Anemias Hereditarias
Grupo 9CM55
Equipo 2
Instituto Politécnico Nacional
Hospital General de México
Dr. Eduardo Liceaga
Es...
Introducción
En este grupo de anemias la
causa que provoca la mayor
destrucción de glóbulos
rojos es intrínseca;
Hay un da...
Anemias hemolíticas de causa intracorpuscular
Hereditarias Defecto de membrana:
Microesferocitosis
Eliptocitosis
Otras
Alt...
En esta enfermedad los eritrocitos
son esféricos y de menor tamaño
a los normales.
Se hereda de forma autosómica
dominante...
El defecto principal se encuentra en las proteínas
que integran el citoesqueleto.
Espectrina y Anquirina
Banda 3
Espectrin...
La prevalencia en la raza blanca es de 1/5000
habitantes. /
En México, es mucho menor su prevalencia.
Tipo de anemia hered...
Defectos de la membrana del Eritrocito
Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH)
Fisiopatol...
Defectos de la membrana del Eritrocito
Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH)
Cuadro Clí...
Defectos de la membrana del Eritrocito
Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH)
Cuadro Clí...
Defectos de la membrana del Eritrocito
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Defectos de la membrana del Eritrocito
Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH)
Laboratori...
Defectos de la membrana del Eritrocito
Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH)
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Laboratori...
Defectos de la membrana del Eritrocito
Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH)
Diagnóstic...
Defectos de la membrana del Eritrocito
Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH)
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Defectos de la membrana del Eritrocito
Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH)
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Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH)
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Defectos de la membrana del Eritrocito
Eliptocitosis Hereditaria (Ovalocitosis Familar)
Gutiérrez Romero, “Síndromes Hemat...
Defectos de la membrana del Eritrocito
Eliptocitosis Hereditaria (Ovalocitosis Familar)
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Defectos de la membrana del Eritrocito
Piropoiquilocitosis Hereditaria .
Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª E...
Defectos de la membrana del Eritrocito
Piropoiquilocitosis Hereditaria .
Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª E...
Son defectos de la hemoglobina que en su mayoria son
congénitas las cuales obedecen a mutaciones de los
genes que codifica...
En las hemoglobinopatías estructurales las mutaciones
del gen β son más frecuentes de del α.
La expresividad clínica de la...
Hemoglobinopatías estructurales
Obedecen a una alteración en la secuencia de los
aminoácidos de una de sus cadenas globíni...
Los mecanismos genéticos de las hemoglobinopatias
estructurales puede ser de cuatro tipos:
- Sustitución de un aminoácido ...
HEMOGLOBINA SDebe su nombre al término «sickle» que significa
«hoz» y es la forma característica que adoptan los
eritrocit...
FISIOPATOGENIAEs el resultado de la
sustitución de la base de
timina por la adenina en
el codón 6 del gen β
Con una sustit...
Las alteraciones fisicoquímicas del eritrocito son:
- Formación de agentes superóxido
- Aumento de la permeabilidad al K+
...
La mayor adherencia de
los reticulocitos y los
drepanocitos al endotelio
vascular es uno de los
factores desencadenantes
d...
Fase estacionaria
Corresponde a los primeros años de vida (1-4 años),
con manifestaciones clínicas propias de un síndrome
...
Fase de expresividad agudaSe inicia a los 4 años con agravamiento
del cuadro anémico, las crisis
vasooclusivas afectan órg...
Fase de expresividad crónica
Aparece en la adolescencia y edad adulta, el paciente
tiene afección en el crecimiento y desa...
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta enfermedad
son:
- Anemia
- Crisis aplásica
- Dactilitis o síndrome man...
Diagnóstico
Hemograma
- Anemia intensa
- Moderada leucocitosis neutrofílica
- Normocítica a macrocítica (VCM 83-100 fL)
Ob...
Tratamiento
Evitar las crisis agudas vasooclusivas
Tomar ácido fólico diariamente
Administración de penicilina profiláctic...
Opiáceos para el dolor intenso (meperidina), en las
crisis agudas vasooclusivas
TRANSFUSIONES
HIDROXIUREA (inductor de HbF)
Metahemoglobinemias- Hb M: (ferrihemoglobina)
• Es un derivado de la hemoglobina en que el hierro ferroso se oxida a su
fo...
