INTRODUCCIÓN
La espasmofemia es una perturbación del ritmo y de la fluidez delhabla con una frecuencia inusual, que afecta a sonidos, s...
III.      DESARROLLO DE LA PERSONA CON ESPASMOFEMIA .............. 05 IV.      FACTORES DE RIESGO ...........................
Estas características biológicas que se evidencian en una formaparticular de expresión verbal son condicionadas e incremen...
b) El niño tartamudea más cuando está excitado o enfadado,       cuando tiene mucho que, decir, o en condiciones de mucha ...
d) A pesar de que su autoconcepto sea el de tartamudo, el        niño se muestra poco preocupado por sus dificultades de  ...
a) Anticipaciones intensas y temor al tartamudeo.     b) Se temen palabras, sonidos y situaciones.     c) Sustituciones de...
IV.   FACTORES DE RIESGO4.1.    Historia FamiliarExiste actualmente importante evidencia que casi la mitad de losniños que...
sincronización de estos impulsos provenientes de        dos   víasproduciría un habla fluida y suave, sin distorsiones.Los...
información y es activado, en mayor o menor medida, por estímulosvariables. El hemisferio izquierdo, que opera de un modos...
Existe la hipótesis que el defecto esencial es una falta deintegración sensoriomotora necesaria para regular los movimient...
de estos factores de riesgo y/o presentar más de uno de ellos eslo que parece diferenciar los niños que se mejoran de los ...
-       Es la menos común.-       El tartamudeo es independiente de la situación.-       No muestra ansiedad. 7.3.       D...
Puede empezar en cualquier momento, pero es más frecuente entrelos 3 y 5 años, cuando el desarrollo del lenguaje esparticu...
IX.      TRATAMIENTO9.4.        Terapia el niños con espasmofemiaLa terapia puede             consistir en algunas sesione...
Algunos niños que tartamudean pueden tener también otros problemasde lenguaje; pueden tener problemas para pronunciar algu...
cuando están hablando con el niño. Los niños tienen una mejorrespuesta cuando saben que sus padres están aprendiendo tambi...
hablando en una forma más lenta y relajada, suele ser suficiente.Con otros niños se pude contrastar el “hablar fácil”, con...
La toma de conciencia y comprensión del problema es un puntocrucial durante este periodo. El jovencito necesita saber y te...
Sin embargo en fundamental que el terapeuta tena clara convicción de ello: el cambio es posible, no importará la edad o la...
fosa izquierda, tapando entonces la fosa derecha. Repetir el     ejercicio en forma inversa. -   Tomar aire por la nariz r...
prolongación de los sonidos vocálicos o aumentar la duración fonatoria. También se insiste en producir unos movimientos ar...
estímulos táctiles, y que el tartamudo puede llevar en la mano o como un audífono. Otra aplicación de este mismo sistema y...
los bloqueos, a la vez que facilita cambios más suaves en la producción del habla. El énfasis en los movimientos articulat...
patrón de habla alternativa, que se pueda utilizar habitualmente. En algunos programas se ha combinado con otras técnicas,...
capacidades y nivel cognitivo. En estas edades es conveniente utilizar el juego y la imaginación para sugerir la relajació...
las situaciones de menor a mayor dificultad, en función del temor o ansiedad que le sugieran tales circunstancias. Este pr...
mayores. Aún así, no se considera una técnica para utilizarla sinel apoyo de otros métodos de control de la fluidez.10.24....
leyendo, imitando su forma de hablar. El habla o la lectura sereduce en la velocidad hasta 50 o 70 palabras por minuto. Co...
frase, luego varias frases, una historia, una conversación, etc.No es lo mismo decir una palabra o secuencia de palabrasap...
dentro de la sesión para pasar gradualmente a situaciones de hablaespontánea.XI.   CONSEJO A LOS PADRESEn los niños que pa...
fácil, sin tensión física, de manera que la tartamudez lentamentedisminuya.En los casos de tartamudez severa debe referirs...
 Guía de Intervención Logopédica en tartamudez infantil, Alicia  Fernandez Zuñiga La tartamudez y su niño: preguntas y r...
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  1. 1. INTRODUCCIÓN
  2. 2. La espasmofemia es una perturbación del ritmo y de la fluidez delhabla con una frecuencia inusual, que afecta a sonidos, sílabas opalabras.Su incidencia es mayor en los niños que en las niñas y suetiología es considerada multicausal (gran variedad de factoresinvolucrados). Sus síntomas se clasifican en tartamudez dedesarrollo o madurativa y en tartamudez de evolución o“verdadera”.Su sintomatología presenta una gran variedad de formas, desdepequeños bloqueos a grandes espasmos e incoordinacionesrespiratorias y musculares.La tartamudez “verdadera” no cesa en el tiempo a pesar de lamaduración del sistema nervioso y de la integración del lenguaje,perdurando hasta la adultez.Los enfoques terapéuticos están orientados tanto a la laborpreventiva como a la rehabilitatoria logrando excelentesresultados en este campo y disminuyendo los síntomas prácticamentea cero en la mayoría de los casos.A continuación desarrollaremos algunos de los enfoquesterapéuticos más utilizados y que han dado excelentes resultadosen la clínica fonoaudiológica. INDICEINTRODUCCIÓN .................................................. 02I. CONCEPTO ............................................... 04II. PREVALENCIA, INCIDENCIA ................................ 04 2
  3. 3. III. DESARROLLO DE LA PERSONA CON ESPASMOFEMIA .............. 05 IV. FACTORES DE RIESGO ..................................... 08 V. ETIOLOGÍA .............................................. 09 5.1. Factores Neurofisiológicos 5.2. Factores relativos al paciente 5.3. Factores relativos al ambiente VI. SIGNOS DE ALARMA ....................................... 13VII. CLASIFICACIÓN .......................................... 13VIII. NORMALIDAD Y GRADOS DE TARTAMUDEZ ...................... 14 IX. TRATAMIENTO ............................................ 16 9.1. Terapia el niños con espasmofemia 9.2. Terapia en adolescentes con espasmofemia 9.3. Terapia en adultos con espasmofemia X. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ................................ 21 10.1. Ejercicios de Respiración 10.2. Reeducación de la velocidad del habla 10.3. Habla rítmica 10.4. Facilitación de la coordinación motora oral 10.5. Establecimiento de contactos articulatorios leves 10.6. Comienzo fácil 10.7. Relajación 10.8. Desensibilización 10.9. Control de la respiración 10.10. Enmascaramiento 10.11. Retroalimentación auditiva demorada (RAD) 10.12. Seguimiento y habla en coro 10.13. Aumento de la longitud y la complejidad 10.14. Cancelación XI. CONSEJO A LOS PADRES ................................... 33 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................... 35 ESPASMOFEMIA I. CONCEPTO Interrupciones en la fluidez del habla de las personas, que se acompañan de tensión muscular, miedo y stress, las cuales son la expresión visible de la interacción de determinados factores biológicos, psicológicos y sociales. 3
  4. 4. Estas características biológicas que se evidencian en una formaparticular de expresión verbal son condicionadas e incrementadaspor el entorno, a través de las evaluaciones negativas que sehacen de la forma en que se expresa verbalmente, tanto por partedel interlocutor como del propio hablante” (Rodríguez, P. 1998).No se altera el contenido de lo que se dice, y que puedeacompañarse además de manifestaciones físicas con movimientos dealguna parte de la cara o gesticulación excesiva.Los esfuerzos para hablar y el stress normal del crecimientopueden ser los precipitantes inmediatos de pequeña repeticiones,dudas y elongación de los sonidoseventos que caracterizan latemprana aparición de tartamudez así como también de ladisfluencia normal en el desarrollo del lenguaje. Estos primerossíntomas de tartamudez gradualmente desaparecen sólo algunos niñoslos mantienen, y de hecho empiezan a mostrar actitudes frente allenguaje más tensas; presentando vergüenza, susto o frustración. II. PREVALENCIA, INCIDENCIAAlrededor del 5% de los niños pasan por un período de tartamudezque dura aprox. 6 meses. Tres de cuatro de ellos se recuperan másadelante, quedando un 1% con el problema a largo plazo.Los antecedentes muestran que la frecuencia es igual en niños yniñas al comienzo de esta etapa del desarrollo del lenguaje peroluego los que continúan con tartamudez (esto es en etapa escolar)son mayormente niños, aproximadamente un 75%.III. DESARROLLO DE LA PERSONA CON ESPASMOFEMIA1. La primera fase corresponde al período de preescolar, entre los 2 y los 6 años, en el que destacan seis características que se pueden encontrar en la mayoría de los casos: a) La dificultad tiende a ser episódica. el problema se presenta durante semanas o meses entre los que hay períodos de habla normal. En esta fase hay un alto porcentaje de recuperación espontánea, en que los episodios de tartamudeo no vuelven a aparecer. 4
