Abdomen Agudo
Definición


Dolor súbito con duración menor a una semana (por lo general menos
de 48 horas) caracterizado por un conjunt...
Fisiopatología del dolor abdominal
Dolor visceral

Dolor somático o parietal

Dolor referido
Dolor Visceral


Origen: vísceras y peritoneo visceral

Sistema
simpático

Ganglio
raquídeo

Asta posterior



Dolor de ...
Dolor somático o
parietal



Origen: Pared abdominal y peritoneo parietal

Nervios
periféricos



Dermatomas

Dolor agud...
Dolor Referido


Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación



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Estímulos desencadenantes
Inflamatorias

Mecánicos

-Liberación de sustancias en
Tracción, distensión, estiramie
nto.

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Características del dolor

Caracteristicas
del dolor
Inicio subito

Rápidamente
progresivo y
bien delimitado
en min a hras...
Inicio gradual en hras,
leve difuso. Progresa
a ser localizado y
constante

Dolor
intermitente
(cólico) y mal
localizado

...
Dolor constante

Inflamación peritoneal,
isquemia,
estrangulamiento
• Cardiacas: angina,
infarto de miocardio y
pericarditis
• Gástricas: esofagitis,
gastritis y úlcera
péptica
• Páncreas: t...
• Colon: apendicitis
temprana
• Gástricas:
esofagitis, úlcera
péptica tumor de
intestino delgado
u obstrucción
• Vasculare...
CAUSAS INTRAPERITONEALES
INFLAMATORIAS
• Peritoneal
• Úlcera péptica
perforada
• Pancreatitis
• Quiste ovárico roto
• Peri...
• MECANICAS
(obstrucción, diste
nsión aguda)

• Obstrucción
intestinal
• Adherencias, herni
as, neoplasias
• Intususcepció...
ENDOCRINAS

Cetoacidosis diabética
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
aguda
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Neurogénicas

Herpes zoster
Compresión nerviosa
Epilepsia/migraña abdominal

INFLAMATORIAS

Púrpura de HenochScholein
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INFECCIOSAS

Bacteriana, parasitaria
Vírica (sarampión, paperas,
mononucleosis)

HEMATOLOGICAS

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TOXINAS

Toxinas bacterianas
Insectos y animales
Metales
(plomo, arsénico, mercurio)
Hongos venenosos, drogas

PSICOGENAS
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VALORACION CLINICA
HISTORIA CLINICA
EXPLORACION

FISICA: INSPECCION, AUSCULTACION,PERCUSION, PALPACION




Adulto joven

Descartar:


Apendicitis
aguda, ulceras
perforadas y causas de
dolor abdominal médico
(no quirúrgico)...
HISTORIA CLINICA


ATRIBUTOS DEL DOLOR
Características del dolor: localización,
cualidad, intensidad, inicio,
duración, f...
ANTECEDENTES


Medicamentos
Antibioticos
AINES



Traumatismo recientes

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Enfermedades crónicas



Cirugías previas

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EXPLORACION FISICA
EXPLORACION FISICA
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INSPECCION

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Evaluar :


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posterior

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EXCAVADO
DELANTAL
GLOBOSO
BATRACIO

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Abdomen:
Forma,
Superficie
y Simetría.

Características
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Pubiano
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

AUSCULTACION

Presencia de ruidos hidroaéreos o
Borborigmos (5-30x’)
o

Presencia de ruidos intestinales: Íleo
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

PERCUSION



Permite delimitar órganos macizos,
tumoraciones, visceromegalias =
MATIDEZ



Vísceras llenas de aire= T...


PALPACION

Superficial: sensibilidad, resistencia,
tumoraciones.
Profunda : Necesaria para delimitar
Localización
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Signo

Descripción

Trastorno relacionado

Signo de Aarón

Dolor referido o sensación de dolor en epigastrio a la presión ...
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
1.

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oculta.

