Chirurgie cornéeenne de l'hypermétropie
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Chirurgie cornéeenne de l'hypermétropie

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Professeur JL ARNE

Professeur JL ARNE
CHU Toulouse
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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Chirurgie cornéeenne de l'hypermétropie Chirurgie cornéeenne de l'hypermétropie Presentation Transcript

  • LES TENTATIVES DE CHIRURGIE CORNEENNES DE L’HYPERMETROPIE
    multiples …
  • TECHNIQUES DE CONTRACTION DU COLLAGENE
    • Holmium avec ou sans contact
    • Laser diode mode continu
    • Thermokératoplastie
    • Kératoplastie conductive
    REGRESSION ++
  • Thermal keratoplatyisnowrelegated to history
    sinceits permanence has not been proven
    despitedifferentsméthodology
    ROSEN J CataractRefractSurg 2008
  • Sujet récurrent :
    1993 : Permalens
    2001: Permavision
    2002 : Photo ablative inlay
    LENTICULES INTRACORNEENS
  • Avantages :
    • Pas de risque d’ectasie
    • Cornée prolate
    • Réfraction modulable
    Inconvénients non encore résolus :
    • Déplacements du lenticule
    • Haze
    • Difficulté de centrage (presbytie)
  • Corneal inlays have not achieved recognition except on experimental option
    ROSEN J Cataract Refract Surg 2008
  • CHIRURGIE DE L’ HYPERMETROPIE PAR LASER EXCIMER
    LASIK méthode la plus pratiquée
    PRK : étude récente la réévaluant favorablement
    LASEK : en évaluation
    Amélioration nette des résultats avec les traitements customisés
  • Le LASIK
    • est le traitement de choix des hypermétropies moyennes
    • pose des problèmes techniques particuliers
  • Particularités de la technique opératoire
    Résultats
    Complications
    Indications
  • PARTICULARITES
    DE LA TECHNIQUE OPERATOIRE
    Particularités de la kératectomie : les raisons
    • l’ oeil hypermétrope a souvent une kératométrie faible
    • l’ oeil hypermétrope est souvent enophtalme
    • la photoablationdoitêtrepériphérique
    • l’épithéliumest fragile
  • Kératométriefaible
    Cornée plate exposition insuffisante risque de
    découpe totale (free cap) plateau pas trop fin pour
    créer une charnière plus importante
    Oeil petit , enophtalmie, fentepalpébraleétroite
    Risques de problèmes d’aspiration de l’anneau ou du cône
    du FS et d’arrêt du microkératome
    • blépharostat fin à repousserversl’arriere
    • têtelégèrementtournée en nasal pour
    décaler le globe en temporal
    • parfois sans blépharostat
    Photoablationpériphérique
    • Anneaularge
    Risque de saignement
  • Particularités de la photoablation
    Programmation
    • réfraction sous cycloplégie ++
    (le spasme accommodatif peut exister même à l’âge de la presbytie)
    • examen de la vision binoculaire
    (fréquente « instabilité binoculaire »)
  • Centrage ++ (limite interne de l’ablation)
    l’axevisuelestsouventdécalé en nasal
    - centrer sur la pupille d’entrée et non sur l’axe visuel
    - intérêt des lasers  décentrement préprogrammés
    s’assurer d’être perpendiculaire à la cornée
    ( position de la tête)
    • réduction de la lumière microscope pour faciliter fixation
    • utilisation d’un eye-tracker bieninitialisé
    analyseur de poursuite pour suivre lesMvt oculaires de refixation :en moyenne 5 saccades/seconde
  • Diamètre du traitement
    Classiquement au minimum de 5.5 mm
    pour diminuer
    • leseffets d’ undécentrement
    • le risque de régression