Hemoglobinopatía C:
• se caracteriza por la sustitución del ácido glutámico de la
posición 6 de la cadena beta por lisina....
HEMOGLOBINOPATÍAS
INESTABLES
Obedecen a una sustitución de aminoácidos en lugares
críticos de la molécula que facilitan la...
Sustitución de aminoácidos en el
grupo Hem
Mutaciones en la cadena globínica
Sustitución de un residuo apolar por
uno pola...
Fisiopatogenia
Los cuerpos de Heinz junto con las alteraciones
morfológicas que producen disminuyen la
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Según la mutación y después de hemoglobina, la
formación de cuerpos de Heinz puede hacerse por dos
mecanismos diferentes:
...
Manifestaciones clínicas
Cuadro de anemia hemolítica, generalmente crónica y
de intensidad variable.
Pueden agravarse con ...
Diagnóstico
Demostración de formación de cuerpos de Heinz
espontáneos
Prueba de estabilidad al calor de la hemoglobina
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Tratamiento
La mayoría de los pacientes afectados no requieren
tratamiento.
Debe evitarse el contacto con medicamentos
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Las talasemias son un grupo heterogéneo de trastornos
hereditarios causados por mutaciones que atenúan la
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La deficiencia de hemoglobina por la síntesis
disminuida de la cadena afectada
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La síntesis disminuida de hemoglobina ocasiona
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Talasemia β
Mutación puntual en el gen de la globina β que dirige
la síntesis de la cadena β.
Heterocigóticas (talasemia menor).
Homoc...
Talasemia β
Formación inadecuada de HbA debida a síntesis
reducida de la cadena de la globina β.
Hemólisis de eritrocitos secundaria a...
Anemia
Destrucción de precursores eritroides en MO
Exceso de cadenas α forma cuerpos de Hienz, que
son agregados insolubles, que ...
Aumento de la secreción de eritropoyetina, con
hiperplasia en la médula ósea y sitios de
hematopoyesis extramedular.
La ma...
Adelgazamiento del hueso cortical, con formación de
hueso nuevo evidente en maxilar y huesos frontales de
la cara (facies ...
Anemia
La esplenomegalia y hepatomegalia se debe a la
hematopoyesis extramedular y a incremento de la
destrucción de eritrocitos....
El hierro se acumula en el miocardio, hígado y órganos
endocrinos, donde causan lesión orgánica.
Manifestaciones clinicas
Quelantes del hierro (desferroxiamina)
Transfusiones
Esplenectomía
Trasplante de MO
Mantener Hb entre 9-10 g/dL
Tratamiento
Son causadas por una deleción génica que produce
síntesis defectuosa de la cadena α
La síntesis de las cadenas de globina ...
Talasemia α
Una deleción de un solo gen de la globina α pacientes
asintomáticos
La deleción en dos genes tienen el rasgo de talasemia
...
La deleción de tres de los cuatro genes de la cadena α
genera agregados inestables de cadenas α llamados
hemoglobina H (Hb...
Deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa (G6-PD)
Es un desorden hereditario ligado al brazo corto del
cromosoma X e...
En el mundo se encuentran tres zonas con mayor
incidencia
La cuenca del mediterráneo
14%
• Sudeste de Asia 13%
África 13%
FISIOPATOLOGIA
Deficiencia de
G6-PD
Disminución de NADPH
Produce alta energía en el
eritrocito
Metabolismo aeróbico de
la ...
Fisiopatología
• Capacidad de
adaptación
comprometida
Sensibles a los
oxidantes
• La oxidación de
hemoglobina
Precipitació...
CUADRO CLINICO
Anemia hemolítica crónica no esferocitica
Anemia hemolítica episódica inducida por sustancia
químicas (medi...
La anemia hemolítica crónica no
esferocitica
Anemia e ictericia crónicas
Es indistinguible clínicamente de otras enzimopat...
Anemia Hemolitica Episodica
Cuando se exponen a los agentes oxidantes
presentan las crisis hemolíticas
Habitualmente lo ha...
Diagnostico
BH
• Anemia con
reticulocitosis
• Eritrocitos
fragmentados
• Cuerpos de Heinz
que desaparecen
pronto.
Prueba e...
Tratamiento
Vigilar estrechamente los procesos febriles.
En las crisis las transfusiones de eritrocitos son de
gran benefi...