  5. 5. b) El niño tartamudea más cuando está excitado o enfadado, cuando tiene mucho que, decir, o en condiciones de mucha presión comunicativa. c) El síntoma dominante del habla es la repetición. La repetición simple es con frecuencia el único síntoma que se encuentra. Lo habitual es que se repitan las sílabas iniciales y a veces hay cierta tendencia a repetir palabras enteras. d) Hay una tendencia marcada a que el tartamudeo aparezca al principio de la oración. En algunos niños pequeños el tartamudeo se limita casi por completo a la primera palabra de la emisión. e) Los errores en el habla se dan en las palabras-función, pronombres, conjunciones, artículos y preposiciones. suelen repetir la palabra completa. Se repiten con frecuencia palabras como: “pero”, “y”, “que”, “yo” y “con”. f) En esta fase el niño no se muestra preocupado por sus dificultades del habla. Los niños de 2 o 3 años se muestran frustrados cuando tartamudean y no quieren hablar, lloran, o pueden decir “no puedo hablar”. Estas reacciones se dan en respuesta a una experiencia inmediata en la que se han tenido que hacer muchos esfuerzos para hablar. Son reacciones breves y puntuales, que no tienen reacción con las reacciones de los niños tartamudos mayores de temor ante la comunicación.2. La segunda fase del desarrollo del tartamudeo se manifiesta en las primeras etapas de la escolaridad primaria y viene marcada por: a) El trastorno es fundamentalmente crónico. Es decir, hay muy pocos períodos de habla normal, cuando aparecen. b) El autoconcepto del niño es de ser tartamudo. c) El tartamudeo se da en las partes principales del discurso, nombres, verbos, adjetivos y adverbios. Hay menos tendencia a tartamudear en las palabras iniciales y las repeticiones de toda la palabra no son frecuentes. 5
  6. 6. d) A pesar de que su autoconcepto sea el de tartamudo, el niño se muestra poco preocupado por sus dificultades de habla. No aparecen características como la anticipación del tartamudeo, de las sustituciones, circunloquios, evitación del habla o miedo a las palabras, sonidos o situaciones, los cuales son más propios del tartamudeo más avanzado. e) Parece ser que el tartamudeo aumenta cuando el niño está excitado o hablando rápido.3. La tercera fase abarca desde los 8 años en adelante. Esta etapa parece ser más común al final de la infancia y en la primera adolescencia. El tartamudeo en esta fase tiene las características típicas de: a) El tartamudeo aparece y desaparece en función de la situación específica en la que se encuentra la persona. Hay situaciones que se suelen considerar más difíciles que otras, como hablar ante toda la clase, hablar con extraños o usar el teléfono. b) También hay algunas palabras y sonidos que se consideran más difíciles que otros. c) Se comienzan a usar las sustituciones de palabras y circunloquios en respuesta a una frustración más que a un miedo real del tartamudeo. d) No se evitan apenas las situaciones en las que hay que hablar y no hay apenas muestras de temor o retraimiento.En esta etapa empieza a desarrollarse la anticipación altartamudeo como algo muy consciente. También es característico queel tartamudo hable libremente en casi todas la situaciones a pesarde que la persona muestre completamente desarrollado eltartamudeo. También puede que muestre irritación ante lasdificultades que tiene para hablar, más que vergüenza o ansiedad.4. El final del desarrollo del tartamudeo, la cuarta fase, se puede ver en niños de más de 10 años o mayores, especialmente al final de la adolescencia y también en la edad adulta. Las características vienen marcadas por: 6
  7. 7. a) Anticipaciones intensas y temor al tartamudeo. b) Se temen palabras, sonidos y situaciones. c) Sustituciones de palabras y circunloquios muy frecuentes. d) Evitación de situaciones de comunicación y aparición de otros indicadores de miedo y vergüenza. Estas reacciones pueden afectar a la capacidad del niño o del adolescente para establecer relaciones sociales espontáneas y puede provocar aislamiento del resto de la gente. e) El aspecto más distintivo de esta fase son las reacciones emocionales que empiezan a suponer un problema. Los chicos empiezan a hacer conscientes de las reacciones que tienen los demás ante su modo de hablar, y comienzan a sentirse mal y a malinterpretar estas reacciones.Este tipo de descripciones ayudan a clarificar que el tartamudeomuestra diferentes características a lo largo de su desarrollo.Sin embargo, estas subdivisiones no se suelen utilizar de estamanera en la clínica. Cuando se va a realizar la evaluación odiagnóstico del problema es más útil describir el tartamudeo ydetallar todos los factores que están influyendo.Siguiendo la explicación de las distintas fases evolutivas, parececlaro que las faltas de fluidez aparecen de forma más simple en elcomienzo de la dificultad y que se van complicando en función delas influencias ambientales, de factores del desarrollo y psico-sociales.Ante esta perspectiva es evidente que cuanto antes podamosidentificar los elementos que aumentan el riesgo de sufrirdisfluencias a largo plazo y podamos desarrollar estrategias parasolucionar el problema, más posibilidades tendremos de prevenir unproblema de tartamudeo crónico. Además se sabe que el pronósticode recuperaciones es mayor y puede alcanzar un 82% si elprofesional proporciona orientaciones a los padres antes del queel niño tenga 5 años de edad. Sin embargo, esta proporción sereduce a un 37% si la evaluación del niño se realiza después delos 5 años. 7
  8. 8. IV. FACTORES DE RIESGO4.1. Historia FamiliarExiste actualmente importante evidencia que casi la mitad de losniños que tartamudean tienen algún miembro en la familia que lohace y aumenta el riesgo si esa persona aún tartamudea. El riesgodisminuye si esa persona superó la tartamudez en la infancia.4.2. Edad de apariciónLos niños que empiezan a tartamudear antes de los 3 años y medio,es muy probable que lo supere en 6 meses.4.3. Tiempo de evoluciónEntre el 75% y 80% de todos los niños que empiezan a tartamudearlosuperan en alrededor de 1 año sin tratamiento fonoaudiológico. Enla medida que lleve más tiempo tartamudeando, es menos factibleque pueda superar por sí mismo el problema. V. ETIOLOGÍA5.4. Factores NeurofisiológicosLas teorías neurofisiológicas se basan en los resultados deinvestigaciones sobre diferentes aspectos del sistema nerviosocentral. En un principio se relacionó la tartamudez con laexistencia de alteraciones cerebrales.Una primera teoría y más conocida fue la de la dominanciacerebral. Se planteó que la aparición de disfluencias en el niñoque está aprendiendo a hablar, dependía de la falta de unadominancia cerebral establecida para el lenguaje. Se argumentó quelos órganos fonoarticuladores, la lengua, mandíbula, laringe, ect.Recibían en sus dos partes, derecha e izquierda, los impulsosmotores de diferentes zonas de ambos hemisferios. La 8
