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Mensajes clave • Una respuesta decidida frente a la cronicidad tiene un impacto potencial relevante en salud y sostenibilidad del sistema • De cara a implementar este cambio, en el País Vasco se están trabajando en cinco políticas clave soportadas sobre iniciativas concretas • Este esfuerzo nos permite aspirar a una mejora sustancial de la relación de pacientes, profesionales y ciudadanos con el sistema de salud Estrategia vasca de cronicidad 2 O+berri © 2010

La cronicidad: situación en Euskadi • La gestión efectiva de las enfermedades crónicas 20% 23% es fundamental para Otras enfermedades 35% asegurar la calidad y la sostenibilidad del sistema – 80% de las intervenciones – 77% del gasto 80% 77% sanitario Enfermedades crónicas 65% – Se estima que en el año 2020 causarán 3 de cada 4 muertes – 2/3 del aumento en Población Interacciones Gasto sanitario afectada con el Sistema en el País Vasco el gasto actual se Vasco de Salud debe al aumento de la prevalencia de *FUENTE: Consejería Vasca de Salud; OECD; datos 2005 / 2006; OMS ‘Preventing chronic diseases: a vital investment’; Centros de Control de Enfermedades y Prevención enfermedades Estrategia vasca de cronicidad 3 O+berri © 2010

La cronicidad: situación en Euskadi Distribución de la población mayor Evolución del porcentaje de personas con de 65 años según el nº de problemas crónicos entre 1997 y 2007 en problemas crónicos función de la edad Tres o más Ninguno 90 8,6 % 80 23,4 % 70 60 Dos 1997 28,9 % 50 2002 % 40 2007 30 39,1 % 20 10 0 Uno ≤ 17 18 - 44 45 - 64 ≥ 65 Edad *FUENTE: elaboración propia a partir de datos ESCAV 2007 *FUENTE: elaboración propia a partir de datos ESCAV 2007 Estrategia vasca de cronicidad 4 O+berri © 2010

En 15 años la prevalencia de la cronicidad en Euskadi ha aumentado de forma notable en todo el territorio Evolución de la diabetes y la enfermedad cardiovascular en Euskadi 1992 1997 2002 2007 4,5 - 6,0 6,1 - 7,5 7,5 - 9,0 9,1 - 10,5 10,6 - 12,0 Estrategia vasca de cronicidad 5 O+berri © 2010

Modelos, Evidencia y Experiencias Intervenciones de gestión de crónicos con evidencia Algunas experiencias de éxito científica de su efectividad ias e lo nc Modelo de Atención a Crónicos Mod eri e p 9,6 MM afiliados Ex Comunidad Sistema de Salud – Recursos y Políticas Organización de la atención sanitaria – Principios: Apoyo en el Diseño del Apoyo en la Sistemas de autocuidado sistema de toma de información • Integración atención decisiones clínica • Innovación • Tecnología (HCE, CSM…) Paciente Equipo operativo informado y Interacciones preparado y • Educación al asegurado productivas activo proactivo cia Resultados mejorados – Región de Jönköping (Suecia) – en Desarrollado por el Instituto MacCall y adaptado por O+Berri, Instituto Vasco de Innovación Sanitaria 330.000 habitantes vid Programas y modelos de gestión de enfermedades con – Capacidades y liderazgo para – E enfoque integrado (tipo CCM) mejora continua de la calidad clínica – Programas de gestión de enfermedades en patologías – Integración concretas – Iniciativas de integración y coordinación de servicios – Experiencias en NHS Scotland y – Potenciación de la Atención Primaria NHS England – Soporte y promoción del Autocuidado – Evaluación geriátrica – Principales intervenciones: – Identificación de grupos con mayor riesgo de hospitalización • Community matrons – Programas específicos de alta rápida • Contact center – Expansion of nursing roles • Paciente experto – Telemonitorización • Modelos predictivos – Intervenciones multidisciplinares *FUENTE: Martos F., Bengoa R., Nuño R. Chronic DIsease management models (2010) Estrategia vasca de cronicidad 6 O+berri © 2010

