Implants phaques de chambre posterieure

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Professeur JL ARNE
CHU Toulouse
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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Implants phaques de chambre posterieure

  1. 1. IMPLANTS PHAQUES DE CHAMBRE POSTERIEURE
  2. 2. • Site d’implantation le moins « populaire » - risque de cataracte considéré comme élevé BRAUWEILER et coll (Ophthalmology 1999.107.1617-1618) implants silicone en boutons de col de Fyodorov : incidence de cataracte : 81.9% après 2 ans - geste chirurgical perçu comme difficile • La méthode de prédilection pour d’autres : - “faillite” de l’appui angulaire (sauf Acrysoft) - difficulté technique de l’implantation des Artiflex
  3. 3. Commercialisés actuellement • Implantable Contact Lens STAAR • Phakic Refractive Lens IOLTECH Sticklens toujours en évaluation ? Articles dans revues à comité de lecture essentiellement sur les ICL
  4. 4. Implantable contact lens ICL ( Staar) • Collagene copolymer • indice de réfraction 1.45 • hydrophile • Puissances : - 3 to - 20 dioptries +3 to +17dioptries Astigmatisme jusqu’à 4.5 D
  5. 5. PRL (Phakic Refractive Lens) • Polymère silicone • Hydrophobe : flotte (?) en avant du cristallin • Largeur 6.0 mm • Puissance : – Myopie : - 3 à - 20 D – Hypermétropie : +3 à +15 D • Indice de réfraction : 1.46
  6. 6. SELECTION PATIENT : CRITERES D’ INCLUSION • CA > 2.8 mm yeux myopes 3 mm yeux hypermetropes • Comptage endothelial > 2250 c/mm2 • PIO < 21 mm Hg • angle assez ouvert : grade 0 à 1 de la classification de Scheie • Diamétre pupillaire scotopique < 6 mm
  7. 7. Détermination de la taille de l’implant : nomogramme basé sur combinaison W to W - ACD Mesure B à B essentielle: - compas - Orbscan : le plus souvent utilisé jusqu’à ce jour car les imageries duSA les plus utilisées n’explorent pas en arrière de l’iris
  8. 8. LA TECHNIQUE D’ IMPLANTATION DOIT • être atraumatique pour l’ endothelium et le cristallin • autoriser la mise en place de l’implant dans la CA en orientation correcte
  9. 9. Médication préopératoire de dilatation : • 10% phénylephrine • 1% tropicamide • 1% cyclopentolate Diamètre pupillaire au moins 8 mm pas d’ Atropine
  10. 10. Préparation du système utilisé pour l’implantation : get this step correct and you’re half- way home - injecteur - pince
  11. 11. - Connaitre et localiser les repéres Quand on regarde la face supérieure , le trou distal est sur l’haptique droite , le proximal sur la gauche
  12. 12. Insertion avec un injecteur : L’ICL est plié “ dome-up” dans la cartouche Il est poussé puis attiré avec la pince spéciale: les 2 repères proches de l’optique doivent être vus alignés dans le tunnel
  13. 13. Technique à la pince pliage
  14. 14. Technique chirurgicale: 9 temps • 2 Paracenteses • placement des haptiques • Viscoelastique derrière l’iris avec un manipulateur • incision temporale • Irrigation / aspiration du • Introduction de ICL en CA viscoelastique • Injection de viscoelastique • myosis en avant de l’ ICL • Contrôle 2 - 4 heures post-op
  15. 15. Le manipulateur pousse vers le centre et tangentiellement à l’iris
  16. 16. Iridectomie avec aspiration du pigment pour vérifier qu’elle est perforante
  17. 17. Examen postopératoire • P.I.O.Diamox systématique • centrage et vaultage
  18. 18. RESULTATS DANS L’ENSEMBLE DES SERIES PUBLIEES • Gain de MAVC dans les séries d’yeux myopes du fait de l’agrandissement de l’image rétinienne • Pas de gain et parfois baisse de MAVC dans les séries d’hypermétropes du fait de la réduction de taille de l’image • Gains de MAVC dans les yeux astigmates , souvent en plus myopes .
