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Las causas de la fragmentaciónSegmentación institucional del sistema de salud,Descentralización de los servicios de salud ...
Los efectos de la fragmentaciónEn la Organización y Gestión de los Servicios:•   Problemas en la cantidad, calidad y distr...
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Fortalecimiento de la RECTORÍA /                     CONDUCCIÓN de la Política Sectorial y                                ...
Características de las Redes Integradas de Servicios de SaludDe que partimos?                 • De la necesidad de constru...
El concepto de Redes Integradas de            Servicios de Salud (RISS)•Una red de organizaciones que presta, o hace los a...
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Servicios continuos• Coordinación y ordenamiento racional de los  servicios, incluyendo los recursos de la  comunidad, med...
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LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS SISTEMAS  FRAGMENTADOS EN INTEGRADOS DE         SERVICIOS DE SALUD SISTEMA FRAGMENTADO    SISTEM...
Fragmentación del Sistema de Salud                                                                       23               ...
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LA LOGICA DE LOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE SERVICIOS DE SALUD           SEVERIDAD DE LA           ENFERMEDAD               ...
Crisis del Modelo de Atención Predominante“Las personas con condiciones crónicas intentanobtener un continuo de servicios ...
El actual modelo de prestación episódica de cuidadosagudos no es costo-efectivo y puede producir pobresresultados en el ma...
LAS REPRESENTACIONES ALTERNATIVAS     DE LOS SERVICIOS DE SALUD ORGANIZACION                  ORGANIZACION EN  PIRAMIDAL  ...
FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZACION DE LOS                        SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD                 SISTEMA  ...
Las matrices de los sistemas  integrados de servicios de salud• EL MOVIMIENTO DE DESINTITUCIONALIZACION-  DESHOSPITALIZACI...
Algunas iniciativas de integración de  sistemas y servicios de salud en ALCPaís/                                          ...
TIPOS DE ATENCION A LA SALUD EN     EL SISTEMA INTEGRADO DE        SERVICIOS DE SALUD          ATENÇÃO        ATENCION    ...
COMPONENTES DE LOS SISTEMAS  INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD• GESTION DE RIESGOS POBLACIONALES• GESTION DE PUNTOS DE ATEN...
MOMENTOS DE LA CONSTRUCCION DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD1. FRAGMENTACION DEL SISTEMA2. INTEGRACION HORIZONTAL DE ...
MOMENTO 1 FRAGMENTACION DEL SISTEMA   HOSPITAL       HOSPITAL      A              B OPS XXIEN ACCION  AMBULATÓRIO   AMBULA...
MOMENTO 2 INTEGRACION DE LOS PUNTOS DE      ATENCION A LA SALUD    HOSPITAL       HOSPITAL       A              B OPS XXIE...
MOMENTO 3DIVERSIFICACION DE LOS PUNTOS DE      ATENCION A LA SALUD                 HOSPITAL     CENTRO DE    ENFERMERIA   ...
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MOMENTO 5INTEGRACION VERTICAL DEL SISTEMA DE SERVICIOSDE SALUD COMO UN SISTEMA DE ASISTENCIA SOCIAL                  SISTE...
MOMENTO 6 INTEGRACION INTERSECTORIAL               SALUD  ASISTÊNCIA              CULTURA    SOCIAL OPS XXIEN ACCION  EDUC...
Modelo de AtenciónIII                                         HOSPITAL                                          Hospitaliz...
Rede de atenção de Minas Gerais OPS XXIEN ACCION
Los desafíos1.   Los procesos de integración son “dolorosos”: son difíciles,     complejos y de largo plazo.2.   Exigen ca...
¿Hacia dónde vamos?•   Enfoque en las necesidades de salud de la población y en la capacidad de los    servicios de resolv...
