3. DEFINICIÓN.
• LOS DOS ASPECTOS PRINCIPALES DE LA ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
SON:
1. SUPERVIVENCIA ACORTADA DE LOS GLÓBULOS ROJOS.
2. EVIDENCIA DE ANTICUERPOS DEL HUÉSPED REACTIVOS CON LOS
GLÓBULOS ROJOS AUTÓLOGOS.
1. DEMOSTRADO POR UNA REACCIÓN DE LA ANTIGLOBULINA DIRECTA POSITIVA.
2. PRUEBA DE COOMBS.
4. DEFINICIÓN.
• LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES (80%) MUESTRAN ANTICUERPOS DE
REACCIÓN CALIENTE DEL ISOTIPO IGG.
• EL RESTO MUESTRAN AUTOANTICUERPOS DE REACCIÓN EN FRIO DE LA
CLASE IGM.
• LA REACCIÓN DE ANTIGLOBULINA DIRECTA PUEDE DETECTAR IGG,
FRAGMENTOS PROTEOLÍTICOS DE COMPLEMENTO (C3), EN LOS GLÓBULOS
ROJOS DE LOS PACIENTES CON ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE.
5.
6. CLASIFICACIÓN.
• LA ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE PUEDE CLASIFICARSE DE
DOS FORMAS COMPLEMENTARIAS.
• 80 % DE LOS CASOS ESTÁN MEDIADOS POR AUTOANTICUERPOS DE
REACCIÓN EN CALIENTE CON REACTIVIDAD OPTIMA CONTRA GLÓBULOS
ROJOS HUMANOS A 37°C.
• EL RESTO SE ATRIBUYE A AUTOANTICUERPOS CON MAYOR AFINIDAD POR
LOS GLÓBULOS ROJOS A TEMPERATURAS POR DEBAJO DE 37°C
(AUTOANTICUERPOS DE REACCIÓN EN FRÍO).
7. CLASIFICACIÓN.
• DISTINCIÓN IMPORTANTE POR LA FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO AL
GLÓBULO ROJO Y POR SU ABORDAJE TERAPÉUTICO.
• UN PORCIÓN AUN MAS PEQUEÑA DE PACIENTES CON AHA TIENEN
AUTOANTICUERPOS CON REACCIÓN EN CALIENTE Y FRIO; CON
DESTRUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS MAS GRAVE.
8. CLASIFICACIÓN.
• OTRA CLASIFICACIÓN ES EN BASE A LA PRESENCIA O AUSENCIA DE
ENFERMEDADES SUBYACENTES.
• CUANDO NO HAY PRESENTE NINGUNA ENFERMEDAD RECONOCIBLE; LA AHA
SE DENOMINA:
• PRIMARIA I IDIOPÁTICA.
• CUANDO LA AHA ES UNA MANIFESTACIÓN O COMPLICACIÓN DE UN
TRASTORNO SUBYACENTE; SE DENOMINA:
• AHA SECUNDARIA.
9. CLASIFICACIÓN.
• LAS NEOPLASIAS MALIGNAS LINFOCÍTICAS COMO LA LEUCEMIA
LINFOCÍTICA CRÓNICA Y LOS LINFOMAS:
• EXPLICAN APROXIMADAMENTE LA MITAD DE LOS CASOS DE AHA
SECUNDARIA.
• OTRAS ENFERMEDADES QUE PROVOCAN AHA SECUNDARIA SON:
• LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO:
• PACIENTES CON AUTOANTICUERPOS MIXTOS (FRÍOS Y CALIENTES).
• OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES.
10.
11. EPIDEMIOLOGÍA.
• LA FRECUENCIA DE LA AHA PRIMARIA (IDIOPÁTICA) VARIA ENTRE:
• 20% AL 80%.
• LA AHA PUEDE CONSIDERARSE SECUNDARIA CUANDO:
1. CUANDO LA AHA Y LA ENFERMEDAD SUBYACENTE SE DAN JUNTAS; CON
MAYOR FRECUENCIA DE LA QUE SE DA CADA UNA POR CASUALIDAD.
2. CUANDO LA AHA REVIERTE SIMULTÁNEAMENTE CON LA CORRECCIÓN DE LA
ENFERMEDAD ASOCIADA.