  9. 9. sincronización de estos impulsos provenientes de dos víasproduciría un habla fluida y suave, sin distorsiones.Los investigadores atribuyeron la adecuada sincronización a queuno de los hemisferios era el dominante en los impulsos nerviosos.Pero, si no se producía la suficiente dominancia de uno de loshemisferios, las acciones de las dos mitades de la musculatura delhabla no se sincronizaría y aparecería una tendencia a la rupturadel habla. Esta división podría crear retrasos en los tiempos deprocesamiento de las estructuras del habla y producir unaprogramación anormal de la misma. En el cerebro de la persona quetartamudea, al no estar lateralizado, los mensajes de amboshemisferios entrarían en competición y crearían la disrupción.La dominancia del hemisferio izquierdo del lenguaje implicaría queestá más especializado en la adquisición y procesamiento dellenguaje que el hemisferio derecho y la dominancia derecha podríaninfluir negativamente en el desarrollo de las capacidadeslingüísticas.No se sabe cómo el lenguaje llegue a residir principalmente en unhemisferio, pero parece que la lateralización del lenguaje seproduce en torno a los ocho años. Se argumenta que siposteriormente los niños continúan tartamudeando, es consecuenciade que la lateralización cerebral del lenguaje sigue siendoincompleta.Como la dominancia manual hace referencia a la lateralización dellenguaje, también se ha estudiado ampliamente la dominancia manualy el tartamudeo. Los resultados de los estudios no son claros. Sehan dado estimaciones muy variables, de zurdos que tartamudeandesde el 2% al 21% y de los ambidiestros del 61%. La investigaciónsobre lateralidad no ha conseguido demostrar que las personas quetartamudean se diferencien por ser zurdas o ambidiestras como secreía.Yeudall (1964), en su teoría neuropsicológica de la tartamudez,sostiene que el hemisferio cerebral izquierdo normalmente tiene lafunción de ejercer el control motor del habla y de inhibir alhemisferio cerebral derecho en el trascurso de ésta. En laspersonas disfluentes, el habla fluida se interrumpe cuando elhemisferio cerebral derecho inapropiadamente ejerce el control delhabla, ya sea en el inicio o en el trascurso de la misma. Cadahemisferio utiliza estrategias diferentes para procesar la 9
  10. 10. información y es activado, en mayor o menor medida, por estímulosvariables. El hemisferio izquierdo, que opera de un modosegmentario, es más eficiente para procesar informaciónfonológica, mientras que el hemisferio derecho, no segmentario, loes para elaborar información semántica.Yeudall afirma que, previamente al tratamiento, las personasdisfluentes muestran un mayor predominio o activación delhemisferio derecho en la región frontal posterior, y luego deltratamiento esas mismas personas exhiben un cambio significativode activación hemisférica durante la expresión verbal, de la parteno dominante a la dominante.Otra de las conclusiones de la teoría de Yeudall es que, teniendoen cuenta las investigaciones del sistema nervioso central, laspersonas disfluentes carecen de dominancia cerebral para el habla.Lo que los tratamientos efectivos buscarían, entonces, es laactivación del hemisferio cerebral izquierdo, estimulandohabilidades que sostengan una fluidez consciente y voluntaria.Los estudios electroencefalográficos que midieron los efectos delprograma intensivo de tratamiento demuestran que el estrés y lasemociones negativas producen una activación del hemisferiocerebral derecho. Si se siente temor o inseguridad o surgenpensamientos negativos relacionados con el habla, se tendrá unamayor dificultad para mantener el control de ésta. Es necesario unbalance adecuado de los dos hemisferios cerebrales para aumentarla activación del hemisferio izquierdo, cuidando al mismo tiempolas emociones negativas que puedan impedir que éste se vuelva másdominante.Los genetistas han encontrado que existe una susceptibilidadfamiliar a la tartamudez, y que ocurre más frecuentemente enhombres. Esto apoyado por el hallazgo de tartamudez en amboshermanos gemelos idénticos, y no la misma frecuencia en gemelos noidénticosEstudios radiológicos hechos en distintos centros muestran que losadultos que tartamudean, evidencian diferentes anomalías en lafunción cerebral. En contraste con los pacientes con habla normal,las personas que tartamudean muestran desactivación de los centrossensoriomotores izquierdos, y sobreactivación de los mismoscentros a derecha durante el habla. 10
  11. 11. Existe la hipótesis que el defecto esencial es una falta deintegración sensoriomotora necesaria para regular los movimientosrápidos de un habla fluida, una falta de coordinación entre lossistemas neurales corticales y subcorticales, influyendo sobre laselección, iniciación y ejecución de las secuencias motorasnecesarias para un habla fluida.Estudios muestran patrones funcionales de activación neuraldiferentes a las personas que no tartamudean. Los resultadosrevelan diferencias significativas en la densidad de la sustanciagris y blanca de los hemisferios izquierdo y derecho en las zonasinvolucradas en el procesamiento auditivo y del habla.Al parecer los tratamientos que inducen el canto (fluideztemporal) y el comportamiento (fluidez permanente) tienden anormalizar los patrones de activación cerebral.5.5. Factores relativos al pacienteUn niño que habla claro y con pocos errores es muy probable quesupere solo la tartamudez, a diferencia de uno al que cuestaentenderle. Si el niño hace frecuentes sustituciones, hace sonidosfuera de las palabras o tiene problemas para seguir indicaciones;hay que ponerle más atención.Suelen tener baja tolerancia a la frustración, impulsividad,exceso de actividad, intentos de llamar la atención, miedos.5.6. Factores relativos al ambienteEntre estos factores están: Estrés Comunicativo: los padres que hablan muy rápido, turnos de conversación rápidos, exceso de preguntas, superposiciones e interrupciones, competición por hablar, padres que no escuchan adecuadamente. Estrés interpersonal: problemas de disciplina, demandas poco realistas, exceso de actividades, competición/comparación con hermanos, poco tiempo con los padres. Situaciones EstresantesHasta el momento ninguno de estos factores de riesgo, parecen porsi solos indicar un problema crónico, sino más bien la interacción 11
  12. 12. de estos factores de riesgo y/o presentar más de uno de ellos eslo que parece diferenciar los niños que se mejoran de los que semantienen con tartamudez.VI. SIGNOS DE ALARMA Repetición de partes de palabra, palabras y/o frases, en número y frecuencia aumentada. Cambios de intensidad y frecuencia de la voz. Pausas, interjecciones y/o muletillas en un número mayor al habitual. Incomodidad al hablar. Esfuerzo al hablar. Prolongaciones. Tensión corporal visible y audible. Dificultad al empezar a hablar y/o en mantener el patrón respiratorio. Cambio de palabra por temor al bloqueo. Miedo a producir determinados sonidos. Evitar hablar o contestar con monosílabos (sí, no, vale,…). Miedo a enfrentar determinadas situaciones verbales. Poca participación en clase. Timidez exacerbada.VII. CLASIFICACIÓN7.1. Neurogénica- Por alguna lesión o golpe en el cerebro.- Tartamudez adquirida.- Los bloqueos pueden ocurrir en cualquier parte de la palabra.- No muestra miedo o ansiedad.7.2. Psicogénica- Por trauma severo. 12
  13. 13. - Es la menos común.- El tartamudeo es independiente de la situación.- No muestra ansiedad. 7.3. De Desarrollo- En las primeras etapas del desarrollo del lenguaje, entre los 2 y 5 años.- Cuando el infante aprende estructuras gramaticales más complejas presenta difluencias propias de este aprendizaje.VIII. NORMALIDAD Y GRADOS DE TARTAMUDEZ 8.1. I NormalidadEntre 1,5 años y 7 años muchos niños pasan por diferentes etapasde disfluencias para lograr el desarrollo del lenguaje.Los niños con disfluencias normales, entre los 18 meses y los 3años, presentarán repeticiones de los sonidos, sílabas y palabrasespecialmente al principio de las frases, esto ocurrehabitualmente en 1% de las frases.Luego de los 3 años, los niños con un lenguaje normal no repitenlos sonidos sino que las palabras y frases completas, inclusosonidos de relleno, o dejando frases sin terminar. Los niños conlenguaje normal pueden tener disfluencias en cualquier momento,pero se hace más notorio cuando están cansados, tristes, o“acelerados”, incluso cuando deben hacer preguntas o contestarlas.Estas disfluencias pueden ser intermitentes en el tiempo, engeneral los niños no notan estos cambios y la reacción de lospadres también es variable, desde que no notan estos cambios hastauna gran aprehensión por la alteración del lenguaje que presentansus hijos. Estos padres muy aprehensivos se benefician siendoderivados a un fonoaudiólogo para el niño sea evaluado y recibanpautas de observación. 8.2. II Tartamudez leve 13
