Generalidades ley 100

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Generalidades ley 100

  1. 1. Políticas Mundiales en Salud (1993 - B.M.) PROMOVER LA DIVERSIDAD Y LA COMPETENCIA MEJORAR EL GASTO PÚBLICO EN SALUD Financiamiento y Prestación Asegurada de un conjunto de servicios clínicos esenciales Reducción Gasto Público Financiamiento y aplicación conjunto medidas Salud Pública. Mejoramiento de la GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD ESTATALES Autonomía Institucional, descentralización, subcontratación. Mejorar la Salud Fomentar entorno: Unidades Familiares Mejoren la Salud Adopción Políticas de crecimiento económico que beneficien los más pobres Aumentar inversiones Educación/niñas Fomento de los SEGUROS sociales o privados Fomento a los proveedores de servicios e insumos / competencia Generar y difundir Información sobre desempeño / acreditación
  2. 2. REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD EN LATINOAMERICA • Las reformas al sector salud en nuestros países se han centrado en: a) Cambios estructurales b) Cambios financieros c) Ajustes en la prestación de los servicios d) Cambios en la organización de los Sistemas de Salud
  3. 3. LA LEY 100 23 DE DICIEMBRE DE 1993
  4. 4. LEY 100 23 de diciembre de 1993 Sistema de Seguridad Social Integral • Sistema General de Pensiones • Sistema General de Seguridad Social en Salud • Sistema General de Riesgos Profesionales • Servicios Sociales Complementarios Servicio Público, Obligatorio, Esencial Salud Pensiones Transformación de la Seguridad Social y del SNS
  5. 5. Ley 100 , diciembre 23 de 1993 SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS RIESGOS PROFESIONALES SALUD PENSIONES SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD, SOLIDARIDAD, INTEGRALIDAD, UNIDAD, PARTICIPACIÓN
  6. 6. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD MINPROTECCIÓN SOCIAL S u p e r i n t e n d e n c i a N a c i o n a l EPS EPS d e S a l u d F o n d o CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Afiliados R. Contributivo IPS IPS IPS EPS $$$ $$$ Afiliados R. Subsidiado IPS IPS IPS IPS N a c i o n a l d e S o l i d a r i d a d Y G a r a n t í a
  7. 7. PRINCIPIOS CONSTITUCIONALES EFICIENCIA UNIVERSALIDAD SOLIDARIDAD
  8. 8. Ley 100 Planes de Beneficios • PAB • POS-C • POS-S • ECAT • ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
  9. 9. Planes Adicionales de Salud PAS 1. Planes 1. Planes complementarios complementarios 2. Medicina 2. Medicina prepagada prepagada 3. Pólizas de 3. Pólizas de seguros seguros 1. Opcionales y 1. Opcionales y voluntarios voluntarios 2. Pago adicional 2. Pago adicional 3. Afiliación obligatoria 3. Afiliación obligatoria R.C. R.C. 4. Oferentes 4. Oferentes EPS EPS Entidades adaptadas Entidades adaptadas Medicina prepagada Medicina prepagada
  10. 10. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Artículo 162 El sistema crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2.001 Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas la patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan El Contenido del Plan está regulado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
  11. 11. DOCUMENTOS PARA AFILIACIÓN Decreto 1703 de 2002 1. Cónyuge: Registro de matrimonio 2. Compañera (o) permanente : Declaración juramentada de convivencia. 3. Hijos, padres, parientes : Registros civiles 4. Estudiantes: Certificado del establecimiento educativo: Edad, escolaridad, período y dedicación académica 5. Hijos > 18 años incapacitados permanentes : Certificado Junta de Calificación de Incapacidades 6. Dependencia económica : Declaración
  12. 12. POS CONTRIBUTIVO
