Hemorragia Uterina Anormal

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  • 1.
    • Expositores:
      • González Toledo, Karen Michelle
      • Guevara Chinchilla Rebeca María
      • Hernández Maradiaga Oscar David
    Catedrático: Dr. Julio Edwin Cordero Santa Ana junio de 2,009 Hemorragia Uterina Anormal
  • 2. Definición
    • El ciclo menstrual normal varía entre 21 y 35 días, con 2 a 6 días de flujo sanguíneo y una pérdida de sangre de 20 a 60 ml. Solo dos terceras partes de las mujeres adultas presentan ciclos “normales”.
    • Cualquier hemorragia con duración, frecuencia y cantidad excesiva para una paciente en particular.
  • 3. Definiciones de irregularidades del ciclo menstrual
    • OLIGOMENORREA: hemorragias poco frecuentes y de aparición irregular que suelen ocurrir a intervalos de más de 35 días.
    • POLIMENORREA: hemorragias frecuentes pero de aparición regular que suelen ocurrir a intervalos de 21 días o menos
    • MENORRAGIA: Hemorragias de aparición regular que son excesivas (<80 ml) y de duración prolongada del flujo (>5 días).
    • METRORRAGIA: hemorragia de aparición irregular.
  • 4.
    • MENOMETRORRAGIA: hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero irregulares.
    • HIPOMENORREA: hemorragia que ocurre con regularidad y en cantidad disminuida.
    • HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL: hemorragia (por lo general) no en cantidad excesiva) que se produce entre ciclos mentruales por lo demás normales.
    Definiciones de irregularidades del ciclo menstrual
  • 5. Ciclo menstrual normal
    • La menstruación es la pérdida de sangre por vía vaginal debida a la descamación del endometrio, que se produce con un intervalo aproximado de 28 días, durante la vida reproductiva de una mujer, ésta perdida sanguinolenta se denomina período o flujo menstrual.
    • El ciclo menstrual normal varía entre 21 y 35 días, con 2 a 6 de flujo sanguíneo y un promedio de pérdida de sangre de 20 a 60 ml.
  • 6.  
  • 7.  
  • 8. Hemorragia Anormal.
  • 9. Clasificación.
    • a. ORGÁNICA.
    • b. NO ORGÁNICA: Incluye hemorragia uterina disfuncional.
    • Anovulatoria: Función neuroendocrinológica alterada, falta persistente de ovulación.
    • Ovulatoria: Carecen de una función adecuada del cuerpo lúteo y de producción suficiente de progesterona .
  • 10.  
  • 11. Categorías.
    • Paciente en edad prepuberal.
    • Paciente adolescente: La HUD generalmente es debida a la inmadurez del eje hipotálamo-hipofisiario y cursa con ciclos anovulatorios.
    • Pacientes en etapa reproductiva: En su mayoría la causa es una disfunción ovárica y cursa con falta de ovulación.
    • Paciente post menopáusica: Generalmente es debido a alteración hormonal.
  • 12. Grupo de Edad Prepuberal
  • 13. Edad Prepuberal
    • Dx. Diferencial
    • Lesiones vulvares
    • Cuerpo extraño
    • Pubertad precoz
    • Traumatismos
    • Otras causas:
    • Tumores vaginales – Rabdomiosarcoma
    • Tumores ováricos
    • Estrógenos exógenos
  • 14. Causas de hemorragia vaginal en niñas pre púberes. Vulvares y externas Vulvitis con excoriación Traumatismos (caídas a horcajadas) Liquen escleroso Condilomas Molusco contagioso Prolapso uretral Vaginales Vaginitis Cuerpo extraño vaginal Traumatismos (abuso, penetración) Tumor vaginal Uterinas Pubertad precoz Tumor ovárico Tumor de células de la granulosa Tumor de células germinales Estrógenos exógenos Tópicos Enterales
  • 15. Diagnóstico
    • Examen cuidadoso.
    • Examen endoscópico bajo anestesia para visualizar vagina y cuello uterino.
    • USG pélvica.
    • Útero prepuberal tiene aspecto distintivo con proporciones iguales del cuello y del fondo, y un tamaño aproximado de 3 a 3.5 cm de longitud y de 0.5 a 1 cm de anchura.
  • 16. Tratamiento
    • Tiene como finalidad corregir la causa.
    • Los tumores vaginales y ováricos deben tratarse en consulta con un oncólogo ginecólogo.
