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L'évaluation de la douleur chez le patient neurolésé incapable de communiquer en soins critiques : Données récentes et recommandations cliniques
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L'évaluation de la douleur chez le patient neurolésé incapable de communiquer en soins critiques : Données récentes et recommandations cliniques

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Congrès 2012 | Atelier présenté par : …

Congrès 2012 | Atelier présenté par :
Caroline Arbour, inf, B.Sc., PhD
Céline Gélinas, inf, PhD

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  • 1. Lévaluation de la douleur chez le patientneurolésé incapable de communiquer ensoins critiques:Données récentes et recommandations cliniques Atelier thématique présenté par: Caroline Arbour, inf, B.Sc., PhD (candidate) Céline Gélinas, inf, PhD, Professeure adjointe Ingram School of Nursing, McGill University Centre de recherche en sciences infirmières, HGJ Dans le cadre du congrès annuel de l’OIIQ – 30 octobre 2012
  • 2. Plan de la présentation Douleur – définition, incidence et répercussions en soins critiques L’évaluation de la douleur chez le patient incapable de communiquer: - Recommandations cliniques de l’ASPMN - Mise en garde patients neurolésés Projet multi-phases en cours: - Méthode - Résultats préliminaires Implications pour la pratique
  • 3. Objectifs de l’atelier Connaître les plus récentes lignes directrices en matière dévaluation de la douleur chez les clientèles incapables de communiquer en soins critiques Comprendre les limites des indicateurs comportementaux actuellement recommandés pour certaines clientèles neurolésées Réfléchir sur sa propre pratique en matière dévaluation de la douleur chez les clientèles non communiquantes et sur la façon de laméliorer
  • 4. La douleurDéfinition, incidence et répercussions
  • 5. La douleur, un problème majeur en soins critiques “La douleur se définit comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associées à une lésion tissulaire réelle ou potentielle” L’auto-évaluation est reconnue comme la mesure la plus valide de la douleur – le gold standard Plus de 50% des patients expérimentent une douleur modérée à sévère en soins critiques Une douleur aiguë non soulagée peut entraîner le développement de complications et retarder le rétablissement des patientsDunwoody et al. (2008). Assessment, physiological monitoring and consequences of inadequately treated acute pain. JPerianesth Nurs, 23, S15-S27.Loeser, J. D., & Treede, R. D. (2008). The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology. Pain, 137, 473-477.Puntillo et al. (2001). Patients’ perceptions and responses to procedural pain: Results form the Thunder project II. Am J Crit Care,10, 238-250.
  • 6. Clientèles non communicantes - un défi pourl’infirmière Plusieurs patients, y compris ceux avec atteinte cérébrale, sont incapables de communiquer en soins critiques à cause: - Ventilation mécanique - Altération état de conscience - Utilisation de fortes doses de sédatifs En l’absence d’auto-évaluation, la douleur est souvent sous-évaluée et sous-traitéePuntillo et al. (2001). Patients’ perceptions and responses to procedural pain: Results form the Thunderproject II. Am J Crit Care, 10, 238-250.Shannon K,, & Bucknall T. (2003). Pain assessment in critical care: What have we learnt from research.Int CritCare Nurs , 19, 154-162.
  • 7. L’évaluation de la douleur chez le patients incapables de communiquerRecommandations de l’American Society for PainManagement Nursing (ASPMN) et mise en garde
  • 8. Recommandations cliniques (ASPMN, 2011)1 Questionner le patient sur sa douleur – Gold standard Un simple oui ou non = auto-évaluation valide2 Détecter changements de comportements Utiliser une échelle comportementale standardisée est utile Sources de douleur = “Assume pain is present”3 Intervenir pour soulager le patient La famille peut aider l’infirmière à reconnaitre des4 comportements de douleurHerr et al. (2011). Pain assessment in the patient unable to self-report position statement with clinical practicerecommendations. Pain Manage Nurs, 12, 230-250.
