Antoln lpez. controlando_el_asma._hospital_universitario_puerta_de_hierro[1]

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  • 1. Antolín López Viña Hospital universitario Puerta de Hierro: Majadahonda Controlando el asma en 2013
  • 2. • Concepto de control en el asma • Situación del control en España • Cómo conseguir el control 
  • 3. • Concepto de control en el asma • Situación del control en España • Cómo conseguir el control 
  • 4. • Definición de control: Concepto multidimensional que se refiere a la ausencia de  manifestaciones clínicas y de las alteraciones funcionales  propias del asma Se mide después de poner el tratamiento y refleja la idoneidad  del tratamiento Es el objetivo tratamiento del asma
  • 5. Dominios del control
  • 6. ¿Cómo medir el control?
  • 7. ¿Cómo medir el control? Datos clínicos Función pulmonar Estudio de la inflamación
  • 8. 1. En las últimas 4 semanas, ¿durante cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus actividades habituales en el trabajo, la escuela o el hogar? Siempre  Casi siempre  A veces Pocas veces Nunca 2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire? Más de una vez al día Una vez al día De 3 a 6 veces por semana Una o 2 veces por semana  Nunca 3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le han despertado por la noche o más temprano de lo habitual por la mañana sus síntomas de asma (sibilancias/pitidos,  tos, falta de aire, opresión en el pecho o dolor)? 4 o más noches por semana De 2 a 3 noches por semana Una vez por semana  Una o dos veces  Nunca 4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha utilizado su inhalador o nebulizador de medicación de rescate (p. ej., Salbutamol, Ventolin®, Foradil®, Oxis®,  Terbasmin®? 3 o más veces al día 1 ó 2 veces al día 2 ó 3 veces por semana Una vez por semana o menos Nunca 5. ¿ En qué medida diría que su asma ha estado controlada durante las últimas 4 semanas? Nada controlada Mal controlada  Algo controlada  Bien controlada Totalmente controlada Nº de exacerbaciones ACT
  • 9. • Concepto de control en el asma • Situación del control en España • Cómo conseguir el control 
  • 10. • …controlable en la mayoría de los pacientes tratándolos de forma  similar Prevalencia y características clínicas del asma persistente grave no  controlada (ACD) en consultas hospitalarias especializadas en España Prevalencia y características clínicas del asma persistente grave no  controlada (ACD) en consultas hospitalarias especializadas en España Quirce S et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21(6):466-71 Estudio REX
  • 11. n = 1.363 (en tratamiento con ICS+LABA: 76%) SIN  exacerbación último año  (n=804) CON exacerbación último año (n=559) Olaguíbel JM et al. Respir Res 2012
  • 12. ¿Se puede conseguir un mejor control? • La experiencia Finlandesa• Programa Nacional de Asma: para mejorar el cuidado del  asma y prevenir un incremento de los costes
  • 13. • Concepto de control en el asma • Situación del control en España • Cómo conseguir el control
  • 14. Factores que influyen en el control del control • Adecuación del tratamiento • Cumplimiento terapéutico
  • 15. Factores que influyen en el control del control • Adecuación del tratamiento • Cumplimiento terapéutico • Comorbilidades • Factores agravantes • Fenotipo del asma • Gravedad
  • 16. ¿Qué hacer inicialmente, ante un paciente con asma mal  controlada, que está con GCI a dosis alta y LABA? 1. ¿Poner más tratamiento? 2. ¿Subir de escalón terapéutico? 3. ¿Valorar añadir Omalizumab? 4. ¿Cuestionar el diagnóstico de asma?
