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Cataracte et DMLA

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Pr Michel Montard …

Pr Michel Montard
CHU de Besançon
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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Transcript

  • 1.
    • Cataracte
    • et
    • DMLA
    • Pr Michel Montard
    • CHU de Besançon
  • 2.
    • L’association de ces deux pathologies:
    • - relève d’un constat
    • - et soulève plusieurs questions
  • 3.
    • Le constat : cataracte et DMLA
    • pathologies liées à l’âge :
    • - prévalence de la DMLA :
    • Prévalence globale : 8% après 50 ans
        • 1 à 2% entre 50 et 60 ans
        • 10% entre 65 et 75 ans
        • 25% entre 75 et 85 ans
    • - prévalence de la cataracte :
    • hommes: de 5,3% ( 65-69ans ) à 25,8% (+80ans)
    • femmes : de 5,3% à 30,9%
    • EDPRG Arch Ophthalmol, 2004
  • 4.
    • Le constat : cataracte et DMLA
    • l’association de ces deux pathologies n’est donc pas une surprise et constitue une situation clinique fréquente qui le sera de plus en plus :
    • doublement de la population des plus de 65 ans d’ici 2030
  • 5.
    • Le constat : cataracte et DMLA, interactions
    • le cristallin « âgé » prend une teinte jaune qui absorbe les rayonnements violet ( 400-440 nm ) et bleu ( 440-500 nm )
    • La lumière bleue semble constituer la partie délétère du spectre lumineux ( photorécepteurs et épithélium pigmentaire )
  • 6. Mécanisme de Toxicité de la Lumière Bleue J Sparrow - Vitreoretinal Surg & Techn. - 2002 Lipofuscine en fluorescence EP EP PR PR
  • 7.
    • le rôle protecteur du cristallin est ainsi soulevé
    • vis à vis de l’apparition d’une DMLA
    • de sa progression
    • des complications néovasculaires
  • 8.
    • les questions: cataracte et DMLA
    • - existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
    • - quelle évolution de la DMLA après chirurgie ?
    • - quelle modalités de prise en charge ?
  • 9.
    • les questions: - existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
    • études cliniques nombreuses mais disparates
    • caractère prospectif ou rétrospectif
    • critères d’inclusion: DMLA, cataracte
    • durée de suivi
    • modalités de suivi (angio, OCT… )
    • critères d’évaluation (AV, QDV, satisfaction… )
    • ( Armbrecht BJO 2000, Lundstrom BJO 2002, Abitbol JFO 2004, Pham Eye 2007… )
  • 10.
    • les questions: existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
    • étude de Pham ( Eye,2007 ):
    • 454 patients de plus de 60 ans opérés de cataracte de 2001-2003
    • atteints ou non de DMLA
    • -f. précoces (n=91)
    • -f. sévères (n=4)
    • ré-évalués 1 à 3 ans plus tard: AV, QDV ( VF-14, SF-12 )
    • suivi moyen 2,8 ans ( 0,9-3,4 ans )
    • âge moyen 76 +/- 7 ans
  • 11.
    • les questions: existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
    • étude de Pham: les résultats :
    • Analyse des facteurs: AV, VF-14, SF-12, gain AV
    • après ajustement des variables âge, sexe, co-morbidités systémiques et oculaires:
    • - patients atteints de formes sévère de DLMA ont des scores
    • post-op significativement plus bas que les patients sans
    • forme sévère
    • - patients atteints de formes précoce de DMLA ne présentent
    • pas de scores post-op significativement plus bas que les
    • patients sans DMLA
  • 12.
    • les questions: existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
    • Selon les données de la littérature la réponses est: OUI (avec les réserves méthodologiques)
    • - en terme d’AV, de gain d’AV, de QDV
    • - d’autant plus que : forme précoce de DMLA
    • âge inférieur à 80 ans
    • absence de comorbidités oculaires
    • absence de comorbidités systémiques
    • cataracte dense
    • Mais les évaluations post-op sont à court terme
  • 13.
