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El desafío de la Gestión de Riesgos, George Gray

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Presentación del Profr. George Gray, Director del Centro de Riesgo y Salud Pública de la Universidad George Washington, en el Taller sobre Evaluación de Riesgo y Análisis de Impacto Regulatorio, …

Presentación del Profr. George Gray, Director del Centro de Riesgo y Salud Pública de la Universidad George Washington, en el Taller sobre Evaluación de Riesgo y Análisis de Impacto Regulatorio, Sesión 15, México, 9-11 Junio 2014. Información adicional disponible en: http://www.oecd.org/gov/regulatory-policy/

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  • 1. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo El desafío de la Gestión de Riesgos George Gray Centro de Ciencias del Riesgo y Departamento de Salud Pública Ambiental y Ocupacional Instituto Milken de Salud Pública
  • 2. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Resumen •  ¿Qué es la gestión de riesgos? •  Diversos principios sobre la gestión de riesgos •  La Enfermedad de las Vacas Locas: Un Desafío para la Gestión de Riesgos •  Conclusiones
  • 3. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo ¿Qué es Gestión de Riesgos? Proceso de toma de decisiones relacionadas con el control de la salud, de la seguridad y de los riesgos ambientales •  Limpiar sitios de residuos peligrosos •  Crear normas sobre la calidad del agua o del aire •  Desarrollar códigos de incendios o edificios •  Garantizar el uso seguro de pesticidas •  Brindar información del producto a los consumidores •  etcétera
  • 4. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo ¿Qué se Necesita para Gestionar Riesgos? Información científica y técnica •  Dimensión del riesgo •  Distribución del riesgo •  Fuentes del riesgo •  Estrategias de control •  Costos del control •  etcétera
  • 5. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo ¿Qué se Necesita para Gestionar Riesgos? •  Principios para orientar el proceso de toma de decisiones •  ¿A quién se debe proteger? •  ¿Qué se debe proteger? •  ¿Qué determina el nivel adecuado de protección? •  ¿Cuáles riesgos se deben atender? •  etcétera
  • 6. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo ¿Qué se Necesita para Gestionar Riesgos? Herramientas para la gestión de riesgos •  Autoridad regulatoria •  Atención pública •  Incentivos económicos •  Acuerdos voluntarios •  etcétera
  • 7. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Resumen •  ¿Qué es la gestión de riesgos? •  Diversos principios sobre la gestión de riesgos •  Emisiones de Horno de Coque: Un desafío para la Gestión de Riesgos •  Conclusiones
  • 8. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Basada en la Salud •  Estipular el nivel de protección que se debe alcanzar sin considerar la tecnología, el costo o la viabilidad •  Por ej. Las Normas Nacionales de Calidad de Aire Ambiental (NAAQSs, por sus siglas en inglés), de acuerdo con la Ley del Aire Limpio de EUA: establece los parámetros para proporcionar un “amplio margen de protección” hasta a los grupos más sensibles. •  Medida de “cero riesgo”, aún más estricta: no permitir ni una fuente de riesgo •  Por ej., la Cláusula Delaney de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos
  • 9. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Basada en la Salud •  Puntos a favor: • alto nivel de protección a la salud de todos los ciudadanos •  garantía de “seguridad” •  Puntos en contra: •  Ignora la viabilidad y el costo •  Ignora los beneficios •  Posible sustitución de riesgos •  Es posible que exija regulaciones muy estrictas para proteger a las subpoblaciones sensibles. •  Con frecuencia es lento y problemático: frecuentes demandas contra la EPA para la revaluación de las NAAQSs
  • 10. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Basada en la Tecnología •  Requiere tecnología de control para la reducción o el tratamiento de la contaminación •  Por ejemplo, las reformas a las disposiciones de la Ley del Aire Limpio en materia de residuos peligrosos del aire exigen que se alcance una mayor tecnología de control. •  Algunas veces se toma en cuenta la viabilidad o el costo de la tecnología •  Por ejemplo, los niveles máximos de contaminantes (NMC) previstos en la Ley para Asegurar el Suministro de Agua Potable Saludable para carcinógenos establecidos en un nivel tan bajo como “sea posible de acuerdo con el uso de la mejor tecnología, de las técnicas de tratamiento y otros medios que la EPA considere después de una evaluación de eficiencia en campo” están disponibles (tomando en cuenta el costo)
  • 11. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Basada en la Tecnología •  Puntos a favor •  se implementa de forma directa una vez que se define la tecnología •  con frecuencia es relativamente rápida •  Puntos en contra •  el definir la “mejor” tecnología puede resultar difícil •  la tecnología puede causar muy poco o demasiado control de contaminación •  promover los controles “al final del proceso” en lugar de la prevención de la contaminación •  ¿controles de “congelamiento”?