  • 17.
    • Adolescencia
  • 18. Adolescencia
    • C onocer a fondo los límites de los ciclos menstruales normales.
    • Durante los dos primeros años después de la menarquia, casi todos los ciclos son anovulatorios.
    • En más de la cuarta parte de las niñas, dentro de los tres primeros ciclos, se establecen un modelo de más o menos 10 días y una duración del ciclo de 21 a aproximadamente 42 días.
  • 19. Menstruación normal
    • La duración media de la menstruación es de 4.7 días
    • La pérdida promedio de sangre por ciclo es de 35 ml
    • La hemorragia recurrente que pasa de 80 ml/ciclo genera anemia.
    • Preguntar la cantidad de almohadillas o tapones vaginales utilizados durante un día
    • Durante los primeros años que siguen a la menarquia, maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios
    • La mayoría de las adolescentes experimenta ciclos ovulatorios hacia el final de su segundo año menstrual.
    • La variabilidad en la duración del ciclo es mayor durante la adolescencia que durante la vida adulta.
  • 20. Diagnóstico diferencial
    • Anovulación:
    • Trastornos relacionados con la anovulación y hemorragia anormal
    • Trastornos de la alimentación
      • Anorexia nerviosa
      • Bulimia nerviosa
    • Ejercicio físico excesivo
    • Enfermedades crónicas
    • Abuso de alcohol y otras sustancias
    • Estrés
    • Enfermedad tiroidea
      • Hipotiroidismo
      • Hipertiroidismo
    • Diabetes
    • Síndrome de exceso de andrógenos
  • 21. Diagnóstico diferencial
    • Hemorragia relacionada con el embarazo:
      • Aborto espontáneo, embarazo ectópico u otras complicaciones relacionadas con la gestación, como embarazo molar.
    • Hormonas exógenas:
      • Uso de anticonceptivos orales
      • Acetato de depomedroxiprogesterona (DMPA)
      • Implante subdérmico de levonorgestrel (Norplant)
      • Otros métodos anticonceptivos: Inyectables mensuales, los combinados y el sistema intrauterino con progestágeno
    • Anomalías hematológicas:
      • PTI
      • Enfermedad de von Willebrand.
  • 22. Diagnóstico diferencial
    • Infecciones
      • Cervicitis por Chlamydia
      • Las adolescentes tienen las tasas más altas de enfermedad inflamatoria pélvica (PID) de cualquier grupo de edad.
    • Otros problemas endocrinológicos o generales
      • Disfunción tiroidea
      • Disfunción hepática
      • Ovarios poliquísticos
    • Causas anatómicas
      • Anomalías del conducto de Müller
  • 23. Diagnóstico
    • Toda adolescente que experimente hemorragia anormal debe someterse a una prueba sensible del embarazo, independientemente de lo que afirme sobre sus relaciones sexuales
    • Pruebas de laboratorio:
      • Biometría hemática completa: Recuento de plaquetas, estudio de coagulación y tiempo de hemorragia.
      • Estudios tiroideos
      • Cultivos para gonorrea y pruebas para diagnosticar infección por Chlamydia
    • Estudios de imagen:
      • Ultrasonografía pélvica
      • IRM
  • 24. Atención
    • Resolver el trastorno subyacente.
    • Los anticonceptivos orales pueden tener una utilidad extrema para tratar los síndromes de exceso de andrógenos.
    • Después que se han descartado procesos patológicos específicos por pruebas de laboratorio apropiadas, el diagnóstico de exclusión es anovulación o hemorragia disfuncional.
  • 25. Anovulación: Hemorragia leve
    • Tranquilización frecuente, vigilancia estrecha y hierro complementario.
    • Si la paciente ha estado sangrando con intensidad o durante un intervalo prolongado, la disminución manifiesta de la hemorragia no indica, por fuerza, que no se requiere tratamiento.
    • Paciente levemente anémica se beneficiará con el tratamiento hormonal.
    • Si no está sangrando con intensidad en el momento de la valoración, se podrá prescribir un anticonceptivo oral combinado a dosis bajas.
    • Explicación cuidadosa a los padres acerca de la función de los anticonceptivos para el tratamiento médico.
  • 26. Hemorragia aguda: Moderada
    • Pacientes que están sangrando agudamente, pero se encuentran estables y no requieren ingreso.
    • Dosis de hormonas que son mucho más altas que las contenidas en los anticonceptivos orales.
