Apuntito v 2013 ambulatoria
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Pediatría Atención Primaria

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    Apuntito v 2013 ambulatoria Apuntito v 2013 ambulatoria Document Transcript

    • Apuntito Pediátrico Sección Pediatría Ambulatoria Edición 2013 Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera; Int@ Sandra Quilodrán Cerda y Int@ Katherine Caniulao Rios. En constante revisión. Especial agradecimiento a Dra. Andrea Salgado U.
    • 2
    • 3 CONTENIDO Ficha Clínica 5 Genograma 16 Signos Vitales 21 Control Niño Sano 31 1. TEST DE TAMIZAJE 34 2. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN NEUROSENSORIAL 36 3. EVALUACIÓN DEPRESIÓN POST PARTO 38 4. EVALUACIÓN ESTILO DE APEGO 40 5. EVALUACIÓN DESARROLLO PSICOMOTOR 43 Pauta breve de evaluación 44 EEDP (0-2 años) 45 TEPSI (2-5 Años) 48 Hitos del Desarrollo Psicomotor 50 Signos de Alarma 51 Pauta de desarrollo y estimulación psicomotora 52 Lenguaje 57 6. INMUNIZACIONES 59 Alimentación <2años 71 Técnica de manipulación de fórmulas lácteas 79 Alimentación > 2 años 82 Plan Nacional De Alimentación Complementaria 84 Aportes calóricos según edad 85 Alimentación de Prematuros 86 CASOS CLÍNICOS 88
    • 4 Salud Oral 90 SUPLEMENTOS NUTRICIONALES 92 Antropometría 93 Incrementos estimados 96 Diagnóstico Nutricional Integrado 98 Tablas OMS para niños y niñas de 0-5 años 99 Evaluación nutricional del escolar y adolescente (6 a 18 años) 113 Adolescencia 122 Variaciones normales del desarrollo adolescente 123 Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera; Int@ Sandra Quilodrán Cerda y Int@ Katherine Caniulao Rios. En constante revisión. Especial agradecimiento a Dra. Andrea Salgado U. Edición 1° semestre - 2013
    • 5 FICHA CLÍNICA Toda Ficha Clínica está compuesta por 7 secciones, las que deben ser completadas de forma ordenada y detallada. A continuación se entrega una pauta orientadora de cada sección. 1. Datos Generales 2. Anamnesis Remota 3. Anamnesis Actual 4. Examen Físico General 5. Examen Físico Segmentario 6. Diagnósticos 7. Indicaciones 1. DATOS GENERALES Del paciente • Nombre: • Edad: • Quién acompaña al niño: • Quien aporta los datos • Previsión: • N° de contacto • Dirección: • Urbano/Rural: • Servicios Básicos: • Tipo Calefacción: • Con quién vive: • Principal Cuidador • Nº de hermanos: • Lugar entre los hermanos: • Tiene Mascotas: • Dentro o fuera de la casa: • Controles al Veterinario al día • Asiste a Sala Cuna, Colegio... • Desde cuándo • Asiste a actividades extraprogramáticas • Cuáles y cantidad de horas • Tiempo de sedentarismo 2. ANAMNESIS REMOTA ANTECEDENTES PERINATALES Del Embarazo - Antecedentes prenatales: • Alteraciones en el desarrollo (oligohidroamnios, etc) • Adherencia al control del embarazo • Antecedentes mórbidos de la madre • Hábitos maternos durante el embarazo: OH, tabaco, • Ingesta de medicamentos Antecedentes del Parto • Edad Gestacional • FUR? Eco precoz? o EGD? • Lugar donde ocurrió • Tipo de Parto (Justificación de la decisión) • Complicaciones • RPM, SFA,
    • 6 Periodo Recién Nacido • Peso de Nacimiento • Talla de Nacimiento • Circunferencia de Cráneo • Apgar • Vacuna BCG • Patologías del recién nacido • Asfixia, ECN, etc. ALIMENTACIÓN Lactancia • Lactancia Materna Exclusiva • Cuánto tiempo • Frecuencia (Horario) • Cantidad en cada ocasión • Utiliza Fórmula ¿Cuál? ¿Por qué? • ¿Desde cuándo? • Frecuencia (Horario) • Cantidad en cada ocasión Suplementos Nutricionales • Toma Suplementos ¿Cuáles?¿Desde qué edad? Comidas • Desde cuando empezó a incluir otro tipo de comida ¿qué comida? • ¿Cuándo empezó a ingerir picados? • ¿Cuándo empezó a comer igual que los adultos de su hogar? • Rutina diaria de alimentación INMUNIZACIONES • PAI (dudas ver anexo) • Extra PAI ¿Cuáles? ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO • Antecedentes Traumatológicos, • ¿Qué estaba haciendo? • Antecedentes Quirúrgicos, • ¿Dónde? ¿Por qué? • Hospitalizaciones • ¿Cuándo?, ¿Por qué? • Patologías frecuentes, • Otras enfermedades MEDICAMENTOS • ¿Cuál(es)? ¿Recetado por? • En qué circunstancias ALERGIAS • Tipo (de contacto, estacional, alimentaria, etc.) HÁBITOS • De aseo • ¿Con ayuda? ¿de quién? • De sueño • ¿Con quién duerme? • Intestinales • ¿Controla esfínter? Desde cuándo • Miccionales • ¿Controla esfínter? Desde cuándo • Usó o usa chupete • ¿Lo relaciona con dormir?
    • 7 CONDUCTA • en el hogar • ¿inquieto? ¿sociable? • en el colegio • relación con cada miembro DESARROLLO PSICOMOTRIZ Ver tablas ANTECEDENTES FAMILIARES De los Padres • Estado civil de los padres: • ¿Por cuánto tiempo? De los papas y/o del cuidador, se deben obtener los siguientes datos: • Nombre : • Edad : • F.O. • Número de hijos: • Nivel Educacional: • Ocupación Actual: • Ocupación Pasada: • Tiempo fuera de la casa • Peso y Talla : • IMC : • Antec. Mórbidos • ¿Cuáles?, ¿Desde cuándo?, Sigue tto. • Hábitos • Tabaco ¿frente al niño?, • OH, medicamentos, Drogas De la familia: • Antecedentes mórbidos de abuelos y tíos • Causas de muerte de parientes de 1° grado • Enfermedades Hereditarias 3. ANAMNESIS ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA • Persona que proporciona los datos. ¿Es confiable? • Días de Evolución • Síntomas, según tipo preguntar si: • Fueron objetivados • Frecuencia • Factores desencadenantes, agravantes, atenuantes. • Aspecto: color, olor, consistencia • Características: intensidad, carácter, duración • Se administró algún medicamento para que cediera ¿cuál(es)? ¿En qué frecuencia? • Acudió a algún centro de salud previamente ¿qué indicaciones le dieron? 4. EXAMEN FÍSICO GENERAL No olvidar: • Lavado de manos,
    • 8 • Manos e instrumental tibio, • Ser amigable • Tº ambiente agradable SIGNOS VITALES Pº Arterial Pulso (siempre tomar el femoral) Frecuencia Respiratoria Temperatura ANTROPOMETRÍA Peso Talla Circunferencia de Cráneo Diagnóstico Nutricional Integrado (DNI) ASPECTO GENERAL Color Piel y Mucosas − Describir color, turgor, hidratación, edema. • Palidez (anemia). • Cianosis (algunas cardiopatías, metahemoglobinemia). • Color rojo cereza (intoxicación por salicílicos, intoxicación por monóxido de carbono). • Tinte ictérico − Presencia de lesiones primarias o secundarias (describir características y ubicación) • Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y desaparecen durante el primer año. Fascie − Escarlatinosas: respeta triángulo perinaso-bucal (signo de Filatow). − Adenoidea: rostro alargado y flácido, labio superior corto, incisivos superiores procidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retraída. Permeabilidad nasal disminuida (estrechez de coana). − Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fría, pálida, amarillenta, gruesa e infiltrada, pelo escaso y ralo, lanugo fetal persistente en la frente y patillas, boca grande, labios gruesos y entreabiertos, lengua grande y procidente, ojos pequeños y separados, mirada inexpresiva y poco vivaz, nariz pequeña y aplastada. − Cushing: "cara de luna llena". − Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion (Pterigium- coelli), implantación baja de los cabellos en la nuca, micrognatia
    • 9 Simetría Corporal Actitud − Sonrie, irritable, decaído, etc. 5. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO CABEZA Características generales del Cráneo − Determinar si es normocráneo, por la curvas de CC para la edad. Microcefalia • <3DS, para la edad y sexo del niño. Causas frecuentes: • Defectos del desarrollo cerebral: Trisomías 13, 15, 18 21. • Tóxicos y radiaciones. • Infecciones intrauterinas (TORCH) • Desnutrición precoz severa. • Cierre precoz de las suturas: cráneosinostosis. La microcefalia va asociada con retardo mental. Macrocefalia Causas de macrocefalia: • Familiares, constitucionales. • Hidrocefalia congénita o adquirida. • Hematoma subdural crónico. • Gigantismo cerebral (Sd de Sotos). Acondroplasia. * * * Consideraciones: macrocefalia fisiológica del prematuro; cabeza aparentemente grande en el desnutrido, etc. − Forma del cráneo, presencia de deformaciones. Presencia de suturas cabalgadas, juntas, separadas) Consideración: Los senos frontales se neumatizan a los 4 - 6 años. − Presencia de fontanelas (describir cual o cuales, si es normotensa, abombada, etc). Además se puede percutir, auscultar y realizar transiluminación. Cierre de fontanelas: • Anterior a los 12-18 meses – Posterior: 4-8 semanas Características del cuero cabelludo. − Presencia de lesiones primarias o secundarias Características del pelo − Aglutinado, separado (es de interés para determinar si es adecuado para la edad gestacional o PEG o GEG al parto) − Zonas de alopecia (ej: alopecia areata)
    • 10 CARA: Ojos: − Párpados (edema) • Edema palpebral puede aparecer en el lactante después de haber llorado mucho, también en niños hipotiroideos, en niños con sinusitis etmoidal. • Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre traumática. • Ptosis: cuando el párpado superior cubre el iris. Puede ser congénita o adquirida: meningitis, TEC, encefalitis,miastenia. Presencia de estigmas que pueden sugerir genopatías. Telecanto: distancia anormalmente aumentada entre los cantos internos. Presente en pacientes con Sd de Down. Epicanto: pliegue que cubre el ángulo interno del ojo, aparece típicamente en el mongolismo. Hipertelorismo Orzuelos: Pequeñas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vértice amarillento. Chalazión: Nódulos movilizables por debajo de la piel, no dolorosos y alejados del borde palpebral, obedecen a un bloqueo de la excreción de las glándulas de Meibomio. Blefaritis escamosa: Enrojecimiento y descamación, que se puede observar en la dermatitis seborreíca localizada, y en las producidas por el estafilococo (donde las escamas son difíciles de remover y al sacarlas dejan una pequeña laceración.) Triquiasis: Corresponden a pestañas mal implantadas y desorientadas. Dacriocistitis tumefacción inflamatoria por debajo del ángulo interno del ojo; hay epífora (lagrimeo constante) y dolor al presionar el saco lagrimal normal. − Conjuntivas (rosada, palida), presencia de secreciones − Globo ocular (proptosis), escleras, córneas (queratocono), presencia de catarata. Exoftalmo la distancia desde el ángulo del ojo hasta el punto más anterior de la córnea es mayor de 15 mm. − Aparato lagrimal: • La glándula lagrimal que se sitúa en la porción súperoexterno de la órbita, no es palpable en condiciones normales. En la leucemia, es posible observarla hasta del tamaño de un garbanzo. • Al nacer, unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conducto lagrimal. − Movilidad ocular − Simetría pupilar (isocoria, anisocoria), reflejo pupilar directo y concensual (si están presente y si son simétricos). − Fondo de ojo − Visión (ej. Por test de Snellen)
    • 11 NARIZ: − Forma, deformación de tabique, puente nasal (deprimido) fosas nasales permeable, coanas (edematosas) − Presencia de aleteo nasal, secreciones, hemorragia, pólipos. − Secreción nasal: • bilateral: rinitis. • unilateral: sinusitis, cuerpo extraño (sanguinolenta y de mal olor). OÍDOS: − Pabellones auriculares: simetría, forma, tamaño, implantación (alta o baja). − Conducto auditivo externo: presencia de descamación, inflamación, secreciones. − Palpar puntos dolorosos: tragus, mastoides. − Otoscopía. BOCA: En los niños pequeños el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el final del examen físico. − Al abrir la boca: • Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratación, etc.). • Limitación para abrir la boca. Limitación de la abertura en la luxación temporomaxilar. • Imposibilidad de abrirla (en el trismus del tétano). − Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados. − Mucosas • Signo de Koplik del Sarampión que son: pequeños nódulos blanquecinos como granitos de sémola en número de 5 a 20 que asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares. • Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis epidémica. • Algorra: pequeños elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo, firmemente adheridos a la mucosa, producidos por cándida albicans, muy frecuente en el RN, lactantes pequeños con estado general deficiente, inmunocomprometidos, en niños deshidratados o con tratamiento antibiótico prolongados. • Enantemas: enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando, en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales. − Encías (gingivitis), Epulis (tumor benigno de células gigantes) − Vestíbulo y surcogingivovestibular (frenillo sublingual y superior) − Dientes: forma (Dientes de Hutchinson por lúes), número (dientes supernumerarios), disposición (muy separados: diastema), estado (caries), defectos del esmalte. Dientes amarillentos por ingestión de tetraciclinas. − Paladar: forma (paladar ojival), movilidad, fisuras. − Velo del paladar: Interesa especialmente su movilidad, que se explora haciendo que el niño diga "A" o provocando náuseas.
