СУЧАСНІ МЕТОДИОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВЗ МЕТОЮ ВИЯВЛЕННЯНОВОУТВОРЕНЬ ШКІРИ.СКРИНІНГ РАКУ ШКІРИ.Київ – 2013?
Міністерство охорони здоров’я УкраїниУкраїнський центр наукової медичної інформаціїта патентно-ліцензійної роботиСУЧАСНІ М...
Установа розробник:Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.ШупикаМОЗ УкраїниУстанова-співрозробник:Ун...
ЗМІСТПерелік умовних скорочень...............................................................................................
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬАК	 актинічний кератоз;БКРШ	 базально-клітинний рак шкіри;ВПЛ	 вірус папіломи людини;ЗНШ	 злоякіс...
ВСТУППРОБЛЕМА РАКУ ШКІРИ В УКРАЇНІ ТА СВІТІПідвищена увага лікарів усіх спеціальностей до новоутворень шкіри пояснюється ї...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Проблема раку шкіри в україні та світі8Питома вага злоякісних новоутворень...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Етіологічні фактори розвитку раку шкіри 9ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ РОЗВИТКУ РАКУ...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Етіологічні фактори розвитку раку шкіри10	 Озон: озон частково поглинає УФ...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Етіологічні фактори розвитку раку шкіри 11Друга група ендогенних факторів ...
СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИНОВОУТВОРЕНЬ ШКІРИВІЗУАЛЬНИЙ ОГЛЯДПри зверненні пацієнта до дерматовенеролога або лікаря загальн...
точно визначати особливості новоутворення та його межі. В останні роки активно викорис-товуються лупи з вбудованим поляриз...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Дерматоскопія14Дерматоскопія застосовується для діагностики пігментних утв...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Дерматоскопія 15В результаті проведеної в 2001 р. консенсусної конференції...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Фотодинамічна діагностика16ФОТОДИНАМІЧНА ДІАГНОСТИКАДля виявлення раку шкі...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Ультразвукове сканування шкіри 17УЛЬТРАЗВУКОВЕ СКАНУВАННЯ ШКІРИУльтразвуко...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Інші сучасні неінвазивні методи18ІНШІ СУЧАСНІ НЕІНВАЗИВНІ МЕТОДИКонфокальн...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Інші сучасні неінвазивні методи 19Як і при дерматоскопії, використовуючи К...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Біоіпсія та патоморфологічне дослідження20СІАскопія (спектрофотометричний ...
Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Біоіпсія та патоморфологічне дослідження 21Інцизійна (часткова) біопсія. П...
ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ФОРМИНОВОУТВОРЕНЬ ШКІРИДЕРМАТОФІБРОМАДерматофіброма (фіброзна гістіоцитома) є найбільш розповсюдженою доб...
Основні клінічні форми новоутворень шкіри 23АКТИНІЧНИЙ КЕРАТОЗАктинічний кератоз (actinic keratosis) – передвістник ПКРШ, ...
Основні клінічні форми новоутворень шкіри24Схематичне зображення Опис ознакиПсевдофоллікулярні отвориПатогістологічна коре...
Основні клінічні форми новоутворень шкіри 25ВПЛ. Ряд авторів розцінюють ВПЛ в якості важливого фактора розвитку ХБ. Дані л...
Основні клінічні форми новоутворень шкіри26БАЗАЛЬНО-КЛІТИННИЙ РАК ШКІРИБазально-клітинний рак шкіри (БКРШ) є найбільш поши...
Основні клінічні форми новоутворень шкіри 27Поверхнева базаліома (superficial) – зустрічається рідше (до 15% випадків) в б...
Основні клінічні форми новоутворень шкіри28Схематичне зображення Опис ознаки4 – Множинні синювато-сірі глобулиСиньо-сірі о...
Основні клінічні форми новоутворень шкіри 29ПЛОСКОКЛІТИННИЙ РАК ШКІРИПлоскоклітинний рак шкіри (спіноцелюлярний рак, плоск...
Основні клінічні форми новоутворень шкіри30на поверхні вузла можуть з’явитися ерозії чи виразки. Зростання даної форми ПКР...
Основні клінічні форми новоутворень шкіри 31ПРОСТІ МЕЛАНОЦИТАРНІ НЕВУСИНабуті меланоцитарі невуси («родимки») – невеликі (...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украински...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украинский язык)

1,912 views

Published on

СУЧАСНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З МЕТОЮ ВИЯВЛЕННЯ НОВОУТВОРЕНЬ ШКІРИ. СКРИНІНГ РАКУ ШКІРИ (методичні рекомендації).
Київ – 2013.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,912
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
318
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Современные методы обследования с целью выявления новообразований кожи. Скрининг рака кожи (методич.рекомендац., украинский язык)

  1. 1. СУЧАСНІ МЕТОДИОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВЗ МЕТОЮ ВИЯВЛЕННЯНОВОУТВОРЕНЬ ШКІРИ.СКРИНІНГ РАКУ ШКІРИ.Київ – 2013?
  2. 2. Міністерство охорони здоров’я УкраїниУкраїнський центр наукової медичної інформаціїта патентно-ліцензійної роботиСУЧАСНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВЗ МЕТОЮ ВИЯВЛЕННЯ НОВОУТВОРЕНЬ ШКІРИ.СКРИНІНГ РАКУ ШКІРИ.(методичні рекомендації)Київ – 2013
  3. 3. Установа розробник:Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.ШупикаМОЗ УкраїниУстанова-співрозробник:Універсальна дерматологічна клініка «ЄвроДерм»Укладачі:Калюжна Л.Д.д. мед. н., зав. кафедрою дерматовенерологіїНаціональної медичної академії післядипломноїосвіти імені П.Л. Шупика, (044) 413-53-52Літус О.І.д. мед. н., професор кафедри дерматовенерологіїНаціональної медичної академії післядипломноїосвіти імені П.Л. Шупика, (044) 413-53-52Ошивалова О.О.к. мед. н., асистент каф. дерматовенерологіїНаціональної медичної академії післядипломноїосвіти імені П.Л. Шупика, (044) 413-53-52Литвиненко Б.В.асистент кафедри шкірних та венеричних хворобУкраїнської медичної стоматологічної академії,директор універсальної дерматологічної клініки«ЄвроДерм», (044) 483-16-41Андрашко Ю.В.д. мед. н., професор, завідувач кафедри шкірнихта венеричних хвороб з курсами ВІЛ-інфекції,патоморфології та фтизіатрії медичного факуль-тету Ужгородського національного університету,(0312) 61-43-01Куценко І.В.к. мед. н., головний лікар КЛПУ «Міський клінічнийшкірно-венерологічний диспансер № 1м. Донецька», (062) 385-81-03Хобзей К.М.заступник головного лікаря з медичних питаньунівернсальної дерматологічноїклініки «ЄвроДерм», (044) 353-37-37Рецензенти:Мясоєдов Д.В.д. мед. н., професор, професор кафедри онкологіїНаціональної медичної академії післядипломноїосвіти імені П.Л. ШупикаСвирид С.Г. д. мед. н., професор, професор кафедришкірних та венеричних хвороб з курсом СНІДНаціонального медичного університету іменіО.О.БогомольцяГолова проблемної комісії МОЗ і АМН України«Дерматологія та венерологія»:Андрашко Ю.В.д. мед. н., професор, завідувач кафедри шкірнихта венеричних хвороб з курсами ВІЛ-інфекції,патоморфології та фтизіатрії медичногофакультету Ужгородського національногоуніверситету
  4. 4. ЗМІСТПерелік умовних скорочень............................................................................................................................5Вступ........................................................................................................................................................................6Етіологічні фактори розвитку раку шкіри...................................................................................................9Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри.................................................................................12Візуальний огляд..........................................................................................................................................12Дерматоскопія...............................................................................................................................................13Фотодинамічна діагностика......................................................................................................................16Ультразвукове сканування шкіри...........................................................................................................17Інші сучасні неінвазивні методи діагностики.....................................................................................18Біопсія та патоморфологічне дослідження.........................................................................................20Основні клінічні форми новоутворень шкіри.........................................................................................22Дерматофіброма...........................................................................................................................................22Актинічний кератоз.....................................................................................................................................23Себорейна кератома .................................................................................................................................23Хвороба Боуена ...........................................................................................................................................24Базально-клітинний рак шкіри................................................................................................................26Плоскоклітинний рак шкіри......................................................................................................................29Прості меланоцитарні невуси ................................................................................................................31Галоневус ........................................................................................................................................................32Блакитний невус...........................................................................................................................................33Вроджений невоклітинний меланоцитарний невус........................................................................34Диспластичний невус і синдром диспластичних невусів...............................................................35Гемангіома.......................................................................................................................................................37Меланома........................................................................................................................................................39Профілактика раку шкіри...............................................................................................................................42Висновки ..............................................................................................................................................................47Список рекомендованої літератури ..........................................................................................................48
  5. 5. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬАК актинічний кератоз;БКРШ базально-клітинний рак шкіри;ВПЛ вірус папіломи людини;ЗНШ злоякісні новоутворення шкіри;КЛМ конфокальна лазерна мікроскопія;МН меланоцитарний невус;НМРШ немеланомні раки шкіри;ПКРШ плоскоклітинний рак шкіри;СДН синдром диспластичних невусів;УФ ультрафіолет
  6. 6. ВСТУППРОБЛЕМА РАКУ ШКІРИ В УКРАЇНІ ТА СВІТІПідвищена увага лікарів усіх спеціальностей до новоутворень шкіри пояснюється їх великоюпоширеністю, пізньою діагностикою злоякісних форм, відсутністю належної онконастороже-ності як у лікарів, так і у населення. Так, одна з найбільш злоякісних пухлин людини – мелано-ма шкіри в структурі всіх злоякісних новоутворень шкіри (ЗНШ) займає близько 10% питомоїваги, проте на неї припадає понад 80% смертності в цій групі (Лемехов В.Г., 2001).Кількість вперше зареєстрованих випадків меланоми щорічно підвищується. За даними ВОЗ,щорічно у всьому світі реєструється більше 200 000 випадків меланоми шкіри і приблизно 65000 смертей, пов’язаних з меланомою (Jemal A. et al., 2007; Thiers B., 2011).Захворюваність на меланому залишається однією з найбільш швидко зростаючих серед всіхтипів раку в усьому світі. Дослідження, проведені в Європі, Сінгапурі, Канаді та СполученихШтатах Америки (США) показали, що захворюваність продовжує зростати, особливо середсвітлошкірих расових груп, на 3–7% в рік (Linos E. et al., 2009). Найвищі показники захворю-ваності спостерігаються серед чоловіків європеоїдної раси у віці 65 років і старше (120,6 на100 000 населення), за ними йдуть жінки старші 65 років (46,9 на 100 000 населення) (DarrellS.Rigel et al., 2012).Базальноклітинний і плоскоклітинний рак шкіри (БКРШ і ПКРШ), часто об’єднують терміномнемеланомні раки шкіри (НМРШ) і разом є найбільш частими пухлинами у представників єв-ропеоїдної раси. Реальний рівень захворюваності НМРШ перевищує офіційні цифри, так яквсі діагностовані випадки не завжди фіксуються в національних канцер-реєстрах. У США за-хворюваність НМРШ становить приблизно 450 випадків на 100 000 населення, що дає близь-ко 1,4 млн. пацієнтів на рік. Передбачувана частота НМРШ неухильно зростає з 1970 року.Цей ріст захворюваності можна пояснити збільшенням часу перебування населення на сон-ці, а також використання штучних джерел ультрафіолетового опромінення (УФ) для засмаги.Середнє збільшення НМРШ в США, Австралії, Канаді та Європі, за оцінками експертів складає3–8% в рік у представників білої раси (Levi F. et al., 2011).Частота БКРШ в США складає приблизно 146 на 100 000 чоловік. В Австралії, де рівень УФвипромінювання є одним з найвищих на планеті у зв’язку зі збідненням озонового шару, час-тота БКРШ становить приблизно 788 на 100 000 (Tung R., 2009).У 2010 р. в Україні було зареєстровано майже 3 тис. (2 829) нових випадків меланоми і 1 070 (38%від вперше зареєстрованих випадків) смертельних випадків, обумовлених цією пухлиною. В се-редньому в Україні захворюваність на меланому становить 6,18 випадків на 100 000 населення.Найвищий рівень захворюваності меланомою відзначений в м. Севастополі (АР Крим) – 12,4 ви-падківна100000населення,щов2разивище,ніжвсередньомупоУкраїні,анайнижчийпоказникзареєстрований в Чернівецькій області – 3,2 випадки на 100 000 населення, що нижче середньо-республіканського показника в 2 рази. Жінки в 1,5 рази хворіють частіше ніж чоловіки. Пік захво-рюваності на меланому, як у чоловіків, так і у жінок припадає на вікову групу 85 років і старше.
  7. 7. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Проблема раку шкіри в україні та світі8Питома вага злоякісних новоутворень шкіри виявлених при профілактичних оглядах становить30%відусіхвиявленихнапрофілактичнихоглядахновоутворень(КоровінС.І.ізспів.,2010).У 2010 році діагноз меланоми шкіри морфологічно підтверджений у 100% випадків у 13 об-ластях України, ще в 12 областях цей показник коливається в межах 95,3–99,2%, при цьому уЛьвівській та Рівненській областях він становив лише 91,9% і 88,9%, відповідно. НМРШ мор-фологічно верифіковані в середньому по Україні в 97,6% випадків (Щепотiн I.Б. із спів., 2010).Всього в Україні за станом на 2010 рік на диспансерному обліку з приводу раку будь-якоїлокалізації знаходиться 972 667 чоловік, при цьому 220 795 (22,7%) з них це пацієнти зі ЗНШ.Питома вага ЗНШ за 80 років зросла у 395 разів.Проблема раку шкіри залишається актуальною як в Україні так і в усьому світі і вимагаєполіпшення рівня ранньої діагностики, а також створення комплексної програми діагнос-тики, лікування та профілактики даної групи злоякісних новоутворень і розробки освітніхпрограм для населення країни.Методичнірекомендаціїпризначенідлядерматовенерологів,сімейнихлікарів.23,118,611,79,34,44,34,33,72,42,42,32,31,41,41,0Немеланомні ЗН шкіриПередміхурова залозаТрахея, бронх, легеняСечовий міхурОбодна кишкаПряма кишкаШлунокГубаНиркаГортаньЛімфомиЛейкеміїМеланома шкіриРотова порожнинаЯєчкоМолочна залозаНемеланомні ЗН шкіриТіло маткиШийка маткиОбодова кишкаЯєчникЩитовидна залозаПряма кишкаЛімфомиШлунокМеланома шкіриНиркаТрахея, бронх, легеняЛейкеміїСечовий міхур22,88,77,77,16,05,95,54,74,64,03,82,62,01,71,5Чоловіки0,0 5,0 10,0 15,0 25,0 25,0 0,0 5,0 10,0 15,0 25,0 25,0ЖінкиРис. 1 Рейтинг злоякісних новоутворень серед чоловічого та жіночого населення Українив 2010 році за нозологічними формами, % (Федоренко З.П. із спів., «Клінічна онкологія»)
  8. 8. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Етіологічні фактори розвитку раку шкіри 9ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ РОЗВИТКУ РАКУ ШКІРИПри побудові етіологічної моделі меланоми і НМРШ було виділено ряд причинних факторів,які або викликають злоякісне перетворення меланоцитів чи кератиноцитів, або сприяютьцьому. Зазвичай їх називають факторами ризику і підрозділяють на екзогенні, що знаходять-ся в навколишньому середовищі, і ендогенні, породжені самим організмом людини. Звичай-но, подібний поділ певною мірою є умовним, оскільки існування будь-якого живого організ-му неможливо без постійної взаємодії з навколишнім середовищем. Тому при виникненніі розвитку меланоми шкіри, втім, як і багатьох інших ЗНШ, має місце поєднаний вплив налюдину пошкоджуючих факторів.Екзогенні фактори ризикуДана група представлена фізичними, хімічними та біологічними факторами навколишньогосередовища, що володіють безпосереднім, прямим впливом на шкіру.Фізичні фактори ризику: УФ сонячне випромінювання. Іонізуюча радіація. Електромагнітне випромінювання. Флюоресцентне освітлення. Хронічна травматизація шкіри.Основною причиною розвитку раку шкіри вважається вплив УФ випромінювання сонця аботаких штучних джерел, як обладнання для штучної засмаги. У 2009 році Всесвітня організаціяохорони здоров’я віднесла УФ випромінювання до списку облігатних канцерогенних чинни-ків (Lucas R. et al., WHO Report, 2009).Кілька десятиліть тому було визнано, що в результаті викидів хлорфторвуглецю та іншихатмосферних забруднювачів руйнується стратосферний озон, що, в свою чергу, сприяє під-вищенню рівня впливу УФ опромінення, який викликає рак шкіри і катаракту (L.Naldi et al.,2012).Визнання прямих наслідків для здоров’я людей стало основним стимулом для підписанняМонреальського протоколу, спрямованого на скорочення викидів забруднюючих речовин,що послаблюють озоновий шар. Незважаючи на те, що ця міжнародна угода є високоефек-тивною у зниженні ризиків в довгостроковій перспективі, надлишкове УФ опромінення за-лишається небезпечним для здоров’я.На рівень УФ сонячного випромінювання впливає цілий ряд факторів: Висота сонця над горизонтом: чим вище сонце в небі, тим вище рівень УФ випромінювання. Географічна широта: чим ближче до екватора, тим вище рівень УФ випромінювання. Хмарність: найвищі рівні УФ випромінювання відзначаються при безхмарному небі, але іпри наявності хмар інтенсивність опромінення може бути високим. Висота над рівнем моря: при підйомі на кожну тисячу метрів рівень УФ випромінюванняпідвищується приблизно на 5%.
