Your SlideShare is downloading. ×
правомерен ли термин «отсроченные» первично восстановительные операции при осложненных формах рака прямой кишки антипова с.в., калинин е.
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

правомерен ли термин «отсроченные» первично восстановительные операции при осложненных формах рака прямой кишки антипова с.в., калинин е.

145
views

Published on


0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
145
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. новоутворення 43 УДК 616. 351-006.6-06-089 Правомерен ли термин «отсроченные» первично-восстановительные операции при осложненных формах рака прямой кишки Антипова С.В., Калинин Е.В., Калинин А.Е., Гирагосов Е.Ю., Цыганок Л.И. Кафедра онкологии, радиологии и радиационной медицины Введение. Был проведен анализ резуль- татов лечения 1022 больных, оперирован- ных по поводу местно-распространенных и осложненных форм злокачественных опухо- лей малого таза и брюшной полости, включая первично-восстановительные операции – 674, и «отсроченные» первично-восстановительные операции – 239. В последнее время послеопера- ционные осложнения снизились с 45% до 25%. «Отсроченные» первично-восстановительные операции по всемсравниваемым параметрам демонстрируют лучшиерезультатылечения, чем первично-восстановительные и многоэтапные вмешательства. Эти операции дают возмож- ность провести полноценное обследование и, в конечном итоге, восстановитьестественные функции терминального отдела пищеваритель- ного тракта мочевыводящих путей и сосудов. Ключевые слова: первично-восстанови- тельные, «отсроченные» первично-восстанови- тельные оперативные вмешательства, рекон- структивно-востановительные оперативные вмешательства. Вступление.Внастоящеевремясредиоснов- ных принципов хирургического лечения рака прямой и ободочной кишки наряду с вопросами радикального удаления опухоли, улучшения по- казателей отдаленных результатов хирургиче- ского лечения стоит и немаловажный вопрос – первичная реабилитация и улучшение качества жизни больных [1, 2, 3, 5]. Особенно остро этот вопрос стоит при лечении больных трудоспо- собного возраста. Целесообразность выполне- ния первично-восстановительных оперативных вмешательств при местно-распространенных формах рака прямой кишки с вовлечением в процесс таких органов как мочевой пузырь, простата, уретра, мочеточники, подвздошные сосуды - никем не оспаривается [1, 2, 3, 5, 6]. К местно-распространенному раку прямой кишки относят обширные циркулярные, непод- вижныеили ограниченно смещаемые опухоли, прорастающие стенку кишки, органы и ткани малого таза, то есть опухоли Т3-4 N0-2M0 со- гласно международной классификации [3, 4, 5]. В понятие «местно-распространенный рак» включены разнообразные суждения о распро- странении опухолевого процесса. По данным Донецкого областного противоопухолевого центра различают три степени местного распро- странения опухолевого процесса в зависимости от размеров прорастания: 1 стадия – не более 3 см прорастание в соседние органы, 2 стадия – более 3 см прорастания и 3 стадия – «вколо- ченные» в малый таз опухоли. При 1 и 2 стадии возможно проведение оперативного вмешатель- ства. По данным Российского онкологического научного центра, объективной причиной отказа от проведения оперативного лечения при раке прямой кишки является прорастание в стенки таза [1, 2, 6]. Для определения размеров прорастания опухоли в соседние структуры необходимо вре- мя на обследование больного, особенно,если по- ступающий в стационар в экстренном порядке с ургентными показаниями, часто в тяжелейшем состоянии. Острота данного вопроса состоит в том, что немногие хирурги готовы сегодня выполнить такие операции, как эвисцерация органов мало- го таза, резекция прямой кишки с цистэктоми- ей, резекцией уретры с последующей пластикой удаленных органов. Причем, на сегодняшний день, подобные оперативные вмешательства вы- полняются редко, да и то – только в отдельных клиниках. Довольно трудно оценить характер распространения опухолевого процесса в слу- чае, когда воспалительная инфильтрация тканей может быть принята за опухолевую и хирурги зачастую ограничиваются выполнением сим- птоматических вмешательств, заключающихся- формированием обходных анастомозов, либо вообще пробной лапаротомией. По данным раз- личных авторов, в 40 - 79 % хирургам-онкологам удается выполнить радикальное вмешательство после пробных лапаротомий, проведенных хи- рургами в общелечебной сети [3, 5]. Учитывая такое состояние проблемы, можно констатиро- вать, что на настоящем этапе развития хирургии осложненного рака прямой и ободочной кишки больше нерешенных моментов, нежели четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмеша- тельств, показаний к их выполнению. Возможность первично-восстановитель-ных операции при местно-распространенных формах колоректального рака и вовсе еще не изучена и
