Foro calidad OPIMEC Manuel Ollero

UCA MI Manejo del paciente con múltiples enfermedades crónicas. Dr. Manuel Ollero Baturone. Internista . Unidad Clínica de Atención Médica Integral (UCAMI).

Prevalencia de Problemas o Enfermedades Crónicas por Edad. Encuesta Nacional de Salud 2006. Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es).

Gestión de enfermedades crónicas •. NIVEL 3 (1% ‐5%) Gestión intensiva de casos Asistencia especializada: facultativo coordinado con el Gestión gestor de cuidados o de casos, intensiva de “eCare” casos NIVEL 2 (20%‐30%) Gestión asistida de casos o Gestión asistida de cuidados: enfermero/a, cuidados o casos farmacéutico, gestor privado con facultativo, “eCare” NIVEL 1 (65%‐80%) Asistencia por el Equipo de Atención primaria con apoyo Atención Primaria, así como a autocuidados educación para los autocuidados.

AÑO 2002

DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTS FRAGILIDAD CLÍNICA 1. Enfermedades que no tienen cura. 2. Enfermedades con deterioro progresivo. 3. Disminución gradual de la autonomía. 4. Riesgos de sufrir patologías No dos procesos sino interrelacionadas. fragilidad por la enfermedad 5. Importantes repercusiones económicas y sociales.

Comorbilidad = Enfermedad PRINCIPALES COMORBILIDADES: Concepto vertical • Insuficiencia cardíaca: hipertensión, Entendemos por comorbilidad la diabetes, coronariopatía, anemia, presencia de cualquier patología enfermedad respiratoria crónica, depresión. generalmente crónica que • Enfermedades respiratorias modula el pronóstico, la crónicas: insuficiencia cardíaca, pérdida recuperación, la respuesta al de peso, sarcopenia, osteoporosis, tratamiento, incluso las depresión. decisiones clínicas diagnóstico- • Insuficiencia renal crónica: diabetes, hipertensión, coronariopatía, terapéuticas de una entidad ateromatosis acelerada, anemia, nosológica principal. depresión. • Enfermedad cerebrovascular: hipertensión, diabetes, arritmias cardíacas. • Demencia: hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, sarcopenia.

Pluripatología / Polypathological = Enfermo • dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones y • patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que grava al paciente con un • deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente • demanda de atención a diferentes niveles asistenciales (Atención Primaria, Atención Especializada, servicios sociales) Concepto Transversal

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTS DEFINICIÓN: Identificar pacientes en el vértice de la pirámide de riesgo con características y necesidades asistenciales comunes. • No considerar factores de riesgo sino el daño en el órgano diana y la limitación funcional. • Agrupar las enfermedades en categorías clínicas considerando nuestra organización asistencial.

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTS

• 36 Hospitales • 12 comunidades autónomas. • N= 1.638 pacientes (53% varones) • Edad media 77,9±9

COHORTE DE DERIVACIÓN CONCLUSIONES ARRANQUE E INCLUSIÓN COHORTE DE VALIDACIÓN 6 MESES 12 MESES 3 MESES 3M DURACIÓN TOTAL=24 MESES

CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN 1.000 800 - Media= 2.7±0.8 Frecuencia 600 - ≥3 Cat= 49.5% 400 824 565 200 185 7 1 50 0 2 3 4 5 6 7 100 90 Cardiológicas= 77.5% 80 78 70 Pulmonares= 45.6% 60 45,6 50 38,2 Neurológicas=38.2% 40 32,2 25,6 25,2 IRC-autoinmunes=32.2% 30 20 16,6 10 0 A G C B F H E

OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac - Cardio= 2.25±1.5 - Endocr=1.17±1 - Neurol=0.46±0.75 - Digest=0.3±0.28 -HTA: 71.7% Frecuencia de las categorías no definitorias -Arritmias: 36.9% 2500 2263 -Diabetes SRV: 29.3% 2000 1500 1495 -Dislipemias: 29% 1000 -S. depresivo: 11% 431 524 500 331 280 339 0 -H.prostática: 10.4% Neufrourológias Cardiovasculares Neuropsiquiátricas Neumológicas Miscelánea Digestivas metabólicas Endocrino- -Ulcus péptico: 7.5% -Osteoporosis: 7%

