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Lumbalgia de tipo inflamatorio
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Lumbalgia de tipo inflamatorio

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  • 1. 70 REVISIÓNR e v. Soc. Esp. Dolor8: Supl. II, 70-78, 2001Lumbalgia de causa inflamatoria y metabólica.Actualización del diagnóstico y tratamientoR. Fontova* dirigida, una minuciosa exploración clínica, las pruebas deFontova R. Metabolic and inflammatory lumbalgias. laboratorio y los estudios por la imagen, junto a criterios deDiagnostic and therapeutic updating. Rev Soc Esp diagnóstico individualizados (cuando existan), serán las cla-Dolor 2001; 8: 70-78. ves para el diagnóstico de cada una de las entidades que for- man este grupo de enfermedades reumatológicas que tienen especial predilección por el esqueleto axial. El tratamientoSUMMARY va dirigido fundamentalmente a controlar las manifestacio- nes inflamatorias articulares y extraarticulares que presenten Low back pain associated to inflammatory causes has cli- los pacientes, ya que no existe en la actualidad un tratamien-nical and exploratory features clearly different from those of to curativo. En cuanto al dolor lumbar de origen metabólico,pain associated to mechanical causes. After ruling out other se revisa el diagnóstico, las indicaciones de tratamiento y losclinical conditions which may require immediate diagnosis tratamientos actuales de la osteoporosis y la enfermedadand treatment, such as infections and neoplasias, we will fo- ósea de Paget. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publi-cus on spondylopathies as the cause of inflammatory low cado por Arán Ediciones, S. A.back pain. Directed anamnesis, a thorough clinical exam, la-boratory tests and image studies, as well as individualized Palabras clave: Lumbalgia inflamatoria. Espondilitis an-diagnostic criteria (when appropriate), will be the keys for the quilosante. Espondiloartropatías. Osteoporosis. Enfer m e-diagnosis of each of the entities included in this group of dad ósea de Paget.rheumatic diseases mainly involving the axial skeleton. Treat-ment is aimed mainly to the management of joint and extra-joint inflammatory signs developed by the patients, since the- A b reviaturas utilizadasre is currently no curative therapy. As regards low back painassociated to metabolic causes, the diagnosis is reviewed, aswell as the therapeutic indications and current treatments for H L A - B 2 7 Antígeno humano de histocompatibilidadosteoporosis and Paget´s bone disease. © 2001 Sociedad Es- ESSG Grupo Europeo para el estudio de laspañola del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. espondiloartropratías. VSG Velocidad de sedimentación globular.Key words: Inflammatory low back pain. Ankylosing TA C Tomografía axial computerizada.spondylitis. Spondyloarthritis. Osteoporosis. Paget´s bone RMN Resonancia magnética nuclear.disease. AINEs Antiinflamatorios no esteroideos. EIIC Enfermedad inflamatoria intestinal crónica. DMO Densidad mineral ósea.RESUMEN DEXA Densitometría fotónica dual con fuente de rayos X. El dolor lumbar de origen inflamatorio presenta unas ca-racterísticas clínicas y exploratorias claramente diferentes Tc99m Tecnecio99m pertecnetato.del de origen mecánico. Descartadas situaciones clínicas querequieren un diagnóstico y tratamiento inmediatos, como in- ÍNDICEfecciones y neoplasias, buscaremos como causa de dolorlumbar inflamatorio las espondiloartropatías. La anamnesis 1. LUMBALGIAS DE CAUSA I N F L A M ATO R I A 1.1. Espondilitis anquilosante 1.2. Artritis reactiva. Síndrome de Reiter*Adjunto de Reumatología. Servicio de Medicina Interna. 1.3. Artritis psoriásicaHospital Universitario Joan XXIII. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona.
