PTIL/PSA
Ledelse og
storulykkesrisiko
Hilda Kjeldstad
tilsynskoordinator Petroleumstilsynet
SOL-seminar 9. november 2010
PTIL/PSA
Hva er en storulykke?
Med storulykke menes en akutt hendelse som for eksempel
et større utslipp, brann eller en e...
PTIL/PSA
Hvordan Ptil bidrar til forebygging
av storulykker:
•  Regelverket
•  Tilsynsaktiviteter, inkludert granskinger
•...
PTIL/PSA
Hovedprioritering: Ledelse og
storulykkesrisiko
•  Hovedprioritering siden 2007:
Ledelsens involvering i arbeid m...
PTIL/PSA
Organisatoriske faktorer i
granskning – noen utfordringer
•  Individperspektivet er gjennomgående. Menneskelige
f...
PTIL/PSA
Organisatoriske faktorer
”What you look for
is what you find”
”What you find
is what you fix”
11-11-10
6
PTIL/PSA
”A complex and interlinked series of mechanical failures,
human judgments, engineering design, operational
implem...
PTIL/PSA
Deepwater Horizon-ulykken
•  Vi antar at de mange granskingene vil avdekke både de
direkte og tekniske årsakene s...
PTIL/PSA
Noen organisatoriske faktorer
som har relevans
- Prosessikkerhet vs. personsikkerhet
-  Læring av tidligere hende...
PTIL/PSA
Deepwater Horizon - Ptils arbeid
Vårt mål:
•  Bidra til at sannsynligheten for en lignende hendelse på
norsk sokk...
PTIL/PSA
Hva må ledelsen i selskapene
sikre seg?
•  at den får fram og vurderer egen sårbarhet i forhold til storulykker
•...
PTIL/PSA
Veien fra prekvalifisering til
samtykke
Utsnitt av typisk brev fra OED til en ny operatør:
”It is the assessment ...
PTIL/PSA
•  Implementering av styringssystem
Selskapets verktøy for å styre virksomhet, herunder
-  ivaretakelse av plikte...
PTIL/PSA
Kvalitetsbegrepene NS-EN ISO 9000
System for kvalitetsstyring
Kvalitetsstyring
Kvalitetssikring
Kvalitetskontroll...
PTIL/PSA
Mulighets-
studier
Konsept-
studier
For-
prosjektering
Detalj-
prosjektering
Bygging
Uttesting
og oppstart
Drift ...
PTIL/PSA
Krav til rettighetshavere
Rettighetshavers plikt til å påse gjelder særlig at
operatøren utfører sine oppgaver i ...
PTIL/PSA
11-11-10
17
Konklusjon
• Vi utsetter oss selv og andre for risiko
vi bare delvis er oss bevisst
• Sentralt for å ...
PTIL/PSA
Oppsummering
•  Petroleumsvirksomhet innebærer risiko for store ulykker
– denne må styres
•  Erfaringer fra tidli...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Ledelse og storulykkesrisiko

672 views
568 views

Published on

Med storulykke menes en akutt hendelse som for eksempel et større utslipp, brann eller en eksplosjon som umiddelbart eller senere medfører flere alvorlige personskader og/eller tap av menneskeliv, alvorlig skade på miljøet og/eller tap av større økonomiske verdier.



HMS-regelverket 2011, fra veiledningen til styringsforskriften § 9

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
672
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ledelse og storulykkesrisiko