¿Quién produce los cambios? OPS XXIEN ACCION
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Presentación Dr. José Ruales

  1. 1. “La Reforma de Salud como Política de Salud en El Salvador: un Polí aná análisis de sus avances y desafíos desde el OPPS” desafí OPPS” 29 y 30 de marzo, 2012 Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atención Primaria de Salud Dr José Ruales OPS XXI EN ACCION
  2. 2. … son la expresión cotidiana para los usuarios, profesionales y gestores de los desafíos para los sistemas de salud de América Latina OPS XXIEN ACCION
  3. 3. SEGMENTACIÓNCoexistencia de subsistemas con distintasmodalidades de financiamiento, afiliación y provisión,cada uno de ellos “especializado” en diferentesestratos de la población de acuerdo a su inserciónlaboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posicióneconómica y clase social. OPS XXI EN ACCION
  4. 4. FRAGMENTACIÓNCoexistencia de muchas unidades o entidades nointegradas en la red de servicios de salud. OPS XXIEN ACCION
  5. 5. Fragmentación de Servicios de Salud Universidades Tercer Privado alta Nivel complejidad Seguro Social VIH-SIDA Materno-Infantil Riesgos MSP Profesionales Segundo OPS XXI Nivel Malaria-ETV Medicina PrimerEN ACCION Privado bajaTradicional Municipios Nivel complejidad ONG’s
  6. 6. Las causas de la fragmentaciónSegmentación institucional del sistema de salud,Descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles deatención,Predominio de programas verticales que no están integrados al sistema desalud,Separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios deatención a las personas,Modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado de episodiosagudos y la atención hospitalaria, OPS XXIDebilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria.Prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación/donantesinternacionales que promueven los programas verticales.EN ACCION
  7. 7. Los efectos de la fragmentaciónEn la Organización y Gestión de los Servicios:• Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos,• Deficiencias en la definición de roles y responsabilidades, nivel de competencias, mecanismos de contratación y retención y disparidades en los salarios del personal de salud,• Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de servicios,• Trabas jurídicas y administrativas, Duplicación de servicios e infraestructura••• OPS XXI Capacidad instalada ociosa en algunos casos Sobre utilización de recursos en otros casos Cuidado de salud provisto en el lugar menos apropiado, particularmente a nivel hospitalarioEN ACCION
  8. 8. Fragmentación del Cuidado• En la experiencia de las PERSONAS con el sistema: Falta de acceso Demanda reprimida o insatisfecha Listas de espera Atención por estancos Perdida de oportunidad en la atención Derivaciones tardías o innecesarias Cuidados inapropiados en lugares inapropiados Verticalización de la atención OPS XXI Pobre continuidad de los procesos asistenciales Repeticiones innecesarias de historial clínico o pruebas diagnosticas Falta de una fuente usual de atención Falta de conformidad de los servicios con las necesidades y las expectativas de los usuarios EN ACCION Programas verticales no acordes con el perfil demográfico o de morbilidad Intervenciones que no toman en cuenta las particularidades culturales
  9. 9. CONSTRUCCIÓN GRADUAL DE SISTEMAS Ó INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN APS CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL + OPS XXI INTEGRACIÓN OPERATIVAEN ACCION
  10. 10. Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial y de las FESP DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores CONVERGENCIA Armonización e integración delINTERINSTITUCIONAL FINANCIAMIENTO CONSTRUCCIÓN Ó Alineamiento y Armonización de la GRADUAL DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE REDES integradas y integrales OPS XXI SALUD BASADOS EN APS de Servicios Incorporación de los INTEGRACIÓ INTEGRACIÓN conocimientos de los EN ACCION PROGRAMAS a las organización OPERATIVA de lo SISTEMAS REGIONALIZACIÓN TERRITORIAL
  11. 11. Características de las Redes Integradas de Servicios de SaludDe que partimos? • De la necesidad de construir un nuevo modelo de atención a la salud de las personas y al ambiente basado en la estrategia de Atención Primaria. • Con enfoque familiar y responsabilidad territorial. • Con cobertura Universal y garantía de continuidad OPS XXI de la atención a través de la red de servicios y a lo largo de la vida. • Con amplia participación de la comunidad y EN ACCION efectivo trabajo intersectorial.
  12. 12. El concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)•Una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la OPS XXI población a la que sirve. EN ACCIONModificado de: Shortell, SM; Anderson, DA; Gillies, RR; Mitchell, JB; Morgan, KL. Building integratedsystems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-6.
