• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Gestión de casos y atención a pacientes crónicos. Inmaculada Perteguer Huerta
 

Gestión de casos y atención a pacientes crónicos. Inmaculada Perteguer Huerta

on

  • 1,400 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,400
Views on SlideShare
549
Embed Views
851

Actions

Likes
1
Downloads
18
Comments
0

3 Embeds 851

http://www.opimec.org 680
http://www.hipatia-saspas.org 169
http://192.168.2.15 2

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Buenos días, como es de rigor, lo primero que quiero es agradecer a los organizadores de este congreso el que me haya invitado a compartir con todos vosotros esta experiencia. Dentro de esta mesa, a mi me han encargado que hablase de la gestión de casos, sencillamente porque soy una de las enfermera gestora de casos de Andalucía, en concreto desarrollo mi labor asistencial en el H Puerta del Mar de Cádiz desde Febrero de 2006.
  • Mi presentación la he dividido en tres apartados: En el primero intentaré mostrar en que momento surge esta figura, como y con que objetivos. En una segunda parte me centraré en la experiencia que hemos vivido este grupo de enfermeras. Como con nuestro trabajo hemos intentado dar respuesta tanto a los requerimientos sociales, como a los objetivos de nuestra organización y a nuestras propias expectativas profesionales. Y, por último, en la tercera parte abordaré los cambios que en el desempeño de este rol se han ido produciendo a fin de adaptarlo a las nuevas demandas de la población andaluza.
  • Y no puedo iniciarla sin encuadrarla en el contexto demográfico y social actual, ya que es este el que determina las nuevas necesidades y demandas de la población. El envejecimiento de la misma, con el consiguiente incremento de la cronicidad, la complejidad y la dependencia. La disminución de la red de apoyo social y familiar Y la utilización inadecuada de los servicios. Obligan a las organizaciones, instituciones y, como no, a las enfermeras a adaptarnos para dar respuestas a las mismas
  • Para abordar estas necesidades se desarrolla en el año 2002 el decreto….
  • Entre los artículos del decreto se desarrolla como uno de sus fines el atender a las personas mayores de 65 años y a las personas con discapacidad en las familias, así como, de forma complementaria, establecer medidas de apoyo y formación a las cuidadoras familiares.
  • Asumiendo el reto de estas necesidades, las enfermeras andaluzas, lideradas por la dirección regional de desarrollo e innovación de cuidados, elaboran con el SAS un Modelo Integral de Cuidados con el que llevar la atención a quienes más la necesitan.
  • Este modelo integral de cuidados de Andalucía pilota sobre cuatro ejes fundamentales…
  • Para acercar ese modelo de cuidados a las personas más frágiles se adopta el modelo de Gestión de Casos entendiendo este como el proceso….
  • Para llevar a cabo esta función se crea la figura de la Enfermera de Enlace, en primer lugar en el año 2002 y para mejorar los cuidados a domicilio la ECE y en el 2003 la EHE para…
  • Como todas sabéis, este modelo de Gestión de Casos no se inventa en Andalucía, empezó a utilizarse en EEUU e… y la literatura internacional nos lo presenta como uno de los modelos más adoptados por la Enfermería en el sistema americano.
  • Viene definido fundamentalmente por el concepto de cuidado integral, continuo, centrado en el paciente y llevado a cabo por un equipo interdisciplinar. También se caracteriza porque es un sistema de atención focalizado a la consecución de objetivos específicos y que hace énfasis en los resultados. En definitiva es un modelo que integra los principios de la gestión al proceso clínico o asistencial
  • La literatura no dice que en la mayoría de los casos es una enfermera la que asume este rol . Una enfermera con una preparación de alto nivel, con grandes conocimientos y habilidades clínicas en el tipo de pacientes sobre los que va a asumir la responsabilidad de coordinar todos sus cuidados y servicios
  • Y, ¿por qué una enfermera? Porque….