Definición
La piruvato cinasa es la deficiencia mas frecuente de
las enzimas del ciclo de Embden Meyerhof del
metabolismo ...
Etiología
Se transmite con carácter autosomico recesivo y se
codifica en el cromosoma 15.
Se han descrito varias forma mol...
Cuadro clínico
Los datos clínicos son como cualquier anemia
hemolítica crónica:
anemia
ictericia
esplenomegalia, en los pa...
Diagnostico
Pruebas de tamizaje
Determinación cuantitativa de la actividad de la PCS
eritrocitaria midiendo la conversión ...
Tratamiento
Las transfusiones de glóbulos rojos mantienen en
buenas condiciones a los pacientes y cuando los
requerimiento...
http://www.med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pd
f/hemoglobina.pdf
http://www.scptfe.com/inic/download.php?idfichero=
323...
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  • El defecto principal se encuentra en las proteínas que integran el citoesqueleto, siendo de todas estas, la más común la deficiencia combinada de (en orden descendente)
  • El esferocito tiene 5.5 μ de diámetro con un VCM de 90 fL, tiene una superficie de 95 μ2 y su forma esférica los hace más rígidos.
    Al pasar por los estrechos capilares del bazo de 3 μ de diámetro, los esferocitos más viejos son atrapados y destruidos por las CRE.
    Varias son las causas que se han propuesto, pero ninguna es concluyente
  • El motivo que algunos casos sean más severos que otros se le achaca a la diferente penetrancia genética
    Las MEH que se heredan con carácter autosómico recesivo son las más severas y con respuesta parcial a la esplenectomía
  • El 65% de los casos se observa en la edad pediátrica, los casos leves pueden casi siempre son asintomáticos, pero en edad adulta se presentan a consulta y raramente llegan se presentan en edad senil
     
    Se presenta por partes iguales en ambos sexos.
     
    Hay antecedentes familiares en el 94% de los casos.
  • En todo adolescente con datos clínicos y radiológicos de litiasis vesicular hay que buscar anemia hemolítica, especialmente de tipo MEH.
  • Otra prueba de utilidad es la de “tiempo de lisis por glicerol modificado”, donde el tiempo de lisis de los eritrocitos del paciente con MEH es más corto que en el paciente normal.
     
    Se recomienda que en los paciente jóvenes-adultos hacer estudios de imagenología buscando litiasis vesicular o de las vías biliares.
  • Estos parámetros te permiten observar la gravedad de la anemia.

  • Anemias Hereditarias

    1. 1. Anemias Hereditarias Grupo 9CM55 Equipo 2 Instituto Politécnico Nacional Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga Escuela Superior de Medicina Hematología
    2. 2. Introducción En este grupo de anemias la causa que provoca la mayor destrucción de glóbulos rojos es intrínseca; Hay un daño en la célula que la hace más vulnerable a su eliminación. La mayoría de estas alteraciones son defectos congénitos Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.
    3. 3. Anemias hemolíticas de causa intracorpuscular Hereditarias Defecto de membrana: Microesferocitosis Eliptocitosis Otras Alteraciones de la Hemoglobina Hemoglobinopatías Hb S y otras Hb Inestables Otras Defecto en la síntesis de Hemoglobina Talasemias Deficiencias enzimáticas del Eritrocito Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa Piruvatocinasa Otras Adquiridas Hemoglobinuria paroxística nocturna Clasificación
    4. 4. En esta enfermedad los eritrocitos son esféricos y de menor tamaño a los normales. Se hereda de forma autosómica dominante en más del 90% de todos los casos. Es muy rara como autosómica recesiva. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.
    5. 5. El defecto principal se encuentra en las proteínas que integran el citoesqueleto. Espectrina y Anquirina Banda 3 Espectrina Proteína 4.2 Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.