  • 2. 44 новоутворення остается приоритетом мастерства лишь отдель- ных хирургов, а не общепринятой тактикой хи- рургического лечения больных. А ведь многим больным было отказано в излечении и продле- нии жизни из-за отсутствия знаний и опыта в выполнении подобных операции. Под первично-восстановительными опера- циями при местно-распространенных формах рака прямой и ободочной кишки понимают од- номоментное удаление опухолевого конгломе- рата с восстановлением непрерывности кишеч- ной трубки и мочевых путей. Под реконструктивно-восстановительны- ми операциями подразумевают выполнение оперативных вмешательств по восстановлению непрерывности кишечной трубки и мочевых путей через 3-6 месяцев после проведения об- структивных резекций. Предпочтениеотдаетсяпервично-восстанови- тельным операциям, которые имеют бесспор- ные преимущества перед реконструктивно- восстановительными: 1) более благоприятные технические воз- можности возобновления непрерывности пи- щеварительной трубки и мочевых путей в связи с отсутствием спаечного процесса, нарушенной нормальной анатомии; 2)реконструктивно-восстановительная опе- рация часто сложнее и травматичнее первично- го хирургического вмешательства; 3) более благоприятное психо-эмоцио- нальное состояние оперированных больных; 4) ранняя социально-трудовая реабилита- ция больных. Но первично-восстановительные оператив- ные вмешательства имеют и свои недостатки: 1) высокий риск осложнений со стороны анастомоза; 2) более длительное оперативное вмеша- тельство ухудшает течение операционного и по- слеоперационного периодов; 3) от оперирующего хирурга требуется вы- сокий уровень мастерства. Мы убеждены в том, что к первичному вос- становлению непрерывности толстой кишки и мочевыводящих путей следует относиться как к обязательномуэтапухирургическоговмешатель- ства,отказотвыполнениякоторогодолженбыть аргументирован обоснованными противопока- заниями. К числу противопоказаний относится тяжелое общее состояние больного, выражен- ные нарушения водно-электролитного обмена, анемия, гипопротеинемия, которые представля- ют чрезвычайно высокий риск возникновения осложнений со стороны анастомоза. Поэтому мы считаем целесообразным ввести понятие «отсроченные» первично-восстановительные вмешательства, как одно из возможных вариан- тов борьбы с такими грозными осложнениями, нередко приводящими к гибели пациентов. При «отсроченных» первично-восстанови- тельных операцияхоперативные вмешательства, выполняются через 7-10 дней после наложения различного рода колостом, как подготовительно- го этапа, с целью последующего одномоментного удаления опухолевого конгломерата и колосто- мы. Втечение 7-10 дней после колостомирования больной получает противовоспалительное лече- ние, проводится дообследование (компьютерная томография с контрастированием, МРТ и УЗИ ОБП и МТ), и затем выполняется оперативное вмешательство в плановом порядке – удаление опухолевого конгломерата и колостомы с вос- становлением непрерывности пищеварительной трубки и мочевых путей. При проведении «отсро- ченных» оперативных вмешательств предлагается колостомирование как можно ближе к опухолево- му конгломерату с целью последующего одномо- ментного удаления опухоли и колостомы. «Отсроченные» первично-восстанови- тельные оперативные вмешательства имеют преимущества перед первично-восстанови- тельными операциями: 1) радикальное хирургическое вмешатель- ство выполняется в условиях минимизации ри- ска для жизни больного; 2) медицинское обеспечение и возможные затраты для больного обойдетсягораздо дешев- ле, чем при первично-восстановительной опера- ции; 3) социальная и трудовая реабилитация осу- ществляется в минимальные сроки и возможно с более высоким индексом качества жизни, чем при выполнении первично-восстановительной операции за счет уменьшения объема удаляе- мых органов и тканей. Выводы 1. Одномоментные операции по всемсрав- ниваемым параметрам демонстрируют лучшие результаты лечения, чем многоэтапные вмеша- тельства. Расширение показаний к выполнению первично-восстановительных операций по- зволило снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить длительность пребыва- ния больных в стационаре и обеспечить медико- хирургическую экономичность по сравнению с этапным лечением. 2.Использованиесовременныхмедицинских технологий,внедрениевхирургическуюпрактику различных видовпервично-восстановительных, расширенных и комбинированных операций, таких как эвисцерация тазовых органов, дало возможность сохранить естественные функции терминального отдела пищеварительного трак- та, мочевыводящих путей и сосудов. Освоение такого рода оперативных вмешательств дает возможностьувеличить число резектабельных больных, ранее считавшихся неоперабельными. 3. Отказ от выполнения первично- восстановительной операции должен быть ар-
