATOGENIA
  13. 13. Célula endotelial Miocito Célula inflamatoria Macrófago/ Célula espumosa Colágena
  14. 14. PLACA ATEROSCLEROSA VULNERABLE
  15. 15. EL SISTEMA DE LA COAGULACIÓN Denudación del endotelio Adherencia y activación plaquetarias Reconocimiento por el sistema hemostático Trombo plaquetario Activación de la cascada de la coagulación Generación de α-trombina Acciones antiacoagulantes y antitrombóticas Trombo estabilizado de fibrina y plaquetas Fibrinolisis endógena Reparación permanente
  16. 16. CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO De la pared torácica Pleuropulmonar y bronquial  Traumatismos  Pleurodinia inespecífica  Mialgias inespecíficas  Pleuritis (infecciosa, radiación,  Costocondritis: Síndrome de Tietze  Artritis y discopatías cervicales  Neuritis intercostal (herpes zoster)  Diversas osteopatías costales  Mastopatías  Algias anorgánicas serositis, etc.)  Infarto pulmonar/embolia pulmonar  Bula enfisematosa rota  Tumores pleurales y pulmonares  Neumonía y absceso pulmonar  Algunas lesiones tuberculosas  Quistes pulmonares
  17. 17. CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO Gastrointestinales  Esofagitis  Gastritis  Espasmo esofágico  Ulcera péptica  Divertículos esofágicos  Colecistopatías  Acalasia  Esplenomegalia  Perforación esofágica  Colitis  Síndrome de Mallory-Weiss  Hepatopatías  Tumor esofágico  Absceso subfrénico  Cuerpo extraño  Trauma
  18. 18. CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO De la aorta y del mediastino  Aneurisma de la aorta ascendente, transversa y descendente  Ruptura aórtica  Ruptura de un aneurisma del seno de Valsalva  Aortitis  Aneurisma disecado o disecante de la aorta  Mediastinitis aguda  Mediastinitis esclerosante  Tumores del mediastino anterior y posterior
  19. 19. CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO Del corazón Pericardio  Pericarditis inespecífica, infecciosa, postinfarto, postpericardiectomía, postradiación, etc.  Quiste pericárdico  Tumores pericárdicos Miocardio  De origen isquémico: infarto, angina, etc.  Isquemia de origen no ateroscleroso: hipertrofia, embolia, vasoespasmo.  Ruptura cardiaca  Aneurisma ventricular  Miocarditis  Sobrecarga ventricular aguda: hipertensión pulmonar Endocardio  Prolapso de la válvula mitral  Ruptura valvular
  20. 20. Equivalentes del dolor isquémico  Disnea súbita  Lipotimia/síncope  Diaforesis y palidez  Palpitaciones y otras
  21. 21. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 1. Historia clínica 2. Análisis de laboratorio 1. 2. 3. De rutina Específicos Pruebas de gabinete 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Electrocardiograma Rx de tórax Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Estudios con radionúclidos Resonancia magnética Tomografía computada Cateterismo
  22. 22. LA DESCRIPCIÓN CLÁSICA DE LA ANGINA DE PECHO Pero hay un desorden del pecho marcado por fuertes y peculiares síntomas, considerable por la clase de peligro inherente, y no extremadamente raro, que merece ser mencionado con mayor extensión. El sitio del dolor, la sensación de estrangulamiento y la ansiedad de la que se acompaña, hace que se le llame no inapropiadamente angina péctoris. William Heberden. Some account of a disorder of the breast. M Tr Roy Coll Phys 1772;2;59-67
  23. 23. DEFINICIONES Angina Infarto Dolor o molestia precordial epigástrica, cervical anterior, en hemicara inferior, ambos brazos o sólo el izquierdo, de duración breve, causada por isquemia del miocardio en ausencia de necrosis aguda Dolor o molestia precordial epigástrica, cervical anterior, en hemicara inferior, ambos brazos o sólo el izquierdo, de duración prolongada, causada por isquemia miocárdica, con evidencia ECG o enzimática de necrosis aguda