    6. 6. La prevalencia en la raza blanca es de 1/5000 habitantes. / En México, es mucho menor su prevalencia. Tipo de anemia hereditaria de causa intracorpuscular que se ve con más frecuencia. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. Hay 3 formas clínicas de MEH: •Leve: 20-30% •Moderada (típica): 65-75% •Severa: < 5%
    7. 7. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Fisiopatología Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. Defecto heredado de la membrana. Los hace esferocitos Selectiva retención y destrucción en el bazo El esferocito tiene 5.5 μ de diámetro con un VCM de 90 fL, tiene una superficie de 95 μ2 y su forma esférica los hace más rígidos. Al pasar por los estrechos capilares del bazo de 3 μ de diámetro, los esferocitos más viejos son atrapados y destruidos por las CRE. Varias son las causas que se han propuesto, pero ninguna es concluyente
    8. 8. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Cuadro Clínico Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. La forma moderada se caracteriza por presentar, los siguientes datos clínicos. Pueden confundir al médico y hacer un diagnostico erróneo de un cuadro de hepatitis o hepatitis por repetición. •Crisis anémica •Ictericia •Proceso febril •Esplenomegalia •Ulceras en maléolos •Cuadros dolorosos en hipocondrio derecho. •Signo Murphy +
    9. 9. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Cuadro Clínico Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. En los pacientes con la forma grave, se presenta, además de todo el cuadro moderado: •Ictericia •Coledocolotiasis Las formas muy graves o atípicas, se encuentra todos los cuadros antes descritos, más. •Hemolisis Severa y sostenida •No hay antecedentes familiares de la enfermedad •Respuesta parcial a esplenectomía •Crisis Aplásica
    10. 10. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Laboratorio Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. Datos de laboratorio en la Hemólisis Normal T1/2 de Eritrocito con Cr51 28 ± 3días Destrucción 2 x 1011 GR/día Destrucción por fagocitosis 10-20 % Destrucción intravascular 10-20 % Reticulocitos 0.5 a 2.0% Cifras absolutas de reticulocitos 24 a 84 x 109 /L Bilirrubina indirecta < 1 mg/dL Bilirrubina directa <0.2 mg/dL Urobilinógeno urinario 0.1 a 3.5 mg/día Urobilinógeno fecal 40 a 280 mg/día Hb libre en plasma < 5 mg/dL Haptoglobina libre en plasma 0.33 a 2.13 g/L Hemosiderina en orina < 0.1 mg/día Deshidrogenasa láctica 300 a 620 UI/dL
    11. 11. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Laboratorio Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. Prueba de Hemólisis Intravascular Hemoglobina libre en plasma >5mg/dL Haptoglobina libre en plasma 0.0 g/dL Presencia de metalbúmina +++++ Presencia de hemopexina +++++ Hemoglobinuria >3 mg/día Hemosiderina en orina >0.1 mg/día Deshidrogenasa láctica > 620UI/dL
    12. 12. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Laboratorio Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. •La prueba de laboratorio que nos orienta al diagnostico de MEH es la observación directa del frotis en donde se observan los microesferocitos. •La prueba confirmatoria es la “fragilidad de los eritrocitos a las soluciones salinas hipotónicas” •Otra prueba de utilidad es la de “tiempo de lisis por glicerol modificado”, donde el tiempo de lisis de los eritrocitos del paciente con MEH es más corto que en el paciente normal.
    13. 13. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Laboratorio Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. •Para conocer el defecto de la proteína de la membrana del eritrocito, se hace una electroforesis en gel de poliacrilamida en sulfatododecil-sódico (SDS-PAGE).
    14. 14. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Diagnóstico Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. Debe hacerse en cualquier paciente con síndrome ictericohemólitico bajo los siguientes criterios: •Presencia de microesferocitos en sangre •Otros miembros de la familia afectados •Anemia NN con reticulocitos y normoblastos •Ictericia con predominio de BI •Haptoglobinas séricas disminuidas o ausentes •Fragilidad de Glóbulos Rojos a soluciones salinas hipotónicas •Lisis aumentada de Glóbulos Rojos al glicerol acidificado •SDS-PAGE o radioinmunoensayo
    15. 15. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Tratamiento Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. •La esplenectomía resuelve el 95% de los casos •Cura únicamente clínicamente. •El defecto del eritrocito permanece. •Indicada solo en mayores de 5 años. •Utilizar como profilaxis vacuna anti neumococo y antibióticos de amplio espectro
    16. 16. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Tratamiento Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. En la MEH neonatal •Exsanguinotransfusión •Transfusión de eritrocitos •Fototerapia
    17. 17. Defectos de la membrana del Eritrocito Microesferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) (MEH) Tratamiento Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. En jóvenes •Transfusiones de eritrocitos •Esplenectomía
    18. 18. Defectos de la membrana del Eritrocito Eliptocitosis Hereditaria (Ovalocitosis Familar) Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. •Esta patología ocasionalmente llega a tener traducción clínica. •Se hereda con carácter autosómico dominante •Se ha demostrado una deficiencia de α- espectrina •Habitualmente es asintomática
    19. 19. Defectos de la membrana del Eritrocito Eliptocitosis Hereditaria (Ovalocitosis Familar) Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. En una persona normal se puede encontrar hasta 15% de ovalocitos, pero en los paciente son elitocitosis se encuentran de 25 hasta 75%. Muy rara vez, hay casos de hemólisis en donde la deficiencia encontrada es de β-espectrina o proteína 4.1 En otros países se encuentra de forma muy esporádica, sin embargo en algunas partes de África existe en forma endémica.
