Complications Phacoémulsification

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Marc Weiser
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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Complications Phacoémulsification

  1. 1. PHACOEMULSIFICATION <ul><li>Incision étroite auto-étanche </li></ul><ul><li>Pression intra-oculaire constante </li></ul><ul><li>Stress zonulaire << </li></ul><ul><li>Perte endothéliale minime </li></ul><ul><li>Récupération visuelle rapide </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  2. 2. COMPLICATIONS MACHINE <ul><li>Incompréhension des principes biomécaniques </li></ul><ul><li>Réglages inadéquats </li></ul><ul><li>Attrition progressive pièces à mains </li></ul><ul><li>CA stable = témoin de bon fonctionnement </li></ul><ul><li>Bon équilibre irrigation aspiration ( ultra/sons ) </li></ul><ul><li>Pb = variation immédiate profondeur CA </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  3. 3. DEFAUT IRRIGATION <ul><li>CA plate / œil mou </li></ul><ul><li>Danger endothélium / capsule postérieure </li></ul><ul><li>Bouteille vide </li></ul><ul><li>Coude tubulure </li></ul><ul><li>Tubulure débranchée ou trouée </li></ul><ul><li>Inadéquation réglages en micro-incision </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  4. 4. EXCES IRRIGATION <ul><li>CA profonde </li></ul><ul><li>Danger HTO ? </li></ul><ul><li>Recul capsule postérieure </li></ul><ul><li>Mauvaise visualisation chirurgie </li></ul><ul><li>Bouteille trop haute ( % tête patient ) </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  5. 5. DEFAUT ASPIRATION <ul><li>Danger si émulsification trop périphérique </li></ul><ul><li>Turbulences CA (endothélium) </li></ul><ul><li>Brûlure cornée ?? </li></ul><ul><li>Pièce à mains bouchée (clogging) </li></ul><ul><li>Non obtention d’une occlusion adéquate sur une machine péristaltique </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  6. 6. EXCES ASPIRATION <ul><li>Collapsus CA </li></ul><ul><li>Danger endothélium / capsule postérieure </li></ul><ul><li>Défaut irrigation </li></ul><ul><li>Réglages inadéquats </li></ul><ul><ul><li>Aspiration </li></ul></ul><ul><ul><li>Flux </li></ul></ul>MW Complications Phaco DIU
  7. 7. BRULURE CORNEE <ul><li>Excès produit visqueux (Viscoat) </li></ul><ul><li>Astigmatisme </li></ul><ul><li>Perte étanchéité </li></ul><ul><li>Hernie iris </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  8. 8. PBS INCISION SCLERALE <ul><li>Trop superficielle </li></ul><ul><ul><li>Déchirure </li></ul></ul><ul><ul><li>Difficulté fermeture </li></ul></ul><ul><ul><li>Fistule secondaire </li></ul></ul><ul><li>Trop profond = hernie iris </li></ul><ul><li>Trop postérieur = hernie iris </li></ul><ul><li>Trop antérieur = plis cornée gênant visualisation </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  9. 9. ENDOTHELIUM <ul><li>Perte cellulaire = 2 à 10% </li></ul><ul><ul><li>OK si guttata modérée </li></ul></ul><ul><ul><li>Prudence si cataracte noire </li></ul></ul><ul><li>Décollement Descemet </li></ul><ul><ul><li>Prévention = pièce à mains U/S vers le bas </li></ul></ul><ul><ul><li>Bulle d ’air </li></ul></ul><ul><ul><li>Visqueux </li></ul></ul><ul><li>Blessure Descemet ?? </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  10. 10. CAPSULORHEXIS <ul><li>Trop large </li></ul><ul><ul><li>Difficile à réaliser </li></ul></ul><ul><ul><li>Noyau instable dans le sac </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrose capsulaire post précoce </li></ul></ul><ul><li>Trop étroit </li></ul><ul><ul><li>Pupilles étroites </li></ul></ul><ul><ul><li>Emulsification accidentelle </li></ul></ul><ul><ul><li>Rétraction sac secondaire </li></ul></ul><ul><li>Ovalaire ?? </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  11. 11. TRAIT REFEND <ul><li>Déhiscence triangulaire à sommet périphérique </li></ul><ul><li>Zone de fragilité majeure </li></ul><ul><li>Toutes les étapes ultérieures à 180° du refend </li></ul><ul><ul><li>Hydrodissection </li></ul></ul><ul><ul><li>Nuléofracture </li></ul></ul><ul><li>Conversion pseudo timbre-poste </li></ul><ul><ul><li>Répartition zones de faiblesse sur 360° </li></ul></ul><ul><ul><li>Mais plus grande fragilité du sac !! </li></ul></ul>MW Complications Phaco DIU
