Cataracte et DMLA

Cataracte
et
DMLA
Pr Michel Montard
CHU de Besançon

L’association de ces deux pathologies:
- relève d’un constat
- et soulève plusieurs questions

Le constat : cataracte et DMLA
pathologies liées à l’âge :
- prévalence de la DMLA :
Prévalence globale : 8% après 50 ans
1 à 2% entre 50 et 60 ans
10% entre 65 et 75 ans
25% entre 75 et 85 ans
- prévalence de la cataracte :
hommes: de 5,3% ( 65-69ans ) à 25,8% (+80ans)
femmes : de 5,3% à 30,9%
EDPRG Arch Ophthalmol, 2004

Le constat : cataracte et DMLA
l’association de ces deux pathologies n’est donc pas une surprise et constitue une situation clinique fréquente qui le sera de plus en plus :
doublement de la population des plus de 65 ans d’ici 2030

Le constat : cataracte et DMLA, interactions
le cristallin « âgé » prend une teinte jaune qui absorbe les rayonnements violet ( 400-440 nm ) et bleu ( 440-500 nm )
La lumière bleue semble constituer la partie délétère du spectre lumineux ( photorécepteurs et épithélium pigmentaire )

Mécanisme de Toxicité de la Lumière Bleue J Sparrow - Vitreoretinal Surg & Techn. - 2002 Lipofuscine en fluorescence EP EP PR PR

le rôle protecteur du cristallin est ainsi soulevé
vis à vis de l’apparition d’une DMLA
de sa progression
des complications néovasculaires

les questions: cataracte et DMLA
- existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
- quelle évolution de la DMLA après chirurgie ?
- quelle modalités de prise en charge ?

les questions: - existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
études cliniques nombreuses mais disparates
caractère prospectif ou rétrospectif
critères d’inclusion: DMLA, cataracte
durée de suivi
modalités de suivi (angio, OCT… )
critères d’évaluation (AV, QDV, satisfaction… )
( Armbrecht BJO 2000, Lundstrom BJO 2002, Abitbol JFO 2004, Pham Eye 2007… )

les questions: existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
étude de Pham ( Eye,2007 ):
454 patients de plus de 60 ans opérés de cataracte de 2001-2003
atteints ou non de DMLA
-f. précoces (n=91)
-f. sévères (n=4)
ré-évalués 1 à 3 ans plus tard: AV, QDV ( VF-14, SF-12 )
suivi moyen 2,8 ans ( 0,9-3,4 ans )
âge moyen 76 +/- 7 ans

étude de Pham: les résultats :
Analyse des facteurs: AV, VF-14, SF-12, gain AV
après ajustement des variables âge, sexe, co-morbidités systémiques et oculaires:
- patients atteints de formes sévère de DLMA ont des scores
post-op significativement plus bas que les patients sans
forme sévère
- patients atteints de formes précoce de DMLA ne présentent
pas de scores post-op significativement plus bas que les
patients sans DMLA

Selon les données de la littérature la réponses est: OUI (avec les réserves méthodologiques)
- en terme d’AV, de gain d’AV, de QDV
- d’autant plus que : forme précoce de DMLA
âge inférieur à 80 ans
absence de comorbidités oculaires
absence de comorbidités systémiques
cataracte dense
Mais les évaluations post-op sont à court terme

les questions: quelle évolution de la DMLA après chirurgie ?
La pseudophaquie est-elle un facteur de risque de progression ou de complication néovasculaire de la DMLA ?
La problématique étant de ne pas aggraver l’évolution naturelle d’une DMLA mais de ne pas priver le patient d’un bénéfice visuel

les questions: la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
Facteurs pathogéniques incriminés
- le traumatisme chirurgical (rupture de la barrière hématorétinienne interne et externe, photo traumatisme per-op, facteurs inflammatoires, variation de la PIO )
- en post-opératoire (exposition lumineuse, facteurs inflammatoires, variation de la PIO )

les questions: -la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
les résultats des études cliniques sont discordants
1- risque accru de complications néovasculaires ?
Beaver Dam Eye Study ( R.Klein,Arch.Ophthalmol 1994, Arch.Ophthalmol 1998, Arch ophthalmol 2002 )
« la chirurgie de la cataracte est associée à un risque à 10 ans plus élevé de f. sévères de DMLA ( RR=3.8 CI,1,9-7,7 ) et à une progression plus importante des f.précoces » (OR=2 CI,1,3-3,0 )

les questions: -la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
2- pas de risque supplémentaire +++
Blue Mountain Eye Study ( JJ.Wang, ophthalmic Epidemiol (1999 ):
« pas de différence significative phaque VS pseudophaque à 5 ans », après ajustement pour l’âge, le sexe et le tabagisme
Rotterdam Eye Study :
« absence de relation entre la chirurgie de la cataracte et la prévalence de la DMLA »
Visual Impairment Project : ( McCarty,Arch.Ophthalmol (2001 )
« pas de relation entre chirurgie de la cataracte et forme sévère de DMLA » après ajustement de différentes variables

les questions: la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
Étude de Sutter ( IOVS, 2007 )
de 1998-2004, sont inclus 499 patients atteints de DMLA
Pour ces auteurs la pseudophaquie ne représente pas un facteur de risque significatif de complications néovasculaires

cataracte et DMLA : quelle attitude pratique ?
- le bilan pré-opératoire
- le type d’implant (puissance, filtrant, coloré, spécifique)
- la surveillance post-opératoire
- l’information du patient et de…son entourage!

Quelle attitude pratique : la décision chirurgicale
au terme du bilan clinique et paraclinique
1- FO non accessible, vérifier l’autre œil +++
- chirurgie de la cataracte
- bilan post op
- traitement de la DMLA

2 - FO accessible
-formes précoces de DMLA: chirurgie de la cataracte
mais surveillance post-op

2- FO accessible
B- indication de traitement de la DMLA
formes exsudatives de DMLA
l’atteinte fovéale conditionne la décision

Quelle attitude pratique : le type d’implant
1- Les implants classiques, filtres anti-UV teintés jaune ( lumière bleue )
améliore la sensibilité aux contrastes photopique et mésopique, baisse de la sensibilité en vision nocturne
rôle dans la prévention des complications néovasculaires
étude prospective* dans le cas de drusens séreux, 3 fois moins de complications néovasculaires dans le groupe implant teinté que dans le groupe implant classique
( recul de 5 ans, n=40 pour chaque groupe )
*Malbrel ( JFO, 2005 ):

- le bilan pré-opératoire
- le type d’implant (puissance, filtrant, coloré, spécifique)
- la surveillance post-opératoire
- l’information du patient et de…son entourage!

Cataracte et DMLA

by Ophtalmologie on Jan 27, 2010

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