    20. 20. Defectos de la membrana del Eritrocito Piropoiquilocitosis Hereditaria . Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. •Una de sus variantes rara es la Piropoiquilocitosis hereditaria. •Carácter autosómico recesivo. •Deficiencia de α-espectrina. •En esta patología los pacientes muestran hemolisis con: •Ovalocitos •Esferocitos •Poiquilocitos
    21. 21. Defectos de la membrana del Eritrocito Piropoiquilocitosis Hereditaria . Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006. •La fragilidad osmótica a las soluciones salinas hipotónicas esta aumentada. •Una característica esencial y muy específica •eritrocitos son muy sensibles al calor •lisándose a los 46-48 °C. •El tratamiento de esta patología sigue siendo la esplenectomía.
    22. 22. Son defectos de la hemoglobina que en su mayoria son congénitas las cuales obedecen a mutaciones de los genes que codifican la síntesis de cadenas de globina - Síntesis de una hemoglobina anómala (estructural) - Disminución de la síntesis de hemoglobina normal (talasemias) - Ambos defectos simultáneos - Persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal (PHHF)
    23. 23. En las hemoglobinopatías estructurales las mutaciones del gen β son más frecuentes de del α. La expresividad clínica de las hemoglobinopatías obedece un patrón autosómico recesivo
    24. 24. Hemoglobinopatías estructurales Obedecen a una alteración en la secuencia de los aminoácidos de una de sus cadenas globínicas que puede alterar sus propiedades moleculares. Las más importantes son: - HbS - HbC - HbD - HbE
    25. 25. Los mecanismos genéticos de las hemoglobinopatias estructurales puede ser de cuatro tipos: - Sustitución de un aminoácido por otro - Deleción de un fragmento de la secuencia de aminoácidos - Alargamiento de una cadena de globina - Hibridación anómala entre dos cadenas de globina
    26. 26. HEMOGLOBINA SDebe su nombre al término «sickle» que significa «hoz» y es la forma característica que adoptan los eritrocitos. HbS (β6(A3)Glu-Val) Se halla en todos los países donde un importante fracción de la población es de origen africano: América del norte, islas del Caribe.
    27. 27. FISIOPATOGENIAEs el resultado de la sustitución de la base de timina por la adenina en el codón 6 del gen β Con una sustitución de Glutamina por una Valina La localización del aminoácido así como su carga le dan a la hemoglobina una menor movilidad electroforética. Cuando esta hemoglobina se desoxigena adopta la estructura de un gel paracristalino CUERPO TACTOIDE Sufre una polimerización que forma haces longitudinales DREPANOCITOSIS HbS+HbA= polimerización 50% HbS+HbA= NO polimerización A LA FALTA DE OXÍGENO HAY DREPANOCITOSIS
    28. 28. Las alteraciones fisicoquímicas del eritrocito son: - Formación de agentes superóxido - Aumento de la permeabilidad al K+ - Exceso de Ca+ intraeritrocitario - Elevada tendencia a la adherencia al endotelio - Trombospondina
    29. 29. La mayor adherencia de los reticulocitos y los drepanocitos al endotelio vascular es uno de los factores desencadenantes de las crisis vasooclusivas. La hemólisis de la anemia falciforme es a la vez intravascular (lisis del complemento) y extravascular (macrófagos).
    30. 30. Fase estacionaria Corresponde a los primeros años de vida (1-4 años), con manifestaciones clínicas propias de un síndrome hemolítico. Hay una intensa retención eritrocitaria esplénica (hiperesplenismo)
    31. 31. Fase de expresividad agudaSe inicia a los 4 años con agravamiento del cuadro anémico, las crisis vasooclusivas afectan órganos como el pulmón, el riñón y al tejido óseo. Las crisis vasooclusivas son la manifestación clínica más importante. Se trata de ataques muy dolorosos que pueden durar días o semanas. Las infecciones son una complicación y a la vez un factor desencadenante.