3. CUANDO LA AHA Y LA ENFERMEDAD ASOCIADA SE RELACIONAN POR LA
EVIDENCIA DE ABERRACIÓN INMUNOLÓGICA.
12. ETIOLOGÍA.
• LA ETIOLOGÍA POR ANTICUERPOS CALIENTES ES DESCONOCIDA.
• ES EL TIPO MAS FRECUENTE DE AHA.
• LOS AUTOANTICUERPOS QUE MEDIAN LA DESTRUCCIÓN DE LOS GLÓBULOS
ROJOS SON PREDOMINANTEMENTE IGG; CON ALTA AFINIDAD DE UNIÓN A LOS
GLÓBULOS ROJOS A 37°C.
• LA MAYOR PARTE DE AUTOANTICUERPOS ESTA UNIDA HABITUALMENTE A LOS
ERITROCITOS CIRCULANTES DEL PACIENTE.
13. ETIOLOGÍA.
• LA AHA SE DIAGNOSTICA EN PERSONAS DE TODAS LAS EDADES.
• LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES TIENEN MAS DE 40 AÑOS; EL PICO DE
INCIDENCIA SE DA ALREDEDOR DE LA SÉPTIMA DÉCADA DE LA VIDA.
• EN PACIENTES CON AHA PRIMARIA, LOS AUTOANTICUERPOS
ERITROCITARIOS SON LA ÚNICA ALTERACIÓN INMUNOLÓGICA RECONOCIBLE.
14. ETIOLOGÍA.
• LOS AUTOANTICUERPOS DE CUALQUIER PACIENTE, CON FRECUENCIA SON
ESPECÍFICOS PARA SOLO UNA ÚNICA PROTEÍNA DE MEMBRANA DEL
ERITROCITO.
• EN ESTOS PACIENTES LA AHA POR ANTICUERPO CALIENTES SE PUEDE
DESARROLLAR POR UNA RESPUESTA INMUNE ABERRANTE A UN
AUTOANTÍGENO O A UN INMUNÓGENO QUE SIMULA UN AUTOANTÍGENO.
15. ETIOLOGÍA.
• EN PACIENTES CON AHA SECUNDARIA, LA ENFERMEDAD PUEDE ESTAR
ASOCIADA CON UNA ALTERACIÓN FUNDAMENTAL EN EL SISTEMA INMUNE:
• LINFOMAS,
• LES.
• AGAMMAGLOBULINEMIA PRIMARIA.
• SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA HÍPER-IGM.
• EN ESTE CONTEXTO LA AHA POR ANTICUERPOS CALIENTES SE
DESARROLLA POR DEFECTOS SUBYACENTES EN LA REGULACIÓN INMUNE.
16. ETIOLOGÍA.
• CIERTOS FÁRMACOS COMO LA Α-METILDOPA, PUEDEN INDUCIR
AUTOANTICUERPOS ANTI-RBC IGG REACTIVOS CALIENTES EN PERSONAS
NORMALES.
• DICHOS ANTICUERPOS ESPECIFICIDAD SEROLÓGICA E INMUNOQUÍMICA
RELACIONADA CON EL RH SIMILAR A LA DE LOS AUTOANTICUERPOS QUE SE
ORIGINAN EN PACIENTES CON AHA “ESPONTANEA”.
17. ETIOLOGÍA.
• UNA DIFERENCIA ES QUE LOS AUTOANTICUERPOS ASOCIADOS A FÁRMACOS
SUBSISTEN CUANDO EL FÁRMACO ES SUSPENDIDO; LO QUE SUGIERE:
1. EL POTENCIAL LATENTE PARA FORMAR AUTOANTICUERPOS ANTI-RBC ESTA
PRESENTE EN MUCHAS PERSONAS INMUNOLÓGICAMENTE NORMALES.
2. LOS PASOS REQUERIDOS PARA FORMAR DICHOS AUTOANTICUERPOS NO
NECESARIAMENTE CREAN UN ESTADO AUTOINMUNE SOSTENIDO.
18. PATOGÉNESIS.
• LOS AUTOANTICUERPOS ERITROCITARIOS EN LA AHA SON PATOGÉNICOS.
• AL CONTRARIO DE LOS ERITROCITOS AUTÓLOGOS; LOS ERITROCITOS
MARCADOS QUE PIERDEN EL ANTÍGENO OBJETIVO DE LOS
AUTOANTICUERPOS PUEDEN SOBREVIVIR NORMALMENTE EN PACIENTES
CON AHA POR ANTICUERPOS CALIENTES.