  • Ahondando en el ¿por qué? Se elige este modelo podemos decir que la literatura internacional de las ultimas décadas
  • De hecho si realizamos una búsqueda en cualquier base de datos de la literatura utilizando las palabras clave que tienen relación con la gestión de casos, por ejemplo aquí está hecha en Cuiden Plus, vemos como el crecimiento de la investigación ha sufrido un crecimiento exponencial.
  • Resumiendo las revisiones de la evidencia disponible sobre la gestión de Casos en el ámbito de la APS podemos afirmar que:
  • Otra serie de revisiones sobre la efectividad, en términos de utilización de servicios, de la GC en personas mayores frágiles o con enfermedades crónicas. Se observan resultados prometedores: Reducción de costes de hospitalización, de institucionalización tras la hospitalización, de estancias y mejoras en la autonomía del paciente y en las competencias de la persona cuidadora para asumir los cuidados tras el alta hospitalaria.
  • Una revisión de revisiones sobre efectividad de diferentes mecanismos de coordinación, de la que hemos seleccionado las que se centran en la GC. Muchos de los estudios ofrecen resultados prometedores, y también nos permiten observar la gran variabilidad de la GC
  • Una revisión de la evidencia, desde 1990 a 2009, sobre efectividad de la gestión de cuidados –gestión de casos- en el entorno de EEUU, en pacientes de alta complejidad. La Gestión de Cuidados está a cargo de enfermeras especialistas o enfermeras de práctica clínica avanzada
  • Como les comentaba, en esta segunda parte me centraré en la experiencia que hemos vivido este grupo de enfermeras. Como con nuestro trabajo hemos intentado dar respuesta tanto a los requerimientos sociales, como a los objetivos de nuestra organización y a nuestras propias expectativas profesionales.
  • Pero seguimos preguntándonos: con todo esto, realmente estamos dando respuesta a las …
  • Parece que los usuarios , en definitiva, lo que esperan es una respuesta única a lo que viven como un solo problema, además de tener un referente a quien recurrir. La gestión de casos es una buena respuesta a estas demandas, como la literatura internacional avala.
  • Algo de esto debemos estar logrando pues ya vamos encontrando algunas asociaciones de pacientes, como en el caso de la Esclerosis Lateral Amiotrofica de Andalucía que en las conclusiones sobre sus III Jornadas
  • nos demandan que actuemos como coordinadores de todo su proceso asistencial
  • Con respecto a las necesidades del Sistema, la capacidad de adaptación de sus centros para ... Le obliga a buscar formulas que le permitan aunar estos objetivos. La gestión de casos puede ser una de ellas
  • Existen ya algunas investigaciones en nuestro entorno sobre la efectividad de la Gestión de casos. Como el estudio ENMAD, estudio cuasi-experimental, controlado, multicentrico en el que se demuestra que…
  • Aquí tienen algunos resultados de este estudio. La intervención de gestión de casos en el entorno comunitario del SSPA mejora significativamente: La autonomía para la realización de las actividades de la vida diaria medida a través del Índice de Barthel en los pacientes en cartera de “Inmovilizados” a los 6 meses de intervención y en el programa de “Altas hospitalarias” a los 12 meses de intervención. la activación de proveedores de servicios relacionados con el trabajo social y la fisioterapia y rehabilitación. Este resultado es de gran interés frente a los debates interprofesionales fundamentados en un hipotético intrusismo profesional de las enfermeras gestoras de casos en estas áreas de competencias. No sólo desmonta este argumento sino que, bien al contrario, queda suficientemente claro que la intervención de una enfermera gestora de casos es un garante de la participación de estos roles profesionales en el trabajo del equipo clínico. Disminuye la carga de la persona cuidadora significativamente a los 12 meses de intervención medido a través del Índice de Sobrecarga de la Cuidadora Zarit. Mejora significativamente el manejo del régimen terapéutico del paciente a los 6 y 12 meses de intervención. Disminuye significativamente la frecuentación del centro de salud por las personas cuidadoras.
