МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИУКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР НАУКОВОЇ МЕДИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇТА ПАТЕНТНО-ЛІЦЕНЗІЙНОЇ РОБОТИОСОБЛИВОС...
2МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИУКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР НАУКОВОЇ МЕДИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇТА ПАТЕНТНО-ЛІЦЕНЗІЙНОЇ РОБОТИ«УЗГОДЖЕ...
3Установа-розробник:Національний інститут ракуУкладачі:д. мед. н., професор Стаховський Е. О. (044) 257-01-87д. мед. н. Го...
4ЗМІСТСтор.Перелік умовних скорочень ……………………………………………….. 5Вступ ……………………………………………………………………….. 6Основна частина …………………………...
5ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬЕДК – енергетичне допплерівське картуванняЕУ – екскреторна урографіяЄАУ – Європейська асоціація ...
6ВСТУПТермін нирково-клітинний рак (НКР) включає в себе різні підтипизлоякісного ураження нирки із специфічними патогістол...
7При розповсюдженому пухлинному процесі пацієнти потребуютьдиспансерного нагляду і медикаментозного лікування, ефективніст...
8ОСНОВНА ЧАСТИНА1. Фактори ризику виникнення нирково-клітинного ракуНезважаючи на безліч досліджень, присвячених вивченню ...
92. Клінічні прояви нирково-клітинного ракуБільшість новоутворень нирки протягом тривалого часу не проявляютьсяклінічно і ...
10прояви як правило зникають після того, як пухлину видалять, але можутьвиникнути знову при розвитку рецидиву або появі ві...
11Варіанти клінічного перебігу НКР характеризувалися основними тавторинними симптомами захворювання, які надано в таблиці ...
12147 (40,7 %) пацієнтів мали супутню патологію з боку інших органів тасистем, що впливало на функцію здорової нирки як в ...
133.1. Метод ультразвукової діагностики НКРУльтразвукова діагностика в В-режимі, дуплексне сканування звикористанням кольо...
14Рис. 3.2 – Ехограма хворого М., 1966 р.н. на НКР правої нирки великихрозмірів та ділянками некрозуОзнаками тромбозу нижн...
15внутрішньопухлинної патологічної судинної сітки. Остання виявляється убільшості пацієнтів та має добре виражену розгалуж...
16Недоліками УЗД є залежність результатів від рівня кваліфікації лікаря, атакож недостатня візуалізація у хворих із надлиш...
17внутрішньовенне контрастування повинно бути обов’язковим при дослідженнінирок (Рис. 3.7).Рис. 3.7 – Комп’ютерна томограм...
18Променеве навантаження на пацієнта при проведенні СКТ органів черевноїпорожнини одне із найбільш високих і сягає 0,21мзв...
19МРТ головного мозку не рекомендована для рутинного використання, алеїї необхідно проводити за показаннями: наявності нев...
20Рис. 3.11 – Нефросцинтиграма хворого К., 1948 р.н. на НКР лівої нирки(сповільнення фільтраційно-екскреторних процесів в ...
21Рис. 3.12 – Остеосцинтиграма хворої П., 1955 р.н. на НКР лівої нирки зметастатичним ураженням кісток скелета (патологічн...
22Клас 1. Прості доброякісні кісти з чіткими чотирма типовими ознаками:округла форма, чітка капсула, однорідний рідинний в...
23За допомогою методу УЗД можливо чітко діагностувати ангіоміоліпому заїї класичною ехографічною картиною – гіперехогенне ...
24Рис. 4.3 – Магнітно-резонансна томограма хворого Г., 1940 р.н. зінтраренальною кістою верхнього полюсу правої нирки таін...
25- хворі в комі або із порушенням психіки2. Відносні- важка діастолічна гіпертонія (вище 110 мм.рт.ст.);- виражена нирков...
265. Класифікація та фактори прогнозу нирково-клітинного раку5. 1. Класифікація НКРЗагальноприйнятою системою стадіювання ...
27Т4 – пухлина поширюється за межі фасції Героти (включає проростання всуміжний наднирник).N – реґіонарні лімфатичні вузли...
28- Тип 2 – пухлина високого злоякісного потенціалу з еозинофільноюцитоплазмою та високою схильністю до метастазування.Роз...
29На основі багатьох вищевказаних ознак Американськими таЄвропейськими науковцями розроблені системи підрахунку та алгорит...
30Європейською асоціацією урологів (ЄАУ) запропоновані номограми, якіподані в табл. 5.2 – 5.4.Таблиця 5.2Прогностичний алг...
31Таблиця 5.4Прогностичні критерії (Motzer) можливого виникнення метастазів післялікування у хворих на метастатичний НКРПа...
32ВИСНОВКИ1. У 40 % випадків захворювання на нирково-клітинний ракхарактеризується безсимптомним перебігом. В 30 % випадкі...
33ПЕРЕЛІК РЕКОМЕНДОВАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ1. Бюлетень Національного канцер-реєстру №10 – “Рак в Україні, 2007-2008”.2. Levi F, Fe...
3411. Raj GV, Thompson RH, Leibovich BC, Blute ML, Russo P and Kattan MW.Preoperative nomogram predicting 12-year probabil...
35Додаток 1Стандартне обстеження хворих на нирково-клітинний ракЛПЗ загальнолікарняної мережіКонсультативна поліклінікаспе...
36Додаток 2Загальний стан хворого (Performance status)по шкалі Карновського та ECOG (Східної об’єднаної групи онкологів)Шк...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Особенности диагностики и факторы прогноза почечно-клеточного рака

543

Published on

Особенности диагностики и факторы прогноза почечно-клеточного рака (методические рекомендации), Национальный институт рака, (Киев), 2011 год.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
543
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Особенности диагностики и факторы прогноза почечно-клеточного рака"

  1. 1. МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИУКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР НАУКОВОЇ МЕДИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇТА ПАТЕНТНО-ЛІЦЕНЗІЙНОЇ РОБОТИОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ФАКТОРИ ПРОГНОЗУНИРКОВО-КЛІТИННОГО РАКУ(методичні рекомендації)КИЇВ – 2011
  2. 2. 2МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИУКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР НАУКОВОЇ МЕДИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇТА ПАТЕНТНО-ЛІЦЕНЗІЙНОЇ РОБОТИ«УЗГОДЖЕНО»Директор Департаментулікувально-профілактичноїдопомоги МОЗ України_____________ М.К. Хобзей«____» ____________ 2011 р.ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ФАКТОРИ ПРОГНОЗУНИРКОВО-КЛІТИННОГО РАКУ(методичні рекомендації)КИЇВ – 2011
  3. 3. 3Установа-розробник:Національний інститут ракуУкладачі:д. мед. н., професор Стаховський Е. О. (044) 257-01-87д. мед. н. Головко Т. С. (044) 259-03-19к. мед. н. Вітрук Ю. В. (044) 257-43-19к. мед. н. Войленко О. А. (044) 257-43-19Гаврилюк О. М. (044) 257-72-31Стаховський О. Е. (044) 257-43-19Яцина О. І. (044) 257-43-19Рецензент: заслужений діяч науки та техніки України, Лауреат Державноїпремії, д. мед. н., професор Переверзєв Олексій Сергійович.Головний спеціаліст зі спеціальності «Онкологія»МОЗ України, д. мед. н., професор Щепотін І.Б.
