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Technique opératoire de la PKR

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Pr Michel MONTARD …

Pr Michel MONTARD
CHU de Besançon
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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  • 1. Technique opératoire de la PKR Pr Michel MONTARD CHU de Besançon Collège Universitaire Paris, mai 2007
  • 2. Pourquoi la PKR en 2008 ?
    • Préférences du chirurgien (critères de simplicité, de sélectivité de plateau technique, ou de sécurité)
    • Préférence du patient (critères de sécurité, plus de 15 années de recul)
    • Impossibilité de réaliser un Lasik (conformation anatomique, kératométrie, pachymétrie, incident technique…)
    • Pathologie cornéenne épithéliale associée (Cogan)
    • Photoablation individualisée guidée par l ’aberrométrie ?
  • 3. la PKR en 2008
    • 338 patients 66% de Lasik*
    • * Shaman and Coll JCRS 2005, 21,496 - 498
    • Pachymétrie insuffisante : 55,1%
    • Myopie forte : 18,4%
    • Kératocône ou formes frustes : 9,6%
    • Cornée plate : 3,7%
    • Réfraction non stabilisée : 3,7%
    • Amblyopie : 1,5%
    • Dystrophie cornéenne : 0,7%
    • Âge < 18 ans : 0,7%
  • 4. Indications et contre-indications relatives et absolues
    • Degré d’amétropie
    • Dépistage du kératocône (indices topographiques et pachymétriques)
    • Antécédents généraux (maladies inflammatoires, auto-immunes, diabète)
    • Antécédents oculaires (herpès, abcès sous lentilles, adénovirus, sécheresse symptomatique)
  • 5. Information du patient
    • Déroulement de la technique
    • Douleur et soins postopératoires
    • Précautions (prévention des infections postopératoires, exposition solaire)
    • Vision de près
    • Délai entre les opérations des 2 yeux (anisométropie)
  • 6. Préparation du patient
    • Pas de lentille de contact 5 jours avant
    • Allergies médicamenteuses connues
    • Prémédication par anxiolytique : non recommandée (concentration/fixation)
    • Se faire accompagner
    • Pas de maquillage, parfum ou chignon
    • Ne doit pas être à jeûn
  • 7. Médications
    • Anesthésiques de contact
    • Myotiques
    • Antibiotiques locaux
    • Anti-inflammatoires non stéroïdiens
  • 8. Anesthésie de contact
    • Oxybuprocaïne (Novésine)
    • Tétracaïne 0,5% unidose +++
      • toxicité épithéliale utile pour la désépithélialisation
    • Posologie: 2 gouttes à 5 minutes d'intervalle immédiatement avant le début d’intervention
  • 9. Myotiques pré-opératoires
    • Pilocarpine 1% unidose
    • Réduit l'éblouissement et facilite la fixation
    • Déplace la pupille (jusqu'à 2 mm) et gène le centrage
    • Généralement non utilisée car l’éclairage coaxial du microscope opératoire provoque un myosis
  • 10. Antibiotiques locaux
    • Bacitracine (le moins toxique)
    • Tobramycine
    • Quinolones
      • Norfloxacine (Chibroxine)
      • Ofloxacine (Exocine)
  • 11. AINS
    • Indométhacine (Indocid)
    • Diclofénac unidose (Voltarène)
    • Effets anesthésique et antalgique
    • Indication discutée en préopératoire
    • Effets indésirables si surdosage : infiltrats inflammatoires stériles post-opératoires
  • 12. Préparation du laser
    • Calibration à la mise en route
    • Tests de contrôle spécifiques aux lasers
      • quantitatifs : Fluence = énergie
      • qualitatifs : homogénéité du faisceau
      • réalisés ou contrôlés par l'opérateur +++
    • Energie insuffisante : réglages ou renouveler le mélange des gaz
    • Problème persistant: reporter
  • 13. Programmation du laser
    • Algorithmes du constructeur
    • Correctifs en fonction
      • des lasers (statistiques sur grandes séries)
      • de l'âge (plus de régressions < 25 ans, et moins de régressions > 40 ans)
      • de la myopie à corriger
      • de la durée d’intervention
      • de la zone optique
      • de la correction correction cylindrique