  • O como el llevado a cabo por las enfermeras gestoras de casos del hospital Carlos Haya para medir le efectividad de sus intervenciones en los pacientes que sufrían síndrome de estrés del traslado
  • O este otro llevado a cabo por las enfermeras del hospital de Torrecardenas en el que miden el impacto de sus intervenciones en la calidad de vida y el estado funcional de los pacientes
  • O este otro, llevado a cabo en el complejo hospitalario de Jaén que mide el coste-efectividad de las intervenciones de las EGC
  • Y que tiene como objetivos prioritarios
  • Con este estudio se demostró que la intervención de 2 EGC en el CHJ produjo una reducción de las estancias de ….
  • Por último, las enfermeras estamos viviendo unos momentos en lo que se habla de: .... Hemos de buscar nuevos roles en los que desarrollar práctica avanzada, aportar a nuestros pacientes un cuidado más profesionalizado y crecer como profesionales.
  • Y, por último, en la tercera parte abordaré los cambios que en el desempeño de este rol se han ido produciendo a fin de adaptarlo a las nuevas demandas de la población andaluza.
  • Como el valor de cualquier organización en la estructura social radica en su capacidad para evolucionar al ritmo y en la dirección que lo hace la sociedad, la Gestión de casos en Andalucia, tambien ha ido evolucionando y lo ha hecho en cuatro ámbitos fundamentalmente.
  • La Consejería de Salud y Bienestar Social asume, además de las competencias en materia de salud, las competencias en materia de planificación, coordinación, seguimiento y evaluación de los servicios sociales de Andalucía. La atención socio-sanitaria se presta especialmente sobre aquellos colectivos que combinan la presencia de enfermedad con diversas situaciones de dependencia y un mayor o menor grado de carencias sociales.
  • Segunda oportunidad de mejora: Identificar la cartera de clientes. En el año 2009 un grupo de trabajo de la Consejería de Salud, realizamos un análisis del desarrollo y actividad del servicio de gestión de casos en sus primeros 9 años. Los datos más significativos son:
  • Sin embargo, los datos del Conjunto Mínimo de Datos de Andalucía (CMBD) en 2009, arroja un escenario de reingresos con el proceso ansiedad/depresión, trastorno mental grave, EPOC e insuficiencia cardiaca como aglutinadores de la mayoría de ellos, suponiendo los reingresos por procesos crónicos un 8,07% de las altas en 2009 (alrededor de 5.000 pacientes) (
  • Estos datos contribuyeron en 2009 a reorientar la población diana y ámbitos de actuación hacia los pacientes crónicos complejos con frecuentes exacerbaciones, los pacientes con una elevada variabilidad, aquellos que para su atención se produce un elevado consumo de recursos, los que implican a muchos profesionales de diferentes cuerpos de conocimientos, los impredecibles en su evolución, en definitiva aquellos que más necesidad tienen de acompañamiento y coordinación, hacia los que había que reorientar la Gestión de Casos.
  • Para que esto se pueda realizar de manera efectiva, se hace necesario la estratificación de la población….
  • La enfermería de práctica avanzada (EPA) se caracteriza por ofrecer un nivel avanzado de práctica enfermera, que maximiza la utilización de competencias especializadas y de conocimiento enfermero a fin de responder a las necesidades de los clientes en el dominio de la salud
  • … . Me resulta difícil terminar esta charla, sencillamente porque todo esto de lo que hablamos no solo no está terminado si no que se encuentra en pleno proceso de análisis y mejora. Bueno, como decía Machado: “se hace camino al andar” y las enfermeras somos expertas en esto de hacer camino. Muchas gracias
  • … . Me resulta difícil terminar esta charla, sencillamente porque todo esto de lo que hablamos no solo no está terminado si no que se encuentra en pleno proceso de análisis y mejora. Bueno, como decía Machado: “se hace camino al andar” y las enfermeras somos expertas en esto de hacer camino. Muchas gracias

