Aptitudes administratives et professionnelles après chirurgie réfractive

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M. MAILLE
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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Aptitudes administratives et professionnelles après chirurgie réfractive

  1. 1. APTITUDES ADMINISTRATIVES ET PROFESSIONNELLES après chirurgie réfractive M. MAILLE
  2. 2. Intérêt <ul><li>6 % </li></ul><ul><li>Réhabilitation professionnelle </li></ul><ul><li>Normes d’aptitude variables selon les professions et susceptibles de varier dans le temps </li></ul><ul><li>= source de mécontentement ou de contentieux </li></ul>Information
  3. 3. La philosophie générale <ul><li>L’évolution des paramètres fonctionnels et anatomiques </li></ul><ul><li>Le type de chirurgie </li></ul><ul><li>Le résultat de la chirurgie </li></ul><ul><li>Le sujet </li></ul><ul><ul><li>l’âge du sujet </li></ul></ul><ul><ul><li>son amétropie </li></ul></ul><ul><ul><li>la profession </li></ul></ul><ul><ul><li>la législation </li></ul></ul><ul><ul><li>= établissement des normes d’aptitude </li></ul></ul><ul><li>peut : </li></ul><ul><li>déterminer l’aptitude </li></ul><ul><li>jouer sur le délai </li></ul><ul><ul><li>anatomique </li></ul></ul><ul><ul><li>fonctionnel </li></ul></ul><ul><ul><li>= élément déterminant </li></ul></ul>
  4. 4. <ul><li>le clinicien </li></ul><ul><li>recherche des signes fonctionnels </li></ul><ul><li>utilise des tests cliniques </li></ul><ul><li>établit un diagnostic </li></ul><ul><li>l’expert </li></ul><ul><li>évalue une capacité professionnelle </li></ul><ul><li>utilise des tests en situation </li></ul><ul><li>détermine l’aptitude à une fonction </li></ul>Exploration sensorielle seuil de sensation Exploration psycho-sensorielle seuil de performance Disparité des résultats discordance des conclusions <ul><li>le sujet demande : </li></ul><ul><li>un confort visuel </li></ul><ul><li>une aptitude professionnelle </li></ul>
  5. 5. Les paramètres à prendre en compte <ul><li>La finalité de l’expertise </li></ul><ul><li>La spécificité professionnelle </li></ul><ul><li>Le type de chirurgie réfractive </li></ul><ul><li>Les résultats anatomiques </li></ul><ul><li>Les résultats fonctionnels </li></ul>Sécurité Problème économique Expertise ophtalmologique Efficacité
  6. 6. Evolution des paramètres fonctionnels après chirurgie réfractive
  7. 7. Réfraction <ul><li>P.E.R.K.S Study 1994 : KR </li></ul><ul><ul><ul><li>< -3 D : stabilité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> -3 D < -6 D : 25% d’hypermétropisation > 1 D </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> - 6 D : 40% d’hypermétropisation > 1 D </li></ul></ul></ul><ul><li>PRK et LASIK : myopies faibles et moyennes </li></ul><ul><ul><ul><li>à 1 an 75% à 97% d’emmétropisation à + 1 D </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>58% à 94% d’emmétropisation à + 0,5 D </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>à 2 ans 73% à 100% d’emmétropisation à + 1 D </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>54,9% à 65% d’emmétropisation à + 0,5 D </li></ul></ul></ul><ul><li>Femto LASIK : </li></ul><ul><ul><ul><li>amélioration des résultats au cours des 3 premiers mois </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> à 3 mois 92% d’emmétropisation à + 0,5 D </li></ul></ul></ul></ul>
  8. 8. Acuité visuelle <ul><ul><li>PRK : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>AVSC de 10/10 dans 47% à 100% des cas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(myopies faibles et moyennes) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>les meilleurs résultats sont obtenus pour les myopies </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>< - 3 D </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>LASIK : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>résultats identiques </li></ul></ul></ul>
  9. 9. Sensibilité aux contrastes <ul><ul><li>quelle que soit la technique : diminution de l’intégration visuelle des formes moyennes </li></ul></ul><ul><ul><li>récupération plus rapide pour LASIK que PRK </li></ul></ul>
  10. 10. Sensibilité à l’éblouissement <ul><li>« éblouissement » : 20 % à 35 % </li></ul><ul><li>altération dans les premiers mois post-opératoires quelle que soit la technique, amélioration à 1 an </li></ul>
