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Pruebas bio inmuno para determinacion de tsh t3 y t4
 

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    Pruebas bio inmuno para determinacion de tsh t3 y t4 Pruebas bio inmuno para determinacion de tsh t3 y t4 Presentation Transcript

    • PRUEBAS BIOQUIMICAS E INMUNOLÓGICAS EN LA EVALUACIÓN FUNCIONAL HORMONAL TIROIDEADesarrollo metodológico y utilidad clínica de:  Tirotropina humana (hTSH)  Tiroxina Total (TT4) y Triyodotironina total (TT3)  Tiroxina libre (FT4) y Triyodotironina libre (FT3)  Tiroglobulina (Tg)  Autoanticuerpos tiroideos • Tiroperoxidasa (TPOAb) • Tiroglobulina (TgAb) • Receptor de hTSH (TRAb)  REALIZADO POR: BR. OSKARINA LEON  TOMADO DE: DE CATEDRA DE PATOLOGIA  DE LA UNIVERSIDAD DE LA HABANA, CUBA AÑO 2007, PATOLOGIA DE LA TIROIDES Y UTILIDAD  CLINICA DE PRUEBAS
    • GLANDULA TIROIDES FORMA ITSMO LOBULOS LATERALES
    • FISIOLOGIA TIROIDEA  EJE HIPOTALAMO HIPOFISIARI O TIROIDEO
    • REGULACION HORMONAL
    • COMPARACION T4-T3T4 T3PRODUCCION DIARIA 70-90 ug PRODUCCION DIARIA 15-30 ugLIBRE 0.05% LIBRE 0.4%VM 7-8 DIAS VM 1-1.5 DIASPOOL EXTRATIROIDEO 800-1000 50pgrpgrPLASMA 4 pgr/Kg30% DE T4 EXTRATIROIDEO 6% DE T3 EXTRATIROIDEOTEJIDOS 70% TEJIDOS 94% MENOR AFINIDAD POR PROTEINAS DE TRANSPORTE Y MAYOR POR RECEPTORESTASA METABOLIZACION DIA 10% TASA METABOLIZACION DIA 75%AFINIDAD POR RECEPTOR 1 AFINIDAD POR RECEPTOR 10-20
    • DETERMINACIÓN DE TIROTROPINA HUMANA EN SUERO DESARROLLO HISTORICO DE LOS METODOS  1960s: Radioinmunoensayo (RIA) 1ra Generación (SF: 1 - 2 mUI/L)  1980s: Ensayos inmunométricos (IMAs, “sandwich”, no competitivos)  1984 : inmunorradiométricos (IRMAs) inmunoenzimométricos (IEMAs) 2da Generación SF: 0,1 – 0,2 mUI/L  1989: inmunofluorimétricos (IFMAs) inmunoluminométricos (ILMAs) 3ra Generación • inmunoquimioluminométricos (ICMAs) (SF: 0,01- 0,02 mUI/L) • inmunobioluminométrico (IBMAs) • inmunoelectroquimioluminométricos (IECMAs) ELISA1965 1984 2000 Actualidad RIAs IRMAs/IEMAs IFMAs/ILMAs ELISA IEMAS Automatización
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE hTSH EN SUERO Pacientes ambulatorios con eje hipotálamo/hipófisis/tiroides intacto  Exclusión de enfermedad tiroidea  Pesquisaje de disfunción tiroidea (SF ≤ 0,02 mUI/L) • estados de disfunción tiroidea primaria • estados de disfunción tiroidea subclínica (prevalencia hipert ~2 % /hipot~10 %) • población anciana (> 60 años) • mujeres en edad fértil ( antes y durante el 1er trimestre de la gestación)  Optimización de la terapia sustitutiva con Levotiroxina (L-T4) hTSH: 0,5-2 mUI/L  Optimización de la terapia supresiva con Levotiroxina (L-T4) individualizado  Estados de hipersecreción de TSH (hTSH ≈10 mUI/L / FT4/hipert. clínico)  Evaluación de la función tiroidea durante la gestación  Diagnóstico de disfunción tiroidea inducida por amiodarona  Confirmación del diagnóstico diferencial entre hipertiroidismo y hipertiroxinemia disalbuminemia familial (FDH)
    • DETERMINACIÓN DE TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA TOTALES EN SUERO DESARROLLO METODOLÓGICO E HISTORICO 1950-1970: Yodo Unido a Proteína (PBI) 1960s: Ensayos de Unión Competitiva a Proteína (CPB) 1970s: Radioinmunoensayo (RIA, ensayo competitivo) Actualidad: Ensayos inmunométricos (IMAs, no isotópicos,automatizados)  inmunoenzimométricos (IEMAs)  inmunofluorimétricos (IFMAs)  inmunoquimioluminométricos (ICMAs)  espectrofotometría de masa