  4. 4. 4ЗМІСТСтор.Перелік умовних скорочень ……………………………………………….. 5Вступ ……………………………………………………………………….. 6Основна частина ………………………………..………………………… 81. Фактори ризику виникнення НКР............................................................. 82. Клінічні прояви НКР …………………………………..………............... 93. Променева діагностика НКР ……………………………………………. 123.1. Метод ультразвукової діагностики НКР……..………………….….. 133.2. Метод спіральної комп’ютерної томографії НКР …………….. ….. 163.3. Метод магнітно-резонансної томографії в діагностиці НКР……..... 183.4. Радіонуклідні методи діагностики НКР (динамічнанефросцинтиграфія та остеосцинтиграфія) …………………………194. Диференційна діагностика об’ємних новоутворень нирок……………. 215. Класифікація та фактори прогнозу НКР…………………..……………. 265.1. Класифікація НКР ………………………………………………….. 265.2. Прогностичні системи та номограми розвитку НКР……………… 28Висновки ……………………..……………………………………………. 32Перелік рекомендованої літератури …………………………………… 33Додаток 1 …………………………………….……………………………. 34Додаток 2 ………………………………………………………………….. 35
  5. 5. 5ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬЕДК – енергетичне допплерівське картуванняЕУ – екскреторна урографіяЄАУ – Європейська асоціація урологівІД – імпульсна допплерографіяКДК – кольорове допплерівське картуванняМРТ – магнітно-резонансна томографіяНКР – нирково-клітинний ракРФП – радіофармацевтичний препаратCКТ – спіральна комп’ютерна томографіяУЗД – ультразвукова діагностикаЧМК – чашково-мисочковий комплексШОЕ – швидкість осідання еритроцитівASCO – американська асоціація клінічних онкологів
  6. 6. 6ВСТУПТермін нирково-клітинний рак (НКР) включає в себе різні підтипизлоякісного ураження нирки із специфічними патогістологічними тагенетичними характеристиками.Завдяки втіленню нових методів променевої діагностики, таких якспіральна комп’ютерна томографія (СКТ), магнітно-резонансна томографія(МРТ), ультразвукове дослідження (УЗД), кількість клінічно безсимптомнихформ НКР, що випадково діагностовано, суттєво зростає. Дані новоутвореннячастіше всього мають невеликі розміри та початкову стадію розвитку.За даними Національного інституту раку, в Україні показникзахворюваності серед чоловіків у 1997 році становив 10,1 на 100 тис. населення,а у 2009 році – 13,6 на 100 тис. населення. Серед жіночого населення у 1997році показник захворюваності становив 6,2 на 100тис. населення, а у 2009 році– 8,1 на 100 тис. населення. З числа вперше захворівших у 2009 році мали І – ІІстадію 45,7 %, ІІІ – 28,3 %, IV – 21,6 % хворих. Слід відмітити, що рівеньвиявлення хворих на пухлини нирок при профілактичних оглядах низький істановить 13,7 %.Незважаючи на збільшення відсотку виявленого НКР на початковихстадіях, смертність від даного захворювання стабілізувалась в середині 1990-хроків з незначною тенденцією до збільшення. Так, показник смертності середчоловіків в Україні у 1997 році становив 6,0 на 100тис. населення, а у 2009 році– 7,4 на 100тис. населення. Серед жінок у 1997 році показник смертності відНКР становив 2,7 на 100тис. населення, а у 2009 році – 3,2 на 100тис.населення. Померли до року з часу вперше встановленого діагнозу у 2009 році– 28,4 % хворих.Встановлено, що у 25 – 30 % пацієнтів діагностуються метастази намомент виявлення захворювання і навіть після радикального оперативноголікування у 20 – 30 % хворих захворювання прогресує. Хірургічне лікування є«золотим стандартом» лікування, однак залишається актуальним питання проподальший перебіг захворювання, прогноз та виживаність пацієнта.
  7. 7. 7При розповсюдженому пухлинному процесі пацієнти потребуютьдиспансерного нагляду і медикаментозного лікування, ефективність якого неперевищує 20 %.На даний час значно змінились методи діагностики та лікування НКР,вдосконалені фактори прогнозу розвитку НКР та диспансеризація хворих.Представлені методичні рекомендації базуються на результатах науковихдосліджень, проведених в клініці пластичної та реконструктивної онкоурології,відділенні променевої діагностики Національного інституту раку за період з2008 по 2010 роки.Знання особливостей клінічного перебігу НКР, застосуваннязапропонованих нами методів діагностики та факторів прогнозу цьогозахворювання можуть бути рекомендовані для впровадження в клінічнупрактику онкологічних лікувальних установ України.Методичні рекомендації підготовлені в Україні вперше та призначені дляонкологів, урологів, хірургів, терапевтів загальної практики, сімейних лікарів,лікарів променевої діагностики.
  8. 8. 8ОСНОВНА ЧАСТИНА1. Фактори ризику виникнення нирково-клітинного ракуНезважаючи на безліч досліджень, присвячених вивченню раку нирки,етіологія даного виду пухлини до цього часу не з’ясована. Але все ж такивиділено декілька груп факторів ризику, що сприяють розвитку даногоновоутворення.Паління тютюну. Доведено шкідливий вплив паління тютюну такількості випалених сигарет на ймовірність розвитку раку нирки: у осіб, щопалять, ризик виникнення пухлини нирки збільшується з 30 до 60 % упорівнянні з населенням, що не палить.Ожиріння. Доказано, що ожиріння веде до збільшення частотивиникнення нирково-клітинного раку приблизно на 20 %. Крім того, ожиріннясприяє розвитку гіпертензії, нефросклерозу, метаболічних порушень та іншихфакторів, асоційованих з пухлинною індукцією.Артеріальна гіпертензія. Було відмічено підвищення ризику виникненняраку нирки у хворих з артеріальною гіпертензією на 20 %, особливо у хворих ізгіпертензією в анамнезі, що триває 5 років і більше.Лікарські препарати. Поява нирково-клітинного раку може бутипов’язана з використанням діуретичних препаратів, ризик розвитку складає біля30 %. Встановлено, що препарати, до складу яких входить амфетамін, в значніймірі збільшують ризик виникнення раку нирки. При прийомі анальгетичнихпрепаратів, до складу яких входить фенацетин, в кілька разів збільшуєтьсяймовірність захворювання на НКР.Професія. Нирково-клітинний рак не є професійним захворюванням, однакопубліковані дані про підвищений ризик виникнення даної патології у осіб, якіпрацюють на виробництвах тканин, гуми, паперу та мають контакт ізпромисловими барвниками, отрутохімікатами та солями важких металів.