  • 12. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Costo/Beneficio •  Pretende equilibrar de forma explícita el nivel de reducción del riesgo con el costo de reducción del riesgo •  Por ejemplo, la Ley Federal de Insecticidas, Fungicidas y Rodenticidas (FIFRA, por sus siglas en inglés) pretende evitar “riesgos irracionales para el hombre o para el ambiente al considerar los costos y beneficios económicos, sociales y ambientales del uso de cualquier pesticida”. •  Principio anticipado en las Resoluciones Ejecutivas 12866, 13563
  • 13. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Costo/Beneficio •  Puntos a favor •  en condiciones ideales alcanza un nivel óptimo de reducción de riesgo •  debe conducir a una asignación eficiente de recursos para la reducción del riesgo: “salvar la mayor cantidad de vidas con la menor cantidad de dinero” •  Puntos en contra •  algunos beneficios (y costos) ambientales y de salud son difíciles de cuantificar •  otros aspectos sociales a considerar como son: equidad, tamaño de la población afectada, etcétera, también son importantes
  • 14. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo El Principio Precautorio y la Gestión de Riesgos "El principio precautorio se aplica cuando la evidencia es insuficiente, incompleta o incierta y el análisis científico preliminar indica que hay razones suficientes para preocuparse por el hecho de que los efectos potencialmente peligrosos en el ambiente, en la salud de los seres humanos, de los animales o de las plantas pueda ser incongruente con el alto nivel de protección elegido por la UE”. 2 de febrero de 2000 Comunicado de la Comisión Europea sobre el Principio precautorio
  • 15. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo El Principio Precautorio y la Gestión de Riesgos
  • 16. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Principio precautorio •  Puntos a favor •  Se actúa ante la ausencia de información “completa” •  Se actúa para proteger a las generaciones futuras •  La “carga de la prueba” recae en el factor generador del riesgo •  Puntos en contra •  Beneficio anterior (La falta de acceso a una tecnología potencialmente riesgosa puede ocasionar costos en la salud, por ej.: los medicamentos para tratar el VIH/SIDA) •  Compensación del riesgo (las acciones preventivas pueden aumentar otros riesgos, por ej.: la variante de la vECJ en el Reino Unido y los instrumentos para la cirugía de amígdalas)
  • 17. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Basada en Información •  Proporcionar información al público para que éste tome sus propias decisiones relativas a la reducción del riesgo •  Por ejemplo, la Propuesta 65 de California exige una advertencia al consumidor de cualquier producto o alimento “respecto del cual el estado sepa que causa cáncer o toxicidad reproductiva” •  También puede funcionar el ejercer presión pública •  Por ejemplo, la Ley de Planificación de Emergencias y Derecho a Saber de la Comunidad exige que las instalaciones de fabricación informen sobre las emisiones químicas en la lista federal en la que se determinen las sustancias tóxicas (el Inventario de Liberación de Sustancias Tóxicas [TRI, por sus siglas en inglés])
  • 18. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Basada en Información •  Puntos a favor •  permite que los ciudadanos tomen sus propias decisiones informadas relativas al costo/beneficio (Propuesta 65) •  las empresas pueden un método más eficiente para reducir las emisiones (TRI) •  Puntos en contra •  la sobreadvertencia podría ocasionar indiferencia (Propuesta 65) •  aún es necesario establecer el nivel apropiado de protección •  la gran variación en la toxicidad de los químicos enumerados significa una reducción de riesgo no garantizada •  supone que el valor de reducir todos los químicos enumerados es similar (TRI)
  • 19. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo La medida de una Buena Decisión •  Una decisión que maximiza el bienestar social total es una buena decisión… •  Una decisión a la que se llegó por un proceso justo es una buena decisión…