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LAS DETERMINACIONES DE HORMONAS TIROIDEAS TOTALES Evaluación de la función tiroidea en situaciones clínicas donde NO se presentenanomalías relativas a los niveles circulantes y afinidad de las proteínas transportadoras(TBG, TTR/TBPA, Albúmina) por las hormonas tiroideas EQUIVALENTE EXACTITUD DIAGNOSTICA TT4/TT3 VS FT4/FT3 Evaluación de la función tiroidea en estados clínicos asociados con alteraciones delos niveles circulantes las proteínas transportadoras y alteraciones moleculares de lasmismas, fundamentalmente la TBG Ensayos adjuntos a la determinación de un estimado del estado de las proteínas transportadoras (FT4 I/FT3I) TT4 TT3 Evaluación de discordancia entre  Diagnóstico del hipertiroidismo clínico, las determinaciones de hTSH y FT4 fundamentalmente la Tirotoxicosis –T3 Evaluación de la función tiroidea en pacientes severamente enfermos
    • DETERMINACIÓN DE TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA LIBRES EN SUERO DESARROLLO METODOLÓGICOMÉTODOS DIRECTOS DE REFERENCIA  1950 – 1970: Métodos de Diálisis en Equilibrio Isotópico (DEI)  1970-1975: Método directo de FT4 (DEI+ RIA FT4)  1985: Diálisis en Equilibrio/Ultrafiltración/Adsorción a resina (dilución mínima) + T4 RIA sensible (picomoles T4) “ESTÁNDAR DE ORO”FUTURO: Ultrafiltración a 37ºC + Espectrofotometría de masa (filtrado)
    • DETERMINACIÓN DE TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA LIBRES EN SUERO DESARROLLO METODOLÓGICOMÉTODOS INDIRECTOS DE ESTIMADOS DE FRACCIÓN LIBRE (FT4E y FT3E)  Métodos de índice (FT4 I y FT3 I) de dos ensayos con separación física  Índice de FT4 por Diálisis Equilibrio Isotópico (DEI) x TT4 (PBI/RIA)  Medición de TT4 + TBG inmunoensayo) TT4/TBG  Medición de TT4 o TT3 + Ensayo de Captación de T3 o T4 (THBR)  Ensayos de ligando sin separación física  RIA de dos etapas  RIA de una etapa (análogo marcado)  Métodos inmunométricos (anticuerpo marcado, quimioluminiscencia)
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LAS DETERMINACIONES DE HORMONAS TIROIDEAS LIBRES MÉTODOS DE ESTIMADO DE LA FRACCIÓN LIBRE DE T4 (FT4E) Diagnóstico de disfunción tiroidea primaria clínica en pacientes ambulatorios Monitoreo del tratamiento en la fase aguda (< 3 meses) para el hipertiroidismo (ensayo óptimo) y en la fase crónica (> 3 meses, ensayo adjunto) Exclusión de hipotiroidismo (hipotalámico o pituitario) como ensayo óptimo Evaluación de la función tiroidea durante el embarazo y la terapia estrogénica
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LAS DETERMINACIONES DE HORMONAS TIROIDEAS LIBRESMÉTODOS DE ESTIMADO DE LA FRACCIÓN LIBRE DE T3(FT3E)FT3 + FT4 Diagnóstico de formas inusuales de hipertiroidismo yen ciertas condiciones raras: Indicador temprano de recurrencia del hipertiroidismo (BTD, ) después desuspendida la terapia con drogas antitiroideas TT3/TT4 puede ser usado para investigar el hipertiroidismo autoinmune/noautoinmune (> 0,024 molar sugiere estimulación tiroidea característica del BTD) Monitoreo de la respuesta aguda al tratamiento de la tirotoxicosis por BTD Indicación de hipertiroidismo inducido por amiodarona ( o normal) Bocio congénito (defecto en la organificación del yodo por defecto en TPO o defectoen la síntesis de Tiroglobulina) con [ T3] Indicador de predicción de tirotoxicosis inducida por yodo en pacientes con bociomultinodular de larga evolución ( [ T3])