  • 17. Abordaje del asma mal controlada 1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con  el tratamiento 2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del  asma o a una perdida de control 3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control
  • 18. Abordaje del asma mal controlada 1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con  el tratamiento 2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del  asma o a una perdida de control 3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control
  • 19. Diagnóstico de asma • Sospecha clínica   • Demostrar obstrucción  espiratoria reversible o  variable, hiperrespuesta bronquial o inflamación de  la vía aérea • Comprobarlo con una  buena respuesta al  tratamiento
  • 20. Diagnóstico diferencial • Enfermedades que cursan con obstrucción bronquial – EPOC – Bronquiectasias – Bronquiolitis obstructivas – Tumores en o invadiendo las vías centrales – Obstrucciones traqueales (tumores, anillos vasculares)i – Traqueobroncomalacia – Como parte de la diátesis asmática: Aspergilosis broncopulmonar alérgica y  síndromes eosinofílicos pulmonares • Enfermedades que cursan sin obstrucción bronquial – Bronquitis eosinofilica – Disfunción de cuerdas vocales – Síndrome de hiperventilación – Disneas funcionales 
  • 21. Mujer de 41 años. Administrativa E. A.: Enviada a la consulta de neumología por “asma de control difícil”. Refería  despertar por tos y “pitos” todas la noches desde hacía año y medio con   disnea progresiva al esfuerzo llegando a producirse con las tareas de casa  y al caminar en llano. Necesitaba β‐2 adrenérgicos de alivio de 4 a 6 puff  al día.  Hacia tratamiento con la asociación de salmeterol y fluticasona aparentemente con buen cumplimiento al menos en los últimos 2 meses 
  • 22. Antecedentes personales • Fumadora de 20 cigarrillos /día desde los 14 hasta los 17 años (4  paquetes‐año)  • Desde los 18 años tiene 4 o 5 episodios al año de tos, pitos y disnea  acompañados de estornudos y rinorrea sin claro ritmo estacional de  aproximadamente 15 días de duración.  • Desde hace 3 años es seguida en un Servicio de Alergia con el  diagnóstico de asma (basado en la clínica y una prueba  broncodilatadora positiva) hace tratamiento con una asociación de  salmeterol y fluticasona que la paciente discontinua frecuentemente. 
  • 23. • Auscultación pulmonar: Ruidos respiratorios disminuidos  globalmente, sibilancias diseminadas por ambos campos   pulmonares. Pruebas complementarias • Hemograma y Bioquímica básica: parámetros dentro de la  normalidad (sin eosinofilia) • IgE total: 46  • Pruebas alérgicas cutáneas (PricK test) a dermatofagoides, pólenes  y  epitelio de animales y asperguilus: negativas
  • 24. PBD: FEV1 1.3 (45%) Rev: 10%
  • 25. ¿Qué diagnóstico es el más probable? 1. EPOC 2. Bronquiolitis 3. Asma 4. Bronquiectasias
  • 26. ¿Qué harías en primer lugar? 1. Pedir un TACAR de tórax 2. Iniciar tratamiento en el escalón 3 de GEMA 3. Hacer una prueba de metacolina 4. Hacer una prueba terapéutica con esteroides orales
  • 27. • Salmeterol/fluticasona (50/500) dos veces al día y  esteroides orales a dosis de 32 mg de metil‐ prednisolona durante 2 semanas • Se inició estrategia educativa.  
  • 28. Abordaje del asma mal controlada 1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con  el tratamiento 2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del  asma o a una perdida de control 3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control
  • 29. MantenerMantener el control a largo plazo con la mínima medicación posible Tratamiento adecuado
  • 30. Tratamiento adecuado •• ConseguirConseguir el control de la enfermedad (la mejor situación clínica y funcional y lo  más pronto posible) – En pacientes sintomáticos o con un FEM o FEV1 por debajo del 80%: Corticosteroides inhalados, β2 de acción prolongada y pauta de esteroides orales  (Prednisona 40 mg/ día en una toma matutina durante 14 días) – En el resto según clínica – Revisión a corto plazo para medir grado de control   
  • 31. Revisión a los 21 días • Desaparición progresiva de la disnea. La última semana  asintomática
  • 32. ¿Cuál es el diagnóstico? 1. Asma 2. EPOC con HRB 3. EPOC con reversibilidad parcial 4. Asma con LCFA
  • 33. Revisión a los 3 meses Salmeterol/Flticasona 50/500 cada 12 horas • Se mantiene asintomática. Sin crisis. • Espirometría • Feno 39 ppb
  • 34. ¿Qué harías? 1. Suspender tratamiento 2. Bajar la dosis de Fluticasona a la mitad 3. Mantener el mismo tratamiento 4. Bajar la dosis de Fluticasona a la mitad y añadir  Montelucast
  • 35. Revisión a los 6 meses (segunda visita de seguimiento ) • ACT: 25 • Crisis: 0 • Espirometría: FEV1 3.18 (111%)  PBD: FEV1  3.3 (112%) • FeNO: 18 ppb