  9. 9. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Етіологічні фактори розвитку раку шкіри10 Озон: озон частково поглинає УФ випромінювання сонця. З виснаженням озонового шарузростає кількість УФ променів, які досягають земної поверхні. Відбиття від земної поверхні: деякі поверхні відбивають сонячні промені і підсилюють за-гальний УФ фон (наприклад, грунт і вода відбивають менше 10% УФ променів; свіжий снігвідбиває до 80% УФ променів; сухий пляжний пісок близько 15%, а морська піна до 25%УФ променів).УФ спектр поділяється на три частини – УФ-А, УФ-В і УФ-С промені. УФ-С – промені з най-коротшими довжинами хвиль (100–280 нм) – найбільш небезпечні, оскільки мають найвищуенергію. На щастя, всі УФ-С промені затримуються в стратосфері.УФ-В промені розташовані в діапазоні від 280 до 315 нм. Вони досягають поверхні Землі,проходячи через озоновий шар. У шкірі людини УФ-В промені проникають в епідерміс, алене потрапляють в дерму. Ці промені володіють сильною пошкоджуючою дією і відповідаютьза безліч гострих і хронічних побічних ефектів, пов’язаних з впливом сонячного світла. Хвилідовжиною 297 нм відрізняються найбільшою здатністю викликати еритему.Довжина хвиль УФ-А променів знаходиться в межах від 315 до 400 нм. З усього УФ спектру ціпромені мають найменшу енергію, але при цьому мають найвищу проникаючу здатність. До-сягаючи поверхні Землі, вони проходять крізь товщу води в морські глибини. У шкірі людиниУФ-А промені досягають серединних шарів дерми. Саме з хвилями УФ-А пов’язують процеси,що лежать в основі фотостаріння шкіри.Вважається, що УФ випромінювання викликає мутації туморсупрессорних генів р53, р16 іp15 (Ping X.L. et al., 2001). Наявний прямий канцерогенний вплив простежується при БКРШ іПКРШ, які виникають на відкритих ділянках тіла, що піддаються хронічній надлишковій інсо-ляції протягом тривалого часу (de Gruijl F. et al., 2001).Ендогенні фактори ризикуЕндогенні фактори ризику через свої відмінності можуть бути віднесені до двох груп. В однуз них входять деякі біологічні особливості організму, присутність яких підвищує ризик роз-витку меланоми.Іншу групу складають попередники меланоми, тобто такі патологічні зміни шкіри, які маютьвелику ймовірність злоякісного переродження.До першої групи ендогенних факторів ризику відносяться: расова та етнічна схильність; рівень пігментації шкіри; спадкові (сімейні) фактори; антропометричні показники; імунні порушення; ендокринні фактори; репродуктивні чинники у жінок.
  10. 10. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Етіологічні фактори розвитку раку шкіри 11Друга група ендогенних факторів ризику не настільки численна, але не менш значуща.Її складають: пігментна ксеродерма шкіри; меланоз Дюбрейля; диспластичні невуси.Відносний ризик розвитку меланоми пов’язаний з фототипом шкіри. При цьому найбільшсхильні до розвитку пухлини особи з I та II фототипом і найменш з III – IV, що не виключає уних вірогідності розвитку хвороби.Перший (І) тип – світловолосі або рудоволосі, очі блакитні або зелені, шкіра світла, з великоюкількістю ефелідів (веснянок). Такі люди засмагають дуже погано, легко «згорають», їх шкіразамість засмаги покривається червоними плямами. Цим людям взагалі не слід засмагати –шкіра виробляє занадто мало меланіну, щоб оберігати себе від опіків, тому засмага такимлюдям нічого, крім шкоди не принесе.Другий (ІІ) тип – люди з карими і сірими очима, світлим волоссям, шкіра світла з невеликоюкількістю веснянок. Такі люди можуть засмагати, але шкіра їх чутлива до опіків. Зазвичай за-смазі передує почервоніння шкіри (іншими словами – опік першого ступеня).Третій (ІІІ) фототип характеризується каштановим волоссям, сірими або карими очима, шкірасередньої світлості. Шкіра у таких людей досить добре засмагає, іноді навіть без стадії почер-воніння. Цей тип найпоширеніший в Україні.Четвертий (ІV) тип – це люди зі смаглявою шкірою без веснянок, темними очима, чорнимволоссям. Ці люди чудово засмагають, і у них практично не буває проблем з обгоранням.П’ятий (V) і шостий (VІ) типи шкіри характерні для азіатів і афро-американців, що для Українине має особливої актуальності.
