CHIRURGIE INCISIONNELLE DE L’ASTIGMATISME<br />
<ul><li>la plus ancienne
la seule à faire encore appel aux incisions
 la plus légitime</li></ul> . fréquence des astigmatismes (1/3 des amétropies)<br /> . limites des corrections optiques<br...
ASTIGMATISMES REGULIERS<br />But du traitement : rapprocher la puissance des 2 méridiens pour faire se rejoindre les  lign...
 par cambrure du méridien le plus plat</li></li></ul><li>Par aplatissement du méridien le plus convergent<br />Astigmatism...
l’effet de couple :<br />toute action sur un méridien <br />s’ accompagne d’un effet opposé sur le <br />méridien perpendi...
 pour les incisions fonction de leur longueur
 conséquence sur la sphère à anticiper</li></li></ul><li>Conséquences réfractives de l’effet de couple		<br /><ul><li> Le ...
PRE  0P<br />46<br />40<br />180 – 6<br />K 90 : 46<br />K 180 : 40<br />REFRACTION<br />Plano - 6 à 180<br />
PRE  0P<br />46<br />40<br />Kératotomie sur le<br />méridien vertical<br />EFFET DE COUPLE<br />2 / 1<br />
PRE  0P<br />46<br />40<br />6<br />rétine<br />Composante sphérique : plano<br />Equivalent sphérique<br />:  - 3<br />
Si la correction est totale et avec un effet de <br />couple 2/1<br /><ul><li> 4D d’aplatissement 46       42
 2D de bombement 40        42</li></li></ul><li>POST  0P<br />REFRACTION :-2<br />42<br />2<br />42<br />Composante sphéri...
         L’équivalent sphérique est devenu plus <br />         hypermétrope<br />		- 3              - 2<br />         La c...
L’effet de couple varie avec la longueur des incisions et <br />est donné par certaines abaques<br />(T cuts 3.5 à 4.5)<br />
L’effet de couple <br />     devra être prévu en préopératoire<br />     pourra être utilisé pour le traitement de<br />  ...
Comment prévoir la réfraction postopératoire?<br />Raisonner en « cylindre négatif »<br />	ex. : + 1 – 4 à 180°<br />Déter...
Ceci peut faire présider à un choix entre chirurgie incisionnelle et excimer dont le  résultat sera différent sur la sphèr...
TECHNIQUES ET INDICATIONS<br />Des incisions relaxantes<br />Résection cunéiforme<br />
TECHNIQUE DES INCISIONS RELAXANTES<br />La précision de l’axe est essentielleThéorie de Heuler<br />Erreur d’axe de 15° ré...
Erreur d’angle de 14.2 à 15.8 °</li></li></ul><li>Bilan préopératoire :<br /><ul><li>Autoréfractométrie
Réfraction ++ servira à planifier le montant à traiter (sous corriger un Ast direct)
Topographie cornéenne</li></ul>Marquer au biomicroscope en fente fine l’axe de 6 H<br />
Avoir un schéma sur la table<br />Pachymétrie in situ<br />Marquage du centre de la pupille d’entrée<br /><ul><li>Zone opt...
1 ou 2 paires d’incisions (ZO 5 et 7 mm)</li></ul>   diamétralement opposées<br />
Marquage de l ’axe à traiter<br />Incisions bien perpendiculaires à la cornée<br />100% épaisseur cornéenne centrale<br />...
Complications<br />Perforations :<br />  - micro-perforation<br />          ne pas irriguer (risque endophtalmie et d’inva...
Les facteurs qui influencent l’efficacité réfractives des incisions dans l’astigmatisme <br />Nombre d’incisions<br />Long...
Ho et al Linear-Long Small Zone astigmatic keratotomyOphthalmology 2004 111 28- 33<br />1 paire d’incision 80 % épaisseur-...
Sous correction :<br /> attendre au moins 3 mois - 3 possibilités <br />       - ré approfondissement <br />       - réduc...
<ul><li> Soit  en 2 temps </li></ul>Guell JL Correction of highastigmatismwith<br />astigmatickeratotomycombinedwithLasik<...