  • 36. ¿Qué harías? 1. Suspender tratamiento 2. Bajar la dosis de Fluticasona a la mitad 3. Mantener el mismo tratamiento 4. Bajar la dosis de Fluticasona a la mitad y añadir  Montelucast
  • 37. Revisión a los 9  meses (tercera visita) • ACT: 25 • Nº de crisis: 0 • Espirometría: FEV1 3.19 (111%) PBD: FEV1: 3.25 (112%) • FeNO: 25 ppb
  • 38. Situación actual (22/05/2013) • Tratamiento actual: Budesonida 200 mcg cada 12 horas. • ACT: 25 • Nº de crisis: 0 • Espirometría: FEV1  2.9 (105%) PBD  FEV1: 3 (106%) • FeNO: 17 ppb
  • 39. MantenerMantener el control a largo plazo con la mínima medicación posible Bajar de escalón cuando el asma esta  controlada: • Cuando se usa esteroides inhalados solos en dosis  media o alta reducir el 50% cada 3 meses  • Cuando están controlados con dosis bajas de  esteroides solos, en muchos se puede bajar a una  sola dosis al día • Cuando están controlados con combinación  (esteroides/β2 de larga) debe empezarse por  bajar la dosis de esteroides el 50%  • Con dosis bajas de esteroides quitar el β2 • El tratamiento de mantenimiento puede ser  suspendido si los pacientes permanecen  controlados con la dosis más baja de esteroides  inhalados y no recurren los síntomas en un año
  • 40. 16 84 25 75 32 68 37 63 0 20 40 60 80 100 % Gran Bretaña Alemania Italia España IMS 2008IMS 2008 Dosis altas Dosis medias Proporción de la prescripción de combinaciones (ICS+LABA)
  • 41. Persistente GRAVEDAD Intermitente Leve Moderada Grave Necesidades  mínimas de  tratamiento  para  mantener el  control Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 o escalón 4 Escalón 5 o escalón 6
  • 42. Abordaje del asma mal controlada 1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con  el tratamiento 2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del  asma o a una perdida de control 3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control
  • 43. Asegurarse que cumple con el tratamiento Asma de control difícil Tratamiento de mantenimiento: Symbicort forte 1 inhalación mañana y noche Singulair 10 1 comprimido por las noches. Terbasmin 2 inhalaciones siempre que lo necesite. Plan de acción por escrito: - Cuando tenga tos, pitos o fatiga 2 o más días seguidos o su FEM baje de 400, tomará Pulmicort 400 2 inhalaciones 3 veces al día hasta que su FEM sea superior a 475 y después seguirá igual otros tantos días. (si no mejora en 7 días, póngase en contacto con nuestra consulta) - Cuando su FEM baje de 300 tomará Urbasón 32 mg (por la mañana) todos los días hasta que su FEM este por encima de 475 y después 1 comprimido otros tantos días. (si no mejora en 7 días, pongase en contacto con nuestra consulta) - Cuando su FEM baje de 200 acudirá a Urgencias. Tomará mientras va Ventolín 4 inhalaciones cada 20 minutos y Urbason de 16 mg 3 comprimidos. Telé fonos de la consulta: 911916170 / 911917170
  • 44. Abordaje del asma mal controlada 1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con  el tratamiento 2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del  asma o a una perdida de control 3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control
  • 45. “La prevalencia de comorbilidades es  particularmente alta en asma grave e influyen  en el control”
  • 46. Más frecuentes en no controlados: - Poliposis nasal - RGE - Broncoaspergilosis alérgica
  • 47. Formas de influir en el control: - Modificando el fenotipo - Formando parte del mismo proceso patológico - Como factor de confusión en el diagnóstico o la valoración del control Influencia individual
  • 48. Patología de vías altas • Rinitis • Rinosinusitis crónica • Poliposis nasal
  • 49. Disfunción de cuerdas vocales y disneas  funcionales
  • 50. Factores agravantes - ExposiciExposicióón a alergenos (mascotas)n a alergenos (mascotas) - Asma ocupacionalAsma ocupacional - Fármacos (β-bloqueantes, AINE, ¿IECA?) - Tabaquismo
  • 51. Abordaje del asma mal controlada 1. Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con  el tratamiento 2. Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del  asma o a una perdida de control 3. Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control
  • 52. Cuando no se puede conseguir un control óptimo, el  objetivo del tratamiento debe ser: conseguir los mejores  resultados posibles con los mínimos efectos indeseables
  • 53. Determinar el tratamiento necesario para  conseguir un buen control  • Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y  que el paciente cumple con el tratamiento • Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden  contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control – Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña – Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no  son eficaces. – Explorar tratamientos menos experimentados o en investigación. – Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.