  • 2. L U M B A L G I A DE CAUSA I N F L A M ATO R I A Y M E TAB Ó L I C A .ACTUALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y T R ATA M I E N TO 71 TA B L A I . CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES 1.4. Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal ENTRE EL DOLOR LUMBAR DE TIPO INFLA- 1.5. Espondilitis anquilosante juvenil M ATORIO Y M E C Á N I C O 1.6. Espondiloartropatías indiferenciadas Inflamatorio Mecánico 2. LUMBALGIAS DE CAUSA M E TA B Ó L I C A Edad < 40 años 15-90 años 2.1. Osteoporosis Inicio Insidioso Agudo 2.2. Enfermedad de Paget Alteración del sueño ++ ± Rigidez matutina +++ + Ejercicio físico Mejora Empeora Descanso Empeora Mejora1. LUMBALGIAS DE CAUSA INFLAMATORIA Irradiación del dolor Difuso Anatómico (L5, S1) Síntomas sensitivos — + El dolor lumbar de tipo inflamatorio se caracteriza, Síntomas motores — +y a su vez se diferencia del de tipo mecánico, funda- Afectación otros ór ganos + —mentalmente por ser de inicio lento y progresivo, te-ner una distribución simétrica o alternante, empeorarcon el reposo, mejorar inicialmente con el ejercicio,alterar el descanso nocturno y acompañarse de rigi- TA B L A I I . CAUSAS DE LUMBALGIA DE ORIGENdez matutina de más de 30 minutos (Tabla I). I N F L A M ATO R I O Existen una serie de situaciones clínicas de gran im-portancia que requerirán un diagnóstico y tratamiento Espondilitis anquilosanteinmediatos. Si a esta sintomatología clínica inflamato- Otras espondiloartropatías:ria se añade fiebre de deberá descartar osteomielitis Artritis reactiva (síndrome de Reiter)vertebral bacteriana, tuberculosa o fúngica. El antece- Artritis psoriásicadente o la sospecha de neoplasia implicará excluir me- Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinaltástasis vertebrales o paravertebrales, carcinomatosis (Artritis enteropáticas):meníngea o linfoma. Si se ha realizado un tratamiento Artritis de la enfermedad de Crohnprevio con anticoagulantes se deberá sospechar hemo- Artritis de la colitis ulcerosarragia retroperitoneal. Finalmente, cuando el dolor Espondilitis anquilosante de comienzo juvenillumbar se vuelve constante y claramente progresivo, Espondiloartropatías indiferenciadassin mejoría con reposo y los exámenes de “rutina” son En discusión su inclusión/exclusión en las espondi-normales deberemos considerar la existencia de tumo- loartropatías:res primitivos medulares u óseos (1,2). Descartados to- Síndrome SAPHOdos estos procesos, nos plantearemos el diagnóstico di- Enfermedad de W h i p p l eferencial de las causas más habituales de lumbalgia de Enfermedad de Behçetorigen inflamatorio, y que resumimos en la Tabla II. La espondilitis anquilosante y el resto de las es-pondiloartropatías son un grupo de enfermedades La asociación entre este grupo de enfermedadesque comparten en común características patogénicas, inflamatorias y el HLA-B27, es quizás lo que consti-clínicas, radiológicas y de respuesta al tratamiento tuye uno de los datos más característicos de las es-(3). Fue en 1976, cuando Moll y Wright (4) definie- pondiloartropatías (Tabla III) (5).ron los criterios preliminares de inclusión de las es- Se han definido, recientemente, unos criterios depondiloartropatías: Ausencia de factor reumatoide, clasificación y diagnóstico de las espondiloartropatí-ausencia de nódulos subcutáneos (“reumatoides”), as, con el fin de poder identificar aquellas formasartritis periférica, sacroilitis con o sin espondilitis, que se encuentran en la fase inicial de la enfermedadmanifestaciones clínicas compartidas (lesiones pso- (aunque sin poder incluirlas dentro de alguna de lasriasiformes en la piel, inflamación ocular, ulceracio- diferentes entidades que forman este grupo) y lasnes mucocutáneas, infección genitourinaria, eritema múltiples formas atípicas o indiferenciadas que exis-nodoso, tromboflebitis) y agregación familiar. Poste- ten. El Grupo Europeo para el Estudio de las Espon-riormente se añadieron una fuerte asociación al antí- diloartropatías (ESSG), publicó en 1991 estos crite-geno de histocompatibilidad HLA-B27 y la presencia rios preliminares (6), con una alta sensibilidad (87%)de entesopatía (entesitis). y especificidad (87%) (Tabla IV).