Las características comunes de las intervenciones efectivas de crónicos son sustancialmente distintas de las agudas •Características de las intervenciones según su tipología •Aguda •Crónica Base de – Factor clave del diagnóstico es – Factor clave del diagnóstico es el diagnóstico el episodio concreto (e.g. paciente en su conjunto (e.g. un una gripe) fumador sedentario obeso) – Intervención reactiva cuando – Intervención proactiva que trata de Foco de la aparece un problema de evitar que un problema de salud intervención salud aparezca o se complique – Intervención puntual que si – Intervención continua que Tipo de tiene éxito no será necesario probablemente se va a repetir intervención volver a repetir durante el resto de la vida del paciente – Paciente que desconoce su – Paciente que vive con su Rol del condición y probablemente no la condición un periodo muy largo y paciente volverá a experimentar, la puede llegar a conocer en depende completamente del profundidad y hacerse cargo de facultativo ella con apoyo – Especialización del conocimiento – Visión integrada de la atención al Factor clave en un agente para poder ofrecer paciente con conocimiento de del éxito una visión profunda que de todas sus interacciones respuesta al episodio Estrategia vasca de cronicidad 7 O+berri © 2010

Tenemos una visión clara, construida en torno a 5 líneas de actuación y una estrategia de implementación innovadora Visión Líneas de actuación 1 • Reto a largo plazo – Aumentar la salud y el Adopción de un enfoque de salud poblacional bienestar de los crónicos – Disminuir la incidencia y el 2 impacto Priorización de la promoción de la salud y – Reducir las desigualdades de la prevención de enfermedades • Mediante un modelo… 3 – Que permita mejorar la prevención, detección Potenciación del papel del ciudadano, su precoz y gestión de la responsabilización y la autonomía del paciente cronicidad 4 – Bajo enfoque holístico, integrado y sostenible Incorporación de intervenciones eficientes y – Que implique y de calidad en el continuo de la enfermedad responsabilice a todos los partícipes de la cronicidad 5 Impulso de una asistencia multidisciplinar, coordinada e integrada entre los diferentes servicios, escenarios y sectores Implementación combinando dirección Estrategia vasca de cronicidad 9 O+berri © e innovación de abajo arriba clara 2010

Cada línea de actuación tiene una serie de proyectos específicos para alcanzar un objetivo crítico para la gestión de crónicos Proyectos estratégicos Objetivo 1 Tratamiento Adopción de un enfoque de salud – Estratificación predictiva adaptado al poblacional para definir las intervenciones paciente clave 2 Priorización de la promoción Evitar que de la salud y de la prevención – Intervenciones innovadoras de aparezca la prevención y promoción enfermedad de enfermedades 3 Potenciación del papel del – Programa paciente experto Paciente como ciudadano, su responsabilización – Intervenciones innovadoras de centro de la y la autonomía del paciente atención responsabilización y autonomía 4 – Centro de servicio multicanal Incorporación de intervenciones Ajustar la – Pilotos telecuidados eficientes y de calidad en el intervención a la – Infraestructuras para subagudos necesidad continuo de la enfermedad – Contratos y la gestión clínica 5 Impulso de una asistencia multidisci- – Historia clínica compartida Continuo de plinar, coordinada e integrada entre – Nuevos roles de enfermería asistencia los diferentes servicios, escenarios y – Proyectos Integración integrado sectores – Plan Sociosanitario Estrategia vasca de cronicidad 10 O+berri © 2010

La innovación y el cambio deben combinar una dirección estratégica clara con el compromiso de la primera línea clínica y gerencial •Top-down •Bottom-up •Liderazgo y •Dirección energía para clara innovación, implementación y extensión •Mecanismo s de – No es fácilmente aceptado extensión – No consigue escala ni por los clínicos expande las intervenciones de exito – No apalanca el liderazgo local y la adaptación a las – No crea una dirección común condiciones específicas del hacia la que alinear toda la •Éxito a través de entorno energia la combinación de ambos enfoques Estrategia vasca de cronicidad 11 O+berri © 2010

La Estrategia de Crónicos aspira a mejorar sustancialmente la vida de pacientes, profesionales y ciudadanos • “Mejoras de salud, calidad de • Pacientes vida y bienestar” • “Servicios de más calidad y adaptados a necesidades” • “Menos tareas de • Sistema bajo valor, más Vasco de tiempo para salud mejorar la salud de • “Población los pacientes” más sana, eficiencia y sostenibilidad • Profesionales del sistema” sanitarios • Ciudadanos Estrategia vasca de cronicidad 13 O+berri © 2010

En resumen… – La cronicidad es una oportunidad única para los sistemas de salud en términos de resultados y sostenibilidad, pero requiere un cambio sistémico • ¡Solamente lo podemos – En Euskadi hemos lanzado ya esta transformación con conseguir entre proyectos específicos en torno todos! a cinco líneas de acción – Cuando lo consigamos vamos a mejorar notoriamente la experiencia para todos los implicados Estrategia vasca de cronicidad 14 O+berri © 2010