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Causas mas frecuentes de
dolor abdominales

Signos y síntomas

Laboratorios

Tratamiento quirúrgico

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Causa mas frecuente de
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Signos y síntomas

Diagnostico

Tratamiento quirúrgico

Colecistitis

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Causa mas frecuente de
dolor
Obstrucción intestinal

Signos y síntomas

Diagnostico

Tratamiento quirúrgico

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Causa mas frecuente de
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Signos y síntomas

Diagnostico

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Causa mas frecuente de
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Signos y síntomas

Diagnostico

Tratamiento quirúrgico

Pancreatitis

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Diagnostico
ESTUDIOS PARACLINICOS
Biometría hemática


La principal indicación del recuento y fórmula leucocitaria es la
diferenciación entre apendicitis a...
Química sanguínea


Urea y creatinina informan acerca de la función renal, que puede alterarse por
la deshidratación.

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Examen general de orina


Es necesario que la muestra sea tomada correctamente, obteniendo la muestra
del chorro medio.

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

Electrocardiograma: El dolor abdominal puede ser la manifestación de una
enfermedad coronaria y a su vez el dolor torác...
ESTUDIOS PARACLINICOS
presencia del
líquido
intraabdominal
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Radiografía simple de abdomen

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hidroaéreos

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

Radiografía de tórax: Puede llegar a ser muy útil pues un 8% de pacientes
con abdomen agudo tienen asociadas causas o c...


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IMÁGENES:
• Colecciones líquidas intraperitoneales.
• Masas tumorales, abscesos.

• Patología pancreáticobi...


TAC para pacientes con dolor de abdomen con origen desconocido

INDICACIONES:

• Colecciones, abscesos, tumores.
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Abordaje terapéutico
ABORDAJE TERAPÉUTICO

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1.
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ABORDAJE TERAPÉUTICO


Laparotomía inmediata

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

Laparotomía urgente

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Estos casos se descubren durante la explor...