• EL PASO TRANSPLACENTARIO DE LOS AUTOANTICUERPOS ANTI-RBC IGG
DE LA MADRE AL FETO PUEDEN INDUCIR ANEMIA HEMOLÍTICA INTRAUTERINA
O NEONATAL.
19. PATOGÉNESIS.
• EN LA AHA, LOS ERITROCITOS ESTA CUBIERTOS CON AUTOANTICUERPOS
IGG CON O SIN PROTEÍNAS DEL COMPLEMENTO.
• LOS ERITROCITOS RECUBIERTOS DE AUTOANTICUERPOS SON ATRAPADOS
POR LOS MACRÓFAGOS EN LOS CORDONES DE BILLROTH DEL BAZO, Y EN
MENOR MEDIDA POR LAS CÉLULAS DE KUPFFER EN EL HÍGADO.
20. PATOGÉNESIS.
• DICHO PROCESO PROVOCA UNA ESFERIFICACIÓN, FRAGMENTACIÓN E
INGESTA DE LOS ERITROCITOS RECUBIERTOS DE AUTOANTICUERPOS.
• EL MACRÓFAGO TIENE RECEPTORES DE SUPERFICIE PARA LA REGIÓN FC
DE LA IGG, CON PREFERENCIA DE LAS SUBCLASES IGG1 E IGG3 Y
RECEPTORES DE SUPERFICIE PARA LOS FRAGMENTOS OPSÓNICOS DE C3 Y
C4.
21. PATOGÉNESIS.
• LA INTERACCIÓN DE UN ERITROCITO ATRAPADO CON LOS MACRÓFAGOS ESPLÉNICOS
PUEDE RESULTAR EN LA FAGOCITOSIS DE LA CÉLULA ENTERA; AUNQUE ES MAS COMÚN
UN TIPO DE FAGOCITOSIS PARCIAL QUE PROVOCA LA FORMACIÓN DE ESFEROCITOS.
• DICHOS ESFEROCITOS SON MAS RÍGIDOS Y MENOS DEFORMABLES QUE LOS
ERITROCITOS NORMALES; ESTOS SE FRAGMENTAN O DESTRUYEN EN FUTUROS PASOS A
TRAVÉS DEL BAZO.
22. PATOGÉNESIS.
• LA ESFEROCITOSIS ES UNA MARCA CONSTANTE Y DIAGNÓSTICAMENTE
IMPORTANTE DE LA AHA; Y EL GRADO DE ESFEROCITOSIS SE CORRELACIONA
DIRECTAMENTE CON LA GRAVEDAD DE LA HEMOLISIS.
• LAS ACTIVIDADES CITOTÓXICAS DE LOS MACRÓFAGOS Y LINFOCITOS JUEGAN
UN PAPEL EN LA DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS EN LA AHA POR
AUTOANTICUERPOS CALIENTES.
23. PATOGÉNESIS.
• LOS MONOCITOS PUEDEN LISAR LOS ERITROCITOS RECUBIERTOS CON IGG
INDEPENDIENTEMENTE DE LA FAGOCITOSIS.
• EL COMPLEMENTO UNIDO A LAS CÉLULAS NO ES NECESARIO NI SUFICIENTE
PARA LA CITOTOXICIDAD; PERO EL C3B/C3D UNIDO PUEDE POTENCIAR LOS
EFECTOS DE LA IGG.
25. Los sìntomas de presentación de AHA por anticuerpos calientes se
refieren generalmente a la anemia por si misma.
ICTERICIA .
Sìntomas: Generalmente insidiosos , lentos.
HIPERPNEA-TAQUICARDIA, ANGINA O FALLO CARDÌACO.
27. HEMOGRAMA
• HEM NL Ò -(HEMOGLOBINA < 3 GR %).
• EL VCM (> 100 FL)
• . LOS RETICULOCITOS SE HALLAN ELEVADOS, SALVO EN FASES INICIALES DONDE PUEDEN ENCONTRARSE
DISMINUIDOS.
