• Like
Рак поджелудочной железы. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению (ESMO)
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Рак поджелудочной железы. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению (ESMO)

  • 381 views
Uploaded on

Рак поджелудочной железы. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению (ESMO)

Рак поджелудочной железы. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению (ESMO)

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
381
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
8
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. МИНИМАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙОНКОЛОГИИ (ESMO)Москва2010
  • 2. -87-Клинические рекомендации ESMOпо диагностике, лечению и наблюдениюпри раке поджелудочной железыS. Cascinu1, M. Falconi2, V. Valentini3& S. Jelic41Department of Medical Oncology, Universita Politecnica delle Marche, Ancona;2Department of Surgery and Gastroenterology, University of Verona, Verona;3Department of Radiotherapy, Universita Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy;4Internal Medicine Service, Institute of Oncology and Radiology, Belgrade, SerbiaЗаболеваемость• В странах Европейского Союза рак поджелудочной железы (РПЖ) по заболе-ваемости занимает 10 место, а на его долю приходится приблизительно 2,6%от всех злокачественных новообразований. Средние показатели заболеваемо-сти и смертности при раке поджелудочной железы среди мужчин и женщинсоставляют 7.3-8.7/100 тыс. и 4.5-5.7/100 тыс. населения в год соответственно.Заболеваемость прогрессивно увеличивается с возрастом до 55 случаев на 100тыс. населения в год в возрастной группе старше 65 лет. Считается наиболеефатальным заболеванием, от которого погибают ~95% всех заболевших РПЖ.Диагноз• В  90% случаев диагностируется эпителиальная протоковая аденокарцинома.Оставшиеся 10% случаев представлены ацинарным раком (с гиперпродукци-ей липазы и некрозом жировой ткани) и панкреатобластомой (у детей). Более90% всех случаев имеют мутацию онкогена K-ras, чем обусловлен отрицатель-ный эффект на терапию ингибиторами рецепторов эндотелиального факторароста (EGFR). Раннее диагностирование РПЖ случается крайне редко. Не су-ществует скрининговых программ, которые в настоящее время могли бы бытьрекомендованы.• В 10% случаев появление диабета может быть ранним симптомом заболевания.• Панкреатит также может являться первым симптомом неоплазии, особенно упожилых людей, ранее не злоупотреблявших алкоголем. Другой важный сим-птом — это потеря веса.• КТ исследование является наиболее предпочтительной диагностической про-цедурой, в отдельных случаях можно использовать МРТ, лапароскопическоеисследование или эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиогра-фию (особенно в случае желтухи и отсутствия субстрата при КТ). Роль ПЭТисследования уточняется.• Опухолевый маркер CA19.9 не является специфичным и имеет ограниченнуюдиагностическую ценность, хотя его исходное определение может быть полез-ным для оценки эффективности терапии и при наблюдении.• У кандидатов для хирургического лечения биопсия опухоли не является обя-зательной процедурой. При метастатическом процессе морфологический диа-гноз определяется на основании данных открытой биопсии или пункционнойбиопсии.Стадирование и факторы риска• Риск развития РПЖ повышается в 18 раз, если в семье есть случаи заболева-ния РПЖ у родственников первой линии.• РПЖ ассоциирован с несколькими генетическими синдромами, включающи-ми синдром наследственного панкреатита, наследственный неполипозный рак
  • 3. -88-толстой кишки, наследственный BRCA2-зависимый рак молочной железы ияичников и синдром Peutz–Jeghers.• Стадирование осуществляется в соответствии с классификацией ТNM:Стадия 0 Тis N0M0Опухоль ограничена верхними слоями клеток панкреа-тического протока без признаков инвазииСтадия IA T1N0M0Опухоль ограничена ПЖ и менее 2 см. Нет распро-странения на прилежащие ткани, л/у и отдаленныхметастазовСтадия IB T2N0M0Опухоль ограничена ПЖ и более 2 см. Нет распро-странения на прилежащие ткани, л/у и отдаленныхметастазовСтадия IIA T3N0M0Опухоль распространяется за пределы ПЖ, но не вра-стает в крупные сосуды, нет метастазов в л/у и отдален-ных метастазов.Стадия IIB Т1-ЗN1M0Поражение регионарных л/у без распространения насосуды и отдаленных метастазовСтадия III T4N0-1M0Отмечается распространение/врастание опухоли в при-лежащие крупные сосуды, нет отдаленных метастазовСтадия IVВ Tаny NanyM1 Наличие отдаленных метастазов• При этом, классификация ТNM недостаточно хорошо отражает резектабель-ность опухоли. Это подтверждается большими различиями в выживаемостивнутри каждой стадии.