Helikoptersikkerhetstudie 3
                                         Helicopter Safety Study 3 (HSS-3)

Presentasjon av Ho...
Helikoptersikkerhetsstudie 3 (HSS-3)
                  Helicopter Safety Study 3

Hovedmålsetting: Å bidra til økt sikkerh...
HSS-3 er en oppfølger av de to foregående studiene
                (HSS-1 og HSS-2)

Hovedrapporten beskriver:
  En metodi...
Prosjektets ”eiergruppe”

A/S Norske Shell
BP Norway (BP)
ConocoPhillips Norge (CoP)
Eni Norge
GDF SUEZ E&P Norge AS
Luftf...
Prosjektets styringsgruppe
Sverre Austrheim, ConocoPhillips Norge (CoP), leder
Lars Bodsberg, SINTEF (observatør)
Roy Erli...
Problemstillingen




     Teknologi og samfunn   6
Metodisk tilnærming




       Teknologi og samfunn   7
Overordnet risikomodell




         Teknologi og samfunn   8
Teknologi og samfunn   9
Teknologi og samfunn   10
De 8 ulykkeskategoriene (U1-U8)
U1: Ulykke ved take-off eller landing på heliport/flyplass [Heliport]
     Ulykke som fore...
Forutsetninger, begrensninger og usikkerhet i
              estimeringen av risiko
Metodevalget og resultatene fra HSS-3 s...
Metodisk tilnærming




       Teknologi og samfunn   13
NOEN HOVEDRESULTATER

Norsk sektor:
    1990–1998: 2,3 omkomne per million personflytimer
    1999–2009: Én helikopterulyk...
Ulykker og alvorlige hendelser per år i norsk sektor 1999–2009
                                     (HSS-3 Hovedrapport Fi...
Trafikkvolum totalt i norsk sektor 1990–2008 (Figur 5.4)
                         0,9

                         0,8

     ...
Antall omkomne per million personflytimer for norsk sektor, britisk sektor
                      og totalt for de tre peri...
Antall omkomne per million personflytimer for Nordsjøen i
                                 perioden 1975–2007, 5-årig glid...
Metodisk tilnærming




       Teknologi og samfunn   19
Bidrag til ulykkesfrekvens fra de 8 ulykkeskategoriene (Figur 6.1)

                       U3: Systemfeil                 ...
Riskobidrag fra de 8 ulykkeskategoriene (Figur 6.4)

                  U5: Kollisjon terreng                              ...
Bidrag til ulykkesfrekvens fra Nivå 1
                             (11 operasjonelle RIFer for frekvens) (Figur 6.2)
     ...
Bidrag til risiko fra Nivå 1
                              (11 operasjonelle RIFer for frekvens) (Figur 6.5)
             ...
”Risikobidrag” fra hovedgruppene av operasjonelle RIFer for
                                       konsekvens (Figur 6.7)
...
Organisasjonenes påvirkning på risikoen (Figur 6.10)
                                              Frekvens     Konsekvens...
Metodisk tilnærming




       Teknologi og samfunn   26
Risikoreduksjon i tre perioder

R

    Risikonivå
                            45 % reduksjon




                         ...
Risikoreduksjonen på 45 % fra HSS-1 til HSS-2 skyldes:


  Innføringen av Health and Usage Monitoring System
  (HUMS) som ...
Risikoreduksjonen (forts.)

R

    Risikonivå
                             45 % reduksjon




                            ...
Risikoreduksjonen på 16 % i 1999-2010 skyldes:
 Innfasing av nye helikoptertyper
 Implementering av siste generasjon utprø...
Risikoreduksjonen (forts.)

R

    Risikonivå
                             45 % reduksjon




                            ...
Estimert risikoreduksjon på 23 % i neste periode (2010-2019) skyldes:

  Fortsatt innfasing av nye helikoptertyper
  Forts...
Estimerte risikonivå og endringer i risiko over tre 10-års-
                        perioder på norsk sokkel (Figur 7.4)

...
Mulige trusler i neste periode
Bortfall av norske tilleggskrav ?
Dispensasjoner fra krav, evt. avvik fra OLFs anbefalte
re...
Nåværende norske tilleggskrav
Krav til norsk operasjonstillatelse
(Air Operative Certificate; AOC)
Spesielle krav til heli...
Betydningen av organisasjonsmessige endringer
Noen eksempler:
  Endring av beslutningsmyndighet, styring av ressurser og
 ...
Organisatoriske endringer og sikkerhet

Omfattende endringer i CHC Norway’s og Bristow
Norway’s interne rammebetingelser i...
Metodisk tilnærming




       Teknologi og samfunn   38
Risikoopplevelsen - betydningen av “små tegn”
 Opplevd risiko er kontekst- og situasjonsavhengig

 Intervjuene av oljearbe...
Eksempler på passasjerenes opplevelser
”Jeg har vært med på å ”shutte” ned helikopter på riggen. Jeg skulle til
Amerika i ...
Metodisk tilnærming




       Teknologi og samfunn   41
Hva er nytt etter HSS-2 ?
Fra 1950: ”Technical era”
Hovedspørsmål: Er tekniske barrierer på plass?