  11. 11. Les implications professionnelles de la chirurgie réfractive
  12. 12. Professions où la chirurgie réfractive est « indiquée » <ul><li>métiers de représentation </li></ul><ul><li>(conditions d’éclairage des plateaux…) </li></ul><ul><li>sports quand les lunettes ou les lentilles sont interdites ou déconseillées </li></ul><ul><li>(importance du choix de la technique pour les sports à risques) </li></ul>
  13. 13. Professions où la chirurgie réfractive n’est pas mentionnée dans les normes <ul><li>RATP </li></ul><ul><li>Fonction publique : </li></ul><ul><ul><li>PTT </li></ul></ul><ul><ul><li>EDF </li></ul></ul><ul><ul><li>GDF </li></ul></ul><ul><ul><li>Impôts </li></ul></ul><ul><ul><li>Hôpitaux </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>… . </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  14. 14. Professions où la chirurgie réfractive est plus ou moins précisée <ul><li>SNCF: </li></ul><ul><ul><li>emploi comportant des fonctions de conduite des trains : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>embauche : les interventions de chirurgie réfractive sont une cause d’inaptitude … sauf avis spécialisé </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>maintien : non précisé </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>emploi comportant des fonctions de sécurité autres que la conduite des trains : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>embauche ou maintien : non précisé </li></ul></ul></ul>
  15. 15. Professions où la chirurgie réfractive est admise avec des conditions particulières > 1an Graveurs des monnaies et médailles > 1an, RE normale, AV minimum : OD + OG 8/10SC et 16/10AC <ul><li>Syndic des gens de mer : </li></ul><ul><li>techniciens de contrôle des établissements de pêche </li></ul><ul><li>personnels embarqués d’assistance et de surveillance </li></ul>> 1an, RE normale, AV minimum : OD + OG 10/10SC et 15/10AC Marine marchande
  16. 16. Professions où la chirurgie réfractive est admise avec des conditions particulières > 1an, RE normale, AV minimum : OD + OG 4/10SC 10/10AC Moniteur EPS Militaires, police, pompiers, aéronautique > 1an, RE normale, AV minimum : OD + OG 16/10SC , 20/10 AC Personnels techniques de laboratoires du ministère de l’agriculture et des établissements d’enseignement indépendants
  17. 17. L’aptitude ophtalmologique des militaires <ul><li>du degré d’amétropie initial qui ne doit pas être supérieur à 8 dioptries et de la longueur axiale du du globe oculaire qui ne peut être supérieure à 26 mm; </li></ul><ul><li>du type de chirurgie pratiquée; </li></ul><ul><li>du délai post-opératoire; </li></ul><ul><li>des résultats anatomiques et fonctionnels; </li></ul><ul><li>de la position de l’intéressé vis à vis de l’institution. </li></ul>L’attribution du coefficient du sigle Y après chirurgie réfractive dépend : IM n° 2100 :
  18. 18. A l’admission Y = 6T Y = 6T Y = 2 à 6 <ul><li>Photoablation de surface (PKR et techniques assimilées) et photoablation sous volet stromal, à l’exclusion de toute autre chirurgie cornéenne ou intra oculaire : </li></ul><ul><li>pratiquée ≤ 21 ans : </li></ul><ul><li>pratiquée > 21 ans : </li></ul><ul><ul><ul><li>< 12 mois </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> 12 mois , à l’exclusion de toute complication anatomique et de toute anomalie topographique cornéenne ou aberration optique oculaire importante, en l’absence d’opacités résiduelles significatives, d’amincissement cornéen excessif et d’évolutivité de l’amétropie en cause, en l’absence de perturbation fonctionnelle induite (photophobie, mauvaise réactivité à l’éblouissement, dégradations excessive des performances en faible luminance), selon la valeur de l’acuité visuelle : </li></ul></ul></ul>