  • 9. Indicateurs comportementaux reconnus Compliance avec Vocalisation ventilateur Mvts corporels Tension Grimace musculaire
  • 10. Indicateur Score (0 à 8) Description Expression faciale Détendue, neutre 0 Aucune tension musculaire Critical-Care Pain Tendue 1 observable au niveau du visage Front plissé Observation Tool Sourcils abaissés Légers plis nasolabiaux Yeux serrés (CPOT) Grimace 2 Front plissé, sourcils abaissés, plis nasolabiaux Yeux fermés et serrés Bouche peut être ouverte Patient peut mordre le tube endotrachéal Mouvements corporels Absence de mouvements 0 Immobile, ne bouge pas ou position normale Position normale Mouvements lents, prudents Mouvements de protection 1 Touche ou frotte le site de douleur Se dirige vers le site de douleur, les tubes Touche à ses tubes Attire l’attention en tapant du pied des mains Décortication, Décérébration Agitation 2 Tire sur ses tubes Essaie de s’asseoir dans son lit Bouge constammentGélinas et al. (2006). Validation Ne collabore pasof the Critical-Care Pain Repousse le personnelObservation Tool in adult Tente de passer les barreaux du litpatients. Am J Crit Care, 15, Interaction avec le Tolère la ventilation 0 Alarmes non actives, se laisse ventiler420-427. ventilateur (patient intubé) Tousse mais tolère 1 Tousse mais se laisse ventiler, alarmes peuvent s’activer mais cessent spontanémentVidéo éducatif: Combat 2 Asynchronie: bloque sa respiration, déclenche constamment les alarmes Tension musculaire Détendu 0 Absence de résistance auxhttp://pointers.audiovideoweb. mouvements, tonus normalcom/stcasx/il83win10115/CPOT Tendu, rigide ou crispé 1 Résistance aux mouvements2011-WMV.wmv/play.asx Difficulté ou incapacité à exercer les Très tendu, rigide ou crispé 2 mouvements Serre les poings
  • 11. Mise au point sur les signes vitauxComportent des limites Néanmoins Non spécifiques à la douleur  Sont les seuls indices disponibles lorsque les Ne sont pas toujours liés à comportements ne l’auto-évaluation de la douleur peuvent plus être utilisés des patients (ex: paralysie, bloqueurs neuro-musculaires) Influencés par l’état hémodynamique et la médicationGélinas, C., & Arbour, C. (2009). Behavioral and physiologic indicators during a nociceptive procedure in consciousand unconscious mechanically ventilated adults: Similar or different? J Crit Care, 24, 628.e7-628.e17.Gélinas, C., & Johnston, C. (2007). Pain assessment in the critically ill ventilated adult: Validation of the Critical-CarePain Observation Tool and physiologic indicators. Clin J Pain, 23, 497-505.Siffleet, J., Young, J., Nikoletti, S., & Shaw, T. (2007) Patients’ self-report of procedural pain in the intensive care unit.Journal of Clinical Nursing, 16, 2142-2148.Young et al. (2006). Use of a behavioural pain scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients.Int Crit Care Nurs, 22, 32-39.
  • 12. Les patients neurolésés – une clientèle à part? Les recommandations de l’ASPMN ne font pas distinction entre les diagnostics et les différents niveaux de conscience La présence dune lésion cérébrale peut amener des atteintes neurologiques qui interfèrent avec le niveau de conscience et avec les mécanismes impliqués dans la physiologie de la douleur À ce sujet, l’ASPMN a souligné que les patients neurolésés pourraient être différents des autres dans la façon qu’ils réagissent à la douleurHerr et al. (2011). Pain assessment in the patient unable to self-report Position statement with clinical practicerecommendations. Pain Manage Nurs, 12, 230-250.Ivanhoe, C. B., & Hartman, E. T. (2004). Clinical caveats on medical assessment and treatment of pain after TBI. Journalof Head Trauma Rehabilitation, 19, 29-39.
