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Solutés de remplissage et catécholamines DU Urgences Vitales Paris VI 2014-2015l
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Quid du remplissage et des catécholamines en médecine d'urgence
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Solutés de remplissage et catécholamines DU Urgences Vitales Paris VI 2014-2015l
1.
Solutés(de(Remplissage(et( Catécholamines( Dr(Nicolas(PESCHANSKI( SU(Tenon(@(APHP(
2.
Solutés(de(Remplissage(
3.
PeAte(histoire(du(remplissage( • 1832(( – Robert(Lewins(:"effets"de"l’administra/on"IV"d’une" soluAon(alcaline(sodique(chez"des"pa/ents"vic/mes" d’une"épidémie"de"Cholera." – «"la#quan'té#injectée#nécessaire#correspond#à#la# perte#sérique#es'mée…#avec#comme#objec'f# d’obtenir#un#état#hémodynamique#semblable#à#celui# correspondant#à#une#circula'on#sanguine#normale# dans#les#vaisseaux.#»"
4.
PeAte(histoire(du(remplissage( • 1885( • Alexis(Hartmann(modifie"une"solu/on"de"sérum(salé( physiologique"développée"par"Sydney(Ringer(pour"la" réhydrata/on"des"enfants"vic/mes"de"gastroentérite" aiguë." •
1941( • Développement"des"techniques"de"fracAonnement( du(sang(total"humain." • L’Albumine"est"u/lisée"en"grande"quan/té"pour"la" première"fois"chez"les"brûlés,"puis"durant"l’aHaque" de"Pearl(Harbor(lors"du"second"conflit"mondial."
5.
Physiologie(du(remplissage( N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.
6.
Physiologie(du(remplissage( N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.
7.
• Doit"pouvoir"entraîner"une"expansion( volumique"prévisible"et"durable" • A"une"composiAon(moléculaire(la"plus"proche" possible"des"fluides"extracellulaires" •
Est"complètement"métabolisable"et"excrété" sans"accumula/on"/ssulaire" • Ne"provoque"pas"d’effet"secondaire" métabolique"ou"systémique" • A"un"rapport"bénéfice@risque(favorable" Soluté(de(remplissage(«(idéal(»( NaAonal(Research(Council(–(USA((1963)(
8.
• Colloïdes":"assurent"la"meilleure"expansion" volumique" • Cristalloïdes":"rapport"de"3/1"pour"assurer"le" même"volume"intravasculaire" •
Colloïdes(semi@synthéAques(:"durée"d’ac/on" longue"et"accumula/on"dans"les"/ssus" • Cristalloïdes":"soluté"de"choix"pour"les" premières"heures"?" En(Magasin…(
9.
N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51. ComparaAf…(
10.
Choix(des(solutés( • Cristalloïdes( • Sérum"salé"isotonique":"NaCl"0,9%" •
Ringer"lactate" • Sérum"salé"hypertonique":"NaCl"10%,"NaCl"7%,"NaCl"3%" • Colloïdes( • Gela/nes" • Dextrans" • Amidons" • (Albumine"humaine"4%)" • (Sang)( • (SubsAtuts(hémoglobine)(
11.
Cristalloïdes
12.
Cristalloïdes(
13.
Cristalloïdes(
14.
NaCl(0,9%(
15.
NaCl(0,9%(
16.
Sérum(physiologique"" • N’a"rien"de"physiologique"!!!" • U/liser"le"terme"de"“Serum(salé(isotonique”" •
Si"apport"important" • Acidose"métabolique"hyperchlorémique" • Surcharge"hydrosodée NaCl(0,9%(
17.
• Non(isotoniques"=>"hypotoniques" • Comportent"des"anions"“alterna/fs”" –
Lactate"(Ringer,"Hartmann)" – Acetate"(PlasmaLyte),"Malate…" • Risques"si"apports"importants" • Alcalose"métabolique"hyperlactatémique" • Hypotonie"(Ringer)" • Toxicité"myocardique"(solu/ons"avec"acetates)" • NaCl"0,9%"vs.(Solu/ons"balancées" • Peu"de"liHérature" • Chirurgie"majeure":"Avantage"SB">"NaCl"0,9%" SoluAons(“balancées”( Ann(Surg(2012;255:821@9.
18.
• Sérum(salé(isotonique( • Soluté"de"référence"en"cas"de"remplissage"ini/al" •
Sauf":"brûlures"(Solu/ons"balancées),"hypertension" intracrânienne"(Sérum"salé"hypertonique),"choc" hémorragique"(dérivés"du"sang)" • ÉvoluAon"actuelle"de"la"réanima/on"" • Solu/ons"balancées"+++" • Réduc/on"du"risque"d’hyperchlorémie,"d’acidose" • Mais…( • Manque"de"preuves"et"d’études"randomisées"!!!" Quel(Crystalloïde(?(
19.