• Оценка резектабельности опухоли часто требует хирургического вмешатель-ства с преимущественным использованием лапароскопии для исключенияклинически неопределяемых внутрибрюшных метастазов, метастазов в лим-фатические узлы, в печень.• Опухоль считается резектабельной в случае отсутствия внепанкреатическихпроявлений заболевания и отсутствия вовлечения в процесс магистральныхсосудов.• Операбельные больные составляют менее 20% всех больных раком поджелу-дочной железы.Стадия I• Радикальная хирургическая резекция является единственным потенциальнымметодом излечения. Методом выбора может являться панкреатикодуоденэк-томия при опухолях головки ПЖ. Общепринятым хирургическим подходомможет также считаться дистальная панкреатэктомия с выполнение спленэкто-мии при опухолях тела и хвоста ПЖ. Послеоперационное проведение 6 курсовхимиотерапии 5-ФУ или гемцитабином может быть предложено больным, опи-раясь на позитивные результаты 2 рандомизированных исследований. В инди-видуальных случаях при R1 резекции возможно проведение химиолучевойтерапии с включением 5-ФУ, опираясь на результаты недавнего мета-анализарандомизированных исследований по изучению адъювантного подхода.Стадия IIA• В большинстве случаев при II стадии РПЖ опухоли являются технически не-резектабельными, хотя в отдельных случаях для этих больных может быть рас-смотрена панкреатэктомия.
  • 4. -89-• При неоперабельных случаях с обструктивной желтухой целесообразно вы-полнение стентирования желчных протоков или наложение анастомозов.• По-возможности, пациенты должны получать лечение в рамках клиническихисследований по изучению адъювантной терапии при раке поджелудочнойжелезы.• Интраоперационная лучевая терапия, как было показано в объединенном ана-лизе Европейских центров, обуславливает улучшение локального контролязаболевания и общей выживаемости, особенно у нациентов с низкой тенден-цией к системному распространению болезни. Тем не менее, на сегодняшнийдень этот метод не может быть рекомендован для рутинного использования.• Показания к проведению химиотерапии или химиолучевой терапией такиеже, как и при I стадии [II, B].Стадия IIB/III• В подавляющем большинстве случаев при данных стадиях РПЖ опухоли являют-ся технически нерезектабельными в связи с локальной инвазией сосудов, хотя вотдельных случаях для этих больных может быть рассмотрена панкреатэктомия.У пациентов с потенциально резектабельными опухолями назначение предопе-рационной терапии (химио-лучевая терапия или индукционная химиотерапия споследующей лучевой терапией) повышает частоту R0 краев резекции.• Химиолучевая терапия с включением 5-фторурацила может быть рекомендо-вана пациентам с нерезектабельными опухолями. Хотя, последние два клини-ческих исследования по сравнению химио-лучевой терапии и химиотерапиипоказали противоречивые результаты.• Ретроспективный анализ пациентов, получивших лечение в рамках клини-ческого исследования GERCOR, показал трехмесячную выживаемость безпрогрессирования у пациентов на фоне терапии гемцитабином и улучшениевыживаемости на фоне дополнительной лучевой терапии у пациентов с удов-летворительным общим статусом.Стадия IV• Терапия гемцитабином является обоснованным вариантом лечения.Использование комбинаций на основе гемцитабина с включением оксалипла-тина, 5-ФУ, иринотекана, цисплатина в рандомизированных исследованиях неприводит к улучшению показателей выживаемости больных, за исключениемкомбинации гемцитабин+кселода. Хотя в другом рандомизированном иссле-довании преимущество данной комбинации в отношении выживаемости под-тверждено не было. Использование комбинации гемцитабина и платиновыхпроизводных может рассматриваться только у молодых больных с хорошимсоматическим статусом. Другой возможной комбинацией может являтьсякомбинация гемцитабина и эрлотиниба, но преимущества от ее использова-ния минимальные (медиана продолжительности жизни увеличивается лишь на2 недели). Пока нет убедительных доказательств, поддерживающих использо-вания бевацизумаба или цетуксимаба при лечении больных РПЖ.• Нет стандартной терапии для пациентов с прогрессированием болезни послетерапии первой линии. В  случае прогрессирования заболевания пациентыдолжны получать лечение в рамках клинических исследований.Паллиативная терапия• Желтуха является наиболее частым (70-80%) осложнением при опухолях го-ловки ПЖ. Эндоскопическая установка стента является более предпочтитель-ной процедурой, поскольку ассоциируется с меньшей частотой осложнений,чем чрескожное дренирование.