  11. 11. СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИНОВОУТВОРЕНЬ ШКІРИВІЗУАЛЬНИЙ ОГЛЯДПри зверненні пацієнта до дерматовенеролога або лікаря загальної практики необхідно про-водити огляд всього шкірного покриву та видимих слизових оболонок. Також, потрібно ви-значити фототип пацієнта – колір шкіри, очей, волосся, наявність ефелідів.Під час огляду необхідно звернути увагу на всі новоутворення на шкірі пацієнта, а не тількиті, які тим чи іншим чином турбують хворого. Пацієнту ставлять два блоки запитань.Перший блок складається з питань, пов’язаних з конкретним новоутворенням: як і за який проміжок часу змінився зовнішній вигляд невуса чи іншого утворення шкіри; захворювання виникло на тлі існуючого утворення шкіри (вродженого пігментного не-вуса) чи на незміненій шкірі; наявність травми (механічної, термічної, хімічної) пігментного невуса чи іншого утворен-ня шкіри; наявність суб’єктивних відчуттів (свербіж шкіри, печіння, поколювання або хворобливос-ті, кровоточивість, утворення скоринок).Друга група питань повинна охоплювати особливості персонального і сімейногоанамнезу: персональний анамнез меланоми чи НМРШ; сімейний анамнез меланоми чи НМРШ; кількість епізодів сонячного опіку, особливо в дитячому віці; наявність несприятливих професійних чинників (хронічна УФ експозиція, контакт з канце-рогенами); наявність імуносупресивних чи інших коморбідних станів.При об’єктивному обстеженні (огляд і пальпація) слід звернути увагу на найбільшзначимі ознаки переродження невуса в меланому, до яких відносяться: ущільнення невуса, асиметричне збільшення однієї з його ділянок; зникнення шкірного малюнка і поява блискучої поверхні; будь-яка зміна пігментації або забарвлення невуса як у бік більш інтенсивного кольору(потемніння), так і у бік його ослаблення; зміна поверхні невуса (з рівної на горбисту), поява папілломатозних розростань; виникнення навколо невуса синюшного або червонувато-фіолетового обідка; поява лусочок, темних скоринок, мокнення або виразки на поверхні невуса, контактнакровоточивість; утворення навколо або поблизу невуса нових маленьких пігментованих вузликів; збільшення і ущільнення найближчих (регіонарних) лімфовузлів.При огляді, бажано використовувати лупу з 2-3-х кратним збільшенням, яка дозволяє більш
  12. 12. точно визначати особливості новоутворення та його межі. В останні роки активно викорис-товуються лупи з вбудованим поляризованим освітленням, що дає можливість найбільш чіт-ко візуалізувати поверхню новоутворення.ДЕРМАТОСКОПІЯДерматоскопія (дермоскопія, епілюмінісцентна мікроскопія) – неінвазивний метод дослі-дження, який дозволяє візуалізувати структури епідермісу і сосочкового шару шкіри, які не-видимі для неозброєного ока. При застосуванні даного методу використовується оптичнезбільшення зображення з нанесенням на шкіру спеціальної рідини (імерсійне, мінеральнемасло, гель) спільно з направленими джерелами світла для візуалізації більш глибоких шарівдерми або ж за допомогою джерела поляризованого світла, який застосовується без вико-ристання рідини (Р. Джор із спів., 2010).Рис. 3Візуальнийогляд за допо-могою лупи злюмінісцентнимпідсвічуванням(фото авторів)Рис. 4Дерматоскопіяза допомогоюоптичногодерматоскопу(фото авторів)Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Дерматоскопія 13
  13. 13. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Дерматоскопія14Дерматоскопія застосовується для діагностики пігментних утворень шкіри (набуті і вродженімеланоцитарні невуси), ранньої діагностики раків шкіри (як меланоми, так і НМРШ), добро-якісних новоутворень шкіри, судинних утворень, а також при деяких інших станах.Доведено, що тренування і досвід використання дерматоскопії значно покращують діагнос-тику невоклітинних, немеланоцитарних, доброякісних і злоякісних утворень шкіри. При ви-користанні методу, меланому діагностують на 10–27% частіше в порівнянні з діагнозом, по-ставленим тільки на підставі клінічного огляду (Р. Джор із спів., 2010).У класичній дерматоскопії на досліджуване новоутворення наносять масло або іншу рідину(мінеральне масло, іммерсійне масло, гель, спирт, воду). Рідина усуває відбиття світла від по-верхні шкіри і робить роговий прошарок світлопроникаючим, що дозволяє краще оцінитихарактер пігментації та структури шкіри, які лежать під поверхнею (Р. Джор із спів., 2010).На теперішній час існує велика кількість обладнання для дерматоскопії і цей список продо-вжує поповнюватись більш досконалими і складними портативними приладами чи автома-тизованими системами. В залежності від бюджету і мети обстеження пацієнтів з новоутво-реннями шкіри можна вибрати необхідний інструмент.Трибальная система оцінкиДля лікарів-початківців на перших етапах використання дерматоскопії розроблені спрощеніалгоритми аналізу даних, отриманих при використанні методу.Вважається, що основним завданням для лікаря, який не має досвіду в цій сфері, є визна-чення необхідності виконання біопсії або висічення підозрілого новоутворення шкіри. Якрезультат, жоден пацієнт не повинен покинути клініку з недіагностованою меланомою.Лікар загальної практики може використовувати дерматоскопію з метою попередньої оцінкиновоутворення шкіри та визначення випадків, які потребують поглибленого огляду більшдосвідченими фахівцями.Трибальна система оцінки була спеціально розроблена для лікарів, які не мають великого до-свіду використання дерматоскопії, але навіть цей алгоритм дозволяє не пропустити меланому.Рис. 5Дерматоскопіяза допомогоюцифровогодерматоскопу(фото авторів).
  14. 14. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Дерматоскопія 15В результаті проведеної в 2001 р. консенсусної конференції по дерматоскопії (Consensus NetMeeting on Dermoscopy) (Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S et al., 2003) було виділено триосновних ознаки, що відрізняють меланому від інших доброякісних пігментних утвореньшкіри, а саме: дерматоскопічна асиметрія пігментації та форми; атипова пігментна сітка; біло-блакитні структури (комбінація ознак, які раніше належали до біло-блакитної вуалі таструктур регресу).Статистичний аналіз показав, що наявність будь-яких двох ознак вказує на високий ризик ме-ланоми. Чутливість і специфічність трибальної системи оцінки тотожна порівняно з іншимиалгоритмами, що вимагають більш тривалого навчання.Згідно літературним даним, лікарі, які не мали досвіду дерматоскопії, після короткого часо-вого вступного курсу за трибальною системою оцінки дослідили 231 випадок клінічно під-озрілих пігментних утворень шкіри. Точність виявлення меланоми склала 96,3% (Soyer H. etal., 2004).Таблиця 1.Визначення дерматоскопічних ознак за трибальною системою оцінкиТрибальная система оцінки Визначення1. Асиметрія Асиметрія пігментації та форми по одній абодвом перпендикулярним осям2. Атипова сітка Пігментна мережа з отворами неправильної фор-ми і потовщеними лініями3. Біло-блакитні структури Будь-які структури блакитного та / або білого ко-льоруНаявність двох або трьох ознак вказує на підозріле новоутворення.Окрім цього, дерматоскопічне дослідження дозволяє з високим ступенем достовірності ди-ференціювати доброякісні пухлини шкіри від злоякісних, що визначає подальшу тактику лі-кування хворих та прогноз.При порівнянні даних дерматоскопії і морфологічного дослідження встановлюються діагнос-тичні критерії, які можуть бути використані для проведення диференційної діагностики надругому етапі обстеження пацієнтів з підозрою на меланому шкіри. Це підкреслює необхід-ність широкого впровадження в практику лікаря-дерматовенеролога та онколога дерматос-копії як методу ранньої діагностики ЗНШ. Дерматоскопія так само є незамінним методом векстреній діагностиці новоутворень шкіри, їх моніторуванні та скринінгових профоглядах.