  14. 14. Puede empezar en cualquier momento, pero es más frecuente entrelos 3 y 5 años, cuando el desarrollo del lenguaje esparticularmente rápido, y suele aparecer frente a situaciones destress para el niño (nuevo hermano, cambio de casa).Estos niños se presentan igual que los anteriores, pero lafrecuencia de la disfluencia es mayor (repiten más veces oprolongan letras) y muestran signos de darse cuenta de laalteración, a veces cerrando los ojos, mirando hacia un lado,tensando la boca. Otro signo en estos casos es que el tartamudeono tiene tanta intermitencia, si no que se presenta todos losdías; por último los niños no están tan conscientes deltartamudeo, pero pueden estar por momentos avergonzados de hablar,incluso pueden en esta etapa preguntarle a sus padres por quétienen este problema para hablar.8.3. III Tartamudez severaEstos niños generalmente muestran signos físicos de tensión, eintentan esconder su tartamudez y evitan hablar. A pesar de quelos cuadros severos son más frecuentes en los mayores, se puedenver en niños de 2 años, puede aparecer de improviso o presentarseen niños que tenían un cuadro leve. Se caracteriza por difluenciasen cada frase, prolongación o eliminación de letras.Pueden tener signos físicos agregados como los mencionados en lospacientes menos severos, o también agregar sonidos antes de lapalabra que suponen van a tartamudear.Lo más probable es que este tipo de tartamudez severa que sepresenta por más de un año y medio persista, aunque algunos puedentener una recuperación espontánea.La frustración que resulta de no poder hablar con un ritmocorrecto les provoca miedo de hablar. Se ponen ansiosos frente asituaciones en que se supone deberán hablar.Los padres de estos niños se sienten preocupados y solicitaninformación para poder ayudar a sus hijos. Se les debe informarque la tartamudez de sus hijos es multifactorial. 14
  15. 15. IX. TRATAMIENTO9.4. Terapia el niños con espasmofemiaLa terapia puede consistir en algunas sesiones con los padres, opuede involucrar una interrelación mayor, trabajando tanto con lospadres, como con el niños, por varios meses. Con un niño de edadpreescolar, un terapeuta intenta prevenir o minimizar latartamudez.Cuanto más tarde empiece la terapia, menores son las posibilidadesde que los rasgos del problema puedan ser eliminados. Si latartamudez ha estado presente por más de seis meses, o si se estávolviendo más constante cada día, y más consistente de unasituación a otra, se requiere más que sólo la ayuda de sus padres.Si existe tensión en la forma en la que los padres y otra gentehablan al niño, o tensión en la forma en la que los miembros de lafamilia se relacionan uno con otro, entonces, estas tensionesdeben ser reducidas. Circunstancias que pueden incrementar la tartamudez Tensión en la comunicación Tensión interpersonal Modo como los padres y otras hablan con el niño Modo de interrelación, entre los miembros de la familia 1. Ritmo del lenguaje rápido y 1. Demandas irreales al niño conversaciones aceleradas. 2. Conflictos sobre disciplina 2. Interrupciones al niño 3. Rutina familiar azarosa o inconsistente 3. Adivinar lo que el niño va a decir 4. Ritmo familiar rápido 4. Comenzar a hablar inmediatamente, en 5. Experiencias que hagan sentir al niño no cuanto el niño toma una pausa o deja de valorado hablar. 5. Bombardear al niño con muchas preguntas. 6. Necesidad de competir, para poder participar en una conversación 15
  16. 16. Algunos niños que tartamudean pueden tener también otros problemasde lenguaje; pueden tener problemas para pronunciar algunossonidos o palabras p pueden tener dificultad para elegir palabrasrápida y correctamente. Debido a que estos problemas de lenguajepueden estar relacionados al desarrollo de la tartamudez, o puedencomplicar el tratamiento, la terapia también tratará estosproblemas, cuando sea necesario.Padres involucrados en la terapiaYa que el ambiente de casa, tiene una influencia tan importante enel lenguaje del niño, es claro que los padres tendrán queinvolucrarse en la terapia.Desde el inicio, observamos que los padres tienen muchas preguntassobre el desarrollo del lenguaje y la tartamudez. Se les sueledescribir el desarrollo del lenguaje como l paso de palabras afrases, y luego a oraciones, y se les debe ayudar a identificarlas formas en las que la suave fluidez del lenguaje puede serinterrumpida en la tartamudez (repetición o prolongación desonidos, repetición de sílabas, bloqueos, etc.)Cuando los padres describen esas situaciones que parecenincrementar o reducir la tartamudez de su hijo, se les instruye ose trabaja con los padres para ver el mejor modo de manejar lasituación. Donde se les sugiere tener “tiempos de conversación”con el niño en casa, mamá y papá escucharan con cuidado al niño yenfatizarán el hecho de tener cada uno su turno para hablar.Cuando el niño también logra esto, se le motivará un reforzamientodiciéndole “Me gusta la forma como esperas a tu turno parahablar”. Al continuar progresando, el hecho de tomar turnos, seirá planteando el mismo proceso a otros miembros de la familia. Lameta era dar al niño más atención en una forma estructurada yayudarle a tomar parte en una conversación sin interrumpir aotros.Nosotros como especialistas clínicos en el lenguaje, no solo lesdecimos, sino que también les enseñamos a los padres qué cambioshacer. Podemos demostrar una forma de hablar más relajada, con unritmo ligeramente más lento, con pausas mayores antes de responderal niño, cuando este habla. Gradualmente, los padres van tomandomás el papel del terapeuta, y emplean la conducta modificada 16
  17. 17. cuando están hablando con el niño. Los niños tienen una mejorrespuesta cuando saben que sus padres están aprendiendo también. 9.1.1. Tratamiento en niños de edad preescolarCuando se detecta a un niño en los estadios tempranos del iniciode su tartamudez, únicamente la guía de los padres (osupervisión), será generalmente la única intervención querecibirá. Algunos terapeutas querrán siempre observar el cambiodel medio ambiental del niño, antes de trabajar más directamentecon él. Algunos sugieren una atmósfera de conversación, permisiva,cálida, participativa y confortable. Se pueden hacer otrasobservaciones del niño en esta atmósfera qu habitualmente conducea un lenguaje más relajado.El terapeuta pude decidir tener una terapia más directa con elniño, tomando en consideración: 1. La tensión del lenguaje del niños 2. El tiempo de evolución del problema 3. La frecuencia de presentación 4. Si existen o no otros problemas del lenguajeCuando el patrón de tartamudez se ha establecido más firmemente,incluso en niños de edad preescolar, el terapeuta puede ayudar aque esos niños cambien su lenguaje enseñándoles (modelando) unaforma más relajada de hablar, empezando con mayor beneficio deltratamiento, los padres deben de aprender a modelar el lenguaje,para el niño, como el terapeuta lo hace. 9.1.2. Tratamiento en niños de edad preescolarCon niños mayores, el terapeuta puede ser más directo al enseñaral niño como reducir la tensión y halar de una forma más relajadacon movimientos suaves entre cada palabra. Desde luego la terapiaes diferente para cada niño, de ahí la importancia d lasupervisión por el médico foniatra.Frecuentemente, solo con enseñar al niño, cómo empezar laspalabras y trabajar en la construcción de oraciones más largas, 17