Fra 1970: ”Human facto...
“Resilience Engineering”
Resilience Engineering supplerer fokus på feil med fokus på variabilitet
i normal ytelse (“comple...
Sikkerhetsindikatorer i HSS-3

Reaktive indikatorer (”lagging indicators”) måler resultatet
etter uønskete hendelser i for...
Noen foreslåtte indikatorer
For helikopteroperatørene:
   Kontinuerlig bruk av Health and Usage Monitoring System (HUMS) d...
Metodisk tilnærming




       Teknologi og samfunn   46
Fremgangsmåte for anbefaling av tiltak (Figur 10.1)




                                                                  ...
HSS-3: Anbefalte tiltak, hovedområder
Redusere sannsynligheten for tekniske feil
Forbedre sikkerheten ved innflygning til ...
De høyest prioriterte tiltakene (”10-på-topp”)
    Anbefalt prioriteringsgrunnlag:
      Kost/nytte-forholdet
      Estime...
De høyest prioriterte tiltakene (”10-på-topp”)
1.  Forbedre tekniske kritikalitetsanalyser (FMECA)
2.  Bruke siste generas...
Opplevd risiko; anbefalte tiltak
Sikkerhetsvideoene bør gjøres mindre alvorstunge og stimulere
passasjerene til å støtte h...
Økt bruk av proaktive sikkerhetsindikatorer

Forbedre sikkerhetsstyringen gjennom utvidet bruk av
sikkerhetsindikatorer.

...
Oppsummering
Sitat fra Sikkerhetsdagene ved NTNU:

”Sikkerhet må skapes og gjenskapes hver dag.
 Det finnes ingen endelige...
Helikoptersikkerhetstudie 3
                                              Helicopter Safety Study 3 (HSS-3)


Vi takker al...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Helikoptersikkerhetsstudie 3 (HSS 3) Sluttpresentasjon

3,012 views

Published on

Prensentasjonen gir et innblikk i hovedfunnene i Helikoptersikkerhetsstudie 3.

Hovedmålsettingen med Helikoptersikkerhetsstudie 3 (HSS-3) er å bidra til økt sikkerhet ved
personelltransport med helikopter til, fra og mellom faste og flyttbare olje- og gassinnretninger på den norske kontinentalsokkelen. Prosjektet er en oppfølger av de to foregående helikopterstudiene Helicopter Safety Study (HSS-1) og Helicopter Safety Study 2 (HSS-2). Hovedrapporten beskriver en metodikk for kvantifisering av risikoen, utviklingstrekk for periodene 1999–2009 og 2010–2019, samt statistiske/historiske data og estimater for risikonivå. Dessuten gis det en beskrivelse av hvordan et utvalg av passasjerer opplever risikoen ved å bli transportert i helikopter, og det gis forslag til hvordan sikkerheten kan følges opp ved hjelp av reaktive og proaktive indikatorer.

Published in: Technology
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,012
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
678
Actions
Shares
0
Downloads
25
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Helikoptersikkerhetsstudie 3 (HSS 3) Sluttpresentasjon