• LA MAGNITUD DE LA RETICULOCITOSIS ASÍ COMO LA VELOCIDAD DE CAÍDA DE HEMOGLOBINA
CONSTITUYEN LOS PARÁMETROS MÁS IMPORTANTES PARA EVALUAR LA SEVERIDAD DE UN PROCESO
HEMOLÍTICO.
• ERITROCITOS (ORTOCROMÁTICOS) SUELE SER INTERPRETADA POR LOS CONTADORES AUTOMÁTICOS
COMO LEUCOCITOSIS, LO CUAL DEBE TENERSE PRESENTE PARA EVITAR UNA CONFUSIÓN DIAGNÓSTICA.
LOS LEUCOCITOS EN REALIDAD, SUELEN ESTAR NORMALES O DISMINUIDOS.
28. • PLAQUETAS (NL)
• RARAMENTE LA TROMBOCITOPENIA INMUNE GRAVE SE ASOCIA A AHA POR
ANTICUERPOS CALIENTES (SX. EVANS)
• FROTIS-POLICROMASIA INDICATIVA RETICULOCITOSIS REFLEJANDO UNA
PROPORCIÒN AUMENTADA DE RETICULOCITOS SALIENDO DE LA MÈDULA .
• ESFEROCITOSIS-AH MODERADA-GRAVE.
• FRAGMENTOS DE CR, ERITROCITOS NUCLEADOS, ERITROFAGOCITOSIS POR M –AH
GRAVE
29. BIOQUÍMICA SÉRICA
• • BILIRRUBINAS:LA HIPERBILIRRUBINEMIA (PRINCIPALMENTE LA NO CONJUGADA ES
ALTAMENTE SUGESTIVA DE ANEMIA HEMOLITICA BT> 5 MG/ DL. SU AUSENCIA NO
EXCLUYE EL DX.
• • DESHIDROGENASA LÁCTICA: ESTA INCREMENTADA EN EL CASO DE LA ENFERMEDAD
HEMOLÍTICA 500 A 800 U/ ML.
• DE LAS ISOENZIMAS, LA DHL2 PREDOMINA EN LAS FORMAS HEMOLÍTICAS, MIENTRAS
QUE LA DHL1 PREDOMINA EN LAS CONDICIONES MEGALOBLÁSTICAS.
30. HEMOGLOBINA GLICOSILADA:
• EN PROMEDIO POR DEBAJO DEL 3% (VNL: 6,0 A 8,0%)
• LOS NIVELES DE HB AI ESTÁN EN RELACIÓN CON LA MAGNITUD DEL
PROCESO HEMOLÍTICO DURANTE LAS 4 A 8 SEMANAS PREVIAS. SIEMPRE
QUE SE EXCLUYA DIABETES MELLITUS Y HEMORRAGIAS, SU MEDICIÓN
PERMITE VALORAR HEMÓLISIS PREVIA .
31. HAPTOGLOBINA:
• • CUANDO LA HEM ESTA PRESENTE EN EL PLASMA, ES CAPTURADA POR LA
HAPTOGLOBINA Y EL COMPLEJO ASÍ FORMADO, ES REMOVIDO POR LOS
HEPATOCITOS.
• AHA DISMINUYEN .DIFÍCIL INTERPRETACIÓN DEBIDO A QUE LA
HAPTOGLOBINA ES UN REACTANTE DE FASE AGUDA, POR LO QUE SU
SÍNTESIS SE HALLA INCREMENTADA EN PROCESOS INFLAMATORIOS,
INFECCIOSOS O ENFERMEDADES MALIGNAS.
32. • UN NIVEL BAJO DE HAPTOGLOBINA NOS INDICA QUE EXISTE UN 87% DE
PROBABILIDADES DE ESTAR FRENTE A UNA ANEMIA HEMOLÍTICA.
• DX DUDOSO : HEPATOPATÍA CRÓNICA O AGUDA PUES SU SÍNTESIS ESTÁ DISMINUIDA
.
33. HEMOGLOBINURIA (INUSUAL)
• UNA VEZ EXCEDIDA LA CAPACIDAD DE FIJACIÓN DE LA HAPTOGLOBINA, LOS
DÍMEROS DE HEMOGLOBINA SON EXCRETADOS EN LA ORINA; SIN EMBARGO,
MUY RARA VEZ APARECERÁ CUADROS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
• EL COLOR DE LA ORINA, VARIABLE DE ROSADO A NEGRO, NO SÓLO DEPENDE
DE LA < > DE LA HEMOGLOBINA SINO DEL ESTADO DE OXIDACIÓN Y GRADO DE
DISOCIACIÓN DEL GRUPO HEME.