  18. 18. hablando en una forma más lenta y relajada, suele ser suficiente.Con otros niños se pude contrastar el “hablar fácil”, con el“hablar difícil”, y en aquellos donde hay más tensión (yexpectación de dificultad) de ciertas palabras o sonidos, ayudamosal niño a estar más consciente de la tensión y contrastamos estocon la forma relajada y fácil de hablar.Las actitudes que uno deba tomar con un niño en edad escolar, sedivide en dos tipos: 1. Explicándoles como el lenguaje se produce y ayudándoles a ver que cambiar la forma del lenguaje es como aprender una destreza en deportes (pegarle a una pelota) 2. Escuchándoles con atención y ayudando al niño a enfrentarse con sus temores y preocupaciones, como las bromas de algún compañero-9.5. Terapia en adolescentes con espasmofemiaDe acuerdo con Silverman es posible reducir o modificar ladisfluencia cambiando la actitud del adolescente sobre s propiatartamudez. Es necesario que el adolescente comprenda que latartamudez es una dificultad en la comunicación, y que elconocimiento de la disfluencia lo ayude además a descubrir caminospara ajustar su conducta.Es imposible modificar lo que no se conoce; por ello elconocimiento es básico para conducir al adolescente hacia unaapertura que permita cambios. En el trabajo con el adolescente esfundamental trasmitirle un conocimiento básico sobre laneurofisiología de la tartamudez, su compromiso mental,lingüístico y motor. Se deberán explicar los mecanismos queproducen las dificultades en el control motor del habla para queese conocimiento pueda ser puesto al servicio de la aceptación yuso de los procedimientos.La tartamudez en el adolescente puede tener una influencianegativa en el rol académico, social y vocacional, y un efectodevastador en el status individual de la persona. Todavía no sonadultos pero ya no son niños. Durante este periodo de turbulenciay de transición entre los 11 y los 20 años de edad, la tartamudeztoma un nuevo significado y los adolescentes pueden responder conactitudes de evitación frente al tratamiento. 18
  19. 19. La toma de conciencia y comprensión del problema es un puntocrucial durante este periodo. El jovencito necesita saber y teneruna profunda comprensión e información acerca del desorden y unarespuesta honesta acerca de cómo se compensa. También en estemomento el adolescente tiene que empezar a darse cuenta de que latartamudez probablemente no se le vaya y que para que no trasformeen un trastorno severo y crónico es necesario que él promuevacambios.El tratamiento debe basarse en la estimulación de laindependencia. Independencia en las acciones, autosuficiencia,necesidad de gobernarse solo. El juicio de los otros, la burla, elsentido del ridículo, el ser utilizado como payaso en los grupos,tienen un peso importante en el trastorno. En primer lugar, sedeberán presentar numerosas estrategias que le permitan cambiar suforma de tartamudear: el habla prolongada, la sensibilización,técnicas de utilización de una pequeña corriente de aire cuandocomience a hablar. Quizás algunos necesiten un inicio más suave yen general siempre está en juego un cambio de actitud. El objetivode la naturalidad en el tratamiento es muy sensible y cercano. Sedebe lograr una fluidez natural y para lograrlo suelen combinaruna tartamudez más natural, con menos esfuerzo, y la aplicación delos procedimientos para hablar más fluidamente.9.6. Terapia en adultos con espasmofemiaLa experiencia clínica muestra que el adulto en general ha probadodiversos abordajes terapéuticos con escaso éxito. No pocas vecesse ha resentido y desengañado y experimenta sentimientos hostileshacia los tratamientos, en particular los fonoaudiológicos. Haconvivido con su disfluencia como ha podido: disimulando, noparticipando o eludiendo situaciones verbales.Éste es un sufrimiento oculto que en general no ha compartido connadie, y que ha entrañado una serie de experiencias a vecestraumáticas: ha pasado por diversos aprendizajes, por una ampliagama de mociones, por burlas y otras situaciones difíciles. Pero,a fuerza de salud mental y de tenacidad, pudo ir sorteando lasbarreras que le han impuesto la vida y, en particular, lassituaciones verbales. En general no cree en los tratamientossurgidos a partir de las últimas investigaciones y de los gruposde ayuda mutua. 19
  20. 20. Sin embargo en fundamental que el terapeuta tena clara convicción de ello: el cambio es posible, no importará la edad o las situaciones adversas que el sujeto haya vivido. El tratamiento en el adulto que tartamudea apunta a comprobar la evolución de la tensión y a descubrir qué la provoca. En ocasiones la tartamudez es muy avanzada y presenta un comportamiento de gran esfuerzo muscular y mental, sumado a signos de retraimiento social. Pero cada caso es particular y único, por lo que cualquier propuesta terapéutica deberá comenzar con la evaluación objetiva de la dificultad verbal y el estudio de las actitudes relacionadas con la disfluencia. El programa de tratamiento deberá incluir los resultados de la evaluación diferencial que atañen a los aspectos cognitivos, lingüístico y motor del habla. X. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO10.15. Ejercicios de Respiración - Pararse en forma erecta, con la mirada en frente, con los pies juntos y las manos en los muslos. - Sentarse apoyándose sobre el espaldar de la silla, con la mirada al frente, con las piernas casi juntas y las manos sobre los muslos. - Caminar con los brazos cruzados sobre la espalda. - Tomar aire por la nariz inflando el abdomen, esperar cinco segundos, luego botar el aire por la boca desinflando el abdomen. - Inspirar por la nariz (1), tomar una pausa de cinco segundos (2) y luego espirar por la boca (3). 2 1 3 - Tomar aire profundamente por la fosa nasal derecha, tapando el dedo izquierdo, retener brevemente el aire y expulsarlo por la 20
  21. 21. fosa izquierda, tapando entonces la fosa derecha. Repetir el ejercicio en forma inversa. - Tomar aire por la nariz rápidamente, reten el aire por cinco segundos y expulsar en forma lenta y prolongada emitiendo sonidos con ritmo (silbidos rítmicos). - Tomar aire por la nariz en forma lenta y profunda, retener el aire y expulsarlo en dos o tres tiempos. - Efectuar una espiración nasal profunda y prolongada elevando los brazos, parar, realice una pausa y expire por la boca con el descenso de los brazos a la posición inicial. - Con las manos en la cintura, elevar las puntas de los pies en la inspiración y vuelva a la posición inicial en la espiración. - Echarse y poner sobre su abdomen un cuaderno y perciba como se eleva en la inspiración y desciende en la espiración. - Sentarse en una silla con las piernas abiertas de cara al espaldar y coloque sobre éste los brazos cruzados y apoye en ello la cabeza y respire. - Soplar fuertemente un papel contra la pared, desde una cierta distancia, durante el mayor tiempo posible. Ir caminando a mayor distancia. - Soplar la vela hasta apagarla. Ir distanciando sucesivamente a medida que vaya aumentando la fuerza del soplo. - Soplar las 2 ó 3 velas, situadas en fila y en movimientos horizontales, siguiéndolas hasta apagarlas, con una sola inspiración. - Soplar una vela haciendo que se mueva la llama sin apagarla. Ir alejando y acercando la vela sin apagar la vela ni dejar que se mueva la llama, el mayor tiempo posible y con una sola inspiración. - Inflar un globo con una sola inspiración varias veces y compruebe sucesivamente el aumento de su capacidad respiratoria.10.16. Reeducación de la velocidad del habla Desde hace mucho tiempo se ha comprobado que un habla más lenta reduce el tartamudeo. Esta técnica está basada en la disminución de la velocidad. El habla lenta facilita la formulación del lenguaje, los movimientos articulatorios, así como la coordinación e integración de los sistemas respiratorio, fonatorio y articulatorio, para la producción de un habla fluida. Sin embargo, la velocidad no es el único objetivo y se ha combinado con otros procedimientos como la 21