  1. 1. Helikoptersikkerhetstudie 3 Helicopter Safety Study 3 (HSS-3) Presentasjon av Hovedrapporten Konklusjoner og anbefalinger Vi takker alle bidragsytere for utvist åpenhet og verdifulle innspill. Stavanger, Mars 2010 Mer info: Ivonne.a.herrera@sintef.no Teknologi og samfunn 1
  2. 2. Helikoptersikkerhetsstudie 3 (HSS-3) Helicopter Safety Study 3 Hovedmålsetting: Å bidra til økt sikkerhet ved personelltransport med helikopter på norsk kontinentalsokkel Ambisjon: å være ledende innenfor helikoptersikkerhet å danne en referansestandard mht. metodikk for analyse av ulykkesrisiko, og identifikasjon og vurdering av risikoreduserende tiltak ved denne typen transport Avgrensning: Studien omfatter ikke arbeidsmiljø (generelt), lasteoppdrag, testflygning, treningsflyging, redningsoppdrag mv. S:/ FELLES / PRO / 504170 / HSS-3 Sluttpresentasjon for SK.ptt Teknologi og samfunn 2
  3. 3. HSS-3 er en oppfølger av de to foregående studiene (HSS-1 og HSS-2) Hovedrapporten beskriver: En metodikk for kvantifisering av risikoen Utviklingstrekk 1999–2009 og 2010–2019 Statistiske/historiske data Estimater for risikonivå Passasjerenes opplevde risiko ”Resiliens Engineering”-konseptet Forslag til reaktive og proaktive sikkerhetsindikatorer Forslag til sikkerhetsfremmende tiltak Vedleggsrapporten inneholder underlagsmaterialet for studien Teknologi og samfunn 3
  4. 4. Prosjektets ”eiergruppe” A/S Norske Shell BP Norway (BP) ConocoPhillips Norge (CoP) Eni Norge GDF SUEZ E&P Norge AS Luftfartstilsynet (LT) Marathon Nexen Exploration Norge AS Statoil Total E&P Norge AS. Teknologi og samfunn 4
  5. 5. Prosjektets styringsgruppe Sverre Austrheim, ConocoPhillips Norge (CoP), leder Lars Bodsberg, SINTEF (observatør) Roy Erling Furre, SAFE Geir Hamre, Luftfartstilsynet (LT) Erik Hamremoen, Statoil Steinar Hviding-Olsen, Total E&P Norge AS Bryn Arild Kalberg, Petroleumstilsynet (Ptil, observatør) Ketil Karlsen, LO Industri/Energi Rune Meinich-Bache, BP Norway (BP) Liv Nielsen, Eni Norge Arnt Olsen, A/S Norske Shell Geir Pettersen, GDF SUEZ E&P Norge AS Leif Sandberg, Nexen Exploration Norge AS Per Otto Selnes, Oljeindustriens Landsforening (OLF), formell oppdragsgiver på vegne av eiergruppen Steinar Tjøstheim, Marathon Tor Ulleberg, Statoil Teknologi og samfunn 5
  6. 6. Problemstillingen Teknologi og samfunn 6
  7. 7. Metodisk tilnærming Teknologi og samfunn 7
  8. 8. Overordnet risikomodell Teknologi og samfunn 8
  9. 9. Teknologi og samfunn 9
  10. 10. Teknologi og samfunn 10
  11. 11. De 8 ulykkeskategoriene (U1-U8) U1: Ulykke ved take-off eller landing på heliport/flyplass [Heliport] Ulykke som forekommer etter at passasjerene har gått ombord i helikopteret og før TDP (Take-off Decision Point) eller etter LDP (Landing Decision Point) og før passasjerene har forlatt heliporten/flyplassen. U2: Ulykke ved take-off eller landing på helidekk [Helidekk] Ulykke som forekommer etter at passasjerene har gått ombord i helikopteret og før TDP (Take-off Decision Point) eller etter LDP (Landing Decision Point) og før passasjerene har forlatt helidekket. U3: Ulykke som følge av en kritisk feil i helikopteret under flygning [Systemfeil] Ulykke forårsaket av kritisk systemfeil i helikopteret initiert etter TDP (Take-off Decision Point) og før LDP (Landing Decision Point), for eksempel i hovedrotor, halerotor, motor, girboks osv. Når en kritisk systemfeil har oppstått, kan fartøyet (piloter/passasjerer) kun bli reddet gjennom en vellykket nødlanding. U4: Kollisjon med et annet luftfartøy [Kollisjon luft] Kollisjon med annet luftfartøy under flygning, uten at det nødvendigvis har oppstått noen kritiske feil. (Mid-Air Collision; MAC) U5: Kollisjon med terreng, sjø eller annet objekt [Kollisjon terreng] Ulykke på grunn av kollisjon med terreng, sjø eller annet objekt etter TDP (Take-off Decision Point) og før LDP (Landing Decision Point), uten at det har oppstått