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a) Acute pancreatitis

b) Acute cholecystitis

c) Biliary colic

d) Ascending cholangitis
a) Choledocholitiasis
b) Infection

c) Alcohol

d) Trauma
a) CT Abdomen

b) Abdominal ultrasonography

c) MRI
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Abdomen Agudo

  1. 1. Abdomen Agudo
  2. 2. Definición  Dolor súbito con duración menor a una semana (por lo general menos de 48 horas) caracterizado por un conjunto de signos y síntomas, generalmente alarmantes, provocado por enfermedades de etiología diversa.
  3. 3. Fisiopatología del dolor abdominal Dolor visceral Dolor somático o parietal Dolor referido
  4. 4. Dolor Visceral  Origen: vísceras y peritoneo visceral Sistema simpático Ganglio raquídeo Asta posterior  Dolor de carácter sordo y localización poco precisa  Sintomatología vagal * Tálamo
  5. 5. Dolor somático o parietal  Origen: Pared abdominal y peritoneo parietal Nervios periféricos  Dermatomas Dolor agudo, intenso y bien localizado Hasta posterior
  6. 6. Dolor Referido  Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación  Zona de estimulación comparte el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa El dolor puede ser: • Constante • Intermitente • Cólico
  7. 7. Estímulos desencadenantes Inflamatorias Mecánicos -Liberación de sustancias en Tracción, distensión, estiramie nto. los procesos inflamatorios -Físicos o infecciosos (histamina, prostaglandinas, toxinas) Isquémico -Cese de irrigación -Embolia, torsión, trombosis
  8. 8. Características del dolor Caracteristicas del dolor Inicio subito Rápidamente progresivo y bien delimitado en min a hras Sospecha diagnostica Rotura de anerisma, perforación intestinal embarazo ectópico roto, isqemia mesenterica, ruptura de quiste de ovario Colecistitis Aguda, pancreatitis vólvulo, hernia estrangulada, cólico renoureteral
  9. 9. Inicio gradual en hras, leve difuso. Progresa a ser localizado y constante Dolor intermitente (cólico) y mal localizado Inflamación peritoneal, apendicitis, diverticulitis, EPI, obstrucción intestinal Obstrucción intestinal (espasmos dolor ascendente intenso y tolerable
  10. 10. Dolor constante Inflamación peritoneal, isquemia, estrangulamiento
  11. 11. • Cardiacas: angina, infarto de miocardio y pericarditis • Gástricas: esofagitis, gastritis y úlcera péptica • Páncreas: tumores y pancreatitis • Vasculares: disección aórtica e isquemia mesentérica Epigastrio Cuadrante superior Izquierdo Cuadrante superior derecho • Biliares: Colecistitis, colangitis, coledocolitiasis • Hepáticas: Absceso hepático, hepatitis y tumores • Pulmonares: Neumonía, neumotórax • Cútaneas : H.zozter • Renales: pielonefritis, nefrolitiasis • Colón: colitis y diverticulitis • Biliares: colecistitis, coledocolitiasis y colangitis • Cardiacas: IAM y pericarditis • Pancreáticas: tumores y pancreatitis • Digestivas: esofagitis, gastritis, úlcera péptica, duodenitis • Vasculares: disección aórtica e isquemia mesentérica
  12. 12. • Colon: apendicitis temprana • Gástricas: esofagitis, úlcera péptica tumor de intestino delgado u obstrucción • Vasculares: disección de la aorta e isquemia mesentérica Suprapúbico Periumbilical Cuadrante inferior derecho • Colon: apendicitis, síndrome de intestino irritable, diverticulitis EII • Ginecológicas: embarazo ectópico, torsión ovárica, EPI, tumores de ovario • Renales: nefrolitiasis, pielonefritis • Colon: apendicitis, diverti culitis, Ell, Síndro me de intestino irritable, EPI, tumo res de ovario • Renales: cistitis nefrolitiasis, pielon efritis
  13. 13. CAUSAS INTRAPERITONEALES INFLAMATORIAS • Peritoneal • Úlcera péptica perforada • Pancreatitis • Quiste ovárico roto • Peritonitis bacteriana • VISCERAS HUECAS • Apendicitis • Colecistitis • Gastroenteritis • Gastritis • EPI • Diverticulitis • colitis • VISCERAS SOLIDAS • Pancreatitis • Hepatitis • Absceso esplénico • Linfadenitis • Inflamación de apendices epiploicos • EPI • Endometritis
  14. 14. • MECANICAS (obstrucción, diste nsión aguda) • Obstrucción intestinal • Adherencias, herni as, neoplasias • Intususcepción, ile o biliar, cuerpos extraños • Parásitos • Cálculos • Esplenomegalia • Quiste ovárico • Embarazo ectópico • ISQUEMIAS • NEOPLASIAS • Trombosis mesentérica • Infarto hepático, esplénico • Hernia estrangulada • Neoplasias primarias metastásicas • MISCELANEAS • Endometriosis