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LAS DETERMINACIONES DE HORMONAS TIROIDEAS LIBRESMÉTODOS DE ESTIMADO DE LA FRACCIÓN LIBRE DE T3(FT3E) Tumores pituitarios hipersecretores de TSH ( [ T3])Síndromes de resistencia a hormonas tiroideas que usualmente se presentan sinhipertiroidismo clínico ( [T3]) Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo subclínico (TSH / FT4 normal) de latirotoxicosis por T3 Estudios de deficiencia de yodo caracterizada por T4 /T3 Establecimiento del grado de exceso de T3 durante la terapia supresiva con L-T4 Pacientes con bocio que viven en áreas con deficit de yodo deben realizarselesdeterminaciones de FT3 en adición a la determinación de TSH para detectar latirotoxicosis por T3 causada por la autonomia tiroidea (focal o multifocal)
    • LÍMITACIONES DE LAS DETERMINACIONES DE HORMONAS TIROIDEAS LIBRES Alta variabilidad en la exactitud diagnóstica entre métodos Pérdida de la exactitud diagnóstica en pacientes EUTIROIDEOS conanomalías extremas en la unión de las hormonas tiroideas a sus proteínastransportadoras (TBG, TTR/TBPA, albúmina)Situaciones clínicas más frecuentes  Embarazo ( [TBG] [Alb])  Niños prematuros < 28 s. (diagnóstico de hipotiroxinemia)  Anomalías genéticas de las proteínas de unión o TBG (exceso, 3:100 000; o defecto, 1:10 000 congénitos) o Albúmina (hipertiroxinemia-disalbuminemia-familiar, 1: 1000)  Enfermedades No-tiroideas (NTI)  Tirotoxicosis (FT3 no útil)Situaciones preanalíticas y analíticas  autoanticuerpos contra T4 y T3  drogas que interfieren en la unión de las hormonas tiroideas a sus proteínas transportadoras (fenitoina, carbamazepina, furoseamida, aspirina)  pacientes tratados con heparina
    • DETERMINACIÓN DE TIROGLOBULINA HUMANA (hTg) DESARROLLO METODOLÓGICO  Radioinmunoensayo (RIA)  Ensayos Inmunorradiométricos o Inmunorradiométricos (IRMA) o Inmunoenzimométricos (IEMA) o Inmunofluorimétricos (IFMA) o Inmunoquimioluminométricos (ICMA) IRMAs IMAsRIAs No isotópicos Popularidad, dominio del mercado y automatización Rapidez  Interferencias por TgAb Amplio rango dinámico de trabajo IMA > RIA Compuestos marcados más estables TgAb - TgAb +
    • DETERMINACIÓN DE TIROGLOBULINA HUMANA(hTg) PROBLEMAS ANALÍTICOS- METODOLÓGICOS Estandarización (matriz) Sensibilidad MUY ALTA variabilidad entre Precisión métodos RIAs vs IMAs Efecto gancho (“Hook”) Interferencia TgAb (DTC 20 % vs Población 10 %, IMAs > RIAs) Reestandarización de los métodos con un IRP, CRM-457 Directivas internacionales para evaluar sensibilidad funcional (CV 20%)la imprecisión entre ensayos (<5 %) en 6 -12 meses (nueva determinaciónde muestras ya procesadas) Designación de diseños analíticos de dos etapas y ensayo de las muestraen dos condiciones (no diluida y diluida 1:10) No realización del ensayo de recobrado y si la discordancia entreRIA/IRMA RIA ≥ 2 ug/L, IMA NO det. (TgAb+: 100->1000 UI/ml)