  9. 9. 92. Клінічні прояви нирково-клітинного ракуБільшість новоутворень нирки протягом тривалого часу не проявляютьсяклінічно і не пальпуються. На сьогоднішній день біля 50 % всіх випадків НКРвиявляються випадково за допомогою неінвазивних методів візуалізації, придіагностичному пошуку з приводу неспецифічних для НКР симптомів.За останні десятиліття значно змінилась клінічна картина НКР, класичнатріада клінічних симптомів (біль, макрогематурія, новоутворення, щопальпується) в теперішній час зустрічається рідко (6 – 12 %). Серед місцевихпроявів найбільш часто хворі відмічають біль та гематурію. Біль в попереку таживоті виникає при інвазії або здавлюванні пухлиною навколишніх структур, атакож при нирковій кольці, обумовленій обструкцією сечоводу згустками крові.Третій симптом ’’пухлина, що пальпується’’ на момент встановлення діагнозупозитивний у 12 – 15 % випадків.Артеріальна гіпертензія виявляється у 15 % пацієнтів. Підвищенняартеріального тиску при раку нирки може бути викликано різними причинами,такими як здавлювання сегментарних артерій, оклюзія сечоводу, метастази вголовний мозок, формуванням артеріовенозних шунтів, а також підвищеннямсекреції реніну пухлиною.Однією із важливих функцій нормальної ниркової паренхіми є продукціярізних біологічно активних речовин (еритропоетину, реніну, простагландинів,простациклінів, тромбоксанів, утворення активної форми вітаміну Д).Наявність пухлини може призвести до підвищеної секреції вищевказанихсубстанцій або до продукції інших гормонів, таких як паратгормон, інсулін,глюкагон, людський хоріонічний гонадотропін. Паранеопластичний синдром,який виникає, має місце в 30 % випадків і характеризується гіпертонією,кахексією, втратою ваги, гіпертермією, нейроміопатією, амілоїдозом,підвищенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЄ), анемією, порушеннямфункції печінки, гіперкальціємією, поліцитемією. Поява вищевказанихсимптомів може бути єдиною ранньою ознакою НКР і потребує диференційноїдіагностики щодо можливого пухлинного ураження нирки. Паранеопластичні
  10. 10. 10прояви як правило зникають після того, як пухлину видалять, але можутьвиникнути знову при розвитку рецидиву або появі віддалених метастазів.Найбільш важливими лабораторними параметрами, які повинні бутивизначені у хворих на рак нирки, є:а) гемоглобін та ШОЕ, які в послідуючому служать факторами прогнозуНКР;б) креатинін сироватки крові дозволяє оцінити функціональний стан нирок;в) лужна фосфатаза сироватки крові, підвищення рівня може свідчити пронаявність метастазів в печінку та кістки;г) сироватковий кальцій – з метою виключення гіперкальціємії.У 25 – 30 % пацієнтів захворювання діагностується на основі вториннихсимптомів метастатичної хвороби. Першим проявом ураження легень є кашельта кровохаркання. Кісткові метастази можуть маніфестувати больовимсиндромом, розвитком патологічного перелому, компресією спинного мозку,появою пухлини, що пальпується. Ураження головного мозку супроводжуєтьсяшвидкою появою та наростанням неврологічної симптоматики. Появамножинних метастазів в печінці може проявлятись жовтяницею.Синдром стиснення нижньої порожнистої вени (набряки ніг, варикоцеле,розширення підшкірних вен живота, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок,протеїнурія) розвивається у 50 % пацієнтів при пухлинному тромбозі, приздавлюванні нижньої порожнистої вени пухлиною або збільшенимилімфатичними вузлами.Аналізуючи 360 медичних карт стаціонарних хворих, які лікувались зприводу НКР у відділенні пластичної та реконструктивної онкоурологіїНаціонального інституту раку з 2008 по 2010 роки, ми встановили, що близько40 % пацієнтів на момент звернення скарг щодо патології органів сечо-видільної системи не пред’являли, що було характерно для малих розмірівпухлини нирки, виявлених при УЗД дослідженні з приводу супутньогозахворювання.Вік хворих становив від 19 до 79 років, що в середньому 55,8 ± 9,4 років.
  11. 11. 11Варіанти клінічного перебігу НКР характеризувалися основними тавторинними симптомами захворювання, які надано в таблиці 2.1.Таблиця 2.1Клінічні прояви нирково-клітинного ракуСимптомиКількість хворих, n=350абс. число (%)ОсновніБольовий синдром 180 (49,9 %)Гематурія 105 (29,1 %)Пухлина, що пальпується 87 (24,1 %)ВторинніГіпертермія 33 (9,1 %)Схуднення 25 (6,9 %)Здавлювання нижньої порожнистої вени 31 (8,6 %)Метастатичне ураження (кровохаркання,патологічний перелом, неврологічнасимптоматика)113 (31,3 %)Анемія 46 (12,7 %)Підвищена ШОЕ 77 (21,3 %)Аналізуючи таблицю 2.1 можна зробити висновок, що класична тріадасимптомів спостерігалась у 35 % випадків, гематурія мала місце у 29,1 %,пухлина, що пальпується – у 24,1 % випадків.У 113 (31,3 %) пацієнтів на момент надходження в лікувальний закладдіагностовано метастатичне ураження інших органів: легень – 56 (15,5 %),реґіонарних лімфовузлів – 41 (11,4 %), кісток скелету – 36 (10 %), наднирника –18 (5 %), печінки – 9 (2,5 %), віддалених л/в – 8 (2,2 %), селезінки – 2(0,55 %), головного мозку – 1 (0,28 %).