    • Anticonceptivos monofásicos orales combinados (cada seis horas durante cuatro a siete días).
    • La paciente y sus padres deben recibir instrucciones específicas escritas y verbales que les adviertan sobre los posibles efectos adversos del tratamiento hormonal a dosis altas.
    • Advertir tanto a la paciente como a su madre que ocurrirá hemorragia por supresión intensa en el primer período.
    • Si la paciente no es sexualmente activa, podrá interrumpirse el tratamiento anticonceptivo para revalorar los ciclos menstruales.
  • 27. Hemorragia aguda: Tratamiento de urgencia
    • La decisión de hospitalizar a la paciente depende de la intensidad de la hemorragia actual y de la gravedad de la anemia existente.
    • Efectuar mediciones de la coagulación y la hemostasia.
    • La decisión de hacer transfusión debe considerarse con cuidado, y se hablará de los beneficios y los riesgos con la adolescente y con sus padres.
    • Estrógenos conjugados a dosis de 25 a 40 mg por vía intravenosa cada seis horas o a la dosis de 2.5 mg vía oral cada seis horas.
    • Legrado por aspiración o dilatación con legrado
  • 28. Supresión hormonal a largo plazo
    • En las pacientes que tienen trastornos médicos subyacentes, como coagulopatías o una lesión maligna que requiere quimioterapia.
      • Progestágenos, como noretindrona, acetato de noretindrona o acetato de medroxiprogesterona por vía oral diaria sostenida.
      • Regímenes combinados continuos (no cíclicos) de estrógenos y progestágenos orales.
      • Presentaciones de depósito de progesterona (DMPA) con estrógenos concurrentes o sin ellos.
      • Análogos de la GnRH con o sin tratamiento coadyuvante con estrógenos.
  • 29. HUA en edad reproductiva
  • 30. Causas
    • Hemorragia relacionada con el embarazo
    • Hemorragias Exógenas
    • Endócrinas
    • Anatómicas
    • Coagulopatías
    • Infecciosas
    • Neoplásicas
  • 31. Hemorragia relacionada con el embarazo
    • El aborto espontaneo puede manifestarse como hemorragia excesiva o prolongada.
    • Descartar emb. ectópico
    • Observación cuando la hemorragia no es excesiva, o legrado por aspiración o dilatación y legrado.
  • 32. Hormonas exógenas
    • La hemorragia irregular que ocurre mientras la mujer esta usando hormonas anticonceptivas.
    • Entre el 1° y 3° mes de inicio de ACO pueden presentar hemorragia intermenstrual
    • Por la ingestión no sostenida
  • 33.
    • Tx con observación y tranquilización
    • Infección por Chlamydia
    • Implantes subdérmicos de levonorgestrel y DMPA.
  • 34. Causas endócrinas
    • Tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo: hemorragia anormal.
    • HIPOTIROIDISMO:
      • - Anomalías menstruales: Menorragia.
    • HIPERTIROIDISMO:
      • - Enfermedad de Graves
      • - Oligomenorrea o amenorrea
      • - Aumento de las concentraciones de estrógenos plasmáticos.
  • 35. Causas endócrinas
    • DIABETES:
      • - Anovulación,
      • - Obesidad
      • - Resistencia a la insulina
      • - Exceso de andrógenos.
    • Los trastornos andrógenos son frecuentes en las mujeres en edad de reproducirse, por lo que deben valorarse y tratarse.
    • Tratamiento: ACO, modificaciones dietéticas y ejercicios.
  • 36. Causas anatómicas
    • Son la causa más frecuente en esta edad.
    • Leiomiomas uterinos:
      • - Desregulación de un numero de factores del crecimiento que regulan la angiogenesis en un útero en que están presentes los leiomiomas
    • DIAGNOSTICO:
      • - Útero aumentado de tamaño irregularmente
      • - USG pélvica
  • 37.
    • Pólipos endometriales.
      • - Causa de hemorragia intermenstrual e irregular
      • - Menorragia
    • Diagnóstico
      • - Visualización con histeroscopia
      • - Valoración microscópica de la biopsia
      • - Muestra de legrado
    • Lesiones de cuello
      • - Intermenstrual
      • - Poscoital
  • 38.
    • Lesiones cervicales infecciosas:
      • Condilomas
      • Ulceraciones por virus del
      • herpes simple
      • - Cervicitis por Chlamydia u otros microorganismos
  • 39. Coagulopatías y causas hematológicas
    • Menstruación excesivamente intensa
    • Función hepática anormal.