Cristalloïdes( • Cristalloïdes( • Faible"coût" •
Expansion"volumique"" • Pouvoir"modéré"(1:3"vs."Colloïdes)" • Effet"hémodynamique"transitoire"(20r30’)" • Améliore"le"DFG" • Risque" • Œdème"périphérique"(dilu/on"protéines)" • Œdème"pulmonaire"(!PAP)" • SoluAons(salées( • Pas"d’apport"K+" • Risque"d’acidose"hyperchlorémique( • SoluAons(“balancées”( • Faible"apport"en"Na+" • Lactates,"Acétates,"Malates…""
20.
Colloïdes
21.
Colloïdes(
22.
Colloïdes(( (pas(ou(peu(de(fuite(capillaire)(
23.
• Hydroxyethyl@amidons((HEA)( • Représentent"la"majorité"des"colloïdes"u/lisés" •
…surtout"en"Europe" • Autres(colloïdes( • Géla/nes"" • Dextrans" • CaractérisAques( • Haut"degré"de"subs/tu/on"glucosée"moléculaire" • Evite"l’hydrolysa/on" • Expansion"prolongée" • Accumula/on"ré/culorendothéliale"(reins+++)" Colloïdes(semi@synthéAques
24.
• Poids(molléculaire( • Dispari/on"des"solutés"concentrés"10%"avec"PM">"200"kD" •
Préférence"HEA"6%"avec"PM"="130"kD" • Capacité(de(subsAtuAon( • Subs/tu/on"38r45%">"subs/tu/on"50%" • DispariAon( • Dextrans":"réac/ons"allergiques" • Gélofusine":"protéines"de"bœuf" EvoluAon Lancet""2001;357:911r6" N"Engl"J"Med"2008;358:125r39
25.
• Usages(courants( • Chirurgie"lourde":"«"goalrdirected"periopera/ve"fluid"therapy"»" •
Traumatologie"lourde":"«"première"ligne"»"sur"le"théâtre" d’opéra/ons"militaires" • Réanima/on"?!?":"de"plus"en"plus"discutée" • Limites( • Poten/el"d’accumula/on"dans"les"/ssus":"rein+++,"foie,"peau" • Dose"maximale"quo/dienne"="33r50"ml/kg/24h" • Remise(en(cause(+++( • Affaire"BOLDT UAlisaAon
26.
Affaire(Joachim(BOLDT( • Qui(?( • Chef"de"service"d’anesthésie"au"Ludwigshafen"Hospital"(All.)" •
Principal"avocat"de"l’u/lisa/on"des"HEA" • Auteur"prolifique">"1"publica/on"par"mois"entre"2007"et"2010" • Quoi(?( • Baisse"de"la"mortalité"rela/ve"HEA"vs."Cristalloïdes"(11"ar/cles)" • Cités"dans"les"recommanda/ons,"AMM,"protocoles"d’études"et" métaranalyses" • Comment(?( • Revue"Cochrane"2007":"Métaranalyse"="pas"de"différence" • 2011":"89/101"publica/ons"sans"accord"de"comité"d’éthique" • Travaux"remis"en"cause"dans"de"nombreuses"leHres"à"l’éditeur" • Rétrac/on"d’ar/cles"et"«"excuses"»"scien/fiques"" • Poursuites"pénales"en"cours"d’instruc/on"
27.
Colloïdes( • Coût"élevé" • Expansion"volumique"" –
Pouvoir"important"(1:1)" – Pas"de"fuite"capillaire" – Effet"hémodynamique"prolongé"(4r8"h)" – Diurèse"osmo/que" • Risques( – Moins"de"risque"d’œdème"cérébral" – Persistance"du"risque"d’OAP"(lésionnel)" – Coagulopathie" – Baisse"du"DFG":"IRA"hyperonco/que" – Réac/ons"allergiques":"Dextrans">"Géla/nes">"HEA"
28.
Colloïdes( Vs.( Cristalloïdes( (
29.
Limérature(abondante… • Dans(le(sepsis( • HEA"6%"vs."Ringer"Acétate":"mortalité"!"à"90"j"et"!"dialyses" N(Engl(J(Med(2008;358:125@39" •
Chez(le(paAent(de(réanimaAon( • HEA"6%"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses" CriAcal(Care(2013;17:319(( N(Engl(J(Med(2012;367:1901@11( • Pa/ent"hypovolémique":"mortalité"""et"!"dialyses" JAMA(2013;310(17):1809@181( • Pa/ent"trauma/que":"mortalité"="et"!"dialyses" Cochrane(Database(Syst(Rev.(2007;4:CD000567( • Colloïdes"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses" Cochrane(Database(of(Syst(Rev.(2012;7:CD001319(
30.
Résultats(convergents(?...( • Pas"de"soluté"de"remplissage"idéal"!"
31.
Résultats(convergents(?...( • Choix"guidés"par"la"situa/on"clinique"
32.
4(objecAfs( • Objec/f"d’expansion"volumique" • Objec/f"de"transport"d’oxygène" •
Objec/f"de"restaura/on"de"l’équilibre"homéstasique" • Objec/f"de"main/ent"des"volumes"de"distribu/on"
33.
Inotropes(&( Vasopresseurs(
34.
