1. PAAIPEC: Modelo de atención
a pacientes crónicos en
Andalucía.
Manuel Ollero Baturone.
Director del Plan Andaluz de Atención
Integrada a Pacientes con
Enfermedades Crónicas.
Director de la Unidad Clínica de
Medicina Interna (UCAMI). HUVR.
Sevilla.
Internista de Referencia del Centro de
Salud de Camas. Sevilla.

2. ► ”Los pacientes crónicos” como alegato para el
cambio. Amenazas y oportunidades.
► La atención a pacientes pluripatológicos como
elemento clave.
►Andalucía. Activando múltiples palancas.
► Propuestas desde el PAAIPEC. ¿Donde
estamos?.
► ”Los pacientes crónicos” como alegato para el
cambio. Amenazas y oportunidades.
► La atención a pacientes pluripatológicos como
elemento clave.
►Andalucía. Activando múltiples palancas.
► Propuestas desde el PAAIPEC. ¿Donde
estamos?.

4. Fuente Osabide 2007. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad
en Euskadi. http://cronicidad.euskadi.net/proyecto-estrategico/.
Prevalencia (%) de problemas crónicos por edad y sexo
Fuente: Elaboración a partir de EES 2009.
Numero de enfermedades crónicas por edad. Andalucía . EAS 2007

5. Fuente: Bodenheimer T. N Engl J Med 2009

6. El patrón de enfermedades está
cambiando, pero los sistemas de
salud no cambian al mismo ritmo.
El patrón de enfermedades está
cambiando, pero los sistemas de
salud no cambian al mismo ritmo.

8. El paradigma del cambio del modelo.
¿Dónde queda la Atención Primaria?
“El concepto de atención a enfermedades crónica es antitético con la atención primaria,
porque se focaliza en enfermedades y no en personas”
Barbara Starfield. Med Care 2011.
“El concepto de atención a enfermedades crónica es antitético con la atención primaria,
porque se focaliza en enfermedades y no en personas”
Barbara Starfield. Med Care 2011.
“Una medicina orientada hacia enfermedades sea a través de guías de práctica o sea
mediante gestión es altamente inequitativa y no puede abordar con suficiencia las
intervenciones necesarias cuando los pacientes tienen diferentes problemas”
Barbara Starfield. Int J Equity in Health 2011; 10-15
“Una medicina orientada hacia enfermedades sea a través de guías de práctica o sea
mediante gestión es altamente inequitativa y no puede abordar con suficiencia las
intervenciones necesarias cuando los pacientes tienen diferentes problemas”
Barbara Starfield. Int J Equity in Health 2011; 10-15

9. El paradigma del cambio del modelo.
¿Dónde queda la Atención Primaria?
Medicalización de la sociedad.
Enfermedades de primera y de segunda.
Tecnificación de la Medicina.
¿Innovación = Tecnificación?
Ignorar los determinantes sociales.

11. Número de condiciones crónicas por nivel de renta

14. SEVILLA 2013: Continuidad asistencial como motivo
central.
Unidos superamos barreras.
SEVILLA 2013: Continuidad asistencial como motivo
central.
Unidos superamos barreras.

15. http://www.juntadeandalucia.es/servicios/planes/detalle/14546.html

17. Prevalencia de Enfermedades Crónicas individuales*.Prevalencia de Enfermedades Crónicas individuales*.
*Al menos una de entre las 12 siguientes: alergias crónicas, artrosis o reumatismo, bronquitis crónica,
diabetes, hipertensión, migrañas/jaquecas, dolor o molestias de espalda, cuello, hombro, espalda, cintura,
mala circulación, trastornos cardíacos, depresión y/o ansiedad, otros problemas mentales y osteoporosis.
Coeficiente de variación máximo obtenido del 7,5%.
Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de 2007. Muestra de mayores de 16 años.

20. Tipo de proceso crónico y pluripatología.
CMBD Andalucía 2000-2010.
Tipo de proceso crónico y pluripatología.
CMBD Andalucía 2000-2010.

21. Tipo de proceso crónico y pluripatología.
CMBD Andalucía 2000-2010.
Tipo de proceso crónico y pluripatología.
CMBD Andalucía 2000-2010.