  • 14. Programmation du laser
    • Choix du profil d'ablation asphérique (zo+zt)
    • Compromis entre grande surface de traitement ( qualité de vision ) et profondeur limitée d'ablation au centre ( moins de haze et amincissement limité )
    • Régularité de la surface et pentes douces en périphérie ( moins de haze et de régressions )
  • 15. Programmation du laser: ablations asphériques
    • Zone optique (5 à 6 mm)
    • Zone de transition (6,5 à 10 mm selon les lasers)
    • Larges zones optiques des traitements guidés par l’aberrométrie
  • 16. Installation du patient
    • Vérifier le nom du patient et l'œil à opérer
    • 1er œil = œil non dominant généralement
    • Bonnet, sur-chaussures, casaque
    • Axe de positionnement de la tête
    • Œil perpendiculaire au faisceau laser
  • 17. Installation du patient
    • Asepsie des paupières (polyvidone iodée)
    • Champ opératoire stérile masquant l ’œil non opéré
    • Blépharostat rigide réglable
    • Faire ouvrir les deux yeux (œil adelphe caché et au besoin anesthésié)
    • Faire observer la mire de fixation
  • 18. Préparation du chirurgien
    • Masque++
    • Tenue de bloc (casaque stérile non obligatoire)
    • Lavage des mains avant chaque intervention+++
    • Gants sans talc
  • 19. Toxicité de l ’air ambiant
    • Effets de la vaporisation tissulaire
    • Particules biologiques, virales
    • Risques de l’inhalation: pneumopathies toxiques, allergiques, infectieuses ou affections auto-immunes ?
    • Port du masque au bloc++
  • 20. Les temps opératoires
    • Marquer la zone de traitement
    • Retirer l'épithélium
    • Contrôler la photo-ablation
    • La fin de l'intervention
  • 21. Les temps opératoires: marquer la zone de traitement
    • Diamètre du marqueur légèrement supérieur au diamètre de la zone totale d'ablation
    • Centrer sur la pupille
    • Non indispensable avec l'habitude pour les ablations de 7mm ou plus
    • Indispensable pour la desépithélialisation à l ’alcool
  • 22. Les temps opératoires: retrait de l'épithélium
    • Mécanique
    • Alcool
    • Laser
  • 23. Désépithélialisation mécanique
    • éviter de traumatiser la surface de la Bowman
    • Désépithélialisation plus large que la surface de photo-ablation
  • 24. Désépithélialisation à l ’alcool
    • Ethanol concentré à 20%
    • Dans un marqueur de ZO (10 à 20 secondes)
    • Sur un papier absorbant de forme et de diamètre pré-calibrés
    • Surface limitée à la photo-ablation (bien centrer)
  • 25. Désépithélialisation au Laser
    • PKR transépithéliale (PKT+PKR)
    • Surface correspondant exactement à la photo-ablation
    • Cicatrisation épithéliale plus rapide
    • Cicatrisation stromale : moins de Haze ?
    • Contrôle réfractif difficile : surcorrections
    • Bien centrer la désépithélialisation
  • 26. Hydratation cornéenne
    • Durée d ’intervention
    • Enchaîner rapidement la photo-ablation après le désépithélialisation
    • Facteur « chirurgien » de prévisibilité: adapter les algorithmes du laser selon sa technique opératoire
  • 27. Comment centrer la photoablation
    • Fixation centrée sur la pupille
    • Activer l’eye tracker
    • Fixation excentrée (nasale): amblyopie, astigmatisme, hypermétropie
      • grande zone optique pour prévenir les troubles visuels nocturnes
  • 28. Les temps opératoires: contrôler la photo-ablation
    • Patient informé sur l'odeur de brûlé, le bruit
    • Cornée sèche et couche de Bowman lissée
    • Surveiller centrage et focalisation
    • Encourager la fixation
    • En séquences de quelques secondes
    • Asservissement du faisceau laser
  • 29. Les temps opératoires: la fin de l'intervention
    • Antibiotique local
    • AINS
    • Pansement ou lentille
    • Antalgique (patient prévenu des suites)
    • Repos
    • RV post-opératoire
    • Rester joignable
  • 30. la fin de l'intervention
    • Mitomycine C : 0.2 mg/ml sur une éponge appliquée 2 minutes ?