  • 3. 72 R. FONTO VA R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001TA B L A I I I. ASOCIACIONES DEL HLA-B27 EN LAS hombros (8). Puede aparecer dolor torácico por afec-E S P O N D I L O A RT R O PAT Í A S tación de las articulaciones condroesternales, manu- brioesternales o esternoclaviculares. Como manifesta-Enfermedad F recuencia B27 (%) ciones extraarticulares se han descrito uveítis anterior aguda, aortitis, enfermedad pulmonar restrictiva, en-Espondilitis anquilosante 90 (80-100) fermedad neurológica compresiva cervical y lumbosa-Artritis reactiva 50-85 cra, nefropatía por IgA, osteoporosis y amiloidosis.Con sacroilitis 80 Para el diagnóstico de la espondilitis anquilosanteEspondiloartropatía juvenil - nos basaremos en criterios clínicos y radiológicosArtritis crónica juvenil 10-40 (9), ya que no existe ningún parámetro de laborato- rio específico. La elevación de la VSG o de la Prote-Enfermedad inflamatoria intestinal - ína C reactiva indicarán actividad inflamatoria; y laCon artritis periférica - determinación del HLA-B27 de forma aislada, care-Con espondilitis 50 ce de valor diagnóstico, ya que la mayoría de B27Psoriasis vulgar - positivos no padecerán la enfermedad (10). Los cri-Con artritis periférica - terios diagnósticos más utilizados son los de NuevaCon espondilitis 50 York (originales de 1966 o modificados de 1984) ( Tabla V) (11). Es imprescindible la presencia de una sacroilitis radiológica (uni o bilateral), junto a sintomatología clínica de afectación axial; aunqueTA B L A I V. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LAS en las fases iniciales de la enfermedad la radiologíaE S P O N D I L O A RT R O PATÍAS (SEGÚN EL E S S G ) convencional puede que sea insuficiente para de-Raquialgia inflamatoria y/o sinovitis asimétrica de mostrar una afectación sacroilíaca, por lo que serán predominio en miembros inferiores, más uno de los de utilidad otras técnicas de imagen como la gam- 99m siguientes: magrafía ósea con Tc , o mejor aún, la tomografía Historia Familiar (antecedente de espondilitis an- axial computadorizada (TAC) y la resonancia mag- quilosante, psoriasis, uveítis aguda, artritis reac- nética nuclear (RMN) (12). El resto de afectación tiva o enfermedad inflamatoria intestinal) radiológica vertebral –cuadratura vertebral, forma- Psoriasis ción de sindesmofitos o puentes óseos vertebrales y Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad la imagen ya evolucionada en triple rail– no son ne- de Crohn o colitis ulcerosa) cesarios para el diagnóstico, ya que lo único que nos Dolor alternante en nalgas indicarán es gravedad y tiempo de evolución de la Entesopatía (tendinitis aquílea o fascitis plantar) enfermedad. Diarrea aguda Uretritis no gonocócica o cervicitis TA B L A V. CRITERIOS MODIFICADOS DE NUEVA Sacroilitis (bilateral grado 2-4 o unilateral grado YORK PA R A E L DIAGNÓSTICO DE LA E S P O N D I- 3-4) LITIS ANQUILOSANTE (1984) 1. Criterios clínicos Dolor lumbar de más de tres meses de evolución,1.1. Espondilitis anquilosante que mejora con el ejercicio y empeora con el re- poso La espondilitis anquilosante es la entidad más fre- Limitación de la movilidad de la columna lumbarcuente del grupo de las espondiloartropatías. Su pre- en los planos sagital y frontalvalencia en la raza blanca se estima en 2-10 casos Limitación de la expansión torácica en relación apor 1.000 habitantes, con una relación hombre: mu- los valores normales para su edad y sexojer de 2,5-5:1 (7). 2. Criterios radiológicos Sacroilitis bilateral grados 2-4 o unilateral grados Los síntomas articulares se localizan en el esquele- 3-4to axial, caracterizándose por dolor vertebral difuso, Se considera una espondilitis anquilosante definida conaunque más típico en columna lumbar; y por un sín- El criterio radiológico, y al menos un criteriodrome sacroilíaco. En el 30-40% de los casos se desa- clínicorrolla artritis periférica, más frecuente en caderas y
