Principes biomécaniques en phacoemulsification

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Marc WEISER …

Marc WEISER
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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  • Pédale entièrement programmable, attention aux flèches du bas qui correspondent en fait, aux déplacements de la pédale centrale, gauche ou droite. Ne pas programmer ces fonctions, car elles peuvent être commandées si l ’irrigation continue est actionnée, par exemple. Positionnement facile grâce aux billes rétractables situées dessous.
  • 7
  • Sécurité totale de INFINITI puisque le « surge », soit la variation de PIO à la rupture d ’occlusion est considérablement diminuée, grâce aux caractéristiques de la pompe, ce qui est remarquable également, c ’est la réaction de la pompe qui permet à la pression de redevenir rapidement la plus stable possible. Décalage des courbes pour la compréhension de la lecture, ce qui importe , c ’est le volume de différence.
  • 1
  • 4
  • 5
  • Maximum, 100 pps et 50 % de temps « ON »

Transcript

  • 1. PRINCIPES BIOMECANIQUES EN PHACOEMULSIFICATION Marc WEISER MW Principes Biomécaniques DIU
  • 2. PEDALE
    • Position 0 = rien
    • Position 1 = irrigation
    • Position 2 = irrigation / aspiration
    • Position 3 = irrigation / aspiration / US
    • Reflux
    • Irrigation continue
    • Programmation plus sophistiquée
    • Perte occlusion = reflux ou position 3
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 3. MW Principes Biomécaniques DIU
  • 4. POMPES VENTURI
    • Pompe à air comprimé
    • Seul le niveau de vide est réglable
    • Temps de montée en aspiration programmable (0 à 5 secondes)
    • Occlusion non nécessaire pour créer le vide
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 5. POMPES PERISTALTIQUES
    • Rotation d’une pompe à galets qui compriment une tubulure
    • Niveaux de vide et débit réglables
    • Temps de montée en aspiration relativement lent
    • Occlusion nécessaire pour créer le vide
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 6. AVANTAGES
    • VENTURI
    • Puissance d’aspiration ++ ,
    • Réactivité de l’aspiration
    • Aspiration des masses et des fragments à distance
    • Fiabilité
    • Arrêt instantané de l’aspiration (iris, capsule)
    • Meilleure stabilité de la CA
    • Possibilité de contrôle linéaire de l’aspiration en I/A ++
    • PERISTALTIQUE
    • Aspiration uniquement en occlusion ++
    • Sensation proche de celle des canules d’aspiration
    • Douceur de l’aspiration
    • Meilleur contrôle de l’aspiration en extraction des fragments
    • Moins de risque d’aspirer involontairement à distance (iris)
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 7. INCONVENIENTS
    • VENTURI
    • Aspiration involontaire , risque d’aspiration iris, capsule, capsulorhexis
    • Débit d’aspiration élevé
    • Perte de contrôle ++
    • Aspiration non corrélée à l’occlusion
    • Flux total élevé en CA
    • PERISTALTIQUE
    • Inertie
    • Obtention non systématique d’une bonne occlusion
    • Temps de montée du vide fonction de la densité de matériaux aspirés
    • Usure
    • En I/A contrôle insuffisant de l’aspiration
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 8. PIO AU COURS D’ UN CYCLE D’ OCCLUSION PIO Débit non occlus Occlusion partielle Débit non occlus Occlusion totale Rupture occlusion ABS Standard
  • 9. INTERET TUBULURES RIGIDES MW Principes Biomécaniques DIU
  • 10. INTERET TUBULURES RIGIDES MW Principes Biomécaniques DIU
  • 11. NOCIVITE DE L’ AIR
    • Localisation variable
      • dans les circuits de venting ou mesure de vide
      • dans des tubulures mal purgées
      • ou utilisées hors de l’œil ou de la chambre-test
    • Source majeure de collapsus
    • Compensation par systèmes anticollapsus
    • Compensation par irrigation continue
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 12. CONTAMINATION
    • Sécurité microbiologique absolue = circuit fermé
      • Usage unique
      • Changement complet du système
      • Pompe / capteur / tubulures
    • Si circuit non fermé
      • Cycle nettoyage automatique en fin de journée
      • Cycle purge automatique en fin de cycle
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 13. CIRCULAIRE 971770 (1/3/97)
    • Transfert responsabilité équipe médicale