  12. 12. 12147 (40,7 %) пацієнтів мали супутню патологію з боку інших органів тасистем, що впливало на функцію здорової нирки як в до- , так і впісляопераційному періоді: кісти контрлатеральної нирки було діагностовано у27 (7,5 %), сечо-кам’яна хвороба – у 11 (3 %), гіпоплазія нирки – у 5 (1,4 %)хворих, артеріальна гіпертензія мала місце у 84 (23,3 %), цукровий діабет – у21 (5,8 %), ожиріння – у 10 (2,8 %) пацієнтів.Пухлину лівої нирки діагностовано у – 161 (44,6 %), пухлину лівоїполовини підковоподібної нирки – у 2 (0,55 %), пухлину єдиної лівої нирки – у3 (0,8 %), пухлину правої нирки – у 170 (47,1 %), пухлину правої половинипідковоподібної нирки – у 2 (0,55 %), пухлину єдиної правої нирки – у3 (0,8 %), пухлини обох нирок – у 10 (2,8 %).І стадію захворювання діагностовано у 157 (43,2 %), ІІ стадію – у 54(15,3 %), ІІІ стадію – у 42 (10,8 %), ІV стадію – у 108 (30,6 %) хворих.3. Променева діагностика нирково-клітинного ракуЗ розвитком ехографії та спіральної комп’ютерної томографії кількістьвиявлених новоутворень нирки значно зросла, однак одночасно виниклитруднощі іншого характеру: збільшилась кількість виявлених в ниркахновоутворень, які імітують злоякісну пухлину. Розпізнання доброякісних тазлоякісних утворень є важливою проблемою в доопераційній діагностиціниркової патології.В результаті появи сучасних неінвазивних методів діагностики, щовикористовуються в онкоурології, таких як традиційна ультразвуковадіагностика (УЗД), спіральна комп’ютерна томографія (СКТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), рентгенівська ангіографія, екскреторнаурографія, радіонуклідні методи діагностики та інші, алгоритм обстеженняхворих на рак нирки змінився. Вищезгадані методи не у всіх випадкахдозволяють однозначно провести диференційну діагностику між доброякіснимита злоякісними патологічними утвореннями нирок, тому пошук новихалгоритмів діагностики об’ємних утворень нирки є актуальною проблемою.
  13. 13. 133.1. Метод ультразвукової діагностики НКРУльтразвукова діагностика в В-режимі, дуплексне сканування звикористанням кольорового допплерівського картування (КДК), енергетичногодопплерівського картування (ЕДК) та імпульсної допплерографії (ІД)дозволяють виявити новоутворення нирок, а відсутність побічних проявів,низька вартість дають можливість використання даного методу в скринінговихпрограмах.Ехосеміотика нирково-клітинного раку характеризується наявністюутворення округлої чи овальної форми з нерівними контурами різноїехогенності. Нирка деформована, розміри її збільшені, часто візуалізуєтьсяздавлення, зміщення, роздвоєння ниркового синуса (Рис. 3.1).Рис. 3.1 – Ехограма хворого К., 1957 р.н. на НКР лівої нирки невеликихрозмірівВнутрішня структура пухлини достатньо різноманітна. В нійвізуалізуються неоднорідні ділянки різного ступеня ехогенності, кальцинати,рідинні включення. Останні можуть бути проявом крововиливу та некрозупухлини (Рис. 3.2).
  14. 14. 14Рис. 3.2 – Ехограма хворого М., 1966 р.н. на НКР правої нирки великихрозмірів та ділянками некрозуОзнаками тромбозу нижньої порожнистої вени є: збільшення її діаметру,наявність в просвіті пристінкових або оклюзійних ехогенних мас, а такожвідсутність коливань стінок вени при диханні (тріада ознак) (Рис. 3.3). Длятромбозу ниркової вени характерним є тільки наявність двох перших ознак, такяк в ниркових венах в нормальних умовах коливання просвіту при диханнівідсутні.Рис. 3.3 – Ехограма хворого Х., 1952 р.н. на НКР з ознаками проростаннята тромбозу нижньої порожнистої вениПри УЗД з використанням допплерівської методики основними ознаками,характерними для нирково-клітинного раку є наявність чітко вираженої
  15. 15. 15внутрішньопухлинної патологічної судинної сітки. Остання виявляється убільшості пацієнтів та має добре виражену розгалужену структуру (Рис. 3.4).Рис. 3.4 – Ехограма хворого Т., 1952 р.н. на НКР із ознакамивнутрішньопухлинного кровотокуХарактерними ультразвуковими ознаками папілярних пухлин нирковоїмиски в чорно-білому режимі є візуалізація округлої ділянки із структурою,більш низької ехогенності, ніж паренхіма нирки (Рис. 3.5). Позаду ньоговідмічається акустичний ефект підсилення. Утворення має одноріднуструктуру, навколо прослідковується витончений шар паренхіми. Привикористанні допплерографічних методів кровопостачання в пухлині неспостерігається. Судинна архітектоніка нирки незначно змінена за рахунокрозсунення судин ураженого сегмента.Рис. 3.5 – Ехограма хворого А., 1960 р.н. на папілярний рак миски правоїнирки
  16. 16. 16Недоліками УЗД є залежність результатів від рівня кваліфікації лікаря, атакож недостатня візуалізація у хворих із надлишком ваги та при великомускупченні газу в кишечнику.3.2. Метод спіральної комп’ютерної томографії НКРНа даний час спіральна комп’ютерна томографія є основним методом длявиявлення новоутворень нирки. В діагностиці нирково-клітинного ракуточність СКТ досягає 95 %. Метод СКТ дозволяє оцінити ступінь місцевогорозповсюдження первинної пухлини, втягнення в процес венозної системи,стан реґіонарних лімфатичних вузлів, наднирників, печінки. СКТ органівгрудної порожнини – це найбільш точний метод виявлення метастазів в легені(Рис. 3.6).а бРис. 3.6 – Комп’ютерна томограма хворої Г., 1954 р.н.: а – пухлина правоїнирки, б – метастатичне ураження лівої легеніНайчастіше рак нирки візуалізується як м’якотканинний вузол, щодеформує корковий шар та проникає в навколонирковий простір чи порожнистусистему нирки. В залежності від того, наскільки пухлина васкуляризована, їївнутрішня структура може бути як підвищеної, так і зниженої щільності.Чутливість нативної СКТ в діагностиці пухлин нирок не висока, тому
  17. 17. 17внутрішньовенне контрастування повинно бути обов’язковим при дослідженнінирок (Рис. 3.7).Рис. 3.7 – Комп’ютерна томограма з в/в контрастуванням хворої І.,1956 р.н. на НКР правої нирки великих розмірів з ділянкаминекрозуЗбільшення розмірів, дефект наповнення ниркової вени вказують на їївтягнення в пухлинний процес (Рис. 3.8).а бРис. 3.8 – Комп’ютерна томограма хворого Х., 1955 р.н. на НКР з ознакамипроростання пухлини в нижню порожнисту вену: а – аксіальнийзріз, б – сагітальний зріз