  • 13. Patients Patients Patients neurolésés Patients neurolésés conscients avec Dx inconscients avec inconscients à l’USI inconscients variés à l’USI Dx variés à l’USI Depuis  4 semaines Depuis ≥ 4 semaines (n=6103) (n=113) (n=49) (n=17)Grimace Grimace Visage détendu Grimace Ouverture subite des yeux, larmesMouvements de Immobile/absence Mouvements de Mouvements deprotection de mouvements flexion protectionRigidité musculaire Absence de Absence de tension Rigidité musculaire tension musculaire musculaireToux/mord tube ET Tolère la ventilation Toux, déclenche Verbalisation de laou verbalisation de alarmes ventilateur douleurla douleurGélinas, C. & Arbour, C. (2009). Behavioral and physiologic indicators during a nociceptive procedure in consciousand unconscious mechanically ventilated adults: Similar or different? J Crit Care, 24, 628.e7-628.e17.Le et al. (2012, in press). Description of behaviors in nonverbal critically ill patients with a traumatic brain injury whenexposed to common procedures in the intensive care unit: A pilot study. Pain Manage Nurs, available online.Puntillo et al. (2004). Pain behaviors observed during six common procedures: Results from Thunder Project II. Crit CareMed, 32, 421-427.Schnakers et al. (2010). The Nociception Coma scale: A new tool to assess nociception in disorders of consciousness.Pain, 148, 215-219.
  • 14. Patients conscients Patients inconscients Patients neurolésés avec Dx variés à l’USI avec Dx variés à l’USI conscients/inconscients (n=144) (n=171) (n=59) Tension artérielle (TA)  Tension artérielle (TA)  Tension artérielle (TA) Fréquence cardiaque (FC)  Fréquence cardiaque (FC)  Fréquence cardiaque (FC) Fréquence respiratoire (FR)  Fréquence respiratoire (FR)  Fréquence respiratoire (FR) CO2  CO2 CO2 ??? SpO2  SpO2  SpO2  Pression intracrânienne (PIC) Gélinas, C. & Arbour, C. (2009). Behavioral and physiologic indicators during a nociceptive procedure in conscious and unconscious mechanically ventilated adults: Similar or different? J Crit Care, 24, 628.e7-628.e17. Gélinas, C., & Johnston, C. (2007). Pain assessment in the critically ill ventilated adult: Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool and physiologic indicators. Clin J Pain, 23, 497-505. Payen et al. (2001). Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med, 29, 2258-2263. Young et al. (2006). Use of a behavioural pain scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients. Int Crit Care Nurs, 22, 32-39.
  • 15. Projet multi-phases en cours Méthode et procédure
  • 16. Projet de recherche en cours (Gélinas, Topolovec- Vranic et al.)  But: Adaptation d’une échelle comportementale de douleur (i.e. CPOT) pour la clientèle neurolésée à l’USI  Trois phases: Description/comparaison des indicateurs comportementaux et Phase 1 - physiologiques auprès de patients neurolésés à différents niveaux de Génération d’items consciences exposés à des procédures courantes à l’USI Consultation d’experts en soins intensifs pour la sélection Phase 2 - des items destinés à l’adaptation de la nouvelle grille Sélection d’items Validation de la grille adaptée dans les Phase 3 - milieux cliniques (i.e. USI) Validation du CPOT-NGélinas, Topolovec-Vranic et al. (2011). Revision and content validation of the Critical-Care Pain Observation Tool inneurocritical care patients. Subvention FRQ-S and CIHR. Not submitted for publication.