    • 12 − Lengua: simetría, tamaño (Macro o microglosia), papilas (normales o atróficas), lesiones. − Piso de boca (levantar la lengua): posible ránulas (quiste traslúcido por retención de las glándulas sublinguales). − Amígdalas − Faringe pared posterior. CUELLO: − Presencia de masas anormales, quistes y fístulas, − Tono muscular y movilidad. − Laringe: características de llanto, disfonía, estridor, tiraje. − Ingurgitación, pulsaciones, frémito, soplos. − Tiroides (bocio, nodulo) COLUMNA: − Posición, aspecto, curvaturas. − Movilidad. − Presencia de fosita pilonidal TÓRAX Inspección: − Simetría, conformación. − Desarrollo mamario (grado de Tanner) − Respiración: frecuencia y amplitud. − Tipo de Respiración: costal, abdominal, mixta, relación inspiración espiración. − Presencia de retracción: supraesternal, intercostal, subcostal. Palpación: − Clavículas, articulaciones condrocostales, rosario costal − Expansión, elasticidad. − Vibraciones vocales − Latido de la punta Percusión: − Sonoridad, matidez, límites superiores de hígado y bazo. Auscultación − Pulmonar: Murmullo pulmonar (simétrico, disminuido), ruido laringotraqueal, ruidos agregados. − Ruidos cardíacos: Frecuencia, ritmo, intensidad. − Soplos: localización, carácter, intensidad, irradiación, modificación al esfuerzo. − Frotes pericárdicos: sitio, intensidad. ABDOMEN:
    • 13 Inspección: − Forma: distendido, globuloso, plano, excavado. − Presencia de circulación venosa colateral − Movimientos peristalticos visibles. − Ombligo, hernias. Auscultación: − Ruidos hidroaéreos (RHA), silencio, bazuqueo. Palpación: − Tonicidad de la pared abdominal, sensibilidad. − Diástasis de los rectos anteriores − Hernia de la línea blanca − Desplazamiento de líquidos y gas intestinal − Masas patológicas. − Visceromegalias Percusión − Límite inferior de vísceras: hígado, bazo, vejiga. − Timpanismo, detección de ascitis, masas. GENITO-ANAL: − Presencia de secreciones, lesiones. − Pene: Forma, tamaño (¿aspecto normal?), Prepucio (Fimosis, Circuncisión) − Orificio uretral ( Hipospadia, Epispadia) − Trayecto inguinal (Hernias, quistes) − Testículos (Forma, tamaño, ubicación). Presencia de hidrocele. − Vulva: labios mayores y menores, clítoris (hipertrofia) − Ano: localización, imperforación, prolapso, fisura. EXTREMIDADES: − Conformación. Movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad. − Articulaciones: tamaño, forma, movilidad. − Pulso radial y femoral. EXAMEN NEUROLÓGICO BÁSICO: − Estado de conciencia − Evaluación pares craneanos − Evaluación del tono y fuerza muscular − Sensibilidad − Reflejos osteotendineos − Buscar signos meníngeos − Evaluar marcha Reflejos arcaicos y reacciones de maduración Reflejo arcaico Edad aparición Edad desaparición
    • 14 Moro RN 4 a 6 meses Marcha automática RN 2 a 3 meses Prensión palmar RN 3 meses Prensión plantar RN 9 a 10 meses Tónico-nucal RN 4 a 6 meses Búsqueda RN 3 meses Rx de maduración Edad aparición Edad desaparición Paracaídas lateral 6 meses Persiste Paracaídas horizontal 9 a 10 meses Persiste Landau 3 a 4 meses 12 a 24 meses Evolución del tono muscular y reflejos osteotendíneos Niño Tono Reflejos arcaicos < 3 meses Hipertonía N Presentes > 4 meses N N Ausentes Parálisis Cerebral Hipertonía aumentados Persistentes 6. DIAGNÓSTICOS Se sugiere ponerlos en el siguiente orden: 1. Etapa del ciclo vital + Diagnóstico Nutricional + DSM general Recién nacido 0-28 días Lactante menor 1-12 meses Lactante mayor 12-24 meses Preescolar 2-5 años Escolar 6-10 años Adolescente 11-18 años Adulto 19-60 años Senescente 60 años 2. Diagnóstico Principal (Motivo de Consulta) 3. Diagnósticos Secundarios (otras patologías crónicas y situaciones de interés, por ej: ruralidad, VIF, riesgo social, etc.) INDICACIONES 1. Indicación Nutricional
    • 15 • Ej: PMLD: pecho materno libre demanda; Lactancia materna c/3 horas; Leche Única, etc. 2. Cuidados de Enfermería • EH + CSV c/4 hrs • Opcional: BH, O2 para Sat >93%, HGT, Glucosuria. • Opcional pedir observar: curva febril, convulsiones, vómitos 3. Antibióticos / Corticoides • No olvidar anotar en un triángulo cuántos días lleva de tratamiento, ejemplo: si hoy inició tratamiento es el día 0, el día 1 es cuando ha cumplido 24 hrs del fármaco. • Además no olvidar poner la presentación entre paréntesis, la dosis y al final vía de administración. Ej: Paracetamol (500mg) 250mgc/8 hrs VO. 4. Otros fármacos / Aerosoles 5. Kinesioterapia 6. Exámenes 7. Pendientes
    • 16 GENOGRAMA Se deben establecer 3 generaciones Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o círculo dependiendo de su género. (cuadrado=hombre; círculo mujer) Coloque en cada cuadrado y círculo la edad La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el genograma se identifica con una línea doble. Para una persona muerta, una X se pone dentro del círculo o cuadrado, usualmente indicando la edad al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la derecha sobre la figura. Los símbolos que representan miembros de la familia están conectados por líneas que representan sus relaciones biológicas y legales. Dos personas que están casadas están conectadas por una línea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra “M” seguida por una fecha indica cuando la pareja se casó. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indica sólo los dos últimos dígitos del año. Las parejas no casadas se señalan igual que las casadas, pero con una línea de segmentos. La fecha importante aquí es cuando se conocieron o empezaron a vivir juntos. La línea que une las relaciones también es el lugar donde las separaciones y divorcios se indican, las líneas oblicuas significan una interrupción en el matrimonio: • 1 diagonal para separación y 2 para un divorcio. • Los matrimonios múltiples agregan complejidad que es difícil de representar, la regla es que: cuando sea factible los matrimonios se indican de izquierda a derecha, con el más reciente al final. • En caso de matrimonio por embarazo, se dibuja un ovalo en la unión de la pareja
    • 17 Los hijos se van colocando de izquierda a derecha según orden de nacimiento, o sea el mayor queda a la izquierda, el menor a la derecha. En caso de mellizos, gemelos e hijos adoptivos, anotar de la siguiente forma: En caso de embarazo, parto con feto muerto y aborto, anotar de la siguiente manera: Al lado de cada cuadrado o círculo anote los factores de riesgo para la salud y problemas de salud propiamente tales. Se acostumbra anotar los datos a la izquierda en el hombre, y a la derecha en la mujer, para facilitar la visión de las parejas. HTA: Hipertensión Arterial DM: Diabetes Mellitus BRN: Bronconeumonia VIF: Violencia Intrafamiliar BPCD: Beber problema con dependencia AVE: Accidente vascular encefálico Anote cualquier información que le parezca importante transmitir sobre su familia (Ej. llegó de Italia, familia de artistas, etc.) Encierre en un círculo de línea continua a los que viven en la misma casa. Es muy importante que se registren las relaciones entre los miembros de la familia. Para conocer estas relaciones recurriremos tanto a la información aportada por los miembros de la familia como a nuestras propias observaciones.
    • 18 Otra simbología: Sin familia en el mismo municipio Con familia en el mismo municipio
    • 19 APGAR FAMILIAR Función Ptje Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad. Me satisface la participación que mi familia me brinda y permite. Me satisface cómo mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades. Me satisface cómo mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor, y otros. Me satisface cómo compartimos en mi familia; a) el tiempo para estar juntos, b) los espacios en la casa, c) el dinero. Estoy satisfecha con el soporte que recibo de mis amigos(as) ¿Tiene usted algún(a) amigo(a) cercano(a) a quien pueda buscar cuando necesita ayuda? Nunca (0 puntos) Casi nunca (1 puntos) Algunas veces (2 puntos) Casi siempre (3 puntos) Siempre (4 puntos) Al finalizar se calcula un promedio y se clasifica: De 57 a 70 puntos funcional. De 43 a 56 puntos moderadamente funcional De 28 a 42 puntos disfuncional. De 14 a 27 puntos Severamente disfuncional. ETAPA DEL CICLO VITAL Modelo del ciclo vital de la familia de DUVAL I. Comienzo de la familia (“nido sin usar”) II. Familia con hijo (hijo mayor hasta 30 meses) III. Familia con hijo preescolar (el hijo entre 30 meses y 6 años) IV. Familia con hijos escolares (entre 6 y 13 años) V. Familia con adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 años) VI. Familia como “plataforma de lanzamiento” (desde que se va el primer hijo hasta que se va el último) VII. Familias maduras (desde el “nido vacio” hasta la jubilación) VIII. Familias ancianas (desde la jubilación hasta fallecimiento de ambos esposos) Familia Grupo social, unido entre sí por vínculos de consanguineidad, filiación (biológica o adoptiva) y de alianza, incluyendo las uniones de hecho cuando son estables. Es un sistema integrativo que cumple básicamente la función de sustento emocional para el desarrollo de los hijos, otorga estabilidad para los adultos y es fuente de apoyo social para todos sus integrantes.
    • 20 TIPOS DE FAMILIA • La familia extensa • La familia nuclear biparental • La familia nuclear monoparental • Personas sin familia • Equivalentes familiares Familia extensa • Además de padres e hijos, se incluyen abuelos, tíos, primos etc., abarcando dos o más generaciones. Familia nuclear biparental • Es la formada por dos adultos de diferente sexo, que ejercen el papel de padres, y por sus hijos. Las familias nucleares pueden dividirse en diferentes subtipos: 1. Nuclear biparental numerosa: formada por y + de 4 hijos. 2. Nuclear biparental con parientes próximo. 3. Nuclear biparental ampliada: conviven otras personas, que pueden ser parientes (tíos, abuelos, etc.) O personas sin vínculos consanguíneos (allegados, huéspedes, etc.). 4. Nuclear biparental reconstituida: cuando después de una separación, uno de los cónyuges se ha vuelto a casar y conviven en el hogar hijos de distinto progenitor. Familia nuclear monoparental Es la constituida por un solo cónyuge (padre o madre) y sus hijos. Podemos distinguir: − Familia nuclear monoparental con parientes próximos − Familia nuclear monoparental ampliada − Familia nuclear monoparental numerosa Personas sin familia: • Se incluyen en este grupo las personas solteras que viven solas y que no han tenido hijos, y los jóvenes que por necesidades de trabajo viven de este modo, sin que implique un rechazo a la vida familiar. Equivalentes familiares: • Se trata de individuos que conviven en el mismo hogar sin constituir un núcleo familiar tradicional. • Por ejemplo: grupos de amigos que viven juntos, los religiosos, etc.
    • 21 SIGNOS VITALES VALORES ESTIMADOS PARA CADA ETAPA DEL CICLO VITAL   Pº Arterial Pulso Arterial Respiración Adulto: 90/60–139/89 60–90 12 – 20 Adolescente 120/75 60 - 100 Escolares 15 – 20 Preescolar 110/70 70 - 110 20 – 40Lactante Mayor 100/60 80 - 120 Lactante Menor 90/50 90 - 140 Recién Nacidos   120-160 30 – 60 En relación a la presión arterial • Manguito debe cubrir 2/3 de brazo o pierna (tamaños por edad). • Se debe tomar en ambas extremidades superiores y al menos una inferior, con el niño relajado, sin ejercicio previo, decúbito supino o sentado. • El uso de un manguito más pequeño que el adecuado produce una medición más elevada de la PA. • Los valores de PA se deben relacionar con la edad, talla y sexo del niño para poder hacer un diagnóstico acertado. • Para poder interpretar las tablas de valores de P° es necesario saber • Normotenso = p50 • Pre-hipertensión = p90 • HTA= >p95 • HTA etapa 1 si es >p95 • HTA etapa 2 si es p99 + 5 mmHg • p90 corresponde a DS 1.28, • p95 corresponde a DS 1.6, • p99 corresponde a DS 2.3.
    • 22 En relación a la frecuencia cardiaca • La palpación de pulsos periféricos puede ser inexacta por lo que se recomienda determinar la FC por medio de la auscultación directa. • Cada 1ºC, el pulso aumenta 15-20 pulsaciones En relación a la frecuencia respiratoria • Los lactantes, especialmente, son respiradores irregulares, por lo que se debe determinar a lo largo de 1 minuto completo. En relación a la temperatura • >38°C = fiebre; y < 35,5 °C = hipotermia. • La T° rectal se mantiene más estable frente a variaciones ambientales, cantidad de ropa, etc. Pero por lo incomodo, se recomienda la T° axilar en >1 - 2 año. • A nivel axilar se debe tomar por 3-5 minutos. • La T° disminuye de forma fisiológica durante el sueño. SATURACIÓN DE OXÍGENO • Evaluable con oxímetro de pulso. • Requiere extremidad seca, tibia, niño tranquilo, sensor de tamaño adecuado al dedo del niño. • Normal: ≥ 95%
    • 23 VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL PARA NIÑOS SEGÚN EDAD Y TALLA
    • 24
    • 25
    • 26
    • 27 VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL PARA NIÑAS SEGÚN EDAD Y TALLA
    • 28
    • 29
    • 30
    • 31 CONTROL NIÑO SANO El control del niño sano, denominado actualmente supervisión de salud del niño, es parte del programa Chile crece contigo desde el 2007, lo que ha permitido mayor apoyo del gobierno para llevarlo a cabo. GENERALIDADES PROGRAMA CHILE CRECE CONTIGO • Chile Crece Contigo (ChCC) es un programa integral, que desde el 2007 es ley. Uno de sus componentes es la salud, pero tiene otros como la educación y redes de apoyo social (para familias de escasos recursos) • El componente especifico de salud comienza no solo con el control del niño, sino que inicia con el control del embarazo. A la mujer embarazada se le entrega material educativo durante la gestación (agenda), el padre puede entrar al parto, las mamás (desde el año 2008) reciben leche purita mamá, tanto en el embarazo como durante los 6 meses que en el niño esta con lactancia materna exclusiva. La leche Purita mamá esta enriquecida en ácidos grasos esenciales (que son de gran importancia en el desarrollo del sistema nervioso fetal). Actividades específicas Hay actividades que son universales y otras especificas del programa infantil de nuestro país. 1. Test de tamizaje 2. Protocolo de evaluación neurosensorial 3. Evaluación depresión post parto 4. Evaluación estilo de apego 5. Evaluación desarrollo psicomotor 6. Inmunizaciones
    • 32 OBJETIVOS DE LA SUPERVISIÓN DE SALUD: 1. Apoyo y seguimiento del desarrollo psicosocial del niño(a). No preocuparse solamente de los parámetros antropométricos, se supone que en la supervisión de salud del niño hay que preocuparse de cómo está la salud emocional del niño, como esta su relación y vínculos familiares, es aceptado y querido por su familia o no, conocer con quien vive, etc. 2. Prevención de enfermedades: • Educación para la salud: educar a padres o cuidadores del niño, sobre prevención de riesgo por ej. Promocionando estilos de vida saludables, explicando importancia de las inmunizaciones. 3. Detección y tratamiento oportuno de enfermedades: • A través de una buena anamnesis y examen físico. • Además realizando los test de screening correspondientes 4. Guía en aspectos psicosociales de la crianza del niño: Pautas de disciplina, hora de dormir, etc. INDICACIONES EN CADA CONTROL NIÑO SANO 1. Alimentación y suplementos (vitaminas y hierro) 2. Interacción padre-hijo 3. Estilos de crianza, estimulación desarrollo psicomotor 4. Guía anticipatoria. Anticiparles hitos del crecimiento y desarrollo, de un control a otro. 5. Cuidados del niño 6. Prevención de accidentes 7. Cuándo buscar ayuda médica, cuales son signos de alarma ante los cuales tiene que consultar. 8. Recomendaciones para los padres 9. Inmunizaciones PNI y extra PNI. 10. Medicamentos 11. Exámenes de screening 12. Próximo control PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES Edad Control Profesional RN 7-10 días Matrona 1-6 meses Mensual 1 mes: médico general 6-12 meses Cada 2 meses Enfermera 12-24 meses Cada 3 meses Enfermera 2 - 6 años Cada 6 meses Enfermera – Tec. Paramédico 6 - 15 años* Anual
    • 33 INTERVENCIONES RECOMENDADAS RN TSH: Hipotiroidismo congénito PKU: Fenilcetonuria Emisiones otoacusticas* 1º mes Evaluación neurosensorial Ecografía de cadera* Examen Físico: Maniobra de Ortalani o de Barlow 2º Escala de Edimburgo (depresión post parto) 3º Radiografía de pelvis 4º Escala de Massie-Campbell (Apego) Pauta breve desarrollo psicomotor 6º Escala de Ediburgo Test de Hirschberg* (Estrabismo) 8º EEDP (Escala de Evaluación de Desarrollo Psicomotor: 4 áreas: motora, social, coordinación y lenguaje) 12º Escala de Massie-Campbell Pauta breve desarrollo psicomotor Test de Hirschberg* Hemograma* PA* 15º Pauta breve desarrollo psicomotor 18º EEDP 21º Pauta breve desarrollo psicomotor 24º Pauta breve desarrollo psicomotor 3 años TEPSI (Desarrollo psicomotor) 4 años Medición de agudeza visual, con cartillas LEA (tienen equivalencia con las de Snellen) Detección de malos hábitos bucales PA* 5 años PA* Audioscopía* Escolar Test de Snellen* Test voz susurrada* PA* * No normado
    • 34 1. TEST DE TAMIZAJE Dentro de la supervisión de salud del niño unos test de tamizaje o screening que debieran hacerse, no todos están garantizados por el estado. RECIÉN NACIDO • TSH y PKU: *Garantizados • Búsqueda de hipotiroidismo congénito y fenilquetonuria. • Emisiones otoacústicas (se realizan en el HHHA) 1° MES • Ecografía de caderas: para buscar displasia de cadera. Se sugiere realizarlo en niños con examen físico alterado y/o antecedente de displasia de cadera en familiar de 1° grado, 3° MESES • Rx de pelvis: *Garantizada • Está asegurada. Se realiza en cualquier establecimiento de atención primaria. • No tiene ningún rendimiento ante de los 3 meses como test de screening. 6 MESES • Test de Hirschberg: para buscar estrabismo. 12 MESES • Test de Hirschberg • Hemograma si existe sospecha clínica de anemia o tiene factores de riesgo • Pº arterial: hay que tener el equipo adecuado y las tablas para interpretar si esta normal o no. 4 AÑOS • Test de Snellen: prueba de agudeza visual que consiste en identificar correctamente letras. • Pº arterial 5 AÑOS • Pº Arterial • Audioscopía
    • 35 ESCOLAR • Test de Snellen • Test de la voz susurrada • Pº arterial anual Tanto la audioscopia como el test de la voz susurrado son examenes subjetivos para evaluar audición, por esto es mucho mejor realizar emisiones otoacusticas lo antes posible. Exámenes Garantizados por el Estado: Búsqueda de Hipotiroidismo congénito en RN Búsqueda de fenilcetonuria en el RN Radiografía de cadera a los 3 meses.