    • Fig 7. Mean ± 2sd values for measuring 20 TgAb-negative normal sera by 10 different Tg methods. Method #1= Diagnostic SystemsLaboratories, Webster, TX, USA; Method #2=University of Southern California RIA, Los Angeles, CA, USA; RIA #3= Kronus RIA,Boise ID, USA; Method #4= Endocrine Sciences RIA, Calabasas, CA, USA; Method #5=Nichols Institute Diagnostics ICMA, San JuanCapistrano, CA, USA; Method #6= Endocrine Sciences ICMA, Calabasas, CA, USA; Method #7=Sanofi Pasteur IRMA, Marnes-La-Coquette, France; Method #8=Kronus OptiQuant IRMA, Boise ID, USA; Method #9=Brahms DynoTest TgS IRMA, Berlin, Germany;Method #10=Diagnostic Products Immulite ICMA, Los Angeles, CA, USA. An asterisk denotes assays claiming CRM-457standardization.
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE Tg Masa de tejido tiroideo diferenciado presente Inflamación o daño de la glándula tiroidea que causan liberación deTg Grado de estimulación de la glándula por vía del TSH-R
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE Tg CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES (DTC) ≤ 0,5µg/L hTSH < 0,1 mUI/L 1g tejido tiroideo Tg suprimida normalRELACIÓN: masa tiroidea – Tg sérica – estado de TSH - paciente 1g tejido tiroideo hTSH normal normal ≈ 1µg/L 0,4 – 4 mUI/L Tg  Determinación de Tg en la fase preoperatorio  Determinación de Tg 1- 2 meses después de cirugía  Determinación de Tg durante el monitoreo con L-T4/Rx  Determinación de Tg bajo la estimulación con hTSH
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE Tg Pacientes con TgAb negativo (TgAb método sensible, inmunoensayos) Un valor de Tg sérica en fase preoperatoria (tomado antes o > 15 ddespués de FNA) es útil para determinar la capacidad secretora de Tg deltumor Utilidad de la Tg como marcador tumoral post-operatorio(especialmente tumores ≤ 2 cm con Tg preoperatorio ) Fase post-operatoria (1-2 meses) la Tg refleja la efectividad de lacirugía y de la supresión de TSH por tratamiento inmediato con dosissupresivas de L-T4. Teniendo en cuenta que ~ 2gr de tejido remanante(Tg < 2 µg/L, tiroidectomías totales y 10 µg/L, lobectomías; TSH ≤ 0,1mUI/L) NO hay un “intervalo de referencia”para pacientes con tiroidecto –mía total, los cuales no deben tener Tg detectable, aún si la TSH Cuando Tg es detectable durante la terapia con L-T4 (TSH<0,1mUI/L),cambios en la masa tumoral deben ser evaluados por determinacionesseriadas, sin suspender el tratamiento y sin aplicar estimulación conhTSH recombinante
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE TgPacientes con TgAb negativo (método sensible, inmunoensayos) Cuando Tg es NO detectable durante el tratamiento con L-T4 y TgAbausente (inmunoensayos sensibles), la determinación de Tg después deuna estimulación con hTSH (preferiblemente por inyecciónintramuscular de hTSH recombinante) es más sensible que ladeterminación de Tg bajo supresión de TSH para detectar recurrencia ometástasis local (región cervical) del cáncer Respuesta secretora de Tg a la estimulación con TSHr exógena (tejidonormal o tumor bien diferenciado Tg est. >3 veces la Tg b, pobre o nodiferenciado Tg est. < 3 veces Tg basal (TSH <0,1mUI/L)Pacientes con TgAb positivo (TgAb método sensible, inmunoensayos) Típicamente muestran una respuesta moderada o no respuesta de Tgsérica a la estimulación de TSH Mediciones seriadas de TgAb (inmunoensayos sensibles) son deinestimable valor como un marcador tumoral indirecto de la presencia yprogreso del tejido tiroideo tumoral