Gestión de casos y atención a pacientes crónicos. Inmaculada Perteguer Huerta Gestión de casos y atención a pacientes crónicos. Inmaculada Perteguer Huerta Presentation Transcript

  • Gestión de Casos y atención a pacientes crónicos complejos Inmaculada Perteguer Huerta Enfermera Gestora de Casos HUPM
  •  Primera parte:Primera parte: como, cuando y por qué surge la Gestión de casos en Andalucía  Segunda parte:Segunda parte: qué hacemos las Enfermeras Gestoras de Casos  Tercera parte:Tercera parte: como ha ido evolucionando el rol para adaptarse a los nuevos requerimientos sociales
  • Nuevas Necesidades y DemandasNuevas Necesidades y Demandas
  •  “ En Andalucía, el Decreto 137/2002 , de 30 de abril, de Apoyo a las Familias Andaluzas”  A nivel nacional, la “Ley de Dependencia” entra en vigor poco despues.
  • Art. 2: Fines “3. Atender las necesidades específicas de los mayores de 65 años y personas con discapacidad en las familias.” Art. 24. Cuidados a domicilio “De forma complementaria, se establecerán medidas de apoyo y formación a los cuidadores” Plan de Atención a las cuidadoras familiares en Andalucía
  • Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados ¿Cuándo?: En el año 2002 el Servicio Andaluz de Salud (SAS) elabora un modelo integral de losun modelo integral de los cuidadoscuidados para dar respuestas a las nuevas necesidades, llevando la atención a las personas que más la necesita Dirección Regional de Desarrollo eDirección Regional de Desarrollo e Innovación en CuidadosInnovación en Cuidados
  •  velavela porque el paciente/familia alcancen los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica,  identificando y movilizandoidentificando y movilizando los recursos necesarios,  facilitandofacilitando la intervención de los diferentes profesionales y servicios,  y coordinandocoordinando sus actuaciones hacia los mejores resultados Se adopta el modelo de gestión de casosgestión de casos entendido este como el proceso de colaboraciónproceso de colaboración mediante el cual la enfermera:
  • Para mejorar los cuidados a domiciliomejorar los cuidados a domicilio, en el año 2002, surge la figura de “Enfermera Comunitaria de Enlace”. Para garantiza un referentegarantiza un referente en cada nivel asistencial y planificar las altasplanificar las altas de los pacientes más complejos, en el año 2003, nace la figura de la “Enfermera Hospitalaria de Enlace”. Enfermera de Enlace
  • El modelo de Gestión de Casos empezó a utilizarse en EE.UU. en los años 80 en el área de los Servicios Sociales y de Salud Mental. La literatura internacional presenta la Gestión de casos como uno de los modelos de cuidados más adoptado por las enfermeras y por el sistema de salud americano.
  • Facilita un cuidado integral, continuo, centrado en el paciente y con un equipo multidisciplinar. Es un sistema de atención focalizado en la consecución de objetivos específicos. Hace énfasis en los resultados a obtener en un periodo de tiempo y con unos determinados recursos. Integra los principios de gestión al proceso clínico, con el objetivo de proporcionar una atención de alta calidad y en el momento oportuno.
  • En la mayoría de las ocasiones es una enfermeraenfermera con grandes conocimientos y habilidades clínicas en el tipo de pacientes sobre los que va a asumir la responsabilidad de coordinar todos sus cuidados y servicios.
  •  Se trata de la persona experta en cuidados dentro del equipo  Por su formación, tiene una visión globalizadora del paciente lo que le permite identificar todas sus necesidades, todos los recursos del paciente/familia y el soporte social con el que cuentan  Conoce bien los recursos de la propia institución
  • En las dos últimas décadas la investigación ha demostrado que algunos programas de gestión de casos son efectivos para reducir hospitalizaciones, días de estancia, reingresos, costes de los servicios, otros contribuyen a mejorar la capacidad funcional el control de los síntomas, la adherencia al tratamiento, la satisfacción, y unos pocos consiguen efectos positivos sobre la utilización de servicios y sobre los resultados clínicos.
  •  Primera parte:Primera parte: por qué, cuando y como surge la Gestión de casos en Andalucía  Segunda parte:Segunda parte: qué hacemos las Enfermeras Gestoras de Casos  Tercera parte:Tercera parte: como ha ido evolucionando el rol para adaptarse a los nuevos requerimientos sociales
  • Necesidades del Sistema Necesidades de la población Necesidades Profesionales Intentamos darIntentamos dar respuesta arespuesta a
  • UN PROBLEMA UNA RESPUESTA ÚNICA Un referente Necesidades de la población
  • Necesidades de la población
  • Necesidades de la población
  • Necesidades del Sistema Dar respuesta a las necesidades y expectativas de la población Gestionar sus servicios de manera efectiva y eficiente Potenciar la coordinación y la continuidad Garantizar la Calidad
  • Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo Valoración Integral ALTAS Media Intervención Control p APGAR familiar basal 8,90 9,45 ,217 APGAR familiar 2 meses 9,29 9,53 ,378 Barthel basal 47,38 66,79 ,004 Barthel2 meses 70,44 71,35 ,678 Pfeiffer basal 2,10 1,00 ,090 Pfeiff2 meses 1,65 ,95 ,407 Lawton_Brody basal 1,68 3,39 ,006 Lawton_Brody2 meses 3,03 3,92 ,335 23,06 4,56 •Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-A Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, co multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193 Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp. 134/02 y el Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI031161) Utilización de servicios Interv Control p Nº visitas en el período 7,58 11,82 ,0022 Nº total de visitas (EF+ECE) 9,40 11,80 ,758 Nº ayudas sociales obtenidas 1,36 ,34 ,000 Nº Intervenciones Trab Soc 1,00 0,38 ,000 Nº sesiones de fisioterapia 7,92 3,24 ,000 Nº reingresos 0,75 0,66 ,599 Nº visitas a Urgencias 2,53 2,24 ,526 Nº Visitas al CS cuidadora 7,79 26,30 ,000 Accesibilidad /Accesibilidad / PersonalizaciPersonalizacióó nn DiversificaciDiversificacióónn AccesibilidadAccesibilidad 4 2,6 2,4 -3,4 •Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ, Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193 Sobrecarga cuidadorasSobrecarga cuidadoras p=0,002 p=0,264 p=0,925 p=0,001 Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp. 134/0 Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI03 Morales-Asencio JM y col. •Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla- Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ, Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193 NOC 1813: Manejo delNOC 1813: Manejo del rréégg. Terap. Terapééuticoutico p=0,451 p=0,369 p=0,000 p=0,000 Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp. 134/02 y el Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI031161) Morales-Asencio JM y col. Necesidades del Sistema: resultados del estudio ENMAD Mejora significativamente la autonomía para las AVD en los inmovilizados y en las altas hospitalarias Mejora significativamente la activación de proveedores de servicios Disminuye significativamente la sobrecarga de la persona cuidadora Mejora significativamente el manejo del régimen terapéutico Disminuye significativamente la frecuentación del centro de salud por las personas cuidadoras
  • Necesidades del Sistema
  • Necesidades del Sistema
  • Estudios Universitarios en el Espacio Europeo. La puesta en marcha de las especialidades. La carrera profesional. Acreditación de competencias. Los modelos de práctica avanzada. Necesidades de las Enfermeras
  •  Primera parte:Primera parte: por qué, cuando y como surge la Gestión de casos en Andalucía  Segunda parte:Segunda parte: qué hacemos las Enfermeras Gestoras de Casos  Tercera parte:Tercera parte: como ha ido evolucionando el rol para adaptarse a los nuevos requerimientos sociales
  • 1. Adaptarnos a los nuevos Modelos de Atención
  • El 70% de los pacientes están incluidos dentro de los 5 primeros Procesos · Atención al proceso Pluripatológicos 26,65% · Ataque cerebrovascular 13,90% · Fractura de cadera en el anciano 12,97% · Cuidados paliativos 10,60% · Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 5,86% · Insuficiencia Cardiaca 5,23% · Demencias 4,20% · Trastorno Mental grave 1,49% · VIH – SIDA 0,80%
  • 2. Centrarnos en la población que más se beneficia d la Gestión de Casos
  • 2. Centrarnos en la población que más se beneficia d la Gestión de Casos
  • Aquellas que por la complejidad de su situación de salud requieran coordinación con otros profesionales o movilización de recursos para garantizar una atención integral y continuada tanto dentro del propio nivel asistencial como con otros niveles y /o sectores 2. Centrarnos en la población que más se beneficia d la Gestión de Casos
  • Estratificación de la población según niveles de complejidad. 2. Centrarnos en la población que más se beneficia d la Gestión de Casos La mayoría de los autores especializados en este modelo de práctica abogan por priorizar la identificación de la población diana como paso inicial para delimitar un ámbito de intervención intensiva y eficiente del gestor de casos.
  • 44% 30% 26% INTERVENCIONES DIRECTAS INTERVENCIONES INDIRECTAS GESTIONES DE CCORDINACION TOTAL: 8.418 Fuente: Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados Intercambio de información de cuidados de salud Planificación del alta 100% Documentación Derivación Guías del sistema sanitario 40,4% Manejo ambiental: preparación del hogar Aumentar afrontamiento 14,7% Aumentar los sistemas de apoyo 30,9% Apoyo en la toma de decisiones 15% Educación sanitaria 50,8% Apoyo al cuidador principal 40,3% Apoyo a la familia 28% Fomento de la implicación familiar 11,5% Contactos con la EGC para la gestión de casos Gestión de citas Gestión de material ortoprotésico Gestión de traslado a domicilio y otros centros Derivación a T. Social Gestión de recetas y medicación Gestión de fungible para centros de salud RELACIÓN DE AYUDA
  • Un desarrollo competencial que en resumen se ha orientado a:  Práctica avanzada de enfermería clínica  Coordinación de cuidados complejos  Gestión proactiva de problemas crónicos de salud  Apoyo al autocuidado, la autogestión y la independencia  Práctica profesional y liderazgo  Identificación de personas de alto riesgo, promoción de la salud y prevención de enfermedades  Gestión de cuidados en el final de la vida  Trabajo interinstitucional y en asociación
  • GRUPOS DE TRABAJO EN LA CONSEJERÍA
  • Que permita constituir una base de datos de indicadores, tanto para futuras investigaciones sobre efectividad y eficiencia de la Gestión de casos, como para hacer un seguimiento a la actividad desarrollada por las EGCh. Que tenga una orientación a resultados y facilite la visualización del caso antes de la intervención y tras la intervención. Que contenga la información requerida en el Manual de Acreditación de las EGC.
  • La Gestión de Casos se presenta como una alternativa eficiente para la atención a los pacientes crónicos complejos. Las Enfermeras Gestoras de Casos hemos ido adquiriendo nuevas competencias avanzadas para adaptarnos a los requerimientos de la población y a las demandas del sistema. La necesidad de medir el impacto de nuestras actuaciones dentro del SSPA, es el gran reto al que nos estamos enfrentando en estos momentos.
  • Muchas gracias por su atención concepción.perteguer.sspa@juntadeandalucia.es