    • 36 2. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN NEUROSENSORIAL Se realiza por el médico en el control del 1° mes. Para realizarlo es importante condiciones ambientales adecuadas: niño sano, alerta y sin hambre.  Derivar a neurólogo infantil, si el niño que estoy evaluando tiene: • Macrocefalia • Microcefalia • Puntaje>4 en este protocolo  Derivar al oftalmólogo si: • El rojo pupilar resultó alterado. EVALUACIÓN NEUROSENSORIAL 0 puntos 1 punto 2 puntos Reflejosdel desarrollo Moro: Extiende brazos abre manos, abraza y llora Ausente Exagerado Levantar y dejar caer suavemente la cabeza Tónico-nucal: Presente no obligado Ausente Exagerado/o bligado Fijar el tronco y girar la cabeza Succión: Presente Débil Ausente Preguntar a madre/observar Examen: Circunf. cráneo (cms) Normal Bajo p5 < 2 DS Sobre p95 o > 2 DS Medir diámetro mayor Peso Normal Bajo p5 o 2 DS Sobre p95 o 2 DS Talla Normal Bajo p5 o 2 DS Sobre p95 o 2 DS PIEL Sana Manchas café / Angiomas línea media Manchas hipocrómicas Examen Conducta (dato de la anamnesis) Tranquilo Muy pasivo Irritable Preguntar a madre Llanto Normal Monocorde agudo No llora Observación Consolabilidad Fácil Algo difícil Inconsolable Se consuela después del reflejo de moro al ser acunado Mira fijamente (con atención) al examinador Normal Escaso Ausente Observación Sonrisa social Si (al examen) Dato de la madre No
    • 37 Movilidad Control cefálico INTERME- DIO Parcial Levantar de la manos Movimientos de extremidades Vigorosos Escasos movimien- tos Asimetría movimiento Manos Abiertas al extender brazos Empuñadas al extender Empuñadas permanente- mentes con pulgar incluido Observar durante el reflejo de moro Movilidad Facial Normal Anormal Parálisis bilateral Observar llanto Tono Tono axial Normal Disminuido Hípertonia Suspensión ventral Visión Rojo pupilar Presente Dudoso Ausente Oftalmoscopía Fija la vista y sigue objeto 90º Presente Dudoso NO Argolla o pelota roja Audició n Reacciona ruido fuerte Presente Dudoso NO Cierre palpebral Se dirige hacia sonido Presente Dudoso NO Campanilla Habituación Presente Dudoso NO Traga sin dificultad Se atora Salida líq por la nariz Preguntar a madre Puntaje: Diagnóstico: NORMAL ANORMAL MUY ANORMAL * En el fondo este protocolo es una forma de obligar al médico a realizar un examen físico completo. A lo mejor habría que agregarle al protocolo si hay presencia de soplo cardiaco.
    • 38 3. EVALUACIÓN DEPRESIÓN POST PARTO ESCALA DE EDIMBURGO: Se aplica a los 2 y 6 meses el cuestionario Forma de plantear la necesidad de realizar la evaluación: “Como hace poco usted tuvo un bebé, nos gustaría saber como se ha estado sintiendo. Por favor MARQUE en un círculo el número correspondiente a la respuesta que más se acerca a como se ha sentido en los últimos 7 días.” Interpretación de resultado − Si el puntaje es mayor ó igual a 11, o la respuesta en la pregunta 10 es distinta a cero, es una alarma. Señala síntomas de depresión post-parto. Nº CONDUCTA ALTERNATIVAS PUNTAJE (2) 2meses 6meses 1 He sido capaz de reírme y ver el lado divertido de las cosas Tanto como siempre 0 0 No tanto ahora 1 1 Mucho menos ahora 2 2 No, nada 3 3 2 He disfrutado mirar hacia adelante Tanto como siempre 0 0 Menos que antes 1 1 Mucho menos que antes 2 2 Casi nada 3 3 3 Cuando las cosas han salido mal me he culpado a mi misma innecesariamente Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, a veces 2 2 No con mucha frecuencia 1 1 No, nunca 0 0 4 He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo No, nunca 0 0 Casi nunca 1 1 Sí, a veces 2 2 Sí, con mucha frecuencia 3 3 5 He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo Sí, bastante 3 3 Sí, a veces 2 2 No, no mucho 1 1 No, nunca 0 0 6 La cosas me han estado abrumando Sí, la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto 3 3 Sí, a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre 2 2 No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien 1 1 No, he estado haciendo las cosas tan bien como siempre 0 0
    • 39 7 Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, a veces 2 2 No con mucha frecuencia 1 1 No, nunca 0 0 8 Me he sentido triste o desgraciada Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, bastante a menudo 2 2 No con mucha frecuencia 1 1 No, nunca 0 0 9 Me he sentido tan desdichada que he estado llorando Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, bastante a menudo 2 2 Solo ocasionalmente 1 1 No, nunca 0 0 10 Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño Sí, bastante a menudo 3 3 A veces 2 2 Casi nunca 1 1 No, nunca 0 0 TOTAL
    • 40 4. EVALUACIÓN ESTILO DE APEGO La calidad del apego está determinada en gran medida por la capacidad de los padres para calmar y contener todo tipo de stress del bebé. ESCALA DE MASSIE-CAMPBELL: Se realiza a los 4 – 12 meses La escala necesita aplicarse en alguna situación de stress del bebé (por ejemplo, control de salud del niño, control pediátrico). Requiere experiencia en observación de bebés y de apego. No basta con solo leer la escala para poder aplicarla. Las enfermeras que aplican la escala en los consultorios están validadas, hacen una capacitación para poder aplicar esta escala. Se codifica por separado, la conducta del bebé y del cuidador. Interpretación de resultados Se hace un perfil de lo que se está evaluando, marcando cada una de las columnas. Y se evalúa la zona que predomina. Cuando hay alteraciones en el apego, hay que hacer intervención de forma urgente. Eso significa que la intervención en el consultorio la realizaremos con ayuda de la psicóloga. Puntajes: • 1 y 2: indicadores de un apego evitante • 3 y 4: indicadores de un apego seguro • 5: indicadores de un apego ambivalente
    • 41
    • 42
    • 43 5. EVALUACIÓN DESARROLLO PSICOMOTOR DEFINICIÓN: • Progresiva adquisición de habilidades del niño, en las diferentes áreas del desarrollo durante los primeros años de vida. • Es variable en ritmo y modo, no rígido El periodo en que más se desarrolla el cerebro en el ser humano es durante los primeros 3 y 4 años de vida. Por eso es tan importante las intervenciones que se realizan, no solo en términos generales en salud sino que específicamente en la estimulación del desarrollo psicomotor. PERÍODOS CRÍTICOS DEL DESARROLLO, POR HABILIDAD  Control emocional, de 0 a 2 años  Visión, de 0 a 2 años  Apego social, de 0 a 2 años  Vocabulario, de 0 a 3 años  Segundo idioma, de 0 a 10 años  Matemáticas- lógica, de 1 a 4 años  Música, de 3 a 10 años  Desarrollo de habilidades de comunicación y lenguaje, 0-7 años Las escalas de evaluación miden la capacidad del niño en cuatro áreas de desarrollo: − Motora: postura, tono, motilidad gruesa, motilidad fina, locomoción. − Coordinación: de funciones como auditiva, visual, motora. − Lenguaje: tipo de comunicación verbal y no verbal, y su reacción frente a estímulos. − Social: capacidad de relación con su entorno más cercano, madre- familia. ESCALAS UTILIZADAS:  Pauta breve de evaluación: • se aplica a los 4, 12, 15, 21 y 24 meses.  Escala de Evaluación Desarrollo Psicomotor 0-2 años (EEDP): • Se aplica a los 8 y 18 meses.  Test de Desarrollo Psicomotor 2-5 años (TEPSI): • Se aplica a los 3 años Las fechas en las que se realizan son sugerencias del MINSAL, no significa que no puedan repetirse en otro momento, siempre que sea dentro del rango para el que fue hecha la escala.
    • 44 PAUTA BREVE DE EVALUACIÓN • Se aplica a los 4, 12, 15, 21 y 24 meses • Corresponden a Ítems seleccionados del EEDP Interpretación de Resultados: • Pauta breve normal • Pauta breve alterada (se debe especificar el área)
    • 45 EEDP (0-2 AÑOS) Se aplica a los 8 y 18 meses. Materiales necesarios para aplicarlo: Batería de la prueba (incluye cubos, láminas, lápices), Manual de administración, Protocolo y hoja de registro. Se aplica el test con la mamá o con el cuidador principal del niño. Considera 4 áreas, que se evalúan mediante observación y preguntas. 1mes (6ptos) S Fija la mirada en el rostro del examinador L Reacciona al sonido de la campanilla M Aprieta el dedo índice del examinador C Sigue con la vista la argolla (ángulo de 90º) M Movimiento de cabeza en posición prona 2meses (6ptos) S Mímica en respuesta al rostro del examinador LS Vocaliza en respuesta a la sonrisa y conversación del examinador CS Reacciona ante el desaparecimiento de la cara del examinador M Intenta controlar la cabeza al ser llevado a posición sentado # L Vocaliza 2 sonidos diferentes 3meses (6ptos) S Sonríe en respuesta a la sonrisa del examinador CL Busca con la vista la fuente del sonido C Sigue con la vista la argolla (ángulo de 180 º) M Mantiene la cabeza erguida al ser llevado a la posición sentada # L Vocalización prolongada 4meses (6ptos) C Cabeza sigue la cuchara que desaparece CL Gira la cabeza al sonido de la campanilla M En posición prona se levanta a sí mismo M Levanta la cabeza y hombros al ser llevado a posición sentada # LS Ríe a carcajadas 5meses (6ptos) SL Vuelve la cabeza hacia quien le habla C Palpa el borde de la mesa C Intenta prehensión de la argolla M Empuja hasta lograr la posición sentada M Se mantiene sentado con leve apoyo 6meses (6ptos) M Se mantiene sentado solo, momentáneamente C Vuelve la cabeza hacia la cuchara caída C Coge la argolla C Coge el cubo # LS Vocaliza cuando se le habla 7meses (6ptos) M Se mantiene sentado solo por 30 segundos ó más C Intenta agarrar la pastilla L Escucha selectivamente palabras familiares S Coopera en los juegos C Coge 2 cubos, uno en cada mano
    • 46 8meses (6ptos) M Se sienta solo y se mantiene erguido M Empuja hasta lograr la posición de pié M Iniciación de pasos sostenido bajo los brazos C Coge la pastilla con movimiento de rastrillo L Dice da-da ó equivalente (ta-ta) 9meses (6ptos) M Se pone de pié con apoyo M Realiza movimientos que semejan pasos sostenido bajo los brazos C Coge la pastilla con participación del pulgar C Encuentra el cubo bajo el pañal # LS Reacciona a los requerimientos verbales 10meses (6ptos) C Coge la pastilla con pulgar e índice S Imita gestos simples C Coge el tercer cubo dejando uno de los 2 primeros C Combina cubos en la línea media SL Reacciona al "no-no" 12meses (12ptos) M Camina algunos pasos de la mano C Junta las manos en la línea media (aplaude) # M Se pone de pié solo LS Entrega como respuesta a una orden # L Dice al menos 2 palabras con sentido 15meses (18ptos) M Camina solo C Introduce la pastilla en la botella C Espontáneamente garabatea C Coge el tercer cubo conservando los 2 primeros # L Dice al menos 3 palabras 18meses (18ptos) L Muestra sus zapatos M Camina varios pasos hacia el lado M Camina varios pasos hacia atrás C Retira inmediatamente la pastilla de la botella C Atrae el cubo con un palo 21meses (18ptos) L Nombra un objeto de los 4 presentados L Imita 3 palabras en el momento de examen C Construye una torre con 3 cubos # L Dice al menos 6 palabras # LS Usa palabras para comunicar deseos 24meses (18ptos) M Se para en un pié con ayuda L Nombra 2 objetos de los 4 presentados # S Ayuda en tareas simples L Apunta 4 ó más partes en el cuerpo de la muñeca C Construye una torre con 5 cubos 36meses (18ptos) M Camina 10 pasos llevando 1 vaso lleno C Construye una torre de 8 cubos L Nombra animales , al menos 5 de 8. (Lámina Nº 8 TEPSI) # S Juega a la mamá y al papá u otro juego de imitación
    • 47 INTERPRETACIÓN COEFICIENTE DE DESARROLLO (CD)  Normal: CD≥ 85  Riesgo: CD >70 ≤ 85  Retraso: CD ≤70 * relaciona edad mental (EM) y edad cronológica (EC) EJEMPLO: Lactantes 10 meses 5 días (lo verde son los ítems logrados) Edad Cronológica (en días) (10 meses x 30 días) + 5 días= 305 días Edad Mental: Mes base x 30 + puntajes adicionales − Mes de base: es el último mes en el que tiene todos los ítems logrados. − Puntajes adicionales: puntajes aislados de ítems logrados en casillas correspondientes a meses superiores, para los cuales no cumple todo los ítems. • 9x30 + 60 = 270 + 60 = 330 Razón EM/EC: 330/305 = 1,08 Coeficiente de Desarrollo: Razón EM/EC: 1,08 = Puntaje estandar: 0,96 CD: 0,96 = NORMAL
    • 48 TEPSI (2-5 AÑOS) Se aplica a los 3 años SUBTEST DE COORDINACIÓN Traslada agua de un vaso a otro sin derramar (dos vasos) Construye un puente con tres cubos como modelo Construye una torre de 8 o más cubos (doce cubos) Desabotona (estuche) Abotona (estuche) Enhebra aguja (aguja de lana; hilo) Desata cordones (tablero c/ cordón) Copia una línea recta (lám. 1; lápiz; reverso hoja reg.) Copia un círculo (lám. 2; lápiz; reverso hoja reg.) Copia una cruz (lám. 3; lápiz; reverso hoja reg.) Copia un triángulo (lám. 4; lápiz; reverso hoja reg.) Copia un cuadrado (lám. 5; lápiz; reverso hoja reg.) Dibuja 9 o más partes de una figura humana (lápiz reverso de la hoja reg.) Dibuja 6 o más partes de una figura humana (lápiz reverso de la hoja reg.) Dibuja 3 o más partes de una figura humana (lápiz reverso de la hoja reg.) Ordena por tamaño (tablero; barritas) SUBTEST LENGUAJE Reconoce grande y chico (lám. 6) Reconoce más y menos (lám. 7) Nombra animales (lám. 8) Gato, perro, chancho, pato, Paloma, oveja, tortuga,gallina. Nombra objetos (lám. 5) Paraguas, vela, Escoba, Tetera, Zapatos, Reloj, Serrucho, Taza Reconoce largo y corto (lám. 1) Verbaliza acciones (lám. 11) Cortando, Saltando, Planchando, Comiendo Conoce la utilidad de objetos: Cuchara, Lápiz, Jabón, Escoba, Cama, Tijera. Discrimina pesado y liviano (bolsas con arena y esponja) Verbaliza su nombre y apellido Identifica su sexo Conoce el nombre de sus padres Da respuestas coherentes a situaciones planteadas: Hambre, cansado, frío. Comprende preposiciones (lápiz): Detrás, sobre, bajo. Razona por analogías compuestas: Hielo, Ratón, Mamá. Nombra colores (papel lustre azul, amarillo, rojo) Azul , amarillo, Rojo. Señala colores (papel lustre amarillo, azul, rojo) Nombra figuras geométricas (lám. 12) Señala figuras geométricas (lám. 12) Describe escenas (láms. 13 y 14) Reconoce absurdos (lám.14) Usa plurales (lám. 16)
    • 49 Reconoce antes y después (lám. 17) Define palabras: Manzana, Pelota, Zapato, Abrigo. Nombra características de objetos (pelota; globo inflado; bolsa arena) SUBTEST LENGUAJE Reconoce grande y chico (lám. 6) Reconoce más y menos (lám. 7) Nombra animales (lám. 8) Gato, perro, chancho, pato, Paloma, oveja, tortuga,gallina. Nombra objetos (lám. 5) Paraguas, vela, Escoba, Tetera, Zapatos, Reloj, Serrucho, Taza Reconoce largo y corto (lám. 1) Verbaliza acciones (lám. 11) Cortando, Saltando, Planchando, Comiendo Conoce la utilidad de objetos: Cuchara, Lápiz, Jabón, Escoba, Cama, Tijera. Discrimina pesado y liviano (bolsas con arena y esponja) Verbaliza su nombre y apellido Identifica su sexo Conoce el nombre de sus padres Da respuestas coherentes a situaciones planteadas: Hambre, cansado, frío. Comprende preposiciones (lápiz): Detrás, sobre, bajo. Razona por analogías compuestas: Hielo, Ratón, Mamá. Nombra colores (papel lustre azul, amarillo, rojo) Azul , amarillo, Rojo. Señala colores (papel lustre amarillo, azul, rojo) Nombra figuras geométricas (lám. 12) Señala figuras geométricas (lám. 12) Describe escenas (láms. 13 y 14) Reconoce absurdos (lám.14) Usa plurales (lám. 16) Reconoce antes y después (lám. 17) Define palabras: Manzana, Pelota, Zapato, Abrigo. Nombra características de objetos (pelota; globo inflado; bolsa arena) Resultados: EN TEST TOTAL O EN ALGÚN SUBTEST  Normalidad: Puntaje T ≥ 40  Riesgo: Puntaje T entre 30 y 39  Retraso: Puntaje T <30
    • 50 HITOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
    • 51 SIGNOS DE ALARMA
    • 52 PAUTA DE DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN PSICOMOTORA Manual de Pediatría Ambulatoria. Arnoldo Quezada. Editorial Mediterráneo. Abreviaturas − MG: Área motora gruesa − MF: Área motora fina − C: Coordinación − LyS: Lenguaje y sociales PERIODO ENTRE LAS 2 SEMANAS – 2 MESES Periodo de ajuste a nueva rutina diaria, donde se establece la relación madre e hijo (apego) MG Prensión palmar Mueve la cabeza en posición prona tratando de controlarla en posición sentado. MF Fija la mirada en el rostro del examinador y realiza mímica C Mirada en 90º, reacciona ante el desaparecimiento del observador LyS Vocaliza en respuesta a la sonrisa y conversación, dos sonidos diferentes Estimulación: Alimentar, mecer sostener, cambiarlo de posición, contacto visual, hablarle, cantarle. Alerta: No muestra alerta especial por la madre, no fija la mirada, no tiene sonrisa social, no sujeta cabeza en supino y no la levanta en prono. PERIODO ENTRE LOS 2 - 4 MESES Mejora su interacción con el medio. Le atraen los objetos y colores. “Descubre” sus manos. MG Logra levantar cabeza y hombros en posición sentada. MF Sonríe en respuesta al examinador. C Mirada 180º, sigue el objeto, gira la cabeza al sonido de campanilla. LyS Ríe a carcajadas, vocalización prolongada. Estimulación: Estimular con sonido y tacto, estimular la sonrisa, ejercitar brazos y piernas, dejarlo sobre abdomen de la madre. Alerta: No ayuda a sentarse o girar, persiste prehensión palmar, no sujeta cascabel.