    • l’instabilité de la réfractionlors du jeupupillaire
  • Ceci doit être nuancé
    Une Z.O. réduite
    favorise l’induction d’une multifocalité
    Elle est appréciée pour la vision de près chez patients > 50 ans
    mais les distorsions sont majorées en cas de décentrement
    Une Z.O. large
    favorise la stabilité de l’effet réfractif du fait de la moindre régression cicatricielle
    au détriment de la multifocalité
  • RESULTATS DU LASIK HYPERMETROPIQUE
    Récupération fonctionnelle rapide avec en général une surcorrection immédiate suivie d’une régression d’autant plus importante que
    • l’hypermétropieétait plus forte
    • la zone d’ablationétait plus petite
  • LES RESULTATS DES GRANDES SERIES RECENTES
  • Analyse des résultats des principales séries récente de la littérature
    COBO. SORIANO. R.R. JCRS 2002
    ALIO J. JRS 2006
    DESAI JSCRS 2008
    FINELLI R; JRS 2008
    WILLIAMS L.P. JCRS 2008
    BABABEYGY SR . JCRS 2008
    LLOVET F. JCRS 2009
    Toutes réalisées avec des lasers récents avec des profils d’ablation améliorés permettant d’aborder les H plus fortes
  • Bons résultats pour les H < 4 d
    Aucune influence de la kératométrie préopératoire
    Prédictibilité
    bonne pour les H faibles (<2D)
    satisfaisante pour les H moyennes (2 à 4D) médiocre pour les H > 4D
    + 1D de l’emmétropie
    92% entre 1 et 3 D
    38% au delà de 5D (sous corrections ++)
  • DESAI et all.
    J. Cat. Refract. Surg février 2008
    Suivi 5 ans – laser Vis X
    « safe effective predictible » jusqu’à 4 DP
    Régression fréquente mais modérée dans les 5 ans.
    Augmentation significative des aberrations de 3eme ordre et d’ordre élevées
    Due à l’exagération de l’asphéricité cornéenne négative
  • Les meilleurs résultats sont obtenus
    Pour des kératométries préopératoires < 47 D
    Si la zone d’ablation est au moins de 6 mm de diamètre
    Si l’hypermétropie à traiter est < 4 D
  • Jaycock et coll ophthalmology 2005 112 191-199
    5 year follow-up of LASIK for hyperopia
    47 yeux –moyenne + 3.58 D ( +75 à + 7 )
    • « hyperopic shift » avec l’âge est > à celui existant
    physiologiquement dans des yeux non opérés :
    en 5 ans : - physiologique : + 0.11 D (Beaver Dam study)
    - après Lasik : moyenne + 0.53 D dont 27.7 %
    des yeux augmentant de 1 D
    d’autant + important que + jeunes
  • Par rapport au LASIK myopique
    Le taux de réintervention est plus élevé
    Le taux de complication et de perte de MACV est plus élevé
    Invasion épithéliale de taille supérieure à 11 %
    Fonte du volet
    Augmentation des HOA responsable de glare et halos nocturnes, surtout en cas de réintervention
    Décentrements très « symptomatiques »
  • Taux de satisfaction
    élevé surtout chez les presbytes
    • une sous correction est en général bien acceptée
    • une sur correction (myopisation persistante)
    est mal acceptée par les patients surtout jeunes
    (gêne en vision de loin)
  • COMPLICATIONS
    • Complications peropératoires
    • Complications de la kératectomie
    - Free cap
    - Défect épithéliaux (sujets >40 ans) favorisent SOS syndrome invasionépithéliale;
    MIRSHAHI 2002 : après un large défect épithélial seulement 36% des yeux récupèrent leur AV initiale
    • Complications de la photoablation
    décentrement
  • Le décentrement hypermétropique est
    Le plus souvent lié à un angle kappa non pris en compte : pseudo-décentrement temporal car pupille décentrée
    Très symptomatique +
