LES RETRAITEMENTS<br />
POURQUOI UN RETRAITEMENT ?<br />Programmé au départ<br />amétropie trop forte pour 1 seul traitement (myopie extrême)<br /...
Pour prévenir les difficultés<br />Insister sur la précision relative de correction<br />Fixer un objectif raisonnable<br ...
PROCÉDURES CORNEENNES PRK OU LASIK SUR      - RK      - PRK      - LASIK<br />        - Implants phaques<br />IMPLANTS PHA...
RETRAITEMENTS SUR KR<br />Exceptionnellement pour régression réfractive<br />Le plus souvent pour sous correction, astigma...
PRK sur RK<br />GIMBEL H.V. Can J Ophthalml 1997<br />	sur résidus myopiques<br />	16.2 % ↓ MAVC<br />Haze<br />PROBST  ET...
Critères de sélection des indications de LASIK sur KR<br />hypermétropie &lt; 4 D<br />astigmatismerégulier<br />réfractio...
Protocole chirurgical<br />microkératome à lame (Femtoseconde «  bloqué » par opacités de KR)<br />volet de grand diamètre...
Résultats<br /> FORSETO AS JRS 1999 sur résidu myopique<br />        57 % des yeux à +0.50 D de l’ emmétropie<br />       ...
Complications :<br />     -  imprécision du résultat réfractif<br /> - « Pizza effect »<br /> -  invasion épithéliale +++<...
Alternatives chirurgicales en cas de C.I. au LASIK<br />Implant phaque avant 50 ans<br />PKE (calcul d’implant,…)<br />
RETRAITEMENT SUR PRKPRK sur PRK<br />Au moins 1 an après le traitement initial<br />Bonne indication de Mitomycine<br />  ...
LASIK sur PRK<br />la cornée opérée de PRK<br />est dépourvue de Bowman<br />a un épithélium hyperplasique en regard des z...
Critère de sélection des indications de LASIK sur PRK<br />délai minimum d’1 an après PRK<br />réfraction stable<br />corn...
Protocole chirurgical<br />volet ≥ 160 microns pour passer sous la zone cicatricielle de PRK<br />manipulation douce du vo...
Complications<br />abrasion épithéliale<br />instabilité du volet<br />invasion épithéliale de l’interface<br />haze cicat...
1 seule publication: <br />Durrie DS et al: J Refract Surg 2005 sur un petit nombre de cas<br />Bon résultats en utilisant...
RETRAITEMENT APRES LASIK<br />
PRK SUR LASIK<br />PRK simple:<br />  - CARONES. Ophthalmology. 2001 : 82.3 % baisse MAVC<br />  - NEIRH – ZALENTEIN W. JR...
LASEK sur LASIK<br />BEERTHUIZEN JJ. JCRS. 2007<br />18 yeux 1 haze grade 4<br />CACIL N. JCRS. 2007<br />24 yeux 5 hazes ...
RETRAITEMENT PAR LASIK APRÈS LASIK<br />Retraitement par Lasik après Lasik<br />	Quand :<br />Autrefois au moins 4 mois<br...
  	- Réalisation d’une nouvelle découpe<br />expose à une déchirure ou une découpe irrégulière<br />ne doit pas être réali...
Complications<br />Abrasions épitheliales<br />Plis<br />Invasion épithélialesaugmentant avec le délai / premier traitemen...
Traitement pour imparfaite correction sphéro cylindriqueDésaccord dans les résultats publiés quant à l’utilisation en retr...
Le traitement du décentrement<br /><ul><li>Le décentrement est générateur  de	</li></ul>                            baisse...
MÉTHODES<br />Traitement basé sur l’aberrométrie<br />     - préférable car laisse moins d’erreurs   	réfractives résiduel...
Si le traitement basé sur l’aberrométrie est impossible : photoablation basée sur topographie<br />But : rendre une cornée...
CHIRURGIE CORNÉENNE APRÈS IMPLANTS PHAQUES<br />pour correction d’une amétropie sphérocylindrique résiduelle<br />pour rai...
Par PRK<br />Encadré par corticothérapie<br />Par LASIK<br />Risque de contact endothélial lors de l’aplanation en cas d’i...
Protocole<br />comptage endothélial<br />délai ≥ 6 mois après implantation<br />stabilisation réfractive après retrait des...
Lorsque l’association des 2 techniques est programmée, si on implante en CA :<br />Possibilité de découper le volet au déb...
IMPLANTATION PHAQUE APRES CHIRURGIE CORNEENNE<br />Une seule indication en pratique :   L’hypermétropie après KR<br />    ...
Bien peser l’indication d’un retraitement : le patient en attend beaucoup ..<br />Savoir retraiter mais ne pas s’acharner ...
