Tratamiento del infarto agudo al miocardio

Universidad Autónoma de Nayarit
Unidad Académica de Medicina
Óliver Yair Pulido Torres
4°C
Alumno:
FACILITADOR:
Dr. Eliseo Añorve García
Cardiología

Mecanismos de acción de fármacos usados en el Tx
de IAM
3

Sulfato de morfina
 Analgésico agonista de
los receptores
opiáceos µ, y en
menor grado los
kappa, en el SNC y
TD.
 Reproduce los efectos
de las dinorfinas,
encefalinas y
endorfinas
 Inhibe el disparo
neuronal y la liberación
de neurotransmisores
(glutamato, sustancia
P, etc.) de las fibras
aferentes del estímulo
doloroso.
4

Vasodilatadores
 La nitroglicerina y los nitratos provocan vasodilatación por
incremento del guanosín monofosfato cíclico condicionado
al óxido nítrico en el músculo liso vascular.
 Disminuye el calcio del citosol
5

Heparinas
 Su efecto anticoagulante está determinado por un pentasacárido único con
alta afinidad por la antitrombina III (ATIII), que está presente en sólo un
tercio de las moléculas de heparina.
 La interacción de la heparina con la ATIII induce un cambio conformacional
en esta última, acelerando en forma importante su capacidad para inactivar
la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa; de éstos, la trombina y el factor
Xa son los más sensibles a la inhibición.
12

Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
14

Enfoque: invasivo o conservador
16

17

Tratamiento de SCASEST
 Tratamiento pre-hospitalario
- Uso de un desfibrilador
- Oxígeno suplementario en todos los pacientes con SICA SEST durante las primeras 6
horas del inicio del cuadro.
- Es útil la oximetría de pulso, pero no es indispensable en pacientes con bajo riesgo de
hipoxemia
- Los proveedores del servicio de emergencias deben administrar 160 a 325 mg de ASA
(ácido acetilsalícilico) sin capa entérica, a pacientes con dolor precordial y sospecha de un
síndrome coronario agudo, a menos que exista contraindicación o haya sido tomado
por el paciente previamente.
Guía CENETEC. Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de pacientes con síndrome coronario agudo sin
elevación ST.
18

Tratamiento médico de SCASEST
 Reposo absoluto con vigilancia ECG continua en
busca de desviación del segmento ST y
valoración del ritmo cardiaco.
 Se permite la ambulación si no reaparece la
isquemia (molestia clínica o cambios ECG) y no
se detecta un indicador cardiaco de necrosis,
durante 12 a 24 h.
 Las medidas médicas incluyen los tratamientos
simultáneos antiisquémico y antitrombótico.
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison Principios de Medicina Interna 18a ed. Mc Graw Hill
Education: 2012.
19

TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO O ANTIANGINOSO
 El tratamiento inicial debe incluir la administración de nitratos y
bloqueadores β para lograr alivio del dolor retroesternal y evitar que
reaparezca.
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison
Principios de Medicina Interna 18a ed. Mc Graw Hill
Education: 2012.
20

Nitratos
 En primer lugar por vía sublingual o en aerosol en la
zona vestibular de la boca (0.3 a 0.6 mg)
 Luego de tres dosis aplicadas con una diferencia de
5 min, se recomienda la aplicación intravenosa de
nitroglicerina (5 a 10 μg/min usando catéteres o
tubos que no absorban el fármaco).
 La velocidad de goteo puede aumentarse 10 μg/min
cada 3 a 5 min, hasta que cedan los síntomas o
disminuya la presión sistólica a menos de 100
mmHg.
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison Principios de Medicina Interna 18a ed. Mc Graw Hill Education: 2012.
21

 Una vez que ha cedido el dolor se pueden
usar nitratos tópicos o de administración oral
o pueden sustituir a la nitroglicerina
intravenosa si el sujeto está ya asintomático
durante 12 a 24 h.
 Hipotensión o el uso de sildenafilo u otros
fármacos de la misma clase, en las 24 a 48 h
previas.
22