  15. 15. ENDOCRINAS Cetoacidosis diabética Hiperparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal aguda Hhipertiroidismo e hipoparatiroidismo MUSCULOESQUELETICAS Hematoma muscular Osteomielitis
  16. 16. Neurogénicas Herpes zoster Compresión nerviosa Epilepsia/migraña abdominal INFLAMATORIAS Púrpura de HenochScholein LES Poliarteritis nodosa Vasculitis
  17. 17. INFECCIOSAS Bacteriana, parasitaria Vírica (sarampión, paperas, mononucleosis) HEMATOLOGICAS Crisis de células falciformes Leucemia Aguda Estados hemolíticos agudos Coagulopatías Anemia perniciosa
  18. 18. TOXINAS Toxinas bacterianas Insectos y animales Metales (plomo, arsénico, mercurio) Hongos venenosos, drogas PSICOGENAS Ficticia, somatización Síndrome de Munchasen
  19. 19. VALORACION CLINICA HISTORIA CLINICA EXPLORACION FISICA: INSPECCION, AUSCULTACION,PERCUSION, PALPACION
  20. 20.   Adulto joven Descartar:  Apendicitis aguda, ulceras perforadas y causas de dolor abdominal médico (no quirúrgico).  Mujer con obstrucción intestinal, buscar hernias femorales  HISTORIA CLINICA Patologias ligadas al sexo: Embarazo ectopico, Endometriosis Obesidad + edad madura, descartar pancreatitis por colelitiasis y las colecistitis  Anciano con dolor abdominal agudo, descartar  Ulceras y/o neoplasias perforadas,colecistitis complicada, Ileo Biliar y/o colangitis, diverticulitis,neoplasias,  Accidentes vasculares mesentéricos  Aneurismas aórticos rotos
  21. 21. HISTORIA CLINICA  ATRIBUTOS DEL DOLOR Características del dolor: localización, cualidad, intensidad, inicio, duración, factores que lo agravan y lo atenúan  SINTOMAS ACOMPAÑANTES GASTROINTESTINALES Anorexia Nauseas Vomito Diarrea Estreñimiento GENITOURINARIOS Disuria Urgencia Hematuria Incontinencia GINECOLOGICOS Menstruación Enfermedades venéreas Embarazos ectópicos Abortos Quistes, Fibromas Enfermedad pélvica inflamatoria
  22. 22. ANTECEDENTES  Medicamentos Antibioticos AINES  Traumatismo recientes  Enfermedades crónicas  Cirugías previas  Intolerancia alimenticia: litiasis biliar y pancreatitis
  23. 23. EXPLORACION FISICA
  24. 24. EXPLORACION FISICA  INSPECCION Postura que adopta el paciente Evaluar :  Pared abdominal anterior y posterior  Flancos  Periné  Genitales
  25. 25. EXCAVADO DELANTAL GLOBOSO BATRACIO Tipo de Abdomen: Forma, Superficie y Simetría. Características del Vello Pubiano Características del ombligo  Circulación colateral Características de la piel CARACTERISTICAS
  26. 26.  AUSCULTACION Presencia de ruidos hidroaéreos o Borborigmos (5-30x’) o Presencia de ruidos intestinales: Íleo Paralítico o Ausencia de ruidos intestinales: Íleo Mecánico (por obstrucción intestinal)  SOPLOS  A nivel del Hígado : Un ruido de frote por perihepatitis  A nivel del Bazo : un ruido de frote por periesplenitis
  27. 27.  PERCUSION  Permite delimitar órganos macizos, tumoraciones, visceromegalias = MATIDEZ  Vísceras llenas de aire= TIMPANISMO
  28. 28.  PALPACION Superficial: sensibilidad, resistencia, tumoraciones. Profunda : Necesaria para delimitar Localización  Forma  Tamaño  Movilidad  Consistencia  Sensibilidad  pulsaciones
  29. 29. Signo Descripción Trastorno relacionado Signo de Aarón Dolor referido o sensación de dolor en epigastrio a la presión en el punto de McBurney Apendicitis aguda Signo de Ballance Matidez en ambos flancos; constante en el izquierdo y que cambia con la posición sobre el lado derecho Rotura esplénica Signo de Blumberg Dolor transitorio al rebote de la pared abdominal Inflamación peritoneal Signo de Carne Desvanecimiento del dolor abdominal al contraer los músculos abdominales Dolor abdominal de origen intrabdominal Signo de Chandelier Dolor abdominal y pélvico intenso a la manipulación del cuello uterino Enfermedad inflamatoria pélvica Signo de Claybrook Transmisión de la respiración y latidos a través de la pared abdominal Rotura intestinal Signo de Cullen Equimosis periumbilical hemoperitoneo signo de Danforth Dolor en el hombro a la inspiración hemoperitoneo Signo de Fothergill Masa abdominal que no cruza la línea media y persiste palpable con la contracción muscular Hematoma de los rectos Signo de Grey Turner Áreas locales descoloridas alrededor del ombligo y flancos Pancreatitis hemorrágica Signo de iliopsoas Elevación y extensión de la pierna contra la presión del examinador, causa dolor Apendicitis aguda Signo de Kehr Dolor en hombro izquierdo en supino y a la presionen región subcostal izquierda hemoperitoneo Signo de Murphy Dolor a la palpación del cuadrante superior derecho durante la inspiración profunda Colecistitis aguda Signo de del obturador Dolor hipogástrico a la flexión del musculo derecho hacia el tronco y rotación externa en posición supina Apendicitis, absceso pélvico Signo de Ransohoff Pigmentación amarilla periumbilical Rotura de colédoco Signo de Rovsing Dolor referido al punto de McBurney a la presion en el colon descendente Apendicitis aguda