  19. 19. MYOPIE HUANG D et Coll. Rapport AAO 2009 Métaanalyse de 261 références sur les implants phaques Myopie 369 yeux – 3 à – 20 Pré op : – 10.06 + 3.75 Post op : AVS > 10/10 41 % des yeux > 5/10 81 % des yeux D’autant meilleure que myopie initiale plus faible
  20. 20. • SANDERS D.J. JCRS 2007 Comparaison ICL / LSK pour des myopies de – 3 à – 7.88 D A six mois ICL LSK MAVC > 10/10 95 % 85 % AVSC 10/10 63 % 45 % Prédictibilité + 0.50 85 % 67 %
  21. 21. • MYOPIE + ASTIGMATISME SANDERS D.R. FDA Study Group, Ophthalmology 2009 210 yeux suivi 1 an 83 % AVSC > 10/10 96 % AVSC > 5/10 Astigmatisme diminué de 74 % Amélioration MAVC et AVSC statistiquement > à une série équivalente traitée par Lasik
  22. 22. • HYPERMETROPIE - PESANDO P.M. JCRS 2007 Recul 10 ans Hypermétropies de + 2.75 à + 11.5 86.5 % + 0.50 de l’emmétropie Pas de baisse de MAVC - GIL-CAZORLA R; JCRS 2008 PRL Hypermétropies de + 4 à + 6 16 yeux suivi 1 an 93 % yeux à + 0.50 D de l’emmétropie ++ 31.25 % perte de MAVC
  23. 23. • Dans l’hypermétropie, à la différence de la myopie, pas de gain de MAVC car : – Perte de l’agrandissement de l’image par rapport à la correction par lunettes – Souvent augmentation des aberrations
  24. 24. ICL dans le KC • Respect de la cornée • Ajustable – Changement possible si évolution de l’amétropie • Réversible
  25. 25. L’implant de choix • Pas de torique à support angulaire • AC fixés à iris – N’existent en torique qu’en PMMA : incision modifiant l’astigmatisme • PC (T) ICL disponibles jusqu’à 6 D de cylindre et de - 3 à – 20 D éventuellement combiné à anneaux ou cross linking
  26. 26. KAMIYA K J R S 2008 2 yeux preop (100-6) – 10 et (100 –2.75) – 8 post op (90-1 + 0.5) et (100-1.25) -0.25 Bonne stabilité des résultats ALFONSO J.F JRS Nov 2008 • 25 yeux M - 3 à - 8 Ast –O.5 à – 3 implantation par incision sur méridien le plus courbe E.S postop : 84 % yeux à + 0.5 D ,100 % à + 0.5
  27. 27. COMPLICATIONS All lenses (including God’s) have a certain number of complications Charles Kelman IMMEDIATES • l’implant inversé • l’hypertonie • le décentrement
  28. 28. L’ IMPLANT INVERSE : ne pas essayer de le retourner Injection d’un nouvel implant après ablation du premier
  29. 29. HTO PRECOCE Plusieurs mécanismes possibles CAT différente Comment les reconnaitre ? Examen biomicroscopique +++ : • C.A conservée • C.A aplatie - cristallin en place - cristallin déplacé en avant
  30. 30. • Sans aplatissement de la C.A. – résidu de visqueux – Préventif : Diamox postop systématique – Petit geste : évacuation de l’excès de SVE par l’incision • CA plate + IOL très cambré + cristallin en place : bloc pupillaire IP absente ou non fonctionnelle IP Yag ou chirurgicale • CA plate + bloc iris- implant - cristallin poussé en avant : glaucome malin: IP fonctionnelle mais corps ciliaire oedémateux ou SVE fermant la CP: HA accumulée dans le vitré - Atropine + mannitol I.V - Si échec dans les 4 heures : ablation de l’ implant - Dans les cas extrêmes : PKE pars plana + vitrectomie
  31. 31. DECENTREMENT : • peu gênant sur le plan fonctionnel • changement systématique de l’implant
  32. 32. COMPLICATIONS A DISTANCE ce sont celles qui déterminent le choix d’un implant phaque • Agression endothéliale • Agression irienne • Agression cristallinienne
  33. 33. 1. Perte cellulaire endothéliale • DEJACO – RUHSWURM (2002) baisse significative de la densité centrale à 12 mois/préop puis stabilisation (suivi 4 ans) y compris polymorphisme et polymégatisme. Trauma endothélial périphérique suivi de remodelage à partir du reste de la cornée.