noen kritiske feil. (Controlled Flight Into Terrain, sea or building; CFIT) U6: Ulykke med fare for personer i helikopter [Person inni] Ulykke med fare for personer (piloter/passasjerer) som befinner seg i helikopteret, f.eks. forårsaket av giftige gasser pga. brann i bagasje eller last. U7: Ulykke med fare for personer utenfor helikopter [Person utenfor] Ulykke med fare for personer (piloter/passasjerer) som befinner seg utenfor helikopteret, f.eks. ved at halerotoren treffer en person. (Omfatter ikke fare for andre personer enn helikopterpiloter og passasjerer, f.eks. helidekk-personell) U8: Ulykke som følge av værforhold, omkringliggende miljø, eller annet [Annet/ukjent] Ulykke som er forårsaket av værforhold (f.eks. lynnedslag), omkringliggende miljø (f.eks. kollisjon med bil på heliporten/flyplassen), eller annet (f.eks. terrorhandling), samt ulykker med ukjent årsak. Teknologi og samfunn 11
  12. 12. Forutsetninger, begrensninger og usikkerhet i estimeringen av risiko Metodevalget og resultatene fra HSS-3 skal være sammenlignbare med HSS-2. Risiko betraktes kun for ordinær passasjertransport offshore (passasjerer og piloter) Svært få ulykker på norsk sokkel de siste ti årene gjør at risikoestimatene må bygge på ekspertvurderinger I ekspertvurderingene er det fokusert på å kvantifisere utviklingstrekk fra den forrige perioden (1990–1998) til neste periode (1999–2009) Eventuelle samspilleffekter mellom RIFer for frekvens og RIFer for konsekvens er ikke vurdert Teknologi og samfunn 12
  13. 13. Metodisk tilnærming Teknologi og samfunn 13
  14. 14. NOEN HOVEDRESULTATER Norsk sektor: 1990–1998: 2,3 omkomne per million personflytimer 1999–2009: Én helikopterulykke, ingen omkomne 1990–2009 (20 år): 5 ulykker, 12 omkomne, dvs. 0,9 omkomne per million personflytimer. 0,4 ulykker per million personflytimer. Britisk sektor: 1999–2009: 5,6 omkomne per million personflytimer Teknologi og samfunn 14
  15. 15. Ulykker og alvorlige hendelser per år i norsk sektor 1999–2009 (HSS-3 Hovedrapport Figur 5.2) Ulykker Alvorlige luftfartshendelser Alvorlige lufttrafikkhendelser 5 4 3 Antall 2 1 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Teknologi og samfunn 15
  16. 16. Trafikkvolum totalt i norsk sektor 1990–2008 (Figur 5.4) 0,9 0,8 0,7 Million personflytimer 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 1990 1995 2000 2005 2010 Teknologi og samfunn 16
  17. 17. Antall omkomne per million personflytimer for norsk sektor, britisk sektor og totalt for de tre periodene (Figur 5.5) 6 5,6 Omkomne per mill. personflytimer 5 4,1 4 3,7 3,8 Norsk sektor 3 Britisk sektor 2,4 2,3 Nordsjøen 1,8 2 1,6 1 0,0 0 1966-1989 (HSS-1) 1990-1998 (HSS-2) 1999-2009 (HSS-3) Teknologi og samfunn 17
  18. 18. Antall omkomne per million personflytimer for Nordsjøen i perioden 1975–2007, 5-årig glidende gj.snitt (Figur 5.6) 8 7 Omkomne per mill. personflytimer 6 5 4 3 2 1 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Teknologi og samfunn 18
  19. 19. Metodisk tilnærming Teknologi og samfunn 19
  20. 20. Bidrag til ulykkesfrekvens fra de 8 ulykkeskategoriene (Figur 6.1) U3: Systemfeil 38 % U2: Helidekk 33 % U5: Kollisjon terreng 10 % Ulykkeskategori U1: Heliport 7% U8: Annet/ukjent 6% U7: Person utenfor 5% U6: Person inni 1% U4: Kollisjon luft 1% 0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 % Teknologi og samfunn 20
  21. 21. Riskobidrag fra de 8 ulykkeskategoriene (Figur 6.4) U5: Kollisjon terreng 34 % U3: Systemfeil 29 % U2: Helidekk 23 % Ulykkeskategori U4: Kollisjon luft 7% U7: Person utenfor 3% U8: Annet/ukjent 3% U6: Person inni 0% U1: Heliport 0% 0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % Teknologi og samfunn 21
