новоутворення	
43
УДК 616. 351-006.6-06-089
Правомерен ли термин «отсроченные»
первично-восстановительные операции при
осл...
44
новоутворення	остается приоритетом мастерства лишь отдель-
ных хирургов, а не общепринятой тактикой хи-
рургического ле...
новоутворення	
45
гументирован обоснованными противопоказа-
ниями.
4. Относительным противопоказаниями
к проведению первич...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

правомерен ли термин «отсроченные» первично восстановительные операции при осложненных формах рака прямой кишки антипова с.в., калинин е.

368 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
368
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
15
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

правомерен ли термин «отсроченные» первично восстановительные операции при осложненных формах рака прямой кишки антипова с.в., калинин е.

  1. 1. новоутворення 43 УДК 616. 351-006.6-06-089 Правомерен ли термин «отсроченные» первично-восстановительные операции при осложненных формах рака прямой кишки Антипова С.В., Калинин Е.В., Калинин А.Е., Гирагосов Е.Ю., Цыганок Л.И. Кафедра онкологии, радиологии и радиационной медицины Введение. Был проведен анализ резуль- татов лечения 1022 больных, оперирован- ных по поводу местно-распространенных и осложненных форм злокачественных опухо- лей малого таза и брюшной полости, включая первично-восстановительные операции – 674, и «отсроченные» первично-восстановительные операции – 239. В последнее время послеопера- ционные осложнения снизились с 45% до 25%. «Отсроченные» первично-восстановительные операции по всемсравниваемым параметрам демонстрируют лучшиерезультатылечения, чем первично-восстановительные и многоэтапные вмешательства. Эти операции дают возмож- ность провести полноценное обследование и, в конечном итоге, восстановитьестественные функции терминального отдела пищеваритель- ного тракта мочевыводящих путей и сосудов. Ключевые слова: первично-восстанови- тельные, «отсроченные» первично-восстанови- тельные оперативные вмешательства, рекон- структивно-востановительные оперативные вмешательства. Вступление.Внастоящеевремясредиоснов- ных принципов хирургического лечения рака прямой и ободочной кишки наряду с вопросами радикального удаления опухоли, улучшения по- казателей отдаленных результатов хирургиче- ского лечения стоит и немаловажный вопрос – первичная реабилитация и улучшение качества жизни больных [1, 2, 3, 5]. Особенно остро этот вопрос стоит при лечении больных трудоспо- собного возраста. Целесообразность выполне- ния первично-восстановительных оперативных вмешательств при местно-распространенных формах рака прямой кишки с вовлечением в процесс таких органов как мочевой пузырь, простата, уретра, мочеточники, подвздошные сосуды - никем не оспаривается [1, 2, 3, 5, 6]. К местно-распространенному раку прямой кишки относят обширные циркулярные, непод- вижныеили ограниченно смещаемые опухоли, прорастающие стенку кишки, органы и ткани малого таза, то есть опухоли Т3-4 N0-2M0 со- гласно международной классификации [3, 4, 5]. В понятие «местно-распространенный рак» включены разнообразные суждения о распро- странении опухолевого процесса. По данным Донецкого областного противоопухолевого центра различают три степени местного распро- странения опухолевого процесса в зависимости от размеров прорастания: 1 стадия – не более 3 см прорастание в соседние органы, 2 стадия – более 3 см прорастания и 3 стадия – «вколо- ченные» в малый таз опухоли. При 1 и 2 стадии возможно проведение оперативного вмешатель- ства. По данным Российского онкологического научного центра, объективной причиной отказа от проведения оперативного лечения при раке прямой кишки является прорастание в стенки таза [1, 2, 6]. Для определения размеров прорастания опухоли в соседние структуры необходимо вре- мя на обследование больного, особенно,если по- ступающий в стационар в экстренном порядке с ургентными показаниями, часто в тяжелейшем состоянии. Острота данного вопроса состоит в том, что немногие хирурги готовы сегодня выполнить такие операции, как эвисцерация органов мало- го таза, резекция прямой кишки с цистэктоми- ей, резекцией уретры с последующей пластикой удаленных органов. Причем, на сегодняшний день, подобные оперативные вмешательства вы- полняются редко, да и то – только в отдельных клиниках. Довольно трудно оценить характер распространения опухолевого процесса в слу- чае, когда воспалительная инфильтрация тканей может быть принята за опухолевую и хирурги зачастую ограничиваются выполнением сим- птоматических вмешательств, заключающихся- формированием обходных анастомозов, либо вообще пробной лапаротомией. По данным раз- личных авторов, в 40 - 79 % хирургам-онкологам удается выполнить радикальное вмешательство после пробных лапаротомий, проведенных хи- рургами в общелечебной сети [3, 5]. Учитывая такое состояние проблемы, можно констатиро- вать, что на настоящем этапе развития хирургии осложненного рака прямой и ободочной кишки больше нерешенных моментов, нежели четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмеша- тельств, показаний к их выполнению. Возможность первично-восстановитель-ных операции при местно-распространенных формах колоректального рака и вовсе еще не изучена и