  • 5. -90-• Роль профилактического выполнения гастроэнтеростомии при угрозе непро-ходимости остается неясной, поскольку в процессе течения заболевания дан-ная процедура в итоге требуется лишь в 13-15% случаев.• При болевом синдроме необходимо использовать опиоиды. Морфин являет-ся препаратом выбора. Чрескожная блокада чревного сплетения также мо-жет рассматриваться для пациентов с непереносимостью опиоидов. При этоманальгетический эффект может наблюдаться у 50-90% больных продолжитель-ностью от 1 мес. до 1 года.Оценка эффективности лечения и наблюдение• Пациенты должны обследоваться после каждых 2-х курсов химиотерапии.Определение уровня CA19.9 может быть полезным для оценки динамикиболезни.• КТ исследование показано, главным образом, для оценки эффективности прилокально распространенных стадиях заболеваниях, подтверждения отсут-ствия метастазов и назначения лучевой терапии.• Вследствие низкой эффективности лечения и невозможности излечения дажепри раннем выявлении рецидива наблюдение за больными после операции мо-жет быть ограничено сбором анамнеза и физикальным обследованием. Еслипослеоперационный уровень CA19.9 был повышен, то программа динамиче-ского наблюдения таких пациентов должна включать оценку уровня СА19.9каждые 3 месяца в течение 2 лет и КТ органов брюшной полости каждые 6месяцев.Литература1. Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006.Ann Oncol 2007; 18: 581–592.2. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H et al. Recent cancer survival in Europe: a 2000–2 period analysis.Lancet Oncol 2007; 8: 784–796.3. Brand RE, Lerch MM, Rubinstein WS et al. Participants of the Fourth International Symposium of In-herited Diseases of the Pancreas. Advances in counselling and surveillance of patients at risk for pan-creatic cancer. Gut 2007; 56: 1460–1469.4. Rulyak SJ, Kimmey MB, Veenstra DL, Brentnall TA. Cost-effectiveness of pancreatic cancer screeningin familial pancreatic cancer kindreds. Gastrointest Endosc 2003; 57: 23–29.5. Canto MI. Screening and surveillance approaches in familial pancreatic cancer. Gastrointest EndoscClin N Am 2008; 18: 535–553.6. Brune K, Abe T, Canto M et al. Multifocal neoplastic precursor lesions associated with lobular atrophyof the pancreas in patients having a strong family history of pancreatic cancer. Am J Surg Pathol 2006;30: 1067–1076.7. Tamm EP, Balachandran A, Bhosale P et al. Update on 3D and multiplanar MDCT in the assessment ofbiliary and pancreatic pathology. Abdom Imaging 2009; 34: 64–74.8. Chang L, Stefanidis D, Richardson WS et al. The role of staging laparoscopy for intraabdominal can-cers: an evidence-based review. Surg Endosc 2009; 23: 231–241.9. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemo-therapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1200–1210.10. Oettle H, Post S, Neuhaus P, Gellert K et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observationin patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial.JAMA 2007; 297: 267–277.11. Neoptolemos JP, Buchler M, Stocken DD. ESPAC-3(v2): a multicenter, international, openlabel, ran-domised controlled phase III trial of adjuvant 5-fluorouracil/folinic acid (5FU/FA) versus gemcitabinein patients with resected pancreatic ductal adenocarcinoma. J Clin Oncol 2009; 27 (Suppl): 203.12. Khanna A, Walker GR, Livingstone AS et al. Is adjuvant 5-FU based chemoradiotherapy for resectablepancreatic adenocarcinoma beneficial? A meta-analysis of an unanswered question. J GastrointestSurg 2006; 10: 689–697.13. Regine W, Winter KA, Abrams R et al. Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and afterfluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomizedcontrolled trial. JAMA 2008; 299: 1019–1026.14. Stocken DD, Buchler MW, Dervenis C et al. Meta-analysis of randomised adjuvant therapy trials forpancreatic cancer. Br J Cancer 2005; 92: 1372–1381.