    • Amétropies moyennes fortes non opérables par lasik,
    • Bonne tolérance et bonne efficacité avec un recul moyen de 6 mois (Carones 2002)
    • Effet sur l’endothélium ?* perte significative de 14,7+/-5,1% à 1 mois et de 18,2% +/-9% à 3 mois
    *Morales, Am.J Ophthalmol, 2006; 142 (3):400-404
  • 31. la fin de l'intervention
    • Systèmes de refroidissement de la surface de photoablation
      • atomiseur vaporisant du BSS à -8°C
    • Réduction de l ’incidence du Haze ?
  • 32. « GAP syndrom »
    • Good
    • Acuity
    • Photosensitivity
  • 33. préserver ou améliorer la qualité de la vision
    • Dépend de la qualité de la découpe et de la zone de photoablation
    • En pratique cette qualité peut être dégradée par :
      • L’inadéquation de la zone optique et de la pupille d’entrée
      • Des aberrations optiques induites ou résiduelles
  • 34. Sélection des patients pour un traitement abérrométrique
    • Recherche d’une amélioration de la vue :
      • Surtout pour les pupilles mésopiques supérieures à 5,5 mm +++
      • Avec aberrations de haut degré, ( avec le logiciel ZW 4x, aberrations dans la zone entre 0,3µm et 0,5µm pour une pupille de 6 mm )
  • 35. PKR customisé 3 mois : plan, diminution des HOA Post-op 3 mois
  • 36. Technique opératoire de la PKR
    • SIMPLICITE
    • EFFICACITE (faibles amétropies)
    • SECURITE
      • pas de risque chirurgical
      • risque cicatriciel limité pour les faibles amétropie
    • NOUVEL INTERET
      • traitements guidés par l ’aberrométrie
      • contrôle de la cicatrisation stromale
  • 37. suivi, complications post-opératoires de la PKR et principes de reprise
  • 38. La DOULEUR POST-OPERATOIRE
    • Récepteurs polymodaux (60%)
    • Récepteurs mécanoceptifs (30%)
    • Thermorécepteurs
    • Désépihélialisation
    • >Kératite à UV
    • Réponse vasculogénique
    • AINS
    • LSH
    • Collyre à la Tétracaine ?
  • 39. La DOULEUR POST-OPERATOIRE Vis Med : collyre 1 goutte 4 fois par jour TOPALGIC 50 mg 2 comprimés 4 fois par jours
  • 40. La DOULEUR POST-OPERATOIRE Ciloxan collyre , 1 goutte 3 fois par jour pendant 3 jours Refresh collyre : 1goutte 4 fois par jour pendant 5 jours Diantalvic : 1 comprimé 3 fois par jour pendant 2 jours Ou Dafalgan codeiné : 2 à 6 comprimés par jour selon la douleur Indocollyre : 1 goutte 4 fois le jour de la chirurgie et le lendemain
  • 41. COMPLICATIONS de la PKR
    • REFRACTIVES
    • ANATOMIQUES
    • FONCTIONNELLES
  • 42. 1- COMPLICATIONS REFRACTIVES
    • A) sous correction-régression
    • B) surcorrection
    • C) perte de la meilleure acuité visuelle corrigée
  • 43. a) Sous correction et régression
    • Avec ou sans « Haze »
    • 2 à 15,2 % des cas
    • Intérêt des corticoides locaux :
    • - sur le HAZE
    • -sur l ’HYDRATATION CORNEENNE
  • 44. corticoides locaux, exemples: Flucon dès le quatrième jour : 3 gouttes / jour pdt 15 jours 2 fois / jour pdt 15 jours 1 fois / jour pdt 15 jours 1 fois /jour sur 2 pdt 15 jours Vexol 1% dès le septième jour : 3 gouttes / jour 1 mois 2 gouttes / jour 1 mois 1 goutte / jour 1mois Dexamethasone collyre dès le quatrième jour posologie idem