  • 17. Participants et critères de sélectionCritères d’inclusion: Critères d’exclusion: 18 ans et plus  Score de 3 à l’échelle de coma de Glasgow Hospitalisé à l’USI depuis  4 semaines pour:  Score de -5 à l’échelle de sédation RASS Post-craniectomie élective  Administration de bloqueurs neuro-musculaires Traumatisme craniocérébral (TCC)  Avec blessures au niveau de la Anévrisme ou accident cérébro- moelle épinière et du tronc vasculaire (ACV) cérébral  Avec une condition ne permettant pas d’être mobilisé  Sous investigation pour mort cérébrale  Avec déficits cognitifs et/ou troubles psychiatriques ou neurologiques connus
  • 18. Collecte de données – Phase 1Donnéessociodémographiques 15 min Repos Procédure post- procédureDonnées médicalesAnalgésiques etsédatifs reçus dans les Procédures non Procéduresderniers 4 heures douloureuses: douloureuses: - Prise de - Mobilisation au litAuto-évaluation de la pressiondouleur – chez les - Pression du lit des artérielle non-patients capables de ongles invasive (PPNI)le faire - Autres lorsque - Toucher léger disponibles
  • 19. Collecte de données – Phase 1 Pendant les 4 premières semaines d’hospitalisation à l’USI |-------------------------------------------------------------------------------------------------------| Inconscient Conscience altéré ConscientProcédures (Glasgow ≤ 8) (Glasgow entre 9 et 12) (Glasgow entre 13 et 15) PPNI Repos PPNI 15 min Repos PPNI 15 min Repos PPNI 15 min Post Post Post Toucher léger Repos Toucher 15 min Repos Toucher léger 15 min Repos Toucher léger 15 min léger Post Post Post Mobilisation Repos Mobilisation 15 min Repos Mobilisation 15 min Repos Mobilisation 15 min Post Post Post Pression du lit Repos Pression lit 15 min Repos Pression lit 15 min Repos Pression lit 15 min ongles Post ongles ongles ongles Post des onglesMesuresComportements × × ×Signes vitaux, PIC × × ×si disponibleAuto-évaluation ×de la douleur
  • 20. Stratégies innovatrices - réactions comportementales  Utilisation de vidéos permettant l’évaluation inter-juges et intra-juges des comportements notés  Utilisation d’une liste exhaustive (checklist) de comportements inspirée d’outils existants (i.e. CPOT et PBAT) Gélinas et al. (2006). Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in adult patients. Am J Crit Care, 15, 420-427. Puntillo et al. (2004). Pain behaviors observed during six common procedures: Results from Thunder Project II. Crit Care Med, 32, 421-427.
  • 21. Stratégies innovatrices - signes physiologiques Enregistrement continu des signes physiologiques par l’entremise d’un ordinateur de collecte de données
  • 22. Stratégies innovatrices – signes physiologiques Documentation d’un paramètre cérébral peu étudié jusqu’à présent en lien avec la détection de douleur  La pression intra-crânienne (PIC)
  • 23. Projet multi-clientèles en cours Résultats préliminaires – Phase 1
  • 24. Caractéristiques sociodémo des échantillons Post-craniotomie TCC Anévrisme – AVC (N=43) (N=45) (N=20)Âge (Moyenne) 55.14 55.18 58.05Genre (n) Homme 22 30 9 Femme 21 15 11
  • 25. Caractéristiques médicales des échantillons Post-craniotomie TCC Anévrisme /AVC (N=43) (N=45) (N=20)Dx (n) Résec. tumeur 29 TCC sévère 24 Anévrisme 15 Décomp. nerf 5 TCC modéré 15 AVC 5 Résec. kyste 3 TCC léger 6 Autres 6Niveauconscience (n) Conscient 43 16 13 Altéré --- 21 3 Inconscient --- 8 4Analgésiques 4havant (n, moyenne) Morphine 32 (7.97 mg) --- 2 (5.0 mg) Dilaudid 1 (1.0 mg) 8 (1.81 mg) -- Fentanyl --- 16 (115.0 ug) 2 (50.0 ug)Sédatifs 4h avant(n, moyenne) Propofol 11 (24.29mg) 19 (201.11 mg) 4 (182.5 mg)
  • 26. Réactions comportementales - CranioComportements plus fréquents exhibés lors de lamobilisation n (%)Froncissement sourcils 14 (32.6%)Yeux serrés avec ou sans contraction du Grimace 17 (39.5%)visageMouvements lents, prudents 15 (34.9%) Mouvements deProtège site de douleur avec mains 9 (20.1%) protectionRésiste aux mouvements 9 (20.9%) Tension musculaireGémissement 15 (34.9%)Propos évoquant douleur (ex: ouch) 5 (11.3%) Vocalisation