  • 6. -91-15. Evans DB, Varadhachary GR, Crane CH et al. Preoperative gemcitabine-based chemoradiation forpatients with resectable adenocarcinoma of the pancreatic head. J Clin Oncol 2008; 2: 3496–3502.16. Varadhachary GR, Wolff RA, Crane CH et al. Preoperative gemcitabine and cisplatin followed by gem-citabine-based chemoradiation for resectable adenocarcinoma of the pancreatic head. J Clin Oncol2008; 26: 3487–3495.17. Valentini V, Calvo F, Reni M et al. Intra-operative radiotherapy (IORT) in pancreatic cancer: jointanalysis of the ISIORT-Europe experience. Radiother Oncol 2009; 91: 54–59.18. Katz MH, Pisters PW, Evans DB et al. Borderline resectable pancreatic cancer: the importance of thisemerging stage of disease. J Am Coll Surg 2008; 206: 833–846.19. Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F et al. Phase III trial comparing intensive induction chemoradio-therapy (60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin) followed by maintenance gemcitabine withgemcitabine alone for locally advanced unresectable pancreatic cancer. Definitive results of the 2000–01 FFCD/SFRO study. Ann Oncol 2008; 19: 1592–1599.20. Loherer PJ, Powell ME, Cardenes HR et al. A randomized phase III study of gemcitabine in combina-tion with radiation therapy versus gemcitabine alone in patients with localized, unresectable pancre-atic cancer: E4201. J Clin Oncol 2008; 26 (Suppl): 4506.21. Huguet F, Girard N, Seblain-El Guerche C et al. Chemoradiotherapy in the management of locallyadvanced pancreatic carcinoma: a qualitative systematic review. J Clin Oncol 2009; 27: 2269–2277.22. Verslype C, Van Cutsem E, Dicato M et al. The management of pancreatic cancer. Current 8th expertopinion and recommendations derived from the World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barce-lona, 2006. Ann Oncol 2007; 18 (Suppl): 1–10.23. Heinemann V, Boeck S, Hinke A et al. Meta-analysis of randomized trials: evaluation of benefit fromgemcitabine-based combination chemotherapy applied in advanced pancreatic cancer. BMC 2008;28: 8–82.24. Colucci G, Labianca R, Di Costanzo F et al. A randomised trial of gemcitabine versus gemcitabine pluscisplatin in chemotherapy-näve advanced pancreatic adenocarcinoma: The GIP-1 study. J Clin Oncol2009; 27 (Suppl): 4504.25. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone inpatients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of CanadaClinical Trials Group. J Clin Oncol 2007; 25: 1960–1966.26. Riess H, Pelzer U, Stieler J et al. A randomised second line trial in patients with gemcitabine refractoryadvanced pancreatic cancer- CONKO 003. J Clin Oncol 2007; 25 (Suppl): 201.27. Huser N, Michalski CW, Schuster T et al. Systematic review and meta-analysis of prophylactic gastro-enterostomy for unresectable advanced pancreatic cancer. Br J Surg 2009; 96: 711–719.Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: август 2003 г.Обновленная версия: ноябрь 2009 г.Перевод с английского: к.м.н. Д. А. Носов