  12. 12. DERAPAGE PERIPHERIQUE <ul><li>Capsule antérieure élastique ou non visible </li></ul><ul><li>Geste trop rapide </li></ul><ul><li>Aplatissement chambre antérieure +++ </li></ul><ul><li>Prévention = utilisation optimale produit visqueux réinjecté à tout moment +++ </li></ul><ul><li>Traitement </li></ul><ul><ul><li>Rhexis sens inverse ou timbre poste </li></ul></ul><ul><ul><li>Toutes les étapes ultérieures = prudence </li></ul></ul>MW Complications Phaco DIU
  13. 13. HYDRODISSECTION <ul><li>Le temps clé +++ trop souvent négligé </li></ul><ul><li>Rhexis fragile = douce +++ </li></ul><ul><li>Rhexis solide = efficace </li></ul><ul><ul><li>Canule large et longue </li></ul></ul><ul><ul><li>Injection suffisamment périphérique et rapide </li></ul></ul><ul><ul><li>Vague liquidienne sur 180° </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotation du noyau dans le sac+++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de limite maximale injectée (sauf 1 exception ) </li></ul></ul>MW Complications Phaco DIU
  14. 14. DEFAUT HYDRODISSECTION <ul><li>Noyau non mobile </li></ul><ul><ul><li>Stress zonulaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Désinsertion </li></ul></ul><ul><li>Emulsification de plus en plus périphérique </li></ul><ul><ul><li>Destruction rhexis / désinsertion zonulaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Rupture capsulaire précoce + risque perte noyau </li></ul></ul><ul><li>Conduite pratique </li></ul><ul><ul><li>Tout arrêter </li></ul></ul><ul><ul><li>Refaire hydrodissection </li></ul></ul>MW Complications Phaco DIU
  15. 15. PHACOEMULSIFICATION <ul><li>Zone de sécurité = centre chambre postérieure </li></ul><ul><ul><li>Accès visuel à l ’épaisseur nucléaire maximale </li></ul></ul><ul><ul><li>Loin de l ’endothélium et de la capsule post </li></ul></ul><ul><li>Sculpture centrale = Noyau immobile dans le sac </li></ul><ul><ul><li>U/ S> aspiration </li></ul></ul><ul><ul><li>Non-occlusion pièce à mains </li></ul></ul><ul><li>Quadrants ou Chop = Attraction centripète </li></ul><ul><ul><li>Aspiration > U/S </li></ul></ul><ul><ul><li>Occlusion +++ </li></ul></ul>MW Complications Phaco DIU
  16. 16. SCULPTURE SILLONS <ul><li>But = obtention de la nucléofracture </li></ul><ul><li>Toujours dans les limites du rhexis </li></ul><ul><li>Sinon émulsification trop périphérique ( Q/S ) </li></ul><ul><li>Si profondeur inadéquate = recreuser </li></ul><ul><ul><li>Modification lueur pupillaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilité à réaliser la nucléofracture ( positions 1 ou 2 ) </li></ul></ul><ul><li>Attention noyaux mous </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  17. 17. QUADRANTS OU HEMINOYAUX <ul><li>Vérifier liberté parfaite préalable </li></ul><ul><li>Rotation pour présentation pièce à mains 180° </li></ul><ul><li>Occlusion >> = danger capsule post </li></ul><ul><ul><li>Pas trop en arrière </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas en périphérie du sac </li></ul></ul><ul><ul><li>Dernier quadrant !!! </li></ul></ul><ul><li>Occlusion << = danger sac </li></ul><ul><ul><li>Ablation des quadrants inefficace </li></ul></ul><ul><ul><li>Emulsification périphérique </li></ul></ul>MW Complications Phaco DIU
  18. 18. IRRIGATION ASPIRATION <ul><li>Adhésion centrale et post >> périphérique = I/A centripète +++ </li></ul><ul><li>Masses en regard de l ’incision </li></ul><ul><ul><li>I/A bimanuelle </li></ul></ul><ul><ul><li>Crosse évêque </li></ul></ul><ul><ul><li>Canule manuelle type Charleux ou Chazalon </li></ul></ul><ul><li>Savoir tenir compte de la solidité du sac </li></ul><ul><ul><li>PSX / subluxations / hypermétrope / oeil vitrectomisé </li></ul></ul><ul><ul><li>Humilité si sac fragile +++ </li></ul></ul>MW Complications Phaco DIU