Antagonistas adrenérgicos β y otros
fármacos
 Los bloqueadores β son la otra piedra angular del
tratamiento antiisquémico.
Mantenimiento de una frecuencia cardiaca de 50 a
60 lpm.
 Síntomas persistentes o recurrentes después de
recibir dosis completas de nitratos y bloqueadores β
y en individuos con contraindicaciones para usar el
bloqueo β
Bloqueadores de los
conductos de calcio con
propiedad bradicárdica
(verapamilo o diltiazem)
Evidencia de insuficiencia cardiaca aguda, ya
que podría elevarse el riesgo de choque
cardiogénico.
23

 IECA´s
 Inhibidores de HMG-CoA
La administración temprana de tratamiento intensivo con estatinas (p. ej.,
atorvastatina 80 mg) antes de la intervención coronaria percutánea (PCI) reduce las
complicaciones, lo que sugiere que debe iniciarse el uso de dosis altas de estatinas
al momento del ingreso.
elevación ST.
24

25

ANTIAGREGACIÓN
 AAS indefinidamente más un segundo antiagregante (ticagrelor, prasugrel o clopidogrel), que se
mantendrá idealmente durante 12 meses.
 En los pacientes con SCASEST de muy alto riesgo (angina refractaria o aumento de biomarcadores)
se puede añadir un tercer antiagregante (inhibidor de la glicoproteína IIb-IIIa: tirofibán o
eptifibatide).
- Alteraciones sugerentes de isquemia en electrocardiograma (cambios en segmento ST, ondas T
negativas profundas).
- Elevación de enzimas de daño miocárdico (troponina y/o CPK).
- Inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardiaca, arritmias…
- Angor recurrente o refractario a tratamiento.
- Edad avanzada.
AMIR 6ta ed. 2013
26

Ácido acetilsalicílico
-Dosis inicial típica:
325 mg/día
-Tratamiento a largo plazo
se recomiendan dosis
menores
(75 a 162 mg/día).
27

 Se recomienda el tratamiento con clopidogrel (dosis de
impregnación de 300 a 600 mg seguida de 75 mg/día) antes
de la intervención coronaria percutánea (PCI).
28

 Hasta un tercio de los pacientes tiene una respuesta baja a
clopidogrel, y un porcentaje sustancial de estas respuestas
insuficientes se relaciona con una variante genética del
sistema citocromo P450.
29

 Deben considerarse fármacos alternativos, como prasugrel,
para pacientes con ACS que tienen respuesta escasa a
clopidogrel identificada por pruebas plaquetarias o genéticas,
aunque estas pruebas no están muy difundidas.
30

 Prasugrel, alcanza un inicio de acción mas rápido y un nivel
más alto de inhibición plaquetaria que clopidogrel.
 Mayor riesgo de hemorragia
31

32

33

ANTICOAGULACIÓN
 Con fondaparinux, heparinas de bajo peso molecular o heparina sódica.
 Se mantendrá hasta la revascularización o el alta
 La heparina no fraccionada es el elemento fundamental del tratamiento.
 Se ha demostrado que la enoxaparina, en algunos estudios es mejor que la UFH para disminuir las
crisis cardiacas recurrentes, en particular en individuos sometidos a tratamiento conservador.
 El fondaparinux, inhibidor indirecto del factor Xa, muestra equivalencia en la eficacia inicial con la
enoxaparina, pero al parecer conlleva un menor peligro de hemorragia mayor
AMIR 6ta ed. 2013
34

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36

Tratamiento a largo plazo
 Educación: factores de riesgo
 Fármacos
- Bloqueadores beta
- Estatinas: (en dosis altas, p. ej. atorvastatina, 80 mg/día)
- IECA´s: estabilización de la placa a largo plazo
- Ácido acetilsalicílico + clopidogrel
(o prasugrel en pacientes después de PCS) por un año
Con continuación del ácido acetilsalicílico
37