  18. 18. 18Променеве навантаження на пацієнта при проведенні СКТ органів черевноїпорожнини одне із найбільш високих і сягає 0,21мзв. Результати залежать відметодичних прийомів та типу комп’ютерного томографа.3.3. Метод магнітно-резонансної томографії в діагностиці НКРМРТ, завдяки високій роздільній тканинній здатності, вільному виборуоптимальної площини сканів, можливості отримання зображення в будь-якійплощині на різних рівнях без переміщення пацієнта, трьохмірнимреконструкціям з функцією ротації зображення – інформативний методдослідження пухлин нирок. Важливою преференцією даного методу єможливість виконання діагностичної процедури без іонізуючоговипромінювання, підготовки пацієнта та премедикації.Безперечною перевагою МРТ є можливість адекватної візуалізаціїпротяжних трубчастих структур, в тому числі нижньої порожнистої вени. МРТбез контрастування має найвищу чутливість (близько 100 %) по відношенню довиявлення пухлинного тромбозу нижньої порожнистої вени, а такожвизначення його верхньої межі (Рис. 3.9).а бРис. 3.9 – Магнітно-резонансна томограма хворого Х., 1955 р.н. на НКРправої нирки з інвазією та тромбозом нижньої порожнистоївени: а – аксіальний зріз, б – сагітальний зріз
  19. 19. 19МРТ головного мозку не рекомендована для рутинного використання, алеїї необхідно проводити за показаннями: наявності неврологічної симптоматики,пов’язаної із можливим метастатичним ураженням головного мозку.При підозрі на метастатичне ураження головного мозку обов’язковевнутрішньовенне контрастне підсилення (Рис. 3.10).Рис. 3.10 – Магнітно-резонансна томограма хворого З., 1958 р.н. нарозповсюджений НКР з метастатичним ураженнямголовного мозкуПротипоказаннями до проведення МРТ є клаустрофобія, наявність ухворого імплантованих електронних приладів, металевих кліпс на судинах,фіксаторів, металевих та магнітних імплантатів.3.4. Радіонуклідні методи діагностики НКРОдним із важливих методів діагностики та оцінки функціонального стануураженої пухлиною та здорової нирки є радіонуклідна динамічнанефросцинтиграфія, що має велике значення щодо тактики лікування хворих увипадках двостороннього пухлинного ураження нирок, наявності супутньоїпатології з боку нирок, що може вплинути на функцію нирок в майбутньому(Рис. 3.11).Опис фото та параметри Ліва Права нирка
  20. 20. 20Рис. 3.11 – Нефросцинтиграма хворого К., 1948 р.н. на НКР лівої нирки(сповільнення фільтраційно-екскреторних процесів в обохнирках)Іншим важливим методом в діагностиці метастатичного НКР єрадіоізотопне сканування кісток скелета, яке не рекомендоване для рутинноговикористання, однак його необхідно проводити при наявності болю в кісткахта підвищенні лужної фосфатази в сироватці крові. Для цієї процедури, як і длянефросцинтиграфії, використовується Methylenediphosphonate – органічнийаналог пірофосфату, з’єднаний з радіоактивним ізотопом технецієм(Technetium 99m), який служить так званою радіоактивною міткою. Післявнутрішньовенного введення речовина депонується на поверхні кістки.Підвищене захоплення радіоактивної мітки в кісткових метастазахздійснюється за рахунок підвищеного притоку крові до метастазів, підвищенняшвидкості формування клітин кісткової тканини та підвищеноюмінералізацією. Новосформовані кристали гідроксиапатиту мають меншийрозмір ніж зрілі кристали, однак більшу сукупну площину поверхні дляприкріплення радіоактивної мітки (Рис. 3.12).дослідження ниркаПоложення типове ТиповеНирка опущена на (см) Ні НіНирка ротована Ні ніФорма Бобовидна БобовиднаКонтури Чіткі, нерівні Чіткі, рівніРозмір (см) 10 х 4,8 9,4 х 5Розподіл РФПНерівномірнозниженеІнтенсивнорівномірноВізуалізація розширеноїмискиТак ТакВізуалізація сечоводу Ні ніСКФ загальна (мл/хв.) 62СКФ роздільна (мл/хв.) 27,5 34,5СКФ стандартизована(мл/хв.)60Тmax (хв) 5 9Т ½ max (хв.) немає 20% виведення до 30-їхвилини38 52Тип ренографічної кривої паренхіматозний паренхіматознийЛіва нирка Права нирка5 хв15 хв30 хв
  21. 21. 21Рис. 3.12 – Остеосцинтиграма хворої П., 1955 р.н. на НКР лівої нирки зметастатичним ураженням кісток скелета (патологічнепідвищення накопичення РФП в 7 ребрі справа по передньо-аксілярній лінії (160 %) та в тілі правої здухвинної кістки(150 %). Визначаються ділянки деструкції в тілі правоїздухвинної та сідничної кістки, заповнені м’якотканиннимутворенням.4. Диференційна діагностика об’ємних новоутворень нирокНа даний час загальноприйнятим є використання УЗД на першому етапіобстеження хворих із підозрою на злоякісне утворення нирок.Особливі труднощі виникають при диференційній діагностицігіперденсних кістозних утворень нирок: кістоподібна форма раку нирки чидоброякісна кіста.Спілкою урологів Північної Америки прийнята класифікація,запропонована Bosniak для ідентифікації кістозних змін в нирці – доброякіснечи злоякісне утворення, яка вважається точною, корисною і раціональною.
  22. 22. 22Клас 1. Прості доброякісні кісти з чіткими чотирма типовими ознаками:округла форма, чітка капсула, однорідний рідинний вміст, підсиленняехосигналу від задньої стінки.Клас 2. Мінімально ускладнені кісти: з тонкими перегородками, здрібними одиничними кальцинатами та інфіковані.Клас 3. Помірно ускладнені кісти: геморагічні, комплексні перегородкові,мультилокулярні, мультилокулярні кістозні нефроми, щільні кальцифіковані.Це кісти невизначеної природи, які підлягають хірургічному лікуванню.Клас 4. Кістозні карциноми: ушкодження, які мають великий кістознийкомпонент та солідну частину з нерівними краями, що дозволяє поставитикінцевий діагноз злоякісності.Враховуючи складність в діагностиці пухлин нирок, доцільновикористовувати алгоритм обстеження пацієнтів із пухлинами нирки(Рис. 4.1).Рис. 4.1 – Схема алгоритму обстеження пацієнтів із пухлиною ниркиУЗДПатологічне новоутворення ниркиМенше 4 см Більше 4 смРегулярнийурологічний контрольПоказання дохірургічного лікуванняМРТ або СКТБіопсіяДоброякісне Злоякісне
  23. 23. 23За допомогою методу УЗД можливо чітко діагностувати ангіоміоліпому заїї класичною ехографічною картиною – гіперехогенне утворення округлої абоокругло-овальної форми з чіткими рівними контурами, що розміщується впаренхімі нирки (Рис. 4.2).Рис. 4.2 – Ехограма хворого Б., 1954 р.н. на ангіоміоліпому правої ниркиВ інших випадках УЗД не може визначає: злоякісне чи доброякіснеутворення. В таких випадках використовується спіральна комп’ютернатомографія, яка є об’єктивним методом виявлення пухлини нирки. З великоюточністю розпізнаються ліпоми за їх негативними значеннями КТ – щільностіта відсутності м’якотканинного компоненту. Інші пухлини маютьнеспецифічну КТ – морфологію.Виконання екскреторної урографії показане хворим з проявамимакрогематурії для проведення диференціальної діагностики з папілярниминовоутвореннями верхніх сечовидільних шляхів. Крім визначення функціїнирок, метод екскреторної урографії не дозволяє оцінити поширення пухлинита стан лімфатичних вузлів.В складних випадках діагностики пухлин малих розмірів, для проведеннядиференційної діагностики новоутворень нирок, завдяки застосуваннюконтрастного підсилення та побудови динамічних кривих, ефективнішим єМРТ, яка дає чітку картину пухлинного ураження (Рис. 4.3).