    32. 32. Fase de expresividad crónica Aparece en la adolescencia y edad adulta, el paciente tiene afección en el crecimiento y desarrollo corporal, SNC, cardiovascular, pulmonar, hepatobiliar y gastrointestinal.
    33. 33. Las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta enfermedad son: - Anemia - Crisis aplásica - Dactilitis o síndrome mano pie - Episodio o crisis dolorosa - Infecciones graves - Crisis de secuestro esplénico - Accidente cerebrovascular - Complicaciones pulmonares - Infartos óseos - Complicaciones visuales, cardiaca, de riñón, del hígado y vías biliares
    34. 34. Diagnóstico Hemograma - Anemia intensa - Moderada leucocitosis neutrofílica - Normocítica a macrocítica (VCM 83-100 fL) Observación de la morfología eritrocitaria - Recuento >10% de eritrocitos intensamente deformados (drepanocitos). Pruebas de solubilidad y falciformación
    35. 35. Tratamiento Evitar las crisis agudas vasooclusivas Tomar ácido fólico diariamente Administración de penicilina profiláctica Mantener un buen estado de hidratación Evitar factores de riesgo (frio, estrés, ejercicio intenso.
    36. 36. Opiáceos para el dolor intenso (meperidina), en las crisis agudas vasooclusivas TRANSFUSIONES HIDROXIUREA (inductor de HbF)
    37. 37. Metahemoglobinemias- Hb M: (ferrihemoglobina) • Es un derivado de la hemoglobina en que el hierro ferroso se oxida a su forma férrica, lo que origina un color azulado pardo • La metahemoglobina forma parte de la hemoglobina "inactiva"; entorpece por tanto EL transporte DE O2 desde la sangre a los tejidos. La metahemoglobinemia congénita se hereda como rasgo autosómico dominante o por mutaciones que merman las enzimas que reducen la metahemoglobina a Hb. • La Metahemoglobinemia adquirida se debe a toxinas que oxidan el Fe del hemo, en particular los compuestos que tienen nitratos y nitritos. • Algunos pueden presentar moderada policitemia. En algunos pacientes un ligero retardo mental puede acompañar su evolución. • La metahemoglobinemia tóxica si aparece rápidamente produce síntomas de anoxia. Con cifras de 20 a 30 % aparece fatiga, disnea, taquicardia, cefalea, lipotimia, naúseas y vómitos, aunque algunos de estos síntomas son propios del agente causal. • Con concentraciones mayores de 55 % se presentan estupor y letargo. • Por encima de 70 % de metahemoglobinemia es mortal.
    38. 38. Hemoglobinopatía C: • se caracteriza por la sustitución del ácido glutámico de la posición 6 de la cadena beta por lisina. • Es una hemoglobinopatía propia del África Occidental, característica de la raza negra. • El estado homocigoto (CC) se caracteriza por una ligera anemia hemolítica crónica con esplenomegalia; la vida media del eritrocito esta disminuida y en la circulación se forman microesferocitos. • El estado heterocigoto (AC) no produce trastorno alguno.
    39. 39. HEMOGLOBINOPATÍAS INESTABLES Obedecen a una sustitución de aminoácidos en lugares críticos de la molécula que facilitan la formación de complejos de hemoglobina precipitada (cuerpos de Heinz). El patrón de herencia de estas hemoglobinopatías es autosómico dominante. Entre las más frecuentes están: la Hb Köln, Hb Hammersmith, HbGénova y Hb Zurich
    40. 40. Sustitución de aminoácidos en el grupo Hem Mutaciones en la cadena globínica Sustitución de un residuo apolar por uno polar Mutación que altera la superficie de contacto
    41. 41. Fisiopatogenia Los cuerpos de Heinz junto con las alteraciones morfológicas que producen disminuyen la deformabilidad eritrocitaria y constituyen la principal causa de hemólisis. Los eritrocitos con grandes inclusiones y/o alteraciones morfológicas son eliminados de la circulación.