  2. 2. 44 новоутворення остается приоритетом мастерства лишь отдель- ных хирургов, а не общепринятой тактикой хи- рургического лечения больных. А ведь многим больным было отказано в излечении и продле- нии жизни из-за отсутствия знаний и опыта в выполнении подобных операции. Под первично-восстановительными опера- циями при местно-распространенных формах рака прямой и ободочной кишки понимают од- номоментное удаление опухолевого конгломе- рата с восстановлением непрерывности кишеч- ной трубки и мочевых путей. Под реконструктивно-восстановительны- ми операциями подразумевают выполнение оперативных вмешательств по восстановлению непрерывности кишечной трубки и мочевых путей через 3-6 месяцев после проведения об- структивных резекций. Предпочтениеотдаетсяпервично-восстанови- тельным операциям, которые имеют бесспор- ные преимущества перед реконструктивно- восстановительными: 1) более благоприятные технические воз- можности возобновления непрерывности пи- щеварительной трубки и мочевых путей в связи с отсутствием спаечного процесса, нарушенной нормальной анатомии; 2)реконструктивно-восстановительная опе- рация часто сложнее и травматичнее первично- го хирургического вмешательства; 3) более благоприятное психо-эмоцио- нальное состояние оперированных больных; 4) ранняя социально-трудовая реабилита- ция больных. Но первично-восстановительные оператив- ные вмешательства имеют и свои недостатки: 1) высокий риск осложнений со стороны анастомоза; 2) более длительное оперативное вмеша- тельство ухудшает течение операционного и по- слеоперационного периодов; 3) от оперирующего хирурга требуется вы- сокий уровень мастерства. Мы убеждены в том, что к первичному вос- становлению непрерывности толстой кишки и мочевыводящих путей следует относиться как к обязательномуэтапухирургическоговмешатель- ства,отказотвыполнениякоторогодолженбыть аргументирован обоснованными противопока- заниями. К числу противопоказаний относится тяжелое общее состояние больного, выражен- ные нарушения водно-электролитного обмена, анемия, гипопротеинемия, которые представля- ют чрезвычайно высокий риск возникновения осложнений со стороны анастомоза. Поэтому мы считаем целесообразным ввести понятие «отсроченные» первично-восстановительные вмешательства, как одно из возможных вариан- тов борьбы с такими грозными осложнениями, нередко приводящими к гибели пациентов. При «отсроченных» первично-восстанови- тельных операцияхоперативные вмешательства, выполняются через 7-10 дней после наложения различного рода колостом, как подготовительно- го этапа, с целью последующего одномоментного удаления опухолевого конгломерата и колосто- мы. Втечение 7-10 дней после колостомирования больной получает противовоспалительное лече- ние, проводится дообследование (компьютерная томография с контрастированием, МРТ и УЗИ ОБП и МТ), и затем выполняется оперативное вмешательство в плановом порядке – удаление опухолевого конгломерата и колостомы с вос- становлением непрерывности пищеварительной трубки и мочевых путей. При проведении «отсро- ченных» оперативных вмешательств предлагается колостомирование как можно ближе к опухолево- му конгломерату с целью последующего одномо- ментного удаления опухоли и колостомы. «Отсроченные» первично-восстанови- тельные оперативные вмешательства имеют преимущества перед первично-восстанови- тельными операциями: 1) радикальное хирургическое вмешатель- ство выполняется в условиях минимизации ри- ска для жизни больного; 2) медицинское обеспечение и возможные затраты для больного обойдетсягораздо дешев- ле, чем при первично-восстановительной опера- ции; 3) социальная и трудовая реабилитация осу- ществляется в минимальные сроки и возможно с более высоким индексом качества жизни, чем при выполнении первично-восстановительной операции за счет уменьшения объема удаляе- мых органов и тканей. Выводы 1. Одномоментные операции по всемсрав- ниваемым параметрам демонстрируют лучшие результаты лечения, чем многоэтапные вмеша- тельства. Расширение показаний к выполнению первично-восстановительных операций по- зволило снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить длительность пребыва- ния больных в стационаре и обеспечить медико- хирургическую экономичность по сравнению с этапным лечением. 