  • 4. L U M B A L G I A DE CAUSA I N F L A M ATO R I A Y M E TAB Ó L I C A .ACTUALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y T R ATA M I E N TO 73 El tratamiento de la enfermedad irá enfocado a En los pacientes infectados por el VIH, especial-controlar el dolor y la rigidez articular, y a prevenir mente si se ha adquirido como práctica de riesgo se-la anquilosis y las deformidades, al no existir un tra- xual, se ha observado una incidencia incrementadatamiento curativo. Se indicarán una serie de medidas de artritis reactiva, por lo que es conveniente deter-generales, como ejercicios diarios de hiperextensión minar una serología al VIH antes de iniciar un trata-del raquis y de gimnasia respiratoria, descanso noc- miento inmunosupresor (20).turno sobre una superficie no deformable, y reposo La afectación articular fundamental de la artritisen caso de brote inflamatorio agudo. reactiva es una oligoartritis asimétrica de predominio Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos en miembros inferiores, entesitis (se entiende por en-(AINEs) serán el pilar del tratamiento farmacológi- tesitis la inflamación de ligamentos, tendones y fas-co. El AINE más utilizado es la indometacina a dosis cias en sus puntos de inserción que comporta lumbal- -1de 100-150 mg.día . Otros AINEs que son empleados gia, tendinitis aquílea, fascitis plantar, dolor torácicocon eficacia son el naproxeno a dosis de 1.000-1.500 y “dedos en salchicha”), espondilitis y sacroilitis. -1 -1m g . d í a , el diclofenaco a 150 mg.día y los deriva- Las manifestaciones extraarticulares más frecuentesdos del oxicam. La fenilbutazona a dosis de 200-600 son uretritis/cervicitis, diarrea, conjuntivitis, úlceras -1m g . d í a , utilizada con eficacia desde hace décadas, bucales, queratodermia blenorrágica y balanitis circi-se usará como alternativa terapéutica ante el fracaso nada.de los otros AINEs, por su posible toxicidad sobre la Los criterios diagnósticos aceptados de la artritismédula ósea (13,14). reactiva/síndrome de Reiter son los expuestos en la Cuando, a pesar del tratamiento con AINEs, per- Tabla VI (21).siste la actividad inflamatoria axial o periférica, seha ensayado con éxito la sulfasalazina a dosis de 2-3 TA B L A V I . CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA -1g . d í a (15). El metotrexato ha sido también eficaz en A RTRITIS REACTIVA/SÍNDROME DE REITERcasos aislados. Los bolus de glucocorticoides duran-te tres días consecutivos en un brote severo de la en- Artritis asimétrica seronegativa (de predominio enfermedad, pueden ser útiles. Las infiltraciones con miembros inferiores), más uno o más de los si-corticoides se utilizan para tratamientos locales en guientes:caso de entesitis (por ejemplo talalgia) o artritis peri- Uretritis / cervicitisférica. La radioterapia antiinflamatoria se ha emplea- Diarreado en talalgias rebeldes a otros tratamientos (16). Enfermedad inflamatoria ocular La cirugía queda limitada fundamentalmente a la Enfermedad mucocutánea: balanitis, úlceras ora-artroplastia de cadera, y a casos seleccionados de sub l u x a- les o queratodermiación atloido-axoidea y cifosis severas (17). El tratamiento consiste en medidas generales co-1.2. A rtritis reactiva. Síndrome de Reiter mo reposo, calor local y fisioterapia. Los AINEs se utilizarán a dosis plenas, por ejemplo indometacina -1 Definimos la artritis reactiva (en sentido estricto) entre 100-200 mg.día . En casos más graves puedencomo un cuadro que forma parte de las espondiloar- ser eficaces la azatioprina y el metotrexato, asegu-tropatías seronegativas, caracterizado por artritis rándose primero de la seronegatividad al VIH. Si elperiférica, entesopatía, sacroilitis, y frecuentemente VIH fuera positivo, se puede ensayar la sulfasalazinaasociado al HLA-B27 que, habitualmente, aparece (22). En artritis o entesitis, las infiltraciones localesdespués