    • VALORES ESPERADOS DE TG RELATIVOS A LA MASA DETEJIDO TIROIDEO Y AL ESTADO DE HTSH SÉRICA
    • DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS TIROIDEOS (TPO Ab, TgAb, TRAb)AUTOANTICUERPOS CONTRA TIROPEROXIDASA (TPOAb)  DESARROLLO METODOLÓGICO  MÉTODOS CUALITATIVOS (Antígeno microsomal) E  Fijación de complemento F  Hemaglutinación pasiva (Eritrocitos de carnero) I  Inmunofluorescencia C I B. MÉTODOS CUANTITATIVOS (Autoantígeno TPO) E N  Radioinmunoensayo (RIA) C  Ensayos inmunométricos (IMAs) TPO I o IRMA A nativa o EIMA MRC o IFMA Automatización 66/387 o ICMA TPOr
    • AUTOANTICUERPOS CONTRA TIROPEROXIDASA (TPOAb) LÍMITACIONES METODOLÓGICAS  alta variabilidad entre métodos o principios metodológicos o TPO (pureza e isoformas) (sensibilidad y especificidad)  límites de detección de los ensayos (<0,3 a > 20 UI/ml) o < 10 UI/ml Reportan valores no detectables en sujetos normales (TPOAb + patológico) o > 10 UI/ml Reportan un rango normal (los niveles son normales o son problemas de inespecificidad)
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS CONTRA TPO (TPOAb) Diagnóstico de Enfermedad Tiroidea Autoinmune (AITD, > 95 %Tiroiditis de Hashimoto, 70-85 % BTD): ensayo óptimo Factor de riesgo para Enfermedad Tiroidea Autoinmune (AITD) Factor de riesgo para hipotiroidismo durante la terapia con interferónalfa, interleucina 2 o litio Factor de riesgo para disfunción tiroidea durante la terapia conamiodarona Factor de riesgo de hipotiroidismo autoinmune en población > 60años (pesquisaje TSH+ TPOAb) Factor de riesgo para hipotiroidismo en pacientes con Sindrome deDown (pesquisaje anual con TSH+TPOAb) Factor de riesgo de disfunción tiroidea durante el embarazo( pesquisaje con TSH+TPOAb, 1er trimestre) y predictor de la tiroiditisposparto (1er-2do trimestre) Factor de riesgo de abortos y promotor de fallos en la concepciónempleando técnicas de reproducción asistida (FIV)
    • TPOAb como un factor de riesgo para Enfermedad TiroideaAutoinmune (AITD)
    • DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS TIROIDEOS (TPO Ab, TgAb, TRAb)AUTOANTICUERPOS CONTRA TIROGLOBULINA (TgAb)  DESARROLLO METODOLÓGICO  MÉTODOS CUALITATIVOS  Hemaglutinación pasiva (Eritrocitos de carnero)  Inmunofluorescencia B. MÉTODOS CUANTITATIVOS  Radioinmunoensayo (RIA)  Ensayos inmunométricos (IMAs) o IRMA o EIMA o IFMA Automatización o ICMA
    • AUTOANTICUERPOS CONTRA TIROGLOBULINA (TgAb) LÍMITACIONES METODOLÓGICAS  Alta variabilidad entre métodos (sensibilidad y especificidad) o Principios metodológicos o Estandarización o Heterogeneidad de los TgAb o Interferencia por Tg circulante  Variables límites de detección de los ensayos (<0,3 a > 20UI/ml)o < 10 UI/ml Sujetos normales < límite de detección del ensayoo > 10 UI/ml Información de un intervalo de referencia ¿Importancia clínica de los niveles bajos de TgAb?Anticuerpos Respuesta de anticuerpos por un“Naturales” incremento de la liberación del antígeno (Tg) producto de un daño a la glándula