  1. 1. PTIL/PSA Ledelse og storulykkesrisiko Hilda Kjeldstad tilsynskoordinator Petroleumstilsynet SOL-seminar 9. november 2010
  2. 2. PTIL/PSA Hva er en storulykke? Med storulykke menes en akutt hendelse som for eksempel et større utslipp, brann eller en eksplosjon som umiddelbart eller senere medfører flere alvorlige personskader og/eller tap av menneskeliv, alvorlig skade på miljøet og/eller tap av større økonomiske verdier. HMS-regelverket 2011, fra veiledningen til styringsforskriften § 9
  3. 3. PTIL/PSA Hvordan Ptil bidrar til forebygging av storulykker: •  Regelverket •  Tilsynsaktiviteter, inkludert granskinger •  Møter med næringen •  Hovedprioriteringer •  Publikasjonen Sikkerhet - status og signaler •  Meldinger til Stortinget •  Seminarer •  Prosjektrapporter •  RNNP datainnsamling Resultater av alle disse aktivitetene rapporteres på Ptils nettsted
  4. 4. PTIL/PSA Hovedprioritering: Ledelse og storulykkesrisiko •  Hovedprioritering siden 2007: Ledelsens involvering i arbeid med reduksjon av storulykkesrisiko •  Formål med hovedprioriteringen i 2010: Ledelsen på alle nivå i næringen skal arbeide for å redusere storulykkesrisiko, og sørge for at dette arbeidet gjøres på en helhetlig måte. 11-11-10 4
  5. 5. PTIL/PSA Organisatoriske faktorer i granskning – noen utfordringer •  Individperspektivet er gjennomgående. Menneskelige feilhandlinger får større plass enn organisatoriske faktorer. •  Tidsperspektivet er til dels for snevert – begrenset i tid og rom - og derfor begrensende i forhold til å identifisere eventuelle organisatoriske og kulturelle faktorer. •  Søken etter direkte årsaker kan gi et upresist bilde av en kompleks situasjon med sammensatte årsaker. •  Ofte manglende samsvar mellom identifiserte årsaker og tiltak. Foreslåtte tiltak er ofte av individuell eller teknisk art – selv om årsaken er organisatorisk. Kilde: ”Vurdering av organisatoriske faktorer og tiltak i ulykkesgransking” IFE, 2009
  6. 6. PTIL/PSA Organisatoriske faktorer ”What you look for is what you find” ”What you find is what you fix” 11-11-10 6
  7. 7. PTIL/PSA ”A complex and interlinked series of mechanical failures, human judgments, engineering design, operational implementation and team interactions came together to allow the initiation and escalation of the Deepwater Horizon accident. Multiple companies, work teams and circumstances were involved over time.” BP Deepwater Horizon Accident Investigation Report, Sept. 8 2010
  8. 8. PTIL/PSA Deepwater Horizon-ulykken •  Vi antar at de mange granskingene vil avdekke både de direkte og tekniske årsakene som førte til ulykken •  Det vil bli vanskeligere å fullt ut forstå de bakenforliggende og grunnleggende årsakene til ulykken 8
  9. 9. PTIL/PSA Noen organisatoriske faktorer som har relevans - Prosessikkerhet vs. personsikkerhet -  Læring av tidligere hendelser; Har selskapet forbedret seg eller har forbedringsprosesser slått feil? - Toppledelsens oversikt -  Informasjonsflyt på tvers av organisatoriske grensesnitt innen selskapet og mellom selskapet og entreprenører og leverandører? -  HMS-ytelsesindikatorer: Rettes blikket fremover eller er de tilbakeskuende? - Ledelsens beslutningsprosesser og styring av endringer -  Vurdering av informasjon om konsekvenser i forhold til prosessikkerhet? - Sikkerhetskultur og maktfordeling -  Innen og mellom involverte selskap 9
  10. 10. PTIL/PSA Deepwater Horizon - Ptils arbeid Vårt mål: •  Bidra til at sannsynligheten for en lignende hendelse på norsk sokkel kan reduseres ytterligere. Ved å: •  Vurdere de identifiserte årsakene til ulykken •  Vurdere behov for tiltak – regelverksmessig og på andre måter •  Formidle erfaringene og bidra til læring