1 Estratificación de la población • Objetivo emblemático •Implantar un modelo prospectivo de estratificación recurrente de la población, en función de las necesidades asistenciales y del consumo futuro de recursos, y permitiendo el diseño acciones específicas a cada grupo, con especial énfasis en enfermos pluripatológicos (en su mayoría, crónicos) Impacto esperado • Calendario- Hitos principales Estratificación operativa de la población vasca de forma • Nov. 2010 – • Mar. 2011 sistematizada y periódica •• Ene. –– Jun2010 Ene. Jun. 2010 • Jun. – Nov. 2010 • Feb. 2011 • en adelante desde 2011 • Peticiones de • Análisis • Selección de • Selección datos y comparativo modelo y segmentos y creación de modelos primera diseño de base de datos potenciales aplicación acciones • Sistematización (en definición) • Uso información (en definición) Estrategia vasca de cronicidad 15 O+berri © 2010

2 Prevención y promoción de la salud • Objetivo emblemático •Construir un modelo integral de Prevención y Promoción de la Salud, combinando las líneas estratégicas con experiencias piloto de innovación abajo-arriba, como por ejemplo el proyecto De_Plan: Impacto esperado Prevención del desarrollo de la diabetes tipo 2 en sujetos de 45-70 años no diagnosticados (~200.000 individuos) Prevención de aparición y desarrollo de enfermedades • Calendario- Hitos principales crónicas. Por ejemplo, en De_Plan reducción del riesgo • Mayo. – de padecer diabetes tipo 2 en •• Ene. –2010 2010 Jun. Jun. • Jun. 2010 – Dic. 2012 el 58% de la población diana, • Definición o prevención tabáquica • Actualización de las líneas estratégicas y selección de líneas experiencias piloto a implantar introduciendo tratamiento de estratégicas deshabituación • Lanzamiento pilotos • Extensión pilotos exitosos en en centros todos los centros de AP de seleccionados Euskadi Estrategia vasca de cronicidad 16 O+berri © 2010

3 Autocuidado y educación al paciente • Objetivo emblemático •Capacitar al mayor número posible de pacientes crónicos para la autogestión de su enfermedad, con foco inicial en Diabéticos tipo II Impacto esperado (programa del Paciente Experto) y empleando metodologías de enseñanza grupal • Formación de X pacientes • Calendario- Hitos principales Reducción uso de servicios sanitarios (i.e. en RU, • Jun. – • Oct. 2010 – • Jul. 2012 descenso de 7% en •• Jul. 2010 Ene. – Jun. 2010 • Sept. 2010 • Jun. 2012 • en adelante consultas al médico de cabecera, 10% en visitas • Master • Selección y • Piloto en las • Extensión a de pacientes, 9% en uso de Training para capacitación Comarcas otras 15 formadores de “pacientes Ekialde, Araba comarcas y fisioterapia y 16% en de pacientes formadores” y Eskerraldea enfermeda-des asistencia urgencias) • Identificación y pilotaje de otras iniciativas de autocuidado y educación al paciente Estrategia vasca de cronicidad 17 O+berri © 2010

4 Historia Clínica unificada • Objetivo emblemático •Crear y desplegar Osabide Global, solución única de historia clínica para todos los niveles asistenciales en toda la red de centros que permita a los profesionales acceder a los datos de los pacientes de País Vasco y Impacto esperado modificarlos según sea necesario Implantación universal de la historia clínica única a finales • Calendario- Hitos principales de 2011, ofreciendo un • Ene. – Jun. 2010 • Ene. – Sept. 2011 tratamiento integral al paciente, aumentando la • Diseño de los campos • Extensión a todos los precisión clínica y reduciendo a mostrar y desarrollos en centros y para todos el tiempo de los facultativos los profesionales sistemas dedicado a esclarecer el • Feb. – Dic. 2010 historial clínico con el • Pilotaje paciente – Hosp. domicilio – Consultas Ext. – Hospitalización – Urgencias Estrategia vasca de cronicidad 18 O+berri © 2010