  13. 13. AFILIADOS AFILIADOS REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN CONTRIBUTIVO • • • • Trabajadores con contrato Servidores públicos Pensionados y jubilados Trabajadores independientes con capacidad de pago (= > 1 SMMLV) • Madres comunitarias
  14. 14. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD No se atienden actividades, procedimientos e intervenciones excluídas Estéticas Cosméticas
  15. 15. EXCLUSIONES 1. Cirugía estética o con fines de embellecimiento 2. Trat. nutricionales con fines estéticos 3. Tratamientos para infertilidad 4. Trat. no reconocidos por asociaciones médicas o trat experimentales 5. Trat. o curas de reposo o sueño
  16. 16. 6. Medias elásticas, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto 7. Medicamentos que no estén en el manual de medicamentos y terapéutica 8. Tratamientos con drogas experimentales 9. Trasplantes de órganos, excepto los 5 autorizados 10. Psicoterapias individual y prolongada y psicoanálisis
  17. 17. 12. Trat. de várices con fines estéticos 13. Trat. para enf. crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o terminales 14. Actividades, procedimientos e intervenciones educativas, instruccionales o de capacitación durante la rehabilitación 15. Actividades, procedimientos e intervenciones no autorizados
  18. 18. ENFERMEDADES DE ALTO COSTO CATASTRÓFICAS O RUINOSAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Quimioterapia y radioterapia Trasplantes y diálisis renal SIDA y sus complicaciones Trauma mayor Unidad de Cuidados Intensivos Tratamiento quirúrgico del corazón y SNC Tratamiento quirúrgico de enfermedades genéticas y congénitas 8. Reemplazos articulares
  19. 19. POS - S SUBSIDIADO
  20. 20. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO POS-S Niveles Secundario Terciario 100% "Enf. Ruinosas" 98 50% P O S 95 PAMI 97 2001 No prestaciones económicas
  21. 21. PRIORIZACIÓN PARA AFILIACIÓN PRIORIZACIÓN PARA AFILIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIADO RÉGIMEN SUBSIDIADO POBLACIÓN POBRE Y VULNERABLE Población 1. Recién nacidos 2. Menores desvinculados del conflicto armado 3. Área rural 4. Indígenas 5. Área urbana 1. Mujeres embarazadas o lactantes 2. Niños < 5 años 3. Discapacitados 4. Mujeres cabeza de familia 5. Tercera edad 6. Desplazados forzados 7. Familiares madres comunitarias 8. Desmovilizados Acuerdo 253
  22. 22. SISBEN SISTEMA DE SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS PARA PROGRAMAS SOCIALES • • • • • Encuesta de caracterización socio-económica Para todos los sectores sociales Responsable el Alcalde Puntaje: 1 a 100 Niveles Sisben Comité Técnico • Vigilancia
  23. 23. SISBEN NIVEL ZONA URB ZONA RUR 1 0 - 36 0 - 18 2 36 - 46 18 - 30 3 47 - 58 30 - 45 4 58 - 69 45 - 61 5 69 - 86 61 - 81 6 86 - 100 81 - 100
  24. 24. LISTADO CENSAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Población infantil abandonada Población indigente Población desplazada forzada Comunidades indígenas Población desmovilizada Familiares madres comunitarias Tercera edad en ancianatos Población rural migratoria Población ROM: Gitanos Acuerdo 244
  25. 25. EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO ECAT SOAT Seguro que ampara daños corporales en accidentes de tránsito Conductores Pasajeros Peatones
  26. 26. SOAT * Gastos de Transporte Hasta 10 SMD * Servicios Médicos Quirúrgicos Inicialmente hasta 500 SMD: Aseguradora Adicionalmente hasta 300 SMD: FOSYGA Luego asumen EPS, ARS, ARP, MP, responsable * Incapacidad permanente Hasta 180 SMD * Muerte 600 SMD * Gastos Funerarios Hasta 150 SMD
  27. 27. SOAT * Vehículo sin SOAT Multa de 10 SMD cada vez * Incapacidad temporal ARP: Accidente de trabajo EPS: No accidente de trabajo * 3% de primas SOAT Campañas de prevención vial nacional
