2. ANAMNESIS
FILIACION
NOMBRE : E.C.A
EDAD : 51 años
ESTADO CIVIL : Soltera
SEXO : Femenino
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta
OCUPACION : ama de casa
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Ayacucho, 20 – 09 – 1961
RELIGIÓN : Católica
DIRECCION : Lima
F. INGRESO : 01/06/13
TIPO DE ENTREVISTA : directa
3. Hace 4
meses
• Paciente Vuelve a presentar dolor dorsal que se irradia
hacia la regiòn lumbar y es de tipo “ pesadez” y
persistencia de Adormecimiento en ambos MI y ademàs
percibe una leve debilidad en MII no imposibilitando sus
actividades diarias.
Hace 5
meses
• Paciente percibe sensaciòn de
“ADORMECIMIENTO” en ambos miembros
inferiores a predominio del MII.
Hace 10
meses
• Paciente refiere que hace 10 meses aprox. presenta
dolor en región dorsal tipo opresivo que cede al
inicio espontáneamente, pero con el paso de los
dias el dolor va aumentando en intensidad
imposibilitandola al agacharse, y aumenta a la
actividad física y a la inspiración profunda para lo
cual paciente se automedicaba con analgésicos y
que las tomaba 1 tab c/24h, disminuyendo el dolor
parcialmente,y que al persistir se automedica por 1
semana ,el cual remitiò.
ENFERMEDAD
ACTUAL
F. Ingreso:
01/06/13
Emergencia
Tiempo de
enfermedad: 10
meses.
Motivo de consulta:
• Dificultad para
deambular.
• Dolor en región
dorsal y lumbar.
• Dificultad para la
micción y
defecación.
Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
4. Hace 2
días
• Paciente tiene perdida de la movilidad de ambos miembros, refiere presencia de adormecimiento
permanente en ambos MMII, además que no podía realizar micción ni defecación durante 2 dias,
ocasionado dolor en hipogastrio motivo por el cual es traída por emergencia
Hace 3
dias
• Paciente refiere que se encontraba durmiendo y al despertar, percibe que no
puede movilizar MMII izquierdo y que el MMII derecho aun lo movilizaba y que
podía deambular con dificultad arrastrando el pie derecho, además de persistir la
sensación de adormecimiento.
Hace 1
semana
• Persiste los adormecimientos en MMII pero aun podía caminar.
Hace 3
meses
• Al persistir síntomas acude a medico quiropráctico el cual le indica una
radiografía lumbar y le refiere que tiene “ escoliosis y picos de loro”, para lo cual
indica terapia con corriente alterna y aplicaciones tópicas de diclofenaco gel en
región lumbar y si presentaba dolor lumbar muy intenso que tomara 1 tab de
diosaflex. Paciente refiere que síntomas disminuyen y percibe cierta mejoría, el
cual sigue durante aprox 1 y ½ mes y le indican reposo fìsico. Ademàs presenta
mayor debilidad de MMII a predominio izquierdo motivo por el cual no subìa
escaleras, paciente refiere que durante las noches presentaba en algunas
ocasiones calambres en MMII de moderada intensidad.
5. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: conservado
Sed: conservado
Sueño: conservado
Orina: no lo realiza hace 2 dias
Deposiciones: no lo realiza hace 2 dias.
7. ANTECEDENTES PERSONALES:
Generales:
-Vivienda: de material noble y adobe. Cuenta con luz, agua y desagüe.
-Crianza de animales: niega.
-Alimentación: variado de la olla familiar diaria.
- Hábitos nocivos: niega.
-Vestido: en regular estado de higiene, según sexo y estación.
Fisiológicos:
Menarquia: 12 años
Menopausia: 50 años
Régimen catamerial: 4/30 dias
G0P0A0
-Parejas sexuales: 2.
MAC: ninguno PAP: nunca se realizo
10. Examen Físico
Examen general:
Ectoscopía
Paciente de sexo femenino, despierta, LOTEP, AREG,
AREH, AREN, en decúbito dorsal obligado, afebril,
Tipo constitucional picnico.
Signos Vitales:
PA: 130/70mmhg FC: 88x` FR: 18rpm T°C:36.8°C
SATo2: 96%
11. Examen general:
Piel : tibia, hidratada, turgente.
Elasticidad: conservada para la edad.
Humedad: normal
Pilosidad: normal.
Lesiones dérmicas: No se observa
Mucosas: hùmedas, no sangrantes.
Vellos: axilar y púbico conservado, vello púbico con distribución ginecoide.
Uñas: Lecho ungueal sin alteraciones, llenado capilar menor a 2 segundos.