  22. 22. Bidrag til ulykkesfrekvens fra Nivå 1 (11 operasjonelle RIFer for frekvens) (Figur 6.2) RIF 1.1 Helikopterkonstruksjon 27 % RIF 1.2 Kontinuerlig luftdyktighet 18 % RIF 1.5 Pilotenes kompetanse 15 % RIF 1.10 Værforhold og klima 11 % RIF - Frekvens RIF 1.8 Helidekk 10 % RIF 1.4 Operasjonelle prosedyrer 10 % RIF 1.3 Operasjonelle arbeidsforhold 3% RIF 1.9 ATS/ANS 2% RIF 1.7 Heliport 2% RIF 1.11 Annen virksomhet 1% RIF 1.6 Passasjerenes oppførsel 0% 0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % Teknologi og samfunn 22
  23. 23. Bidrag til risiko fra Nivå 1 (11 operasjonelle RIFer for frekvens) (Figur 6.5) RIF 1.5 Pilotenes kompetanse 21 % RIF 1.1 Helikopterkonstruksjon 20 % RIF 1.2 Kontinuerlig luftdyktighet 13 % RIF 1.4 Operasjonelle prosedyrer 11 % RIF - Frekvens RIF 1.10 Værforhold og klima 10 % RIF 1.9 ATS/ANS 8% RIF 1.8 Helidekk 7% RIF 1.11 Annen virksomhet 5% RIF 1.3 Operasjonelle arbeidsforhold 5% RIF 1.7 Heliport 1% RIF 1.6 Passasjerenes oppførsel 0% 0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % Teknologi og samfunn 23
  24. 24. ”Risikobidrag” fra hovedgruppene av operasjonelle RIFer for konsekvens (Figur 6.7) RIF 0.1 40 % Redningssikkerhet RIF - Konsekvens RIF 0.4 Søk og 25 % redningsoperasjoner RIF 0.2 Beredskap 24 % piloter/passasjerer RIF 0.3 Aerodrom 11 % 0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 % Teknologi og samfunn 24
  25. 25. Organisasjonenes påvirkning på risikoen (Figur 6.10) Frekvens Konsekvens 45 % 42 % 41 % 41 % 40 % 35 % 30 % 28 % 25 % 20 % 17 % 15 % 10 % 10 % 8% 6% 4% 5% 3% 0% HF/DO HO/VO HP/HD ATS/ANS SAR Andre Helikopterfabrikanter Helikopteroperatører Heliport/ Air Traffic Services/ Søk- og Designorganisasjon Vedlikeholdsorg. Helidekk Air Navigation Services redningstjeneste Teknologi og samfunn 25
  26. 26. Metodisk tilnærming Teknologi og samfunn 26
  27. 27. Risikoreduksjon i tre perioder R Risikonivå 45 % reduksjon 16 % reduksjon 23 % reduksjon HSS-1 HSS-2 HSS-3 1966 1990 1999 2010 2019 Teknologi og samfunn 27
  28. 28. Risikoreduksjonen på 45 % fra HSS-1 til HSS-2 skyldes: Innføringen av Health and Usage Monitoring System (HUMS) som kundekrav Andre tekniske og operative tiltak Teknologi og samfunn 28
  29. 29. Risikoreduksjonen (forts.) R Risikonivå 45 % reduksjon 16 % reduksjon 23 % reduksjon HSS-1 HSS-2 HSS-3 1966 1990 1999 2010 2019 Teknologi og samfunn 29
  30. 30. Risikoreduksjonen på 16 % i 1999-2010 skyldes: Innfasing av nye helikoptertyper Implementering av siste generasjon utprøvd helikopterteknologi Forbedring i bruken av HUMS / Vibration Health Monitoring (VHM) Økt pilotkompetanse (tilleggskrav) Bedre operative prosedyrer Forbedret helidekkkonstruksjon og -operasjon (myndighetskrav, OLFs helidekkmanual, OLFs anbefalte retningslinjer) Bedre redningssikkerhet (nødpeileutstyr, støtabsorpsjon, redningsdrakter, antall redningshelikoptre) Utgivelse av NOU 2001: 21 og NOU 2002: 17 ”Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet på norsk kontinentalsokkel” Introduksjon av ICAOs Safety Management System (SMS) Teknologi og samfunn 30
  31. 31. Risikoreduksjonen (forts.) R Risikonivå 45 % reduksjon 16 % reduksjon 23 % reduksjon HSS-1 HSS-2 HSS-3 1966 1990 1999 2010 2019 Teknologi og samfunn 31
  32. 32. Estimert risikoreduksjon på 23 % i neste periode (2010-2019) skyldes: Fortsatt innfasing av nye helikoptertyper Fortsatt implementering av siste generasjon utprøvd helikopterteknologi Økt teknisk og operativ erfaring med de nye helikoptertypene (særlig Sikorsky S-92 og Eurocopter EC 225) Videreutvikling, oppgradering og økt bruk av HUMS / VHM Videreutvikling og økt bruk av Flight Data Monitoring (FDM) og SMS Økt motorkraft ift. vekt (Performance Class 2 enhanced; PC2e) Økning av sikkerhetsstandarden på helidekk (prosedyrer, størrelse, lys, merking, måling av helidekk-bevegelser, værrapportering, turbulensforhold) Utbedret flyværtjeneste Teknologi og samfunn 32