de una disentería epidémica o una uretritis con corticoides pueden ser útiles.y/o cervicitis no gonocócicas, y tras un periodo de El beneficio del tratamiento antibiótico en la artri-latencia variable, generalmente inferior a un mes tis sólo ha sido demostrado cuando la infección es(18). El síndrome de Reiter se considera una forma por Chlamydias y se utilizan las tetraciclinas de for-clínica de artritis reactiva, caracterizado por la triada ma precoz (23).artritis, uretritis y conjuntivitis. Los microorganismos más frecuentes asociados alas artritis reactivas son Chlamydia trachomatis y 1.3. A rtritis psoriásicaU reaplasma ure a l y t i c u m en la forma postvenérea, ySalmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter en la La prevalencia de la psoriasis en la población ge-postdisentérica (19). neral es del 1-3%. La frecuencia de artritis en los pa-
  • 5. 74 R. FONTO VA R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001cientes con psoriasis oscila entre el 5-42%. A u n q u e p r o m e t e d o r, estando actualmente en estudio en lascualquier tipo e intensidad de afectación psoriásica formas axiales (33), que son las que peor respondenpuede acompañarse de artritis, se sabe que a mayor a los tratamientos expuestos. Se han ensayado otrosseveridad de la afectación cutánea hay más riesgo de tratamientos como calcitriol, ácido fumárico, anti-afectación artropática. La enfermedad ungueal pso- cuerpos monoclonales anti-CD4, somatostatina, sul-riásica se ha asociado a mayor frecuencia y severidad fato de cinc, etc., aunque el pequeño número de pa-de la artritis, y con la afectación de las articulaciones cientes estudiados no permite extrapolar losinterfalángicas distales (24). resultados (34). El diagnóstico de artritis psoriásica se realiza conla presencia de lesión cutánea y osteoarticular, aun-que en el 15% de los pacientes las manifestaciones 1.4. A rtritis de la enfermedad inflamatoriacutáneas son posteriores a las articulares (25). intestinal Para la clasificación en subgrupos de las formasclínicas de la artritis psoriásica sigue siendo válida la Los principales exponentes de la enfermedad in-propuesta por Moll y Wright en 1973 (Tabla V I I ) flamatoria intestinal crónica (EIIC) son la colitis ul-(26) aunque, posteriores clasificaciones han intenta- cerosa y la enfermedad de Crohn. Las dos manifesta-do simplificarla o agruparla según, formas evolutivas ciones osteoarticulares más importantes de la EIICde un mismo proceso (27), un único grupo de artritis son la artritis periférica, que se da en el 10-25% deperiférica (28), la distribución y número de articula- los pacientes; y la afectación axial (sacroilitis y es-ciones afectadas (29); o definiendo un nuevo subgru- pondilitis) que aparece en el 7-12% de los casospo con entesitis y/o dactilitis (30). (35). La espondilitis es indistinguible de la forma clási-TA B L A V I I. SUBGRUPOS CLÍNICOS DE A RT R I T I S ca de espondilitis anquilosante, tanto desde el puntoPSORIÁSICA de vista clínico como radiológico. Ni el debut de la enfermedad axial, ni su curso, están relacionados conAfectación predominante de articulaciones interfa- la actividad inflamatoria intestinal, no modificándo- lángicas distales (< 5%) se la afección raquídea con el tratamiento farmacoló-Artritis mutilante (raro) gico de la EIIC, ni con la colectomía. En cambio, laPoliartritis simétrica similar a la de la artritis reuma- artritis periférica va paralela a la actividad y la ex- toide, pero seronegativa (15%) tensión de la EIIC y es modificable con la colecto-Oligoartritis asimétrica (70%) mía (36).Espondilitis anquilosante como característica predo- El tratamiento de la enfermedad articular consisti- minante (5%) rá en reposo, terapia física y AINEs en las fases agu- das, aunque estos fármacos antiinflamatorios deben emplearse con cautela ya que pueden reactivar la en- En cuanto a la afectación axial se