FACTORES DE RIESGO VASCULAR PATOLOGÍA CARDIO-VASCULAR 100 100 90 HTA 90 80 80 C.isquémica Obesidad Insuf.card. + C.Isq. 70 70 19,5 Insuf.cardíaca 60 D.M. con afectación 60 Enf.cererbovasc. visceral 50 Arteriopat.perif. D.M. sin afectación 50 21 40 71,8 70,5 16,6 40 30 Dislipemia 30 20 29 28,9 Tabaquismo 20 36,7 10 25,8 6,1 10 0 13,1 0 ia A d o es da m T m t H is be e si qu lip be ia a is D O ab D T

TRATAMIENTO: HTA DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS 7% Disnea grado ≥ III NYHA: 47’6 % 24% Sin tto. Oxigenoterapia domiciliaria: 22 % 1 fármaco HbA1C: 7’20 ± 1’67 % 2 ó más fármacos 69% Creatinina: 1’34 ± 0’9 mg/dl TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: Antiagregación y anticoagulación (cardiopatía Hipolipemiantes en Insuficiencia cardíaca isquémica + ictus + arteriopatía Diabetes periférica) Ninguno 28% 41% IECA/ARA-2 20% 16% Antiagr. (1) + Betabloq. Hipolipe- + Diuréticos miantes Antiagr. Tto. no 7% (>=2) Sin intensivo 59% Antiagr.+Ant fármacos 8% 72% icoag. Anticoag. 49%

Número de pacientes finalizados: Número de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%) CARACTERÍSTICAS ODDS RATIO (IC) / P ÍNDICE PROFUND Demográficas ≥85 años 1.71 (1.15-2.5) / .008 3 Variables clínicas Neoplasia activa 3.36 (1.9-5.8) / <.0001 6 Demencia 1.89 (1.1-3.1) /.019 3 Clase Funcional III-IV de y/o MRC 2.04 (1.4-2.9) /<.0001 3 Delirium en el último ingreso 2.1 (1.5-4.9) / .001 3 Parámetros analíticos (sangre-plasma) Hemoglobina <10g/dL 1.8 (1.2-2.7) / .005 3 Variables cognitivas-funcionales- sociofamiliares 2.6 (1.38-3.4) /<.0001 4 Índice de Barthel <60 Cuidador diferente al cónyuge 1.51 (1.02-2.2) / .038 2 Variable asistencial ≥4 hospitalizaciones en los últimos 12 1.9 (1.07-3.29) / .028 3 meses PUNTUACIÓN TOTAL DEL ÍNDICE=9 0-20 puntos 24

PODER DISCRIMINATIVO MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN • 0‐2 Puntos: 12.1% 14.6% • 3‐6 Puntos: 21.5% 31.5% • 7‐10 Puntos: 45% 50% • 10 ó máss: 68% 61.3% 25

• Precisión: • Calibración buena: H-Lemeshow p=0.4 (derivación) y 0.063 (validación). • Poder discriminativo alto: AUC= 0.77 [0.731-0.805] en cohorte derivación y 0.7 [0.67-0.74]

Características del modelo asistencial. Centrado en Atención Primaria Equipos de salud multidisciplinarios.

Características del modelo asistencial. Centrado en Atención Primaria Equipos de salud multidisciplinarios. Incorpora herramientas de valoración geriátrica. Papel central de los cuidados y la persona cuidadora. Modelo de Atención Compartida. Liderazgo alianza médicos de familia internista

MÉDICO DE FAMILIA PRIMARIA HOSPITAL CONTINUIDAD ASISTENCIAL INTERNISTA UCA MI Protagonismo de la alianza de internista y médico de familia en la gestión de enfermedades crónicas.

IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN ATENCIÓN PRIMARIA

LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL UCA:Continuidad Asistencial MI UCA MI:Medicina Interna MI:Medicina Integral Adaptar la organización al enfermo potenciando la atención integral y continuidad asistencial

1. GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN. Internista de referencia ► Internista responsable cartera de Servicio ► 26 ZBS(100 %) ► 25.000 habitantes/ internista ► Población 550.502 UCA MI

2. Adaptar la organización al paciente. ► Unidad de Pacientes Pluripatológicos: UNIDAD DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Unidad de día (Consulta alta Estándares y Recomendaciones resolución - hospital de día) + Camas. Soporte domiciliario. Consultoría intrahospitalaria. UCAMI – UCA - UPP ► Simultanear diariamente Cama/Unidad de día Potenciar la continuidad en la relación médico-paciente

3. INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN. Identificación del paciente pluripatológico. Módulo de proceso. Valoración integral. Sistemas de alertas ante eventos relevantes Integración Hospital y Atención Primaria

4. Incorporación de nuevas herramientas y nuevos roles en los cuidados. Planes de cuidados estandarizados y personalizados para el paciente y la persona cuidadora. Informe de continuidad asistencial. Roles de enfermera referente, enfermera colaboradora y enfermera de enlace. Gestión compartida en equipos multidiciplinarios. DIAGNÓSTICOS PERSONA AFECTADA DIAGNÓSTICOS PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA 00078.-Manejo inefectivo del régimen 00062.-Riesgo de cansancio en el desempeño del rol terapéutico de cuidador/a 00069.-Afrontamiento inefectivo 00061.-Cansancio en el desempeño del rol de (individual) cuidador/a 00092.-Intolerancia a la actividad 00074.-Afrontamiento familiar comprometido 00102.-Déficit de autocuidados 00060.-Interrupción de los procesos familiares 00047.-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

5. Integración de los sistemas de información y herramientas básicas de telemedicina. Identificación del paciente pluripatológico. Módulo de proceso. Valoración integral. Sistemas de alertas ante eventos relevantes Integración EstacióClínica –Diraya.

Modelo UCAMI de Continuidad: Trabajo en red. Equipo de Hospital de Día. Equipo Soporte Consultores Domiciliario Unidad de Día Unidad de Consulta alta Estabilización resolución Clínica Consultoría Hospitalización Centro de Salud de Agudos Hospitalización de Cuidados Paliativos

IMPACTO PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTS ► ¿Estamos modificando la historia natural de la enfermedad? ► ¿Reducimos mortalidad y deterioro funciona? ► ¿Reducimos días de ingreso? Caracterizar la población. Definición – Estudios descriptivos Conocer su historia natural. Estudio PROFUND Evaluar intervenciones Proyecto IMPACTO

Internista de referencia Consultas Hospital PAC Medico Atención Enfermera primaria hospitalaria Paciente Cuidador Domicilio Enfermera hospitalaria/ Comunitaria de enlace Cuidados Trabajador social

El Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas. 2. Sistemas de salud. Organización Sanitaria 1. Comunidad, 3. Apoyo en recursos y políticas autocuidado 6. Sistemas de 4. Diseño 5. Apoyo información del en la toma clínica sistema de de prestación decisiones Interacciones Equipo práctico, Paciente informado preparado y y activado productivas proactivo Resultados clínicos y funcionales Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatel

Cuidados profesionales • El 80% de los síntomas pueden ser 20% autodiagnosticados y autotratados sin ayuda profesional. • Los pacientes son los auténticos Autocuidados proveedores de cuidados médicos para 80% sí mismos y sus familias. PACIENTE INFORMADO Y ACTIVADO

Página Personal de Salud Entorno seguro BDU Educación y herramientas de autocuidados. Diraya Acceso a historia de salud. Correo seguro con profesionales Receta XXI sanitarios. Salud Responde Acceso a servicios sanitarios y sociales. Prescripción electrónica. Escuela de pacientes Redes sociales entre pacientes, cuidadores y profesionales Integración de Autocuidados Redes de profesionales registros Inmersión del SSPA en la WEB 2.0

Foro calidad OPIMEC Manuel Ollero

by Observatorio de Prácticas Innovadoras en el Manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPIMEC) on Jun 14, 2010

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