34. PRUEBA DE AGLUTINACIÓN DIRECTA
(PRUEBA DE COOMBS DIRECTA):
• EN EL 95% DE CASOS DE AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES ESTA PRUEBA ES
POSITIVA.
• EL 20 A 66% DE LOS CASOS SON ÚNICAMENTE DEBIDOS A IGG, DEL 24 A 63% SERÁ
TANTO IGG COMO C3, DEL 7 A 14% SERÁ SOLO C3 Y DEL 1 A 4%, SERÁ NEGATIVO,
DEPENDIENDO DE LA TÉCNICA QUE SE EMPLEE.
•
• LA INTENSIDAD DE LA HEMÓLISIS SE CORRELACIONA CON EL NÚMERO DE ANTICUERPOS
UNIDOS A LA CÉLULA Y CON LA INTENSIDAD DEL PAD.
• PAD NEGATIVO NO IMPLICA NECESARIAMENTE QUE NO HAYA HEMÓLISIS O VICEVERSA.
36. TRANSFUSIÓN DE SANGRE.
• EN PACIENTES CON ANEMIA SEVERA, EXISTE LA TENDENCIA ERRÓNEA DE
TRANSFUNDIR GRANDES VOLÚMENES DE SANGRE PARA RÁPIDAMENTE NORMALIZAR
LOS VALORES DE HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA. ESTO PUEDE TRAER TRÁGICAS
CONSECUENCIAS, YA QUE INCREMENTA ENORMEMENTE LA TASA DE HEMÓLISIS,
HABIÉNDOSE DESCRITO INNUMERABLES CASOS DE MORTALIDAD POR ESTA RAZÓN.
37. • EN GENERAL, SE RECOMIENDA TRANSFUNDIR SOLO LA CANTIDAD
NECESARIA DE SANGRE PARA CONSEGUIR UN HEMATOCRITO > 18% .
• SELECCIONAR LA UNIDAD DE SANGRE QUE PRESENTE LAS REACCIONES DE
INCOMPATIBILIDAD MÁS DÉBILES RESPECTO DE OTRAS, ASUMIÉNDOSE QUE
ÉSTA PRODUCIRÍA MENORES REACCIONES TRANSFUSIONALES.
38. GLUCOCORTICOIDES
• MEDICAMENTOS DE PRIMERA ELECCIÓN PARA LOS PACIENTES CON AHAI POR
ANTICUERPOS CALIENTES.
• LA DOSIS USUAL ES 40 MG/ M2/ DÍA Ó 1 MG/ KG/ DÍA DE PREDNISONA.
• DOSIS MAYORES NO HAN DEMOSTRADO SER MEJORES E INCLUSO LAS EVIDENCIAS
INDICAN QUE DOSIS MÍNIMAS (0,25 0,5 MG/ KG/ DÍA) OFRECEN LOS MISMOS
RESULTADOS QUE LAS DOSIS TRADICIONALES. LA RESPUESTA DEBE ESPERARSE EN 3 A
4 DÍAS, PERO ES PRUDENTE ESPERAR HASTA 7 DÍAS Y, ALCANZAN SU MAYOR EFECTO EN
LAS SIGUIENTES 3 A 4 SEMANAS.
• LOS RETICULOCITOS PUEDEN AUMENTAR INICIALMENTE Y LA HEMOGLOBINA SUBIR 2-3
G/ DL POR SEMANA.
39. • UNA VEZ QUE LA HEMOGLOBINA ALCANCE LOS 10,0 G/ DL, LA DOSIS DEBE
DISMINUIRSE GRADUALMENTE. ASÍ, AQUELLOS QUE RESPONDEN
RÁPIDAMENTE PUEDEN REDUCIR EL CORTICOIDE EN 4 A 6 SEMANAS A 20
MG/ M2/DÍA. ALCANZADO ESTE NIVEL, LA REDUCCIÓN DEBE HACERSE EN
FORMA MÁS LENTA POR 3 A 4 MESES.
40. • LOS GC DISMINUYEN LA HEMÓLISIS AL DISMINUIR EL CONSUMO DE HEMATÍES POR
EL BAZO Y LA CANTIDAD DE ANTICUERPOS PRODUCIDOS EN EL BAZO Y MÉDULA
ÓSEA.