5 Atención clínica integrada • Objetivo emblemático •Explorar por medio de experiencias piloto nuevas formas de trabajo y organización de los proveedores de asistencia sanitaria, integrando la Impacto esperado asistencia primaria y asistencia especializada Un tercio de las organizaciones • Calendario- Hitos principales integradas a 2013, con procesos integrados que • Ene. – permitan intervenciones •• Ene. –2010 2010 Jun. Jun. • Jun.2010 – Ene. 2011 • 2011 – 2012 continuas y reduciendo estructuras duplicadas y – Integración organizativa y de “rebotes” entre ámbitos de procesos del hospital de • Integración en Bidasoa y sus centros de • Extensión atención atención salud modelos psiquiátrica – Integración procesos en exitosos en Bizkaia Comarca Mendebalde y entre Hospital Galdakao y la Comarca interior Estrategia vasca de cronicidad 19 O+berri © 2010

6 Competencias Avanzadas de Enfermería • Objetivo emblemático •Definir y desarrollar competencias avanzadas de enfermería en Osakidetza de cara a la gestión de crónicos, en particular crónicos complejos. Apalancamiento en casos de éxito en otros sistemas sanitarios (nacionales e internacionales) Impacto esperado • Calendario- Hitos principales Formar a 300 enfermeras en Euskadi en los nuevos roles, • May. – • Jun. – • Oct. 2010 – • 2012 procurando una atención • Jun. 2010 • Oct. 2010 • 2011 • en adelante integral a las necesidades de los pacientes complejos • Bench- • Definición • Formación y marking y • Extensión a modelo y pilotaje selección de todos los propuesta de (centros por roles a centros escenarios definir) analizar Metodología basada en grupos de trabajo con agentes implicados Estrategia vasca de cronicidad 20 O+berri © 2010

7 Continuo sociosanitario • Objetivo emblemático •Desarrollar un marco de colaboración sociosanitaria en conjunto con los Impacto esperado actores de servicios sociales (Conserjería, Diputaciones, Ayuntamiento), que permita definir las líneas maestras de trabajo para dar una respuesta Equipos multidisciplinares de integral a los pacientes crónicos con necesidad simultanea de atención AP con el domicilio como sanitaria y social principal provisor de cuidados: • Calendario- Hitos principales 4 municipios con funcionamiento integrado, 1 •• Ene. –– Mar. 2010 Ene. Jun. 2010 • Abr. – May. 2010 • Jun. 2010 – 2012 hospital con plan de altas con prevención de dependencia, 1 unidad de • Definición del Marco • Trabajo conjunto • Sindicación del Marco ortogeriatría Socio-sanitario sobre líneas específicas (visión sanidad) Socio-sanitario con e implantación de agentes sociales acuerdos Estrategia vasca de cronicidad 21 O+berri © 2010

8 Financiación y Contratación • Objetivo emblemático •Adaptar los mecanismos de financiación de los proveedores sanitarios (Contrato Programa y Conciertos), pasando progresivamente de Impacto esperado un esquema de actividad a un esquema de población ajustada y resultados sanitarios, orientando la prestación de servicios asistenciales al Implantación plena de un cumplimiento de los objetivos de la estrategia de crónicos sistema de asignación financiera territorial ajustada • Calendario- Hitos principales por riesgo, con priorización y focalización del gasto • • • • Jun. 2009 – Jun. 2010 – Jun. 2011 – Jun. 2012 – sanitario, orientándolo hacia • Abr. 2010 • Feb. 2011 • Feb. 2012 • Feb. 2013 criterios de eficacia y eficiencia • Contratación • 2010 (en fase • Contratación • Contratación • Contratación de ejecución y • 2011 • 2012 • 2013 seguimiento) Estrategia vasca de cronicidad 22 O+berri © 2010

9 OSAREAN: Centro de Servicios Multicanal • Objetivo emblemático •Construir una plataforma tecnológica y organizativa que permita una interacción multicanal de todos los ciudadanos de Euskadi con el Impacto esperado sistema sanitario, facilitando procesos, simplificando la vida del ciudadano y prestigiando la labor clínica Despliegue en Euskadi de todos los servicios del Centro de Servicios • Calendario- Hitos principales Multicanal para mediados de 2013, ofreciendo mayor • Mar. – • Nov. 2011 – comodidad en la interacción • Mar. – Nov. 2010 • Nov.– Mar. 2011 • Nov. 2011 • Mar. 2013 con el sistema al ciudadano y mejora de la eficiencia en la • Desarrollo • Incorporación plataforma y nuevos servicios • Despliegue y • Despliegue prestación de servicios y extensión progresivo de despliegue y despliegue asignación de recursos nuevos servicios todos los básico a básico a – despliegue servicios 400.000 1.000.000 básico 100% planificados habitantes habitantes Estrategia vasca de cronicidad 23 O+berri © 2010