  • 3. новоутворення 45 гументирован обоснованными противопоказа- ниями. 4. Относительным противопоказаниями к проведению первично-восстановительного вмешательства является перитонит, перифо- кальный воспалительный процесс, наличие свищей, суб(де)компенсированная кишечная непроходимость,тяжелое общее состояние больного с суб(де)компенсацией по сопутствую- щей патологии, при которых риск развития по- слеоперационных осложнений слишком велик и основная цель оперативного вмешательства – спасение жизни путем проведения «отсрочен- ных» первично-восстановительных оператив- ных вмешательств. Литература: 1. Астахов В.А., Сергеева О.Н. Непосред- ственные результаты выполнения расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии. //Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. - Казань, 2000. - С. 243-245. 2. Статистика злокачественных новообразо- ваний в России и странах СНГ в 2005г./ под ред. М.И.Давыдова, Е.М.Аксель// Вестн. РОНЦ им. Болхина.-2006.-Т.17,№3, приложение 1.- С. 202. 3. Гуляев А.В., Симонов Н.Н., Халтурин В.Ю. К вопросу о выполнении пластических операций на органах мочевыводящей системы при комбинированных резекциях сигмовидной и прямой кишок. // Новые методы диагностики, лечения и организации работы: тез. докл. науч.- практ. конф. ГМПБ № 2.- СПб., 1998.- С. 33-34. 4. Олейник В.В., Симонов Н.Н., Васильев С.В. и др. Результаты лечения местно распро- страненных и метастазировавших опухолей органов малого таза (прямой кишки, женских половых органов, мочевого пузыря) // Совре- менные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Сб. научных трудов ГМПБ №2 (вып.3).-СПб., 2003.- С. 165. 5. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Максимов С.Я. и др. Эффективность комбинированных резек- ций и экзентераций органов малого таза как этапа комплексного лечения распространенных злокачественных опухолей прямой кишки и женских гениталий // Вопр. онкол.-2000.-№2.- С. 224-228. 6. Статистика злокачественных новооб- разований в России и странах СНГ в 2005г./ под ред. М.И.Давыдова, Е.М.Аксель// Вестн. РОНЦ им. Болхина.-2006.-Т.17,№3, приложе- ние 1.- С. 202. Антіпова С. В., Калінін Є. В., Калінін О.Є., Гирагосов Е.Ю., Циганок Л.I. Було проведено дослідження результатів лікування 1022 хворих оперованих із приво- ду місцево розповсюджених та ускладнених форм злоякісних пухлин малого таза та черев- ної порожнини, враховуючи первинно-відновні операції -674 і відстрочені первинно-відновні операції -239. В останній час, післяопераційні ускладнення знизились з 44% до 25%. Одномиттєвіоперації за всіма порівняльни- ми параметрами демонструють кращі показни- ки лікування, ніж багатоетапні. До первинно- відновних оперативних втручань слід ставитися, як до обов’язкового етапу оперативного втру- чання. Це дало можливість зберегти природні функції термінального відділу травного тракту, сечовивідних шляхів і судин. Ключові слова: первинно-відновні та від- строчені первинно-відновні оперативні втру- чання. Primary-reconstruction operations at complications forms cancer of rectum and colon Antipova S. V., Kalinin E. V., Kalinin А.E., Giragosov E.Yu., Ciganok L.I., A study of treatment outcomes 1022 patients operated on the local and common complications of malignant tumors of the pelvis and abdomen, including primary-reconstruction operations and delayed primary-reconstruction operations. Recently, the postoperative complications decreased from 45% to 25%. One-stage operation on all parameters compared demonstrate better treatment than the multi-intervention. The primary-reconstruction operations shouldbe treated as a mandatory stage surgical treatment. This made it possible to preserve the natural functions of the terminal division of digestive tract, urinary tract and vascular. Key words – primary-reconstructionandde- layed primary- reconstruction operations.