    42. 42. Según la mutación y después de hemoglobina, la formación de cuerpos de Heinz puede hacerse por dos mecanismos diferentes: - Disociación de las subunidades hemoglobínicas, seguida de desheminización y precipitación de la globina - Formación de hemicromos
    43. 43. Manifestaciones clínicas Cuadro de anemia hemolítica, generalmente crónica y de intensidad variable. Pueden agravarse con la ingesta de ciertos medicamentos o la coexistencia de infecciones. Cianosis Poliglobulia Similitud a las α-talasemias
    44. 44. Diagnóstico Demostración de formación de cuerpos de Heinz espontáneos Prueba de estabilidad al calor de la hemoglobina Prueba de estabilización química Electroforesis de hemoglobinas
    45. 45. Tratamiento La mayoría de los pacientes afectados no requieren tratamiento. Debe evitarse el contacto con medicamentos oxidantes. En caso de anemia hemolítica intensa se practica una esplenectomía.
    46. 46. Las talasemias son un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios causados por mutaciones que atenúan la síntesis de las cadenas de globina α o β. Las talasemias β se deben a la síntesis deficiente de la cadena β. Las talasemias α a la síntesis deficiente de la cadena α. Definición
    47. 47. La deficiencia de hemoglobina por la síntesis disminuida de la cadena afectada Producción excesiva de la cadena no afectada Anemia
    48. 48. La síntesis disminuida de hemoglobina ocasiona anemia hipocrómica, microcítica La acumulación de la cadena no afectada interfiere en la maduración normal de los eritrocitos Los cambios de la membrana que producen anemia y hemólisis.
    49. 49. Talasemia β
    50. 50. Mutación puntual en el gen de la globina β que dirige la síntesis de la cadena β. Heterocigóticas (talasemia menor). Homocigóticos para el rasgo (talasemia mayor) tienen anemia grave. Talasemia β
    51. 51. Talasemia β
    52. 52. Formación inadecuada de HbA debida a síntesis reducida de la cadena de la globina β. Hemólisis de eritrocitos secundaria al ritmo desequilibrado entre la síntesis de las globinas β y α. Anemia
    53. 53. Anemia
    54. 54. Destrucción de precursores eritroides en MO Exceso de cadenas α forma cuerpos de Hienz, que son agregados insolubles, que precipitan en el interior de los eritrocitos y producen lesión en la membrana lo bastante grave para ocasionar hemólisis extravascular. Anemia
    55. 55. Aumento de la secreción de eritropoyetina, con hiperplasia en la médula ósea y sitios de hematopoyesis extramedular. La masa creciente de médula eritropoyética invade la corteza ósea, afecta al crecimiento del hueso y produce anomalías óseas. Anemia
    56. 56. Adelgazamiento del hueso cortical, con formación de hueso nuevo evidente en maxilar y huesos frontales de la cara (facies de ardilla listada). Los huesos largos, costillas y vértebras pueden volverse vulnerables a la fractura por osteoporosis u osteopenia Anemia
    57. 57. Anemia
    58. 58. La esplenomegalia y hepatomegalia se debe a la hematopoyesis extramedular y a incremento de la destrucción de eritrocitos. La hematopoyesis ineficaz también estimula un aumento inadecuado de la absorción de hierro de los alimentos. Manifestaciones clinicas
    59. 59. El hierro se acumula en el miocardio, hígado y órganos endocrinos, donde causan lesión orgánica. Manifestaciones clinicas
    60. 60. Quelantes del hierro (desferroxiamina) Transfusiones Esplenectomía Trasplante de MO Mantener Hb entre 9-10 g/dL Tratamiento
    61. 61. Son causadas por una deleción génica que produce síntesis defectuosa de la cadena α La síntesis de las cadenas de globina α de la hemoglobina está controlada por cuatro genes La talasemia α es muy variable en su gravedad, según sea el número de deleciones génicas. Talasemia α
    62. 62. Talasemia α
    63. 63. Una deleción de un solo gen de la globina α pacientes asintomáticos La deleción en dos genes tienen el rasgo de talasemia α y presentan anemia hemolítica leve. Talasemia α
    64. 64. La deleción de tres de los cuatro genes de la cadena α genera agregados inestables de cadenas α llamados hemoglobina H (HbH). La forma más grave de talasemia α se observa en lactantes con deleción de los cuatro genes de globina α. Talasemia α
    65. 65. Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6-PD) Es un desorden hereditario ligado al brazo corto del cromosoma X en el cual la disminución de la actividad de la enzima da por resultado la anemia hemolítica.