  19. 19. En cours de carrière <ul><li>Y = 5T </li></ul><ul><li>Y= préop. </li></ul><ul><li>mais inapte 3 MOIS : </li></ul><ul><li>Opex, </li></ul><ul><li>Outre Mer, </li></ul><ul><li>Embarquement à la mer </li></ul><ul><li>Y = 2 à 6 </li></ul><ul><li>Photoablation de surface (PKR et techniques assimilées) et photoablation sous volet stromal, à l’exclusion de toute autre chirurgie cornéenne ou intra oculaire : </li></ul><ul><li>pratiquée ≤ 21 ans : </li></ul><ul><li>pratiquée > 21 ans : </li></ul><ul><ul><ul><li>< 12 mois </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> 12 mois , à l’exclusion de toute complication anatomique et de toute anomalie topographique cornéenne ou aberration optique oculaire importante, en l’absence d’opacités résiduelles significatives, d’amincissement cornéen excessif et d’évolutivité de l’amétropie en cause, en l’absence de perturbation fonctionnelle induite (photophobie, mauvaise réactivité à l’éblouissement, dégradations excessive des performances en faible luminance), selon la valeur de l’acuité visuelle : </li></ul></ul></ul>
  20. 20. L’aptitude ophtalmologique dans la police <ul><li>Arrêté du 18 octobre 1995 </li></ul><ul><li>Toute intervention par kératotomie radiaire est éliminatoire </li></ul><ul><li>Après excimer un délai de 6 mois avec présentation du CRO est exigé </li></ul>
  21. 21. L’aptitude ophtalmologique du sapeur-pompier Port de lentilles précornéennes interdites pour l’exercice de certaines misssions <ul><li>Laser Excimer de surface et LASIK seuls tolérés </li></ul><ul><li>(juin 2002) : </li></ul><ul><li>Après une période de cicatrisation de 2 ans </li></ul><ul><li>Sous réserve d’une acuité > 15/10 OD + OG </li></ul><ul><li>Y = 3 </li></ul>
  22. 22. L’aptitude ophtalmologique du personnel navigant de l’aéronautique <ul><li>Pour les personnels navigants de l’aéronautique militaire une décision d’inaptitude est toujours prise sans possibilité de dérogation </li></ul>
  23. 23. Personnel navigant technique de l’aéronautique civile ( Classes 1 et 2) <ul><li>« La chirurgie réfractive entraîne l ’inaptitude. </li></ul><ul><li>Une aptitude par dérogation peut être envisagée par le Conseil Médical de l’Aéronautique Civile sous réserve : </li></ul><ul><ul><li>12 mois (en fait 6 mois) après la date de l’intervention de correction des troubles de réfraction, </li></ul></ul><ul><ul><li>à condition : </li></ul></ul><ul><ul><li>que la réfraction préopératoire ait été inférieure à 5 dioptries pour la classe 1, </li></ul></ul><ul><ul><li>qu’une stabilité correcte de la réfraction soit obtenue </li></ul></ul><ul><ul><li>(variation < 0,75 dioptries en vision diurne), </li></ul></ul><ul><ul><li>que la sensibilité à l’éblouissement ne soit pas accrue </li></ul></ul><ul><ul><li>et que la sensibilité aux contrastes ne soit pas altérée. » </li></ul></ul>Recommandations provisoires du JAR du 31/08/1996 JO 13 mars 2005
  24. 24. Personnel navigant commercial de l’aéronautique civile <ul><li>« La chirurgie réfractive est éliminatoire. </li></ul><ul><li>Une aptitude par dérogation peut être envisagée par le Conseil Médical de l’Aéronautique Civile sous réserve : </li></ul><ul><ul><li>d’une période de 3 mois après la date de l’intervention de correction des troubles de réfraction, </li></ul></ul><ul><ul><li>à condition : </li></ul></ul><ul><ul><li>que la réfraction préopératoire corresponde à celle admise (+5,00 ou -6,00), </li></ul></ul><ul><ul><li>que les normes  d’acuité visuelle soient obtenues.» </li></ul></ul>JO du 11 octobre 2007
  25. 25. L’aptitude ophtalmologique des contrôleurs aériens (classe 3) <ul><li>Une décision d’inaptitude est toujours prise à l’admission ou en renouvellement </li></ul><ul><li>mais … </li></ul><ul><li>«  dérogation possible par décision du comité médical du contrôle de la navigation aérienne sous réserve : </li></ul><ul><ul><li>réfraction pré-opératoire < -6 ou < +5, </li></ul></ul><ul><ul><li>réfraction stabilisée de manière satisfaisante (moins de 0,75 dioptrie de fluctuation diurne), </li></ul></ul><ul><ul><li>absence de complications post opératoires, </li></ul></ul><ul><ul><li>normalité de la sensibilité à l’éblouissement, </li></ul></ul><ul><ul><li>normalité de le sensibilité au contraste dans les conditions mésopiques. » </li></ul></ul>Normes européennes de septembre 2007
  26. 26. En pratique…
  27. 27. La philosophie de l’expertise, c’est : <ul><li>la prise en compte de l’état initial </li></ul><ul><li>la technique </li></ul><ul><li>le recul : évolutivité éventuelle des résultats </li></ul><ul><li>les paramètres anatomiques </li></ul><ul><li>les paramètres fonctionnels </li></ul>Aspect prédictif Aspect professionnel d’aptitude à une fonction Aspect clinique