  33. 33. Estimerte risikonivå og endringer i risiko over tre 10-års- perioder på norsk sokkel (Figur 7.4) Risiko 16 % reduksjon i risiko mellom periodene (om- komne per mill. person- Risikonivå = 1,2 flytimer 23 % reduksjon i risiko mellom periodene ) Risikoreduksjon = 12 % i perioden Risikonivå = 1,0 Risikoreduksjon = 20 % Risikonivå = 0,8 i perioden Risikoreduksjon = 27 % i perioden 1990 1999 2010 2019 Teknologi og samfunn 33
  34. 34. Mulige trusler i neste periode Bortfall av norske tilleggskrav ? Dispensasjoner fra krav, evt. avvik fra OLFs anbefalte retningslinjer Omstillingstiltak hos helikopteroperatørene og andre Svekket kompetanse hos teknikere og piloter på grunn av generasjonsskifter Mangel på kompetanse og kapasitet på tunge helikoptre hos Luftfartstilsynet Overdrevent fokus på økonomi og inntjening Teknologi og samfunn 34
  35. 35. Nåværende norske tilleggskrav Krav til norsk operasjonstillatelse (Air Operative Certificate; AOC) Spesielle krav til helikopteroperatører og helikopterdekk (BSL D 5-1) Krav om M-ADS-utstyr i sivile helikoptre (BSL D 2-10) Krav til HUMS / VHM (BSL D 1-16) Krav til flyværtjenesten (BSL G 7-1) OLF 066 Retningslinjer for flyging på petroleumsinnretninger OLF 074 Retningslinjer for helikopterdekkpersonell Tiltak identifisert i NOU 2002: 17 ”Helikoptersikkerheten på norsk kontinentalsokkel” (Har krevd videreutvikling og betydelige investeringer) Teknologi og samfunn 35
  36. 36. Betydningen av organisasjonsmessige endringer Noen eksempler: Endring av beslutningsmyndighet, styring av ressurser og arbeidspraksis: ”Ansatte X måtte reise bort for å handle diesel, fylle traktor med diesel og betale med privat kredittkort, så får en diesel på traktor slik at en får flydd!” ”Veldig mye fungerer fordi mange medarbeidere forsøker å få det til på best mulige måte.” Endringer i vedlikehold: ”Det kom en e-post fra ledelsen om at hvis vi klarte å opprettholde over 90 % regularitet i en uke, skulle ledelsen spandere kake til alle baser. Men da ble det sendt svar i en e-post fra de ansatte som sa at hvis ledelsen klarte å skaffe reservedeler hele uka, da ville personalet spandere kake på hele ledelsen.” Andre tema som diskuteres i rapporten er endringer i: Kompetanse Samarbeid/kommunikasjon Bøter (penalties) ved for lav regularitet Teknologi og samfunn 36
  37. 37. Organisatoriske endringer og sikkerhet Omfattende endringer i CHC Norway’s og Bristow Norway’s interne rammebetingelser i 1999–2009. Disse helikopteroperatørene inngår i større internasjonale konsern og har fått tilgang til mer kapital og større flåte Møtet mellom ulike styringskulturer har resultert i krevende lærings- og integrasjonsprosesser Noen organisatoriske utviklingstrekk kan ha bidratt til svekket fokus på de primære, operasjonelle arbeids- oppgavene. På sikt kan slike forhold innebære en trussel for flysikkerheten. Teknologi og samfunn 37
  38. 38. Metodisk tilnærming Teknologi og samfunn 38
  39. 39. Risikoopplevelsen - betydningen av “små tegn” Opplevd risiko er kontekst- og situasjonsavhengig Intervjuene av oljearbeiderne illustrerer at det er en rekke forhold og det vi har kalt ”små tegn” som har stor betydning for opplevd risiko Passasjerenes egne fortellinger fyller flere funksjoner: De er en viktig kilde for mestring og kunnskapsdeling De gir innspill til hva som kan gjøres for å redusere risikoopplevelsen og forbedre sikkerheten Teknologi og samfunn 39
  40. 40. Eksempler på passasjerenes opplevelser ”Jeg har vært med på å ”shutte” ned helikopter på riggen. Jeg skulle til Amerika i jobbsammenheng. Vi sitter ombord i helikopteret – det lukter litt rart og så ”shutter” helikopteret ned. Når slikt skjer, reiser som regel helikopteret inn uten passasjerer. Denne gangen kunne de ikke det – det var reine James Bond-stil: Neste dag eller kveld kom en mekaniker som ble heist ned til riggen og byttet en del på helikopteret. Jeg fikk litt blandede følelser – det var litt rart. Jeg var irritert for jeg ikke fikk komme inn slik at jeg rakk turen til Amerika. Samtidig var jeg glad for at det ble oppdaget der og da og ikke midt i lufta. (E-37)” ”Dette skjedde rett etter Norneulykken – det holdt på å gå galt 20 minutter etter avgang fra heliporten og vi måtte dra tilbake. Vi ble tatt imot og loset rett inn på et rom hvor vi fikk informasjon, men jeg vet ikke - den informasjonen som vi fikk – jeg kan ikke akkurat si at ”takk det her var bra”.. . Vi fikk beskjed om at det var noe teknisk. I ettertid viste det seg å være spondannelse på bolten i girkassen. (E-19).” Teknologi og samfunn 40