  28. 28. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS 1. Estabilizar signos vitales 2. Hacer impresión diagnóstica 3. Definir el destino del paciente Nivel de atención Grado de complejidad Principios éticos y normas 4. Solicitar autorización a la EPS o ARS Decreto 047 de 2000, artículo 10 Decreto 783 de 2000, artículo 12
  29. 29. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS ZAPATERO A TUS ZAPATOS Médicos y enfermeras no demorar la atención por Carné de afiliación Tipo de pagador Carné del SOAT Estado de embriaguez Otros motivos
  30. 30. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD POBLACIÓN COLOMBIANA Evasores Plan Prestador Servicios Privados Seguros Privados Sistemas Medicina Prepagada Entid. Privadas Afiliación Pobres: Sisben III y IV Sisben I y II no afiliados V í n c u l a d o s Pobres y vulnerables afiliados: Sisben I y II, según grupos prioritarios Listados censales R e g i m e n S u b s i d Trabajadores con contrato Trabajadores independientes Empleados públicos Pensionados Madres comunitarias R e g i m e n C o n t r i b Asegurador S L S ? A R S P O S S E P S P O S C E S E Plan P A I P S B I P S
  31. 31. FINANCIACIÓN FINANCIACIÓN REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN CONTRIBUTIVO 1. 2. 3. 4. 5. Cotizaciones Cuotas moderadoras y copagos UPC adicionales Soat Intereses
  32. 32. COTIZACIÓN SALUD Artículo 204 12% del salario 8% Empleador 4% Trabajador Distribución 1.0% Punto Solidaridad para Régimen Subsidiado 0.41% Promoción Salud 0.25% Incapacidades por enfermedad general 10.34% Plan Obligatorio de Salud IBC: 1 - 20 SMM
  33. 33. UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN UPC UPC El Sistema de Seguridad Social en Salud paga a la EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, por cada afiliado, un valor percápita denominado UPC Artículo 182 La UPC será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
  34. 34. UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN UPC UPC Se establece en función de El perfil epidemiológico Los riesgos cubiertos Los costos de los servicios
  35. 35. ¿Cuáles son mis deberes en la Seguridad Social en Salud?
  36. 36. DEBERES DE LOS AFILIADOS ARTICULO 160 1. Procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad 2. Afiliarse con su familia 3. Facilitar el pago y/o pagar las cotizaciones 4. Suministrar información sobre su salud e ingresos 5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones de los empleadores 6. Cumplir las normas 7. Cuidar y hacer uso racional de los diferentes recursos, servicios, prestaciones sociales y laborales 8. Trato digno al personal de salud y respetar la intimidad de los demás pacientes
  37. 37. ¿Cuáles son mis derechos en la Seguridad Social en Salud?
  38. 38. DERECHOS DE LOS AFILIADOS ARTICULO 159 Atención de los servicios del POS Atención de urgencias en todo el país Escogencia y traslado de EPS e IPS A participar en asociaciones, representaciones, veeduría y en las diferentes entidades del Sistema
  39. 39. IMPLICACIONES Empresas de salud Instituciones centradas en el cliente Mejoramiento continuo Sistema de Salud Prepagada Reacomodamiento del sector
  40. 40. COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD POR QUINTILES DE INGRESO 1993 - 1997 QUINTIL 1 2 3 4 5 TOTAL 1993 (%) 4.3 11.7 21.8 33.8 46.9 23.7 1997 (%) 47.1 53.4 58.3 61.7 65.4 57.2
  41. 41. POBLACION COLOMBIANA AFILIADA AL SGSSS 2006 REGIMEN PERSONAS AFILIADAS *COBERTURA CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO TOTAL AFIL. SGSSS 16.029.505 20.107.223 36.136.728 36.43% 45.70% 82.13% REGIMENES ESPEC. TOTAL AFIL. SALUD 1.910.351 38.038.079 4.34% 86.45% 5.961.921 13.55% POBLACION SIN COBERTURA * Sobre 44 millones de habitantes

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