observa una pre- fermedad intestinal. La sulfasalazina ha mostrado sudilección por la columna cervical, una sacroilitis asi- utilidad en la fase inicial espondilítica, pero funda-métrica a menudo asintomática, y la formación de mentalmente cuando hay artritis periférica (37).sindesmofitos asimétricos y no marginales, todo ellodentro de un cuadro de raquialgia inflamatoria (31). El tratamiento de la afección cutánea es complejo 1.5. Espondilitis anquilosante juvenily competencia del dermatólogo. El tratamiento far-macológico articular consiste en AINEs (indometaci- La forma de presentación suele ser de una oligoar-na, diclofenaco, naproxeno) siendo útil la fenilbuta- tritis de predominio en miembros inferiores y entesi-zona en la espondilitis y entesitis severas. Los tis, junto al HLA-B27 positivo. La afectación axialglucocorticoides se emplearán en inyección local en raramente causa síntomas al inicio (38).casos de tendosinovitis y artritis. De los fármacosantirreumáticos de acción lenta se han utilizado coneficacia las sales de oro vía intramuscular (y oral), la 1.6. Espondiloar t ropatías indifere n c i a d a s -1sulfasalazina a dosis de 2 g.día vía oral y el meto- -1trexato a dosis de 7,5-15 mg.semanal oral o intra- Se refiere a aquellos pacientes con característicasmuscular (32). La ciclosporina a dosis inferiores a clínicas y radiológicas sugestivas de espondiloartro- -1 -15 m g . k g . d í a vía oral se ha mostrado un tratamiento patía y con la presencia del HLA-B27, pero que no
  • 6. L U M B A L G I A DE CAUSA I N F L A M ATO R I A Y M E TAB Ó L I C A .ACTUALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y T R ATA M I E N TO 75cumplen criterios diagnósticos de inclusión en nin- TA B L A I X . C ATEGORÍAS DE DIAGNÓSTICO DEguna de las enfermedades de este grupo. OSTEOPOROSIS Se discute la exclusión del grupo de las espondilo-artropatías la enfermedad de Whipple y la enferme- 1.- Normal: DMO > a -1 desviación estándar del pro-dad de Behçet, por la baja prevalencia de sacroilitis y medio para adultos jóvenesde asociación al HLA-B27 (39,40); y la inclusión en 2.- Osteopenia: DMO entre -1 y -2,5 desviacioneseste grupo del síndrome SAPHO (sinovitis, acné, estándar del promedio para un adulto jovenpustulosis, hiperostosis y osteítis) por la presencia de 3.- Osteoporosis: DMO < a -2,5 desviaciones están-sacroilitis, asociación con EIIC, psoriasis y HLA- dar del promedio para un adulto jovenB27 (41). 4.- Osteoporosis severa: DMO < a -2,5 desviaciones estándar del promedio para un adulto joven y la presencia de una o más fracturas por fragilidad2. LUMBALGIAS DE CAUSA METABÓLICA Las causas más frecuentes de lumbalgia de origen 3º de esta clasificación la definición operativa de oste-metabólico se resumen en la Tabla VIII. Nos referire- oporosis más ampliamente aceptada actualmente.mos solamente a las de mayor prevalencia, como son La osteoporosis es clínicamente asintomática. Sula osteoporosis y la enfermedad de Paget. consecuencia última son las fracturas, con especial predilección por la columna, muñeca y cadera. En laTA B L A V I I I . CAUSAS DE LUMBALGIA DE ORIGEN columna vertebral se localizan más frecuentementeMETABÓLICO en la zona dorsal media y lumbar superior (D7-L1), y se clasifican según su deformidad en cuña, centralesOsteoporosis o por compresión. A menudo ocurren por un trauma-Osteomalacia tismo mínimo (toser, flexión del tronco o levantar al-Enfermedad de Paget go). El dolor suele ser agudo, se puede irradiar enAlteraciones paratiroideas cinturón (uni o bilateralmente) o ser transfixiante,Fluorosis aumenta con valsalva y cede con reposo. Otros pa-Ocronosis cientes no presentan historia de dolor agudo, si no crónico y progresivo, o sólo pérdida de estatura. Las compresiones neurológicas secundarias son poco fre-2.1. Osteoporo s i s cuentes (44). El diagnóstico de fractura vertebral se realizará La osteoporosis afecta a una de