Haq F.E Transverse keratotomy followed by LASIK for the treatment of naturally  occuring astigmatism J Refract Surg fevrie...
Indications des incisions relaxantes<br />AU COURS D’UNE AUTRE CHIRURGIE<br /><ul><li>CHIRURGIE DE LA CATARACTE   </li></u...
- Incisions relaxantes cornéennes <br />associées à un déplacement de l’incision sur l’axe le plus bombé , cornéenne non s...
Au moins 90% épaisseur cornée
Efficacité pouvant aller jusqu’à 3-4 D
D’autant moins prédictible que l’astigmatisme est plus important
Risque d’induction d’astigmatisme irrégulier</li></ul>   Abaques personnels à chaque chirurgien<br />
Le plus récent et le plus simple:Amesbury EC Miller KMCurr Opin Ophthalmol 2009 20 19-24<br />       La longueur en mm des...
Effet sur l’astigmatisme d’une incision cornéenne de 3mm évalué entre 0.28 et 0.53 D <br />      ( Tehrani M  2007)<br />L...
La prédictibilité des incisions relaxantes  apparait &lt; sur un œil opéré de PKE que sur un œil seulement traité isolemen...
- incisions relaxantes limbiques<br />Plusieurs études (Gills JP – Gayton) démontrent qu’il est préférable de déplacer les...
Efficacité toutefois moindre (1 à 1.5 D) <br />  Silva EF ,Tridade FC  Surgical correction of astigmatism during cataract ...
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Chirurgie incisionnelle de l'astigmatisme

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Professeur JL ARNE
CHU Toulouse
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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  1. 1. CHIRURGIE INCISIONNELLE DE L’ASTIGMATISME<br />
  2. 2. <ul><li>la plus ancienne
  3. 3. la seule à faire encore appel aux incisions
  4. 4. la plus légitime</li></ul> . fréquence des astigmatismes (1/3 des amétropies)<br /> . limites des corrections optiques<br /><ul><li> la plus complexe et la moins précise</li></li></ul><li>Nettement moins pratiquée depuis l’excimer<br />Garde des indications<br /> - astigmatismes de très haut degré, souvent après greffe <br /> - astigmatisme combiné à chirurgie cataracte<br /> - en association avec excimer en même temps ou en 2 temps<br />
  5. 5. ASTIGMATISMES REGULIERS<br />But du traitement : rapprocher la puissance des 2 méridiens pour faire se rejoindre les lignes focales sur la rétine<br /><ul><li> par applatissement du méridien le plus convergent
  6. 6. par cambrure du méridien le plus plat</li></li></ul><li>Par aplatissement du méridien le plus convergent<br />Astigmatisme myopique : incisions<br />Par bombement du méridien le plus plat<br /> Astigmatisme hypermétropique<br /> Résection cunéiforme<br />
  7. 7. l’effet de couple :<br />toute action sur un méridien <br />s’ accompagne d’un effet opposé sur le <br />méridien perpendiculaire<br /><ul><li> propre à chaque technique( incision > excimer )
  8. 8. pour les incisions fonction de leur longueur
  9. 9. conséquence sur la sphère à anticiper</li></li></ul><li>Conséquences réfractives de l’effet de couple <br /><ul><li> Le traitement total sera la somme de l’effet </li></ul> sur les 2 méridiens<br /><ul><li> Conséquences sur l’équivalent sphérique et</li></ul> la composante sphérique de la réfraction<br />Rappel:(0 - 4 ) +2<br /> composante sphérique: +2<br /> équivalent sphérique:0<br />
  10. 10. PRE 0P<br />46<br />40<br />180 – 6<br />K 90 : 46<br />K 180 : 40<br />REFRACTION<br />Plano - 6 à 180<br />
