PAAIPEC: modelo de atención a pacientes crónicos en Andalucía. Manuel Ollero
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  • Las enfermedades crónicas por definición no se curan. La lucha contra las enfermedades crónicas permite intervenir consiguiendo un mejor control preventivo y una mejor gestión de esas enfermedades. El control preventivo obliga a intervenir desde la óptica de la salud pública atajando los factores de riesgo que propician las enfermedades crónicas. La gestión de las enfermedades crónicas lleva a intervenir sobre los servicios de salud adecuando la organización asistencial a las nuevas necesidades. El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no están cambiando al mismo ritmo. La mayoría de los países han organizado unos sistemas de salud orientados a los problemas agudos, lo que implica una medicina fragmentada, sin continuidad, con poca participación del paciente y con graves problemas de calidad para los pacientes crónicos. La división tradicional entre atención sanitaria y social por una parte y en la atención sanitaria la separación entre el nivel básico o atención primaria, y el nivel especializado que abarca el ámbito hospitalario, trae consigo un grave problema de integración de la práctica clínica que ha sido detectado en todos los modelos sanitarios.
  • Las enfermedades crónicas por definición no se curan. La lucha contra las enfermedades crónicas permite intervenir consiguiendo un mejor control preventivo y una mejor gestión de esas enfermedades. El control preventivo obliga a intervenir desde la óptica de la salud pública atajando los factores de riesgo que propician las enfermedades crónicas. La gestión de las enfermedades crónicas lleva a intervenir sobre los servicios de salud adecuando la organización asistencial a las nuevas necesidades. El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no están cambiando al mismo ritmo. La mayoría de los países han organizado unos sistemas de salud orientados a los problemas agudos, lo que implica una medicina fragmentada, sin continuidad, con poca participación del paciente y con graves problemas de calidad para los pacientes crónicos. La división tradicional entre atención sanitaria y social por una parte y en la atención sanitaria la separación entre el nivel básico o atención primaria, y el nivel especializado que abarca el ámbito hospitalario, trae consigo un grave problema de integración de la práctica clínica que ha sido detectado en todos los modelos sanitarios.
  • Estos resultados ponen de manifiesto que el problema de las enfermedades crónicas no es un artificio . El elemento fundamental no es la mortalidad por enfermedad crónica ni incluso la propia morbilidad ya que en cierta forma no refleja más que un éxito. Si disminuimos la mortalidad por enfermedad aguda y alargamos la esperanza de vida es lógico que la gente muera por enfermedad crónica. Lo verdaderamente importante de estos datos es que ponen de manifiesto una forma distinta de enfermar en donde lo esencial no es la enfermdad crónica sino la cronicidad. Termino que comienza a resultar confuso por su sobreutilización pero que permite poner el acento en que el perfil de enfermos está cambiando y el paradigma ya no es el paciente con una enfermedad crónica sino un paciente con múltiples enfermedades y multiples necesidades sanitarias y sociales. Es por ello que como decía Miguel Melguizo en la conferencia de Cronicos de Sevilla el paradigma de la excelencia tambien está cambiando y no puede estar ya en el dominio de una técnica sino y la capacidad de realizar un abordaje global y de integrar la información para ayudar al paciente en su toma de decisiones.
  • Más enfermedad a mayor privación
  • Acciones 84
  • Entre los cambios importantes de los últimos años está la aparición de la UCAMI.
  • Al Lado con...' es una estrategia de atención a los problemas graves de salud continuados en el tiempo, que comprometen el proyecto vital de la persona afectada y su familia (entorno próximo) en distintos grados y órdenes de la vida cotidiana. Su objetivo es complementar la perspectiva de la evolución de la enfermedad basada en el seguimiento de los eventos clínicos sucesivos (enfoque patográfico), con las vivencias de la persona enferma y su familia de las dificultades diarias (enfoque biográfico), a través de la cooperación entre servicios públicos y asociaciones para acompañar y prestar el mejor apoyo a la familia afectada, en cada fase de su desarrollo. De esta forma, 'Al Lado' se presenta como un instrumento de cooperación para ganar salud, trabajar en clave de recuperación con la persona afectada y su familia, y apoyar la labor de las personas cuidadoras.