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS CONTRA Tg(TgAb) CONDICIONES CLÍNICAS NO-NEOPLÁSICAS Detección Enfermedad Tiroidea Autoinmune (AITD) en pacientes conbocio nodular que habitan en áreas con déficit de yodo.Monitoreo de la terapia con yodo para el bocio endémico
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS CONTRA Tg(TgAb) CÁNCER DIFERENCIADO DEL TIROIDES (células foliculares) TgAb COMO ENSAYO ADJUNTO A LA DETERMINACIÓN DE Tg TgAb debe ser realizado en cada muestra enviada al laboratoriopara la determinación de Tg Determinaciones seriadas de TgAb es un indicador de la eficacia deltratamiento . Tienen valor pronóstico en el seguimiento y evaluación dela respuesta al tratamiento (recurrencia o no) en todos los pacientes concarcinoma diferenciado del tiroides TgAb +
    • DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS TIROIDEOS (TPO Ab, TgAb, TRAb)AUTOANTICUERPOS CONTRA El RECEPTOR DE hTSH (TRAb)  DESARROLLO METODOLÓGICO DE TBII80 %  Primera generación de ensayosS  Ensayo de radioreceptor (RRA) TSH-R porcinoEN  Segunda generación de ensayosSI  ELISA TSH-R adiposito de curielB  Ensayo de tubo recubierto TSH-R humanoI  Ensayo TBII no isotópico recombinanteLI (quimioluminiscencia) AUTOMATIZACIÓNDAD98,8 %
    • DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS TIROIDEOS (TPO Ab, TgAb, TRAb)AUTOANTICUERPOS CONTRA El RECEPTOR DE hTSH (TRAb)  DESARROLLO METODOLÓGICO DE TSAb/TSBAb  Bioensayos “in vitro” de 1ra Generación  Cortes de tejido tiroideo  Células tiroideas (cultivo primario monocapa, / AMPc)  Línea celular FRTL-5 (cultivo monocapa, / AMPc)1989-1990 Clonamiento del TSH-R hTSH-R r humano (células CHO)  Bioensayos “in vitro” de 2da Generación  Células CHO expresando hTSH-Rr (monocapa, / AMPc)  Células CHO doble transfección (hTSH-R/Luciferaza-CRE, / luminiscencia)
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DE hTSH (TRAb) Diagnóstico diferencial de hipertiroidismo de causa autoinmune o no(tirotoxicosis facticia , tiroiditis sudaguda, tiroiditis posparto y bocionodular tóxico} Factor predictivo de remisión clínica del BTD después de suspendidala terapia con ATS Predicción de riesgo de oftalmopatía (TAO) postratamiento con yodoradioactivo en pacientes con hipertiroidismo de causa autoinmune
    • UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DE hTSH (TRAb) Predicción de disfunción tiroidea fetal y neonatal en niños de mujeresembarazadas con una historia anterior o presente de AITD o TRAb en embarazadas eutiroideas por previo tratamiento con ATS durante el 3er trimestre sugiere ser riesgo de disfunción tiroidea en el recién nacido (TSAb: hipertiroidismo neonatal, TSBAb: hipotiroidismo neonatal o TRAb/TSAb en mujeres embarazadas eutiroideas (L-T4) quienes recibieron tratamiento con yodo radioactivo es indicativo de hipertiroidismo fetal (1er trimestre) o neonatal (3er trimestre) o Mujeres embarazadas en tratamiento con ATS para el BTD deben ser analizadas por TRAb/TSAb/TSBAb en el 3er trimestre del embarazo. TRAb/TSAb/TSBAb indica evaluación clínica y bioquímica en el neonato al nacimiento (sangre del cordón umbilical y entre 4-7 días (sangre del talón del pie)