  22. 22. prolongación de los sonidos vocálicos o aumentar la duración fonatoria. También se insiste en producir unos movimientos articulatorios suaves, manteniendo la entonación natural del habla.10.17. Habla rítmica Se ha utilizado, durante décadas, la introducción de un patrón rítmico artificial para el control del habla. En el habla rítmica se pide al paciente que sincronice las sílabas y palabras siguiendo un ritmo. Después de establecer una línea base generalmente se inicia la terapia con la repetición del modelo que ofrece el terapeuta. Al principio se propone un ritmo lento, de modo que la persona pueda seguir la cadencia con facilidad y a la vez se vaya eliminando de la producción del habla la tensión de la articulación. Posteriormente la terapia contempla ir aumentando la tasa de habla hasta alcanzar una velocidad adecuada para mantener la fluidez del niño. El habla rítmica generalmente se practica en primer lugar con lectura para que el tartamudo se acostumbre al patrón y posteriormente pueda aplicarlo al habla espontánea. Se ha planteado que la efectividad de la técnica está en relación con que el ritmo es un factor de distracción, que impide al tartamudo atender a la producción de su habla. En cualquier caso, aunque la distracción esté presente, es evidente que con el método se produce una reducción drástica de los bloqueos y de las disfluencias. Para la aplicación del ritmo se han utilizado distintos tipos de procedimientos. Unos se han apoyado en instrumentos de tipo mecánico o electrónico que producen un ritmo audible, visible o táctil que el paciente debe seguir. El metrónomo es un aparato que se utiliza con asiduidad en el aprendizaje musical y su aplicación al campo terapéutico tiene también una historia larga. Con él se puede seguir el ritmo de forma precisa, es posible establecer un número de percusiones por minuto y así, al seguir sus pasos, graduar la velocidad del habla. Se ha utilizado por diferentes autores, como ayuda en las terapias de fluidez, para realizar un entrenamiento del habla del tartamudo. En relación con este sistema se han fabricado incluso dispositivos portátiles, que trasmiten el ritmo al tartamudo, por medio de vibración o de 22
  23. 23. estímulos táctiles, y que el tartamudo puede llevar en la mano o como un audífono. Otra aplicación de este mismo sistema y muy extendido en nuestro país es el modelar un patrón rítmico por medio de producir golpes con los dedos, mientras se van silabeando rítmicamente las palabras. La terapia con ritmo es útil en todas las edades. Sin embargo, el uso de instrumentos o el sistema de producir golpes con las manos no se considera adecuado en niños pequeños. En las primeras edades los niños presentar limitaciones de la atención y del desarrollo de la conciencia silábica, que dificultan su uso. En los niños pequeños está más indicado utilizar el ritmo a modo de juego. Los juegos de ritmo, las emisiones producidas con ritmo marcado o las actividades musicales son más efectivos en estas edades.10.18. Facilitación de la coordinación motora oral Frecuentemente el habla de niños no fluidos presenta escaso movimiento articulatorio, poca apertura de mandíbula o movimientos muy rápidos. También se conoce la alta incidencia de trastornos fonológicos entre los niños que tartamudean, lo cual puede influir en el desarrollo de los patrones de fluidez alterados. Por esta razón se plantea trabajar con estos niños la coordinación motora articulatoria. Los programas de terapia para facilitar la coordinación motora oral abordan la estimulación desde tres áreas: la precisión, el flujo suave y la tasa. Cada área se trabaja por separado para luego ir integrándolas gradualmente, para mejorar el ajuste de las diferentes áreas. Se entrena al niño en realizar ejercicios, utilizando también un habla lenta para que vaya siendo capaz de realizar mejor la planificación motora.10.19. Establecimiento de contactos articulatorios leves Algunos niños cuando tartamudean muestran esfuerzo, contactos articulatorios duros, con una tensión muscular elevada que produce bloqueos del flujo de aire. Los “contactos suaves” son movimientos de los músculos articulatorios (lengua, labios, mandíbula) lentos, prolongados y relajados. Practicar contactos articulatorios suaves da al paciente un medio para reducir la tensión en los momentos de 23
  24. 24. los bloqueos, a la vez que facilita cambios más suaves en la producción del habla. El énfasis en los movimientos articulatorios sueltos y suaves, apoyado por un flujo de aire contínuo, pueden utilizarse siguiendo una jerarquía, empezando en el nivel del fonema e ir aumente su atención sobre los contactos suaves frente a los bruscos. Por ejemplo, el niño lee una lista de palabras, alternando entre una producción suave y otra brusca, y se le anima a percibir la diferencia física entre estos dos contactos, comentando posteriormente con el terapeuta las diferencias entre los dos tipos de mecanismos.10.20. Comienzo fácil Uno de los momentos más problemáticos para el tartamudo suele ser el comienzo de la emisión. La mayor parte de los errores se presentan al iniciar el habla, surgiendo dificultades de coordinación, esfuerzo o tensión en los movimientos articulatorios. Asimismo pueden aparecer problemas de control del habla si el tartamudo anticipa o teme iniciar la expresión. El método de comienzo fácil disminuye el tartamudeo de forma importante y ha sido utilizando en terapia. La técnica consiste en iniciar el habla con un comienzo suave y gradual de la fonación y con una espiración estable. Se comienza a un nivel prácticamente inaudible y se va aumentando gradualmente hasta le tono de voz completo. El comienzo fácil sólo se utiliza al principio de la respiración. Se pide al hablante que mantenga un nivel adecuado de relajación de los órganos fonoarticuladores, dentro de la distensión general de todo el cuerpo. Se practica un contacto articulatorio blando, para reducir la tensión durante los momentos en los que aparecen bloqueos y facilitar la transición fácil de un sonido a otro en la producción del habla. Se utiliza en las palabras o sílabas iniciales y en los puntos de tensión o en las palabras difíciles o temidas. Durante la práctica, se debe mantener la prosodia normal. Paralelamente, la combinación con un patrón de habla lenta favorece esta técnica y facilita la reducción de la tensión en la coordinación motora del habla. Este sistema también se ha usado como método de relajación para controlar el esfuerzo en el inicio del habla. En las terapias de control de la fluidez se ha utilizado con frecuencia el comienzo fácil para establecer un 24
  25. 25. patrón de habla alternativa, que se pueda utilizar habitualmente. En algunos programas se ha combinado con otras técnicas, como el control respiratorio como procedimiento esencial. El comienzo fácil se puede aprender a cualquier edad, si se enseña convenientemente. Se ha empleado con niños especialmente cuando existen bloqueos, prolongaciones y pausas tensas. Para facilitar al niño el uso de esta técnica es conveniente dar el modelo al niño de cómo hacerlo. En los niños pequeños, preescolares, siempre se realizará por medio del juego y del ejemplo del terapeuta.10.21. Relajación Generalmente cuando el niño lleva tiempo tartamudeando aparece anticipación y con ella la ansiedad y esfuerzo en los movimientos articulatorios. La relajación es un antagonista en las sensaciones de ansiedad y de tensión. Con la aplicación de éste método el tartamudeo tiende a desaparecer o al menos a ocurrir con menor frecuencia e intensidad y se producen menos conductas asociadas. Favorece la reducción de la velocidad del habla y aumenta la frecuencia y duración de las pausas. También ayuda a que se prolonguen las vocales y las consonantes. Además la presión sobre los órganos articulatorios es menor y estos se articulan con mayor precisión. La respiración bajo condiciones de relajación también se regula, se hace más estable. El tipo de entrenamiento que se suele utilizar con más frecuencia es la relajación progresiva de Jacobson. En la clínica se han utilizado diferentes versiones de este método aplicado a niños con tartamudez, generalmente con mayores, ya que en los preescolares esta técnica no está indicada. La terapia de relajación se suele emplear previamente a la puesta en práctica de otros patrones de otros patrones de habla. El entrenamiento en relajación se gradúa en varias sesiones (de 4 a 12 sesiones), durante las que se entrena al niño en distintas actividades de tensión/relajación de diferentes partes del cuerpo (manos, brazos, respiración, estómago, cara, ojos, labios, lengua y garganta, finalizando por las piernas). Para cada una de las partes se realizan ejercicios de tensión y a continuación se van adquiriendo niveles de relajación progresivos. Se requiere práctica continuada para poder conseguir los beneficios del sistema. Se recomienda realizar los ejercicios una o dos veces al día, durante al menos cinco semanas para poder observar avances. Para los niños preescolares existen otros métodos que se adaptan mejor a sus 25