  30. 30. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 1. Examen rectal para identificar masas, cuerpos extraños, hemorroides, sangre oculta. 2. Examen pélvico: en busca de adenopatías, masas, edema. 3. Examen genital en mujeres: búsqueda de masas, sangrado o descarga vaginal. Dolor a la movilización del cuello uterino, útero o anexos
  31. 31. Causas mas frecuentes de dolor abdominales Signos y síntomas Laboratorios Tratamiento quirúrgico Apendicitis •Dolor abdominal, en el mesogastrio o epigastrio, fosa iliaca derecha. •Leucocitosis (entre 10 000 y 16 000 por mm3) Si •anorexia, diarrea. useas, mito, • En el cuadrante inferior derecho se presentan hiperestesia e hiperbaralgesia. •Dolor intenso bien definido en el punto de McBurney, rigidez muscular y dolor a la descompresión •El examen general de orina es normal excepto en el ndice retrocecal, que involucra al ter o a la vejiga; esto puede hacer pensar al nico en una n de as urinarias. •Las placas simples de muestran una o dos asas distendidas por gas, ubicadas en el cuadrante inferior derecho del abdomen, puede apreciarse el fecalito
  32. 32. Causa mas frecuente de dolor Signos y síntomas Diagnostico Tratamiento quirúrgico Colecistitis •La manifestación principal es dolor abdominal en el epigastrio o hipocondrio derecho •Con frecuencia, basta una radiografía ordinaria del abdomen para descubrir los cálculos, sobre todo si son ricos en calcio. si •náuseas, vómitos, fiebre •ultrasonografia •colecistografía
  33. 33. Causa mas frecuente de dolor Obstrucción intestinal Signos y síntomas Diagnostico Tratamiento quirúrgico • Radiografía suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas en intestino ,asas distendidas. si
  34. 34. Causa mas frecuente de dolor Signos y síntomas Diagnostico Tratamiento quirúrgico Enfermedad ginecológica aguda (embarazo ectópico) •El dolor es el síntoma mas constante, sensación de peso o una punzada, generalmente unilateral (después se hace rebelde a los analgésicos habituales), se irradia a región lumbar •epigastrio, hipocondrio derecho •Dosificación de la fracción beta de la gonadotropina crónica, además pruebas inmunológicas de embarazo. si •Existe goteo intermitente de sangre oscura, maloliente. Se acompaña de vértigos, zumbidos de oídos, náuseas. •Estudios ecográficos ya sea vía abdominal o transvaginal, demuestra que el embarazo no está en el interior del útero.
  35. 35. Causa mas frecuente de dolor Signos y síntomas Diagnostico Tratamiento quirúrgico Pancreatitis •Dolor intenso después de una comida copiosa •Dolor es en epigastrio “cortante” o “perforante” hacia la espalda y se alivia al reclinarse hacia delante. •Nausea, vomito, taquicardia, taquipnea, hipotensión, hipertermia, no existen ruidos intestinales o están disminuidos. *hemorragia al retroperitoneo (signo de Cullen o signo de Grey Turner) •Hipoglucemia mayor a 200 mg/100ml no •Hipoalbuminemia e hipocalcemia menor a 8mg/100ml. •Amilasa y lipasa se encontraran elevadas. •tomografía
  36. 36. Diagnostico
  37. 37. ESTUDIOS PARACLINICOS
  38. 38. Biometría hemática  La principal indicación del recuento y fórmula leucocitaria es la diferenciación entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecífico. Leucocitosis : > apendicitis < colecistitis y 50% obstrucción, gastroenteritis en un 43% y dolor abdominal inespecífico en un 31%. Como valor útil se toma 13.000 leucocitos/mm3; > apendicitis se encuentre complicada  La valoración del hematocrito. Caída del hematocrito nunca hemos de olvidar al aneurisma disecante de aorta como posible responsable del cuadro clínico.
  39. 39. Química sanguínea  Urea y creatinina informan acerca de la función renal, que puede alterarse por la deshidratación. Hemorragia gastrointestinal (elevadas) Enfermedades hepáticas (disminuidas)  Glucosa es útil ya que la cetoacidosis diabética es una de las principales causas de abdomen agudo extraabdominal.  La hiperamilasemia a medida que el valor aumenta es más probable que se trate de patología pancreática, valores mayores de 2.000 UI/L (500-2000 UI/L): Ulcera péptica perforada, obstrucción del intestino delgado, trombosis mesentérica, peritonitis, hepatitis viral, embarazo ectópico, anemia intensa, toma de opiáceos, inflamación de glándulas salivares.