    • 53 PERIODO ENTRE LOS 4 - 6 MESES Físicamente más capaz, toma conciencia de las personas que lo cuidan. Disminuye la protrusión de la lengua. MG Se empuja y mantiene sentado momentáneamente. MF Vuelve la cabeza y vocaliza a quien le habla. C Toma el borde de la mesa, vuelve la cabeza al objeto que cae, toma argolla o cubo. LyS Vocalización prolongada cuando se le habla Estimulación: Llamarle por su nombre, nombrar los objetos, pasarle objetos, distintas texturas, diferentes olores, sentarlo frente al espejo. Alerta: No se sienta con apoyo y no busca objeto caído. PERIODO ENTRE LOS 6 - 8 MESES Mayor integración, frustración, presta mayor atención a quien lo cuida, comida sólida, primeros dientes, más susceptible a infecciones. MG Se sienta solo y se mantiene erguido, un objeto en cada mano. MF Reacciona a los requerimientos verbales. C Toma una pastilla con movimiento rastrillo, encuentra objeto bajo un pañal. LyS Dice Da-Da o su equivalente. Estimulación: Vigilancia permanente, juguetes con ruido o musica, bailar, jugar en agua, diferentes texturas y olores, sentarlo, espejo, zona para gatear, corral. Alerta: No se sienta sin apoyo, no mantiene un objeto en cada mano y no se rie. PERIODO ENTRE LOS 8 Y LOS 12 MESES Mayor integración, mayor frustración, refuerzos positivos, memoria presente, se establecen vínculos afectivos. MG De pie con apoyo, intentos de pasos cuando sostenido. MF Imita gestos simples, reacciona al “NO”, responde a su nombre y preguntas como donde esta la mamá?. C Toma pastilla con pulgar y luego con indice, tercer cubo dejando uno, agrupa en linea media. LyS Vocalizaciones con significado, imita, balbucea monosílabos, bisílabos no específicos. Estimulación: Ambiente sano y seguro, siempre supervisado, adiestrar a quien cuide, deambulación en cuna o corral. Alerta: No se para afirmado, no tiene pinza, no dice disilabos, no busca objeto escondido y no camina con apoyo de ambas manos.
    • 54 PERIODO ENTRE LOS 12 - 15 MESES Niños adecuados aceptan límites, conductas ingeniosas y relación afectuosa, expresan simpatía y alegría, rabia, ansiedad y curiosidad. MG Pasitos de la mano, de pie solo, camina solo. MF Capaz de responder a una orden. C Junta manos en línea media, pastilla en botella, garabatea espontáneamente, tercer cubo. LyS Dice al menos 3 palabras. Estimulación: Ayudar a desvestirse, que lleve o traiga cosas, trepar, teléfonos, un nombre por cosa y partes del cuerpo, leerle libros, devolver afecto, otros ambientes, cubos y puertas. Vigilar, mayor movilidad. Alerta: No camina solo, no pone o saca objetos de recipiente y no se interesa en fenómenos de causa efecto. PERIODO ENTRE LOS 15 - 18 MESES Coordinación y control muscular, más atención a quien lo cuida (ojo), cooperador, comprende limites, mayor independencia. MG Camina rápido, escalera de la mano, lanza pelota, torre de 4 cubos, garabatea espontáneamente. MF Se quita prenda de vestir, abraza una muñeca. C Se alimenta solo, derrama comida, retira pastilla de la botella. LyS Mira selectivamente un libro, 10/20 palabras, señala una lámina, muestra objeto. Estimulación: Ambiente seguro, fuerza y agilidad, reforzar los esfuerzos, duerme 15 horas, horario de despertar, autoestima, no exagerar recompensa, cumplir promesas, memoria, escuchar con atención. Alerta: No dice palabras sueltas y no entiende una orden verbal. PERIODO ENTRE LOS 18 Y LOS 24 MESES Avanza en su periodo de independencia. El lenguaje adquirido le permite interaccionar con el medio y lograr cambios en él. Resuelve problemas por ensayo y error. MG Corre sin caer, sube y baja escaleras solo y patea balón grande. MF Expresa verbalmente necesidad de ir al baño, se pone una prenda sin botones solo y se refiere a si mismo por nombre. C Copia una línea horizontal, traza círculos, resuelve problemas por ensayo y error. LyS Oraciones de 2 o 3 palabras, emplea yo, mi, tú, señala partes del cuerpo
    • 55 Estimulación: Mostrar partes del cuerpo, enseñar libros sencillos con dibujos grandes y repetitivos que logre identificar. Hablar claro, nombrar cosas por su nombre, enseñar a subir y bajar escaleras, estimularlo a correr y ayudar con las tareas del hogar Alerta: No dibuja (garabatea) no sube ni baja escaleras, no hace ni repite frases de 2 palabras y no entiende órdenes verbales. PERIODO ENTRE LOS 2 Y LOS 3 AÑOS MG Corre, recoge objetos del suelo sin caer, hace gimnasia (vuelta de carnero), se para en un pie por segundos MF Juega predominantemente solo, imita a adultos, se atemoriza ante situaciones nuevas, dice mi o mío, investiga y manipula sus genitales C Construye con cubos horizontales y verticales, desenvuelve dulces, destornilla tapas. Controla esfínter diurno LyS Usa palabras-frases, frases de 3 o 4 palabras, sin adecuado tiempo verbal, habla de si mismo en tercera persona Estimulación: Enseñar a saltar como conejo, andar en puntas de pie, vestirse y desvestirse solo, cepillarse los dientes y lavarse la cara y manos. Incentivarlo a jugar con otros niños. No retar para que aprenda, enseñarle conceptos como “El papá es grande, el niño es chico” enseñarle su nombre completo y edad, mostrarle nuevos alimentos y texturas. Alerta: No salta en ambos pies, no dibuja círculos, no conoce su nombre completo, no juega con otros niños es incapaz de pararse en un pie ni arma torre con 8 cubos. PERIODO ENTRE LOS 3 Y LOS 4 AÑOS MG Trepa, sube y baja escaleras alternando los pies, se expone a peligros con afán de experimentar con su cuerpo. MF Juega con otros niños, diferencia entre hombres y mujeres, es deseoso de compartir juguetes, sus emociones y deseos, da muestras de afecto. Se interesa en dibujar figuras humanas. C Se sirve agua solo, se desviste solo y ayuda a vestirse LyS Utiliza el YO, dice su nombre y apellido, habla mientras juega, comprende preguntas y responde adecuadamente. Estimulación: dejarlo comer solo, dar leche en taza, enseñar bailes y mímicas, armar rompecabezas. Permitirle vestirse y escoger ropa. Enseñar a guardar juguetes. Enseñarle colores y a contar. Si pedimos que elija algo, respetarlo. Alerta: No salta no se lava ni seca las manos, no va al baño solo, no se le entiende lo que habla y es incapaz de pararse en un pie.
    • 56 PERIODO ENTRE LOS 4 Y LOS 6 AÑOS Agrupa objetos de similares características. Distingue colores. Establece comparaciones. Nociones de cantidad. Nociones de espacio. Establece relaciones causales concretas “el perro camina porque tiene patas”. Aprende a expresar emociones, gustos, sentimientos, miedos y criticas. MG Salta un obstáculo, corre fácilmente, toma impulso para patear pelota. MF Le gusta ser líder. Controla esfínter diurno y nocturno, comprende fantasía y realidad. C Lleva taza de agua mientras camina sin derramar, toma lápiz correctamente, viste y desviste solo, corta en línea recta. LyS Utiliza verbos correctamente, excepto verbos irregulares, sostiene largas conversaciones de complejidad, no puede explicar claramente las cosas Estimulación: Deporte, dibujar línea recta en el suelo y que camine sobre ella. Dibujos sencillos, pintar sin salirse de los bordes, enseñar canciones, estimular a que cuente historias, enseñar sinónimos y antónimos, enseñar a convivir. Alerta: No controla esfínter, no utiliza correctamente verbos, no dibuja figuras humanas, no juega con otros niños y no salta en un pie.
    • 57 LENGUAJE 12 meses: • Responde a su nombre. • Mira un objeto cuando se lo nombra. (se trataría de nombrarle un objeto entre cuatro presentados. Por ejemplo: perro-pelota- muñeco-lápiz). • Reconoce algunas partes importantes de su cuerpo: pelo, boca, ojos, pies, nariz, manos. • Comprende “hola” y “adiós”. • Cesa la actividad en respuesta a la orden ¡no! • Comprende la ausencia “no está”, “no hay”. • Responde a: “ven”, “toma”, “mira”, “dame”. 12-18 meses • Aprox. 10 palabras bien articuladas más unas 50-100 incorrectas • Reconoce partes del cuerpo en un dibujo o en una muñeca. • Identifica dibujos de objetos. • Reconoce órdenes “dame más”. 18-24 meses • (200-250 palabras, frases de dos elementos) • Además de realizar mejor los ítems anteriores (más partes del cuerpo, mejor identificación de dibujos). 2-3 años • A los 3 años uso de unas 500-700 palabras • Órdenes dobles: “guarda la pelota y toma el vaso” • Identifica adjetivos: “grande/pequeño”, “limpio/sucio”. • Entiende usos: “dame lo que nos ponemos en el pie” • Comprensión de frases (dibujos) • Grupo de sujeto (el niño, el niño grande, el niño y la niña). • Grupo del verbo (corre, come, come pan, etc.) • Negativas (el niño no come). • Comprensión del género y número 3 a 5 años • Clara utilización de diversos tipos de subordinación • Colores • Responde a “¿dónde?”. Comprensión de ¿quién?, ¿qué?. • Comprensión de preposiciones y adverbios. Pon dentro de la caja, debajo, etc. • Comprensión de ¿para qué?, ¿por qué? y ¿cuándo? • Comprensión de pronombres. 5 años • 2000 a 5000 palabras. Domina totalmente el lenguage
    • 58 Lenguaje expresivo:  Dice agú (3 m)  Balbucea (6 m)  Disílabos (8 m)  Papá –mamá (10 m)  1ª palabra (10-11m)  Segunda palabra (12 m)  2 a 6 palabras (15 m)  Frase de 2 palabras (21m)  Frase de 3 palabras (36m)  Ecolalia (9-30 m)  Cuatro colores (48 m) Lenguaje receptivo:  Sonrisa social (2 m)  Reconoce a mamá (3m)  Se ríe fuerte (4 m)  Juego c/gestos (9 m)  Entiende “no” (9 m)  Orden simple (12 m)  Orden 2 pasos (24m)
    • 59 6. INMUNIZACIONES MINSAL Clase Dr. Soza, Tutorial Dra. González. Laboratorio GlaxoSmithKline El PNI (Programa Nacional de Inmunizaciones) desde 1978, ha permitido la disminución de la morbilidad y mortalidad de las enfermedades inmunoprevenibles. Entre sus logros más destacados se encuentran la erradicación de la Viruela (1950), de la Poliomelitis (1975) y eliminación del Sarampión (1992). Las vacunas son medicamentos elaborados a partir de los agentes infecciosos, tratados e inactivados para eliminar su capacidad de producir enfermedad, manteniendo su capacidad de estimular la respuesta protectora del sistema inmunológico de la persona vacunada.
    • 60 DETALLE CALENDARIO DE VACUNACIÓN (PNI) Actualizado el año 2013 EDAD VACUNA RN PNI  BCG (desde 1949) > 2 meses Extra PNI  Antimeningocócica 2 y 4 meses PNI  Pentavalente: Hep B (desde 2005), Hib (desde 1996), DTP (desde 1954).  Polio Oral (VPO) (desde 1978).  Neumocócica conjugada Synflorix®(desde 1° enero 2011) > 2 meses ExrtaPNI  Neumocócica conjugada PREVENAR ®  Rotavirus Oral  Infanrix hexa®, reemplaza la pentavalente+VPO 6 meses PNI  Pentavalente  Polio Oral >6 meses <23 meses PNI  Influenza 1 año PNI  Tresvírica : Sarampión, Rubeola, Paperas desde 1990  Neumocócica conjugada (Synflorix®) desde 2010 >1 año Extra PNI  Antihepatitis A (nacidos después 2005)  Combinada hepatitis A y B (nacidos antes 2005)  Anti Varicela (VARILRIX®) 18 meses PNI  Pentavalente  Polio Oral (refuerzo) 4 años  2012: se suspende DTP >5 años Extra PNI  Fiebre Tifoidea 1º Básico PNI  Tresvírica  dTp (acelular) (desde 2012) 2° Básico  2012: se suspende DT 8º Básico PNI  dTp (acelular) Niñas pre- adolescentes Extra PNI  Papiloma virus
    • 61 CONSIDERACIONES GENERALES Los niños y niñas que fueron prematuros/as deben vacunarse según su edad cronológica, por ejemplo, si tiene 2 meses de nacido debe recibir las vacunas que reciben los niños/as de esa edad, sin importar cuánto se adelantó su nacimiento. Excepto la BCG que debe colocarse cuando el RN pese al menos 2000 grs. Las vacunas con microorganismo vivo atenuado están contraindicada en niños con terapia inmunosupresora: prednisona o su equivalente en dosis de 2 mg/K/día hasta 3 meses de terminada dicha terapia, y en niños que estén recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta 3 meses de recibir dosis <0,5 mg/K/día y en pacientes con infección por VIH sintomáticos. Si se colocan Ig se pueden administrar Ag vivos atenuado sólo después de 6 semanas, excepto Ig para la enfermedad de Kawasaki, en la que se debe esperar al menos 11 meses entre la administración de la vacuna y la vacunación con microorganismos vivos atenuados. REACCIONES ADVERSAS Locales: casi el 50% de las vacunas inyectables provocan dolor en el sitio de vacunación, enrojecimiento y/o aumento de volumen transitorio con induración alrededor del sitio de inoculación. Generales: Fiebre (máx.48 horas), irritabilidad y pérdida del apetito. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Reacción anafiláctica a dosis previa de una vacuna. • Antecedente de encefalopatía en los 7 días siguientes a vacunación con pentavalente o dTpa. • En el caso de los virus vivos atenuados, es contraindicación absoluta: inmunodeficiencia congénita, terapia inmunosupresora prolongada y embarazo o posibilidad de embarazo en los próximos 4 meses. INCUMPLIMIENTO DEL CALENDARIO DE VACUNACIÓN • Si se interrumpió: se debe completar el calendario, administrando las dosis que faltan hasta la edad actual. No es necesario reiniciarlo. • Si le faltan dosis sucesivas: se debe recalendarizar, reproduciendo el intervalo entre las dosis. • Si los padres no se acuerdan, mejor administrar, ya que no existen evidencias de riesgos al repetir dosis de vacunas, excepto la DTP de células enteras, la que no debe administrarse después de los 6 años.