    • Mise à jour notice utilisation et entretien
    • Traçabilité procédés de décontamination
    • Maintenance régulière
    • Contrôle régulier asepsie circuits fluidiques
    • Déclaration matériovigilance si problème
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 14. PUISSANCE
    • Combinaison fréquence / course de la pointe
    • Fréquence prédéterminée et immuable
      • Fréquence minimale nécessaire (Kelman)
      • Classiquement 38000 – 48000 Hz
      • >> = surchauffe = brûlure
    • Course de la pointe 0 - 120 µ
      • Linéaire = contrôle à la pédale
      • Prédéterminée
    • Puissance non mesurable in situ
      • Temps cumulé U/S = temps % puissance
    • Tendance = réduction et optimisation énergie délivrée
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 15. PHACOEMULSIFICATION MODERNE
    • Aspiration > émulsification
      • Amélioration équilibre fluides ( paramètres < )
      • Réduction puissance et temps moyens US
      • Optimisation US (burst, pulse, pulse ultra-court)
      • Energies délivrées optimisées et plus douces
      • Energies alternatives
    • Etanchéité stricte
    • Limitation effet thermique
    • Réduction du traumatisme chirurgical
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 16. POINTES PHACO 45°
    • Occlusion totale = jamais
    • Montée du vide lente
    • Maintien = 0
    • Angle attraction moyen
    • Efficacité U/S moyenne
    • Déperdition énergie importante
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 17. POINTES PHACO 30°
    • Occlusion totale plus facile
    • Montée du vide rapide
    • Maintien correct
    • Angle attraction moyen
    • Efficacité U/S bonne
    • Moindre déperdition énergie % 45°
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 18. POINTES KELMAN
    • Occlusion totale facile
    • Montée du vide rapide
    • Maintien excellent
    • Angle attraction faible
    • Efficacité U/S ++ (débit réduit)
    • Nouvelles angulations inférieures 23° ou 12°
      • Efficacité préservée
      • Visualisation meilleure
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 19. Orifice ABS EMBOUTS ABS
    • Qu'est-ce que c'est ?
      • Un MicroTip™ avec un petit trou.
  • 20. EMBOUTS ABS - NON OCCLUSION- L'embout phaco n'est pas occlus. L'aspiration est passive (débit). Il n'y a pas ou peu de flux au travers de l'orifice ABS quand l'embout est non occlus. (Principe de moindre résistance) Irrigation Aspiration
  • 21. EMBOUTS ABS - OCCLUSION- Le débit d'irrigation passe au travers de l'orifice ABS lorsque l'embout est occlus. Ce débit peut varier de 4 à 11cc/min., en fonction du niveau de vide et de la qualité de l'occlusion. Irrigation
  • 22. EMBOUTS FLARED ET TAPERED
    • Avec ou sans ABS
    • Elargissement extrémité pièce à mains
    • Amélioration délivrance U/S
    • Amélioration qualité aspiration
    • Réduction durée et énergie requises
    • Effet proportionnel à l’élargissement
    • Surface % ( diamètre externe embout )²
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 23. EMBOUT FLARED MW Principes Biomécaniques DIU
  • 24. EMBOUT TAPERED MW Principes Biomécaniques DIU
  • 25. PULSE MODE
    • Puissance linéaire mais discontinue
    • Intervalle entre 2 pulses réglable
    • Exemple : 2 pulses / sec
      • 2 Pulses 250 millisecondes / seconde
      • 2 Intervalles libres 250 millisecondes / seconde
    • Diminution énergie délivrée 50%
    • Contact avec le noyau amélioré
    • CA stable
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 26. MW Principes Biomécaniques DIU
  • 27. BURST MODE
    • Cycles répétés de phacoémulsification
      • Puissance prédéterminée ( panel control )
      • Phacoémulsification continue en puissance max
      • Durée programmable
    • Entrecoupés d’intervalles linéaires libres
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 28. PHACO-LASERS
    • Photolyse Dodick et Paradigm ( indirects ) Nd YAG
    • Phacolase Meditec ( direct ) Erbium YAG
    • Usage unique
    • Efficacité controversée sur les noyaux durs
    • Utilisation confidentielle
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 29. AQUALASE ™
    • BSS chauffé et pulsé à 60 °C
    • Destruction directe du cristallin ( dur )
    • Réflexion indirecte sur l’extrémité de l’embout pour disperser le liquide
    • Embout mousse à usage unique
    • Le BSS remplace les U/S