  24. 24. 24Рис. 4.3 – Магнітно-резонансна томограма хворого Г., 1940 р.н. зінтраренальною кістою верхнього полюсу правої нирки таінтраренальною пухлиною нижнього полюсу правої нирки.Кавографія та ангіографія при НКР мають обмежені показання тавикористовуються в якості додаткових методів діагностики в окремихпацієнтів.Біопсія нирки є єдиним методом діагностики онкологічних захворювань,який дозволяє достовірно визначити вид пухлини: доброякісний чи злоякісний.Показанням до її проведення є наявність пухлинного утворення ниркидіаметром до 4 см з високою ймовірністю доброякісності або у випадку, колихворий відмовляється від операції – з метою верифікації діагнозу тапроведення нехірургічного лікування.До біопсії нирки існують певні протипоказання:1. Абсолютні- порушення згортальної системи крові (тромбоцитопенія,геморагічні діатези, прийом антикоагулянтів, аспірину);- аневризма ниркової артерії;- тромбоз ниркової вени;- гідронефроз;- кавернозний туберкульоз нирки;
  25. 25. 25- хворі в комі або із порушенням психіки2. Відносні- важка діастолічна гіпертонія (вище 110 мм.рт.ст.);- виражена ниркова недостатність (вміст креатиніну в сироватцікрові вищий 0,5ммоль/л);- виражений атеросклероз;- вузликовий периартеріїт;- мієломна хвороба.Перкутанна біопсія пухлини нирки проводиться під контролем УЗД чиСКТ зазвичай під місцевою анестезією, однак може проводитись і підзагальним знеболенням.Суть методу полягає в тому, що для більш точної діагностики повиннібути взяті принаймні два стовпчики достатньої якості та довжини (розірваністовпчики тканини та коротші 10 мм є непридатними для дослідження): одиніз центральної, інший – із периферичної зони при розмірі пухлини менше 4 см,та більше двох стовпчиків із периферичної зони – при пухлині, розмір якоїстановить більше 4 см. Ця методика попереджує можливість заборунекротичних тканин із середини пухлини, розміри яких більше 4 см.Кожний стовпчик тканини розміщують в окремий контейнер із надписом,що відповідає місцю забору матеріалу та відправляють в патоморфологічнулабораторію.Під час проведення біопсії нирки є ризик виникнення певних ускладнень:- занесення інфекції;- кровотеча;- розповсюдження раку в ділянку, де була введена голка (ризикцього ускладнення вкрай низький, <0,01 %).Стандартний обсяг обстеження, рекомендований для діагностики тадиспансерного спостереження хворих на нирково-клітинний рак, відповідно дорівня надання медичної допомоги (Додаток 1.).
  26. 26. 265. Класифікація та фактори прогнозу нирково-клітинного раку5. 1. Класифікація НКРЗагальноприйнятою системою стадіювання НКР служить Міжнароднакласифікація TNM, що рекомендована для клінічної та наукової роботи. Втеперішній час в Україні, як і в багатьох інших країнах, користуютьсякласифікацією TNM, запропонованою у 2002 році Міжнародноюпротираковою спілкою, 6 видання із доповненням у 2009 році, яка чітковисвітлює ступінь розповсюдження пухлинного процесу з метою вирішеннялікувальної тактики.Т – первинна пухлинаТх – первинна пухлина не може бути оціненаТ0 – немає даних про первинну пухлинуТ1 – пухлина ≤ 7с м в найбільшому діаметрі, обмежена ниркою.Т1а – пухлина ≤ 4 см в найбільшому діаметрі, обмежена ниркою.Т1b – пухлина > 4 см, але ≤ 7 см в найбільшому діаметрі, обмеженаниркою.Т2 – пухлина > 7 см в найбільшому діаметрі, обмежена ниркою.Т2а – пухлина > 7 см, але ≤ 10 см в найбільшому діаметрі, обмеженаниркою.Т2b – пухлина > 10 см в найбільшому діаметрі, обмежена ниркою.Т3 – пухлина поширюється на великі вени або інвазія в навколонирковуклітковину, але не в суміжний наднирник і не виходить за межіфасції Героти.Т3а – пухлина поширюється на ниркову вену чи її сегментарні гілки, абопухлина проростає в паранефральну клітковину чи/або нирковийсинус, але не виходить за межі фасції Героти.Т3b – пухлина поширюється на нижню порожнисту вену нижче діафрагмиТ3с – пухлина поширюється на нижню порожнисту вену або її стінку вищедіафрагми
  27. 27. 27Т4 – пухлина поширюється за межі фасції Героти (включає проростання всуміжний наднирник).N – реґіонарні лімфатичні вузлиNх – реґіонарні лімфатичні вузли не можуть бути оціненіN0 – немає ознак метастазування в реґіонарні лімфатичні вузлиN1 – метастази в одному лімфатичному вузліN2 – метастазування більше, ніж в один реґіонарний лімфатичний вузолМ – віддалені метастазиМ0 – немає віддалених метастазівМ1 – віддалені метастазиГрадація ядра пухлинної клітини по Фурману є найбільшзагальнопризнаною системою гістологічної градації раку нирки. Незважаючина різницю інтерпретації, що залежить від морфолога, ступінь анаплазіїклітинного ядра є незалежним прогностичним фактором.G – гістологічна градаціяGх – ступінь диференціювання не може бути оціненийG1 – високодиференційована пухлинаG2 – помірнодиференційована пухлинаG3-4 – низькодиференційована / недиференційована пухлинаКрім градації по Фурману визначають гістологічні підтипи, саркоматоїдніелементи, мікросудинну інвазію, вогнища некрозу пухлини, а також інвазію впорожнисту систему нирки.Загалом, розрізняють 3 основних види гістологічних підтипів НКР:- світлоклітинний рак (80 – 90 %);- папілярний рак (10 – 15 %);- хромофобний рак (4 – 5 %).Серед пацієнтів на папілярний рак було виявлено дві прогностично різнігрупи:- Тип 1 – пухлини з низьким злоякісним потенціалом, з наявністюхромофільної цитоплазми. Благоприємний прогноз;
  28. 28. 28- Тип 2 – пухлина високого злоякісного потенціалу з еозинофільноюцитоплазмою та високою схильністю до метастазування.Розподіл НКР на вищеописані підтипи було підтверджено намолекулярному рівні за допомогою генетичних та цитогенетичних досліджень.В залежності від розмірів пухлини (Т), наявності місцевих (N) тавіддалених (M) метастазів, проводиться групування хворих на НКР за стадіями(табл. 5.1).Таблиця 5.1.Групування хворих на НКР за стадіямиСтадія І Т1 N0 М0Стадія ІІ Т2 N0 М0Стадія ІІІТ1Т2Т3N1N1N0, N1М0М0M0Стадія IVТ4Будь - яка ТБудь - яка ТN0, N1N2Будь - яка NМ0М0М15.2. Прогностичні системи та номограми розвитку НКРВ останні роки були розроблені та перевірені на великих групах хворихпісляопераційні прогностичні системи та номограми, що комбінуютьнезалежні прогностичні фактори. Ці системи можуть бути більш точними впрогностичному відношенні, ніж класифікація TNM чи градація по Фурманудля розрахунку виживаності при НКР. Вагомою ознакою номограм єможливість підрахунку точності прогнозу, що дає об’єктивну інформацію завсіма новими параметрами. Зараз розроблено декілька нових доопераційнихномограм з високою точністю прогнозу, однак вони не рекомендуються вякості стандарту.