  • Al Lado con...' es una estrategia de atención a los problemas graves de salud continuados en el tiempo, que comprometen el proyecto vital de la persona afectada y su familia (entorno próximo) en distintos grados y órdenes de la vida cotidiana. Su objetivo es complementar la perspectiva de la evolución de la enfermedad basada en el seguimiento de los eventos clínicos sucesivos (enfoque patográfico), con las vivencias de la persona enferma y su familia de las dificultades diarias (enfoque biográfico), a través de la cooperación entre servicios públicos y asociaciones para acompañar y prestar el mejor apoyo a la familia afectada, en cada fase de su desarrollo. De esta forma, 'Al Lado' se presenta como un instrumento de cooperación para ganar salud, trabajar en clave de recuperación con la persona afectada y su familia, y apoyar la labor de las personas cuidadoras.
  • Incorporar en la evaluación de los resultados de salud una visión integral que contemple criterios tales como calidad de vida, aceptación del estado de salud, adaptación a la discapacidad del paciente y su entorno familiar, así como la salud de la persona cuidadora.

PAAIPEC: modelo de atención a pacientes crónicos en Andalucía. Manuel Ollero PAAIPEC: modelo de atención a pacientes crónicos en Andalucía. Manuel Ollero Presentation Transcript

  • PAAIPEC: Modelo de atención a pacientes crónicos en Andalucía. Manuel Ollero Baturone. Director del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Director de la Unidad Clínica de Medicina Interna (UCAMI). HUVR. Sevilla. Internista de Referencia del Centro de Salud de Camas. Sevilla.
  • ► ”Los pacientes crónicos” como alegato para el cambio. Amenazas y oportunidades. ► La atención a pacientes pluripatológicos como elemento clave. ►Andalucía. Activando múltiples palancas. ► Propuestas desde el PAAIPEC. ¿Donde estamos?. ► ”Los pacientes crónicos” como alegato para el cambio. Amenazas y oportunidades. ► La atención a pacientes pluripatológicos como elemento clave. ►Andalucía. Activando múltiples palancas. ► Propuestas desde el PAAIPEC. ¿Donde estamos?.
  • Fuente Osabide 2007. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. http://cronicidad.euskadi.net/proyecto-estrategico/. Prevalencia (%) de problemas crónicos por edad y sexo Fuente: Elaboración a partir de EES 2009. Numero de enfermedades crónicas por edad. Andalucía . EAS 2007
  • Fuente: Bodenheimer T. N Engl J Med 2009
  • El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al mismo ritmo. El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al mismo ritmo.
  • El paradigma del cambio del modelo. ¿Dónde queda la Atención Primaria? “El concepto de atención a enfermedades crónica es antitético con la atención primaria, porque se focaliza en enfermedades y no en personas” Barbara Starfield. Med Care 2011. “El concepto de atención a enfermedades crónica es antitético con la atención primaria, porque se focaliza en enfermedades y no en personas” Barbara Starfield. Med Care 2011. “Una medicina orientada hacia enfermedades sea a través de guías de práctica o sea mediante gestión es altamente inequitativa y no puede abordar con suficiencia las intervenciones necesarias cuando los pacientes tienen diferentes problemas” Barbara Starfield. Int J Equity in Health 2011; 10-15 “Una medicina orientada hacia enfermedades sea a través de guías de práctica o sea mediante gestión es altamente inequitativa y no puede abordar con suficiencia las intervenciones necesarias cuando los pacientes tienen diferentes problemas” Barbara Starfield. Int J Equity in Health 2011; 10-15
  • El paradigma del cambio del modelo. ¿Dónde queda la Atención Primaria? Medicalización de la sociedad. Enfermedades de primera y de segunda. Tecnificación de la Medicina. ¿Innovación = Tecnificación? Ignorar los determinantes sociales.
  • Número de condiciones crónicas por nivel de renta
  • SEVILLA 2013: Continuidad asistencial como motivo central. Unidos superamos barreras. SEVILLA 2013: Continuidad asistencial como motivo central. Unidos superamos barreras.
  • http://www.juntadeandalucia.es/servicios/planes/detalle/14546.html
  • Prevalencia de Enfermedades Crónicas individuales*.Prevalencia de Enfermedades Crónicas individuales*. *Al menos una de entre las 12 siguientes: alergias crónicas, artrosis o reumatismo, bronquitis crónica, diabetes, hipertensión, migrañas/jaquecas, dolor o molestias de espalda, cuello, hombro, espalda, cintura, mala circulación, trastornos cardíacos, depresión y/o ansiedad, otros problemas mentales y osteoporosis. Coeficiente de variación máximo obtenido del 7,5%. Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de 2007. Muestra de mayores de 16 años.