  • 45. b) SUR CORRECTION
    • Déshydratation cornéenne
    • Sujet > 40 ans
    • Débridement épithélial
    • réintervention
  • 46. c) PERTE DE LA MAVC
    • Liés soit à un décentrement important, > à 0,8 - 1 mm
    • Soit au Haze
  • 47. Classification du Haze
    • Stade 1: faible sans résultat sur la réfraction
    • Stade 2: haze modéré, réfraction possible, mais altérée, avec régression optique possible
    • Stade 3: opacité rendant difficile la réfraction
    • Stade 4: examen difficile de la chambre antérieure
    • Stade 5: plaque de collagène
  • 48. 2- Complications anatomiques a) le HAZE IV, plaque de collagène
    • Intérêt des corticoides, (aucun effet des AINS)
    • Intérêt de la mitomycine +++
    • Inhibiteur de la plasmine
    • Interféron alpha 2b
    • Anti TGF-béta
    • Retraitement au laser
  • 49. 2- Complications anatomiques HAZE,
    • Après ablation de l’épithélium, à l’alcool et grattage vigoureux du stroma jusque dans les couches claires, stroma clair et régulier
    • mitomycine C* : 0,2mg/l dans du BSS (0,02%), appliquée pendant 2 minutes avec une éponge Merocel
    • Puis lavage abondant des culs de sacs +++
    • Résultats significatifs à titre préventif sur des groupes de - 6 à -10 dioptries en terme de résultats réfractifs et de haze* - Cf Lasek
    * * Carones*, 2002, J Cataract Refract Surg 2002, 28, 2088-2095
  • 50. Complications anatomiques c) KERATITES INFECTIEUSES
    • LA MAJORITE A ETE DECRITE AVEC PORT DE LSH
    • Fongiques
    • Staphylococcus epidermidis
    • Streptococcus pneumoniae
    • Pseudomonas aeruginosas
    • Mycochelonae bacterium
  • 51. Complications anatomiques d) diverses
    • Réactivation d’une kératite herpétique : acyclovir 800 mg/j en 3 semaines
    • Sous estimation du tonus oculaire de 0,5 à 3mm de Hg
    • Ptosis, anisocorie, iritis
  • 52. 3 - COMPLICATIONS FONCTIONNELLES
    • Baisse de la sensibilité aux contrastes entre le 3ième et le 6ième mois
    • Récupération plus longue en lumière mésopique
  • 53. COMPLICATIONS FONCTIONNELLES
    • Baisse de l’acuité visuelle en faibles contrastes
    • (tests de Hartmann-Shack)
    • 3 fois + élevée en pupille non dilatée
    • 7 fois + élevée après dilatation
  • 54. La PKR avec 12 ans de recul*
    • Remarquable stabilité réfractive +++
    • Maintient de la MAVC dans 87,9%
    • AVNC> 20/20 dans 67% des cas
    • Trace de haze 17,2%
    • Troubles visuels nocturnes 41,1% mais ZO de 5mm…
    * Jeremy O’Connor, JCRS , 2006, 22,871-877
  • 55. Retraitement après PKR
    • > - 3,5 dioptries résiduelles : risque de HAZE, avec perte de la MAVC, préférer LASIK
    • PKR hypermétropique : risque de reépéthélisation retardée par la zone de transition , préférer LASIK HYPERM.
  • 56. TROUBLES SYMPTOMATIQUES
    • Décentrements importants :
    • PKR DÉCALÉE, non
    • Agrandissement de la Zone Optique, oui
    • TOPO-LINK