  41. 41. Metodisk tilnærming Teknologi og samfunn 41
  42. 42. Hva er nytt etter HSS-2 ? Fra 1950: ”Technical era” Hovedspørsmål: Er tekniske barrierer på plass? Fra 1970: ”Human factors era” Hovedspørsmål: Er tiltakene på plass for å identifisere, forhindre og dempe menneskelig feilhandling? Fra 1990: ”Organizational era” Hovedspørsmål: Er tiltakene på plass for å identifisere, forhindre og dempe organisatoriske feil og fremme en god sikkerhetskultur? Fra 2000: ”Systemic era” Hovedspørsmål: Har systemet/organisasjonen evne til å identifisere og holde under kontroll endringer i sårbarhet mot farer og måten arbeidet utføres på? Her sees ikke bare på det som går galt, men også på det som går bra. Målet er å se teknologi, menneske og organisasjon i sammenheng i en dynamisk kontekst. Teknologi og samfunn 42
  43. 43. “Resilience Engineering” Resilience Engineering supplerer fokus på feil med fokus på variabilitet i normal ytelse (“complement the focus on failures with a focus on the variability of normal performance”) Resilience Engineering kan benyttes til å analysere vellykkete operasjoner, altså flygninger uten hendelser, og ta hensyn til organisasjonens evne til å opprettholde en sikker drift I dette konseptet ser en på flysikkerhet som en dynamisk egenskap og resultatet av et samspill mellom flere aktører og funksjoner Helikoptersikkerhet er noe som skapes, det er ikke et system som ”eies”. I HSS-3 er det gjennomført et forsøk på å identifisere proaktive sikkerhetsindikatorer basert på resiliens-prinsippene Teknologi og samfunn 43
  44. 44. Sikkerhetsindikatorer i HSS-3 Reaktive indikatorer (”lagging indicators”) måler resultatet etter uønskete hendelser i form av skade eller tap Proaktive indikatorer (”current..”, ”activity..” eller ”leading indicators”) viser nåtilstanden, der noen av indikatorene kan brukes til å forutsi fremtidig sikkerhetsytelse (sikkerhetsnivå) Teknologi og samfunn 44
  45. 45. Noen foreslåtte indikatorer For helikopteroperatørene: Kontinuerlig bruk av Health and Usage Monitoring System (HUMS) data Kvalitet av samarbeid og kommunikasjon Vanskelig med kvantitative mål Intervju dekker bedre tilstanden på samarbeidet Antall avvik fra prosedyrer Evt. avvik mellom prosedyre og praksis kan avdekkes gjennom revisjoner og observasjoner Trening, samarbeid og kommunikasjon Proaktiv bruk av Line Check i forhold til observasjoner av ”normale operasjoner”. Simulatortrening; antall timer og trening utover myndighetskrav Antall hendelser og avvik Rapporten foreslår også indikatorer relatert til ATS/ANS og helidekk Teknologi og samfunn 45
  46. 46. Metodisk tilnærming Teknologi og samfunn 46
  47. 47. Fremgangsmåte for anbefaling av tiltak (Figur 10.1) Ulykkeskategori 1-8 0. 0.1 Flyteknisk 0.2 Flyoperativ 0.3 Aerodrom & ATS/ANS 0.4 Andre årsaksforhold HOVEDÅRSAK driftssikkerhet driftssikkerhet OPERASJONELLE 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 Operasjonelle Annen RIFer Helikopter- Kontinuerlig Operasjonelle Mannskapets Passasjerenes Heliport Helidekk ATS/ANS Værforhold prosedyrer (og 1. virksomhet RISIKOPÅVIRKENDE FAKTORER (RIFer) konstruksjon luftdyktighet arbeidsforhold kompetanse oppførsel og klima brukerstøtte) NA NA NA NA NA ORGANISASJONS- 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 MESSIGE Heliport-/Helidekk- Andre RIFer Helikopterfabrikanter Helikopteroperatører (HO) ATS/ANS 2. operatører Serviceorganisasjoner organisasjoner KUNDERELATERTE MYNDIGHETS- OG 3.1 3.3 3.2 Internasjonale Nasjonale Kunder (olje- og RIFer luftfartsmyndigheter og luftfartsmyndigheter 3. gass-selskaper) luftfartsorganisasjoner (NA) Teknologi og samfunn 47