  29. 29. 29На основі багатьох вищевказаних ознак Американськими таЄвропейськими науковцями розроблені системи підрахунку та алгоритми дляподілу пацієнтів на групи низького, середнього та високого ризику щодорозвитку місцевого рецидиву або метастазів після оперативного втручання.Частота і тип обстеження для кожного пацієнта відрізняється в залежності відприналежності до тієї чи іншої групи ризику.Американською асоціацією клінічних онкологів (ASCO) запропонованономограму, точність якої складає 86,3 %. Суть визначення виживаностіполягає в тому, що на номограмі проводиться перпендикулярна лінія відпоказника по кожному пункту ( T, N, M і т.д.) до відповідного показника балів.Перпендикулярна лінія, проведена від загальної суми балів, набраних покожному пункту, до показника виживаності буде відповідати показникувиживаності в кожного конкретного хворого (Рис. 5.1).Рис. 5.1 – Номограма визначення 1, 2, 5 та 10-річної виживаності хворихна НКР: Т – первинна пухлина, N – метастази у регіонарнілімфатичні вузли, М – віддалені метастази, Tumor size – розмірипухлини, Furman grade - градація ядра пухлинної клітини поФурману, S classification – клінічні симптоми.
  30. 30. 30Європейською асоціацією урологів (ЄАУ) запропоновані номограми, якіподані в табл. 5.2 – 5.4.Таблиця 5.2Прогностичний алгоритм розвитку метастазів після нефректомії у хворихна світлоклітинний нирково-клітинний рак нирки згідно ЄАУПараметр БалиРозподіл згідно первинної пухлини – категорія ТТ1арТ1bрТ2рТ3-рТ40234Розмір пухлиниМенше 10смБільше 10см01Статус реґіонарних лімфатичних вузлівpNx/pNopN1-pN202Ступінь ядерної атипії1-234013Некрози пухлиниНемаєПрисутні01Розрізняють групи низького – 0 – 2 бали, помірного – 3 – 5 балів тависокого – більше 6 балів ризику виникнення рецидиву.Таблиця 5.3Загальний ризик виникнення метастазів (у %) після нефректомії у хворихна світлоклітинний нирково-клітинний рак згідно ЄАУРизик 1 рік 3 роки 5 років 10 роківНизький 0,5 2,1 2,9 7,5Середній 9,6 20,2 26,2 35,7Високий 42,3 62,9 68,8 76,4
  31. 31. 31Таблиця 5.4Прогностичні критерії (Motzer) можливого виникнення метастазів післялікування у хворих на метастатичний НКРПараметр БалиЗагальний стан пацієнта за шкалою КарновськогоБільше 80%Менше 80%01Час, який пройшов з моменту встановлення діагнозу допочатку проведення імунотерапіїБільше 12 місяцівМенше 12 місяців01Показник гемоглобіну кровіНормаНижче норми01Показник лактатдегідрогенази кровіМенше, ніж у 1,5 рази перевищує нормальний показникПеревищує в 1,5 рази нормальний показник01Показник корегованого сироваткового Са2+НормаВище норми01Згідно критеріїв Motzer, виділяють групу низького – 0 балів, помірного –1 – 2 бали та високого – дорівнює або більше 3 балів ризику виникненняметастазів.Аналізуючи проведені дослідження, у хворих на НКР повинні бутивизначені наступні фактори, що несуть в собі прогностичну інформацію:клінічні та лабораторні прояви, стадія захворювання за системою TNM,ступінь ядерної атипії по Фурману, що дасть можливість лікарю вибратиоптимальний режим обстеження пацієнтів у післяопераційному періоді.
  32. 32. 32ВИСНОВКИ1. У 40 % випадків захворювання на нирково-клітинний ракхарактеризується безсимптомним перебігом. В 30 % випадків на моментвстановлення діагнозу НКР виявляються віддалені метастази.2. Ультразвукове дослідження необхідно використовувати щорічно якскринінговий метод – з метою можливого виявлення початкових формНКР у населення старіше 40 років.3. Спіральна комп’ютерна томографія чи магнітно-резонансна томографіяіз внутрішньовенним підсиленням є обов’язковими та основнимиметодами діагностики новоутворень нирки.4. Магнітно-резонансна томографія органів черевної порожнини показанапри підозрі на пухлинний тромбоз нижньої порожнистої вени; головногомозку – при наявності неврологічної симптоматики.5. Радіонуклідна динамічна нефросцинтиграфія чи екскреторна урографіяпроводяться для визначення функції здорової та ураженої пухлиноюнирки.6. Остеосцинтиграфія обов’язково проводиться при наявності болю вкістках скелета та підвищенні лужної фосфатази в сироватці крові.7. Біопсія пухлини нирки з метою верифікації діагнозу показана припухлинах діаметром до 4 см з високою ймовірністю доброякісності, абоу випадку відмови хворого від оперативного втручання - з метоюверифікації діагнозу та проведення нехірургічного лікування.8. Чітке стадіювання за системою TNM, визначення ступеня ядерної атипіїпо Фурману, аналіз клінічних та лабораторних даних дозволяє задопомогою наявних прогностичних систем та номограм виробитиоптимальний режим обстеження та спостереження хворих на НКР післяхірургічного лікування з метою раннього виявлення можливих рецидивівта прогресії захворювання для проведення адекватного лікування вкожному конкретному випадку.