 Los pacientes con un SCASEST de bajo riesgo
1. Deben ingresar en planta convencional de hospitalización.
2. Una vez estabilizados, se realizará una prueba de detección de isquemia (ergometría,
gammagrafía, ecocardiograma de estrés…)
- Si se confirma la presencia de isquemia, generalmente se realizará coronariografía
para diagnóstico y eventual tratamiento
(en función del tipo y número de lesiones: revascularización percutánea mediante ACTP o
quirúrgica).
AMIR 6ta ed. 2013
38

 En caso de SCASEST de alto riesgo:
Unidad Coronaria y plantear actitud
intervencionista directa, con realización de
coronariografía.
 En estos pacientes no es preciso demostrar
isquemia, porque en el cuadro clínico ya es
patente.
Individualización de cada paciente (actitud en el
manejo)
 Edad avanzada
 Enfermedad coronaria conocida
de difícil tratamiento invasivo
 Alta comorbilidad
Actitud conservadora
- Tratamiento antiisquémico y
antitrombótico
- Coronariografía:
si reaparecen síntomas o signos de
isquemia o ante prueba de detección de
isquemia positiva.
AMIR 6ta ed. 2013
39

elevación ST.
41

La diferencia fundamental con el SCASEST es que en el
SCACEST se establece una estrategia de reperfusión precoz
“El tiempo es cantidad de miocardio salvado”
43

 El pronóstico en casos de STEMI depende en gran medida de
que surjan dos tipos generales de complicaciones:
1) En la conducción eléctrica del corazón: TV y FV
2) Las de tipo mecánico (“falla de la bomba”)
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison Principios de Medicina Interna 18a ed. Mc Graw Hill Education:
2012.
44

Identificación de los
síntomas por parte del
paciente y solicitud
rápida de atención
médica
Disponer a la brevedad
de un grupo médico
especializado en
urgencias, capaz de
emprender maniobras
de reanimación,
incluida la
desfibrilación
Transporte a un hospital
que tenga servicio
continuo de médicos y
enfermeras expertos en
el tratamiento de
arritmias y que brinde
apoyo vital cardiaco
avanzado
Emprender
inmediatamente
la reperfusión
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison Principios
de Medicina Interna 18a ed. Mc Graw Hill Education: 2012.
45
Tratamiento inicial –
medidas prehospitalaria

 El máximo retraso no se produce durante el transporte al hospital, sino mas
bien entre el inicio del dolor y la decisión del enfermo de solicitar auxilio.
Education: 2012.
46

Tratamiento en el servicio de urgencias
 Dolor retroesternal
 La identificación rápida de sujetos que son elegibles para
revascularización urgente
 La selección de enfermos de menor riesgo para enviarlos al
sitio apropiado en el hospital y evitar un alta inapropiada de
pacientes con SCACEST.
47

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
 La absorción (en el vestíbulo de la boca)
de un comprimido de 160 a 325 mg
masticable
 Esta medida debe continuarse de la
administración oral diaria de 75 a 162 mg
de ácido acetilsalicílico.
Education: 2012.
48

OXÍGENO
 En individuos con saturación de oxígeno arterial normal, la
utilidad clínica de oxígeno complementario es limitada, por lo
cual no es rentable.
 Sin embargo, al haber hipoxemia se debe administrar oxígeno
por puntas nasales o mascarilla (2 a 4 L/min) en las primeras 6 a
12 h después del infarto
 Posterior a ese lapso se revalora al enfermo para decidir si
persiste la necesidad de la oxigenoterapia.
Education: 2012.
49

Control de las molestias
 La nitroglicerina sublingual puede ser administrada en forma inocua a casi todos los sujetos
con SCACEST.
 Se administran incluso tres dosis de 0.4 mg a intervalos de 5 min, en promedio.
 Además de disminuir o abolir la molestia retroesternal
- puede disminuir la demanda de oxígeno por el miocardio
(al aminorar la precarga)
- y mejorar el aporte de oxígeno al miocardio
(al dilatar los vasos coronarios implicados en el infarto o vasos colaterales).
 No respuesta: IV
Education: 2012.
50

