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Control de daños en sepsis intra abdominal
 

Control de daños en sepsis intra abdominal

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    Control de daños en sepsis intra abdominal Control de daños en sepsis intra abdominal Presentation Transcript

    • Control de Daños en Sepsis Intra AbdominalOSCAR DAVID RUBIO B.RESIDENTE CIRUGÍA GENERALPONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
    • EL TÉRMINO “CONTROL DE DAÑO” SURGE INICIALMENTE EN LA MARINA DE GUERRA NORTEAMERICANA EN REFERENCIA A:“LA CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA MISIÓN”
    • Concepto Se trata de medidas temporales, aplicadascomo parte de un criterio escalonado ante unproblema complejo. No es un concepto nuevo, la terminología yaplicación de este método son unredescubrimiento novedoso,subsecuentes a los progresos tecnológicosnuevos en los últimos 30 años.
    • Fisiopatología de la Infección Intrabdominal Tratamiento Empírico de la Infección Intrabdominal
    • RESPUESTA LOCAL C3a /C5a PAFENDOTOXINA LTB4 LTC4/D4/E4 PGS TxA2 TNF Radicales libres Elastasa IL-1Macrófago Lesion celula endotelial
    • RESPUESTA SISTÉMICA grasa corporal proteína corporal albúmina catecolaminas- mediadores agua corporal cortisol
    • FACTORES DE RIESGO: HUÉSPED Y GRAVEDAD DE LA PERITONITIS• SIRS (Síndrome Inflamatorio de Respuesta Sistémica) • Temperatura > 38ºC o < 36ºC • Frecuencia cardiaca > 90x’ • Frecuencia respiratoria > 20x’ o PaCO2 < 32 mmHg • Rec leucocitos > 12.000 mm3, o < 4000 mm3, o > 10 % de cayados  2 o más
    • FACTORES DE RIESGO: HUÉSPED Y GRAVEDAD DE LA PERITONITIS• SEPSIS: SIRS + foco séptico documentado.• SEPSIS SEVERA: sepsis asociada a la disfunción de un órgano, hipotensión o hipoperfusión.• SHOCK SÉPTICO: sepsis grave que no responde a la administración de fluidos.
    • FACTORES DE RIESGO: HUÉSPED Y GRAVEDAD DE LA PERITONITISSIRS  SEPSIS  SEPSIS SEVERA  SHOCK SÉPTICO10%  20%  20-40%  40-60%
    • TRIADA LETAL ACIDOSIS MUERTEHIPOTERMIA CUAGULOPATÍA
    • CONCEPTO DE PERIODO DECISIVO• Existe un periodo decisivo a partir del cual la respuesta al tratamiento es insuficiente.• La intervención quirúrgica y el tratamiento bacteriano han de iniciarse antes que el inóculo exceda la capacidad de respuesta del huésped.
    • Definiciones y Conceptos de la Infección Intrabdominal Tratamiento Empírico de la Infección Intrabdominal
    • IDSA GUIDELINES Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
    • TIPOS DE PERITONITIS• PERITONITIS PRIMARIA • Infección difusa de la cavidad abdominal que no evoluciona ni tiene su origen en otras infecciones intrabdominales. – EJEMPLO: Cirróticos.
    • TIPOS DE PERITONITIS• PERITONITIS SECUNDARIA • Infección difusa de la cavidad abdominal que tiene como origen la perforación o permeación de una víscera abdominal. – EJEMPLO: apendicular, diverticular, úlcera.
    • TIPOS DE PERITONITIS• PERITONITIS TERCIARIA • Persistencia y sobreinfección secundaria por fallo antimicrobiano previo. – EJEMPLO: mala cobertura antibiótica en una peritonitis apendicular que desarrolla el crecimiento de una bacteria.
    • SEGÚN EL ORIGEN• COMUNITARIO: cuando se inicia en un hábitat extrahospitalario.• NOSOCOMIAL: se inicia en ámbito hospitalario a partir de las 48 horas del ingreso hasta 30 días después del alta.
    • INDICACIONES PARA CONTROL DE DAÑOS
    • INDICACIONES LAPAROTOMIA – DAMAGE CONTROL• Pancreatitis• Fascitis Necrotizante• Peritonitis• Sindrome Compartimental Abdominal• Defecto Traumático de la Pared Abdominal
    • Indicaciones para Control de Daños• Acidosis, cuagulopatia e hipotermia• Hipertensión Abdominal• Menos de 35ºC• pH menor de 7.20 o base exceso 8• Periodo Decisivo REANIMACION PREVIA – ESTABILIZACION HEMODINAMICA
    • Secuencia del Control de Daños en Sepsis Abdominal• 0. Reanimación prehospitalaria/evaluación inicial• 1. Intervención Quirurgica Inicial• 2. Resucitación Subsecuente en la UCI• 3. Cirugias Subsecuentes• 4. Cierre Definitivo Pared Abdminal
    • 0. Reanimaciónprehospitalaria/evaluación inicial
    • 0. Reanimaciónprehospitalaria/evaluación inicial• Periodo de resucitación es implementado para evitar el colapso hemodinamico en la inducción anestesica• Inicio de corrección de hypotermia, acidosis y cuagulopatia• Liquidos en reanimación inicial***• Medicamentos Vasoactivos***• Inicio de Antibioticos***
    • IDSA GUIDELINES When Should Fluid Resuscitation Be Started for Patients with Suspected Intra-abdominal Infection?