  34. 34. EDELHAUSER H.F. Etude FDA JCRS 2004 Perte de 2.1 % à 3 mois et à 1 an 2.3 % à 2 ans Inchangée à 3 et 4 ans • PESANDO P.M. sur hypermétropie 4.7 % à 1 an Inchangée à 10 ans
  35. 35. 2. Agression irienne :dispersion pigmentaire – Risque de glaucome pigmentaire élevé dans œil myope – Mécanisme de la dispersion • Trauma chirurgical : IP Yag-rotation • Frottement ICL- face postérieure iris : – constant – UBM (TRINDADE) – d’autant + marqué que cambrure importante
  36. 36. • Conséquences – Dépôt sur l’implant – Dépigmentation iris ? • étudiée par transillumination • 1 seul cas publié (BRANDT) avec PRL – Glaucome pigmentaire apparition de dépôts dans l’angle quelques cas publiés d’HTO jugulées médicalement 1 seul cas opéré (SANCHEZ-GALEANA 2002) – Précaution : CA > 2.8 mm (M) > 3.10 (H)
  37. 37. • Migration pigmentaire CHUN Y.S. JCRS 2009 • A 6 mois La présence d’un ICL V4 diminue l’angle de 10 ° dans 19.8 % des yeux mais même dans ces cas pas de pigmentation du trabéculum • A 33.2 mois Pas de modification de la pigmentation Pas d’augmentation de la PIO
  38. 38. 3. Cataracte Fréquence variant de 1.5% à 25% dépendant de • Durée du suivi • Type et modèle d’implant • Technique chirurgicale • Définition de cataracte et opacité cristallinienne Etude FDA : 526 yeux ICL V4 suivi 3 ans : 2 cas d’opacités sous capsulaires antérieures – 3 types cliniques
  39. 39. • Opacités sous capsulaires antérieures punctiformes – Asymptomatiques – Non évolutives – Les plus fréquentes • Opacités sous capsulaires antérieures diffuses – Glare – Lentement progressives – Souvent vault limite (V3)
  40. 40. • Cataractes nucléaires – Baisse d’AV – Évolutive – Fréquente chez myopes ayant en préop un début d’opacification – Age de la chirurgie dans œil non implanté • Emmétrope : 72 ans • Myope > 6 D : 65 ans • Longueur axiale > 29 mm : 54 ans
  41. 41. • Mécanisme – Trauma opératoire : cataracte précoce – Troubles métaboliques • Fréquence très élevée avec IOL de FYODOROV en silicone hydrophobe imperméable • Matériau idéal : haute hydrophylie ? STICKLENS – 4 cataractes / 60 (3 ans)
  42. 42. • Contact ICL – cristallin – Vaultage insuffisant – Rôle de l’accommodation ? PETTERNEL Ophthalmology 2004. 111 : 325-331 Mesure par interférométrie à cohérence partielle de la distance ICL – cristallin l’ accommodation et l’instillation de Pilocarpine : pas de modification de l’écart car l’ICL , appuyé dans sulcus se déplace en AV lors contraction ciliaire
  43. 43. KAMIYA K. JCRS 2009 L’augmentation de saillie du cristallin lors de l’accommodation est partiellement compensée par un rétrécissement du diamètre du sulcus qui augmente le vault. LEGE Barbara JCRS 2006 utilise un interféromètre pour mesurer l’accommodation Même si le cristallin s’épaissit avec l’âge, il persiste un espace du fait du mouvement de l’implant vers l’avant par la contraction du muscle ciliaire qui évite le contact.