- Hipotensión sistólica (<90 mmHg)
- Sospecha de infarto del RV sobre bases clínicas (infarto inferior en ECG, mayor presión de
vena yugular, pulmones limpios e hipotensión).
Reacción idiosincrásica a tales fármacos que comprende hipotensión extraordinaria y súbita
- Atropina intravenosa.
Education: 2012.
51

Morfina
 Muy eficaz contra el dolor que surge en SCACEST.
 Por lo común ceden con rapidez si se elevan las extremidades inferiores,
pero en algunos pacientes se necesita la expansión de volumen con
solución salina intravenosa.
Puede disminuir la constricción arteriola y venosa mediada por impulsos simpáticos, y
con ello se acumula sangre en la red venosa, lo que puede disminuir el gasto cardiaco y
la presion arterial.
Education: 2012.
52

 El paciente puede mostrar diaforesis y náuseas
 Tales reacciones suelen pasar y sustituirse por una sensación de bienestar
al ceder el dolor
 La morfina también tiene un efecto vagotónico y puede ocasionar
bradicardia o grados avanzados de bloqueo cardiaco, en especial en
individuos con infarto posteroinferior.
Atropina 0.5 mg por vía intravenosa
Naloxona (0,1-0,2 mg i.v. cada
15 min cuando esté indicado)
Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Artículo especial / Rev Esp Cardiol.
2013;66(1):53.e1-e46
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 Se administra de forma sistemática por inyección intravenosa y
repetida (cada 5 min) de dosis pequeñas (2 a 4 mg)
 No aplicar subcutánea (la absorción puede ser impredecible)
54

Bloqueadores adrenérgicos β
 Los bloqueadores adrenérgicos
β intravenosos también son
útiles para controlar el dolor
 Primeras 24 hrs
 5 mg de metoprolol cada 2 a 5
min en un total de tres dosis
15 minutos después de la ultima dosis
intravenosa
Oral 50 mg cada 6 h durante 48 h,
seguido de 100 mg cada 12 h.
55

