Prise en charge des Cataractes de l’Enfant

Prise en charge des Cataractes de l’Enfant DIU 2010 [email_address] Dr L. LESUEUR Toulouse

Particularités:
- anatomiques, étiologiques
- cliniques sémiologiques
- technique chirurgicale
- choix de l’implant
- puissance et calcul de l’implant
- complications secondaires
- suivi postopératoire
- résultats
DIU 2010 [email_address]

Etiologies DIU 2010 [email_address]

Classiques
Anomalies de forme et de position du cristallin
Idiopathiques > 60% des cas
Anomalies embryonnaires PHPV
43% Δ avant 1 an
Ophthalmology 2004 :111 2254-8

Classiques :
- infectieuses : rubéole, CMV, HZV, viroses, toxoplasmose...

Classiques:
- hérédité : 18 %
Br J Ophthalmol 2002 : 7:782-6

Classiques:
- aberrations chromosomiques ; T 21, T 18...

Classiques:
- iatrogènes ; radique, cortisone

Classiques:
- traumatiques

Classiques:
- métaboliques ; galactosémie,
- Sd polymalformatifs ; Lowe, Alport, Conradi, H- Streiff

Anomalies de forme et de position du cristallin:
- colobome, µ-sphérophakie, ectopie

Idiopathiques > 60% des cas

Anomalies embryonnaires PHPV

Sémiologie DIU 2010 [email_address]

- cataracte totale  risque d’ amblyopie :  chirurgicale
- cataracte unilatérale ou bilatérale ?
- cataracte symétrique ou asymétrique ?
- cataracte subtotale --> amblyogène ?
- BO : strabisme, nystagmus, BBV

Technique chirurgicale DIU 2010 [email_address]

Indications chirurgicales:
- cataracte totale précoce
- cataracte subtotale avec strabisme, nystagmus et amblyopie
- cataracte partielle et BAV ou strabisme ou nystagmus récents

Evolution des techniques chirurgicales:
- Années 60: tt conservateur, atropine, iridectomies
- Années 70: Scheie; aspiration et discision capsulaire post
- Années 80: Parks; lensectomie et vitrectomie pars plana. Hiles; implantation première intention+++

Années 1990:
- progrès // phako et capsulorhexis
- voie d'abord antérieure limbique
- capsulorhexis ant et post + vitrectomie antérieure
- IOL en position intercapsulaire
Wilson E. Current trends in the use of intraocular lenses
in children. J Cataract Refract Surg , 1994: 20; 579-583.

Années 2000 :
Implantation primaire
- voie d'abord antérieure cornéo- limbique
- capsulorhexis ant et post + vitrectomie antérieure
- IOL en position intercapsulaire
Implantation secondaire
Abord par la pars plana
Vitrectomie antérieure + collerette capsulaire conservée
Implantation secondaire dans le sulcus
Speeg-Schatz C : J Cataract Refract Surg 2005

Cataractes précoces avant 5 - 6 ans:
Voie antérieure limbique, CCAP et vitrectomie antérieure
J Cataract Refract Surg 1999 : Fenton
Curr Opin Ophthalmol 2000 : Dahan
Curr Opin Ophthalmol 2002 : Ellis
J Cataract Refract Surg 2003 : Kruger
Curr Opin Ophthalmol 2005 : Wilson
J Cataract Refract Surg 2007 : Wilson

Pourquoi une capsulotomie postérieure préventive chez l'enfant?
- chirurgie précoce avant 6 ans
Jensen AA. Ophthalmology 2002:109; 324-7.
Zetterstrom C. J Cataract Refract Surg 2002: 28: 1770-3
Gupta A. J Cataract Refract Surg 2003: 29: 1579-84
- opacification constante et précoce (4° mois postop)

Facteurs: cf adulte, amplifiés +++
réaction fibreuse capsulaires
prolifération rapide des C épithéliales
---> Perles d'Elschnig
réaction inflammatoire et implant (taille, design)
---> Anneau de Soemmering

Choix de l’implantation DIU 2010 [email_address]

Indications de l’implantation:
- cataractes unilatérales précoces et tardives
- cataractes bilatérales après 4 ans
- à tout âge :
O’Keefe : J Cataract Refract Surg 2000
Wilson : Ophthalmology 2000
Zetterstrom : J Cataract Refract Surg 2006


Quel implant choisir ??? - matériaux : PMMA surfacé (héparine, fluor) - design: zone optique > 5,5 mm anses de grande couverture d’enveloppe 12 mm de diamètre DIU 2010 [email_address]

Quel implant choisir ??? - matériaux : acryliques hydrophobes 3 pièces Argento C : J Cataract Refract Surg 2001 Kuchle M : Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003 Wilson : Curr Opin Ophthalmol 2005 - design: zone optique > 5,5 mm anses de grande couverture d’enveloppe bords carrés 12 mm de diamètre DIU 2010 [email_address]

Quel implant choisir ???
- matériaux : acryliques hydrophobes monobloc
Wilson ME Jr : J Cataract Refract Surg 2003
Apple DJ : J Cataract Refract Surg 2004
Vasavada AR : J Cataract Refract Surg 2006
Wilson ME Jr : J Cataract Refract Surg 2007
moins d’ovalisation du rhexis et d’étirement du sac

Quel implant choisir ??? - matériaux : Silicone, Multifocal Jacobi PC : Ophthalmology 2001 Jacobi PC : ophthalmology 2003 - matériaux : acrylique hydrophobe multifocal cataractes unilatérales tardives et traumatiques > 5 ans DIU 2010 [email_address]

Quelle puissance ?
Problème : absence de formules de calcul théorique !
évaluer la prédictibilité du calcul de la puissance de l’implant en tenant compte des modifications de la réfraction chez l’enfant opéré de cataracte unilatérale ou bilatérale congénitale avec implantation primitive.