  11. 11. PRE 0P<br />46<br />40<br />Kératotomie sur le<br />méridien vertical<br />EFFET DE COUPLE<br />2 / 1<br />
  12. 12. PRE 0P<br />46<br />40<br />6<br />rétine<br />Composante sphérique : plano<br />Equivalent sphérique<br />: - 3<br />
  13. 13. Si la correction est totale et avec un effet de <br />couple 2/1<br /><ul><li> 4D d’aplatissement 46 42
  14. 14. 2D de bombement 40 42</li></li></ul><li>POST 0P<br />REFRACTION :-2<br />42<br />2<br />42<br />Composante sphérique :<br />- 2<br />Plano <br />Équivalent sphérique : - 3<br />- 2<br />
  15. 15. L’équivalent sphérique est devenu plus <br /> hypermétrope<br /> - 3 - 2<br /> La composante sphérique est devenue<br /> plus myope <br /> 0 - 2<br />
  16. 16. L’effet de couple varie avec la longueur des incisions et <br />est donné par certaines abaques<br />(T cuts 3.5 à 4.5)<br />
  17. 17. L’effet de couple <br /> devra être prévu en préopératoire<br /> pourra être utilisé pour le traitement de<br /> l’astigmatisme myopique et mixte<br />
  18. 18. Comment prévoir la réfraction postopératoire?<br />Raisonner en « cylindre négatif »<br /> ex. : + 1 – 4 à 180°<br />Déterminer l’effet de couple (nomogramme)<br /> 2/1 pour 2 transverses de 4 mm<br />3. Diviser l’astigmatisme par 3 (2+1)<br /> - 4 <br /> 3<br />4. Ajouter à la composante sphérique préopératoire : <br /> + 1 + (- 1.33) = - 0.33D<br />- 1.33D<br />
  19. 19. Ceci peut faire présider à un choix entre chirurgie incisionnelle et excimer dont le résultat sera différent sur la sphère<br />
  20. 20. TECHNIQUES ET INDICATIONS<br />Des incisions relaxantes<br />Résection cunéiforme<br />
  21. 21. TECHNIQUE DES INCISIONS RELAXANTES<br />La précision de l’axe est essentielleThéorie de Heuler<br />Erreur d’axe de 15° réduit l’effet de 50 %<br />Erreur de plus de 30 ° annule l’effet<br /> Marquage en position assise ++<br />Carvalho MJ et al : Limbalrelaxing incisions to correct cornealastigmatismduringphacoemulsificationJ RefractSurg 2007 23 4999-501<br /><ul><li>Patients traités après repérage fait sur patients allongés en se basant sur la topographie
  22. 22. Erreur d’angle de 14.2 à 15.8 °</li></li></ul><li>Bilan préopératoire :<br /><ul><li>Autoréfractométrie
  23. 23. Réfraction ++ servira à planifier le montant à traiter (sous corriger un Ast direct)
  24. 24. Topographie cornéenne</li></ul>Marquer au biomicroscope en fente fine l’axe de 6 H<br />
  25. 25. Avoir un schéma sur la table<br />Pachymétrie in situ<br />Marquage du centre de la pupille d’entrée<br /><ul><li>Zone optique au minimum de 5 mm , de préférence de 6 pour éviter halos et glare
  26. 26. 1 ou 2 paires d’incisions (ZO 5 et 7 mm)</li></ul> diamétralement opposées<br />
  27. 27. Marquage de l ’axe à traiter<br />Incisions bien perpendiculaires à la cornée<br />100% épaisseur cornéenne centrale<br />Lavage des incisions au BSS<br /> Réalisation aisée au laser Femtoseconde<br />
  28. 28. Complications<br />Perforations :<br /> - micro-perforation<br /> ne pas irriguer (risque endophtalmie et d’invasion épithéliale)<br /> - macro-perforation: suture enlevées à 3 semaines<br />
  29. 29. Les facteurs qui influencent l’efficacité réfractives des incisions dans l’astigmatisme <br />Nombre d’incisions<br />Longueur<br />Profondeur<br />Diamètre de la ZO<br />Montant de l’astigmatisme<br />Axe de l’astigmatisme<br />Age du patient<br />Sexe du patient ( efficacité &gt; chez les hommes)<br />