  13. 13. La búsqueda de la integralidad de los servicios• Provisión de servicios de salud que son integrales, continuos y longitudinales. La integración combina los eventos clínicos e información en salud que acontecen en distintos ambientes físicos, niveles de salud, OPS XXI y tiempos cronológicos, de preferencia a lo largo de todo el ciclo vitalEN ACCION •(IOM, 1996)
  14. 14. Servicios integrales• Servicios de salud que abordan cualquier tipo de problema de salud en cualquier momento del ciclo vital de la persona • (IOM, 1996)• Atención integrada, incluyendo: – i) promoción de la salud, prevención de enfermedad, atención curativa, de OPS XXI rehabilitación y de apoyo; – ii) perspectivas física, psicológica y social, – iii) los aspectos clínicos, humanísticos yEN ACCION éticos de la relación medico-paciente. • (WONCA Europe 2002)
  15. 15. Servicios continuos• Coordinación y ordenamiento racional de los servicios, incluyendo los recursos de la comunidad, mediante los cuales el cuidado de la salud es provisto como una sucesión de eventos ininterrumpidos. OPS XXI • (IOM, 1996, Starfield, 1998)EN ACCION
  16. 16. Servicios longitudinales• Existencia de una fuente regular de cuidado de la salud y de su uso a lo largo del tiempo • (Starfield 1998; OMS Región Europa, 1994) OPS XXIEN ACCION
  17. 17. Los componentes de las RISS Ámbitos de abordaje Asignación de Modelo Gobernanza Organización recursosde atención y estrategias y gestión e incentivos OPS XXI Atributos esenciales de las RISSEN ACCION
  18. 18. Asignación de Modelo Gobernanza Organización recursos de atención y estrategias y gestión e incentivos El Modelo de atención Población y territorio a cargo definidos. Amplio conocimiento de sus características y necesidades. Extensa red de establecimientos de salud que presta servicios individuales y colectivos en formaintegral. Un primer nivel multidisciplinario, muy competente, con alta capacidad resolutiva, que cubre a todala población y funge como “puerta inteligente de entrada” al sistema, que integra y coordina laatención de salud. Prestación de servicios especializados en el lugar mas apropiado, de preferencia en entornos extra- OPS XXIhospitalarios. Mecanismos eficientes de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios desalud. EN ACCION Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta susparticularidades culturales, de genero y su diversidad.
  19. 19. Asignación de Modelo Gobernanza Organización recursos de atención y estrategias y gestión e incentivos Gobernanza y estrategias Sistema de gobernanza único para toda la red: Control: grado de descentralización, Definir la composición y representatividad del órgano de gobierno. Definir los fines de la organización: misión, visión y objetivos estratégicos de la red. Desempeño de la red: Sistema de Monitoreo y evaluación de los procesos y resultados. Normalizar las funciones clínicas y administrativas de la red Asegurar y armonizar el financiamiento. Amplia participación social: Favorece el desarrollo de capacidades comunitarias Intercambio de información, análisis participativo, OPS XXI Involucramiento y colaboración, empoderamiento.• Acción intersectorial para el abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud: Desarrollar vínculos y alianzas estratégicas con sector publico, privado, ONGs, EN ACCION organizaciones de base comunitaria, educación, vivienda, agua y saneamiento, alimentos, asistencia social…
  20. 20. Asignación de Modelo Gobernanza Organización recursos de atención y estrategias y gestión e incentivos Organización y gestión Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo ylogístico: Depende del tamaño y complejidad de la red Equipos multidisciplinarios y estructuras matriciales Garantía y mejoramiento de la calidad Gestión de citas, Sistema de transporte “Centralización” e integración de servicios de laboratorio clínico y radiodiagnóstico Gestión de compras, suministros y medicamentos OPS XXI Gestión de tecnologías de salud Recursos Humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados: Definición de la composición de los equipos: Numero, distribución y competencias. EN ACCION Polifuncionalidad, multidisciplinariedad. Procesos de educación permanente, planes de desarrollo organizacional. Gestión y administración de personal, desarrollo de los recursos humanos. Sistema de información integrado: Gestión basada en resultados:
  21. 21. Asignación de Modelo Gobernanza Organización recursos de atención y estrategias y gestión e incentivos Asignación de recursos e incentivosFinanciamiento adecuado e incentivos alineadoscon las metas de la red: Que favorezcan la cohesión de la red. Promuevan la promoción y preservación de la salud de la gente. Que estimulen la atención extra-hospitalaria especializada y la continuidad de la atención. Responsabilidad sobre los costos directos como de los generados sobre OPS XXI el resto de la red. Flexibilidad y movilidad de los RHUS y financieros dentro de la red. Alineados con los objetivos y metas planteados. Ojo con los incentivos “perversos”. EN ACCION
  22. 22. RED “conjunto estructurado de personas y medios con un mismo fin”. OPS XXILOS NUDOS SON LOS CONTACTOS, LA INTERELACION HUMANA !!!!!! EN ACCIONLAS REDES CARECEN DE SENTIDO SIN LOS NUDOS……… Dr. Hernando Durán Palma Medico de Familia
  23. 23. LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS SISTEMAS FRAGMENTADOS EN INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD SISTEMA FRAGMENTADO SISTEMA INTEGRADO• ORGANIZADO POR ORGANIZADO POR UN COMPONENTES CONTÍNUO DE ATENCION AISLADOS• ORIENTADO PARA LA ORIENTADO PARA LA OPS XXI ATENCION A CONDICIONES AGUDAS• ORGANIZADO POR ATENCION DE CONDICIONES CRONICASEN ACCION NIVELES JERARQUICOS ORGANIZADO EN RED HORIZONTAL Fonte: MENDES (2001)
  24. 24. Fragmentación del Sistema de Salud 23 Programas Universidades Verticales en el MSP Tercer Privado alta Nivel complejidad Seguro Social Materno-Infantil Malaria-ETV VIH-SIDA Riesgos MSP Profesionales Segundo OPS XXI Medicina Nivel PrimerEN ACCION Privado baja 42 Sistemas deTradicional Municipios Nivel complejidad Información ONG’s diferentes en el MSP
  25. 25. FORMAS ALTERNATIVAS DEORGANIZACION DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD SISTEMA SISTEMAFRAGMENTADO INTEGRADO OPS XXIEN ACCION FONTE: MENDES (2001)
  26. 26. LA LOGICA DE LOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE SERVICIOS DE SALUD SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD INTERNACION HOSPITALARIAATENCIONHOSPITALARIA B OPS XXIATENCIONAMBULATORIAESPECIALIZADA AEN ACCIONPRIMERNIVELFonte: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE, 1999 TIEMPO
  27. 27. Crisis del Modelo de Atención Predominante“Las personas con condiciones crónicas intentanobtener un continuo de servicios en un sistema de financiamiento y provisión de servicios de salud orientado a la provisión episódica de cuidados.” OPS XXIEN ACCION Jesús María Fernández Dep. de Sanidad y Consumo País Vasco
  28. 28. El actual modelo de prestación episódica de cuidadosagudos no es costo-efectivo y puede producir pobresresultados en el manejo de personas con condiciones crónicas. El paciente aparece El paciente es “tratado” El paciente es dado de “alta” OPS XXI El paciente “desaparece del radar”EN ACCION Jesús María Fernández Dep. de Sanidad y Consumo País Vasco
  29. 29. LAS REPRESENTACIONES ALTERNATIVAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD ORGANIZACION ORGANIZACION EN PIRAMIDAL RED Atención OPS XXI Terciaria Atención APS SecundáriaEN ACCION Atención Primaria FONTE: MENDES (2002)
  30. 30. FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZACION DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD SISTEMA SISTEMA FRAGMENTADO INTEGRADO Universidade s OPS XXI Tercer Privado alta Seguro Nivel complejidad Materno-Infantil VIH-SIDA Social APS Riesgos MSP Profesionale Segundo s EN ACCION Malaria-ETV Nivel Medicina Primer Privado bajaTradicional Municipios Nivel complejidad ONG’s FUENTE: MENDES (2001) RUALES (2008)
  31. 31. Las matrices de los sistemas integrados de servicios de salud• EL MOVIMIENTO DE DESINTITUCIONALIZACION- DESHOSPITALIZACION• LA “SUSTITUCION HOSPITALARIA” EUROPEA• EL “VIRAJE AMBULATORIO“ DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS OPS XXI CANADIENSES• LA “ATENCION GERENCIADA” AMERICANAEN ACCION• OPS: Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en APS Fonte:.MENDES (2001)
  32. 32. Algunas iniciativas de integración de sistemas y servicios de salud en ALCPaís/ IniciativaTerritorioArgentina Ley de Creación del Sistema Federal Integrado de SaludBolivia Redes públicas descentralizadas y comunitarias de saludBrasil Más Salud: Derecho de Todos 2008-2011Chile Redes asistenciales basadas en la atención primaria OPS XXIPerúRepública DominicanaUruguay Lineamientos para la conformación de redes Modelo de red de los servicios regionales de salud Sistema Nacional Integrado de SaludEN ACCIONVenezuelaArgentina-Brasil y Paraguay Red de salud del Distrito Metropolitano de Caracas Red de servicios de salud en la región de frontera