  40. 40. Examen general de orina  Es necesario que la muestra sea tomada correctamente, obteniendo la muestra del chorro medio. Estado hidroelectrolítico Capacidad renal de concentración urinaria.  Debemos buscar la presencia de sangre, proteínas, bilirrubina, bacterias.
  41. 41.  Electrocardiograma: El dolor abdominal puede ser la manifestación de una enfermedad coronaria y a su vez el dolor torácico manifestación de una patología abdominal.
  42. 42. ESTUDIOS PARACLINICOS presencia del líquido intraabdominal  Radiografía simple de abdomen niveles hidroaéreos abdomen agudo distensión de asas intestinales datos de irritación peritoneal (íleon) Delimitar siempre la sombra de los órganos descritos y además los músculos psoas, el contorno de la vejiga, la columna vertebral y la pelvis. Presencia de abscesos •TRES PROYECCIONES Decúbito supino. Bipedestación. Decúbitos laterales. •IMÁGENES: 1. Ileo (distensión de asas, niveles H-A). 2. Neumoperitoneo. 3. Calcificaciones (litiasis biliar, renal, pancreática).
  43. 43.  Radiografía de tórax: Puede llegar a ser muy útil pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torácico y hasta en un 30% las radiografías de tórax son anormales.
  44. 44.  Ecografía. IMÁGENES: • Colecciones líquidas intraperitoneales. • Masas tumorales, abscesos. • Patología pancreáticobiliar. • Apendicitis aguda • Patología nefrourológica. • Patología ginecológica. • Aneurisma aórtico.
  45. 45.  TAC para pacientes con dolor de abdomen con origen desconocido INDICACIONES: • Colecciones, abscesos, tumores. • Estudio del retroperitoneo. • Dudas diagnósticas con otros métodos
  46. 46. Abordaje terapéutico
  47. 47. ABORDAJE TERAPÉUTICO Insiciones quirúrgicas de la pared abdominal anterior 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Supra umbilical Pararectal superior derecha e izquierda Supcostal Infra umbilical Pararectal inferior derecha e izquierda Mac Burney Pfannerstiel
  48. 48. ABORDAJE TERAPÉUTICO  Laparotomía inmediata Aneurisma aórtico abdominal roto Aneurisma vesical Embarazo ectópico roto Rotura esplénica o hepática espontanea
  49. 49.  Laparotomía urgente Se practica dentro de las primeras 24 hrs en urgencias Estos casos se descubren durante la exploración y se corroboran con estudios CLINICA TERMINOS RADIOLOGICOS Abdomen en madera Dolor intenso localizado Incremento progresivo de la gravedad Distencion abdominal Choque hipovolemico Isquemia o deterioro ante manejo conservador Apendicitis aguda Hernia estrangulada Distensión o engrosamiento intestinal Extravasación de medio de contraste Oclusión mesentérica Lesión sangrante Perforación de víscera hueca
  50. 50.  A 57 year-old woman presents to the emergency department complaining of 24 hours of severe, steady epigastric abdominal pain, radiating to her back, with several episodes of nausea and vomiting. She has experienced similar painful episodes in the past, usually in the evening following heavy meals, but the episodes always resolved spontaneously within an hour or two. This time the pain did not improve, so she sought medical attention. She has no medical history and takes medications  She is married, has three children, ando does not drink alcohol or smoke cigarette
  51. 51. On examination…  She is afebrile, tachycardic with a heart rate of 104 bmp, blood pressure 115/74 mmHg, and shallow respirations of 22 breaths per minute. She is moving uncomfortably on the stretcher, her skin is warm and diaphoretic, and she has scleral icterus. Her abdomen is soft, mildly distended with marked rigth upper quadrant and epigastric tenderness to palpation, hypoactive bowel sounds, and no masses or organomegaly appreciated.  Laboratory studies are significant for a total bilirubin (9.2 g/dL) with a direct fraction of 4.8 g/dL, alkaline phosphatase 285 IU/L, aspartate aminotransferase (AST) 78 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 92 IU/L and elevated amylase level 1249 IU/L. Her leukocyte count is 16,500/mm
  52. 52. a) Acute pancreatitis b) Acute cholecystitis c) Biliary colic d) Ascending cholangitis
  53. 53. a) Choledocholitiasis b) Infection c) Alcohol d) Trauma
  54. 54. a) CT Abdomen b) Abdominal ultrasonography c) MRI
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