TCSC: en cantidad aumentada de distribución predominantemente abdominal,
no se observan edemas.
Sistema muscular: Tono muscular levemente aumentado en MMII.
Sistema osteoarticular: articulaciones limitadas en MMII.
Extremidades: Simétricas. Fuerza muscular disminuida en MMII
Pulso pedio +++/+++ simétrico
12. Examen Físico
EXAMEN REGIONAL:
•Cabeza: Normocéfalo, cara simétrica, movilidad espontanea,
cejas escasas, simétricas.
Ojos: Pupilas reactivas isocóricas, no nistagmus, exoftalmos
bilateral. Parpados simétricos sin edemas, pestañas cortas de
buena implantación.
Orejas: Normales.
Nariz: Permeable.
Boca: Lengua central, móvil, húmeda, piezas dentarias
completas.
Conjuntivas: Rosadas.
Cabello: Corto adecuado, buena implantación
•Orofaringe: No congestiva. Amígdalas de tamaño normal.
•Cuello: Simétrico. No ingurgitación yugular. No se palpa
glándula tiroides, motilidad conservada, no rigidez.
MAMAS: Simétrica. No cambios troficos. No retracciones
areolares. No se palpa tumoraciones en los cuatro
cuadrantes.
13. Examen Físico
EXAMEN REGIONAL:
•Ap. Respiratorio:
Inspección: Tórax simétrico. Expansibilidad y elasticidad
conservada, respiraciones regulares.
Palpación: expansión torácica sin alteraciones, VV conservadas ACP,
Percusión: sonoridad conservada. Dolor leve en región escapular
derecha.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado en Ambos campos
pulmonares. No ruidos agregados.
.Cardiovascular:
Inspección. No se visualiza choque de punta
Palpación: no se palpa choque de punta
Percusión: Submatidez de área cardiaca conservada
Auscultación. Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no presencia de
soplos.
14. Examen Físico
• Abdomen :
Inspección: globuloso, distendido, no circulación colateral. Ombligo central,
no protruido.
Auscultación. Ruidos hidroaereos presentes de regular intensidad 3-4 por
minuto.
Palpación. blando depresible, no se palpan tumoraciones, no nódulos. No hay
visceromegalias. Se palpa hígado en la inspiración forzada del paciente. Mc
Burney negativo. Distensión a predominio de hipogastrio.
Percusión. : matidez hepática encima del reborde costal derecho; sonoridad
en todo el abdomen, timpanismo en el espacio de Traube
Genitourinario: Se palpa Globo vesical
PRU (-), PP (-).
15. • Estado de conciencia: Despierta. GLASGOW: (AO 4 RV 5 RM 6 15 /15
• Funciones superiores:
Lenguaje: articulado.
• Motilidad activa y pasiva: Conservada en MMSS. Espasticidad a la
flexión y extensiòn pasiva.
• Reflejos Osteotendinosos:
Sensibilidad Tactil superficial disminuida. Doloroso: disminuida.
Termica: conservada. Desde T6
• Fuerza muscular: Falta de fuerza muscular en MMII. Fuerza muscular
conservada en MMSS
2 2
4 4
5 5
0 0
16. • Pares craneales:
• III, IV, VI: sin alteración.
•Pupilas isocoricas fotoreactivas
• V sensitivo: sensibilidad facial conservada.
•Motor: sin alteracion
• VII motora: simetria facial
• IX: reflejo nauseo presente.
• X: reflejo de la deglución presente.
• XI: musculo ECMO sin alteraciones.
• XII: movimiento de la lengua normal
Signos meningeos:
Rigidez nuca: ausente
No Kerning, no Brudzinsky.
Babinsky:+ bilateral
Clonus:+ bilateral
17. SIGNOS
Babisnky: +
Clonus +
ROT: hiperreflexia en MMII
Fuerza muscular: 0/5 en MMII
Espasticidad en MMII.
Sensibilidad tàctil y dolorosa
disminuìda. Desde T6
Sensibilidad Tèrmica: conservada
Globo vesical
SINTOMAS
• Dolor en región dorsal y lumbar.
• Parestesias en MMII
• Ausencia de micciòn y defecaciòn
• Dolor abdominal hipogastrio
18. DIAGNOSTICO SINDROMICO
• PARAPLEJIA
• Parestesias en MMII
• Clonnus bilateral
• Babinski bilateral
• Hiperreflexia bilateral
• Hipoalgesia
• Sensibilidad táctil superficial disminuida
• Alteración del control de los esfínteres
SINDROME
COMPRESIVO
MEDULAR
