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Dossier clinique informatisé : comment intégrer une terminologie infirmière dans la documentation?
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Dossier clinique informatisé : comment intégrer une terminologie infirmière dans la documentation?

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Congrès 2012 | Atelier présenté par : …

Congrès 2012 | Atelier présenté par :
Élaine Perreault, inf. M.Sc.
Sylvie Jetté, inf., PhD.

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  • 1. DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ: COMMENTINTÉGRER UNE TERMINOLOGIE INFIRMIÈRE DANS LA DOCUMENTATION? Élaine Perreault, inf. M.Sc, Conseillère en soins spécialisés, système d’information, CHUM Sylvie Jetté, inf., Ph.D., Université de Sherbrooke Congrès annuel de lOIIQ 30 octobre 2012 Palais des congrès, Montréal
  • 2. Objectifs © CHUM 20121. Comprendre lutilité des terminologies infirmières dans le contexte du dossier clinique informatisé (DCI)2. Identifier limpact des terminologies infirmières dans les DCI sur le plan clinique, pour la gestion des soins infirmiers ainsi que pour la recherche en sciences infirmières
  • 3. Plan de la présentation Contexte Quelques définitions Avantages d’une terminologie infirmière Classification internationale de la pratique des soins infirmiers (CIPSI®) Intégration de la CIPSI® dans les dossiers cliniques informatisés (DCI) Expérience au Québec Conclusion
  • 4. Contexte  Déploiement des dossiers cliniques informatisés  Préoccupations initiales  Groupe de conseillères cliniques des CHU intéressées par la documentation des soins infirmiers dans les dossiers cliniques informatisés :  CHUM : Louise-Marie Lessard, France Lupien, Élaine Perreault  CUSM : Justin Ringer, Eleanor Scharf  CHU Sainte-Justine : Julie Paquette  CHU de Québec : Céline Bergeron, Rose-Anne Buteau, Francine Gauvin, Marie-Claude Gauvin Josée Guillemette,  CHUS : Robin Coleman, Johanne Laprés  UdeS : Sylvie Jetté
  • 5. Quelques définitions Dossier clinique informatisé (DCI) Dossier de santé électronique (DSE) Dossier de santé du Québec (DSQ) Terminologie Nomenclature Classification
  • 6. Mots, termes et concepts Mots Termes Concept standardisé Lit Plaie de lit Plaie de pression Plaie Plaie douloureuse Pression Plaie de pression Décubitus Plaie de décubitus Ulcère Ulcère de décubitus DouleurInspiré de Coenen, A. et Kim, T.Y., (2010). Development of terminology subsets using ICNP®International journal of medical informatics, 79, 530–538.
  • 7. Avantages d’une terminologie infirmière Langage commun Documentation de la pratique infirmière de manière standardisée Information fiable et valide sur la pratique infirmière Visibilité du travail de l’infirmière Développement d’outils de soins Évaluation de la qualité des soins Benchmarking Constitution d’une base de données (entrepôt de données) Recherche Enseignement Pratique clinique fondée sur des résultats probants
  • 8. Quelle terminologie infirmière utiliser? Il existe plusieurs classifications infirmières reconnues : NANDA ,NIC, NOC, ICNP,HCC, OMAHAClassification internationale de la pratique des soins infirmiers (CIPSI®) International classification for nursing practice (ICNP®) Association des infirmières et infirmiers du Canada Inforoute Santé du Canada
  • 9. Autres terminologies en santé SNOMED CT, LOINC, ICD, CCI, etc. Lignes directrices pour en assurer l’interopérabilité Correspondance (mapping) entre ces différentes terminologies incluant la CIPSI®
  • 10. Classification internationale de la pratique dessoins infirmiers (CIPSI®) CIPSI® développée et maintenue par le Conseil international des infirmières (CII)* Terminologie propose des concepts pour nommer les différents phénomènes (diagnostics, problèmes, constats), les différentes interventions des infirmières ainsi que les résultats des soins infirmiers Termes sont codés pour l’intégration dans un DCI Terminologie disponible sur demande auprès du CII* Le CII est une Fédération dassociations nationales d’infirmières de plus de 120 pays
  • 11. Classification internationale de la pratique dessoins infirmiers (CIPSI®) (suite) 1989 Lancement officiel par le CII 1996 Version Alpha 2001 Version Beta 2 2005 Version 1 2008 Version 1.1 2009 Version 2 2011 Version 3 2011 Traduction en français des versions 2 et 3 2012 Validation de la traduction au Canada 2013 Version 4