    • les questions: quelle évolution de la DMLA après chirurgie ?
    • La pseudophaquie est-elle un facteur de risque de progression ou de complication néovasculaire de la DMLA ?
    • La problématique étant de ne pas aggraver l’évolution naturelle d’une DMLA mais de ne pas priver le patient d’un bénéfice visuel
  • 14.
    • les questions: la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
    • Facteurs pathogéniques incriminés
    • - le traumatisme chirurgical (rupture de la barrière hématorétinienne interne et externe, photo traumatisme per-op, facteurs inflammatoires, variation de la PIO )
    • - en post-opératoire (exposition lumineuse, facteurs inflammatoires, variation de la PIO )
  • 15.
    • les questions: -la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
    • les résultats des études cliniques sont discordants
    • 1- risque accru de complications néovasculaires ?
    • Beaver Dam Eye Study ( R.Klein,Arch.Ophthalmol 1994, Arch.Ophthalmol 1998, Arch ophthalmol 2002 )
    • «  la chirurgie de la cataracte est associée à un risque à 10 ans plus élevé de f. sévères de DMLA ( RR=3.8 CI,1,9-7,7 ) et à une progression plus importante des f.précoces » (OR=2 CI,1,3-3,0 )
  • 16.
    • les questions: -la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
    • 2- pas de risque supplémentaire +++
    • Blue Mountain Eye Study ( JJ.Wang, ophthalmic Epidemiol (1999 ):
    • «  pas de différence significative phaque VS pseudophaque à 5 ans », après ajustement pour l’âge, le sexe et le tabagisme
    • Rotterdam Eye Study :
    • «  absence de relation entre la chirurgie de la cataracte et la prévalence de la DMLA »
    • Visual Impairment Project : ( McCarty,Arch.Ophthalmol (2001 )
    • «  pas de relation entre chirurgie de la cataracte et forme sévère de DMLA » après ajustement de différentes variables
  • 17.
    • les questions: la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
    • Étude de Sutter ( IOVS, 2007 )
    • de 1998-2004, sont inclus 499 patients atteints de DMLA
    • Pour ces auteurs la pseudophaquie ne représente pas un facteur de risque significatif de complications néovasculaires
  • 18.
    • cataracte et DMLA : quelle attitude pratique ?
    • - le bilan pré-opératoire
    • - le type d’implant (puissance, filtrant, coloré, spécifique)
    • - la surveillance post-opératoire
    • - l’information du patient et de…son entourage!
  • 19.
    • Quelle attitude pratique : la décision chirurgicale
    • au terme du bilan clinique et paraclinique
    • 1- FO non accessible, vérifier l’autre œil +++
    • - chirurgie de la cataracte
    • - bilan post op
    • - traitement de la DMLA
  • 20.
    • Quelle attitude pratique : la décision chirurgicale
    • 2 - FO accessible
    • -formes précoces de DMLA: chirurgie de la cataracte
    • mais surveillance post-op
  • 21.
    • Quelle attitude pratique : la décision chirurgicale
    • 2- FO accessible
    • B- indication de traitement de la DMLA
    • formes exsudatives de DMLA
    • l’atteinte fovéale conditionne la décision
  • 22.
    • Quelle attitude pratique : le type d’implant
    • 1- Les implants classiques, filtres anti-UV teintés jaune ( lumière bleue )
    • améliore la sensibilité aux contrastes photopique et mésopique, baisse de la sensibilité en vision nocturne
    • rôle dans la prévention des complications néovasculaires
    • étude prospective* dans le cas de drusens séreux, 3 fois moins de complications néovasculaires dans le groupe implant teinté que dans le groupe implant classique
    • ( recul de 5 ans, n=40 pour chaque groupe )
    *Malbrel ( JFO, 2005 ):
  • 23.
    • - le bilan pré-opératoire
    • - le type d’implant (puissance, filtrant, coloré, spécifique)
    • - la surveillance post-opératoire
    • - l’information du patient et de…son entourage!

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