22. PLURIPATOLOGÍA y EVIDENCIASPLURIPATOLOGÍA y EVIDENCIAS
Mujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosisMujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis
Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E;
F/A)
Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E;
F/A)
Patients with polypathology were
excluded in 179 of the trial reports, which
represent 63%
Six RCTs (2.1%) included patients with
multiple chronic diseases explicitly.
Patients with polypathology were
excluded in 179 of the trial reports, which
represent 63%
Six RCTs (2.1%) included patients with
multiple chronic diseases explicitly.
PAPEL DEL GENERALISTA

23. Análisis de situación. Análisis epidemiológico
Consumo de fármacos en Andalucía
Análisis de situación. Análisis epidemiológico
Consumo de fármacos en Andalucía
57.107 pacientes grandes polimedicados en
Andalucía con > 10 fármacos durante seis meses

25. 2002

28. ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS EN EL SSPA 2011
DISTRITO HOSPITAL AREA TOTAL
MALAGA 38 10 18 66
JAEN 29 2 0 31
ALMERIA 17 5 8 30
HUELVA 19 4 5 28
CADIZ 28 8 16 52
GRANADA 27 6 7 40
SEVILLA 58 9 7 74
CORDOBA 31 7 7 45
TOTAL AND. 247 51 68 366
INDICADORES seguimiento 2010
Personas Atendidas por Enfer. Gestora de Casos en Andalucía 2010 113.021
Talleres grupales con personas cuidadoras por EGC 2.800
Personas Cuidadoras seguidas por EGC 35.483

29. Indicación enfermera de Productos y Accesorios AP
TIRAS REACTIVAS
24%
PRODUCTOS
OSTOMIA
1%
SONDAS VESICALES
1%
APOSITOS
32%
SONDAS
GÁSTRICAS
0% OTROS
0%
ABSORBENTES
42%
7.677
143.287
294.472
12.429
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
348.552 789.307
2010 2011
medicamentos
productos y
accesorios
PRESCRIPCIÓN ENFERMERA

33. 308
340
374
410
453
512
579
640
709
777
832
897
959
1022
1083
11411210
12611289
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Datos actualizados el 25 de junio de 2012
614
41
112
26
301
98
50
Enfermedades Crónicas
Voluntariado
Adiciones
Mayores
Discapacidades
Promoción de la Igualdad
Otras
EVOLUCIÓN DEL TERCER SECTOREVOLUCIÓN DEL TERCER SECTOR

34. Portales Sanitarios y Acceso Telemático al Sistema Sanitario.Portales Sanitarios y Acceso Telemático al Sistema Sanitario.
10.484.090
citas de citas
inter@sas
2011
10.484.090
citas de citas
inter@sas
2011

36. TOTAL PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA 95%

37. 64 Procesos Asistenciales Integrados.
28 Vinculados directamente a la
cronicidad

38. INNOVACION EN LA GESTION CLÍNICAINNOVACION EN LA GESTION CLÍNICA

39. UTILIZACIÓN DE
MULTIPLES PALANCAS
«Hay un gran caos bajo el cielo, la situación es excelente»

42. Proyecto de Gestión Medina
Interna (UCAMI). Manuel
Ollero Baturone. 25 de
42
Proyectos prioritarios
 Modelo de atención compartida con Atención
Primaria.
 Modelo de atención compartida en el ámbito
hospitalario.
 Espacio socio-sanitario.
 Potenciar la implicación de todos los
profesionales en la lucha contra la enfermedad
vascular.
 Impulsar las líneas de atención a pacientes con
enfermedades sistémicas y minoritarias.
 Disminución de la variabilidad de la práctica
clínica.

43. 1) Asegurar el LIDERAZGO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA en la
atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando
el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención
Familiar y Comunitaria.
2) Consolidad el MODELO DE ATENCIÓN COMPARTIDA entre
Atención Primaria y Hospitalaria.
3) Desarrollar un modelo de INTEGRACIÓN SOCIO-SANITARIA
para responder a las necesidades de cuidados de las personas con
problemas crónicos de salud.
4) Desarrollar el Plan en el marco de la GESTIÓN CLÍNICA.
5) EVALUAR las intervenciones y RESULTADOS en salud.
6) Afrontar los DETERMINANTES de la enfermedad crónica.
7) Promocionar el USO ADECUADO DEL MEDICAMENTO.

44. 1) Asegurar el LIDERAZGO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA en la
atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando
el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención
Familiar y Comunitaria.
2) Consolidad el MODELO DE ATENCIÓN COMPARTIDA entre
Atención Primaria y Hospitalaria.
3) Desarrollar un modelo de INTEGRACIÓN SOCIO-SANITARIA
para responder a las necesidades de cuidados de las personas con
problemas crónicos de salud.
4) Desarrollar el Plan en el marco de la GESTIÓN CLÍNICA.
5) EVALUAR las intervenciones y RESULTADOS en salud.
6) Afrontar los DETERMINANTES de la enfermedad crónica.
7) Promocionar el USO ADECUADO DEL MEDICAMENTO.
↘ Grupos de Planificación. Líneas de trabajo en Atención
Primaria.
↘Cambios en la Estrategia de Cuidados del SSPA.
↘Cambios en la organización de los sistemas de información.
↘ Redefinición del espacio socio-sanitario tras la integración
de las Consejerías de Salud y bienestar.
↘Proceso de fusiones en las que se consolidan diferentes
Áreas integradas y se fusionan los grandes centros
provinciales con la creación de Complejos Hospitalarios.
↘ Grupos de Planificación. Líneas de trabajo en Atención
Primaria.
↘Cambios en la Estrategia de Cuidados del SSPA.
↘Cambios en la organización de los sistemas de información.
↘ Redefinición del espacio socio-sanitario tras la integración
de las Consejerías de Salud y bienestar.
↘Proceso de fusiones en las que se consolidan diferentes
Áreas integradas y se fusionan los grandes centros
provinciales con la creación de Complejos Hospitalarios.

45. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención
de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el
protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención
Familiar y Comunitaria.

46. Monitorizar cada profesional
sus resultados clínicos,
objetivos y estratificación

47. Monitorizar cada profesional
sus resultados clínicos,
objetivos y estratificación
↘ Adaptar la estratificación a la gestión por
procesos.
↘Protagonismo Procesos Pluripatológico y
paliativo en el vértice de la pirámide.
↘Incorporar niveles de complejidad en
procesos de enfermedades.
↘Comunicación Estación Clínica – Diraya en
procesos.
↘Utilización bases de datos para la
detección de procesos (diabaco, lista de
problemas, cartera, CMBD, prescripción
farmacéutica)
↘ Adaptar la estratificación a la gestión por
procesos.
↘Protagonismo Procesos Pluripatológico y
paliativo en el vértice de la pirámide.
↘Incorporar niveles de complejidad en
procesos de enfermedades.
↘Comunicación Estación Clínica – Diraya en
procesos.
↘Utilización bases de datos para la
detección de procesos (diabaco, lista de
problemas, cartera, CMBD, prescripción
farmacéutica)
Los profesionales no reclaman más etiquetas, sino
conocer sus resultados y un registro único.
Los profesionales no reclaman más etiquetas, sino
conocer sus resultados y un registro único.

48. Cobertura 2010-2012 PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos. La cobertura se ha
realizado sobre población mayor de 64 años.
Cobertura 2010-2012 PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos. La cobertura se ha
realizado sobre población mayor de 64 años.

49. Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La población diana definida para Diabetes es
del 6% de la población general.
Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La población diana definida para Diabetes es
del 6% de la población general.

50. Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La población diana definida para Diabetes es
del 6% de la población general.
Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La población diana definida para Diabetes es
del 6% de la población general.

51. Cobertura 2010-2012 PAI EPOC. La población diana definida para EPOC es
el 4-6% de la población general. Se expresa % de la población diana.
Cobertura 2010-2012 PAI EPOC. La población diana definida para EPOC es
el 4-6% de la población general. Se expresa % de la población diana.

52. Cobertura 2010-2012 PAI Insuficiencia Cardiaca (IC). La población diana definida para la
IC es el 1-2% de la población general. Se expresa % de la población diana.
Cobertura 2010-2012 PAI Insuficiencia Cardiaca (IC). La población diana definida para la
IC es el 1-2% de la población general. Se expresa % de la población diana.

53. Cobertura 2010-2012 PAI Demencia. La población diana definida es el 6,5% de la población
mayor de 64 años. El cálculo de la cobertura se ha realizado en % población diana
Cobertura 2010-2012 PAI Demencia. La población diana definida es el 6,5% de la población
mayor de 64 años. El cálculo de la cobertura se ha realizado en % población diana

54. Cobertura 2010-2012 Atención a personas con Hipertensión Arterial (HTA). No está definida
la población diana de personas con HTA.
Cobertura 2010-2012 Atención a personas con Hipertensión Arterial (HTA). No está definida
la población diana de personas con HTA.

55. Cobertura 2010-2012 Atención a Personas Fumadoras. La población diana definida para
personas fumadoras es del 33% de la población mayor de 16 años (datos de la Cartera de
Servicios de AP 2008, última disponible).
Cobertura 2010-2012 Atención a Personas Fumadoras. La población diana definida para
personas fumadoras es del 33% de la población mayor de 16 años (datos de la Cartera de
Servicios de AP 2008, última disponible).

56. Equipo de Atención Primaria
/ Promoción de Salud /
redes comunitarias
Comunicación de los profesionales
referentes con el ciudadano a través
de la página de salud.
Monitorizar cada profesional
sus resultados clínicos,
objetivos y estratificación
Ratios de los equipos médicos
- enfermeros adaptados a
morbilidad y riesgos
Desarrollo competencias
entrenamiento autocuidados
Acceso desde Atención
Primaria a toda la cartera de
servicios.

57. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención
de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el
protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar
y Comunitaria.
2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre
Atención Primaria y Hospitalaria.