  • 20. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de riesgos: EEB •  Imagine que estamos a mediados de 2003 •  Debe tomar decisiones sobre la forma como EUA responde a la encefalopatía espongiforme bovina (EBB o “Enfermedad de las Vacas Locas”) •  Existen posibles riesgos para la salud animal y la salud pública
  • 21. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo ¿Qué es la EEB? •  Encefalopatía Espongiforme Bovina: conocida comúnmente como Enfermedad de las Vacas Locas •  Encefalopatía Espongiforme Transmisible (EET) del ganado
  • 22. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Encefalopatías Espongiformes Transmisibles •  En humanos •  Kurú •  Enfermedad de Crutzfeldt-Jakob (ECJ y nvECJ) •  Insomnio Familiar letal, etcétera •  En animales: •  EEB (ganado) •  Scrapie (cabras y ovejas) •  Caquexia crónica (CWD, por sus siglas en inglés) (venados y alces) •  Encefalopatía transmisible del mink (mink) •  Encefalopatía espongiforme felina •  Animales del zoológico
  • 23. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Características de las EET •  Todas causan cambios espongiformes fatales en el cerebro •  Periodo de incubación largo •  Patogénesis de poca comprensión •  Infectividad que frecuentemente se concentra en los tejidos del sistema nervioso central •  Agente infeccioso desconocido, la hipótesis actual se enfoca en los priones
  • 24. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo El Extraño Agente Infeccioso de las EET •  Muy resistente a los procedimientos habituales de desinfección •  Calor •  Radiación •  Ácidos o bases •  Sobrevive en los tejidos después de la muerte •  No se destruye por refrigeración o congelamiento •  Se postula que son partículas proteicas infecciosas: priones
  • 25. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo El brote en el Reino Unido •  Al parecer, la EEB se originó en el Reino Unido •  Identificada en 1986 •  Desde ese momento se detectaron aproximadamente180, 000 casos en el Reino Unido
  • 26. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Hipótesis de propagación de la EEB Alimentación EEB Ganado Suministro ¿Scrapie? ¿Espontáneo? ¿Otro?
  • 27. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo La propagación de la EEB A mediados de 2003
  • 28. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo EEB y vECJ •  Originalmente, la EEB constituía una preocupación por la salud animal, con base en la experiencia con la modalidad scrapie •  En 1995 se identificó una nueva forma de EET •  Sólo se encontró en los países donde había EEB •  Vínculos moleculares y bioquímicos con la EEB •  Signos y síntomas diferentes a la ECJ clásica •  La enfermedad ataca gravemente a la gente joven (edad promedio: 28 Contra 63 en la ECJ clásica) •  Ninguna vinculación epidemiológica fuerte •  (nueva) variación de la enfermedad de Crutzfeldt-Jakob (vECJ) •  Es probable que ahora la ECJ se considere como la forma humana de la EEB
  • 29. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Casos de vECJ Total de 169 a partir de septiembre de 2010 http://www.cjd.ed.ac.uk/figures.htm
  • 30. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión del riesgo derivado de la EEB y de la vECJ •  Propagación en el ganado •  Prevenir el uso de proteína suministrada del ganado (o de otro rumiante) en la alimentación del ganado (prohibición en la alimentación) •  Remover la mayoría de los tejidos infectados del material proporcionado (prohibición específica para material de riesgo) •  Exposición humana •  Remover tejidos infecciosos del suministro de alimento humano (prohibición específica para material de riesgo) •  Prohibir el consumo de animales de edad avanzada (estrategia de más de 30 meses) •  Probar en el rastro •  Restricciones a las transfusiones o los procedimientos para atender la transmisión hipotética de humano a humano
  • 31. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Hipótesis de propagación de la EEB Prohibición en alimentos Alimentación EEB en ganado Suministro ¿Scrapie? ¿Espontáneo? ¿Otro?