  30. 30. Ho et al Linear-Long Small Zone astigmatic keratotomyOphthalmology 2004 111 28- 33<br />1 paire d’incision 80 % épaisseur- ZO 4.5 mm- longues 90° arc) corrige 2.7 D chez sujets &gt; 58 ans<br />Un paire supplémentaire à 1mm augmente l’effet de 75 %<br />
  31. 31. Sous correction :<br /> attendre au moins 3 mois - 3 possibilités <br /> - ré approfondissement <br /> - réduction de la ZO (&gt; 5 mm)<br /> - excimer de surface (risque de haze)<br /><ul><li>Sur correction : sutures laissées au moins 3 mois</li></li></ul><li>INDICATIONS DES INCISIONS RELAXANTES<br /><ul><li> Autrefois largement utilisées dans le traitement de L’ASTIGMATISME CONGÉNITAL</li></ul>Remplacées par PRK ou LASIK beaucoup plus précis<br />peuvent être associées à un Lasik<br /> - soit en un temps<br />GERTEN et coll 2003 combinaison d’incisions<br /> réalisées dans le lit stromal après découpe d’un volet qui <br />sera resoulevé plusieurs semaines après pour pratiquer un <br />traitement excimer sur l’amétropie résiduelle <br />Intérêt : réduire la profondeur d’ablation<br />
  32. 32. <ul><li> Soit en 2 temps </li></ul>Guell JL Correction of highastigmatismwith<br />astigmatickeratotomycombinedwithLasik<br />J CataractRefractSurg 2000 27 1836-184<br />Premier temps AK ZO au moins 6.5 mm<br />Lasik 3 à 5 sem après<br />Astigmatisme preop : 4.59 + 1.66<br /> Astigmatisme postop : 1.21 + 1.07<br />Recommandé pour astigmatismes &gt; 5 D<br />
  33. 33. Haq F.E Transverse keratotomy followed by LASIK for the treatment of naturally occuring astigmatism J Refract Surg fevrier 2007<br />Astigmatismes 3.75 à 6 D<br />Kératotomies 60° ZO 6 mm<br />Lasik après intervalle d’au moins 3 mois<br />Réduction astigmatisme 46 % par incisions complétée par Lasik pour astigmatisme final moyen de 0.5 D <br />
  34. 34. Indications des incisions relaxantes<br />AU COURS D’UNE AUTRE CHIRURGIE<br /><ul><li>CHIRURGIE DE LA CATARACTE </li></ul> - incisions relaxante cornéennes<br /> - incisions relaxantes limbiques<br /> - incisions perforantes en cornée claire <br />
  35. 35. - Incisions relaxantes cornéennes <br />associées à un déplacement de l’incision sur l’axe le plus bombé , cornéenne non suturée ,pour astigmatisme &gt; 2D<br /><ul><li>De préférence réalisées avant l’ouverture du globe (TO)
  36. 36. Au moins 90% épaisseur cornée
  37. 37. Efficacité pouvant aller jusqu’à 3-4 D
  38. 38. D’autant moins prédictible que l’astigmatisme est plus important
  39. 39. Risque d’induction d’astigmatisme irrégulier</li></ul> Abaques personnels à chaque chirurgien<br />
  40. 40. Le plus récent et le plus simple:Amesbury EC Miller KMCurr Opin Ophthalmol 2009 20 19-24<br /> La longueur en mm des incisions cornéennes sur le méridien le plus convergent doit être égale au nombre de dioptries d’astigmatisme à traiter<br />
  41. 41. Effet sur l’astigmatisme d’une incision cornéenne de 3mm évalué entre 0.28 et 0.53 D <br /> ( Tehrani M 2007)<br />La tendance à la réduction de taille des incisions dans la PKE bimanuelle ou minicoaxiale diminue l’effet du déplacement du lieu d’incision<br />
  42. 42. La prédictibilité des incisions relaxantes apparait &lt; sur un œil opéré de PKE que sur un œil seulement traité isolement pour astigmatisme congénital, ce dernier obéissant mieux à la « loi de modification d’un dôme élastique vivant » <br />