  33. 33. TIPOS DE ATENCION A LA SALUD EN EL SISTEMA INTEGRADO DE SERVICIOS DE SALUD ATENÇÃO ATENCION ATENCIONAA ATENÇÃO PROMOCIONAL E EVENTOS AGUDOS PROMOCIONAL Y PREVENTIVA EVENTOS PREVENTIVA AGUDOS OPS XXI SISTEMA INTEGRADO DE SERVIÇOS DE SAÚDEEN ACCION ATENÇÃO ATENCION PALIATIVA PALIATIVA ATENCION A ATENÇÃO A EVENTOS EVENTOS CRÔNICOS CRONICOS
  34. 34. COMPONENTES DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD• GESTION DE RIESGOS POBLACIONALES• GESTION DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD• GESTION DE LA CLINICA OPS XXI• GESTION COLABORATIVA DEL CUIDADOEN ACCION FONTE: MENDES (2001)
  35. 35. MOMENTOS DE LA CONSTRUCCION DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD1. FRAGMENTACION DEL SISTEMA2. INTEGRACION HORIZONTAL DE LOS PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD3. DIFERENCIACION Y EXPANCION DE LOS PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD4. INTEGRACION EN RED DE LOS PUNTOS DE ATENCION OPS XXI A LA SALUD5. INTEGRACION VERTICAL DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD COMO UN SISTEMA DE PROTECCION SOCIALEN ACCION6. INTEGRACION VERTICAL DE LAS POLITICAS PUBLICAS A TRAVES DE LA INTERSECTORIALIDAD Fonte: E.V.MENDES
  36. 36. MOMENTO 1 FRAGMENTACION DEL SISTEMA HOSPITAL HOSPITAL A B OPS XXIEN ACCION AMBULATÓRIO AMBULATÓRIO A B
  37. 37. MOMENTO 2 INTEGRACION DE LOS PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD HOSPITAL HOSPITAL A B OPS XXIEN ACCION AMBULATÓRIO AMBULATÓRIO A B
  38. 38. MOMENTO 3DIVERSIFICACION DE LOS PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD HOSPITAL CENTRO DE ENFERMERIA HOSPITAL/DIA OPS XXI ATENCION DOMICILIAR AMBULATÓRIO ESPECIALIZADOEN ACCION UNIDAD BÁSICA DE SALUD
  39. 39. MOMENTO 4INTEGRACION EN RED DE LOS PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD HOSPITAL CENTRO DE ENFERMERIA HOSPITAL/DIA OPS XXI UNIDAD BÁSICA DE SAÚDEEN ACCION ATENCION DOMICILIAR AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
  40. 40. MOMENTO 5INTEGRACION VERTICAL DEL SISTEMA DE SERVICIOSDE SALUD COMO UN SISTEMA DE ASISTENCIA SOCIAL SISTEMA DE SERVIÇOS DE SALUD OPS XXI EN ACCION SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL
  41. 41. MOMENTO 6 INTEGRACION INTERSECTORIAL SALUD ASISTÊNCIA CULTURA SOCIAL OPS XXIEN ACCION EDUCACION EMPLEO VIVIENDA
  42. 42. Modelo de AtenciónIII HOSPITAL Hospitalizados Unidad Servicio Especializada Referencia y Ambulatorios de Urgencia Ambulatoria ContrareferenciaII Especialidades de Atención alta demanda OPS XXI Unidad de Salud Familiar Prehospitalaria Laboratorio SAPU Imagenología ProcedimientosI EN ACCION Barrio/Comunidad Saludable •Promoción de estilos de vida saludables •Redes de Apoyo •Hospitalización domiciliaria •Cuidadores Casos sociales •Gestión de riesgos Casos sanitarios
  43. 43. Rede de atenção de Minas Gerais OPS XXIEN ACCION
  44. 44. Los desafíos1. Los procesos de integración son “dolorosos”: son difíciles, complejos y de largo plazo.2. Exigen cambios sistémicos amplios y también estructurales. No basta con intervenciones puntuales.3. Requieren del compromiso del personal de salud, de los gestores de los servicios y de los decisores de política.4. Los avances y logros deben sistematizarse y anclarse con OPS XXI políticas, instrumentos administrativos y legales. EN ACCION
  45. 45. ¿Hacia dónde vamos?• Enfoque en las necesidades de salud de la población y en la capacidad de los servicios de resolver esas necesidades;• Coordina e integra cuidados a través del continuo;• Sistemas de información que vincula a usuarios, proveedores y financiadores;• Provee información sobre costos, calidad, resultados y satisfacción de los usuarios;• Estructura organizacional e Incentivos financieros alineados para el logro de los•• OPS XXI objetivos; Es capaz de mejorar continuamente los cuidados que provee; Construye alianzas estratégicas para el logro de los objetivos. EN ACCION • Shortell et al. 1996
  46. 46. ¿Quién produce los cambios? OPS XXIEN ACCION
  47. 47. ¿Preguntas? OPS XXIEN ACCION

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