  24. 24. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA ANGINA GRADO New York Heart Association Canadian Cardiovascular Society I Sin limitación con actividad física ordinaria (caminar, subir escaleras). Angina sólo con actividad recreativa o laboral extenuante o rápida II Ligera limitación física con la actividad ordinaria (subir escaleras, caminar rápido, cuesta arriba, en el posprandio, en tiempo frío o a contraviento, bajo estrés emocional o en las primeras horas de la mañana). Angina al caminar más de 2 cuadras planas o subir más de un piso de escalera a paso Normal III Importante limitación física con la actividad física ordinaria. Angina al caminar de 1 a 2 cuadras o con un piso de escalera a paso normal IV Limitación física absoluta. Angina de reposo
  25. 25. CLASIFICACIÓN NOSOLÓGICA DE LA ANGINA  Angina estable  Angina de esfuerzo (de Heberden)  Angina inestable (clasificación de Braunwald)  Angina de reciente comienzo  Angina postrevascularización  Postangioplastía • Postrevascularización quirúrgica  Angina creciente  Angina de Prinzmetal  Angina postinfarto
  26. 26. ANGINA ESTABLE  En la AE es importante realizar no solo el diagnóstico, sino también la estratificación de su riesgo
  27. 27. EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO DE LA AE EN BASE A PRUEBAS NO INVASIVAS BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO Mortalidad anual <1% Mortalidad 1-2% por año Tx medico exclusivamente ALTO RIESGO Mortalidad >2% por año Tx médico Tx médico Coronariografia dependiendo del nivel de síntomas y juicio clínico Coronariografía para mejor estratificación del riesgo y evaluar necesidad de revascularización
  28. 28. ALGORITMO DE TX EN AE Inmediato NT oral de acción corta ASA 75-150mg Tx para mejorar pronostico contraindicación Intolerancia o contraindicación Estatinas IECA en ECV probada Clopidogrel 75mg Intercambiar estatinas, o ezetimibe con bajas dosis de estatinas, o reemplazar con algun otro agenete hipolipemiante BB post o pre IAM Tx para eliminar los síntomas Sintomas no controlados despues de optimizar la dosis Agregar calcio antagonistas de acción prolongada Sintomas no controlados despues de optimizar la dosis Considerar revascularización
  29. 29. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANGINA vs IAM Rasgo Angina Infarto Topografía Precordio, epigastrio, cervical, mandibular, ambas extremidades o sólo la izquierda La misma Intensidad Variable (1-10) Generalmente más intenso Reacción adrenérgica ↑ a↑ ↑ Generalmente ↑ ↑ ↑ ↑ Duración Generalmente < 30 min Generalmente > 30 min hasta 3-4 horas (a veces más) ECG y enzimas ECG sin necrosis aguda, ST generalmente ↓, enzimas normales Ondas Q o cambios ↑ o ↓ del ST. Enzimas positivas
  30. 30. SICA El SICA es el evento isquémico más grave y con mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular en la población adulta
  31. 31. SICA  Los SICA abarcan un espectro clínico que va de la Angina Inestable hasta el Infarto Agudo del Miocardio.  En más del 97 % de los casos los SICA dependen de enfermedad ateroesclerosa coronaria.
  32. 32. PRESENTACIÓN CLÍNICA  La presentación clínica depende de varios factores: - severidad de la lesión arterial - tamaño, tipo y localización del trombo - extensión y duración de la isquemia - magnitud de la necrosis
  33. 33. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ANGINA INESTABLE Severidad Características Tratamiento Clase 1 Angina reciente, severa o acelerada, de menos de 2 meses de duración; 3 ó más veces por día, con patrón cambiante. Sin angina de reposo en los últimos 2 meses Clase A Angina inestable secundaria. a una condición extrínseca que intensifica la isquemia: anemia, infección, fiebre, hipotensión, taquiarritmias, tirotoxicosis, hipoxemia de causa respiratoria 1 Sin tratamiento Clase II Angina de reposo, subaguda. Pacientes con uno o más episodios de angina en reposo durante el último mes, pero no en las últimas 48 horas Clase B Angina inestable primaria 2 Tratamiento estándar para angina estable: dosis convencionales de βbloqueadores, nitratos y calcioantagonistas Clase III Angina de reposo, aguda, con uno o más episodios en reposo en las últimas 48 horas Clase C Angina inestable postinfarto. Ocurre dentro de las dos primeras semanas después de un infarto 3 Tratamiento con dosis máximas toleradas vía oral, de los medicamentos previos, más nitroglicerina endovenosa Braunwald E. Unstable angina: A classification. Circulation 1989;80:410-414.