    • The Surviving Sepsis Campaign guidelines for managing septic shockEarly goal-directed resuscitation during the first 6 h after recognition(administration of either crystalloid or colloid fluid resuscitationFluid challenge to restore mean circulating filling pressureReduction in rate of fluid administration with increasing fillingpressures and no improvement in tissue perfusionVasopressor preference for norepinephrine or dopamine to maintainan initial target of MAP ≧65 mm hgDobutamine inotropic therapy when cardiac output remains lowdespite fluid resuscitation and combined inotropic/vasopressortherapyStress-dose steroid therapy given only in septic shock after bloodpressure is identified to be poorly responsive to fluid and vasopressortherapy)
    • IDSA GUIDELINES When Should Antimicrobial Therapy Be Initiated for Patients with Suspected or Confirmed Intra-abdominal Infection?
    • Antimicrobial therapy should be initiated once apatient receives a diagnosis of an intra-abdominalinfection or once such an infection is consideredlikely.For patients with septic shock, antibiotics shouldbe administered as soon as possible (A-III).For patients without septic shock, antimicrobialtherapy should be started in the ED (B-III).
    • On the basis of this study, sepsis guidelineshave recommended that antibiotics beadministered within 1 h of recognition ofseptic shock.In patients without hemodynamic or organcompromises, the Expert Panel membersagreed that antibacterials should beadministered within 8 h after presentation.
    • Agents and Regimens that May Be Used for the Initial EmpiricTreatment of Extra-biliary Complicated Intra-abdominalInfection Community-acquired infection Community-acquired infection in adults in pediatric patients Mild-to-moderate severity: High risk or severity: perforated or abscessed severe physiologicRegimen appendicitis and other disturbance, advanced age, infections of mild-to-moderate or immunocompromised severity state Ertapenem, meropenem, Cefoxitin, ertapenem, Imipenem-cilastatin, imipenemcilastatin, ticarcillin- moxifloxacin, tigecycline, and meropenem, doripenem,Single agent clavulanate, and piperacillin- ticarcillin-clavulanic acid and piperacillin-tazobactam tazobactam Ceftriaxone, cefotaxime, Cefazolin, cefuroxime, Cefepime, ceftazidime, cefepime, or ceftazidime, each ceftriaxone, cefotaxime, ciprofloxacin, or in combination with ciprofloxacin, or levoflox-acin, levofloxacin, each in metronidazole; gentamicin or each in combination with combination withCombination tobramycin, each in combination metronidazolea metronidazolea with metronidazole or clindamycin, and with or without ampicillina Because of increasing resistance of Escherichia coli to fluoroquinolones, local population susceptibility profilesand, if available, isolate susceptibility should be reviewed.
    • 1. Intervenición Quirurgica Inicial
    • 1. Intervención Quirurgica Inicial• Depende de la patologia de base sospechada• Los mas comunes: hepatobiliar, necrosis o infección pancreatica o perforacion/necrosis intestinal• Combinación resección y adecuado drenaje• Solución definitiva no es obligatoria – falla de anastomosis• Cierre de cavidad?? SdHA?? VAC??
    • Cierre Temporal Abdominal• Una variedad de técnicas de Abdomen Abierto han sido descritas: – Cierre con plástico (“Bolsa de Bogotá) – Mallas protésicas (absorbibles y No-Absorbibles) – Cierres con Velcro (Wittmann patch) – Barker “vacuum-pack” – Vacuum-assisted wound closure (V.A.C ) • KCI VAC Abdominal Dressing • KCI ABTehera Abdominal Dressing System
    • Tipos de Cierre Temporal Abdominal
    • Objetivo Deseado
    • Claves para un adecuado manejo• Apertura temprana abdominal, evitar HIA/SCA• Prevenir adherencias viscerales a la pared abdominal – La prevención inicia en la primera cirugia – Mantenga sus opciones para un cierre posterior• Prevenga la lateralizacion y perdida de domicilio abdominal – Combatir activamente la retracción de la fascia• Prevenir formación de fistula enterica – Reanimación adecuada y temprana – No permitir elevación de la presión intra abdominal• Iniciar cierre tan pronto como fisiológicamente sea posible
    • 2. Resucitación Subsecuente en la UCI 24 a 72 horas
    • 2. Resucitación Subsecuente en la UCI
    • Nutrición Temprana menor 4 dias
    • 3. Cirugias SubsecuentesPlaneadas Vs. A Demanda?
    • 4. Cierre Definitivo Pared Abdominal
    • REPARO ABDOMEN ABIERTO• CIERRE PRIMARIO – Cierre de la Fascia en los primeros 7 dias• REPARO TEMPORAL DIFERIDO – Cierre de la Fascia entre 7 a 14 dias• REPARO DEFINITIVO – Imposibilidad de cierre de la fascia
    • GRACIAS