  43. 43. - incisions relaxantes limbiques<br />Plusieurs études (Gills JP – Gayton) démontrent qu’il est préférable de déplacer les incisions relaxantes de la cornée vers le limbe :<br /> - Modifications plus régulières de le topo cornéenne<br /> - Plus « tolérantes » à une petite erreur d’axe car peuvent être plus longues (4 à 12 mm)<br /> - Meilleure stabilité que les cornéennes .<br />
  44. 44. Efficacité toutefois moindre (1 à 1.5 D) <br /> Silva EF ,Tridade FC Surgical correction of astigmatism during cataract surgery<br /> Arc Bras Oftalmol 2007 70 609-614<br />103 yeux- efficacité : 1.10 D en astigmatisme direct<br /> 1.70 D en astigmatisme inverse<br />Moins dangereuses que les cornéennes<br />Encore très utilisées pour des petits astigmatismes<br />La aussi multiples nomogrammes<br />
  45. 45. - Incision perforante en cornée claire (Opposite CCI)<br />De 3.2 mm<br />à l’extrémité du méridien le plus convergent<br />non suturées<br />diamétralement opposée à l’incision de PKE<br /><ul><li>Réduction de l’astigmatisme de 1.57 D (Tardos) à 2.06 D (Dahan) dépendant de l’importance de l’astigmatisme initial et de l’âge
  46. 46. Effet de couple modéré
  47. 47. Risque d’instabilité cornéenne chez le sujet âgé</li></li></ul><li><ul><li>ASTIGMATISMES APRÈS GREFFE</li></ul> indiquées si l’un des méridiens est trop bombé<br />Toujours précédées et suivies d’une majoration ou d’une reprise du traitement corticoïde +++ <br />
  48. 48. Jamais dans la cornée du receveur :<br /> - inefficace car anneau limitant<br /> - préjudiciable pour éventuelle reprise de greffe<br />Soit dans anneau limitant<br /> - sur 30 à 60 °<br /> - profondeur difficile à apprécier car anneau souvent d’épaisseur irrégulière<br /><ul><li>Le plus habituellement sur le greffon</li></ul>- soit droites linéaires<br />- Soit arciforme très difficiles à réaliser au couteau : arcitome de Hanna<br />
  49. 49. Résultats et complications<br />Efficacité costante mais mauvaise prédictibilité :<br />De 2.84 D (Price 1991) à 8.40 D ( Troutman 1980)<br />Risque après greffe :<br /> - néovascularisation<br /> - rejet de greffe<br />
  50. 50. RÉSECTION CORNÉENNE CUNÉIFORME <br /> (seulement sur greffe)<br />Incisions centrée sur le méridien le plus plat sur 90° <br /> - une _I_ dans l’anneau limitant<br /> - une oblique dans le greffon<br />réalisable au laser Femtoseconde<br />Résection tissulaire :<br />0.1mm corrigent 1D jusqu’à 10 D<br /> 0.5 D au delà<br />Suture points séparés en cherchant une <br />surcorrection<br />Points laissés au moins 2 mois <br />puis ablation sélective<br />
  51. 51. Résultats et complications<br />Constamment efficace mais imprécision :<br />De 3.50 D ( Krachmer 1980) à 11.04 ( Frucht-Pery 1993)<br />Effet de couple ++<br /> 1D = 0.67 bombement<br /> + 0 .33 aplatissement _I_<br /> complications<br />Surcorrection: ablation sélective des sutures<br />Astigmatisme irrégulier<br />Rejet de greffe<br />
  52. 52. indications des résections cornéennes cunéiformes<br />Astigmatismes de très haut degré essentiellement après greffe ou plaie<br />Pour bombement d’une zone de faible puissance<br />Toujours précédées et suivies d’une majoration ou d’une reprise du traitement corticoïde +++<br />
  53. 53. La chirurgie incisionnelle<br /><ul><li>efficacité certaine mais limitée
  54. 54. bonne sécurité (peu de perte de MAVC)
  55. 55. prédictibilité imparfaite
  56. 56. est indiquée seulement pour des astigmatismes chirurgicaux ou traumatiques</li>
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