    • 62 TIPOS DE VACUNAS VACUNAS VIVAS ATENUADAS BACTERIAS VIVAS ATENUADAS BCG (deriva de Bacilo de Calmette y Guerin)  Aplicación: RN (1 dosis, el 2005: se suprimió el refuerzo de 1° básico)  Chile fue un pionero regional, en el inicio de la vacunación nacional con B.C.G. en 1949 • Única vacuna que no posee el mismo microorganismo contra el que se quiere prevenir. Contiene Mycobacterium bovis • No evita la enfermedad en personas expuestas al bacilo, justificándose su uso fundamentalmente porque evita las formas graves de la enfermedad. Eficacia protectora del 75% contra las formas extrapulmonares, principalmente la miliar y meníngea • El tiempo de protección de la vacuna BCG es de aproximadamente 15 años. • Se debe dar con un intervalo de 4 semanas con la de los 2 meses. • En general la vacuna se considera segura, con una incidencia de efectos adversos de 0.1 a 3.6% como adenitis supurada (1/100), osteítis (1/100.000), lupus vulgaris y BCG diseminada (1/1.000.000) • Se espera que después de 2 o 3 semanas, en el sitio de la vacuna aparezca una inflamación enrojecida de 5-10 mm, no dolorosa. A veces aparece una secreción amarilla y puede demorar semanas en cicatrizar, dejando una marca. Se recomienda mantener esta zona seca, descubierta y no aplicar
    • 63 alcohol, cremas o desinfectantes. Si se moja durante el baño secar suavemente. • La ausencia de la reacción local en el sitio de punción, no implica una menor respuesta inmune. Tifoidea oral (Vivotif®)  Se recomienda en>3 meses • Se debe administrar 1 dosis (capsula) cada 48 horas hasta completar 3 dosis. Una hora antes de comer se toma 1 cápsula. • La protección comienza a las pocas semanas • Dura al menos 2 años. VIRUS VIVOS ATENUADOS Tresvirica (MMR)  Sarampión (Measles); Paperas (Mumps); Rubeola (Rubella)  Dosis: 1 año y 1° básico. Inyección SC • Con este esquema la seroconversión para sarampión y parotiditis es 95% y para rubéola 98%. La protección conferida por esta vacuna es duradera y probablemente por toda la vida. • Se coloca a los 12 meses y no antes, porque el niño a los 12 meses pierde la inmunidad materna (mujeres vacunadas con esta vacuna inducen inmunidad transplacentaria a sus hijos) • La inmunidad dura 15 años o más. • Por la Anti-Paperas: previene las localizaciones meningoencefálicas y las secuelas como sordera. • Está contraindicada en inmunosuprimidos. • Reacciones: Entre 5-10 días después de administrada la vacuna puede haber fiebre moderada, romadizo, inflamación de ganglios y pintas rosadas en la piel. Si aparece fiebre, desabrigar, dar líquidos y administre paracetamol Polio oral (VPO de Sabin))  Aplicacións: 2, 4, 6 y 18 meses  Es trivalente: virus polio 1, 2 y 3.  La vacunación anti poliomielitis se inició en Chile en 1961 con vacuna inyectable (Salk) y a fines de 1962 se continuó con vacuna oral (Sabin), hasta nuestros días. • Si el paciente vomita durante los 10 primeros minutos posteriores a la ingestión de la dosis, es indicación para volver a administrarla. • Contraindicada en pacientes inmunosuprimidos y sus hermanos, en ellos se recomienda la VPI • Generalmente no produce reacciones. En 1:1.000.000 puede producir la misma enfermedad. • Como en ocasiones este virus vacuna puede adquirir características epidémicas y producir en algunos casos poliomielitis paralítica asociada a vacuna (PPAV), los países industrializados, que llevan varios años sin casos
    • 64 de enfermedad adoptaron el cambio de vacuna oral a vacuna inyectable (VPI) que evita los casos de parálisis post vacuna. Varicela VARILRIX®  >1año: 2 dosis  >12 años: 2 dosis (0,4 meses) • Se recomienda a partir del año. • Protege entre 70-90% contra la infección y un 95% contra manifestaciones graves de la enfermedad. • Se puede colocar el mismo día que la tresvírica, pero diferente sitio anatómico. Si no se coloca el mismo día, deben estar separadas por al menos 4 semanas. Rotavirus (Rotarix® / Rotateq ®)  Dosis Rotarix®: 2, 4 meses (se puede dar desde las 6 semanas a 6 meses)  Dosis Rotateq®: 2, 4 y 6 meses • Se administra por via oral y se excreta por deposiciones. • La edad máxima para comenzar la vacunación es a los 3 meses y medio. Y la edad máxima para aplicar la última dosis es a los 8 meses. • Existen 2 tipos: Rotarix® que es Monovalente y Rotateq®, que es pentavalente. • Está contraindicada en inmunosuprimidos. VACUNAS INACTIVADAS VACUNAS ENTERAS INACTIVADAS BACTERIAS ENTERAS INACTIVADAS Antipertussis entera  Dosis: 2, 4 , 6, 18  Bacilos inactivados de Bordetella pertussis. • Dura: 6-8 años. • Contiene Thimerosal • Permite que la enfermedad se mantenga en niveles endémicos, con brotes interepidémicos cada 2 a 3 años. El impacto sobre el número de muertes es notable. • Es reactogénica: > 6 años • Su presencia en la vacuna DTP, hace que presenta mayor riesgo de presentar reacciones adversas como fiebre, eritema, edema, dolor, irritabilidad, decaimiento, anorexia, vómitos.
    • 65 Cólera  >2años • La vacunación contra el cólera no previene la introducción de la enfermedad a un país. Por ello, la se modificó el Reglamento Sanitario Internacional en 1973 con el propósito de que no se exija a ningún viajero la vacuna contra el cólera. • La vacuna posee una eficacia baja, por lo que dan un sentido falso de la seguridad. VIRUS ENTEROS INACTIVADOS Polio Inyectable (Salk o VPI) • Evita los raros casos de parálisis fláccida aguda (PFA) por efecto de la VPO, especialmente las 1ª dosis. • La VPI induce anticuerpos de tipo sérico, también provoca protección mucosa pero de menor intensidad que la oral. • Existe en su versión inyectable sola y como parte de la Hexavalente (Infanrix®) Hepatitis A (Havrix ® y Epaxal ®)  Se recomienda en >1año. Dosis: 0 y 6 meses / IM • Dura por más de 20 años. • La hepatitis A es la primera causa (por magnitud) de hepatitis fulminante en Chile. • Chile se encuentra en una condición denominada endemia intermedia (tasa 0,3-88 casos por 100.000 hbtes). • Eficacia protectora de casi 100%. Influenza Estacional  Dosis: monodosis, entre los 6-23 meses • Los virus influenza A, son clasificados en sub-tipos de acuerdo a dos antígenos de superficie: Hemaglutina (H) y Neuramidasa (N). • Cada año la vacuna contiene 3 cepas virales. Usualmente 2 de tipo A y 1 de B, que se estima corresponden a los que circularán en la próxima estación. Antirrábica  Dosis: 0, 7, 14 y 28 • Se usa en individuos expuestos (mordidos por perro, murciélago o gato sospechoso) y aquellos con riesgo de exposición, como veterinarios, personal de laboratorio que trabaje con el virus rábico, taxidermistas y cuidadores de animales, y cazadores. • Lo ideal es poder observar al animal durante 10 días, si no se puede, es mandatoria la vacunación inmediata.
    • 66 VACUNAS FRACCIONADAS INACTIVADAS PROTEICAS Antihepatitis B  Dosis IM: 2, 4 , 6, 18 meses (como parte de la pentavalente)  Se incluyó a partir del año 2005 en el programa nacional • Contiene Thimerosal • La aplicada en Chile corresponde a la de segunda generación, que es resultado de la aplicación de la biología molecular y de la recombinación genética del ADN lo que ha permitido expresar el HBsAg del virus en diversas células entre las que se destaca la levadura común, Saccharomyces cerevisiae. • Su objetivo principal es impedir la infección crónica, sus secuelas y el estado de portador. El objetivo secundario es imposibilitar la infección aguda. • Las vacunas actualmente disponibles, son seguras y con una efectividad de más de 95% en la prevención de infección crónica. • Dura 10 años • Se aplica por vía IM en región deltoídea, excepto RN y lactantes en región antero-lateral del muslo. • Esquema de vacunación en adolescentes o adultos no vacunados: 0, 1 y 6 meses. Pero se recomienda aplicar la Vacuna combinada Twinrix®, ya que es suficiente con 2 dosis (a los 0 y 6 meses). Pertussis acelular  Dosis: 1° y 8° básico • Minimiza las reacciones adversas de la vacuna inactivada entera o completa. Tifoidea Typhim VI ®  Dosis: >5 años • Dura mínimo 3 años • Se requiere sólo una inyección. • Indicada en personas en contacto íntimo con portadores de Salmonella tipi (viajeros dirigiéndose a zonas de endemia, inmigrantes, personal de salud, militares y manipuladores de alimentos). Papiloma Virus  3 dosis a partir de los 9 años hasta los 26 años  Dosis Gardasil ®: 0, 2, y 6 meses  Dosis Cervarix ®: 0, 1 y 6 meses Son vacunas recombinantes. Existen 2 tipos: • Gardasil ®:tetravalente- VPH 6,11,16y18 • Cervarix ®: bivalente – VPH 16 y 18
    • 67 POLISACARIDAS PUROS Haemophilus Influenzae tipo B (Hib)  Dosis IM: 2,4,6 y 18  Se introdujo desde julio de 1996 en Chile. • Forma parte de la Pentavalente. Contiene Thimerosal • Los casos clínicos de enfermedad invasora por Hemophilus influenzae tipo b que se presentan en forma esporádica, en nuestro país se debe en la inmensa mayoría de ellos a programas incompletos o niños no respondedores o inmunosuprimidos. • Reacciones locales como dolor, enrojecimiento, inflamación y generales como pérdida de apetito, fiebre, somnolencia, irritabilidad, diarrea y vómitos. Meningocócica no conjugada  Dosis: >2 años Dura 3-4 años • Contra serogrupos A, C, Y y W-135. Neumocócica no conjugada (Pneumo 23 ®)  Dosis: >2 años • Al ser no conjugada, sólo contiene la pared celular (no proteína), por lo tanto son poco inmunogénicas en niños <2 años. • Serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. • Se recomienda en pacientes con riesgo de adquirir infec. neumocócicas sistémicas: • Asplenia funcional o anatómica, • Sd nefrótico o falla renal crónica, • Anemia a células falciformes, • Inmunosupresión: transplantes o terapia de citoreducción, • Pérdida de LCR, Infección por HIV • Se considera como parte del PNI en personas de 65 años. POLISACARIDAS CONJUGADAS Meningocócica conjugada (Nimenrix®)  Tetravalentes: Neisseria meningitidis serogrupos A,C, W135 e Y  Se recomienda en >1 año, 1 dosis IM (deltoide o muslo) Puede administrarse concomitantemente con cualquiera de las siguientes vacunas: las vacunas contra la varicela, hepatitis B y la hepatitis A, la tresvirica, la antineumocócica conjugada o la contra la influenza estacional.
    • 68 Neumocócica 10 Valente (Synflorix®)  Se aplica 2,4 y 12 meses, IM (en el muslo contralateral de la pentavalente)  10 valente: 4, 6B, 9V, 18C, 19, 23F, 1, 5, 7F. • Produce una inmunización activa de lactantes y niños a partir de 6 semanas hasta 2 años de edad contra la enfermedad causada por los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F de Streptococcus pneumoniae (incluyendo sepsis, meningitis, neumonía, bacteremia y otitis media aguda) y contra la otitis media aguda causada por Haemophilus influenzae No Tipificable. • Es la única que incluye protección contra Haemophilus influenzae no tipificable, lo que parece ser una ventaja real, pero difícil evaluar • Reacciones: Dolor en la zona inyectada. En caso de fiebre dar paracetamol Neumocócica conjugada (PREVENAR13 ®)  A partir de las 6 semanas de vida hasta los 5 años  Sin vacuna neumocócica previa: 3 dosis en intervalo de 2 meses.  13 valente: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A. • La incorporación del serotipo 19A le da leve ventaja frente a la 10 valente. • Es utilizada para prevención de infección invasora, neumonía y otitis media aguda causada por neumococo en lactantes y niños desde las 6 semanas hasta los 5 años de edad. También está indicada para la inmunización activa para la prevención de la enfermedad invasiva causada por neumococo en adultos de 50 años de edad o mayores. • Se puede ofrecer para que sea colocada asociada a la del PNI, no son excluyentes entre sí. Se considera que los niños hasta los 5 años que hayan recibido la pauta completa con Prevenar7® o Synflorix®, se beneficiarán de una dosis adicional de Prevenar 13® (dosis de rescate) administrada con un intervalo mínimo de 8 semanas tras la última dosis de vacuna antineumocócica, ya que permite ampliar la protección frente a los serotipos que añade la Prevenar 13®. VACUNAS ASOCIADAS DTP:  Se introdujo en Chile en 1954  Protege por 7- 10 años • Es una inyección IM que incluye 3 vacunas: toxoide diftérico, toxoide tetánico, pertussis entero. • Desde 1973 el coqueluche se presenta en brote epidémico cíclico. • En el caso del tétano y la difteria, estas se presentan casi exclusivamente en pacientes no vacunados o con esquemas incompletos. • RAM: fiebre (incluso >40°C), eritema (incluso >20mm), edema (incluso >20mm), dolor, irritabilidad, decaimiento, anorexia, vómitos.
    • 69 dTpa: • Es una inyección que incluye 3 vacunas: toxoide diftérico en dosis reducida, toxoide tetánico y dosis reducida de pertussis acelular. Si bien se han registrado reacciones adversas con esta vacuna, son mucho menores y de menor intensidad que las que se pueden presentar con la DTP. • La inmunogenicidad de las vacunas acelulares y su eficacia es comparable a las vacunas de células enteras, su ventaja más significativa es su menor reactogenicidad y la posibilidad de usar en niños >6 años, adolescentes e incluso en adultos. • En relación a las complicaciones graves en menores de siete años, cuando se presentan, la revacunación no debe aplicarse nuevamente y estas contraindicaciones son tan válidas para las vacunas de células enteras como las acelulares, y son las siguientes:  Reacción anafi láctica dentro de los 3 días post-vacuna  Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7días postvacuna  Enfermedad neurológica progresiva (Ej. convulsiones, sd de West, etc.) DT: • Se utiliza en pacientes que sufren heridas traumáticas, luego de 10 años de haber finalizado el esquema de vacunación primaria y los refuerzos de la niñez. Pentavalente • Es una inyección que incluye cinco vacunas: contra la difteria, tétanos, pertussis, hepatitis B y la bacteria Haemophilus b • Reacciones y cuidados: Puede aparecer fiebre por 2 ó 3 días e irritabilidad. En la zona de la vacuna puede aparecer una hinchazón rosácea y dolor. Generalmente deja una dureza bajo la piel que no duele pero puede durar semanas o meses. Para el dolor se recomienda aplicar paños fríos. Si aparece fiebre administrar paracetamol en la dosis recomendada por su pediatra y ofrézcale pecho con mayor frecuencia. • Contiene Thimerosal Infanrix hexa® • Es una inyección que incluye 6 vacunas contra la difteria, tétanos, pertussis acelular , hepatitis B, Haemophilus b y Polio inyectable. • No contiene Thimerosal Twinrix ® • Es una vacuna que contiene el virus de la hepatitis A (HA) purificado inactivado y el antígeno de superficie purificado de la hepatitis B (HBAgs). • Esta indicado en niños nacidos antes de enero del año 2005. • Dosis en <16 años: 2 dosis (0, 6 meses) • Dosis en >16 años: 3 dosis (0, 1 y 6 meses)
    • 70 ANEXO: CAMPAÑA DE VACUNACIÓN CONTRA W-135 Comenzó en octubre del 2012 para todos los niños > 9 meses y < 5 años del país, por ser el grupo más vulnerable a la enfermedad. Entre octubre y diciembre del 2012 el 100% de los niños de la población objetivo fueron inmunizados. En marzo 2013 se inició una nueva etapa de la campaña, que busca: 1. Completar la protección de los menores de 2 años, ya que el sistema inmunológico de éstos niños no es suficientemente maduro como para generar el nivel de anticuerpos necesario contra esta cepa de la bacteria. 2. Incorporar a los niños que han cumplido o cumplirán sus 9 meses entre el 1 de enero y el 30 de junio de este año. ANEXO: TIMEROSAL Rev Chil Infect 2007; 24 (5): 372-376 Seguridad de las vacunas que contienen timerosal: Declaración del Comité Consultivo de Inmunizaciones (CCI) de la Sociedad Chilena de Infectología El timerosal es un derivado del mercurio utilizado desde 1930 como preservante de vacunas. En las últimas décadas ha sido cuestionada su seguridad, especialmente por la posibilidad de toxicidad neurológica. La revisión de varios estudios realizados en niños que recibieron vacunas que contienen timerosal y la posición de organismos de expertos internacionales en relación al uso de este compuesto en vacunas, permite al Comité Consultivo de Inmunizaciones concluir que no existe evidencia de eventos adversos en lactantes o niños por exposición al timerosal contenido en vacunas rutinarias y, por lo tanto, no habría razón para modificar las actuales prácticas de inmunización en Chile. El límite de exposición acumulado de metilmercurio para un lactante de seis meses de edad o menor, sin efectos adversos según las mismas entidades es de: • EPA ( Environmental Protection Agency) 65 μg • ATSDR 194 μg • FDA 259 μg • OMS 305 μg De acuerdo con el calendario nacional de inmunizaciones vigente hasta el primer semestre de 2006, un niño, al cumplir los seis meses de edad, habría recibido 112,5 μ,g de mercurio, lo que está sobre los niveles acumulados permitidos por la EPA y bajo los niveles permitidos por la FDA y la OMS. De acuerdo con el nuevo calendario de inmunizaciones vigente a partir de julio de 2006, esta cantidad disminuye a 75 μ,g de mercurio al incorporar al PNI la vacuna pentavalente, que contiene 25μg por dosis y que elimina el uso adicional de la vacuna contra hepatitis B por separado.