  11. 11. PTIL/PSA Hva må ledelsen i selskapene sikre seg? •  at den får fram og vurderer egen sårbarhet i forhold til storulykker •  At den tar dette i bruk i strategiske valg, planer og beslutninger i selskapsledelsen •  at den ansvarliggjør den enkelte i selskapsledelsen og selskapsledelsen som fellesskap - det de gjør har betydning for storulykkesrisiko •  at den tar beslutninger som, enkeltvis og samlet, ikke går på bekostning av selskapets mål om lavest mulig storulykkesrisiko •  at den forsikrer seg om at tiltak for å redusere storulykkesrisiko får tilsiktet effekt
  12. 12. PTIL/PSA Veien fra prekvalifisering til samtykke Utsnitt av typisk brev fra OED til en ny operatør: ”It is the assessment of the MPE that [selskapet] has the necessary competence and resources to be an operator on the Norwegian Continental Shelf, subject to the following: [selskapet] establishes an organisation in Norway (…), cf. the Petroleum Act Section 10-2 and the [Framework Regulation] Section 10. A final approval of the company as a licensee or operator will only be given in connection with a specific application for the acquisition of participating interests in a production license. Concrete evaluations in such cases should, in addition to the above-mentioned issues, concern aspects related to the specific area in question.”
  13. 13. PTIL/PSA •  Implementering av styringssystem Selskapets verktøy for å styre virksomhet, herunder -  ivaretakelse av plikter som rettighetshaver -  planlegging av egen virksomhet •  Rigginntaksprosessen -  Ansvarsplassering i et konsortium -  Operatørens kjennskap til innretning •  Kapasitet og kompetanse -  En boreoperasjon er mer enn boring! •  Beredskapsforhold -  Viktigheten av trening og øvelser i alle ledd av beredskapsorganisasjonen -  Bruk av eksterne ressurser
  14. 14. PTIL/PSA Kvalitetsbegrepene NS-EN ISO 9000 System for kvalitetsstyring Kvalitetsstyring Kvalitetssikring Kvalitetskontroll Styringssystem for å rettlede og styre en organisasjon når det gjelder kvalitet Koordinerte aktiviteter for å rettlede og styre en organisasjon når det gjelder kvalitet Del av kvalitetsstyring, med fokus på å skaffe tiltro til at krav til kvalitet vil bli oppfylt Del av kvalitetsstyring, med fokus på å oppfylle krav
  15. 15. PTIL/PSA Mulighets- studier Konsept- studier For- prosjektering Detalj- prosjektering Bygging Uttesting og oppstart Drift Avslutning Idéutvikling Leting AKTØRER GRUPPER AV AKTØRER SAMMENSETNINGER AV AKTØRER PUD PAD Samtykke leteboring Samtykke bruk Avslutnings- plan Samtykke utv. levetid FASER / AKTIVITETER ANSVAR SOM RETTIGHETSHAVER
  16. 16. PTIL/PSA Krav til rettighetshavere Rettighetshavers plikt til å påse gjelder særlig at operatøren utfører sine oppgaver i forbindelse med sentrale og viktige forhold, herunder påse at operatøren: - har et tilfredsstillende styringssystem, - har en organisasjon som er tilstrekkelig kvalifisert og har tilstrekkelig kapasitet, - ivaretar problemområder og andre forhold som myndighetene har særlig fokus på, - ivaretar sentrale søknader til myndighetene. Jf. Ot. prp. nr. 43 (1995-96) side 61 og 62 og veiledningen til rammeforskriften § 5
  17. 17. PTIL/PSA 11-11-10 17 Konklusjon • Vi utsetter oss selv og andre for risiko vi bare delvis er oss bevisst • Sentralt for å styre risiko: • bevissthet om kompleksitet • bevissthet om dynamikk • bevissthet om usikkerhet • Læring fra egne og andres ulykker er ikke effektiv nok
  18. 18. PTIL/PSA Oppsummering •  Petroleumsvirksomhet innebærer risiko for store ulykker – denne må styres •  Erfaringer fra tidligere hendelser gir grunnlag for læring •  Årsaker til store ulykker er komplekse - mange bakenforliggende årsaker er gjennomgående •  Alle relevante aktører – på alle relevante nivå og i alle faser – må bidra til å identifisere og styre risiko for storulykker

×