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Retraitement en chirurgie refractive

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Professeur JL ARNE
CHU Toulouse
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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  1. 1. LES RETRAITEMENTS<br />
  2. 2. POURQUOI UN RETRAITEMENT ?<br />Programmé au départ<br />amétropie trop forte pour 1 seul traitement (myopie extrême)<br />combinaison d’amétropies : myopie + astigmatisme<br />Insuffisance du résultat -> demande d’un patient insatisfait<br />Analyser les raisons de l’inconfort :<br />Sous (ou sur) correction<br />Décentrement<br />Gêne à la nouvelle situation de la VB (inversion de dominance)<br />H.O.A.<br />
  3. 3. Pour prévenir les difficultés<br />Insister sur la précision relative de correction<br />Fixer un objectif raisonnable<br />Récuser les patients trop exigeants<br />Avertir de le possibilité d’un retraitement<br />
  4. 4. PROCÉDURES CORNEENNES PRK OU LASIK SUR - RK - PRK - LASIK<br /> - Implants phaques<br />IMPLANTS PHAQUES APRES CHIRURGIE CORNEENNE<br />
  5. 5. RETRAITEMENTS SUR KR<br />Exceptionnellement pour régression réfractive<br />Le plus souvent pour sous correction, astigmatisme ou hypermétropie<br />
  6. 6. PRK sur RK<br />GIMBEL H.V. Can J Ophthalml 1997<br /> sur résidus myopiques<br /> 16.2 % ↓ MAVC<br />Haze<br />PROBST  ET MACHAT  Can J Ophthalmol 1998<br /> sur résidus myopiques<br /> 27.1 % ↓ MAVC dont 18.2 % 2 lignes ou +<br />Haze ++<br />PréventionMitomycine et corticoidespostopératoires<br />
  7. 7. Critères de sélection des indications de LASIK sur KR<br />hypermétropie &lt; 4 D<br />astigmatismerégulier<br />réfraction stable depuis plus d’1 an<br />intolérance aux lentilles de contact rigides<br />8 incisions maximum<br />topographie : absence de kératocône<br />pachymétrie : &gt; 500 microns<br />absence de pathologieassociée<br />LASIK sur RK<br />
  8. 8. Protocole chirurgical<br />microkératome à lame (Femtoseconde «  bloqué » par opacités de KR)<br />volet de grand diamètre<br />épaisseur ≥ 160 microns<br />lubrification +++<br />MUNOZ G ET AL Femtosecond laser insitukeratomileusis for consecutive hyperopia after radial keratotomy JCRS 2007 <br />Perte de meilleure AVC pouvantallerjusqu’à 50 %<br />
  9. 9. Résultats<br /> FORSETO AS JRS 1999 sur résidu myopique<br /> 57 % des yeux à +0.50 D de l’ emmétropie<br /> range : - 1.87 à + 1.5 D<br /> Le plus souvent pour hypermétropie:<br />CLAUSSE MA JRS 2001 3.75 % perte 2 lignes de MAVC<br />LIPSHITZ JCRS 2001 : 13.3 % perte 2lignes de MAVC<br />
  10. 10. Complications :<br /> - imprécision du résultat réfractif<br /> - « Pizza effect »<br /> - invasion épithéliale +++<br />
  11. 11. Alternatives chirurgicales en cas de C.I. au LASIK<br />Implant phaque avant 50 ans<br />PKE (calcul d’implant,…)<br />
  12. 12. RETRAITEMENT SUR PRKPRK sur PRK<br />Au moins 1 an après le traitement initial<br />Bonne indication de Mitomycine<br /> (SHALABY A et al J Refract Surg 2009 25 93-97)<br />Suivi d’un traitementcorticoide<br />À évitersi haze important lors du premier traitement<br />
  13. 13. LASIK sur PRK<br />la cornée opérée de PRK<br />est dépourvue de Bowman<br />a un épithélium hyperplasique en regard des zones de photoablation<br />a une adhérence épithéliale fragile<br />a un stroma sous-épithélial parfois remanié (haze)<br />
  14. 14. Critère de sélection des indications de LASIK sur PRK<br />délai minimum d’1 an après PRK<br />réfraction stable<br />cornée claire (sans haze)<br />épithélium fluo négatif<br />absence de suspicion d’ectasie<br />kératométrie centrale<br />&gt; 42 D pour une correction myopique<br />&lt; 47 D pour une correction hypermétropique<br />pachymétrie≥ 500 microns<br />
  15. 15. Protocole chirurgical<br />volet ≥ 160 microns pour passer sous la zone cicatricielle de PRK<br />manipulation douce du volet (pas de Bowman)<br />laser Femtosecondeutilisable si pas d’opacité<br />intérêt des photoablations basées sur les mesures aberrométriques<br />
  16. 16. Complications<br />abrasion épithéliale<br />instabilité du volet<br />invasion épithéliale de l’interface<br />haze cicatriciel : encadrer systématiquement par corticothérapie poursuivie au mois 3 mois<br />
  17. 17. 1 seule publication: <br />Durrie DS et al: J Refract Surg 2005 sur un petit nombre de cas<br />Bon résultats en utilisant un traitementcustomisé<br />
  18. 18. RETRAITEMENT APRES LASIK<br />