• EL TX. CRÓNICO CON CORTICOIDES SE ASOCIA CON UNA DISMINUCIÓN EN LA
PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS (CON MAYOR FRECUENCIA, LUEGO DE 3 SEMANAS
DE TRATAMIENTO.
41. ESPLENECTOMÍA
• ELIMINA EL SITIO PRINCIPAL DE ATRAPAMIENTO DE GR
• SE INDICA SÓLO EN CASO DE RESISTENCIA A ESTEROIDES.
• LAS TASAS DE RESPUESTA A LA ESPLENECTOMÍA VARÍAN ENTRE 60 A 75% DE
CASOS, AUNQUE MUCHOS DE ESTOS CASOS PRESENTARÁN RECAÍDAS O
REQUERIRÁN CORTICOIDES DE MANTENIMIENTO, PERO A DOSIS MENORES.
42. • LA MORTALIDAD OPERATORIA ES < 1% CUANDO LA ESPLENECTOMIA ES
ABIERTA.
• EN LOS PACIENTES QUE FRACASAN AL TX. CON ESPLENECTOMÍA O RECAEN
LUEGO DE UN ÉXITO INICIAL, DEBE DESCARTARSE LA PRESENCIA DE BAZOS
ACCESORIOS (50% DE LOS CASOS).
• LAS RECAÍDAS POST ESPLENECTOMÍA PUEDEN OCURRIR TAN PRONTO
COMO EN SEMANAS O LUEGO DE AÑOS DE LA ESPLENECTOMÍA INICIAL
43. FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES
• ESTE TIPO DE TERAPIA DEBE SER RESERVADO SÓLO PARA CASOS DE
REFRACTARIEDAD A CORTICOIDES Y ESPLENECTOMÍA.
• • CICLOFOSFAMIDA: COMO AGENTE ÚNICO, SE ADMINISTRA POR VÍA ORAL
(1-2 MG/ KG/ DÍA) Ó ENDOVENOSA (1,0 A 1,5 G/ M2/ BOLO CADA 4
SEMANAS POR 2 A 5 DOSIS). PRODUCE UNA TASA DE REMISIÓN ENTRE 16 A
55% (DEPENDIENDO SI LA ANEMIA HEMOLÍTICA ES SECUNDARIA O
PRIMARIA, RESPECTIVAMENTE).
44. • • AZATIOPRINA: (1-4 MG/ KG/ DÍA), ÚNICA O ASOCIADA A CORTICOIDES NO OFRECEN
MAYOR VENTAJA. EN EL MEJOR DE LOS CASOS, LAS TASAS DE REMISIÓN ALCANZADA
ALCANZAN EL 40% .
45. • SUPRIMEN ERITROPOYESIS ,LOS RECUENTOS DE SANGRE DEBEN
MONITORIZARSE CON CUIDADO EXTRA DURANTE EL TX.
• EL TX CON CUALQUIER FX. AUMENTA EL RIESGO DE NEOPLASIA
POSTERIOR
• CICLOFOSFAMIDA PUEDE CAUSAR CISTITIS HEMORRÁGICA GRAVE .
46. USO DE GLÓBULOS ROJOS LAVADOS:
• • ANTIGUAMENTE SE EMPLEÓ SANGRA LAVADA CON LA FINALIDAD DE
DISMINUIR LA INCIDENCIA DE REACCIONES TRANSFUSIONALES NO
HEMOLÍTICAS FEBRILES, ALGO QUE EN LA ACTUALIDAD SE REALIZA
MEDIANTE EL EMPLEO DE FILTROS DESLEUCOCITADORES.
• TAMBIÉN SE CREÍA QUE LOS ERITROCITOS LAVADOS CARECÍAN DE
COMPONENTES DEL COMPLEMENTO SOBRE SU SUPERFICIE LO QUE
FAVORECERÍA SU SOBREVIDA EN AHAI, ALGO QUE NUNCA HA PODIDO SE
CORROBORADO POR LO QUE NO SE RECOMIENDA CONTINUAR CON ESTA
INDICACIÓN .
47. • TIMECTOMÌA EN NIÑOS-TX REFRACTARIA A GC Y ESPLENECTOMÌA
• ALTAS DOSIS GAMA GLOBULINA IV –ÈXITO A CORTO PLAZO .