  34. 34. EL DIAGNÓSTICO DE INFARTO  Dolor isquémico  ECG  Liberación enzimática  Pruebas especiales
  35. 35. COMPORTAMIENTO DEL SEGMENTO ST Flujo normal ST → ST ↑ ∪ ST ↑ ∩ Lesión transmural ST ↓ ∩ Lesión subendocárdica
  36. 36. ELECTROCARDIOGRAMA
  37. 37. DATOS DE LABORATORIO - Creatincinasa (CPK) isoenzima MB. Eleva 4-6Hrs de inicio del cuadro. Pico máximo a las 24Hrs. Regresa a valor basal 3-4 días. -Troponina T, I. Es mas sensible. Se eleva a las 4-6Hrs . Máximo a las 24Hrs. Regresa 10 a 14 días. Mioglobina. Se detecta en orina . - No es especifica a músculo cardiaco.
  38. 38. Marcadores de necrosis miocárdica Marcador Especificidad cardiaca Tiempo en que se eleva (horas) Duración de la elevación (horas/días) Mioglobina No 1-3 12-24 CK total No 4-8 36-48 CK-MB ++ 3-4 24-36 Subtipos de MB ++ 2-4 16-24 Troponina T + 3-4 10-14 Troponina I + 4-6 4-7
  39. 39. Enzimas cardiacas 7 X veces elvalor normal Nivel enzimático 6 5 CK 4 TGO DHL 3 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Días post-infarto 8 9 10
  40. 40. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DEL IAM (KILLIP Y KIMBALL) Clase Datos clínicos Mortalidad (%) I Sin IC <4 II IC moderada (estertores, 3er ruido) 17 III IC grave (edema pulmonar) 38 IV Choque 41
  41. 41. Manejo del infarto agudo del miocardio Fases de la evolución del IAM  Fase prehospitalaria  Fase intrahospitalaria  Fase posthospitalaria
  42. 42. TRATAMIENTO 1- PREHOSPITALARIO: - Cuidados en la ambulancia. - Trombolisis prehospitalaria. 2- TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS - Estabilización: Signos vitales frecuente Uso de vasodilatadores. Analgésicos: Morfina IV 3- SELECCIÓN a- Pacientes candidatos a tratamiento de reperfusión. b- Pacientes con IAM que no son candidatos a reperfusión. c- Pacientes considerados de bajo riesgo.
  43. 43. Manejo del infarto agudo del miocardio Fase prehospitalaria Metas: • Prevenir la muerte • ↓ el dolor y la ansiedad • Limitar el tamaño del IAM Estrategia: • Restablecer la perfusión miocárdica • Estabilizar ritmo, oxemia y hemodinámica • Acortar el retraso del tratamiento
  44. 44. Determinantes del tamaño del infarto y estrategias para limitarlo Variable Intervención  Localización de la Trombolisis, ACTP obstrucción  Red colateral NT IV, contrapulsación  Reacción adrenérgica β-bloqueo  Presión de perfusión coronaria Líquidos, inotrópicos, contrapulsación  Oxemia O2 , ventilación
  45. 45. Manejo del IAM con ST elevado Aspirina / Clopidogrel Trombolíticos / ACTP NT IV / β-bloqueo / IECA Inhibidores de los receptores GP IIb-IIIa
  46. 46. Principales indicaciones de la ACTP en el IAM  Rescate  Inestabilidad coronaria  Inestabilidad hemodinámica  Inestabilidad eléctricas  Primaria  Menos de 3 horas de evolución  IAM anterior  Centros e intervencionistas de de alta productividad  Stents más que balón
  47. 47. COMPLICACIONES DEL INFARTO DEL MIOCARDIO 1- Mecánicas. 2- Eléctricas o arritmias. 3- Isquémicas. 4- Embólicas. 5- Inflamatorias
  48. 48. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
  49. 49. PRUEBAS DE ESFUERZO La prueba de esfuerzo convencional o electrocardiográfica continúa siendo un procedimiento ampliamente utilizado en la valoración diagnóstica y pronostica de los pacientes con cardiopatía isquemica en estudio o ya conocida.