  • Tipo de proceso crónico y pluripatología. CMBD Andalucía 2000-2010. Tipo de proceso crónico y pluripatología. CMBD Andalucía 2000-2010.
  • Tipo de proceso crónico y pluripatología. CMBD Andalucía 2000-2010. Tipo de proceso crónico y pluripatología. CMBD Andalucía 2000-2010.
  • PLURIPATOLOGÍA y EVIDENCIASPLURIPATOLOGÍA y EVIDENCIAS Mujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosisMujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E; F/A) Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E; F/A) Patients with polypathology were excluded in 179 of the trial reports, which represent 63% Six RCTs (2.1%) included patients with multiple chronic diseases explicitly. Patients with polypathology were excluded in 179 of the trial reports, which represent 63% Six RCTs (2.1%) included patients with multiple chronic diseases explicitly. PAPEL DEL GENERALISTA
  • Análisis de situación. Análisis epidemiológico Consumo de fármacos en Andalucía Análisis de situación. Análisis epidemiológico Consumo de fármacos en Andalucía 57.107 pacientes grandes polimedicados en Andalucía con > 10 fármacos durante seis meses
  • 2002
  • ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS EN EL SSPA 2011 DISTRITO HOSPITAL AREA TOTAL MALAGA 38 10 18 66 JAEN 29 2 0 31 ALMERIA 17 5 8 30 HUELVA 19 4 5 28 CADIZ 28 8 16 52 GRANADA 27 6 7 40 SEVILLA 58 9 7 74 CORDOBA 31 7 7 45 TOTAL AND. 247 51 68 366 INDICADORES seguimiento 2010 Personas Atendidas por Enfer. Gestora de Casos en Andalucía 2010 113.021 Talleres grupales con personas cuidadoras por EGC 2.800 Personas Cuidadoras seguidas por EGC 35.483
  • Indicación enfermera de Productos y Accesorios AP TIRAS REACTIVAS 24% PRODUCTOS OSTOMIA 1% SONDAS VESICALES 1% APOSITOS 32% SONDAS GÁSTRICAS 0% OTROS 0% ABSORBENTES 42% 7.677 143.287 294.472 12.429 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 348.552 789.307 2010 2011 medicamentos productos y accesorios PRESCRIPCIÓN ENFERMERA
  • 308 340 374 410 453 512 579 640 709 777 832 897 959 1022 1083 11411210 12611289 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Datos actualizados el 25 de junio de 2012 614 41 112 26 301 98 50 Enfermedades Crónicas Voluntariado Adiciones Mayores Discapacidades Promoción de la Igualdad Otras EVOLUCIÓN DEL TERCER SECTOREVOLUCIÓN DEL TERCER SECTOR
  • Portales Sanitarios y Acceso Telemático al Sistema Sanitario.Portales Sanitarios y Acceso Telemático al Sistema Sanitario. 10.484.090 citas de citas inter@sas 2011 10.484.090 citas de citas inter@sas 2011
  • TOTAL PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA 95%
  • 64 Procesos Asistenciales Integrados. 28 Vinculados directamente a la cronicidad
  • INNOVACION EN LA GESTION CLÍNICAINNOVACION EN LA GESTION CLÍNICA
  • UTILIZACIÓN DE MULTIPLES PALANCAS «Hay un gran caos bajo el cielo, la situación es excelente»
  • Proyecto de Gestión Medina Interna (UCAMI). Manuel Ollero Baturone. 25 de 42 Proyectos prioritarios  Modelo de atención compartida con Atención Primaria.  Modelo de atención compartida en el ámbito hospitalario.  Espacio socio-sanitario.  Potenciar la implicación de todos los profesionales en la lucha contra la enfermedad vascular.  Impulsar las líneas de atención a pacientes con enfermedades sistémicas y minoritarias.  Disminución de la variabilidad de la práctica clínica.
  • 1) Asegurar el LIDERAZGO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) Consolidad el MODELO DE ATENCIÓN COMPARTIDA entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) Desarrollar un modelo de INTEGRACIÓN SOCIO-SANITARIA para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud. 4) Desarrollar el Plan en el marco de la GESTIÓN CLÍNICA. 5) EVALUAR las intervenciones y RESULTADOS en salud. 6) Afrontar los DETERMINANTES de la enfermedad crónica. 7) Promocionar el USO ADECUADO DEL MEDICAMENTO.