• DANAZOL ( ANDRÒGENO NO VIRILIZANTE ). PUEDE ELIMINAR LA
NECESIDAD DE ESPLENECTOMÌA CUANDO SE COMBINA CON PREDNISONA
.
• COLITIS ULCEROSA + AHAI QUE NO RESPONDEN A GC NI
ESPLENECTOMÌA PUEDEN RESPONDER A COLECTOMÌA .
• AHA +QUISTE DERMOIDE OVÀRICO , LA RETIRADA DEL QUISTE
PRODUJO REMISIÓN DE LA HEMÓLISIS .
• AHA REFRACTARIA PUEDEN SER TX C/ ANÁLOGOS DE PURINAS : 2
CLORODEOXIADENOSINA (CLADRIBINA).
49. Auto-anticuerpos que se
unen a eritrocitos en
temperaturas bajas
Capacidad para fijar el
complemento = Capacidad
lesiva
Aglutininas frías
(IgM)
Hemolisinas frías (IgG)
Debajo de 37 ºC
Debajo de 31ºC
50. 1) ANEMIA HEMOLÍTICA
AUTOINMUNE MEDIADA POR
AGLUTININAS FRÍAS
Anticuerpo aglutina al eritrocito
a temperaturas menores a la
corporal.
IDIOPÁTIC
A SECUNDARI
A
Mycoplasma pneumoniae
Mononucleosis infecciosa
51. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Origen de las
aglutininas frías
(IGM)
Gen Vh Idiotipo 9G4
M. Pneumoniae
HSV-4
CMV
AGLUTININAS
CÉLULAS B
Hiperproducción
transitoria
52. EFECTOS PATOGÉNICOS
Incapaces de
aglutinar 30ºC
AMPLITUD
TÉRMICA
Temperatura más alta a la
que causan aglutinación
detectable
AT ELEVADA—MAYOR
RIESGO
PATOGENICIDAD
UNIR ERITROCITOS
FIJACIÓN DEL COMPLEMENTO
TEMP ÓPTIMA
20-25ºC
53. Aglutininas pueden unirse a los eritrocitos en vasos
superficiales de extremidades
Temperatura: 28ºC-34ºC
Amplitud térmica alta propician aglutinación de eritrocitos
ACROCIANOSIS
ACTIVACIÓN VÍA CLÁSICA DEL COMPLEMENTO
HEMÓLISIS: Lisis u opsonización--- Hemoglobinuria y
Hemoglobinemia
PROCESO SOSTENIDO Y ACROCIANOSIS
Amplitud Térmica Baja
Isotipo IgA: Solo
acrocianosis al no fijar
el complemento
54. • PUEDE ACTIVARSE LA PAM, PERO EN GENERAL SE SUELEN DEJAR
FRAGMENTOSOPSÓNICOS DE C3 Y C4.
• C3B Y C4B DAN UN DÉBIL ESTÍMULO PARA LA FAGOCITOSIS POR MONOCITOS
• MACRÓFAGOS ACTIVADOS PUEDEN INGERIR PARTÍCULAS RECUBIERTAS POR C3B.
PUEDEN SER RETIRADOS DE LA CIRCULACIÓN.
• REENTRAR A LA CIRCULACIÓN.
55. • RARA
• EPISODIOS RECURRENTES
• ADULTOS
• HEMÓLISIS MASIVA
• COMPLEMENTO
• EPISODIO ÚNICO POSVIRAL EN NIÑOS, SIN ATAQUES RECURRENTES.
• AUTOANTICUERPO DONATH-LANDSTEINER
56. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Diferentes agentes
infecciosos
Espiroquetas
Virus
Producción de
anticuerpos DL (IgG).
Recubrimiento de los
eritrocitos con
complemento (C3dg)
DL y complemento se
unen al eritrocito
Lisis por PAM
Disociación 37ºC
Ruta clásica
HEMOLISIS INTENSA
57. INCIDENCIA
Es menos frecuente , sólo el 10-20%.
Más frecuente en mujeres.
No se conocen factores genéticos o raciales.
En una serie de infecciones por M. pneumoniae, las reacciones leves de antiglobulina directa
positiva y/o la reticulocitosis leve fueron apreciadas en ausencia de anemia en un número sustancial
de casos.