Lesueur L. J Fr Ophtalmol 1998
- 89 yeux chez 70 enfants (1 mois à 16 ans)
- cataractes unilatérales & bilatérales (1989 - 1995)
- 4 groupes

groupe A < 1 an: myopisation significative (6 D)
groupe B < 3 ans : myopisation modérée (3 D)
groupes C & D > 3 ans : peu de modification (1D)
--> 3 ans postop : RO ---> -1,39 + / - 0.4 D dans les 4 groupes
DIU 2010 [email_address] +5 +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 t = 0 RP t = 1mois RO t = 3 ans RO . . . . . . . . . . . . dioptries 1 m - 1a groupe A 1 a - 3 a groupe B 3 a - 5 a groupe C > 5 a groupe D EVOLUTION DES REFRACTIONS OBJECTIVES MOYENNES

Myopisation : Xie L : Ophtalmology 2006
-2D (2-3a); -1,81D (4-5a); -0,56 (5-7a); -0,25D (8-12a)
---> sous correction:
60% SRK t < 6 mois
70% SRK t 6 mois - 1 a
85 % SRK t 1a - 3 a
90 % SRK t 3a - 5a

Correction de l’aphakie DIU 2010 [email_address]

Cataractes unilatérales:
- lentilles de contact à port prolongé
--> contactologue +++
--> parents éduqués +++
Cataractes bilatérales:
- lunettes d’aphake et/ou lentilles de contact
---> penser à l’implantation secondaire
support capsulaire +++

Complications

Techniques chirurgicales difficiles chez l'enfant:
- CCCA, CCCP
---> décentrement, luxation IOL sulcus
---> synéchies, déformations pupillaires 11%
---> réopacifications secondaires : 22,5 %
Hosal BM. J Cataract Refract Surg 2002
Rowe NA. Br J Ophthalmol 2004
---> Seconde chirurgie : 40 %

Traitement des réopacifications :
vitrectomie par la pars plana
aspiration par voie antérieure et/ou
laser Yag > 5 ans
Stager JR: J AAPO 2006

Complications liées à la vitrectomie:
- OMC: rare
---> Hoyt (1984), OMC clinique...
---> bonne vascularisation rétinienne chez l'enfant
Rao SK. J Cataract Refract Surg 2001.
O’Keeffe M. Br J Ophthalmol 2006
Absence d’OMC visible à l’angiographie

Glaucome secondaire :
Fréquence +++
Glaucome précoce quand opéré de cataracte précoce (résidus cristallin, microphtalmie, angle fermé)
Glaucome tardif sur cataracte tardive : IP +++
Davis JS. Eye 2005
Wilson ME. J AAPOS 2006
24% pseudopkakes et 19% aphakes opérés avant 6 mois

Décollement de rétine:
complication rare et tardive: délai 10 ans. 3,2 %
Hahn EA 2005 : J AAPOS
---> risque sous estimé +++
- trous base postérieure du vitré
- vitrectomie ---> décollement post du vitré
- myopie forte et ré opérations

Surveillance DIU 2010 [email_address]

Post op immédiat:
- hospitalisation +/- 3 Jours
- traitement: local classique
corticoïdes per os 1 mois si IOL
- contrôles / AG: 8 jours, 1 mois
skiascopie, TO, sutures
- correction VP < 3 ans

Réeducation amblyopie:
- dès le 8° jour
- occlusion patches +++
- 6 h / jour < 1 an,
- continue 8 jours > 1 an, puis adaptée
- contrôles tous les mois BBV et BO
- verres bifocaux > 3 ans
Chirurgies du strabisme et nystagmus < 6 ans
Sondhi N. Ophthalmology : 39% de strabismes

Résultats DIU 2010 [email_address]

Privation fovéolaire --> amblyopies profondes +++
- AV < 0,1
- Sd monophtalme congénital: Unilatérales
- Nystagmus pendulaire: Bilatérales
Lambert SR : Br J Ophthalmol 2004
Zetterstrom C : J Cataract Refract Surg 2005
Période sensible
10 semaines pour cat bilatérales
6 semaines pour cat unilatérales
Lloyd IC : Eye 2007

Développement visuel normal:
Intérêt de la rééducation préop par patch avant chirurgie
Schroeder HW. Strabismus 2005
Qualité de la chirurgie et de la surveillance postop +++
Lesueur L & al. Is age a major factor ? Br J Ophthalmol 1998
AV > 0,3: 90 % avec implantation
AV > 0,6: 33 % avec implantation

Manager une cataracte congénitale est un véritable challenge :
Wilson ME. Br J Ophthalmol 2003.
Vasavada AR. Curr Opin Ophthalmol 2006
Vasavada AR ; Wilson Jr. J Cataract Refract Surg 2007
Capsulorhexis, implantation primaire, implant hydrophobe
Le résultat fonctionnel reste toujours imprédictible
Gestion des complications (PCO, HTO, DR….)
Traitement, suivi difficiles et récurrents qui font intervenir :
Pédiatres, ophtalmo-pédiatres, anesthésistes, orthoptistes.
Penser à la fiche d’information spécifique !
Cataracte chez l’Enfant.

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