  50. 50. Indicaciones para la prueba de esfuerzo En pacientes con dolor torácico Diagnóstico de cardiopatía isquémica en sujetos asintomáticos a) Con historia familiar b) Dos o más factores de riesgo Síncope Previa a programa de ejercicio Postinfarto del miocardio. Valor pronóstico Previa a la rehabilitación Evaluación del tratamiento y del pronóstico a) Postangioplastía b) Postrevascularización quirúrgica
  51. 51. PRUEBA DE ESFUERZO Parámetros evaluables:  Electrocardiográficos.  Hemodinámicos  Clínicos  Capacidad Funcional INDICADORES DE ISQUEMIA • • • • Dolor Precordial Cambios del Segmento ST Arritmias Falla Cardiaca
  52. 52. ESTUDIOS CON RADIONÚCLIDOS: APLICACIONES CLÍNICAS Identificación de isquemia silenciosa  Diagnóstico de enfermedad arterial coronaria  Estratificación de la cardiopatía isquémica  Valoración de los síndromes isquémicos agudos  Evaluación del daño ventricular izquierdo  Valoración de viabilidad miocárdica 
  53. 53. GAMMAGRAFÍA   Gamma camera EJE VERTICAL: perfusión de pared anterior, inferior del VI y ápex EJE HORIZONTAL: Perfusión del septum, apex y pared lateral del VI  EJE CORTO: región anterior, lateral, inferior y septum
  54. 54. GAMMAGRAFÍA: EVALUACIÓN  Distribución normal del núclido en estrés y reposo = sin isquemia  Defecto de perfusión en estrés que desaparece al reposo por redistribución = isquemia  Defecto inicial que persiste al reposo = infarto o necrosis
  55. 55. SPECT La SPECT (single photon emission computed tomography) se puede utilizar para valorar la fracción de expulsión y el movimiento regional parietal (por lo común después de esfuerzo) al registrar las imágenes de riego miocárdico.
  56. 56. PET  Los emisores de positrones se utilizan para estudiar el flujo y el metabolismo miocárdico. El metabolismo miocárdico se estudia casi siempre con desoxiglucosa marcada con flúor18.  Con este fármaco es posible detectar y cuantificar la utilización exógena de glucosa en las regiones hipoperfundidas del miocardio.  La aplicación clínica de la PET que mejor se conoce es la evaluación de la viabilidad miocárdica.
  57. 57. PET El patrón de aumento de la captación de fluorodesoxiglucosa en las regiones de menor perfusión (denominado "desacoplamiento" glucosa/flujo sanguíneo) indica la presencia de un miocardio isquémico que utiliza como sustrato metabólico la glucosa en lugar de los ácidos grasos o el lactato. Este patrón identifica regiones de miocardio isquémico o hibernado cuya función puede mejorar con la revascularización
  58. 58. TAC MULTICORTE: Se puede considerar una técnica no invasiva muy útil para el estudio de la patología cardiaca para:  Detección y cuantificación del calcio coronario  Coronariografía por TAC multicorte  Valoración angiográfica de la permeabilidad de injertos aortocoronarios y endoprótesis vasculares   Caracterización de placas de ateroma  Valoración de la función cardiaca  Caracterización de masas cardiacas y de la patología del pericardio
  59. 59. RESONANCIA MAGNÉTICA:  Evaluación de la función ventricular Determinación del volumen sistólico final  Determinación del volumen diastólico final  Masa ventricular  Movilidad miocardica   Cardiopatía isquemica Perfusión miocardica  Viabilidad miocárdica  Extensión del infarto  Trombosis intracavitaria        Miocardiopatías Enfermedad valvular Enfermedad pericardica Neoplasias Cardiopatías congénitas Patología vascular
  60. 60. ESTUDIO HEMODINÁMICO  ES ÚTIL PARA VALORAR: 1. 2. 3. Presiones, gastos, resistencias vasculares y áreas Función ventricular y contractilidad Cateterismo cardiaco: coronariografía selectiva, ventriculografía y procedimientos terapéuticos
  61. 61. CATETERISMO CARDIACO  CORONARIOGRAFÍA SELECTIVA Cambios en el diámetro (anatomía externa)  Cambios en el flujo coronario   VENTRICULOGRAFÍA Tamaño del corazón  Masa  Movilidad  Función ventricular (FE)   PRESIONES INTRACAVITARIAS Y DE LOS VASOS  PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
  62. 62. CORONARIOGRAFÍA SELECTIVA  La indicación más frecuente es evaluar los pacientes con aterosclerosis coronaria para cirugía o angioplastía  INDICACIONES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Angina estable refractaria a tratamiento Angina inestable Prueba de esfuerzo eléctrica o de perfusión con talio positivas, en ausencia de angor pectoris IAM Complicaciones post-infarto Infarto sin onda Q Valvulopatía mitral o aórtica en pacientes mayores de 50 años Insuficiencia cardiaca de origen inexplicable Arritmias ventriculares en pacientes con varios factores de riesgo
  63. 63. CORONARIOGRAFÍA SELECTIVA
  64. 64. Angioplastía coronaria e implante de stent Pre-stent Post-stent
  65. 65. GRACIAS

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