    • Antagonisme répulsion / occlusion noyaux durs
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 30. MICRO-INCISION
    • Seuil de neutralité cylindrique = 2,2 mm (Masket)
    MW Principes Biomécaniques DIU Taille incision 2,2 mm 3,0 mm P ( n= 32 ) ( n = 16 ) Astigmatisme induit 0,11 D 0,33 D 0,001 Ecart 0 – 0,375 D 0 – 0,750 D Rotation 13,4° 21,1° 0,03 Ecart 2° - 37° 2° - 60°
  • 31. LES DEUX OPTIONS MW Principes Biomécaniques DIU MICRO BIAXIALE MICRO COAXIALE
  • 32. MICRO INCISION BIAXIALE
      • Deux incisions 1,5 mm
      • Inconvénients non négligeables
        • Habileté chirurgicale ( courbe apprentissage )
        • Instrumentation spécifique
        • Efficacité réduite car infusion plus faible
          • Rallonge de potence
          • Imposant baisse du vide et/ou du débit d’aspiration
          • Sous peine de collapsus CA +++
          • D’où temps opératoire allongé
        • Risque brûlure iris si dilatation moyenne
      • Sans avantage décisif sécurité / résultats
        • Inutile si élargissement incision ou 3 ème incision implant conventionnel
        • Implants dédiés à ce jour non validés ( optique / décentrement / PCO )
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 33. MICRO INCISION COAXIALE
    • 1 incision principale 1,8 à 2,2 mm
    • Pas de modification technique chirurgicale
    • Pas de courbe d’apprentissage / tout type de noyau
    • Pas de nécessité d’instrumentation spécifique
    • Infusion # phaco classique
      • Niveaux élevés de vide et débit aspiration possibles
      • Pas de collapsus CA
      • Pas d’allongement du temps opératoire
    • Qualités implant compatible préservées
    • Peut déjà être réalisée à travers une incision de 1,8 mm
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 34. DEBIT INFUSION MW Principes Biomécaniques DIU Hauteur bouteille 110 cm cc/mn
  • 35. MW Principes Biomécaniques DIU Large trou / paroi fine / rigides Débit irrigation préservé Stabilité CA Incision protégée
  • 36. POINTES
    • 0,9 mm > 1,1 mm car infusion supérieure
    • Flared ou Tapered ABS ®
    • 30° ou 45° Kelman
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 37. PARAMETRES INCHANGES U/S LONGITUDINAUX
    • Sculpture Quartiers
    • Hauteur bouteille 80 cm Hauteur bouteille 100 cm
    • Puissance 60% linéaire Puissance 40% linéaire
    • Mode pulsé PPS 20 Mode pulsé PPS 40
    • Débit 35 cc/mn fixe Débit 25 cc/mn fixe
    • Vide 100 mmHg linéaire Vide 350 mmHg linéaire
    • Dynamic Rise -1.00 Dynamic Rise +1.00
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 38. OZIL ™
    • Energie torsionnelle 32 KHZ
    • Combinaisons vari é es avec US longitudinaux
    MW Principes Biomécaniques DIU Energie longitudinale seule Energie torsionnelle seule Energie combinée
  • 39. ENERGIE TORSIONNELLE MW Principes Biomécaniques DIU
  • 40. REPULSION
    • US longitudinaux entraînent répulsion noyau
      • Effet marteau-piqueur sur le noyau
      • Emulsification réelle uniquement centrifuge (50% temps)
      • Pulse et/ou burst modes indispensables
    • Ozil ™ = répulsion nucléaire <<<
      • Turbulence CA <<<
      • Meilleure rétention visqueux = protection endothéliale >
      • Meilleure utilisation énergie délivrée
      • Diminution collapsus post-occlusion
      • Permet réduction paramètres aspiration
      • Mode continu sans risque de brûlure cornéenne
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 41.
    • Angulation 22°
    • Les oscillations situées à l’extrémité de la pointe (5.5 º degrés ± 2.75º) sont 2 à 4 fois plus fortes que celles situées au niveau du manche donc de l’incision
    • Utilisation optimale de l’énergie
    • Limitation élévation thermique en regard de l’incision
    GRANDE DOUCEUR DE FONCTIONNEMENT MW Principes Biomécaniques DIU Incision
  • 42. MW Principes Biomécaniques DIU Temperature Comparison 80% Longitudinal vs. 100% Torsional
  • 43. PARAMETRES PROCHES
    • Sculpture Quartiers
    • Hauteur bouteille 100 cm Hauteur bouteille 100 cm
    • Amplitude 80% linéaire Amplitude 30%-60% linéaire
    • Mode continu Mode continu
    • Débit 35 cc/mn fixe Débit 25 cc/mn fixe
    • Vide 100 mmHg linéaire Vide 350 mmHg linéaire
    • Dynamic Rise 0.00 Dynamic Rise 0.00
    • US si nécessaire (IP)
    MW Principes Biomécaniques DIU
  • 44. MW Principes Biomécaniques DIU
  • 45. MERCI MW Principes Biomécaniques DIU