  • 27. Réactions comportementales - TCCComportements plus fréquents exhibés lors de lamobilisation n (%)Visage détendu 26 (57.8%)Ouverture subite des yeux 21 (46.7%) Grimace ???Froncissement sourcils 17 (37.8%)Larmoiement 8 (16.7%)Aucun mouvement 27 (60.0%) Mouvements de protection peuFlexions des bras/jambes 13 (28.9%) dirigés???Absence de tension 37 (82.2%) Tension musculaire ???Se laisse ventiler 23 (51.1%) Interaction avec leToux/déclenche les alarmes ventilateur 22 (48.9%)
  • 28. Réactions comportementales – Anévrisme Comportements plus fréquents exhibés lors de la mobilisation n (%) Froncissement sourcils 11 (55.0%) Grimace Plissement/fermeture serrée des yeux 7 (35.0%) Mouvements lents, prudents 8 (40.0%) Mouvements de protection Résiste aux mouvements 8 (40.0%) Tension musculaire Gémissement 5 (25.0%) Vocalisation
  • 29. Réactions comportementales – AVC Comportements plus fréquents exhibés lors de la mobilisation n (%) Visage détendu 3 (60.0%) Grimace ??? Rougissement de la peau (flushing) 3 (60.0%) Mouvements lents, prudents 3 (60.0%) Mouvements de protection Mouvements répétitifs 2 (40.0%) Absence de tension 4 (80.0%) Tension musculaire ??? Se laisse ventiler 3 (60.0%) Aucun son Interaction avec le 2 (40.0%) ventilateur ???
  • 30. Signes vitaux – cranio (N=43)Signes vitaux Repos – baseline PPNI Mobilisation Moyenne Moyenne MoyennePAM 98.74 100.89 104.58FC 79.18 78.95  85.10 *FR 14.88 14.72  24.18 *SpO2 97.49 97.36 97.43* Changement significatif à p0.05
  • 31. Signes vitaux – TCC (N=45)Signes vitaux Repos– Baseline PPNI Mobilisation Moyenne Moyenne MoyennePAM 96.52 96.01 99.70Pouls 91.99 92.41 94.43FR 22.33 22.93 25.21CO2 32.43 33.97 33.19SpO2 97.60 96,67 97.43PIC  15.01 13.03 16.27 La PIC était disponible auprès de 17 patients
  • 32. Signes vitaux – Anévrisme/AVC (N=20)Signes vitaux Repos– Baseline PPNI Mobilisation Moyenne Moyenne MoyennePAM 116.08 112.82 114.75Pouls 75.83 72.41 76.84FR 22.24 21.07 22.55SpO2 96.18 95.58 96.59
  • 33. En résumé… Les patients neurolésés pourraient réagir différemment des autres clientèles lorsqu’ils sont exposés à la douleur en soins critiques À ce jour, peu d’études en douleur ont porté sur les patients neurolésés spécifiquement Les résultats préliminaires d’un projet en cours suggèrent que les patients avec un TCC ou un AVC pourraient avoir des comportements de douleur atypiques Des analyses supplémentaires sont nécessaires afin de mieux comprendre les facteurs qui contribuent à l’exhibition de ces comportements atypiques En ce qui concerne les signes vitaux, ils pourraient être de peu d’utilité pour la détection de la douleur en soins critiques
  • 34. Entre-temps Continuer d’appliquer les recommandations cliniques actuelles de l’ASPMN: 1. Tenter d’obtenir une auto-évaluation 2. Observation de comportements – Grimace, Tension musculaire, Mouvements corporels, Compliance avec le ventilateur/vocalisation Ne pas utiliser les signes vitaux isolément, mais plutôt en complémentarité avec les comportements Se rappeler que les patients avec un TCC ou un AVC pourraient exprimer leur douleur différemment
  • 35. Remerciements Nous tenons à remercier:  Le comité scientifique de l’OIIQ  Les organismes subventionnaires (IRSC, FRQ-S, RRISIQ, Fondation Louise et Alan Edwards)  Les équipes de soins à l’USI de l’Hôpital général de montréal et l’Institut de neurologie de montréal  Les participants ainsi que les membres de leur famille
  • 36. Pout toutes questions ou informations  celine.gelinas@mcgill.ca  caroline.arbour@mail.mcgill.ca
  • 37. Questions

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