Las aglutininas frías se observan en más de 60% de los pacientes con mononucleosis infeccionsa.
58. ASPECTOS CLÍNICOS
• Anemia hemolítica crónica
con o sin ictericia.
• El principal aspecto es la
hemólisis aguda episódica
con hemoglobinuria inducida
por escalofríos.
• La acrocianosis y otros
fenómenos vasooclusivos
mediados por el frío que
afectan a los dedos, pies,
nariz y orejas
FR
59. La hemólisis que se
observa en las infecciones
por M. pneumoniae es
aguda en su comienzo,
aparece típicamente
conforme el paciente se
esta recuperando de la
neumonía y coincide con
títulos pico de las
aglutininas frías.
La anemia hemolítica en la
mononeuclosis infecciosa
se desarrolla al comienzo
de los síntomas o en las
primeras tres semanas de
la enfermedad.
60. LABORATORIO
• Los pacientes pueden desarrollar niveles de hemoglobina 5-
6 g/dl.
• El frotis de sangre también puede mostrar esferocitosis.
• La leucocitosis de leve a moderada se observa durante la
hemólisis activa.
• Las plaquetas generalmente normal.
• La hiperbilirrubinemía leve es frecuente
61. TRATAMIENTO
• Es importante mantener al paciente caliente , particularmente las extremidades. -----
-- Alivio sintomático.
• El tratamiento con clorambucil o ciclofosmamida puede ser útil para pacientes con
enfermedad crónica por aglutininas frías de mayor gravedad.
• Un paciente con interferón- α experimentó una resolución rápida de la acrocoanosis y
de la anemia hemolítica, asociada con una marcada disminución en el título de la
aglutinina fría.
• En ocasiones, es útil el tratamiento con clorambucil u otros quimioterápicos.
• Si es imprescindible la realización de transfusiones, estas deben realizarse con
hematíes lavados .
62. Rituximab
Es la AHAI donde existe documentación más convincente de la
eficacia del Rituximab
Actualmente podría aceptarse como 1ª línea en enfermos que
requieren tratamiento
63. PRONÓSTICO
• Con frecuencia tienen un curso relativamente benigno y sobreviven
muchos años.
• Ocasionalmente la muerte esta provocada por infección o anemia ,
grave o en el caso de enfermedad , por aglutininas frías secundaria
debida a un proceso linfoproliferativo subyacente.
• La recuperación se observa generalmente en unas pocas semanas.
65. INCIDENCIA
• Constituye del 2 al 5% de todos los casos de anemia
hemolítica autoinmune.
• Entre los niños sin embargo, la anemia hemolítica de
Donath-Landsteiner supone el 32.4% de 68 síndromes
hemolíticos inmunes diagnosticados en un periodo de 4
años
66. • De pocos minutos a varias horas tras la exposición
al frío el paciente desarrolla dolorimiento en la
espalda o piernas, calambres abdominales y quizá
cefaleas.
• Escalofríos y fiebre.
• La primera orina recogida tras el comienzo de los
síntomas contiene típicamente hemoglobina.
• Los síntomas generalmente duran unas pocas
horas.
ASPECTOS CLINICOS
67. LABORATORIO
• La hemoglobinuria es un hallazgo predecible.
• La orina puede ser roja oscura o marrón debido a la presencia de
hemoglobina o methemoglobina, respectivamente.
• La reticulocitosis, hemoglobinemia e hiperbilirrubinemia
• Los títulos de complemento sérico generalmente están deprimidos
68. • La esferocitosis y eritrofagocitosis debidas a los
monocitos y neutrófilos pueden encontrarse en el frotis
de sangre durante un ataque.
• La leucopenia se observa con frecuencia -- seguida por
leucocitosis neutrofílica.
69. TRATAMIENTO
• Puede prevenirse evitando la exposición al frío.
• Los agentes antihistamínicos y adrenérgicos pueden aliviar
síntomas de urticaria fría.
70. BIBLIOGRAFÍA.
• WILLIAMS HEMATOLOGÍA TOMO 1. MARSHALL A. LICHTMAN,
ERNESTBEUTLER, BARRY COLLER, ET ALL. 2005. ED. MARBÁN.
• HEMATOLOGÍA, MANUAL CTO. 6ª EDICIÓN.