    66. 66. En el mundo se encuentran tres zonas con mayor incidencia La cuenca del mediterráneo 14% • Sudeste de Asia 13% África 13%
    67. 67. FISIOPATOLOGIA Deficiencia de G6-PD Disminución de NADPH Produce alta energía en el eritrocito Metabolismo aeróbico de la glucosa vía pentosa fosfato La NADPH actúa como un cofactor en la reducción del glutation Mediante la acción catalítica de la glutation reductasa Eritrocito normal el glutation se encuentra en concentración de elevada 2mM Protege a la Hb y a otras proteínas incluyendo las de la membrana de la oxidación El eritrocito normal son capaces de aumentar hasta 30 veces la actividad glucolítica del ciclo de las pentosas
    68. 68. Fisiopatología • Capacidad de adaptación comprometida Sensibles a los oxidantes • La oxidación de hemoglobina Precipitación intraeritrocitaria • Crisis inducidas por agentes oxidantes Hemolisis intravascular
    69. 69. CUADRO CLINICO Anemia hemolítica crónica no esferocitica Anemia hemolítica episódica inducida por sustancia químicas (medicamentos), por infecciones o por habas (favismo). Ictericia hemolítica del recién nacido (no inmune)
    70. 70. La anemia hemolítica crónica no esferocitica Anemia e ictericia crónicas Es indistinguible clínicamente de otras enzimopatias y anemias hemolíticas por transtornos de membrana del eritrocito Se exacerba como crisis hemolítica cuando hay infecciones, ingesta de sustancias oxidantes o habas.
    71. 71. Anemia Hemolitica Episodica Cuando se exponen a los agentes oxidantes presentan las crisis hemolíticas Habitualmente lo hacen 2 a 4 días después del contacto con el agente desencadenante. Destrucción de predominio intravascular dando lugar a dolor lumbar Orina roja por hemoglobinuria Palidez e ictericia Fiebre si se acompaña de algún proceso infeccioso
    72. 72. Diagnostico BH • Anemia con reticulocitosis • Eritrocitos fragmentados • Cuerpos de Heinz que desaparecen pronto. Prueba específica cuantitativa • Es el ensayo directo de la actividad de G-6-PD mediante la medición espectrofotométrica de la producción de NADPH.
    73. 73. Tratamiento Vigilar estrechamente los procesos febriles. En las crisis las transfusiones de eritrocitos son de gran beneficio. Esplenectomía.
    74. 74. Definición La piruvato cinasa es la deficiencia mas frecuente de las enzimas del ciclo de Embden Meyerhof del metabolismo de la glucosa vía anaerobia del eritrocito. Son pocos los casos informados en todo el mundo.
    75. 75. Etiología Se transmite con carácter autosomico recesivo y se codifica en el cromosoma 15. Se han descrito varias forma moleculares distintas de PCS en los tejidos La L en el hígado. La M2 en leucocitos y plaquetas. La R en eritrocitos, de ahí su especificidad.
    76. 76. Cuadro clínico Los datos clínicos son como cualquier anemia hemolítica crónica: anemia ictericia esplenomegalia, en los pacientes jóvenes puede haber litiasis vesicular. La anemia anda con Hb entre 6-12 g/dl, los reticulocitos entre 3 y 15%, anisopoiquilocitosis marcada y policromasia, en algunos eritroblastos.
    77. 77. Diagnostico Pruebas de tamizaje Determinación cuantitativa de la actividad de la PCS eritrocitaria midiendo la conversión de NADH en NAD frente a concentraciones altas y bajas del sustrato, y la adición de efectores alosfericos con el fin de encontrar variantes con anormalidades cinéticas.
    78. 78. Tratamiento Las transfusiones de glóbulos rojos mantienen en buenas condiciones a los pacientes y cuando los requerimientos aumentan la esplenectomía mejora la calidad de vida. Evitar el uso de salicilatos por que interfieren con la fosforilacion oxidativa mitocondrial.
    79. 79. http://www.med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pd f/hemoglobina.pdf http://www.scptfe.com/inic/download.php?idfichero= 323 Hematología Clínica. J. Sans-Sabrafen, Quinta edición, editorial Elsevier, Madrid, España. Capítulo 9 Hemoglobinopatías estructurales pps 223-240
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