  15. 15. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Фотодинамічна діагностика16ФОТОДИНАМІЧНА ДІАГНОСТИКАДля виявлення раку шкіри (особливо НМРШ) в останні роки широко використовують фото-динамічну (флюоресцентну) діагностику (de Leeuw J. et al., 2009). Цей метод дослідження за-снований на здатності до специфічного накопичення фотосенсибілізатора та індукції утво-рення ендогенних порфіринів в тканині пухлини з флюоресценцією при опроміненні світломпевної довжини хвилі.Для діагностики НМРШ використовується сенсибілізатор 5-амінолевуленова кислота (5-АЛК),який наноситься на зону з видимими клінічними проявами патологічного процесу із захо-пленням невеликої області, що оточує навколишню незмінну шкіру після невеликої попере-дньої підготовки (очищення надлишкового гіперкератозу за допомогою поверхневого кю-ретажу). Через 2–3 години зону, яка піддалася попередній обробці, підсвічують УФ лампою(лампою Вуда). Зони атипії матимуть фіолетове світіння, що дає можливість більш точноговизначення меж новоутворення і дозволяє більш ефективно провести втручання та запо-бігти рецидиву захворювання.Рис. 6 (a) Флюоресцентна діагностика базаліоми обличчя та визначення межі хірургічного втручан-ня. (b) Результат операції по видаленню пухлини за методом Mohs, враховуючи дані флюоресцентноїдіагностики. (Tierney E. et al., J Am Acad Dermatol 2011 May;64(5):911-8)a b
  16. 16. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Ультразвукове сканування шкіри 17УЛЬТРАЗВУКОВЕ СКАНУВАННЯ ШКІРИУльтразвукова діагностика (УЗД) шкіри займає міцну позицію серед методів неінвазивної діа-гностики новоутворень шкіри (Jovanovic D. et al., 2005). Основними методами для вивченняморфології шкіри є гістологічне і патоморфологічне дослідження, однак ці методики трудо-місткі і вимагають певних витрат. Сьогодні, вивчення доброякісних новоутворень, злоякіс-них пухлин шкіри, а також хвороб шкіри є одним з основних напрямів застосування висо-кохвильового ультразвуку.УЗД шкіри заповнює прогалину, яка існувала раніше між зовнішніми неінвазивними метода-ми дослідження та гістологічним методом дослідження.Отримавши новий інструмент, який дозволяє побачити зріз шкіри і підшкірно-жирової кліт-ковини до м’язової фасції, ми маємо можливість провести дослідження шкіри в різні інтерва-ли часу, подивитися глибину залягання і межі пухлини або шкірного процесу, документуючивсі особливості, які дозволять провести в майбутньому порівняльний аналіз.В даний час УЗД шкіри дозволяє проводити (Kumagai K. et al., 2012): вимірювання товщини і вивчення структури шарів шкіри; визначення глибини підстави різних пухлин шкіри та особливості їх ехоструктури; уточнення глибини інвазії малігнізованої меланоми при плануванні оперативного ліку-вання; доопераційне вивчення параметрів пухлини при плануванні втручань з використаннямрадіохірургічного методу; контроль і визначення терапевтичних ефектів при хронічних дерматозах.Найбільш важливі переваги УЗД шкіри – це неінвазивність, безболісність і можливість бага-торазового застосування при динамічному спостереженні пацієнта. Тому УЗД шкіри чудовопідходить для моніторингу перебігу хронічних захворювань та оцінки ефективності хірургіч-них і терапевтичних методів лікування.Рис. 7 УЗДдослідження ново-утворення шкіри(дерматофіброма).(Фото із архівуклініки“Віртус”,Одеса)
  17. 17. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Інші сучасні неінвазивні методи18ІНШІ СУЧАСНІ НЕІНВАЗИВНІ МЕТОДИКонфокальна лазерна мікроскопіяМетод розроблений Марвіном Мінскі (Гарвардський університет) в 1957 році, проте клінічневикористання почалося тільки в 90-х роках XX століття.Конфокальналазернамікроскопія(КЛМ)дозволяєоцінюватиморфологіюдосліджуваногоеле-мента як in vivo, тобто вивчати структуру шкіри в режимі реального часу (без порушення ціліс-ності шкірних покровів) в чотирьох вимірах – глибина, ширина, довжина і час, а також контр-олювати процеси загоєння і регенерації тканин (Calzavara-Pinton P. et al., 2008). Це дозволилоназвати даний метод «прижиттєвою біопсією», і навіть «віртуальною біопсією». Даний метод за-стосовується для прижиттєвої верифікації пухлин шкіри, в тому числі і БКРШ з досить високимипоказниками чутливості і специфічності, що дозволяє розглядати KЛM в якості оптимальногометоду діагностики та моніторингу пацієнтів, а також для скринінгу новоутворень шкіри.Технологія в практиці зарубіжних колег використовується також як метод, який дозволяєверифікувати БКРШ в ході мікрохірургічної операції базаліоми по Mohs, суть якого полягаєв інтраопераційному дослідженні пошарових горизонтальних біоптатів з визначенням межпухлини, що підвищує ефективність проведеної терапії і значно знижує відсоток випадківрецидиву БКРШ після лікування (Gareau D. et al., 2012).Рисунок отсутствует(черный квадрат в файле исходника)Рис. 8Конфокальнамікроскопіянормальної шкірина різній глибині.A – роговий шарепідермісу (SC –stratum corneum,G – stratumgranulosum); B –шиповидний шарепідермісу (S –stratum spinosum,BC – basal cells);C – базальний шарепідермісу (DP– dermal papilla);D – папілярнийшар дерми (PD –papillaris derma).(Kishwer S. et al.,2008)
  18. 18. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Інші сучасні неінвазивні методи 19Як і при дерматоскопії, використовуючи КЛМ in vivo ми отримуємо горизонтальний зріз тка-нини, що дає нам можливість вивчити морфологію зони, яка нас цікавить. Основна відмін-ність від інших неінвазивних методів – вивчення морфології на клітинному рівні.При використанні даного методу візуалізація клітинних структур епідермісу і сосочковогошару дерми відбувається в режимі реального часу.Оптична когерентна томографіяОптична когерентна томографія – метод дуже схожий на УЗД шкіри, тільки замість акустич-них хвиль використовуються світлові промені (Sattler E. et al., 2013).Світловий потік, близький до інфрачервоного спектру розділяється навпіл – одна полови-на направляється в шкіру, інша – на спеціальний відбивач. Світловий потік, сфокусованийна рівні папілярної дерми відбивається і рекомбінується з променем, відбитим від системидзеркал.Глибина пенетрації залежить від довжини хвилі і становить від 1 до 5 мм (ретикулярний шардерми).Метод дозволяє чітко візуалізувати новоутворення шкіри, деякі патогномонічні ознаки за-пальних захворювань шкіри, провести дослідження архітектури шкіри, провести візуаліза-цію паразитарних агентів та дослідження нігтьових пластин.Реєстрація аутофлюоресценцііНМРШ при опроміненні певними спектрами видимого світла проявляють ефект аутофлюо-ресценції. Сигнал настільки незначний, що вимагає складної системи підсилення для реє-страції даного феномена. В даний час проходять базові дослідження даного ефекту, проте вмайбутньому метод може стати вкрай чутливим і мати попит (Орлова К.В., 2007).Рис. 9Порівняння виз-начення глибининовоутворенняшкіри за допо-могоюa – оптичноїкогерентноїтомографії; b – УЗДшкіри; c – припатогістологічномудосліджені (HinzT.et al., 2011)