2.Использованиесовременныхмедицинских технологий,внедрениевхирургическуюпрактику различных видовпервично-восстановительных, расширенных и комбинированных операций, таких как эвисцерация тазовых органов, дало возможность сохранить естественные функции терминального отдела пищеварительного трак- та, мочевыводящих путей и сосудов. Освоение такого рода оперативных вмешательств дает возможностьувеличить число резектабельных больных, ранее считавшихся неоперабельными. 3. Отказ от выполнения первично- восстановительной операции должен быть ар-
  3. 3. новоутворення 45 гументирован обоснованными противопоказа- ниями. 4. Относительным противопоказаниями к проведению первично-восстановительного вмешательства является перитонит, перифо- кальный воспалительный процесс, наличие свищей, суб(де)компенсированная кишечная непроходимость,тяжелое общее состояние больного с суб(де)компенсацией по сопутствую- щей патологии, при которых риск развития по- слеоперационных осложнений слишком велик и основная цель оперативного вмешательства – спасение жизни путем проведения «отсрочен- ных» первично-восстановительных оператив- ных вмешательств. Литература: 1. Астахов В.А., Сергеева О.Н. Непосред- ственные результаты выполнения расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии. //Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. - Казань, 2000. - С. 243-245. 2. Статистика злокачественных новообразо- ваний в России и странах СНГ в 2005г./ под ред. М.И.Давыдова, Е.М.Аксель// Вестн. РОНЦ им. Болхина.-2006.-Т.17,№3, приложение 1.- С. 202. 3. Гуляев А.В., Симонов Н.Н., Халтурин В.Ю. К вопросу о выполнении пластических операций на органах мочевыводящей системы при комбинированных резекциях сигмовидной и прямой кишок. // Новые методы диагностики, лечения и организации работы: тез. докл. науч.- практ. конф. ГМПБ № 2.- СПб., 1998.- С. 33-34. 4. Олейник В.В., Симонов Н.Н., Васильев С.В. и др. Результаты лечения местно распро- страненных и метастазировавших опухолей органов малого таза (прямой кишки, женских половых органов, мочевого пузыря) // Совре- менные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Сб. научных трудов ГМПБ №2 (вып.3).-СПб., 2003.- С. 165. 5. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Максимов С.Я. и др. Эффективность комбинированных резек- ций и экзентераций органов малого таза как этапа комплексного лечения распространенных злокачественных опухолей прямой кишки и женских гениталий // Вопр. онкол.-2000.-№2.- С. 224-228. 6. Статистика злокачественных новооб- разований в России и странах СНГ в 2005г./ под ред. М.И.Давыдова, Е.М.Аксель// Вестн. РОНЦ им. Болхина.-2006.-Т.17,№3, приложе- ние 1.- С. 202. Антіпова С. В., Калінін Є. В., Калінін О.Є., Гирагосов Е.Ю., Циганок Л.I. Було проведено дослідження результатів лікування 1022 хворих оперованих із приво- ду місцево розповсюджених та ускладнених форм злоякісних пухлин малого таза та черев- ної порожнини, враховуючи первинно-відновні операції -674 і відстрочені первинно-відновні операції -239. В останній час, післяопераційні ускладнення знизились з 44% до 25%. Одномиттєвіоперації за всіма порівняльни- ми параметрами демонструють кращі показни- ки лікування, ніж багатоетапні. До первинно- відновних оперативних втручань слід ставитися, як до обов’язкового етапу оперативного втру- чання. Це дало можливість зберегти природні функції термінального відділу травного тракту, сечовивідних шляхів і судин. Ключові слова: первинно-відновні та від- строчені первинно-відновні оперативні втру- чання. Primary-reconstruction operations at complications forms cancer of rectum and colon Antipova S. V., Kalinin E. V., Kalinin А.E., Giragosov E.Yu., Ciganok L.I., A study of treatment outcomes 1022 patients operated on the local and common complications of malignant tumors of the pelvis and abdomen, including primary-reconstruction operations and delayed primary-reconstruction operations. Recently, the postoperative complications decreased from 45% to 25%. One-stage operation on all parameters compared demonstrate better treatment than the multi-intervention. The primary-reconstruction operations shouldbe treated as a mandatory stage surgical treatment. This made it possible to preserve the natural functions of the terminal division of digestive tract, urinary tract and vascular. Key words – primary-reconstructionandde- layed primary- reconstruction operations.

×