  44. 44. LI-JU C et al Metaanalysis of cataract development after phakic intraocular lens surgery . J Cataract Refract Surg 2008 34 1181-1200 2396 yeux- 1988 myopes - 3 à - 39.60 D 181 hypermétropes + 2.25 à + 11.75 D Les facteurs favorisant l’opacification du cristallin après implantation phaque postérieure - Age > 40 - Niveau de myopie : étude de SANDERS : toutes les cataractes dans yeux myopes > 10 D - Opacités préexistantes : 19.6 % des yeux en ayant ont du être opérés
  45. 45. • Vault (espace implant-cristallin) : - cataracte dans 9.2 % des V3 , 0.6% des V4 . Un vault de 1.35 à 1.5 mm protège idéalement du contact : beaucoup moins fréquent avec V4 (4.3%) qu’avec V3 (23.6 %). (SANDERS et VUKICH ) - Mais un vault excessif peut provoquer un contact avec la périphérie du cristallin. (FINK ARNE) • Matériau : meilleure compatibilité du matériau hydrophile de l’ICL : TRINDADE : pas d’opacification après 2 ans dans 7 cas malgré un contact permanent ICL- cristallin
  46. 46. - Trauma chirurgical : toutes les cataractes observées dans les 3 mois suivant l’implantation succédaient à un trauma chirurgical (contact instrument ou IP Yag) - Expérience du chirurgien : Sanchez- Galeana et al : l’incidence d’opacités cristallinienne passent de 19 % à 0 % avec l’expérience du même chirurgien - Corticothérapie excessive
  47. 47. Traitement de la cataracte sur IOL phaque de CP • Calcul de l’implant – Utiliser les mesures préopératoires si disponibles – La présence d’un ICL ne modifie pas de façon significative la longueur axiale mesurée par IOL master Ablation facile de l’implant par la voie d’implantation
  48. 48. Complication spécifique au PRL : migration dans le vitré Martinez –Castillo V et coll Silicone posterior chamber phakic intraocular lens dislocated into the vitreous cavity J Refract Surg 2004,20 773-777 Hoyos J.E et coll :zonular dehiscence two years after phakic refractive lens(PRL) implantation. J Refract Surg 2005,21,13-17 Mécanisme : rupture des fibres zonulaires sur lesquelles est appuyé le PRL; aucun cas décrit avec l’ ICL qui s’appuie ans le sulcus
  49. 49. EN PRATIQUE l’essentiel des complications tient à l’inadéquation entre tailles de l’implant et du sulcus Pas de moyen de mesure des dimensions du sulcus disponible en pratique courante : la plupart des analyseurs de SA sont « arrêtés » par le pigment irien UBM haute fréquence : précis mais cher et peu pratique
  50. 50. Un moyen de contourner ? Kyun-Hyung K et coll: correlation between ciliary sulcus diameter measured by 35 MHz ultrasound biomicroscopy and other ocular measurement J Cataract Refract Surg 2008 34 632- 637 Analyse du diamètre du sulcus par rapport à d’autres paramètres : Corrélation mathématique entre taille du sulcus et kératométrie Longueur sulcus horizontal = 30.724 + - 0.449 x Km
  51. 51. LES AVANTAGES DES IMPLANTS PHAQUES POSTERIEURS • Respect de la forme de la pupille • Éloignement de l’endothélium (bioptic) • Recul important permettant d’attester la stabilité des résultats réfractifs et l’absence d’agressivité sur la cornée Pesando PM et coll 10 ans de recul chez l’hypermétrope L Lesueur- JL Arné 11 ans de recul chez l’enfant myope
  52. 52. INDICATIONS ACTUELLES • Pour des sujets jeunes préférer un ICA souple sauf si CA< 3.10 mm ou diamètre pupillaire mésopique > 7mm • ICL seul envisageable pour myopes forts > 40 ans si on veut conserver le résidu accommodatif - dont le potentiel endothélial est éventuellement diminué et donc précieux - pour lequel on ne risque qu’une accélération de la cataracte • seul implant torique et hypermétropique souple actuellement sur le marché • après ablation ICA phaque si cristallin transparent • C’est le seul implant phaque envisageable chez l’enfant dont on n’a pas le droit d’agresser l’iris ou l’endothélium L Lesueur , J.L Arné ESCRS 2009 suivi 12 ans ICL sur M forte unilatérale

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