  19. 19. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Біоіпсія та патоморфологічне дослідження20СІАскопія (спектрофотометричний інтрадермальний аналіз)Світловий потік різного спектру проникає на різну глибину шкіри (до 3мм), а також по-різному взаємодіє з хроматофорами шкіри. Послідовне мікрофотографування структуришкіри в різних спектрах дозволяє судити про концентрацію, поширення та розташуванняхромофорів шкіри, колагену, меланіну і гемоглобіну (Powell J., 2001).БІОІПСІЯ ТА ПАТОМОРФОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯПацієнтам з клінічними або дерматоскопічними ознаками ЗНШ слід виконувати видаленняцих новоутворень з подальшою патоморфологічною верифікацією діагнозу.Показником до видалення новоутворення шкіри є наявність хоча б однієї з наступнихознак його раптової зміни (протягом одного або декількох місяців): збільшення площі і висоти елемента; посилення інтенсивності пігментації, особливо якщо вона не рівномірна; ознаки локального регресу; виникненняпігментноговіночканавколомеланоцитарногоневуса,появаелементів-сателітів; реакція запалення в новоутворенні; свербіж, біль та ін. суб’єктивні відчуття; ерозування і кровоточивість.Для виконання гістологічного дослідження виконують біопсію.Види біопсій: ексцизійна біопсія; інцизійна біопсія; панч-біопсія; поверхнева біопсія (shave-біопсія).Ексцизійна біопсія (повне видалення). Проводиться з метою подальшого гістологічного до-слідження новоутворення. Вона безпечна і виконується в більшості випадків з відступом на 2мм від краю новоутворення, захоплюючи частину підшкірно-жирової клітковини.Рис. 10 Етапипроведенняэксцизійної біопсії(фото авторів)
  20. 20. Сучасні методи діагностики новоутворень шкіри – Біоіпсія та патоморфологічне дослідження 21Інцизійна (часткова) біопсія. Проводиться при дуже великих новоутвореннях шкіри, шля-хом висічення частини новоутворення з підшкірно-жировою клітковиною. Розмір ділянкишкіри, що висікається повинен бути достатнім для проведення гістологічного дослідження.Панч-біопсія. Проводиться при новоутвореннях шкіри особливої локалізації, зокрема, прираптовій появі поздовжньої меланоніхіі для виключення акрально-лентігінозної меланомиабо хвороби Боуена матриці нігтя (також викликає подовжню меланоніхію). Проводять біо-псію 3–4 мм пробійником (через нігтьову пластинку і матрицю до фалангової кістки).Поверхнева біопсія («shave», «зрізання», кюретаж та ін.) неприпустима для пігментних но-воутворень шкіри, оскільки не дає можливості визначення глибини пухлинної інвазії.Рис. 11 Етапипроведенняпанч-біопсії(фото авторів)
  21. 21. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ФОРМИНОВОУТВОРЕНЬ ШКІРИДЕРМАТОФІБРОМАДерматофіброма (фіброзна гістіоцитома) є найбільш розповсюдженою доброякісною фібро-гістіоцітарною пухлиною шкіри у дорослих людей і розташована в дермі. Зазвичай ці утво-рення являють собою маленькі, тверді, плоскі або виступаючі папули, які не перевищують2–4 мм в діаметрі (хоча можуть досягати і 2–3 см). Колір утворення коливається від тілесногодо темно-коричневого (гіперпігментація), тому їх часто приймають за невуси. Типова локалі-зація дерматофібром – на боковій поверхні тулуба та шкірі кінцівок. Мікроскопічно більшістьдерматофібром складаються переважно з фібробластів, що виробляють велику кількістьколагену. Характерним для дерматофібром є синдром «ямочки», який полягає в западанніцентральній частині новоутворення, при бічному вдавленні великим і вказівним пальцями.При пальпації – щільний вузол. Дерматофіброми вважаються доброякісними фіброгістіоці-тарними пухлинами, які не демонструють схильності до малігнізації.Таблиця 2.Дерматоскопічні критерії(адаптовано з Malvehy J. et al., Handbook of Dermoscopy, 2005)Схематичне зображення Опис ознакиЦентральна рубцеподібна зонаЦентральна рубцеподібна зона представлена сполучно-тканиннимтяжем, що йде в глибину дерми, по периферії – легка ретикулярна піг-ментація.Рис. 12Дерматофіброма(фото авторів)
  22. 22. Основні клінічні форми новоутворень шкіри 23АКТИНІЧНИЙ КЕРАТОЗАктинічний кератоз (actinic keratosis) – передвістник ПКРШ, який багато дослідників розгля-дають як «cancer in situ» (Stockfleth E., 2009). Клінічно актинічний кератоз (АК) являє собоюороговілі, сухі плями рожево-бордового кольору з вираженим лущенням на поверхні, якіз’являються на шкірі через надмірну УФ інсоляцію. Їх часто називають сонячними плямамичерез появу в місцях, найбільш схильних до сонячного впливу – обличчі, вушних раковинах,шиї і шкірі голови. Часто спостерігаються телеангіектазії і болючість при доторканні до лусо-чок. Розміри утворень бувають різними – від 0,5 до 3–4 см.Дерматоскопічні критерії для АК критерії з високим рівнем специфічності і чутливості відсутні.СЕБОРЕЙНА КЕРАТОМАСеборейний кератоз (себорейна кератома, себорейна бородавка) – доброякісне утворення,яке частіше виникає у осіб похилого віку і представляє собою розростання епідермісу (Ла-моткін І.А., 2006). Cеборейні кератоми (СК) можуть з’явитися на шкірі будь-якої частини тіла,крім слизових оболонок (Hafner C, Vogt T., 2008). СК починають з’являтися у віці 30–40 років,а після 60 років майже у кожної людини є себорейні кератоми. Причина розвитку СК на шкірідосі остаточно не з’ясована. Велике значення в їх появі відводять впливу сонячних променіві вірусу папіломи людини (ВПЛ).На початку свого розвитку СК мають вигляд плями світло-або темно-коричневого кольору,овальної форми. При зростанні новоутворення відзначається трансформація плями в бляш-ку. Поверхня кератоми з часом має бородавчатий вид. Часто на поверхні себорейної бляшкиможна бачити рогові маси. Розміри СК можуть коливатися від декількох міліметрів до декіль-кох сантиметрів.Гістологічно СК характеризуються наявністю папіломатозної епідермальної гіперплазії кера-тиноцитів та псевдокістами. Діагностика СК за наявності характерних себорейних плям табляшок не викликає труднощів в більшості випадків.Таблиця 3.Дерматоскопічні критерії(адаптовано з Malvehy J. et al., Handbook of Dermoscopy, 2005)Схематичне зображення Опис ознакиМіліарні псевдокістиПатогістологічна кореляція: інтраепідермальні рогові кісти (скупченнякератину).
  23. 23. Основні клінічні форми новоутворень шкіри24Схематичне зображення Опис ознакиПсевдофоллікулярні отвориПатогістологічна кореляція: інвагінації епідерміса, що заповнені кера-тином (гіперкератинові щілини).Патерн «гребенів і борозн»Множинні гребені і борозни неправильної форми, що нагадують по-верхню головного мозку, світло- або темно-коричневого кольору.Патогістологічна кореляція: широкі розростання і глибокі інвагінаціїепідермісу в роговому шарі, заповнені кератиновими масами.Патерн «відбитка пальця»Патогістологічна кореляція: розростання та інвагінація епідермісу вроговому шарі, що заповнені кератиновими масами.ХВОРОБА БОУЕНАХворобаБоуена–внутрішньоепідермальний(cancerinsitu)плоскоклітиннийракшкіри(ShimizuI. et al., 2011). Захворювання найчастіше виникає у віці 70–80 років, з перевагою у жінок. Улюбле-на локалізація – на тулубі, верхніх кінцівках та в області промежини. Його розвиток пов’язуютьз дією УФ опромінення, травматизацією шкіри, контактом з миш’яком. У зв’язку з цим розгля-дають дві форми захворювання: перша – виникає на місцях, які знаходились під впливом над-мірної інсоляції, а інша – на закритих ділянках шкіри. Остання форма, на думку авторів, частішепов’язана з прийомом хворими препаратів миш’яку. Крім того, хвороба Боуена (ХБ) може роз-виватися на тлі вогнищ веруциформної епідермодисплазіі Левандовського-Лютца, пов’язаних зРис. 13 Себо-рейна кератома(фото авторів)