    • 71 ALIMENTACIÓN <2AÑOS Guía de Alimentación del Niño(a) Menor de 2 años - Guía de Alimentación hasta la Adolescencia. MINSAL 2005. Clase Alimentación Dra. González Laboratorio de Fórmulas Lácteas “La leche materna es el único alimento capaz de satisfacer todas las necesidades nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, por lo tanto, ésta debe ser la meta en todo lactante.” “La leche es un fluido vivo, y al igual que el plasma de la sangre, contiene elementos bioactivos irreemplazables.” Cuando la lactancia materna no es posible o insuficiente, debe a la formula láctea que sea acorde a la edad del lactante. La leche de vaca sin modificaciones es inadecuada para los lactantes <1 año: • Tiene una concentración excesiva de proteínas, calcio, fósforo y sodio. • Es deficiente en ácidos grasos esenciales, vitamina C, E y D. • El hierro, zinc y cobre, junto con ser insuficientes en cantidad, se absorben pobremente. INDICACIONES DE ALIMENTACIÓN SUPLEMENTARIA (RELLENO) El parámetro que comanda la incorporación de otro suplemento es el peso del niño. Se considera un incremento satisfactorio:  RNT: 20-30 grs de peso al día durante los primeros 6 meses y 10-15 grs diarios los 6 siguientes.  RNPT incrementa 15 g/día en un comienzo y luego se iguala. Siempre verificar técnica de alimentación y descartar patología antes de introducir leche artificial INDICACIONES DE ALIMENTACIÓN SUPLEMENTARIA • Pérdida de peso después de los 10 días de vida • Peso de nacimiento no recuperado en 3 semanas • Curva de crecimiento plana • Incremento mensual menor al 75% de lo esperado Se denominan fórmulas de inicio (FI) aquellas recomendadas hasta los 6 meses y fórmulas de continuación (FC) aquellas utilizadas en lactantes a partir de los 6 meses que tiene una mayor concentración proteica y energética que las FI.
    • 72 FÓRMULAS DE INICIO (0 – 6 MESES DE EDAD) REQUISITOS DE UNA FÓRMULA LÁCTEA: − Debe aportar mínimo 67 kcal/100 ml (como la leche humana apróx.) FÓRMULAS LÁCTEAS ARTIFICIALES. • Se preparan en general al 13%. • Algunos nombres comerciales: Nan 1 (Nestlé), S-26 (Wyeth), Enfamil con Hierro 1,2 (Mead johnson), Similac con Hierro (Abbott), Similac Advance. FÓRMULA LÁCTEA ARTESANAL. Se prepara Leche Purita Fortificada (LPF) al 7,5% + Azúcar o maltosa-dextrina al 2,5% + Aceite vegetal al 2%, (ácidos grasos esenciales) En el menor de 3 meses, idealmente podría utilizarse maltosa dextrina (Nessucar - Módulo calórico) porque el lactante a esta edad no posee suficiente cantidad de sacarasa. Si fuera necesario, se puede agregar algún aditivo, que se describe en el anexo. Volumen • Volumen: 60 ml por vez los primeros días, luego ir aumentando hasta cerca de 200 ml por vez (150 ml/kg/día desde el 6° día de vida hasta el 5° mes de vida) Horario La alimentación artificial debe iniciarse entre las 8-12hrs de nacido. El fraccionamiento indicado para el niño (a) que recibe fórmula es: • c/3 hrs por 8 ó 7 veces en los primeros 2 a 3 meses, después cambiar progresivamente a: • c/4 hrs por 6 ó 5 veces hasta los 6 meses * en ambos casos 1 ó 2 alimentaciones deben ser en la noche. Cantidades • 1cdta = 2,5 grs de leche en polvo • 1 cdta = 5 grs de azúcar • 1cdta= 3 ml de aceite
    • 73 FÓRMULAS DE CONTINUACIÓN + COMIDA (6-11 MESES) FÓRMULAS LÁCTEAS FÓRMULAS LÁCTEAS ARTIFICIALES. • Se preparan en concentración entre 13% y 15%. • Densidad energética y proteica mayor que las fórmulas de Inicio. • Algunos nombres comerciales: Nan 2 con Bifidus (Nestlé), Promil Gold FÓRMULA LÁCTEA ARTESANAL Leche Purita Fortificada (LPF) al 7,5% + Azúcar o maltosa-dextrina al 2,5%. + Cereal al 3 - 5%, (según recomendaciones de energía) Los cereales que contienen gluten (trigo, centeno, avena, cebada) se deben agregar después de los 6 meses o si hay antecedentes familiares de enfermedad celíaca después de los 8 meses. COMIDAS + POSTRES A los 6 meses: Primera comida (150 ml): • El primer puré de verduras se incorpora alrededor del mediodía, antes de la mamada de esa hora. • Aumento gradual (1 cucharada  150 ml de papilla), a los 7 a 10 días se reemplaza totalmente la mamadera de esa hora. • Esta papilla o puré debe contener al principio cereales y verduras. • Al momento de servir se recomienda agregar 2,5 a 3 ml de aceite vegetal (maravilla, soya, canola, pepa de uva, etc.) para 200 g de comida. • Se recomienda no agregar sal a las comidas. • Incorporar mezclas de alimentos, uno nuevo por vez de manera progresiva. • Temperatura ideal de más o menos 37ºC • Consistencia de la comida: Molida hasta los 12m Primer postre (100ml): • Se debe incorporar en forma progresiva fruta molida o tamizada como postre • Puré de fruta, no es necesario agregarle azúcar u otro endulzante. En niños sanos <2 años, no se recomienda el uso de leches descremadas, por el riesgo de bajo aporte de ácidos grasos esenciales. • 0 a 11 meses: Leche 26% MG al 7,5% • Y desde el 1º año en adelante: Leche 26% MG al 10%
    • 74 Líquidos adicionales • Desde que recibe alimentos sólidos se le puede ofrecer agua hervida. • 20 a 50 ml 2 a 3 veces al día, lejos de las mamadas • Sin azúcar, miel ni edulcorantes • No dar bebidas o alimentos con colorantes ni gaseosas. Fibra • No existen estudios suficientes que avalen la necesidad de fibra en los primeros 2 años de vida, sin embargo ésta ha demostrado aumentar la salivación (induce mineralización dentaria) y tener importantes funciones para la salud en etapas posteriores. • Además aporta a los preparados infantiles variedad de sabores y texturas, por lo cual se recomienda incorporar fibra dietaria (no más de 5 a 8 g/día) desde el segundo semestre de la vida. 8 meses: Segunda comida (200 ml) y Segundo postre (100 ml): • Se debe suspender la mamadera de esa hora • También se considera que la 2ª comida se debe agregar dos meses después de la incorporación de la primera comida. Incorporar: • Leguminosas de forma progresiva, hasta 1-2 veces por semana. • Ofrecer líquidos desde un vaso 10 meses: Incorporar: En lactantes sin factores de riesgo de atopia, incorporar pescado (1-2v/sem) o medio huevo Meta: 3 MAMADERAS + 2 COMIDAS + 2 POSTRES. Volumen 130 ml x kg x día (desde los 6 meses a los 12 meses) Desde los 9 meses las cantidades adecuadas de comida son 200 ml de comida y 100 ml de postre. Hasta los 8 meses se considera adecuado alcanzar progresivamente 150 ml de comida (3/4 taza), más 100 ml (1/2 taza) de fruta, aprox.
    • 75 FÓRMULAS LÁCTEAS + COMIDAS (12 –18 MESES) FÓRMULAS LÁCTEAS Fórmulas lácteas artificiales. • Se debe usar fórmulas lácteas al 18% o 26% diluida al 10%. Fórmula láctea artesanal Se recomienda cambiar LPF al 10%, y adicionar • azúcar 2,5% y • cereal del 3-5% según estado nutricional. La Leche Purita Cereal es semidescremada, con cereales, mayor aporte de calcio y fortificada con vitaminas y minerales Rutina de alimentación Suspender la leche de la noche desde los 12 meses • Se recomienda la suspensión de la leche de la noche a partir de los 12 meses (en aquellos niños(as) cuya situación nutricional es deficitaria o los que reciben aún lactancia materna, puede mantenerse). • En el caso de no poder suspender el biberón nocturno, una alternativa es cambiarlo de horario, acercándolo al horario de comida, de modo que no se asocie dormir con el uso del biberón. No es recomendable reemplazar esta leche por agua u otros líquidos nocturnos que puedan interferir con el ciclo de sueño. En niños entre 12 a 23 meses el volumen de leche debe completar un total de 400 a 500 ml/día. Por lo tanto: RUTINA: 4 comidas diarias (2 comida + postre + 2 mamaderas) • Desayuno (7 – 8 h): 200-250 ml leche • Almuerzo(11-12 h): 200 mL comida + 100mL postre • Once (16 h): 200 –250 ml leche • Cena (19-20 h) 200 mL comida + 100mL postre Incorporar: • Ensalada a los 12 m (betarragas, zanahorias, etc). Consistencia de la comida: • Molida y picada de los 12 a 18 m. • Visto de otra forma: cuando existen sólo incisivos se debe dar papilla licuada y luego tipo puré, cuando erupcionan los 1º molares alimentos molidos y sólo cuando erupcionan los 2º molares, todo picado Recomendaciones generales • Tanto el almuerzo como la cena no deben ser reemplazadas por una mamada o fórmula láctea. • Se recomienda que la duración de la alimentación sólida demore entre 20 y 40 minutos cada vez.
    • 76 • No se debe dar colaciones ni alimentos fuera de las horas señaladas para las comidas principales, salvo excepciones justificadas. Si no fuera posible respetar los intervalos de horarios de alimentación (cada 4 horas), el volumen y/o el aporte de nutrientes, o si está instaurado en el jardín y/o sala cuna, podrán administrarse colaciones saludables, las que no reemplazan una alimentación balanceada y deben adecuarse a las necesidades nutricionales del niño(a), siendo de preferencia frutas, verduras, lácteos de bajo contenido graso, cereales y líquidos sin azúcar. Aseo dental • Incorporar cepillo 12-23 meses FÓRMULAS LÁCTEAS + COMIDAS (18 - 23 MESES) A los 18 meses cambia la leche que se entrega en los Consultorios por Leche Purita Cereal, en base a leche semidescremada (MG 18%), cereales, mayor cantidad de calcio y fortificada con minerales y vitaminas. Idealmente no adicionar harinas a la mamadera. COMIDAS A los 18m se le puede dar trozos chicos, picados. FÓRMULAS POR SEDILE Edad Nombre Composición % < de 6 meses NAN NAN 1 (13%) 6 a 1 año Leche Única 1 (LU1) Leche Nidal (7,5%) Sacarosa (2,5%) Cereal (5%) > De 1 año Leche Única 2 (LU2) Leche Nidal (10%) Sacarosa (2,5%) Cereal (5%) Paciente obeso Leche Sola Leche Nidal (10%)
    • 77 RESUMEN Lactancia Natural Exclusiva Ó Fórmula de Inicio artesanal LPF 7,5% Azúcar 2,5% Aceite 2% Ó Fórmula de Inicio artificial al 13% NAN 0 mes Aumento gradual, empezar con 60 ml/Kg/peso aumentando 20 ml/kg cada 2 días hasta llegar a 150ml/kg/día, fraccionado cada 3 horas. 1° mes c/3 horas2° mes 3° mes 4° mes c/4 horas 5° mes Lactancia Natural Exclusiva Ó Fórmula de continuación artesanal LPF 7,5% Azúcar 2,5% Cereal 3 o 5% Ó Fórmula de continuación artificial al 13- 15% Ó Leche Única 1 6° mes Agregar 1°comida (150mL) mediodía Sopa Puré Mixta con carne + Aceite Aumento gradual, empezar con 1 cda. A los 7- 10 días se reemplaza totalmente la mamadera de esa hora por 150 mL de comida. Agregar 1°postre (100mL) mediodía Aumento gradual, empezar con 1 cda. Todo molido *Se puede ofrecer agua cocida: 20 a 50 ml 2 a 3 veces al día, lejos de las mamadas. Sin azúcar, miel ni edulcorantes * 5 mamaderas + 1 comida + 1 postre 7° mes Comida 150mL + Postre 100mL 8° mes Agregar 2°comida (150mL) y 2°postre (100mL) reemplaza totalmente la mamadera de la hora a la que se incorpora comida * 4 mamaderas + 1 comida + 1 postre *Agregar: Leguminosas 9° mes Se aumenta cantidad de comida a 200mL.y se suspende una mamadera Volumen día: 130ml/kg/día Por lo tanto al día debe consumir: 2 comidas (200mL c/uno) + 2 postres (100mL c/uno) + 3 mamaderas (apróx 160mlc/una) 10°mes 2 comidas + 2 postres + 3 mamaderas *Agregar: Pescado o medio huevo (si no presentan factores de riesgo de alergia) 11°mes 2 comidas + 2 postres + 3 mamaderas Lactancia Natural Exclusiva 12°mes Suspender la leche de la noche. Por lo tanto: • Desayuno (7 – 8 h): 200-250 ml leche
    • 78 Ó Fórmula de continuación artesanal LPF 10% Azúcar 2,5% Cereal 3 o 5% Ó Fórmula de continuación artificial al 13- 15% Ó Leche Única 2 1° año 0 mes • Almuerzo(11-12h):200mL comida+100mL postre • Once (16 h): 200 –250 ml leche • Cena (19-20 h) 200 mL comida + 100mL postre Consistencia de la comida: Molida y picada En general: alimentación cada 4 horas *Incorporar ensalada *Incorporar aseo dental 1° año 1 mes 1° año 2 mes 1° año 3 mes 1° año 4 mes Fórmula de continuación artesanal Leche Purita Cereal al 10% Azúcar 2,5% Sin cereal 18° mes hasta 24° mes Consistencia de la comida: picada
    • 79 TÉCNICA DE MANIPULACIÓN DE FÓRMULAS LÁCTEAS 1. Lavado y esterilización inicial  Lavar prolijamente biberón y anexos con hisopo, detergente y agua tibia.  Enjuagar  Solución de cloro al 1 X 1000 (1ml en 1 litro de agua).  Enjuagar nuevamente.  Hervir la botella 10 min.,chupete y argollas se hierven sólo por 3 min 2. Técnica de preparación de fórmulas lácteas  En la mitad de volumen requerido, de agua hervida tibia: agregar la leche (polvo). Se calcula la cantidad de grs necesarios, a través de una regla de 3 simple (LPF 7,5%= 7,5grs/100mL o 15grs/200mL)  Agitar  Agregar el resto de los ingredientes (como azúcar, aceite, etc.).  Agitar  Completar el volumen requerido  Verificar temperatura ...Administrar al niño 3. Esterilización terminal en agua  Se disponen los biberones preparados en agua fría.  Se mide el tiempo por 25 minutos desde que comienza a hervir.  Se deja enfriar. EQUIVALENCIA EN MEDIDAS CASERAS (GRAMOS) Alimento Cucharadita de té rasa Cucharada de sopa rasa Medida Nestlé rasa Leche en polvo 2.5 7.0 5.0 Azúcar 5.0 10.0 7.0 *Aceite (1 ml = 16 gotas) 5.0 ... ... Nessucar 2.5 6.0 5.0 Nestúm cereal 1.5 … 2.5 Nestúm maíz 1.5 ... 3.0 Maicena 2.5 6.0 5.0 Nestúm arroz 1.5 3.0 2.0 Avena 3.0 8.0 4.0 Sémola 3.0 10.0 6.0 Chuño ... ... 6.5 Arroz 5.0 14.0 8.0 Cerelac 2.5 7.0 ...