10 Receta Electrónica • Objetivo emblemático Impacto esperado •Implementar el sistema de receta electrónica, creando un historial farmacoterapéutico del paciente electrónico único de todos los niveles asistenciales, facilitando información a los diferentes interesados y Implantación efectiva del llegando a una integración de la prescripción-dispensación sistema de receta electrónica en todo Euskadi en 2012 – 2103, • Calendario- Hitos principales incrementando el uso seguro y eficiente de los • Jun. 2010 – medicamentos, eliminando • Dic. 2011 • 2012 (orientativo) • 2013 (orientativo) visitas “administrativas” a los centros y ahorrando tiempo y • Extensión a centros • Desarrollo del sistema • Extensión a centros concertados, otros desplazamientos al y extensión a socio-sanitarios, médicos e Atención Primaria y residencias y interoperabilidad y ciudadano Especializada enfermería dispensación en hospital Estrategia vasca de cronicidad 24 O+berri © 2010

11 Experiencias de telemonitorización • Objetivo emblemático •Facilitar una monitorización a distancia de los pacientes más graves por medio de dispositivos móviles de monitorización (ECG, glucómetro, Impacto esperado espirómetro, tele-oftalmología, etc.), facilitando procesos, simplificando la vida del paciente y detectando precozmente los ciclos de desestabilización Monitorización a distancia clínica del 1% de enfermos crónicos severos (~22.500), resultando en una mayor • Calendario- Hitos principales salud y calidad de vida del paciente, mejor control de las • 2010 • 2011 enfermedades y mejorando la eficiencia en la prestación de • Ejecución de pilotos: – Diabetes – Comarca Araba y – Evaluación y extensión de servicios y asignación de Uribe Costa servicios recursos – EPOC – Galdakao (100 – Lanzamiento pilotos pacientes) adicionales – ICC –Comarca Bilbao e Interior Estrategia vasca de cronicidad 25 O+berri © 2010

12 Modelo hospitales de subagudos • Objetivo emblemático •Definición de un modelo de asistencia para los enfermos crónicos, consolidando un nivel intermedio de asistencia entre la atención especializada y la atención primaria para la atención específica a estos pacientes Impacto esperado Implantación del modelo en • Calendario- Hitos principales hospitales de media estancia y creación de nuevo hospital de crónicos en Alava • Ene. – •• Ene. – 2010 2010 May. Jun. • Jun. 2010 – Dic. 2012 • Implantación del modelo, especialmente en hospitales de • Definición del media estancia, pero con posibles consecuencias en modelo comarcales y hospitales de agudos Estrategia vasca de cronicidad 26 O+berri © 2010

14 Innovación clínica • Objetivo emblemático •Diseñar el proceso, las herramientas y los responsables de cara a facilitar y promover la emergencia de innovación por medio de pilotos de “abajo a Impacto esperado arriba”, y asegurar su sostenibilidad y extensión a todo Euskadi, cuando se alcancen los resultados pretendidos Generación de 15-25 proyectos de innovación al año y extensión de aquellos • Calendario- Hitos principales que demuestren resultados sanitarios y de sostenibilidad • Mayo 2010 – Junio (expectativa de que el 90% 2010 • 2010 – 2011 de los pilotos logren resultados • Pilotaje proyectos de innovación 2010: Aprendizaje • Definición esperados) detallada de proceso y herramientas • Ejecución y seguimiento del proceso en convocatoria 2011 Estrategia vasca de cronicidad 27 O+berri © 2010

13 Kronikgune • Objetivo emblemático •Creación de un centro de investigación para la identificación, adaptación, pilotaje e implantación de mejores prácticas frente al reto Impacto esperado de la cronicidad, generando conocimiento “glocal” para la innovación organizativa y de gestión y mejora de los sistemas sanitarios Ser un referente internacional en investigación organizativa • Calendario- Hitos principales ante las enfermedades crónicas, generando evidencia que de soporte a • Abr. – • Sept. – • Jun. 2012 – • Jul. 2010 • Oct. 2010 • Feb. 2013 las diferentes iniciativas y proyectos relacionados con las mismas • Propuesta de diseño • Proceso de feedback • Creación del Centro y funciones Centro de diferentes de Innovación Innovación stakeholders Estrategia vasca de cronicidad 28 O+berri © 2010

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