  • 1) Asegurar el LIDERAZGO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) Consolidad el MODELO DE ATENCIÓN COMPARTIDA entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) Desarrollar un modelo de INTEGRACIÓN SOCIO-SANITARIA para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud. 4) Desarrollar el Plan en el marco de la GESTIÓN CLÍNICA. 5) EVALUAR las intervenciones y RESULTADOS en salud. 6) Afrontar los DETERMINANTES de la enfermedad crónica. 7) Promocionar el USO ADECUADO DEL MEDICAMENTO. ↘ Grupos de Planificación. Líneas de trabajo en Atención Primaria. ↘Cambios en la Estrategia de Cuidados del SSPA. ↘Cambios en la organización de los sistemas de información. ↘ Redefinición del espacio socio-sanitario tras la integración de las Consejerías de Salud y bienestar. ↘Proceso de fusiones en las que se consolidan diferentes Áreas integradas y se fusionan los grandes centros provinciales con la creación de Complejos Hospitalarios. ↘ Grupos de Planificación. Líneas de trabajo en Atención Primaria. ↘Cambios en la Estrategia de Cuidados del SSPA. ↘Cambios en la organización de los sistemas de información. ↘ Redefinición del espacio socio-sanitario tras la integración de las Consejerías de Salud y bienestar. ↘Proceso de fusiones en las que se consolidan diferentes Áreas integradas y se fusionan los grandes centros provinciales con la creación de Complejos Hospitalarios.
  • 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria.
  • Monitorizar cada profesional sus resultados clínicos, objetivos y estratificación
  • Monitorizar cada profesional sus resultados clínicos, objetivos y estratificación ↘ Adaptar la estratificación a la gestión por procesos. ↘Protagonismo Procesos Pluripatológico y paliativo en el vértice de la pirámide. ↘Incorporar niveles de complejidad en procesos de enfermedades. ↘Comunicación Estación Clínica – Diraya en procesos. ↘Utilización bases de datos para la detección de procesos (diabaco, lista de problemas, cartera, CMBD, prescripción farmacéutica) ↘ Adaptar la estratificación a la gestión por procesos. ↘Protagonismo Procesos Pluripatológico y paliativo en el vértice de la pirámide. ↘Incorporar niveles de complejidad en procesos de enfermedades. ↘Comunicación Estación Clínica – Diraya en procesos. ↘Utilización bases de datos para la detección de procesos (diabaco, lista de problemas, cartera, CMBD, prescripción farmacéutica) Los profesionales no reclaman más etiquetas, sino conocer sus resultados y un registro único. Los profesionales no reclaman más etiquetas, sino conocer sus resultados y un registro único.
  • Cobertura 2010-2012 PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos. La cobertura se ha realizado sobre población mayor de 64 años. Cobertura 2010-2012 PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos. La cobertura se ha realizado sobre población mayor de 64 años.
  • Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La población diana definida para Diabetes es del 6% de la población general. Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La población diana definida para Diabetes es del 6% de la población general.
  • Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La población diana definida para Diabetes es del 6% de la población general. Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La población diana definida para Diabetes es del 6% de la población general.
  • Cobertura 2010-2012 PAI EPOC. La población diana definida para EPOC es el 4-6% de la población general. Se expresa % de la población diana. Cobertura 2010-2012 PAI EPOC. La población diana definida para EPOC es el 4-6% de la población general. Se expresa % de la población diana.
  • Cobertura 2010-2012 PAI Insuficiencia Cardiaca (IC). La población diana definida para la IC es el 1-2% de la población general. Se expresa % de la población diana. Cobertura 2010-2012 PAI Insuficiencia Cardiaca (IC). La población diana definida para la IC es el 1-2% de la población general. Se expresa % de la población diana.
  • Cobertura 2010-2012 PAI Demencia. La población diana definida es el 6,5% de la población mayor de 64 años. El cálculo de la cobertura se ha realizado en % población diana Cobertura 2010-2012 PAI Demencia. La población diana definida es el 6,5% de la población mayor de 64 años. El cálculo de la cobertura se ha realizado en % población diana
  • Cobertura 2010-2012 Atención a personas con Hipertensión Arterial (HTA). No está definida la población diana de personas con HTA. Cobertura 2010-2012 Atención a personas con Hipertensión Arterial (HTA). No está definida la población diana de personas con HTA.