  19. 19. COMPLICATION IRIENNES <ul><li>Hernie iris = pb esthétique </li></ul><ul><ul><li>Incision trop large = baisser bouteille ?? </li></ul></ul><ul><ul><li>Mauvaise construction ( architecture / trop postérieure ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypermétropes = souvent auto-étanchéité correcte </li></ul></ul><ul><li>Emulsification iris </li></ul><ul><ul><li>Occlusion malheureuse pièce U/S </li></ul></ul><ul><ul><li>Section filaments iriens +++ ( vitréotome ) </li></ul></ul><ul><li>Saignement et désinsertion </li></ul><ul><li>Syndrome de l’iris flasque </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  20. 20. IRIS FLASQUE <ul><li>IFIS Intraoperative floppy syndrome associated with tamsulosin (David Chang JCRS 2005.31:664-73) </li></ul><ul><li>Tt Tamsulosine ( Josir, Mecir, Omix, Omexel ) </li></ul><ul><li>Autres antagonistes des récepteurs α 1 adrénergiques </li></ul><ul><li>Ondulations iriennes + hernie iris per-op </li></ul><ul><li>Myosis progressif </li></ul><ul><li>Arrêt tt 15 jours avant l’intervention ? </li></ul><ul><li>Adrénaline dans le liquide d’infusion </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  21. 21. VARIATIONS PROFONDEUR CA <ul><li>Signal alarme précoce majeur +++ </li></ul><ul><li>Jamais le fait du hasard </li></ul><ul><li>Arrêt immédiat </li></ul><ul><li>Recherche du problème </li></ul><ul><li>Définition stratégie la plus prudente </li></ul><ul><li>Reprise intervention </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  22. 22. APLATISSEMENT CA <ul><li>Danger endothélium et capsule postérieure </li></ul><ul><li>Palpation globe </li></ul><ul><li>99% Oeil mou = pb infusion ( QS ) </li></ul><ul><li>Oeil dur = effusion choroïdienne </li></ul><ul><ul><li>Contrôle monitoring malade </li></ul></ul><ul><ul><li>Poursuite prudente intervention ?? </li></ul></ul><ul><ul><li>Arrêt et report de quelques jours </li></ul></ul>MW Complications Phaco DIU
  23. 23. RUPTURE CP PRECOCE <ul><li>Sculpture noyau </li></ul><ul><li>Majeure = approfondissement brutal CA </li></ul><ul><li>Souvent plus discrète </li></ul><ul><ul><li>Fonctionnement déficient pièce à mains = vitré </li></ul></ul><ul><ul><li>Léger décentrement du noyau moins mobile </li></ul></ul><ul><li>Arrêt le plus précoce possible </li></ul><ul><li>Priorité = sauver le noyau = conversion manuelle </li></ul><ul><li>Antibiothérapie </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  24. 24. RUPTURE CP TARDIVE <ul><li>Emulsification quadrants ou I/A cortex </li></ul><ul><li>Ordre chronologique précis </li></ul><ul><ul><li>Extraire les fragments nucléaires </li></ul></ul><ul><ul><li>Limiter extension déchirure = arrêt infusion +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Rhexis postérieur si possible </li></ul></ul><ul><ul><li>Vitrectomie sèche ou à 2 voies séparées </li></ul></ul><ul><ul><li>I/A cortex résiduel ( inflammation >>> % sac intact ) </li></ul></ul><ul><li>Antibiothérapie </li></ul>MW Complications Phaco DIU
  25. 25. PERTE NOYAU <ul><li>Retard diagnostic rupture précoce +++ </li></ul><ul><li>Bascule progressive ( matelas vitréen ) </li></ul><ul><li>Dans le vitré antérieur = expulsion manuelle ?? </li></ul><ul><li>Dans le vitré moyen ou postérieur </li></ul><ul><ul><li>Rétinologue </li></ul></ul><ul><ul><li>Toilette corticale et vitréeenne soigneuse </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas d ’ICA +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de traction intempestive à l ’aveuglette </li></ul></ul>MW Complications Phaco DIU
  26. 26. IMPLANT ET RUPTURE CP <ul><li>Rhexis postérieur = IOL prévu dans le sac </li></ul><ul><li>Rhexis antérieur conservé = IOL sulcus </li></ul><ul><ul><li>Dessin approprié, pliable ou PMMA </li></ul></ul><ul><ul><li>Bords implants sous le rhexis ( Neuhann ) ?? </li></ul></ul><ul><ul><li>Puissance inférieure % IOL sac </li></ul></ul><ul><li>Pas de Rhexis antérieur </li></ul><ul><ul><li>IOL suturé à la sclère difficile !!! </li></ul></ul><ul><ul><li>ICA ou Artisan </li></ul></ul>MW Complications Phaco DIU
  27. 27. CONCLUSIONS <ul><li>Complications diverses et variées </li></ul><ul><li>Alerte permanente ( profondeur CA ) </li></ul><ul><li>Sensation subjective précoce +++ </li></ul><ul><li>Arrêt intervention </li></ul><ul><li>Analyse à froid du problème rencontré </li></ul><ul><li>Solution appropriée </li></ul>MW Complications Phaco DIU

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