  24. 24. Основні клінічні форми новоутворень шкіри 25ВПЛ. Ряд авторів розцінюють ВПЛ в якості важливого фактора розвитку ХБ. Дані літератури прочастоту асоціації ХБ із злоякісними новоутвореннями внутрішніх органів досить суперечливі.Клінічно ХБ характеризується частіше солітарними і в 1/3 випадків множинними вогнищамиураження. Спочатку вогнища ураження представлені дрібною плямою червоного кольоруабо незначною інфільтрованою бляшкою неправильних обрисів або округлої форми з незна-чним лущенням. Бляшки можуть бути утворені злиттям червонуватих лентикулярних папулі вузлів різної величини. На поверхні вогнища спостерігається біле або жовте лущення, якелегко видаляється без ознак кровоточивості, оголюючи червону мокнучу поверхню. Осеред-ок має чіткі межі і поступово стає піднесеним над рівнем шкіри. По мірі збільшення йогорозмірів плоска поверхня стає гіперкератотичною і в деяких ділянках покривається кірками.Важливими клінічними ознаками також можуть бути: нерівномірний ріст вогнища по пери-ферії, його строкатість (за рахунок ділянок атрофії, гіперкератозу, бородавчастих розростань),піднесеннякрайовоїзони.Розмірвогнищаваріюєвід2ммдодолонідитини.ІнодіХБпредстав-лена кількома, в тому числі і поширеними вогнищами, близько розташованими і такими, щозливаються між собою по мірі їх збільшення. Пігментна форма ХБ зустрічається в 2% випадків.ХБ, що трансформувалася в інвазивний плоскоклітинний рак, зберігає цитологічні характерис-тики інтраепідермальної пухлини, причому спочатку глибоке занурення акантотичних тяжів звираженимполіморфізмомклітиніпорушеннямбазальноїмембраниможевідбуватисявобме-женій ділянці пухлини. Для виявлення такої ділянки слід досліджувати серійні зрізи препарату.Таблиця 4.Дерматоскопічні критерії(адаптовано з Malvehy J. et al., Handbook of Dermoscopy, 2005)Схематичне зображення Опис ознакиКластери клубочкоподібних судинНаявність клубочкоподібних судин, розташованих фокально (кластер-но) є дуже специфічним критерієм для хвороби Боуена.Рис. 14 Хворо-ба Боуена (фотоавторів)
  25. 25. Основні клінічні форми новоутворень шкіри26БАЗАЛЬНО-КЛІТИННИЙ РАК ШКІРИБазально-клітинний рак шкіри (БКРШ) є найбільш поширеним злоякісним захворюваннямшкіри (Коровін С.І., 2010) і складає до 75% немеланомних раків шкіри (Crowson A.N., 2006).Пухлина розвивається з клітин базального (найглибшого) шару епідермісу або залозистихдодатків шкіри та характеризується повільним місцево деструктивним ростом.Ризик мати БКРШ у чоловіків складає від 33% до 39%, а у жінок – від 23% до 28% (ChristensonL.J., 2005). Частота захворюваності зростає з віком. Люди з білою шкірою страждають цимзахворюванням частіше, ніж темношкірі. Доведено безпосередній зв’язок між часом знахо-дження під прямими променями сонця і частотою БКРШ. Люди, що працюють під відкритимнебом або живуть в районах з високою сонячною радіацією, мають підвищений ризик за-хворювання.В 80–85% випадків базаліома є солітарною, в 10–20% – множинною, причому пухлини мо-жуть виникати як послідовно, так і одномоментно (Молочков В.А. із спів., 2012). Деякі на-уковці вказують на можливість метастазування БКРШ в 0,0028% – 0,55% випадків (Ting P.T.et al., 2005).Переважна локалізація пухлинного процесу – обличчя та волосиста частина голови (70%)(Erba P. et al., 2007), кінцівки та тулуб (25%) (Fresini A. et al., 2007) і статеві органи, періанальнаділянка (5%) (Shindel A.W. et al., 2007).Основні клінічні форми базаліоми.Нодулярна (вузликова, пухлиноподібна, noduloulcerative) найбільш часта (до 60%) кла-сична форма цієї пухлини (Молочков В.А. із спів., 2012).Переважна локалізація даної форми БКРШ – підборіддя, повіки, внутрішній кут ока, носо-щічні складки. На поверхні незміненої шкіри з’являється вузлик, щільний по консистенції,який виступає над поверхнею шкіри. Колір даного вузлика може бути різним – від рожевогодо червоного. Шкіра над вузликом може бути матова або блискуча, витончена із телеангіек-тазіями.Центральна частина утворення з часом виразкується і вкривається кірочкою, відторгненняякої супроводжується крапельною кровотечею, потім кірка наростає знову. При цьому самвиразковий дефект може бути невеликих розмірів (0,5–1 см в діаметрі), неправильної ко-нусоподібної форми із проникненням в глибокі шари шкіри («ulcus rodens»)(Sexton M.et al.,2001). По краю такої пухлини утворюється щільний валик із закругленими краями, кольору«перлини».Виразково-інфільтративна базаліома може викликати значні деструктивні зміни підле-глих тканин та займати великі площі («ulcus terebrans»)( Sexton M.et al., 2001). Дана формавиникає частіше на ділянках шкіри, які піддаються постійній травматизації (скроні, чоло, пле-чі та інші). Вона може руйнувати підлеглу тканину, навіть кістки, відрізняється інтенсивнимростом і при деяких локалізаціях може призвести до летального кінця (Молочков В.А. із спів.,2012).
  26. 26. Основні клінічні форми новоутворень шкіри 27Поверхнева базаліома (superficial) – зустрічається рідше (до 15% випадків) в більш мо-лодому віці і переважно на тулубі. Клінічно характеризується бляшкоподібним округлимвогнищем рожевого або червоного кольору діаметром від 1 до декількох сантиметрів ізповерхневим лущенням різної інтенсивності, незначними кірочками, ділянками гіпо- чи гі-перпігментації, атрофії (Bastiaens M.T. et al., 2001). Така клінічна картина робить її схожою наекзему, псоріаз, мікоз, але завжди присутня одна із характерних ознак базаліоми – валик із«перламутрових» вузликів.Тривалість розвитку такої пухлини в часі велика, кілька десятиліть, розвиток доброякісний,але часто пухлини бувають множинними. Виділяють окремо спадкове захворювання – син-дром Горліна – Гольця (невоїдний базально-клітинний синдром, Gorlin syndrome), що вклю-чає в себе розвиток поверхневих форм базаліом, множинних кіст нижньої щелепи, аномаліїребер та інші вади розвитку.Нодулярна або поверхнева базаліоми можуть включати пігмент меланін, який придає їмкоричневий, синій чи чорний відтінок (пігментна форма, pigmented). Пухлина може бутипігментованою частково або повністю. Дану форму базаліоми необхідно диференціювати іззлоякісною меланомою. Всі ознаки БКРШ в такому вузлику зберігаються, він має характернийвигляд і «перлиноподібний» обідок, але в центрі або по краям базаліоми є коричнева абочорна пігментація.Склеродермоподібна форма (morpheaform, морфеаподібна) – досить рідка форма база-ліоми (до 3%), але агресивна. Клінічно нагадує рубець або вогнищеву склеродермію і проявля-єтьсящільноюінфільтрованоюбляшкою ізжовтуватоювоскоподібноюповерхнею,телеангіек-тазіямита«перламутровими»папуламипопериферії. Характеризуєтьсяпервинноендофітнимростом та здатністю проникати в глибокі шари шкіри. Також має тенденцію до процесу рубцю-вання (нагадує вдавлений рубець), або може виразкуватись (виразково-атрофічний варіант).Таблиця 5.Дерматоскопічні критерії(адаптовано з Malvehy J. et al., Handbook of Dermoscopy, 2005)Схематичне зображення Опис ознаки1 – ВиразкиНаявність поверхневих виразок.2 – «Спиці в колеcі»Пігментовані структури з темно-коричневою центральною частиною ібільш світлими радіальними відростками. Патогістологічна кореляція:пухлиннігніздабазальнихклітин,щорозташовуютьсяперифолікулярно.3 – Синювато-сірі овоїдні гніздаСиньо-сірі або сіро-чорні овоїдні гнізда можуть бути як чітко відокрем-леними, так і мати тенденцію до злиття, більше 0,2 мм в діаметрі.Патогістологічна кореляція: фокальне скупчення меланіну у великихпухлинних гніздах базальних клітин.