 A diferencia de los bloqueadores β, los antagonistas del calcio
tienen escasa utilidad en situaciones agudas y hay indicios de
que las dihidropiridinas de acción breve pueden acompañarse
de un mayor riesgo de muerte.
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Paro cardiaco
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Manejo prehospitalario y hospitalario, y estrategias de reperfusión
dentro de las primeras 24 h del primer contacto médico.
Todos los retrasos están relacionados con el
primer contacto médico.
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Terapia de reperfusión
 En pacientes con una presentación clínica de IAMCEST dentro de las
primeras 12 h desde el inicio de los síntomas, y con elevación
persistente del segmento ST o bloqueo de rama nuevo, o presuntamente
nuevo, se debe realizar una repercusión mecánica precoz o
farmacológica lo antes posible
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 La angioplastia primaria es efectiva para asegurar y mantener
la permeabilidad coronaria evitándose algunos de los riesgos
hemorrágicos de la fibrinólisis
 La angioplastia primaria es superior a la fibrinolisis aplicada en el
hospital
 Retrasos en la angioplastia primaria: peores resultados
clínicos
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Intervención coronaria percutánea primaria
 50% de los pacientes con IAMCEST tiene enfermedad multivaso
significativa. Durante la intervención inicial solo debe tratarse la arteria
relacionada con el infarto.
 Tx en varias arterias:
- Shock cardiogénico que presentan
múltiples estenosis muy críticas (≥ 90% diámetro)
en lesiones altamente inestables
(signos angiográficos de posibles trombos o rotura de la lesión)
- Isquemia persistente de la lesión supuestamente responsable tras la
angioplastía.
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 Debido a la necesidad de usar antitrombosis potente y fármacos
antiplaquetarios, las hemorragias son mucho mas frecuentes cuando la
angioplastia se realiza durante un SCA (y, en particular, en el IAMCEST),
comparado con la hemorragia que ocurre durante un procedimiento
electivo.
 Lugar de punción arterial
- Radial
- Femoral
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 En la angioplastía primaria, los stents farmacoactivos (SFA)
reducen el riesgo de revascularización repetida del vaso diana,
en comparación con los stents convencionales.
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 La mayoría de los pacientes con IAMCEST tiene algún grado
de espasmo coronario y, por lo tanto, la administración
intracoronaria de nitratos está recomendada antes de iniciar la
secuencia angiográfica coronaria utilizada para la selección
del tamaño de stent.
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Farmacoterapia periprocedimiento
 Combinación de doble antiagregación plaquetaria:
- Aspirina y un antagonista del receptor de adenosina difosfato (ADP) lo antes
posible, antes de la angiografía
+ anticoagulante parenteral.
Hasta la fecha (2013), no hay estudios clínicos que hayan evaluado el inicio de la doble antiagregación
plaquetaria antes del ingreso hospitalario, en lugar de su administración en el hospital, ni su uso previo, en lugar
de su uso durante la angiografía, en el contexto del IAMCEST
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Acido aceltilsalicílico
 La aspirina debe administrarse preferiblemente por vía oral (recomendable
una dosis de 150-300 mg), incluso en comprimidos masticables
 Bolo de aspirina i.v. en el rango de dosis 80-150 mg.
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Antagonistas del receptor ADP
 Prasugrel (dosis de carga de 60 mg por vía oral, dosis de mantenimiento de
10 mg)
 Ticagrelor (dosis de carga de 180 mg por vía oral dosis de mantenimiento
de 90 mg -2 veces al día—)
Tienen un inicio de acción más rápido y mayor potencia, y han demostrado
ser superiores al clopidogrel en los estudios clínicos de gran tamaño
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Prasugrel
Contraindicaciones
 Accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio previo.
 ≥ 75 años de edad
 Bajo peso corporal (< 60 kg)
Ticagrelor
 Puede causar disnea transitoria al inicio del tratamiento, que no se asocia a anomalías
pulmonares morfológicas o funcionales y que raramente conduce a la interrupción del
tratamiento
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Ninguno de los fármacos más potentes (prasugrel o ticagrelor)
 Accidente cerebrovascular hemorrágico previo
 Enfermedad hepática de moderada a grave.
 Cuando ninguno de estos fármacos esté disponible (o si están contraindicados) se puede
administrar en su lugar clopidogrel 600 mg
Todos los antagonistas del receptor de ADP deben usarse con
precaución en pacientes con alto riesgo hemorrágico o con anemia
significativa.
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Anticoagulación
Opciones de anticoagulación para la angioplastía primaria
 Heparina no fraccionada (HNF)
 Enoxaparina
 Bivalirudina
 El uso de fondaparinux en el contexto de la angioplastía primaria se ha
asociado con daño potencial y, por lo tanto, no está recomendado.
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 La enoxaparina (0,5 mg/kg i.v. seguida por tratamiento
subcutáneo) proporciona más beneficio que la HNF en la
angioplastía primaria
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Fibrinólisis e intervenciones subsiguientes
 Cuando la angioplastía primaria no pueda realizarse en pacientes con IAMCEST dentro de
los plazos de tiempo recomendados.
Momento del Tx: lo más pronto posible
Riesgos:
 Accidentes cerebrovasculares (1er día de tx)
- Hemorragia cerebral
- Trombóticos o embólicos (tardíos)
 Edad avanzada
 Bajo peso
 Mujeres
 EVC previo
 Hipertensión sistólica y diastólica
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 La administración de estreptocinasa puede asociarse a
hipotensión, pero las reacciones alérgicas graves son raras.
 Se debe evitar la readministración de estreptocinasa debido a
que los anticuerpos pueden afectar su actividad y al riesgo de
reacciones alérgicas.
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Tratamientos antiplaquetarios y
anticoagulantes coadyuvante
Antiplaquetarios
 Aspirina + fibrinolisis
 La primera dosis de 150-300 mg debe masticarse
- O administrarse de forma i.v. (aunque en un rango de dosis menor)
- Posteriormente, se debe administrar una dosis por vía oral menor diaria (75-100 mg).
Mejor resultado
 Clopidogrel + aspirina como coadyuvante del tratamiento lítico
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Anticoagulantes
 La anticoagulación parenteral se ha utilizado ampliamente durante y
después de la fibrinolisis y debe administrarse preferiblemente hasta la
revascularización (si se va a realizar).
 En los otros casos debe administrarse durante, por lo menos, 48 h o durante
todo el ingreso hospitalario, hasta 8 días.
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 La HNF ha demostrado mejorar la permeabilidad coronaria después del
tratamiento con alteplasa, pero no después de la estreptocinasa
 Es obligatorio realizar una dosificación cuidadosa y una monitorización
estrecha del tratamiento i.v. con HNF; los valores de TTPA de > 70 s se
asocian a una probabilidad mayor de hemorragia, reinfarto y muerte.
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 Mayor beneficio clínico: enoxoparina
(aunque con aumento de hemorragias no cerebrales)
- Una dosis estándar de enoxaparina administrada en asociación con TNK-
tPA durante un máximo de 7 días redujo el riesgo de reinfarto durante el
ingreso o de isquemia refractaria durante el ingreso cuando se comparó con la
HNF.
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 Fondaparinux es superior al placebo o a la HNF en la
prevención de la muerte y reinfarto, sobre todo en pacientes
que recibieron estreptocinasa.
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Px con IRC
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Manejo durante la hospitalización
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 Reposo
 Dieta
- Aportar 30% o menos de las calorías totales en forma de grasa y poseer un contenido de
colesterol de 300 mg/día o menos
- Alimentos con abundante potasio, magnesio y fibra vegetal, pero con poco sodio
 Reblandecedor de heces: dioctilsulfosuccinato sódico (200 mg/día)
 Sedación: diazepam (5 mg), el oxazepam (15 a 30 mg) o el lorazepam (0.5 a 2 mg) tres o
cuatro veces al día
92