cada cuatro muje- con una radiografía simple en proyección lateral. Enres y a uno de cada 8 varones a partir de los 50 años. fracturas difíciles de visualizar radiológicamente se- 99mSe clasifica en primaria o secundaria en función de la rá de utilidad la gammagrafía ósea con Tc ( 4 5 ) .presencia o ausencia de una causa conocida que la El tratamiento de la osteoporosis consistirá en me-produzca. didas generales como una dieta equilibrada con un La definimos como una enfermedad esquelética aporte adecuado de calcio y vitamina D (si es precisosistémica caracterizada por una masa ósea baja y el con suplementos externos a la dieta), evitar hábitosdeterioro microarquitectónico del tejido óseo, con un tóxicos (tabaco y alcohol) y realizar ejercicio físico.aumento subsecuente en la fragilidad del hueso y El tratamiento farmacológico de elección de la osteo-susceptibilidad al riesgo de fractura (42). Para dar a porosis postmenopáusica es el tratamiento hormonalesta definición un carácter clínicamente operativo es sustitutivo, y su control es competencia del ginecólo-necesario cuantificar la masa ósea o densidad mine- go. En caso de contraindicación, efectos secundariosral ósea (DMO), y conocer el valor por debajo del o rechazo por parte de la paciente del tratamiento re-cual se dan la mayoría de las fracturas osteoporóticas ferido, se puede ensayar la calcitonina de salmón a -1 -1(umbral de fractura). Para ello, la técnica más utili- dosis de 200 U.día (vía nasal) o 100 U.día ( s u b c u-zada actualmente es la densitometría ósea, en con- tánea); o los bifosfonatos como el etidronato a dosis -1creto la densitometría fotónica dual con fuente de ra- de 400 mg.día vía oral durante 15 días, seguido de -1yos X (DEXA). suplementos de calcio 500 mg.día y vitamina D -1 En 1994 un grupo de estudio de la OMS (43) esta- 400 U . d í a durante 75 días, repitiendo estos ciclos debleció cuatro categorías de diagnóstico de osteoporosis forma trimestral; o el alendronato a dosis de 10 -1para la mujer adulta (Tabla IX), constituyendo el punto m g . d í a vía oral. También se han empleado el fluoru-
  • 7. 76 R. FONTO VA R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001ro sódico, el calcitriol y las tiacidas (46). El clorhi- formación (51), y la de piridinolina y desoxipiridino-drato de raloxifeno, un modulador selectivo del re- lina, y N- y C-Telopéptidos del colágeno en orina co-ceptor estrogénico, a dosis de 60 mg.día -1 vía oral mo marcadores de reabsorción (52). Estos marcado-puede ser útil en la prevención de la osteoporosis res se utilizan actualmente para determinar el gradopostmenopáusica. de actividad de la enfermedad y la efectividad de los El tratamiento de la fractura vertebral aguda con- tratamientos.sistirá en reposo, pudiendo ser necesario utilizar un El tratamiento del dolor óseo y articular puedecorsé vertebral al iniciar la deambulación. Para tratar mejorar con analgésicos (paracetamol) y AINEs. Seel dolor se usará analgésicos (paracetamol, codeína, indicará tratamiento antirreabsortivo en caso de do-metamizol, tramadol), siendo también de utilidad la lor u otros síntomas atribuibles al Paget, o en pacien-asociación de calcitonina. tes asintomáticos con lesiones pagéticas y riesgo de complicaciones (Tabla X) (53). Este tratamiento con- siste en calcitonina y bifosfonatos.2.2. Enfermedad de Paget TA B L A X. INDICACIONES DE T R ATA M I E N TO La enfermedad de Paget es, tras la osteoporosis, la A N T I R R E A B S O RTIVO EN LA ENFERMEDAD DEenfermedad ósea más frecuente. Afecta fundamen- PA G E Ttalmente a las personas adultas, siendo raro su diag- Dolor articular u óseonóstico antes de los 40 años. Su máxima frecuenciase da los 65 años, con una proporción hombre:mujer Deformidad óseade 2:1 (47). Complicaciones óseas, articulares o neurológicas La mayoría de pacientes con enfermedad de Paget Enfermedad asintomática, pero con riesgo de com-están