  26. 26. capacidades y nivel cognitivo. En estas edades es conveniente utilizar el juego y la imaginación para sugerir la relajación y la tensión. Imágenes mentales como la de un muñeco de madera (tensión), o un gato perezoso frente a otro enfurecido. Este tipo de propuestas, a modo de juego, incrementa la motivación hacia las tareas y facilita el recuerdo de las instrucciones y el interés por practicarlo con frecuencias. El programa de Runyan y Runyan (1999) plantea para niños escolares seguir una serie de reglas para reducir el tartamudeo. Se les enseña la reducción de la tensión en la zona oral relajando los grupos musculares que intervienen en la producción del habla, eliminando posturas articulatorias rígidas y relajando la zona laríngea por medio de un comienzo suave de fonación y soltando el aire. Otros autores han utilizado, en algunos programas de mejora de la fluidez, ejercicios para regular la respiración y hacerla más profunda como sistema para conseguir un efecto de relajación general. La relajación se puede introducir como un método adicional, generalmente no es efectiva utilizándola sola. Es importante integrarla con alguna otra terapia de modificación del tartamudeo y practicarla primeramente en la clínica, estableciendo pasos, para luego generalizarla a otros ambientes.10.22. Desensibilización Tiene como base la relajación. Desensibilizar significa reducir la respuesta a un estímulo determinado. Esta reducción de la respuesta se produce cuando se utiliza la relajación y se inhibe la ansiedad en presencia del estímulo que lo provoca. De esta forma, esta técnica se ha utilizado tradicionalmente como recurso para abordar la ansiedad o el temor a determinadas situaciones. Con un entrenamiento previo en relajación profunda se va enfrentando al paciente a diferentes situaciones. Estas circunstancias se determinan previamente y se jerarquizan, estableciendo una escala de valoración cuantitativa, según los sentimientos subjetivos de ansiedad que provoquen al tartamudo esas situaciones. Mientras el paciente está relajado se presentan las escenas de la jerarquía, imaginando o enfrentando cada situación concreta. Se comienza la terapia de forma gradual por 26
  27. 27. las situaciones de menor a mayor dificultad, en función del temor o ansiedad que le sugieran tales circunstancias. Este procedimiento, en su forma clásica, no se utiliza como terapia aislada del tartamudeo. Es útil para abordar determinados temores específicos que pueden aparecer ante una situación precisa, como por ejemplo, el empleo del teléfono o leer en voz alta. Sin embargo, su uso es frecuentemente en muchas terapias de tartamudez. Se lleva a cabo en la terapia el introducir gradualmente las situaciones de comunicación que provocan ansiedad e incluir refuerzo de la fluidez, mientras se mantiene la relajación. Por otro lado, la aplicación de la desensibilización sistemática requiere necesariamente un entrenamiento psicoterapéutico del profesional, dada la complejidad de esta técnica.10.23. Control de la respiración Con frecuencia los niños, mientras están tartamudeando, pueden desarrollar un patrón de respiración inadecuado. A menudo se pueden observar alteraciones en la respiración cuando intentan controlar el habla., como hacer inspiraciones rápidas y superficiales, hablar cuando ya han agotado el aire en los pulmones o emitir las palabras cuando se está inspirando. En función de estas dificultades se ha constatado que el control de la respiración y una respiración adecuada son aspectos importantes para disminuir el tartamudeo en los niños. Generalmente el control respiratorio no se utiliza como terapia aislada. Se suelen utilizar también otras técnicas como “comienzo fácil” o “prolongaciones” de sonidos al comienzo de la frase, paralelamente, y como ayuda al control de la respiración. Algunos autores plantean además que el niño conozca el proceso de habla normal y que se le enseñe la importancia que tiene la respiración en el habla, mostrándole ejercicios para mejorar la conciencia y el control respiratorio. Se enseña la relación de coordinación entre el flujo de aire, la voz y la aarticulación y como todo ello puede mejorar su fluidez, ayudándole así a comprender mejor sus dificultades de comunicación. Hay que tener en cuenta que los niños preescolares no suelen mostrar alteraciones generalizadas de los patrones respiratorios y cuando éstas existen son menos consistentes que en los niños 27
  28. 28. mayores. Aún así, no se considera una técnica para utilizarla sinel apoyo de otros métodos de control de la fluidez.10.24. EnmascaramientoCon el enmascaramiento el paciente con disfluencia hablasimultáneamente a un ruido de elevada intensidad que reduce elfeedback auditivo. Con la aplicación de este sistema, los bloqueosdisminuyen. Usualmente implica llevar unos audífonos conectados auna mitad portátil de enmascaramiento auditivo que generalmente seactiva al inicio vocal. Este tipo de aparatos se han utilizadocomo método de tratamiento para establecer fluidez. Esteprocedimiento, como el uso de otros instrumentos, no se consideraadecuado para practicar con niños preescolares ni escolares.10.25. Retroalimentación auditiva demorada (RAD)Se plantea que existe una disfunción en alguno de los canales deretroalimentación que controlan el habla (aérea, ósea ycinestésica) o una inadecuada coordinación entre ellos. El hablanormal se altera severamente si se retarda artificialmente latransmisión de la retroalimentación auditiva (RAD) por alguno delos tres canales existentes. La terapia consiste en adaptar elhabla a los efectos de la RAD, es decir, contrarrestar sus efectosprolongando la duración del sonido tratando de que la transiciónentre sonidos y sílabas sea lenta.10.26. Seguimiento y habla en coroEl seguimiento consiste en seguir el habla de otra personaretrasándose unas sílabas de su emisión o hablandosimultáneamente. Mediante este sistema el paciente se adapta alhabla del compañero reduciendo las disfluencias del habla.Con niños preescolares y escolares se puede utilizar fácilmentecon buenos resultados de cara a mantener la fluidez. Algunosautores lo han puesto en práctica especialmente con niñospequeños. Al niño se le entrena en la técnica, dándole lainstrucción de que siga al terapeuta mientras está hablando o 28