    • 80 ADITIVOS PARA LA LECHE Aditivos para la leche - Menores de 3 meses Lactosa Carbohidrato de la leche. Es hidrolizado por la lactasa, y transformada en sus monosacáridos - glucosa y galactosa. Sacarosa 3- 5% De alto poder edulcorante, muy soluble y de escaso poder fermentativo en el tubo digestivo. Nessucar 2- 10% Complemento instantáneo, soluble en agua tibia. Compuesto a base de maltosa (20%) y dextrina (74%) Se obtiene a partir del almidón de papa. Es de alto costo. Arroz 3- 5% Desde RN. Se utiliza como crema de arroz. Quaker < 5% Desde 2º mes. Es avena machacada Maicena 3- 5% Desde 2º mes. Es fécula de maíz Debe cocerse por unos 10 minutos Nestum arroz 3-7% Desde 2º mes Es harina de arroz, sacarosa, vitaminas y minerales. Instantáneo. Nestum maíz 3-7% Desde 2º mes Es harina de maíz, sacarosa, vitaminas y minerales. Instantáneo Mucílago de quaker 5% Es el agua de consistencia gomosa, resultante de la cocción del quáker. Su aporte nutritivo es poco considerable. Se cuece por 15 minutos el quáker. Tiene poder laxante. Mucílago de arroz 5% Es el agua de consistencia gomosa, resultante de la cocción del arroz. Su aporte nutritivo es poco considerable. Se cuece por 30-40 minutos. Tiene poder astringente Aditivos para la leche - Mayores de 3 meses Harina de trigo 3-5% Debe cocerse por unos 20 minutos. También puede usarse como harina dorada. La que se prepara de la siguiente manera: Dorar la harina en seco, agregar agua caliente y cocer 10 minutos. Agregar a la leche ya diluida. Sémola o Nutrina 3-5% Harina de la molienda gruesa del trigo. Se cuece por 20 minutos. Nestúm 3 cereales 3-5% Es harina de trigo, avena y cebada, enriquecida con vitaminas y sales minerales. Instantáneo Cerelac 3-7% Harina de trigo dextrinizada, más leche y sacarosa. Milo Mezcla de leche entera con extracto de maltosa, vitaminas, cereales, cacao, azúcar, sales minerales. Se recomienda su uso después del año, porque el cacao es alergénico en niños sensibles.
    • 81 PREPARACIÓN DE COMIDAS Y POSTRE Puré Mixto (¾ - 1 taza =200grs) • Acelga o espinaca 15 grs (1 hoja regular) • Zanahoria 25 grs (1/2 unidad chica) • Zapallo 40 grs (1 trozo chico) • Fideos ó arroz o sémola 10 grs (1cda sopera) • Papa 50 grs (1, del tamaño de un huevo) • Carne 20 grs (1 cda sopera de pollo, pavo sin piel o posta). Puede reemplazarse por 20 grs (1 cda) de pescado o ½ huevo a los 10 meses. • Aceite 1 ½ cdta Puré de leguminosa (¾ - 1 taza =200grs) • Legumbre 3 cda crudas (1/2 taza cocida) • Zapallo 20 grs • Fideo 10 grs (1 cda de fideos crudos) • Aceite 1 cdta Postre • 1 fruta chica • La fruta debe ser cocida o cruda, molida o raspada o rallada.
    • 82 ALIMENTACIÓN > 2 AÑOS Desde los 24 meses, los niños(as) deberían incorporarse progresivamente a los horarios de alimentación familiar; se sientan en la mesa y reciben una dieta igual a la del resto de la familia. Desde los 2 años se pueden adicionar saborizantes artificiales (Milo, Nesquik, etc) y se recomienda el uso de leches semidescremadas. GUÍA ALIMENTACIÓN DIARIA 2 – 5 años 6 – 9 años 10 – 18 años Lácteos 3 tazas/día 3 tazas/día 3 – 4 tazas/día Verduras 2 porciones/día 2 porciones/día 2 porciones/día Frutas 3 unidades/día 3 unidades/día 3 unidades/día Pescados 1 presa chica/ 2 veces semana 1 presa chica/ 2 veces semana 1 presa mediana/ 2 veces semana Pollo, pavo o carnes sin grasas 1 presa chica/ 2 veces semana 1 presa chica/ 2 veces semana 1 presa chica/ 2 veces semana Legumbres 1 taza/ 2 veces semana 1 taza/ 2 veces semana 1 taza/ 2 veces semana Huevos 0,5-1 unidad/ 2-3 veces semana 1 unidad/ 2-3 veces semana 1 unidad/ 2-3 veces semana Cereales, pastas o papas cocidas 1 porción/ 4-5 veces semana 1 porción/ 4-5 veces semana 1 porción/ 4-5 veces semana Panes Niño: 1/día Niña:0,5/día Niño: 2/día Niña:1,5/día Niño: 2/día Niña:1,5/día Aceite y otras grasas Poca cantidad/día Poca cantidad/día Poca cantidad/día Azúcar Máx 4 cdas/día Máx 4 cdas/día Máx 5 cdas/día Agua 5-6 vasos/día 6-8 vasos/día 5-6 vasos/día Aporte calórico Niño: 1.400/día Niña: 1.250/día Niño: 1700/día Niña: 1.500/día Niño: 2.400/día Niña: 1.900/día
    • 83 CONSIDERACIONES: • 3 veces/día productos lácteos semidescremados o descremados. En niños sanos, no se recomienda el uso de leches descremadas, antes de los 2 años, por el riesgo de bajo aporte de ácidos grasos esenciales. • Al menos 2 platos de verduras y 3 frutas de distintos colores cada día • 2 veces/semana legumbres, en remplazo de la carne. • 2 veces/semana pescado, cocido, al horno, al vapor o a la plancha • Alimentos con menor contenido de grasas saturadas y colesterol • Menor cantidad de la habitual de azúcar y sal Las colaciones siguen sin ser necesarias a esta edad. Si no es posible respetar los intervalos de horarios de alimentación (cada 4 horas), el volumen y/o el aporte de nutrientes, o si está instaurado en el jardín y/o escuela, podrán administrarse colaciones saludables Distribución energética de las comidas: • Desayuno 25% / Colación 5% / Almuerzo 30% / Once 15% /Cena 25% La etapa de 2 a 3 años se ha definido como una etapa de riesgo nutricional. Los factores que influyen son un elevado requerimiento energético, capacidad gástrica limitada y exigencias que derivan de su incorporación al ámbito social. Por otro lado, es importante reforzar en esta etapa, el desarrollo de hábitos de higiene bucal, sin pasta dental hasta los 4 años.
    • 84 PLAN NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA  Entrega de leche a niños de término, eutróficos, por edad. Edad LPF LPC 0-18 meses 2 kg/mes 18 a 24 meses 2 kg/mes 2-4 años 1 kg/mes  Entrega de leche y sólidos para niños en riesgo de desnutrición. Edad LPF + Mi sopita LPC + Mi sopita 3 - 5 meses 3 kg + 1 kg 6 – 11 meses 3 kg + 2 kg 12 – 17 meses 2 kg + 2 kg 18 – 71 meses 2 kg + 2 kg
    • 85 APORTES CALÓRICOS SEGÚN EDAD Niños Niñas 2 – 5 años 1400 1250 6 – 9 años 1900 1700 10 – 18 años 2500-2800 1800-2000 El aporte calórico de los macronutrientes es igual a los de un plan de alimentación normal: • Grasas 25-30%, • Proteínas 15%, • Hidratos de carbono 55-60% APORTE DE CALORÍA SEGÚN MACRONUTRIENTE − Hidratos de Carbono: 1 gr= 3,4kcal − Proteínas: 1gr=4kcal − Lípidos: 1gr= 10,5 kcal APORTE DE ENERGÍA Y MACRONUTRIENTES (100 G.) Alimento Calorías (kcal) Proteínas (g) H de C (g) Lípidos (g) LPF (26% MG) 496 25.0 40.5 26.0 Leche Purita Cereal (18% MG) 442 17.0 53.0 18.0 Azúcar 398 0.0 99.5 0.0 Aceite 897 0.0 0.0 99.7 Nessucar 379 0.1 95 0.0 Maicena 381 0.3 91.3 0.0 Sémola 360 12.7 72.5 1.1 Harina trigo 364 10.3 76.3 1.0 Arroz (crudo) 365 7.1 79.5 0.7 Chuño 351 8.0 79.9 0.8 Avena 384 16.0 67.0 6.3 Harina Tostada 380 13.4 77.4 1.9 Nestúm Promedio 373 6.9 82.3 1.8 Ped 15% 0,75 kcal por ml
    • 86 ALIMENTACIÓN DE PREMATUROS Los prematuros con peso de nacimiento menor de 1500 gr. egresan del hospital cuando logran un peso alrededor de 2000 g, y a una edad gestacional corregida promedio entre 34 - 36 semanas. LAS RECOMENDACIONES EN LOS APORTES NUTRICIONALES PARA EL PREMATURO • Energía 105 a 130 Kcal/kg/día; • Proteínas 3,5 a 4 g/kg/día; • Fe 3 a 4 mg/kg/día (máximo 15 mg/día); • Vitaminas D 400 U/día. • Aporte de volumen de 200 ml/kg/día, de leche materna o fórmula de término (energía de 65-70 cal/ 100 ml) puede lograr las recomendaciones de energía, pero no de proteínas y minerales. • Alimentar con leche materna fortificada o fórmulas especiales para prematuros con un aporte de 150 a 180 ml/kd/día puede lograr las recomendaciones mencionadas y se ha demostrado que es seguro y beneficioso En todo prematuro se debe evaluar, previo al alta, su situación de lactancia materna:: A. Lactancia materna exclusiva y no requiere fórmula B. Lactancia materna predominante. Aquel niño(a) que recibe el 50% o más de leche materna y requiere fórmula. C. Formula de prematuro predominante: Aquel niño(a) que recibe menos del 50% de leche materna y requiere fórmula. D. Fórmula exclusiva ¿CÓMO CALCULAR LA NECESIDAD DE FÓRMULA? − Estimar producción de leche en el centro hospitalario: • a través de la extracción de leche • pesando al niño(a) antes y después de mamar, se asume 1g = 1ml y al menos 8 mamadas diarias − Al volumen de alimentación que le corresponde (aproximado 200 ml /kg/día) se resta el volumen diario de leche materna estimado. La diferencia corresponde al volumen de fórmula a indicar. A.- Lactancia Materna Exclusiva (LME): • No requiere fórmula, pero sí seguimiento estricto de su situación nutricional. B.- Lactancia Materna Predominante( LMP): • El vº de fórmula necesario se indicará en 2 o 3 tomas diarias. C.- Fórmula de prematuro predominante (FPP): • El volumen de fórmula necesario se indicará fraccionándolo en tomas después de cada mamada.
    • 87 ¿CÓMO EVALUAR AL NIÑO(A) PREMATURO? 1.- Desde el alta (± 36sem) hasta las 40 semanas de edad corregida: • Velocidad de crecimiento # 20g/kg/día • Talla: 1 cm por semana • Circunferencia craneana: 0,8 – 1 cm por semana 2.-Desde las 40 semanas a los 3 meses: • Incremento 30 g por día. Si tiene buen incremento, pero la madre percibe que tiene poca leche: mantener indicación y controlar en 7 días. Si se considera que hay un cambio en la situación de lactancia, ejemplo, de situación de lactancia predominante pasa a fórmula predominante, debe aumentarse la entrega de leche (a la cantidad estipulada por mes). • Se debe tener de base las curvas NCHS como guía (siempre por edad corregida):  Si sigue el mismo canal de peso: BIEN  Si cambia de canal de peso hacia arriba: BIEN!  Si cambia de canal hacia abajo: se debe EVALUAR LA INDICACIÓN y DERIVAR (solución local) • Aplicar curvas de crecimiento de prematuros, si se dispone 3.-Desde los 3 m hasta los 6 meses: • Incremento: 15 g a 20 g al día; 450 g a 600 g al mes • Curvas NCHS por edad corregida • Curvas de prematuros, si se dispone. Tener presente que estos niños(as) pueden desacelerar su crecimiento en peso, no así la talla que se mantiene o mejora su canal de crecimiento 4.-Desde los 6 m hasta los 12 m de edad corregida • Curvas NCHS por edad corregida • Curvas de prematuros, si se dispone. (A esta edad corresponde introducir alimentación complementaria)
    • 88 CASOS CLÍNICOS TALLER NUTRICIÓN INTERNOS 1.- Al policlínico del consultorio llega lactante de 4 meses, masculino, que hasta la fecha se alimenta con LM + Leche purita que la madre ha ido introduciendo por su cuenta, ya que le han dicho en los controles que no ha subido bien de peso y ella siente que la lactancia ha ido disminuyendo. Peso:8.100 grs Talla:66cms CC: 43.5 Preguntas: a. Evaluación nutricional integral b. ¿Qué preguntas le haría a la madre para complementar la anamnesis nutricional? c. ¿Cómo le indicaría preparar la fórmula artificial? ¿En qué volumen y horarios? d. ¿Qué suplementación vitamínica debería tener este lactante? 2.- Lactante menor de 6 meses acude a control al consultorio y madre sabe que debe iniciar alimentación complementaria. Se va fuera del país y quiere que le explique cómo iniciarla y cuál es la secuencia ideal para seguir introduciendo todos los alimentos hasta los 2 años de edad. Incluir en la educación alimentos como: legumbres, pescado, huevo, yogurt, cochayuyo, distintos tipos de carnes, edulcorantes, lácteos descremados.
    • 89 3.- Lactante mayor sexo masculino, de 1 año 3 meses. Madre consulta espontáneamente porque refiere que “no quiere comer nada” y lo encuentra algo delgado. Peso: 10.800 grs. Talla: 76 cms Preguntas: a. Evaluación nutricional integrada b. ¿Qué aspectos de la anamnesis son importantes para evaluar a este paciente? c. ¿Qué tipo de alimentación debería estar recibiendo? Nº de lácteos, nº de comidas. ¿Qué formula láctea debería recibir? 4.- Adolescente de 12 años, mujer, consulta porque refiere que en este último tiempo ha subido de peso y quiere que “le den una dieta”. Ha dejado por su cuenta algunas cosas y la madre está un poco preocupada porque ya no quiere comer con la familia y dejó las papas y el arroz. Tanner 2-3. Menarquia (-). Peso: 51.500 kg Talla: 1.55 mt Preguntas: a. Evaluación nutricional integral b. ¿Qué aspectos de la anamnesis son importantes para evaluar a esta paciente? c. ¿Qué nutrientes críticos es importante evaluar? d. ¿Qué recomendaciones haría?
    • 90 SALUD ORAL Maduración dental Después de la erupción de los dientes, se debe tener precaución con la frecuencia de la lactancia materna en la noche porque podría implicar una contribución al desarrollo de una caries temprana de la infancia. El potencial de caries de la lactancia está relacionado con tiempos de alimentación repetidos y extensos, con prolongadas exposiciones de los dientes a carbohidratos fermentables, sin higiene oral apropiada. Si se ha adoptado el hábito de succión digital, intentar sustituirlo por un chupete, pero no untarlo con azúcar o miel. Además, se debe establecer el hábito de retirar el chupete cuando el niño(a) se ha dormido, evitando su uso indiscriminado. El chupete no debe ser usado ni chupado por un adulto u otros niños(as), para evitar la transmisión de flora bacteriana cariogénica desde el adulto. • Se debe iniciar el cepillado cuando erupciona el 1° diente (6-9 meses), éste debe ser realizado por un adulto, con un cepillo suave y pequeño sin pasta dental, o con una varilla de algodón húmeda (cotonito). • Después del año de edad, el niño(a) no debe tomar biberón nocturno. Si esta alimentación es necesaria, por prescripción médica, se debe indicar la higienización de los dientes después de su consumo, e intentar el cambio de horario, a la hora de la cena. • A los 2 años el niño(a) debe eliminar el biberón e iniciar el uso de taza o vaso. • Alrededor de los 3 años el niño(a) debe haber suprimido el uso de chupete de entretención, para evitar posibles alteraciones en las estructuras craneo-faciales. • Los niños(as) a los 4 años recién pueden incorporar el uso de la pasta de dientes infantil con 400 o 500 ppm.
    • 91 • Los niños(as) desde los 6 años pueden usar pasta fluorurada con 1000 a 1500 ppm de fluor, en pequeñas cantidades. • Los(as) adolescentes desde de los 12 años deben incorporar a su hábito de higiene oral el uso de seda dental. • Limitar el consumo de alimentos y bebidas azucaradas entre las comidas.