clínicamente asintomáticos, llegándose al diag- plicaciones por su localización:nóstico de la enfermedad, tras el estudio de un au- – Base del cráneo (riesgo de sordera y de otrasmento de fosfatasa alcalina en suero (de un análisis complicaciones neurológicas)de rutina), o como hallazgo radiográfico casual (48). – Columna (riesgo de complicaciones neurológicas) La afectación ósea puede ser monostótica o po- – Huesos largos de miembros inferiores (riesgo deliostótica, con especial predilección por la pelvis, co- fracturas y de osteoartrosis)lumna, fémur, cráneo y tibia. En la columna predo- Preparación para cirugía ortopédicamina la región lumbar, seguido de la torácica ycervical. En la región dorso-lumbar, clínicamente sepuede manifestar como dolor óseo localizado, este-nosis del canal vertebral y síndrome del “hurto pagé- La calcitonina de salmón se emplea a dosis que -1tico” (mielopatía isquémica secundaria a redistribu- oscilan entre 50-100 U.diarias , subcutánea o intra-ción del flujo sanguíneo hacia el hueso) (49). muscular (o su equivalente en los otros tipos de cal- -1 Para el diagnóstico de la enfermedad de Paget uti- citonina), o 200-400 U.diarias vía nasal, durante unlizaremos la radiología convencional que mostrará mes, seguido de 3 dosis semanales durante variosun engrosamiento y desestructuración trabecular, y meses, dependiendo de la respuesta clínica y de laaumento del volumen óseo. La gammagrafía ósea reducción conseguida de los parámetros de recambio 99mcon Tc es un método altamente sensible y precoz, óseo.aunque inespecífico (50). La TAC y la RMN serán de Los bifosfonatos autorizados en nuestro país parautilidad para el estudio de las complicaciones de la el tratamiento de la enfermedad de Paget son: el eti- -1enfermedad. Sólo en unos pocos casos será necesario dronato a dosis de 400mg.día , vía oral durante 6 -1realizar una biopsia ósea, para descartar procesos ne- meses; el pamidronato de 30-60mg.día , vía intrave- -1oplásicos o metastásicos. nosa durante 3 días; y el tiludronato a 400mg.día , En cuanto a los marcadores de recambio óseo en vía oral durante 3 meses. También se obtiene una -1esta enfermedad, el aumento de la concentración de buena respuesta con alendronato (40mg.día vía oral -1fosfatasa alcalina sérica refleja la actividad formado- durante 6 meses) y clodronato (300mg.día vía intra-ra ósea y el aumento de la excreción de hidroxiproli- venosa durante 5 días), aunque se precisa de consen-na en orina el de reabsorción, aunque ambos pueden timiento informado para su uso.ser normales en las formas monostóticas. Por esto, se En la actualidad, los bifosfonatos son los fármacosconsidera mucho más sensible la determinación de la de elección en el tratamiento de la enfermedad óseafosfatasa alcalina ósea en suero como marcador de de Paget. Con ellos se consigue controlar la mayoría
  • 8. L U M B A L G I A DE CAUSA I N F L A M ATO R I A Y M E TAB Ó L I C A .ACTUALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y T R ATA M I E N TO 77de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y 11 . Simon H, Steven MM, van der Linden SM, Cats A .normalizar los parámetros bioquímicos durante pe- Evaluation of diagnostic criteria for ankylosingriodos superiores a los dos años, sobre todo con los spondylitis: A comparison of the Rome, New Yo r k and modified New York criteria in patients with a po-de 2ª y 3ª generación (53-55). sitive clinical history screening test for ankylosing El tratamiento quirúrgico se reserva para los sín- spondylitis. Br J Rheumatol 1985; 24: 242-49.dromes neurológicos secundarios a la afectación 12. Braun J, Bollow M, Sieper J. Radiologic diagnosisaxial que no han mejorado con bifosfonatos, y para and pathology of the spondyloarthropathies. Rheumla osteoartrosis severa de cadera y rodilla. Dis Clin North Am 1998; 24: 697-735. 13. Dougados M. 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