  33. 33. 33ПЕРЕЛІК РЕКОМЕНДОВАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ1. Бюлетень Національного канцер-реєстру №10 – “Рак в Україні, 2007-2008”.2. Levi F, Ferlay J, Galeone C, Lucchini F, Negri E, Boyle P, La Vecchia C. Thechanging pattern of kidney cancer incidence and mortality in Europe. BJU Int2008; 101(8): 949-58.3. Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P [et al.]. AVOREN Trial investigators.Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cellcarcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lancet2007;370(9605):2103—11.4. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P [et al.]. Sunitinib versus interferon alfa inmetastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356(2):115—24.5. Patard JJ, Rioux-Leclercq N, Fergelot P. Understanding the importance of smartdrugs in renal cell carcinoma. Eur Urol 2006;49(4):633—43.6. Pishon T, Lahmann PH, Boeing H [et al.]. Body size and risk of renal cellcarcinoma in the European Prospective Investiganion into Cancer and Nutrition(EPIC). Int J Cancer 2006; 118(3): 728-38.7. Дуган И.В. Цветная допплерография в диагностике заболеваний почек.Принципы и практические рекомендации по применению / И.В. Дуган,В.Е. Медведев. – К.: ВБО «Украинский Доплеровский Клуб», 2008. –144с.: илл.8. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика опухолей почек, мочеточников имочевого пузыря / Г.Е. Труфанов, С.Б. Петров, А.В. Мищенко и др. –СПб.: «ЭЛБИ-Спб», 2008. – 198с., 105 ил., 16 табл.9. Прокоп М. Спиральная и многослойная компьютерная томография:Учебное пособие: в 2 т. / Матиас Прокоп, Михаэль Галански; Перю с англ.; Под ред. А.В. Зубашева, Ш. Ш. Шотемора. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.10. EAU guidlines on renal cell carcinoma (RCC) // General Urology Update. -2010. – P. 245-267.
  34. 34. 3411. Raj GV, Thompson RH, Leibovich BC, Blute ML, Russo P and Kattan MW.Preoperative nomogram predicting 12-year probability of metastatic renalcancer. J Urol 2008;179(6):2146—51; discussion 2151.12. Pierre I. Karakiewicz, Alberto Briganti, Felix K.-H. Chun et all. Multi-Institutional Validation of a New Renal Cancer–Specific Survival Nomogram.Journal of Clinical Oncology, Vol 25, No 11 (April 10), 2007: pp. 1316-1322.13. Patil S, Figlin RA, Hutson TE, Michaelson MD, Négrier S, Kim ST, Huang X,Motzer RJ. Prognostic factors for progression-free and overall survival withsunitinib targeted therapy and with cytokine as first-line therapy in patients withmetastatic renal cell carcinoma. Ann Oncol. 2010 Jul 25.14. Аляев Ю.Г. Магнитно-резонансная томография в урологии / Ю.Г. Аляев,Н.А. Григорьев, В.Е. Синицын // Практическая медицина. – 2005. – 270с.Алексеев и др.
  35. 35. 35Додаток 1Стандартне обстеження хворих на нирково-клітинний ракЛПЗ загальнолікарняної мережіКонсультативна поліклінікаспеціалізованої установиСтаціонар спеціалізованої установиОбстеженняпервинниххворихТермінобстеженнядо 2 днів до 3 днів до 5 днівОбсягобстеження1. Фізикальне обстеження.2. Лабораторне дослідження (загальний аналіз кровіта сечі, біохімічний аналіз крові (білок, білірубін,сечовина, креатинін, глюкоза, електроліти, лужнафосфатаза, Са2+), коагулограма та група крові,RW, Hbs-Ag).3. ЕКГ.4. УЗД органів черевної порожнини, заочеревинногопростору та малого тазу.5. R-o графія ОГП.6. ФГДС, ФКС – за показаннями.1. Фізикальне обстеження.2. ЕКГ - за показаннями.3. УЗД органів черевної порожнини,заочеревинного простору та малого тазу(контроль).4. РКТ органів грудної, черевноїпорожнини, заочеревинного простору тамалого тазу з в/венним контрастуванням.5. Екскреторна урографія (при підозрі напапілярну форму раку нирки)6. МРТ органів черевної порожнини тазаочеревинного простору (при підозрі нанаявність пухлинного тромбозу нижньоїпорожнистої вени.)7. Консультація онкохірурга, хіміотерапевта,променевого терапевта.1. Фізикальне обстеження.2. Лабораторне дослідження (контроль).3. Визначення функції нирок(клубочкова фільтрація, динамічнареносцинтиграфія) – за показаннями.4. МРТ головного мозку – запоказаннями5. Сканування кісток скелета – запоказаннями6. Ангіографія – за показаннями7. Пункційна біопсія пухлини згістологічним дослідженням – запоказаннями8. Контрольні дослідження таконсультації суміжних спеціалістів –за показаннями.ОбстеженняпридиспансеризаціїхворихКратністьобстеження1 рік – 1 раз на 3 місяці2 рік – 1 раз на 6 місяцівВ подальшому – 1 раз на рік (за показаннями –частіше)1 рік – 1 раз на 3 місяці2 рік – 1 раз на 6 місяцівВ подальшому – 1 раз на рік (за показаннями– частіше)За показаннямиОбсягобстеження1. Фізикальне обстеження.2. Лабораторне дослідження (загальний аналіз кровіта сечі, біохімічний аналіз крові (білок, білірубін,сечовина, креатинін, глюкоза).3. УЗД органів черевної порожнини, заочеревинногопростору та малого тазу.4. R-o графія ОГП.1 рік – 1 раз на 6 місяців2 рік – 1 раз на рік (за показаннями – частіше).5. РКТ органів грудної, черевної порожнини,заочеревинного простору та малого тазу зв/венним контрастуванням:1 рік – кожні 3 місяці, в подальшому – 1 раз на рікОбстеження проводиться при необхідностіуточнення даних, отриманих напопередньому етапі.Поглиблене обстеження проводиться принеобхідності уточнення даних,отриманих на попередніх етапах.
  36. 36. 36Додаток 2Загальний стан хворого (Performance status)по шкалі Карновського та ECOG (Східної об’єднаної групи онкологів)Шкала КарновськогоАктивність,%ECOG – ВООЗ БалиЗагальний стан задовільний,скарг немає100 Нормальна активність 0Здатний до нормальноїдіяльності, незначні симптомиабо ознаки захворювання90Наявні симптомизахворювання, але станблизький дозадовільного1Задовільна активність іззусиллями80Обслуговує себе самостійно, нездатний до нормальноїдіяльності або активної роботи70Менше 50% денногочасу проводить не уліжку, але іноді потребуєвідпочинку в ліжку2Потребує іноді допомоги, алездатний самостійнозадовільняти більшу частинусвоїх потреб60Потребує постійної допомогита медичного обслуговування50Потребує у перебуваннів ліжку більше 50%денного часу3Інвалід. Потребує спеціальноїдопомоги, в тому числі -медичної40Важка інвалідність, показанагоспіталізація, хоча смерть непередбачається30Не здатнийобслуговувати себе.Прикутий до ліжка4Важкий хворий. Госпіталізаціянеобхідна. Небхідне активнелікування20Помираючий хворий 10

×