    • 92 SUPLEMENTOS NUTRICIONALES VIT. D ¿A quiénes? • Todo lactante alimentado con LME, o con leche no fortificada o con ingesta menor a 500 ml/día de leche fortificada con vit. D ¿Cuándo? • Desde el 1º mes al 1 año ¿Cuánto? • 400 UI/diarias (pero verificar dosificación de las gotas que se den, varia de una marca a otra). • VITAMINA ADC (L.CH.) 8 gotas/día - ACEVIT (Recalcine) 8 gotas/día • ABECIDIN ACD (Pasteur) 20 gotas/día • Las gotas se pueden dar directamente en la boca o acompañado de jugo de fruta. • La suplementación oral fraccionada es preferible a la administración de una sola vez (“golpes vitamínicos”), en caso de no ser posible se recomiendan 2 dosis repetidas durante el 1° año de vida (al 1° y 6° mes) 100.000 UI c/dosis. HIERRO ¿A quiénes? • Niños(as) que reciben sólo leche materna • Niños que reciben fórmulas lácteas no fortificadas con hierro • Niños que toman <500 ml de leche fortificada ¿Cuándo? • 4 meses a 1 año • Lactantes bajo peso o prematuros, al duplicar el peso o a 2 meses de edad cronológica ¿Cuánto? • 1-2 mg/kg/día de hierro elemental (NIFEREX® 1-2 gotas/kilo/día)   ZINC ¿A quiénes? • Lactantes prematuros alimentados con pecho materno exclusivo y/o fórmulas que no sean de prematuros ¿Cuándo? • 2 meses a 1 año ¿Cuánto? • 3 mg/día (ALTAZINC® 12 gotas/día)
    • 93 ANTROPOMETRÍA Dentro de las medidas antropométricas se incluye: • Peso • Talla • Circunferencia craneana. • Otras medidas: pliegues cutáneos, circunferencia de cintura. PESO Se debe pesar al niño, en lo posible, desnudo, condición obligatoria en los lactantes menores. Se debe pesar inicialmente el pañal bambino solo (o la tela en la que se quiera recostar al bebe), para que al poner el bebé encima, poder descontar el peso del pañal, al peso total. Así evitamos calibrar en cero cada vez con el pañal, y así disminuir la vida útil de la pesa. TALLA Se determina considerando la edad del niño: • < 2 años: acostado en el podómetro • > 2 años: de pie en el estadiómetro Técnica para utilizar el podómetro Los talones deben estar apoyados contra el tope inferior del estadiómetro y la vista fija hacia adelante, de modo que una línea imaginaria que pase por el ángulo entre los párpados y el meato auditivo incida en la pared en un ángulo de 90 grados. Evaluación carga genética • Niña: (talla materna + talla paterna)/2 – 6,5 cm • Niño: (talla materna + talla paterna)/2 + 6,5 cm Talla final esperada • En las mujeres: a los 18 años • En los varones: a los 22 años Edad ósea  maduración biológica • Potencial de crecimiento • Método de Greulich y Pyle: consiste en radiografiar mano y muñeca izquierda y compararla con los estandars aportados por el atlas de Greulich y Pyle. Es un método utilizado hasta los 12 años.
    • 94 CIRCUNFERENCIA CRANEANA. • Se mide durante los 3 primeros años • Los puntos de referencia para medir, son el occipucio y el reborde supraciliar. • Permite detectar alteraciones craneanas como: • Craneosinostosis (cierre prematuro de suturas) • Hidrocefalia Tablas utilizadas por los neurólogos en HHHA
    • 95
    • 96 INCREMENTOS ESTIMADOS INCREMENTOS DE PESO Y TALLA RECORDAR Peso RN promedio: 3500g • Primeros días: pérdida fisiológica de 10%, se recupera al día 10 Calculo para estimar peso en niños de 1 - 6 años: Edad (años) x 2 + 8 Talla RN promedio 50 cm. • Longitud corporal (acostado) > estatura (de pie) • El incremento de la talla depende de la: Edad, Sexo, Estación del año. Cálculo para estimar Talla en niños de 2 – 12 años: Edad (años) x 6 + 77 Edad Incremento de peso Incremento de talla Meses Mes día trimestre mes día trimestre 0 – 1 1.200 40.0 3.100 4.8 0.16 11.51 – 2 1.100 36.6 3.7 0.12 2 – 3 800 26.6 3.0 0.10 3 – 4 600 20.0 1.500 2.5 0.08 6.24 – 5 500 16.6 2.0 0.066 5 – 6 400 13.3 1.7 0.056 6 – 7 400 13.3 1.000 1.6 0.053 4.47 – 8 300 10.0 1.4 0.046 8 – 9 300 10.0 1.4 0.046 9 – 10 300 10.0 700 1.3 0.043 3.710 – 11 200 6.6 1.2 0.040 11 – 12 200 6.6 1.2 0.040 Total 1° año 6.300 25.8 Incrementos en el primer año de vida lactantes alimentados con leche materna. (OMS, 2008)
    • 97 Años Incremento de peso Incremento de talla 1° año (0-12 meses) 500 /mes promedio 25 cms 2° año (13-24 meses) 220 -200 /mes 12cm 3° año (25-36 meses) 2000/año 18 cm 4° 2000/año 7 cm Meseta prepuberal 5-7 cm/año Pubertad Mujeres: 9 cm/año Hombres: 12 cm/año Progresión céfalo-caudal de crecimiento: RN SS/SI  1,7 10 años SS/SI  1 Adulto SS/SI  0,95 – 1 Cálculo rápido para estimar peso y talla de acuerdo a la edad Peso 1 a 6 años: Edad (años) x 2 + 8 Talla 2 – 12 años: Edad (años) x 6 + 77 PERÍMETRO CRANEANO RN: 35 cm // Primer año crece 10-12 cm Crecimiento esperado: 1-3 meses 1,3 cm/mes 4-6 meses 1 cm/mes 7-9 meses 0,6 cm/mes 10-12 meses 0,6 cm/mes
    • 98 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO CALIFICACIÓN NUTRICIONAL COMO CRITERIO PARA EL DNI: Criterio para el DNI de Riesgo Desnutrir: − Menor de 1 año: con P/E entre –1DS y –2DS. − Mayor de 1 año: con P/T entre –1DS y – 2DS. Criterio para el DNI de Desnutrición: − Menor de 1 año: con P/E  – 2DS. − Mayor de 1 año: con P/T  –2DS. Criterio para el DNI de Sobrepeso: − Aquel niño(a) > 1 mes que tiene P/T entre +1DS y +2DS Criterio para el DNI de Obesidad: − Aquel niño(a) > 1 mes que tiene P/T ≥ +2 DS Criterio para el DNI de Obesidad mórbida: − P/T > = 140% (se calcula cual es el peso que está en la mediana para su edad, y ese se toma como 100%, y del real uno obtiene el %P/T) Criterio de aproximación de la edad Edad al control Se aproxima a: Ejemplo Meses cumplidos + 1 a 10 días Meses cumplidos 5 meses 4 días = 5 meses Meses cumplidos + 11 a 20 días Meses cumplidos + 1/2 mes 5 meses 13 días = 5 meses y medio Meses cumplidos + 21 a 29 días Meses cumplidos + 1 mes 5 meses 26 días = 6 meses CORRECCIÓN EDAD GESTACIONAL − En niños prematuros: se corrige a las 40 sem. − Si nació a las 36 semanas, a los 2 meses cronológicos tendrá 1 mes corregido. • Si pesó al nacer <1500 grs  se corrige hasta los 2 años • Si pesó al nacer >1500 grs  se corrige hasta el 1º año
    • 99 TABLAS OMS PARA NIÑOS Y NIÑAS DE 0-5 AÑOS
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    • 113 EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL ESCOLAR Y ADOLESCENTE (6 A 18 AÑOS) Se utilizarán los siguientes indicadores para la evaluación del estado nutricional entre los 6 y 18 años: • Índice de Masa Corporal para la edad (IMC/E) • Talla para la Edad (T/E). EVALUACIÓN IMC PARA LA EDAD El criterio de calificación según el IMC será el siguiente: − IMC < p 10 : Bajo peso − IMC entre p10 y < p 85 : Normal − IMC entre p 85 y < p 95: Riesgo de obesidad − IMC > p 95 : Obesidad Dado que el rango de normalidad del peso es muy amplio, deberán considerarse frente a un caso individual las siguientes señales de alarma: • Cambio del canal de crecimiento del IMC en dos controles (por ej. cambio del IMC desde el rango percentil 50-75 a percentil 75-85) • Aumento del IMC > 1,5 puntos en 6 meses EN ATENCIÓN PRIMARIA A nivel individual se debe considerar un diagnóstico nutricional integrado que incluya: • IMC , talla, • Información alimentaria • Antecedentes personales y familiares de cada niño: velocidad de crecimiento en el tiempo, peso y talla de los padres, presencia de patologías, antecedentes familiares de riesgo cardiovascular (obesidad, displipidemias, infarto o accidente vascular en menores de 50 años, DM), otros. NIVEL SECUNDARIO Y TERCIARIO: − El IMC por edad tiene la limitante que no considera el grado de desarrollo puberal (edad biológica). Y existen diferencias significativas en el IMC para una misma edad y estatura en función de esta variable. Entre una y otra etapa de Tanner hay un aumento del valor del IMC de aproximadamente 0,5 puntos en varones y 1 punto en mujeres. − Para una mejor evaluación a nivel individual, es recomendable por lo tanto ajustar el valor del IMC en función del grado de desarrollo puberal o los estadios de Tanner.
    • 114 − A nivel secundario se evaluará según el IMC por edad cronológica y de acuerdo a los mismos criterios utilizados en atención primaria, en los siguientes casos: • Varones: < 10 años, > 16 años. • Mujeres: < 8 años, > 15 años. Fuera de este rango de edad se deberá evaluar primero la edad biológica (por un profesional del área de la salud) y comparar con la edad cronológica. − Si ambas edades presenta una diferencia:  < de1 año se realizará el DNI según la edad cronológica.  > de 1 año se realizará el DNI según la edad biológica. La edad biológica se determinará según (equivalencia con estadíos de Tanner) • Desarrollo de genitales externos en los niños • Desarrollo mamario en las niñas. DESARROLLO MAMARIO Y EDAD BIOLÓGICA EN NIÑAS. Estadío de Tanner Edad Biológica (años) Mama 1 < de 10 años y seis meses Mama 2 10 años y seis meses Mama 3 11 años Mama 4, aún sin menarquia 12 años Menarquia 12 años 8 meses Post menarquia 12 años 8 meses, más el tiempo transcurrido desde la menarquia DESARROLLO GENITAL Y EDAD BIOLÓGICA EN NIÑOS. Estadío de Tanner Edad Biológica (años) Genitales 1 < de 12 años Genitales 2 12 años Genitales 3 12 años y seis meses Genitales 4 13 años y seis meses Genitales 5 14 años y 6 meses
    • 115 ESTADIOS DE MADURACIÓN SEXUAL: GRADOS DE TANNER. Grados de Tanner del desarrollo mamario Grado I: o prepuberal. No hay tejido mamario palpable, sólo el pezón protruye, la areola no está pigmentada. Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola, sin sobrepasar ésta. Areola y pezón protruyen juntos, observándose además un aumento del diámetro areolar. Es la etapa de botón mamario. Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentación de ésta; el pezón ha aumentado de tamaño; la areola y la mama tienen un solo contorno. Grado IV: existe mayor aumento mama, con la areola más pigmentada y solevantada por lo que se observan tres contornos (pezón, areola y mama). Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual sólo el pezón protruye y la areola tiene el mismo contorno de la mama. Grados de Tanner del desarrollo del vello púbico Grado I: o pre-puberal, no existe vello de tipo terminal. Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado a lo largo de labios mayores.
    • 116 Grado III: se caracteriza por pelo más oscuro, más áspero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa. Grado IV: el vello tiene las características del adulto, pero sin extenderse hacia los muslos. Grado V: el vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la cara interna de muslos. Grados de Tanner del desarrollo genital en el varón Grado I: los testículos, escroto y pene tienen características infantiles. Grado II: el pene no se modifica mientras que el escroto y testículos aumentan ligeramente de tamaño; la piel del escroto se enrojece y se modifica su estructura haciéndose más laxa; el tamaño testicular alcanza un diámetro mayor superior a 2,5 cm. Grado III: se caracteriza por testículos y escrotos más desarrollados (testículos de 3,3 a 4 cm); el pene aumenta en grosor. Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su diámetro y desarrollo del glande, los testículos aumentan de tamaño (4,1 a 4,5 cm) y el escroto está más desarrollado y pigmentado. Grado V: los genitales tienen forma y tamaño semejantes a los del adulto, largo testicular mayor de 4,5 cm.
    • 117 Grados de Tanner del desarrollo del vello púbico Grado I: o pre-puberal, no existe vello de tipo terminal Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene. Grado III: se caracteriza por pelo más oscuro, más áspero y rizado, que se extiendo sobre el pubis en forma poco densa. Grado IV: el vello tiene las características del adulto, pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos. Grado V: el vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la cara interna de muslos. Posterior- mente el vello se extiende hacia el ombligo, algunos autores lo consideran como un grado VI. EVALUACIÓN TALLA PARA LA EDAD El criterio de calificación según la Talla/edad será el siguiente: − Talla baja: <o= p5 − Talla normal: entre p5 y < p95 Deben considerarse también las siguientes señales de alarma respecto a la talla: • Incremento en talla < 2,5 cm en 6 meses (menor velocidad de crecimiento que lo esperado para la edad) • Incremento en talla > 3,5 cm en 6 meses (pudiera ser pubertad precoz) • Cambio de canal de crecimiento entre dos controles (por ejemplo del rango percentil 50-25 a percentil 25-10). • T/E entre p5 y p10 NIVEL SECUNDARIO Y TERCIARIO Respecto a la Talla, a nivel secundario y terciario integrar desarrollo puberal al concepto de riesgo: • Niño(a) con pubertad iniciada que incrementa < 3 cm en 6 meses • Niño(a) sin pubertad iniciada que incrementa < 2 cm en 6 meses • Sospecha de PUBERTAD PRECOZ si incremento en talla > 3,5 cm en 6 meses
    • 118 IMC POR EDAD (CDC/NCHS) – VARONES
    • 119 IMC POR EDAD (CDC/NCHS) – MUJERES
    • 120 TALLA POR EDAD (CDC/NCHS) – VARONES
    • 121 TALLA POR EDAD (CDC/NCHS) – MUJERES
    • 122 ADOLESCENCIA Adolescencia inicial: 10 a 12 años Adolescencia media: 12 a 14 años Adolescencia tardía: 15 a 19 años PROCEDIMIENTOS DE SCREENING:  Examen anual de visión:  Utilizar Tabla de Snellen.  Audiometría sólo en casos de riesgo o sospecha de patología  Control anual de presión arterial  Control de hematocrito-hemoglobina buscando anemia, en caso de:  Reglas abundantes  Pérdida de peso crónica  Déficit nutricional  Control de hiperlipidemia en caso de:  Padres o abuelos con historia de enfermedad coronaria o AVE antes de los 55 años.  Padres con niveles de colesterol mayores de 240 mg/dl  En caso de historia familiar y/o personal de: tabaquismo, sedentarismo, hipertensión, obesidad, diabetes mellitus, sometido a evaluación individual (de ser necesario derivar para manejo nutricional)  Adolescentes sexualmente activos:  Papanicolau (PAP) y examen ginecológico anual en mujeres  Estudio de enfermedades de transmisión sexual (clamidia, gonorrea, sífilis) en caso de: historia de ETS, promiscuidad sexual, pareja en riesgo de ETS, uso de drogas, conducta homosexual  Test VIH (con consentimiento informado y consejería) en caso de: conducta homosexual, promiscuidad sexual, historia de transfusiones, pareja en riesgo, historia de ETS, uso de drogas endovenosas.  Screening drogas:  Es voluntario, excepto en emergencias  Situaciones especiales: deportistas, rehabilitación, estudios
    • 123 VARIACIONES NORMALES DEL DESARROLLO ADOLESCENTE  Ginecomastia: En un 40 a 65% de los varones púberes tiene lugar cierto grado de hipertrofia mamaria como resultado de un exceso relativo de estimulación estrogénica. El crecimiento de la glándula mamaria puede ser uni o bilateral, hasta el grado II de Tanner, acompañado a veces de dolor local. Los pequeños aumentos (menores de 4 cms. de diámetro) se resuelven en tres años sin tratamiento en un 90% de los casos. Esto aproblema bastante a los hombres especialmente a los 12-15 años, es importante saber en qué consiste y saber explicarlo.  Desarrollo mamario asimétrico: Frecuente en las mujeres, en la mayoría de los casos transitorio.  Acné: En ambos sexos los andrógenos suprarrenales estimulan las glándulas sebáceas y promueven la aparición de acné. Es importante saber diagnosticarlo e indicar tratamiento.  Hipertricosis e hirsutismo: La mayor parte de las veces idiopático. Debe ser evaluado por médico para determinar la necesidad de mayor estudio y manejo específico.  Ciclos menstruales irregulares: Durante los dos primeros años posterior a la menarquia los ciclos menstruales son frecuentemente irregulares, producto del proceso de maduración del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.  Flujo vaginal puberal: Aparece previo a la menarquia. Se diferencia del flujo vaginal patológico por ser escaso, inoloro, incoloro, de aspecto claro – mucoso y no acompañarse de dolor, prurito ni disuria.