  • 54. Determinar el tratamiento necesario para conseguir  un buen control  • Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y  que el paciente cumple con el tratamiento • Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden  contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control –– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partValorar sustituir los esteroides inhalados por los de partíícula pequecula pequeññaa – Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si  no son eficaces. – Explorar tratamientos menos experimentados o en investigación. – Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.
  • 55. Sally Wenzel
  • 56. Determinar el tratamiento necesario para conseguir  un buen control • Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente  tratado y que el paciente cumple con el tratamiento • Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden  contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control – Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña –– AAññadir otros fadir otros fáármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y rmacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y  retirretiráándolos si no son eficaces.ndolos si no son eficaces. – Explorar tratamientos menos experimentados o en investigación. – Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.
  • 57. Tratamiento de mantenimiento
  • 58. Antileucotrienos El montelukast (10 mg/día) no demuestra ningún tipo de beneficio en pacientes con asma grave
  • 59. Antileucotrienos • No hay estudios en asma grave – Asma con sensibilidad a aspirina – Asma grave con rinitis asociada – En escalón 5 de GEMA ensayo durante 3 meses.
  • 60. Teofilinas Proc Natl Acad Sci USA; 202; 99:8921-8926 La teofilina a dosis baja favorece la acción de los corticosteroides al activar la histona desacetilasa (revierte la corticoresistencia del asma grave)
  • 61. Teofilinas • No hay estudios en asma grave – Ensayo en el escalón 5 con mal control, en  pacientes que lo toleren
  • 62. Tiotropio
  • 63. Tiotropio • Con LCFA • Sin inflamación eosinofilica • Polimosfismo Arg16Gly en receptores β2
  • 64. Omalizumab Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE M. Humbert 1 , R. Beasley 2 , J. Ayres 3 , R. Slavin 4 , J. Hébert 5 , J. Bousquet 6 , K.-M. Beeh 7 , S. Ramos 8 , G. W. Canonica 9 , S. Hedgecock 10 , H. Fox 10 , M. Blogg 10 , K. Surrey 10 Allergy 2005; 60:309-316 • Conclusión: el omalizumab es eficaz en asma de control difícil, consigue disminuir el número y gravedad de las crisis así como las visitas a servicios de Urgencias
  • 65. Omalizumab • Asma alérgica no controlada con los  escalones 5 y 6 de GEMA – Sensibilizado a alergenos perennes – Con IgE entre 30 y 1500
  • 66. Determinar el tratamiento necesario para conseguir  un buen control  • Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y  que el paciente cumple con el tratamiento • Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden  contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control – Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña – Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no  son eficaces. –– ExplorarExplorar tratamientos menos experimentados o en investigacitratamientos menos experimentados o en investigacióónn.. – Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.
  • 67. Otras alternativas para valorar en menos del  5% (ACD) • Triancinolona • Macrolidos • Mepolizumab • Lebrikizumab • Termoplastia
  • 68. Determinar el tratamiento necesario para conseguir  un buen control  • Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y  que el paciente cumple con el tratamiento • Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden  contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control – Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña – Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no  son eficaces. – Explorar tratamientos menos experimentados o en investigación. –– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.
  • 69. Organizar un seguimiento regular a la  medida de cada paciente. – Citas según las necesidades del paciente – Acceso fácil a la consulta – Medir el nivel de control en todas las revisiones – Ajustar el tratamiento según control  – Revisar y reforzar la información y las habilidades necesarias  – Establecer un diálogo sobre el cumplimiento
  • 70. Conclusiones • La mayoría de los pacientes con asma son controlables • Para conseguir y mantener el control es necesario: • Asegurarse que es asma • Conseguir el control pronto • Mejorar la adherencia de los pacientes • Identificar y tratar las comorbilidades • Determinar el tratamiento necesario para mantener el control
  • 71. Muchas gracias