  28. 28. L’examen ophtalmologique « d’aptitude » après chirurgie réfractive <ul><li>Interrogatoire : </li></ul><ul><ul><li>date de l’intervention (certificat), </li></ul></ul><ul><ul><li>type de l’intervention (certificat), </li></ul></ul><ul><ul><li>amétropie préopératoire (certificat + TCAO préopératoire), </li></ul></ul><ul><ul><li>S.F. éventuels </li></ul></ul><ul><li>AV : </li></ul><ul><ul><li>VL, </li></ul></ul><ul><ul><li>VP, </li></ul></ul><ul><ul><li>VI. </li></ul></ul>L’examen au box
  29. 29. L’examen à la LAF : examen centré sur l’aspect post-opératoire <ul><li>le film lacrymal, </li></ul><ul><li>la sensibilité cornéenne, </li></ul><ul><li>la cornée : cicatrisation; en fonction de la technique : </li></ul>PKR LASIK <ul><li>croisement d’incisions </li></ul><ul><li>incisions : </li></ul><ul><ul><li>irrégulières </li></ul></ul><ul><ul><li>atteignant le limbe </li></ul></ul><ul><ul><li>dans la zone optique </li></ul></ul><ul><li>néovaisseaux </li></ul><ul><li>perforations </li></ul><ul><li>haze </li></ul><ul><li>plis du capot </li></ul><ul><li>invasion épithéliale </li></ul><ul><li>dépôts </li></ul><ul><li>inflammation de l’interface : kératite lamellaire diffuse </li></ul>KR LASEK épi-LASIK
  30. 30. L’examen à la LAF : Le reste de l’examen du segment antérieur <ul><ul><li>PIO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>à corréler à l’épaisseur cornéenne </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>centrale en aplanation, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>intérêt de l’Ocular Response Analyser </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Iris </li></ul></ul><ul><ul><li>Cristallin </li></ul></ul>
  31. 31. <ul><li>Vitré </li></ul><ul><li>Intégrité maculaire </li></ul><ul><li>Papille </li></ul><ul><li>Absence d’anomalies rétiniennes susceptibles de récidive ou d’évolution </li></ul><ul><li>… </li></ul>L’examen à la LAF : le segment postérieur
  32. 32. L’examen ophtalmologique « d’aptitude » après chirurgie réfractive <ul><li>examen centré sur l’aspect post-chirurgical : </li></ul><ul><ul><li>topographie cornéenne et pachymétrie (Orbscan et ultra sonique) </li></ul></ul><ul><ul><li>sensibilité au contraste, </li></ul></ul><ul><ul><li>sensibilité à l’éblouissement, </li></ul></ul><ul><ul><li>aberrométrie. </li></ul></ul>L’examen fonctionnel
  33. 33. Topographie cornéenne Orbscan <ul><li>astigmatisme induit </li></ul><ul><li>décentrement mineurs ou majeurs ( avec le perfectionnement des eye-trackers, reconnaissance irienne) </li></ul><ul><li>zone optique inhomogène : îlot central </li></ul><ul><li>ectasie débutante </li></ul>Aberrométrie <ul><li>aberrations induites (coma…) </li></ul>
  34. 34. <ul><li>Les autres explorations habituelles : </li></ul><ul><ul><li>équilibre oculomoteur et vision binoculaire, </li></ul></ul><ul><ul><li>vision de nuit, </li></ul></ul><ul><ul><li>champ visuel. </li></ul></ul>L’examen fonctionnel
  35. 35. Les conseils à donner à un candidat à la chirurgie réfractive pour raison professionnelle
  36. 36. <ul><li>Se renseigner sur : </li></ul><ul><ul><li>l’existence de normes, </li></ul></ul><ul><ul><li>s’il est fait mention de chirurgie réfractive, </li></ul></ul><ul><ul><li>la tolérance d’autres moyens de correction (lunettes, lentilles), </li></ul></ul><ul><ul><li>la possibilité d’une dérogation éventuelle. </li></ul></ul><ul><li>Si la chirurgie réfractive est la seule alternative, quelles en sont les limites : </li></ul><ul><ul><li>âge, </li></ul></ul><ul><ul><li>degré d’amétropie préopératoire, </li></ul></ul><ul><ul><li>délai, </li></ul></ul><ul><ul><li>critères post-opératoires pris en compte. </li></ul></ul><ul><li>Ne pas oublier les autres éléments pris en compte dans l’aptitude (dyschromatopsie…). </li></ul>
  37. 37. <ul><li>Laisser le candidat libre de son choix </li></ul><ul><li>… avec tous les éléments : </li></ul><ul><ul><li>médicaux, </li></ul></ul><ul><ul><li>administratifs. </li></ul></ul>
  38. 38. Conclusions <ul><li>L’aspect réfractif ne représente qu’une partie des critères d’appréciation pour déterminer certaines aptitudes professionnelles. </li></ul><ul><li>INFORMATION ECLAIREE, ACTUALISEE </li></ul><ul><li>sur les risques </li></ul><ul><li>mais également sur les conséquences éventuelles sur l’aptitude. </li></ul>

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