  19. 19. PRK SUR LASIK<br />PRK simple:<br /> - CARONES. Ophthalmology. 2001 : 82.3 % baisse MAVC<br /> - NEIRH – ZALENTEIN W. JRS. 2008 : 5 yeux sur 7 développent un haze<br />PRK + Mitomycine 0.2 % - 30 secondes.<br /> SRINIVASAN S. JRS. 2008 : Pas de haze. Hypermétropie transitoire. <br />PRK trans-épitheliale<br /> HARTER DE. JRS. 2007 : PRK transépithéliale pour anomalies modérées (-1.25 à + 1). Amélioration subjective même si pas évident sur le plan réfractif<br />Pas de publication et peut être à éviter sur les volets fins découpés au Fentoseconde<br />
  20. 20. LASEK sur LASIK<br />BEERTHUIZEN JJ. JCRS. 2007<br />18 yeux 1 haze grade 4<br />CACIL N. JCRS. 2007<br />24 yeux 5 hazes avec baisse MAVC constante si traitement programmé ≥ - 2 D<br />
  21. 21. RETRAITEMENT PAR LASIK APRÈS LASIK<br />Retraitement par Lasik après Lasik<br /> Quand :<br />Autrefois au moins 4 mois<br />Aujourd’hui 6 à 10 semaines car profil plus stable<br />Précautions<br />Calculer épaisseur grâce au C.R. opératoire<br />Attention aux myopisations à 12 à 36 mois : ectasie ?<br />
  22. 22. - Réalisation d’une nouvelle découpe<br />expose à une déchirure ou une découpe irrégulière<br />ne doit pas être réalisée à la même épaisseur<br /><ul><li>Attention au « mille feuille » surtout après découpe au FS</li></ul>- Soulèvement du volet<br />
  23. 23. Complications<br />Abrasions épitheliales<br />Plis<br />Invasion épithélialesaugmentant avec le délai / premier traitement<br />
  24. 24. Traitement pour imparfaite correction sphéro cylindriqueDésaccord dans les résultats publiés quant à l’utilisation en retraitement du conventionnel ou du W.F.<br />-> résultats équivalents dans certaines séries<br />-> meilleurs avec conventionnel dans certains<br />-> dans la plupart intérêt du W.F : <br />ARIOS 2007 : amélioration significative de HOA, Tilts, aberrations sphériques et coma<br />BABABEYGY SR 2008 : intéressant notamment chez l’hypermétrope car le traitement LASIK de l’hypermétropie tend à accroître les HOA<br />
  25. 25. Le traitement du décentrement<br /><ul><li>Le décentrement est générateur de </li></ul> baisse de l’AV<br /> di ou triplopie<br /> Halos<br /> Effets kaléidoscopique<br /><ul><li>Bilan préoperatoire destiné à rechercher</li></ul> la cause : topographie<br /> les conséquences : aberrométrie<br /> le retentissement clinique : interrogatoire<br />Si doute sur la seule responsabilité de la cornée, faire un essai de LC rigides<br />
  26. 26. MÉTHODES<br />Traitement basé sur l’aberrométrie<br /> - préférable car laisse moins d’erreurs réfractives résiduelles que traitement basé sur topographie<br /> - ne peut être utilisé que pour des petits décentrements<br /> - élargissement de la zone optique <br /> - plus consommatrice de tissus que les traitements sphéro-cylindriques simples ou les traitements customisés de première intention  parfois préférables en surface + mito<br />Relever les cartes topographiques et les « moyenner »<br />
  27. 27. Si le traitement basé sur l’aberrométrie est impossible : photoablation basée sur topographie<br />But : rendre une cornée sphérocylindrique donc accessible<br />Soit à une correction lunette<br />Soit à un traitement standard surajouté le plus souvent dans un 2ème temps car la régularisation de la cornée entraine un shift hypermétropique<br />
  28. 28. CHIRURGIE CORNÉENNE APRÈS IMPLANTS PHAQUES<br />pour correction d’une amétropie sphérocylindrique résiduelle<br />pour raisons « techniques »<br />amétropies &gt; puissance implant<br />désird’utiliser des Z.O. plus larges (qualité de vision)<br />cornées fines<br />
  29. 29. Par PRK<br />Encadré par corticothérapie<br />Par LASIK<br />Risque de contact endothélial lors de l’aplanation en cas d’implant de CA (si programmé faire la découpe au début de l’implantation )<br />
  30. 30. Protocole<br />comptage endothélial<br />délai ≥ 6 mois après implantation<br />stabilisation réfractive après retrait des sutures<br />zone optique centrée et couvrant la partie réfractive de l’optique de l’implant<br />
  31. 31. Lorsque l’association des 2 techniques est programmée, si on implante en CA :<br />Possibilité de découper le volet au début de la chirurgie d’implantation, avant ouverture de CA<br />Traitement laser 3 à 5 mois après<br />on évite ainsi le contact avec l’implant endothélial lors de la découpe<br />
  32. 32. IMPLANTATION PHAQUE APRES CHIRURGIE CORNEENNE<br />Une seule indication en pratique : L’hypermétropie après KR<br /> conditions anatomiques favorables car la plupart du temps car yeux myopes à CA profonde<br />
  33. 33. Bien peser l’indication d’un retraitement : le patient en attend beaucoup ..<br />Savoir retraiter mais ne pas s’acharner ..<br />
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