    • Anomalías de la coagulación como: Enfermedad de von Willebrand
    • ACO: incrementan la concentración factor VIII
  • 40. Causas infecciosas
    • Las mujeres con cervicitis en particular causada por chlamydia pueden presentar hemorragia irregular.
    • La endometritis: flujo menstrual excesivo.
      • - Menorragia
      • - Aumento del dolor menstrual
  • 41.
    • La endometritis: flujo menstrual excesivo.
      • - Menorragia
      • - Aumento del dolor menstrual
    • Infección de la parte alta de vías genitales(endometritis, salpingitis, ooforitis
  • 42. Neoplasia
    • La hemorragia anormal es el síntoma más frecuente de las mujeres con cáncer cervicouterino invasivo.
    • En cualquier lesión cervical se debe hacer biopsia.
    • Acción de los estrógenos en endometrio: desde hiperplasia quística hasta hiperplasia adenomatosa.
    • Cáncer endometrial invasivo.
  • 43. Diagnóstico
    • Historia clínica
    • Historia ginecológica
    • Exclusión de embarazo
    • Examen ginecológico cuidadoso
  • 44. Estudios de laboratorio
    • Biometría hemática completa
    • Prueba de embarazo
    • Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina
  • 45. Estudios de imagen
    • Ultrasonografía Pélvica
    • Ultrasonohisterografía
  • 46.
    • USG transvaginal
    • Biopsia endometrial
    • Muestras endometriales
  • 47. Tratamiento médico
    • Antiinflamatorios no esteroideos:
    • Ibuprofeno y acido mefenámico disminuyen flujo menstrual en un 30 a 50%.
    • Dispositivos intrauterinos con levonorgestrel
    • Tratamiento hormonal :
    • ACO: Estrógenos y Progestágenos
    • En px. Contraindicados estrógenos usar
    • Progestágenos orales y parenterales
    • (Acetato de Medroxiprogesterona oral en día 5 a 26
  • 48. Tratamiento quirúrgico
    • Dilatación y legrado 
    • histeroscopia
    • Embolizacion de la arteria uterina
    • Miomectomía
    • Ablación endometrial
    • Histerectomía
  • 49. HUA en edad postmenopáusica
  • 50. Posmenopausia
    • Se acompaña de un incremento en la incidencia de trastornos médicos relacionados con la edad.
    • Trastornos: Osteoporosis y enfermedades cardiovasculares se relacionan con la deficiencia de estrógenos.
  • 51. Causas de hemorragia posmenopáusica FACTOR PORCENTAJE APROXIMADO Estrógenos exógenos 30 Endometritis y vaginitis atrófica 30 Cáncer endometrial 15 Pólipos endometriales o cervicales 10 Hiperplasia endometrial 5 Diversos ( CA cervicouterino, sarcoma uterino, carúncula uretral traumatismo) 10
  • 52. Trastornos benignos
    • Mujeres con tratamiento de restitución hormonal.
    • En el método de administración:
    • - Estrógenos en los primeros 25 días de
    • cada mes.
    • - Progestágeno: Acetato de
    • medroxiprogesterona 5-10 mg/día en
    • los 10 a 13 últimos días.
  • 53.
    • Hemorragia por supresión
    • Otras causas: Vaginitis atrófica y pólipos cervicales
    • En ausencia de Tx hormonal cualquier hemorragia después de la menopausia requiere de una muestra de endometrio.
    • 25 % posmenopausicas lesión neoplasica
  • 54. Neoplasias
    • Es esencial la Prueba de Papanicolaou
    • ( Ca. Endometrial)
    • Lesiones malignas
    • cervicales se diagnostican con Biopsia cervical las visibles
  • 55. Diagnóstico
    • Examen pélvico
    • Prueba de Papanicolaou
    • Muestras endometriales
    • Biopsia
    • Histeroscopia
    • Dilatación y legrado
    • USG pélvico y vaginal
  • 56.
    • Biopsia colposcópica.
    • Los tumores ováricos causan hiperplasia o carcinoma endometriales
  • 57. Tratamiento
    • Vaginitis atrófica: Estrógenos
    • Hiperplasia endometrial:
    • - Dilatación y legrado
    • - Progestágenos
    • - Curetaje
    • uterino
    • - Histerectomía
    Gracias por su atención