  29. 29. leyendo, imitando su forma de hablar. El habla o la lectura sereduce en la velocidad hasta 50 o 70 palabras por minuto. Conniños preescolares se puede utilizar distintas actividades dejuego, como por ejemplo imitar a una marioneta después de que elmuñeco haya contado algo.Otro método muy utilizado es el habla en coro o al unísono. Setrata de que la persona que tartamudea hable simultáneamente conuna o varias personas. El resultado es que se establece la fluidezdel habla, posiblemente porque mientras utiliza el método lapersona atiende a lo que dice el otro más que a su propia emisión.Éste es un sistema fácil de usar con niños a cualquier edad, comosiempre, a modo de juego con los más pequeños. Con los escolaresse ha utilizado en programas de tratamiento. Este componentetambién se puede utilizar junto a otras estrategias de mejora dela fluidez o en circunstancias concretas. En los niños mayores, ydesde que saben leer, es un recurso muy útil para entrenar lalectura en voz alta dentro de la clase, situación que suele seruna dificultad muy generalizada en esa edad.10.27. Aumento de la longitud y la complejidadLa manipulación sistemática de la complejidad lingüística y elefecto que tiene sobre la fluidez es algo muy conocido. Se observaque en la medida que se disminuye la longitud y la complejidad delas frases, es menor la probabilidad de que aparezcan los bloqueosen el habla del paciente.Este resultado parece que incide en la producción del habla,aumentando también la programación motora necesaria para decirestas frases. Con el aumento de la complejidad verbal, por unlado, la coordinación de la respiración, la fonación y laarticulación se hace más compleja, y por otro lado, aumenta elnivel de exigencia al proceso cognitivo. Por tanto, si se reducenlas demandas que se realizan al sistema de producción de habla delniño se disminuirá la probabilidad de que se bloquee apareciendoun habla fluida.En función de estos aspectos, en la evaluación y durante laintervención en problemas de fluidez, se debe manejar por elterapeuta la dificultad psicolingüística de la actividad que seestá realizando. En la expresión verbal se irá de lo simple a locomplejo. En una primera instancia se pide al niño que realiceactividades de una palabra y después seguir avanzando hacia una 29
  30. 30. frase, luego varias frases, una historia, una conversación, etc.No es lo mismo decir una palabra o secuencia de palabrasaprendidas, que recordar y expresar una secuencia de hechos ypalabras en una narración. Es importante recordar que, dentro de las habilidadesterapéuticas del clínico, en trastornos de disfluencia, está la decontrolar qué nivel de exigencia implica la tarea en el lenguajedel niño y en la planificación motora, ya que ambos son factoresque pueden influir en su fluidez. Este recurso lingüístico sepuede utilizar también junto a otras estrategias de mejora de lafluidez, como disminuir la tasa de habla, la planificación oralmotora y la automonitorización.10.28. CancelaciónEl procedimiento se basa en que cuando el paciente dice unapalabra presentando bloqueos debe parar intencionadamente,examinar sus sentimientos y conducta, intentar decirla de nuevo ycontinuar hablando. La cancelación da la oportunidad de revisar elmomento de tartamudeo y analizar lo que está ocurriendo, para quese pueda modificar la conducta. La atención que se pone en lafalta de fluidez ayuda a que el tartamudo sea más consciente delos elementos que la provocan y pueda así mejorar su capacidadpara modificar el habla.Estos procedimientos se han utilizado con niños mayores y requieretener un conocimiento de la actitud y características personalesdel niño. Es necesario que el terapeuta aplique esta técnica concautela y con una actitud afectiva y afable para no generar en elniño frustración ante las interrupciones, especialmente alcomienzo del tratamiento.En la misma línea también se ha utilizado la técnica decongelación, en la que el hablante debe percibir el tartamudeo queproduce, en el momento en que está fallando la fluidez, suspenderese momento y comenzar a modificar el error antes de terminar. Enese momento el terapeuta se centra en el bloqueo, detiene laemisión y muestra al paciente como ir relajando despacio el habla,mediante una prolongación o repetición sencilla. Con esta técnicase enseña al niño a cambiar de una forma de hablar brusca a unasencilla y le ayuda a conocer cómo se bloquea y cómo puededesbloquearse. El terapeuta muestra al tartamudo a practicar 30
  31. 31. dentro de la sesión para pasar gradualmente a situaciones de hablaespontánea.XI. CONSEJO A LOS PADRESEn los niños que parece ser una disfluencia dentro de lo normaldel desarrollo del lenguaje, se les debe informar que forma partede la normal adquisición del lenguaje. Se les aconseja que lospadres deben aceptar estas disfluencias sin hacer comentarios oreacciones notorias para el niño.A los padres muy aprehensivos se les indica que ellos deben bajarla velocidad con que hablan, usar frases cortas y simples, yreducir el número de preguntas que hacen, y tratar de lograr unambiente tranquilo cuando están hablando con su hijo.No deben darle instrucciones de hablar más lento o repetirnuevamente la palabra que dijo mal, por lo contrario, debenesperar pacientemente que su hijo termine de hablar.En los niños con tartamudez leve los padres no deben alarmar alniño y ser lo más atentos posible a lo que el niño habla. Su tareaes hacer el ambiente del niño lo más relajado posible y minimizarla situación, evitando que sienta vergüenza. Si el niño siente quesu tartamudez es aceptable para sus padres, puede ayudar a que ellenguaje se desarrollesin tensión física. Deben, además, bajar lavelocidad de su lenguaje. Esto suele ser difícil para los padres yse debe mantener en el tiempo, luego de una prueba inicial, losniños que tartamudean pueden sentir así menos necesidad de apurarsu lenguaje si sus padres hablan más lento, y evitan decirle queél lo haga, o critican su lenguaje. Es importante tener espaciosde conversación a solas en ambientes tranquilos a diario. Si elniño pregunta sobre su habla, se le debe informar que es algodentro de lo normal y que el desarrollo del lenguaje suele seralgo dificultoso.Si a pesar de estas indicaciones el niño persiste igual, o si lospadres no pueden implementar estas medidas, el niño debe serreferido a un fonoaudiólogo.En resumen el tratamiento de un niño con una tartamudez leve debeser indirecto y enfocado a crear un ambiente en que se sientarelajado en relación con el habla, si es necesario tratamiento másdirecto, el fonoaudiólogo deberá mostrar al niño cómo hablar más 31
  32. 32. fácil, sin tensión física, de manera que la tartamudez lentamentedisminuya.En los casos de tartamudez severa debe referirse al niñoinmediatamente al fonoaudiólogo, quien lo evaluará, daráindicaciones a los padres y tratamiento al niño. Ya que latartamudez severa parece desarrollarse cuando el niño “pelea” y sesiente asustado, con su habla en la etapa de tartamudez leve,cualquier cosa que logre relajarlo y espaciar los períodos dedisfluencia puede ser beneficioso.Los padres deberán poner atención a lo que el niño dice, NO cómolo dice. Suele ser muy importante que el niño sea capaz de decirlea sus padres la frustración o sentimientos que tiene en relacióncon su tartamudez y para ello, que no siempre resulta fácil, laatención y evaluación de un psicólogo con entrenamiento en el temaes muy importante, y fundamental para el tratamiento.El tratamiento generalmente consiste en ayudar al niño asobreponerse al miedo de tartamudear y al mismo tiempo enseñar alniño a hablar, a pesar de tartamudear, de una manera más lenta yrelajada. Adicionalmente, el tratamiento se enfoca a crear unaatmósfera de aceptación de la tartamudez.El médico le indica a los padres que registren las respuestas delniño al tratamiento y además monitorea el tratamiento.Durante el periodo de un año la tartamudez probablemente mejorará,en algunos casos se podrá recobrar completamente. Los resultadosdel tratamiento dependerán del origen del problema, de lapresencia de otras patologías, del tratamiento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32
  33. 33.  Guía de Intervención Logopédica en tartamudez infantil, Alicia Fernandez Zuñiga La tartamudez y su niño: preguntas y respuestas, Stuttering Foundation of América Tartamudez: una disfluencia con cuerpo y alma, Beatriz Biain de Touzet Intervención Fonoaudiológica en las Disfluencias, Mg. David Parra Reyes www.clinicalascondes.cl/.../486_ESPASMOFEMIA-13.pd... http://translate.google.com/translate?sl=en&tl=es&u=http%3A%2F% 2Fwww.scielo.br%2Fscielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS01 04-56872007000300011%26lng%3Dpt%26nrm%3Diso%26tlng%3Den&skpa=on http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&nrm=iso&lng= pt&tlng=pt&pid=S0370-41061987000600005 33

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