  • Cobertura 2010-2012 Atención a Personas Fumadoras. La población diana definida para personas fumadoras es del 33% de la población mayor de 16 años (datos de la Cartera de Servicios de AP 2008, última disponible). Cobertura 2010-2012 Atención a Personas Fumadoras. La población diana definida para personas fumadoras es del 33% de la población mayor de 16 años (datos de la Cartera de Servicios de AP 2008, última disponible).
  • Equipo de Atención Primaria / Promoción de Salud / redes comunitarias Comunicación de los profesionales referentes con el ciudadano a través de la página de salud. Monitorizar cada profesional sus resultados clínicos, objetivos y estratificación Ratios de los equipos médicos - enfermeros adaptados a morbilidad y riesgos Desarrollo competencias entrenamiento autocuidados Acceso desde Atención Primaria a toda la cartera de servicios.
  • 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria.
  • Priorizar el modelo de atención compartida PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos.
  • Integración asistencial: Plan de Atención Continuada. Integración asistencial: Plan de Atención Continuada.
  • Identificación y gestión de pacientes en las áreas de urgencia. Completar la implantación de Diraya y Receta XXI en atención primaria y hospitalaria Desarrollar interconsultas virtuales y comunicación directa de profesionales desde la historia de salud. Priorizar el modelo de atención compartida PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos. Complementariedad telecontinuidad de cuidados y profesionales referentes Soporte medicina interna a servicios quirúrgicos
  • 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud.
  • Integración sanitaria y social desde la planificación institucional al ambito local
  • Integración sanitaria y social desde la planificación institucional al ambito local Oferta cuidados intermedios para adaptar al domicilio a las personas tras un evento agudo Desde las UGCs conectar con los activos comunitarios. Itinerarios de atención que impliquen a las personas afectadas y a la red familiar (“Al Lado”) Programas de atención a residencia. Apoyo a las personas que cuidan Acceso a la información de recursos sociales.
  • 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud. 4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.
  • Reforzar el peso de los objetivos vinculados a mecanismos de continuidad asistencial. Incluir en los acuerdos el análisis de los activos comunitarios. Priorizar en los acuerdos la identificación, captación y estratificación. Objetivos compartidos entre los diferentes ámbitos asistenciales Vincular incentivos individuales a la consecución de objetivos compartidos.
  • 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud. 4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica. 5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.
  • Incorporar en la evaluación de resultados de salud una visión integral. Profundizar en la difusión pública de los resultados en salud del SSPA a través de la plataforma Resultados y Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía Basar la incorporación de las TIC en ensayos clínicos y ecológicos. Cuadros de mandos corporativos con indicadores del Plan. Encuentro anual innovaciones en atención integral y compartida. Impulsar el desarrollo de investigación cualitativa Impulsar proyectos de investigación que permitan obtener evidencias sólidas de los resultados de salud de las iniciativas.
  • 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud. 4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica. 5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud. 6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica.
  • Objetivos y acciones del Envejecimiento Activo en Andalucía. PAIs de enfermedades crónicas. PAI de riesgo vascular. Actividades grupales para promover estilos de vida saludables y autonomía personal. Favorecer entornos que posibiliten y estimulen los hábitos saludables respecto al ejercicio físico, la vida activa, la alimentación equilibrada, el abandono del tabaco, en toda la población andaluza principalmente en aquellas zonas con mayor necesidad de transformación social. Impulsar desde las UGC actividades de promoción junto a los activos comunitarios. Prevención en población infanto-juvenil
  • 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud. 4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica. 5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud. 6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica. 7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.
  • Sistema de monitorización de farmacoterapia en pacientes crónicos Nuevas funcionalidades en la historia de salud,. Conciliación en las transiciones. Potenciar el papel de la enfermera en el seguimiento de pacientes Ensayos clínicos con financiación independiente en pluripatológicos Incorporar en los PAIs los criterios de selección para pacientes pluripatológicos. Integrar la información sobre la medicación en la página de salud del ciudadano, permitiendo la consulta con sus profesionales referentes y las intervenciones proactivas.
  • Promover la participación de instituciones públicas y privadas en la extensión de la estrategia de la escuela de pacientes. Desarrollo de aulas de pacientes y cuidadoras en las UGCs. Servicios de 24 horas y telecontinuidad de cuidados integrados con los profesionales referentes. Planificación anticipada en pacientes con enfermedades crónicas de las Voluntades Vitales Anticipadas.