  27. 27. Основні клінічні форми новоутворень шкіри28Схематичне зображення Опис ознаки4 – Множинні синювато-сірі глобулиСиньо-сірі овальні глобули з чітко відмежованою овальною структу-рою, більше 0,1 мм в діаметрі і відсутністю пігментної мережі.Патогістологічна кореляція: фокальне скупчення меланіну в пухлиннихгніздах базальних клітин.5 – Патерн «кленового листа»Пігментовані новоутворення, розташовані по периферіі утворення, щоскладаються з об’єднаних овальних структур, що формують подобукленового листа.Патогістологічна кореляція: розкидані гнізда епітеліальних пігменто-ваних вузлів атипових базальних клітин.6 – Деревоподібні розгалужені судиниСудини, що розгалужуються подібно гілкам дерева.Рис. 15 Базальноклітинний рак шкіри (фото авторів)
  28. 28. Основні клінічні форми новоутворень шкіри 29ПЛОСКОКЛІТИННИЙ РАК ШКІРИПлоскоклітинний рак шкіри (спіноцелюлярний рак, плоскоклітинна епітеліома, squamous cellcarcinoma) (ПКРШ) – найбільш злоякісна епітеліальна пухлина шкіри та слизових оболонокпоходженням із клітин остистого шару епідермісу. Частка ПКРШ серед ЗНШ складає близько20%, а співвідношення з базаліомою становить 1:4 (Rapini R.P. et al., 2005). Вірогідність виник-нення ПКРШ у чоловіків більше ніж у жінок (співвідношення 3:1) і складає 81–136 випадківна 100 000 чоловіків та 26–59 випадків на 100 000 жінок (Goldman G.D. et al., 2000; Miller D. etal., 2000).ПКРШ майже завжди розвивається на тлі передраку (АК, СК та інших) або внутрішньо епі-дермального раку (ХБ, ерітроплазія Кейра), а також може виникати на тлі рубцевої атрофіїпри червоному вовчаку, хронічній виразковій піодермії, трофічних виразках, на місці опіку,травми, рентгенівського дерматиту, хронічного дерматозу (псоріазу, бородавчатої формичервоного плоского лишаю та інших). Розвиток ПКРШ de novo зустрічається рідко (МолочковВ.А. із спів., 2012).Захворювання частіше зустрічається після 50 років, за винятком випадків розвитку ПКРШ натлі пігментної ксеродерми, або у хворих на СНІД.За останні роки встановлено значимість певних ВПЛ (16, 18, 31, 33, 35 та 45 типів) в розвиткуПКРШ. Процес канцерогенезу відбувається при синергічній дії вірусу з фізичними (надлиш-кове сонячне опромінення) та хімічними канцерогенами і обумовлений генетично-регульо-ваними імунними механізмами (мутація p53 tumor suppressor gene) (Nghiem D.X. et al., 2002).При наявності ПКРШ хворі пред’являють скарги на пухлину або виразку шкірних покривів,що швидко збільшуються в розмірах і тривалий час не загоюється (від 1 місяця і більше). Привеликій площі ураження шкіри і підлеглих тканин та приєднанні запального процесу вна-слідок інфікування виникають скарги на біль в ділянці розташування пухлини (Jensen V.etal., 2010).Ендофітна (інфільтративно-виразкова) форма ПКРШ буває поверхневою та глибокою.Поверхневий різновид характеризується поверхневою виразкою неправильної форми з чіт-кими межами у вигляді епітеліального валу та вкритою щільною кіркою. Глибокий різновидрозповсюджується не тільки по периферії, а і в глибину тканини. Характеризується виразкоюіз різко піднятими, щільними краями, що оточують її з усіх боків у вигляді вала. Дно вираз-ки нерівне, щільне, жовтувато-червоного кольору. З пухлини виділяється рясний серозно-кров’яний ексудат, який засихає у вигляді коричневих кірочок. Від новоутворення виходитьнеприємний запах через вторинне інфікування. Регіональні метастази з’являються як прави-ло на 3–4 місяці існування пухлини у вигляді сателітних вузликів (Молочков В.А. із спів., 2012).Екзофітна (пухлиноподібна, вузлова, папілярна) форма ПКРШ клінічно представляє со-бою вузол чи бляшку червоно-рожевого кольору вкриту кірками, роговими масами або бо-родавчастиними розростаннями, які нагадують за зовнішнім виглядом «кольорову капусту»або гриб на широкій основі. Консистенція, як самого вузла, так і його основи, щільна. З часом
  29. 29. Основні клінічні форми новоутворень шкіри30на поверхні вузла можуть з’явитися ерозії чи виразки. Зростання даної форми ПКРШ швидке(Молочков В.А. із спів., 2012).У зонах регіонарного метастазування (в паховій ділянці, пахвовій западині, на шиї) можутьз’явитися збільшені, щільні, безболісні, рухливі лімфатичні вузли. Пізніше вони втрачаютьрухливість, стають болючими, спаюються з шкірою і розпадаються з утворенням вкритих ви-разками інфільтратів.Окремо необхідно відмітити плоскоклітинний рак нижньої губи, яка більше знаходитьсяпід впливом УФ опромінення ніж верхня губа. Плоскоклітинний рак нижньої губи розвива-ється частіше у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення 40:1) на тлі тривалого травмування,актинічного хейліту, лейкоплакії курців, рецидивуючого герпесу та професійних факторів(склодуви та інші) (Молочков В.А. із спів., 2012). На початку клінічно процес характеризуєтьсяодиничною лусочкою або ерозією без ознак ендофітного чи екзофітного росту. Типовим єнеоднорідність червоної облямівки за кольором (з білими, жовтими, червоними ділянками)та наявність ознак атрофії слизової оболонки, присутність кірочок та тріщин. Поступово вог-нище приймає обриси вузла з некрозом та виразкуванням, що супроводжуються болем тадеформацією губи (Burgdorf W.H.G.et al., 2009).Дерматоскопічні критерії з високим рівнем специфічності і чутливості для ПКРШ відсутні.Рис. 16 Плоскоклітинний рак нижньої губи (фото авторів)
  30. 30. Основні клінічні форми новоутворень шкіри 31ПРОСТІ МЕЛАНОЦИТАРНІ НЕВУСИНабуті меланоцитарі невуси («родимки») – невеликі (діаметр до 1 см.), чітко відмежованігіперпігментовані плями або папули нейроектодермального походження, які представленіскупченням невусних клітин в епідермісі, дермі (Bauer J., Garbe C., 2003). Дані невуси відно-сять до найбільш частих новоутворень шкіри у представників білої раси. У кожної дорослоїлюдини спостерігається в середньому близько 20 невусів (Ламоткін І.А., 2006). Невусні кліти-ни відрізняються від нормальних меланоцитів відсутністю відростків, а скупчення невуснихклітин утворюють так звані «гнізда».Меланоцитарні невуси (МН) з’являються в ранньому дитинстві, досягають максимальноїкількості в юності, потім можуть поступово зникати, за винятком внутрішньодермальнихневусів. Протягом життя у дорослої людини можливе виникнення нових МН, але це відбу-вається досить рідко. Зазвичай МН не турбують пацієнтів, а виникнення деяких симптомів(свербіж, болючість, кровоточивість та ін.) може свідчити про їх злоякісне переродження.Класифікація набутих МН базується на гістологічній локалізації скупчення невусних клітин.Розрізняють межові (інтраепідермальні), складні (дермоепідермальні) і внутрішньодермаль-ні МН.У межовому (інтраепідермальному) МН невусні клітини розташовані в нижній частині епі-дермісу над базальною мембраною. Даний невус має вигляд гіперпігментованої плями роз-міром до 1 см, що зазвичай не піднімається над рівнем шкіри. Колір невуса – однорідний, віджовто-коричневого до темно-коричневого і чорного, форма – кругла або овальна, межі – чіткі.Локалізація невуса – тулуб, кінцівки, обличчя, іноді – долоні та підошви (Ламоткін І.А., 2006).Складний (дермоепідермальний, змішаний) МН характеризується поєднанням ознакмежового та внутрішньодермального невуса, протягом його розвитку невусні клітини по-ступово проникають в папілярний шар дерми і розташовуються як в дермі, так і в епідермісі.Зазвичай складний МН має структуру папули або вузла. Колір невуса – темно-коричневий,форма – округла, куполоподібна, рідше – верукозна, часто із щетинистим волоссям. Локалі-зація невуса – обличчя, волосяна частина голови, тулуб, кінцівки (Ламоткін І.А., 2006).У внутрішньодермальному МН невусні клітини розташовані переважно в дермі. Невус-ні клітини при зануренні в дерму втрачають здатність до синтезу меланіну, і невус втрачаєпігментацію. Типовим морфологічним елементом невуса є папула або вузол, іноді з телеан-гіоектазіями. Колір – від кольору шкіри до коричневого, форма – округла, куполоподібна.Локалізація невуса – обличчя, рідко тулуб та кінцівки. Зазвичай внутрішньодермальні невусиз’являються у 10–30 річному віці. При розташуванні на тулубі невус з часом набуває ніжку,або відбувається його перехід до верукозної форми. Внутрішньодермальний МН не підда-ється інволюції, з часом продовжує рости, потім переходить в стан спокою і піддається фі-брозу (Ламоткін І.А., 2006).

×