  48. 48. HSS-3: Anbefalte tiltak, hovedområder Redusere sannsynligheten for tekniske feil Forbedre sikkerheten ved innflygning til helidekk Forbedre styringen av organisatoriske endringer og endringer i interne rammebetingelser Øke bruken av proaktive sikkerhetsindikatorer Forbedre samhandlingen mellom aktørene Videreutvikle flyteknisk og flyoperativ kompetanse Redusere faren for og konsekvensen av lynnedslag i helikopter Minimalisere dispensasjoner fra myndighetskrav (BSL) Minimalisere avvik fra OLFs anbefalte retningslinjer Vurdere tiltak for å redusere opplevd risiko Organisere aktiv oppfølging av de anbefalte tiltakene Teknologi og samfunn 48
  49. 49. De høyest prioriterte tiltakene (”10-på-topp”) Anbefalt prioriteringsgrunnlag: Kost/nytte-forholdet Estimert risikoreduksjon Gjennomførbarhet Tidsaspektet Samvariasjon med andre tiltak Teknologi og samfunn 49
  50. 50. De høyest prioriterte tiltakene (”10-på-topp”) 1. Forbedre tekniske kritikalitetsanalyser (FMECA) 2. Bruke siste generasjon utprøvd helikopterteknologi 3. Bruke automatiske innflygningsprosedyrer 4. Forbedre tilsynsaktivitetene 5. Bruke OLFs anbefalte retningslinjer som norm 6. Minimalisere nattflygninger og flygninger i redusert sikt ------ 7. Forbedre opplæringen og treningen for piloter, krav til simulatorer 8. Forbedre treningen for teknisk personell 9. Videreføre eller erstatte M-ADS 10. Forbedre kommunikasjonen og samhandlingen mellom aktørene Teknologi og samfunn 50
  51. 51. Opplevd risiko; anbefalte tiltak Sikkerhetsvideoene bør gjøres mindre alvorstunge og stimulere passasjerene til å støtte hverandre sosialt Setevalget bør tilpasses spesielle behov (førstereis, utrygghet) Kroppsvekt: En øvre grense bør vurderes (for å lette evakuering i nødssituasjoner) Kommunikasjonen om bord bør forbedres Løse gjenstander i cockpit bør sikres bedre Heliguarden bør bevisstgjøres på betydning av egen atferd Repetisjonskurs i helikoptervelt: Dispensasjoner bør unngås Informasjonen etter hendelser bør forbedres Nye spørsmål og egen kvalitativ del om helikopter bør tas inn i ”Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet” (RNNP) Teknologi og samfunn 51
  52. 52. Økt bruk av proaktive sikkerhetsindikatorer Forbedre sikkerhetsstyringen gjennom utvidet bruk av sikkerhetsindikatorer. Utvikle indikatorer basert på observasjoner av normale operasjoner og bedre forståelse for hva som fungerer bra (f.eks. observasjoner fra landing på bevegelige helidekk og tungt vedlikehold) Videreutvikle RNNP til også å omfatte: Rapporterte hendelser fra lufttrafikktjenesten offshore og helidekkfunksjonen Et sett av proaktive indikatorer En modell over risikoinfluerende faktorer (Risk Influencing Factors; RIF) i andre deler av petroleumsvirksomheten Teknologi og samfunn 52
  53. 53. Oppsummering Sitat fra Sikkerhetsdagene ved NTNU: ”Sikkerhet må skapes og gjenskapes hver dag. Det finnes ingen endelige løsninger.” Den estimerte risikoreduksjonen i neste periode forutsetter at truslene holdes under kontroll gjennom et kontinuerlig proaktivt og reaktivt sikkerhetsarbeid Helikoptervirksomheten er sårbar; det skal lite til før bildet endrer seg Opplevd risiko er situasjonsavhengig. Det er ikke nødvendigvis samsvar mellom estimert risiko og opplevd risiko Oppfølgingen av de foreslåtte tiltakene i HSS-3 kommer ikke av seg selv. Arbeidet må organiseres i en fast ramme. Teknologi og samfunn 53
  54. 54. Helikoptersikkerhetstudie 3 Helicopter Safety Study 3 (HSS-3) Vi takker alle bidragsytere for utvist åpenhet og verdifulle innspill. Takk for oppmerksomheten! Spørsmål? Stavanger, Mars 2010 Mer info: Ivonne.a.herrera@sintef.no Teknologi og samfunn 54

×