    • Complications postopératoires
    • secheresse++ clous méatiques
    • lignes pigmentées (limite interne de l’ablation)
    • modification de l’équilibre oculomoteur
    14 hypermétropes présentant une ésotropie
    ou phorie préopératoire
    6 : réduction de l’angle
    5 : augmentation de l’eso
    • 6 régressions de l’éso préopératoire:
    L’hypermétrope corrigé en lunettes a une
    « demande accommodative » majorée
    tendance à l’eso
    Elle redevient normale après chirurgie
    normalisation de la syncinésie
    accommodation- convergence
    • 5 cas d’augmentation d’une ésophorie préexistante
    Tous sous- corrigés après chirurgie et refusaient de porter une correction complémentaire  augmentation de l’effort d’accommodation  convergence accommodative  éso  si fusion en divergence insuffisante
  • INDICATIONSDU LASIK HYPERMETROPIQUE
    • Hypermétropies congénitales < 5 - 6 D
    • Hypermétropies secondaires
    • aux KRA (attention au “pizza syndrom”)
    • aux K.T ( > 8 semaines après ablation des sutures)
    • à d’autres techniques de chirurgie réfractive
    ( PRK)
  • PRK dans l’ hypermétropie
    Longtemps considérée comme peu efficace au dela de + 1.5D
    Excimer laser photorefractive keratectomy
    for hyperopia ; 7.5 year follow-up
    O’Brart DP j cataract and refract surg 2005 31 1104-1113
    43 patients H de moyenne + 4.7 D
    A 7.5 ans moyenne + 0.83 D
    &lt; 3D : 67 % à + 1D de la réfraction voulue
    3 à 6 D : 40 % à + 1D
    « shift hypermétropique » de + 0.28 D entre 1 et 7.5 ans (&lt; Lasik)
  • LASEK dans l’hypermétropie
    Laser subépithelial keratectomy and photoréfractive kératectomy for the correction of hyperopia
    Autrata R et collJ cataract refract surg 2003 29 2105-2114
    108 patients Hypermétropie de 2 à 5 D
    1 œil Lasek 1 œil PRK suivi 2 ans
    Récupération + rapide (moins de haze), meilleure prédictibilité et efficacité et stabilité réfractive dans le groupe Lasek
  • LES FACTEURS DU CHOIX
    LASIK – Implant phaque – PKE dans l’hypermétropie
    • .Puissance dioptrique > 5 DP pas LASIK
    • Kératométrie : LASIK non approprié aux kératométries élevées
    WILLIAMS LB et coll : Correlation of visualoutcome and patient satisfaction withpreoperativekeratometryafterhyperopic LASIK J. CatarRefractSurg juillet 2008 :
    Perte MAVC et moins bonne satisfation pour hypermétropies avec valeur kératométrique &gt; 45 D
    De plus fréquence syndromes secs responsable de régression et d’insatisfaction.
    • Profondeur CA
    Implants phaques possibles
    seul si PCA &gt; 3 µ
    • Gonioscopie
    si angle étroit , PKE peut résoudre le problème réfractif et éviter la fermeture de l’angle
    • Qualité de vision
    MA L. et collWavefront aberration followinglasikand RLE for hypermetropia J. Refract. Surg 2004
    Moins de HOAS après RLE qu’après LASIK
  • QUEFAIRE POUR LA PRESBYTIE ASSOCIEE?
    • Presbytie < 1 – 1.5 Age < 50 ans
    Trait hypermétropie seul
    • Presbytie > 1.5 Age > 50 ans
    Trait œil hypermétropie sur œil dominant
    - la monovision a moins de succès que chez le myope
    - création d’une multifocalité cornéenne sur l’œil dominé : majoration de l’ asphéricité (Q cible - 0.6 à -1)
    • Age > 55 ans, cristallin + clair : RLE + IOL diffractif
  • CONCLUSION
    • Technique sûre et efficace pour traiter les hypermétropiesfaibles et moyennes
    • Rigueur dans la réalisation du Lasik ++
    • la PRK semblegénerer des résultats + stables
    • le Lasekestsûrementuneopportunité à envisager