Duración de la permanencia en la unidad de
cuidados coronarios
 Si los fármacos por vía oral han controlado los síntomas, el paciente puede abandonar la
unidad de cuidados coronarios
 Categoría de bajo riesgo (no tuvieron infarto previamente ni dolor retroesternal persistente,
CHF, hipotensión ni arritmias)
Pueden ser trasladados de la unidad de cuidados coronarios a otra unidad, sin riesgos, en un
plazo de 24 h.
Education: 2012.
93

Tratamiento a largo plazo
 Estilos de vida y factores de riesgo
 Tratamiento antitrombótico: aspirina (70-100 mg)
- intolerancia: clopidogrel (75 mg/día)
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Duración de la doble antiagregación plaquetaria y de los tratamientos
antitrombóticos combinados después del SCACEST
 Aspirina y un inhibidor del receptor de ADP (clopidogrel, prasugrel o
ticagrelor)
 Angioplastía primaria (hasta 12 meses)
 Fibrinolisis (hasta 12 meses, aunque los datos disponibles corresponden
solo a 1 mes de doble antiagregacion plaquetaria)
 Sin reperfusón (durante, por los menos, 1 mes y hasta 12 meses)
2013;66(1):53.e1-e46
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 Beta bloqueador
- Mayor beneficio si hay HAS
 Hipolipemiantes
 IECA´s
- Esta bien establecido que los IECA deben administrarse a pacientes con fraccion de eyeccion
deprimida (< 40%) o a los que han tenido insuficiencia cardiaca en la fase inicial
 ARA II: intolerancia a IECA´s
 Antagonista de la aldosterona
- Fraccion de eyeccion ≤ 40% e insuficiencia cardiaca o diabetes
- Creatinina sea 2,5 mg/dl en los varones y 2,0 mg/dl en las mujeres,
- Potasio sea < 5,0 mEq/l.
- Es necesario realizar una monitorizacion de rutina del potasio sérico.
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Complicaciones
 Trastornos hemodinámicos
- IC
Hipotensión
Congestión pulmonar
Estados de bajo gasto
Shock cardiogénico
2013;66(1):53.e1-e46
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