58. Priorizar el modelo de atención
compartida PAI Atención a
Pacientes Pluripatológicos.

59. Integración asistencial: Plan
de Atención Continuada.
Integración asistencial: Plan
de Atención Continuada.

62. Identificación y gestión de pacientes
en las áreas de urgencia.
Completar la implantación de
Diraya y Receta XXI en
atención primaria y
hospitalaria
Desarrollar interconsultas
virtuales y comunicación directa
de profesionales desde la
historia de salud.
Priorizar el modelo de atención
compartida PAI Atención a
Pacientes Pluripatológicos.
Complementariedad
telecontinuidad de cuidados y
profesionales referentes
Soporte medicina interna
a servicios quirúrgicos

63. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención
de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el
protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar
y Comunitaria.
2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre
Atención Primaria y Hospitalaria.
3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para
responder a las necesidades de cuidados de las personas con
problemas crónicos de salud.

64. Integración sanitaria y social
desde la planificación
institucional al ambito local

65. Integración sanitaria y social
desde la planificación
institucional al ambito local
Oferta cuidados intermedios
para adaptar al domicilio a las
personas tras un evento
agudo
Desde las UGCs
conectar con los activos
comunitarios.
Itinerarios de atención que
impliquen a las personas
afectadas y a la red familiar (“Al
Lado”)
Programas de atención
a residencia.
Apoyo a las personas
que cuidan
Acceso a la información
de recursos sociales.

66. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención
de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el
protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar
y Comunitaria.
2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre
Atención Primaria y Hospitalaria.
3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para
responder a las necesidades de cuidados de las personas con
problemas crónicos de salud.
4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.

67. Reforzar el peso de los
objetivos vinculados a
mecanismos de
continuidad asistencial.
Incluir en los acuerdos el
análisis de los activos
comunitarios.
Priorizar en los acuerdos
la identificación, captación
y estratificación.
Objetivos compartidos
entre los diferentes
ámbitos asistenciales
Vincular incentivos
individuales a la
consecución de objetivos
compartidos.

68. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención
de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el
protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar
y Comunitaria.
2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre
Atención Primaria y Hospitalaria.
3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para
responder a las necesidades de cuidados de las personas con
problemas crónicos de salud.
4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.
5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.

69. Incorporar en la evaluación
de resultados de salud una
visión integral.
Profundizar en la difusión pública
de los resultados en salud del
SSPA a través de la plataforma
Resultados y Calidad del Sistema
Sanitario Público de Andalucía
Basar la incorporación de las TIC
en ensayos clínicos y ecológicos.
Cuadros de mandos
corporativos con
indicadores del Plan.
Encuentro anual
innovaciones en atención
integral y compartida.
Impulsar el desarrollo de
investigación cualitativa
Impulsar proyectos de
investigación que permitan
obtener evidencias sólidas
de los resultados de salud
de las iniciativas.

70. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención
de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el
protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar
y Comunitaria.
2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre
Atención Primaria y Hospitalaria.
3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para
responder a las necesidades de cuidados de las personas con
problemas crónicos de salud.
4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.
5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.
6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica.

71. Objetivos y acciones del
Envejecimiento Activo en Andalucía.
PAIs de enfermedades
crónicas. PAI de riesgo
vascular.
Actividades grupales
para promover estilos de
vida saludables y
autonomía personal.
Favorecer entornos que posibiliten y estimulen los hábitos saludables respecto
al ejercicio físico, la vida activa, la alimentación equilibrada, el abandono del
tabaco, en toda la población andaluza principalmente en aquellas zonas con
mayor necesidad de transformación social.
Impulsar desde las UGC
actividades de promoción
junto a los activos
comunitarios.
Prevención en
población infanto-juvenil

72. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención
de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el
protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar
y Comunitaria.
2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre
Atención Primaria y Hospitalaria.
3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para
responder a las necesidades de cuidados de las personas con
problemas crónicos de salud.
4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.
5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.
6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica.
7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.

73. Sistema de monitorización de
farmacoterapia en pacientes
crónicos
Nuevas funcionalidades
en la historia de salud,.
Conciliación en las
transiciones.
Potenciar el papel de la enfermera
en el seguimiento de pacientes
Ensayos clínicos con financiación
independiente en pluripatológicos
Incorporar en los PAIs los
criterios de selección para
pacientes pluripatológicos.
Integrar la información sobre la
medicación en la página de salud
del ciudadano, permitiendo
la consulta con sus profesionales
referentes y las intervenciones
proactivas.

74. Promover la participación de instituciones públicas y privadas en
la extensión de la estrategia de la escuela de pacientes.
Desarrollo de aulas de pacientes y cuidadoras en las UGCs.
Servicios de 24 horas y telecontinuidad de cuidados integrados
con los profesionales referentes.
Planificación anticipada en pacientes con enfermedades
crónicas de las Voluntades Vitales Anticipadas.