  • 12. Classification internationale de la pratiquedes soins infirmiers (CIPSI®) (suite) Sept axes de la CIPSI®
  • 13. Sept axes de la CIPSI®ACTION Intervention choisieCLIENT Sujet du diagnostic et à qui s’adressera l’interventionCIBLE Sujet d’attentionJUGEMENT Opinion clinique de la situationLOCALISATION Région anatomique ou spatiale du diagnostic ou de l’interventionMOYEN Moyen ou méthode utilisé(e) pour accomplir l’interventionTEMPS Période, moment ou durée de l’occurrence
  • 14. Sept axes de la CIPSI® (suite)Axe ClientFœtus IndividuGroupe Adolescent Membre de la famille Communauté Adulte Nourrisson Famille Aidant Nouveau-né Enfant Patient Personne âgée
  • 15. Développement des diagnostics, interventionset résultats de soins infirmiers Les termes des axes ont servi à formuler la liste actuelle des diagnostics, interventions et résultats de la CIPSI® et doivent être utilisés pour formuler de nouveaux énoncés Les énoncés sont développés selon des règles précises Les énoncés sont rédigés en conformité avec l’International Organization for Standardization standard : Integration of Reference Terminology Model for Nursing (http://www.iso.org/)
  • 16. Développement des diagnostics, interventionset résultats de soins infirmiers (suite) Diagnostics:  Cible +Jugement + autre axe au besoin Interventions:  Action + autre axe sauf Jugement + autre axe au besoin Résultats:  Cible +Jugement + autre axe au besoin
  • 17. Catalogues CIPSI® Catalogues spécifiques à des domaines de pratique Catalogues composés d’un sous-ensemble de diagnostics, d’interventions et de résultats de soins infirmiers Nombre de concepts inclus dans chaque catalogue varie Concept peut exister dans plusieurs catalogues http://www.icn.ch/images/stories/documents/programs/icnp/icnp catalogue development.pdf
  • 18. Catalogues CIPSI® Partenariat avec les patients et leurs familles pour promouvoir le respect du traitement Plan de soins pour patients pédiatriques hospitalisés Plan de soins pour soins intensifs néonataux Plan de soins pour remplacement total de hanche Soins infirmiers pour enfants avec VIH et SIDA Soins palliatifs pour mourir dignement Résultats dans le domaine de la santé pour l’amélioration de l’information et des soins C-RSAIS (C-HOBIC) http://www.icn.ch/pillarsprograms/icnpr-catalogues/
  • 19. CIPSI® en résumé TERMES CONCEPTS CATALOGUES PRIMAIRES Action  Diagnostics  Respect du traitement Client  Interventions  Patients pédiatriques Cible hospitalisés Jugement  Résultats Localisation  Soins intensifs néonataux Moyen  Remplacement total de Temps hanche  Enfants avec VIH et SIDA  Soins palliatifs  C-RSAIS (C-HOBIC)
  • 20. Intégration de la CIPSI® dans les dossierscliniques informatisés (DCI) Développement des DCI force les infirmières à revoir la façon de documenter les soins Opportunité pour s’assurer que la façon de le faire reflète la démarche de soins (processus de réflexion et de prise de décision sous-jacente) Visibilité de la pratique autonome et non autonome
  • 21. Démarche de soins Documentation des soins infirmiers Exemples :Évaluation  Chutes dans la dernière année  Outil d’évaluation du risque de chute PTI Termes et codes des axes Client et Cible Constats Exemple : Directives  Risque de chute Termes et codes des axes Jugement et Cible Interventions Exemples :  Amener à la toilette q 2 h  Référer en ergothérapie Termes et codes des axes Action et Cible et Temps Résultats Exemple :  Aucune chute Termes et codes des axes Jugement et Cible
  • 22. Expérience au Québec Plusieurs centres hospitaliers avec un module plan de soins informatisé sans terminologie reconnue Validation de la traduction française de la CIPSI® en cours Développement des dictionnaires (tables) pour notre DCI respectif (OACIS, Cristal-Net) CHUM : a posteriori pour le plan de soins et le PTI dans OACIS CUSM et CHU Sainte-Justine :Idem CHUQ : a posteriori pour le plan de soins dans Cristal-Net CHUS : QuadraMed® (Continuum Ariane-Estrie) Élaboration d’un catalogue en planification
  • 23. Conclusion Peu d’utilisation à ce jour Période d’appropriation en cours Période d’intégration à venir Beaucoup de bénéfices escomptés
  • 24.  Merci de votre attention! Des questions? © CHUM 2011élaine.perreault.chum@ssss.gouv.qc.casylvie.jette@usherbrooke.ca

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