  • 32. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Causados por la EEB •  ¿Implementar una prohibición en alimentos? •  ¿Importa la fuente/el riesgo de alternativas? •  ¿Comida de frijol de soya genéticamente modificado? •  ¿Deforestación del Amazonas? Agriculture, Ecosystems & Environment 120: 467-469
  • 33. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Causados por la EEB •  Prohibición de Material Específico de Riesgo (MER) •  Remover los tejidos de mayor riesgo del alimento humano y del proceso de producción •  Podría reducir el riesgo de prohibiciones “porosas” a los alimentos •  Reducir el riesgo humano •  Costos importantes para la industria •  Cuestiones de eliminación
  • 34. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Causados por la EEB •  Prohibición del consumo de animales viejos •  Los estudios sugieren que la infectividad de la EEB es muy baja en animales hasta de 3 años •  Reducir la exposición a la exposición humana •  Cuestiones importantes de eliminación
  • 35. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Causados por la EEB •  ¿Prueba post mortem para detección de EEB? •  Recuerde: por el momento no existe EEB en EUA •  Garantizarlo a los consumidores y a los socios comerciales •  5 kits aprobados en la U.E. •  Pruebas falso positivo virtualmente seguras
  • 36. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Gestión de Riesgos Causados por la EEB •  ¿Prohibiciones a donaciones de sangre? •  Algunas EET se pueden propagar por la sangre (la EEB no ha mostrado infectividad en sangre) •  vECJ muestra infectividad en los nódulos linfáticos: en teoría, hay riesgo en la sangre •  La reducción en el suministro de sangre plantea riesgos en la salud •  Efectos locales (la ciudad de NY pierde 25% del suministro de sangre: importaciones y donadores)
  • 37. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo ¿Usted qué haría? •  Prohibición en alimentos •  Prohibición en MER •  Más de 30 meses •  Pruebas post mortem •  Aplazamiento de donaciones de sangre
  • 38. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Riesgo de EBB/cECJ Acciones de Gestión RU UE EUA ¿EBB? Sí (1986) Sí (1990) No ¿Prohibición a alimentos? Sí Sí Sí (1988) (1994) (1997) ¿Prohibición a MER? Sí Sí No (1989) (1997) ¿Regla de 30 meses? Sí No No ¿Pruebas post mortem? (1996) No Sí No (2000) ¿Aplazamiento de donaciones? de sangre? No No Sí (leucodepleción) (1999)
  • 39. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Resumen •  Al parecer, el rigor de las medidas de gestión no coincide con el riesgo de la EEB •  RU: muchos casos, medidas más estrictas •  UE: menos casos, medidas severas •  EU: no hay casos; existen medidas serias, pero menos que las del Reino Unido o la Unión Europea •  Algunos se preguntan sobre la proporcionalidad del aplazamiento de donadores de sangre en Estados Unidos, aunque ésta es similar a Canadá y Australia
  • 40. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo ¿Peligros en la Precaución? BBC en línea: sábado 15 de diciembre de 2001, 05:30 GMT Retractación en relación con la operación de amígdalas Se ha obligado al gobierno a retractarse del uso de instrumental médico reutilizable en la cirugía de amígdalas y de adenoides. Se retiró dicho instrumental en enero porque los médicos temían que existiera un riesgo teórico de transmisión de una variante de la Enfermedad de Creutzfeldt- Jacob (vECJ) a partir del instrumental médico reutilizable. No obstante, después del cambio, los cirujanos descubrieron que, durante la operación, se dañaba a más pacientes que antes. Incluso, hubo una muerte relacionada con el uso de instrumental desechable… http://news.bbc.co.uk/hi/english/health/newsid_1692000/1692056.stm
  • 41. Centro de Salud Pública y Ciencia del Riesgo Conclusiones •  La gestión de riesgos describe la serie de herramientas para controlar los riesgos para la salud y el medio ambiente •  Debe basarse en información científica sobre el riesgo: •  identificar la dimensión del riesgo •  identificar la oportunidad de reducción de riesgo •  cuantificar los riesgos en competencia •  Los principios para dirigir la gestión son necesarios •  cómo tomar decisiones (eficiencia o proceso) •  frecuentemente la combinación de ambos •  Algunas veces, el riesgo es tan solo una pequeña parte de la decisión relacionada con la gestión del riesgo

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