Récepteurs( " " "# "
" "# " " "" " " "" Récepteurs(adrénergiques((Système(Nerveux(Sympathique)( Récepteur" AcAons( LocalisaAons" α" ↑RVS " "" ↑PA "" ↓Produc/on"insuline" Artérioles"coronaires" Cellules"musculaires"lisses"vasculaires "" Pancréas" β1" ↑Fc"" ↑Contrac/lité"" Nœud"sinusal "" Myocarde" β2" ↑Contrac/lité" ↓RVS" Artères"coronaires" Cellules"musculaires"lisses"bronchiques" Nœud"Atriorventriculaire" Cellules"musculaires"lisses"vasculaires" DA" Vasodila/on" Rein" Mésentère "" Myocarde" RVS"="résistances"vasculaires"systémiques " "" PA"="Pression"artérielle" Fc"="Fréquence"cardiaque" DA"="récepteurs"dopaminergiques"
35.
Médicaments(cardio@vasoacAfs( Effets inotropes+ (β1)
Effets vasomoteurs inoconstricteurs( vasoconstricAon((α1)( inodilatateurs( vasodilataAon((β2)(
36.
2(objecAfs" • Augmenter"le"Volume"d’Ejec/on"Systolique"(VES)" • Augmenter"les"RVS( """"""""""""""""" Pression"de"perfusion"artérielle"systémique" " " Pression"de"perfusion"/ssulaire"adéquate" Médicaments(cardio@vasoacAfs(
37.
Médicaments(cardio@vasoacAfs( • Catécholamines(( • Sympathomimé/ques"CA"naturels"(adrénaline,"noradrénaline,"dopamine)" •
Sympathomimé/ques"CA"de"synthèse"(isoprotérénol,"dobutamine," dopexamine)" • Non@catécholamines( • Sympathomimé/ques"non"CA"(éphédrine,"phényléphrine,"méthoxamine)" • Effets"modérés"sur"contrac/lité"myocardique"et"vasopresseurs" • Hormones(pepAdiques(vasoacAves( • Andothéliner1,"Angiotensine"II,"Argininervasopressine" • Inhibiteurs"des"phosphodiestérases"(inodilatateurs)" • inotrope"faible,"chronotrope"posi/ve,"vasodilatateurs"(β2)" • Autres"" • Calcium,"glucagon,"digitaliques":"effet"inotrope"posi/f"modéré"et"retardé"
38.
AcAvités(agonistes(régionales(comparées( • Récepteurs(adrénergiques( • Effets(α1(:"vasoconstric/on"périphérique" •
Effets(β1(:(inotrope"++,"chronotrope"+" • Effets(β2(:(vasodilata/on,"inotrope"+,"chronotrope"+" • Récepteurs(dopaminergiques( • DA1(:(vasodilata/on"rénale,"!"DFG,"!"natriurèse"et"!" diurèse" • DA2(:(""DFG,"""natriurèse"et"""diurèse" Catécholamines("
39.
α1( β1( β2(
DA1( vasoconstricAon( cardiosAmulaAon( vasodilataAon( bronchodilataAon( utérorelaxaAon( vasodilataAon( NORADRENALINE( ADRENALINE( DOPAMINE( =(Restaurer(la(pression(de(perfusion( Inoconstricteurs"
40.
α1 α2 β1
β2 DA1 DA2 Dopamine 0-3 µg.kg -1 .min -1 3-10 µg.kg -1 .min -1 > 10 µg.kg-1 .min-1 0 + ++ + + ++ 0 ++ ++ 0 + + +++ ++ + +++ ++ + Dobutamine + 0 +++ ++ 0 0 Noradrénaline +++ +++ ++ + 0 0 Adrénaline +++ +++ ++ +++ 0 0 Inoconstricteurs"
41.
Inoconstricteurs( µg/kg/min α1 α2
β1 β2 DA1 DA2 0-3 0 + 0 0 +++ +++ 3-10 + + ++ + ++ ++ > 10 ++ ++ ++ + + + DOPAMINE! • Intérêt( • Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque"" • Limites(d’uAlisaAon( • Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie" • Tachyphylaxie":"""50%"d’efficacité"à"24"h" Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
42.
Inoconstricteurs( NORADRENALINE! • Intérêt( • Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque"(Q)"" •
Favorise"la"pression"de"perfusion"dans"le"territoire"splanchnique" • Peu"d’effet"arythmogène" • Limites( • Ischémie"(risque"rela/f)" Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3( Noradré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 +++ +++ ++ 0 0 0
43.
Inoconstricteurs( ADRENALINE! • Intérêt( • Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur"et"!"débit"cardiaque"" •
Limites(d’uAlisaAon( • Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie" • Augmente"la"lactatémie" • Hétérogénéité"des"récepteurs"sur"l’arbre"vasculaire" • Effets"doserdépendants,"tachyphylaxie" • Vasoconstric/on"des"territoires"splanchnique"et"rénal" Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3( Adré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 +++ +++ ++ +++ 0 0
44.
Inoconstricteurs( VASOPRESSINE! • Intérêt( • Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)" •
Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol" (sepsis)" • Limites(d’uAlisaAon( • Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"myocardique" • IndicaAon" • Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?" • Pas"en"première"inten/on"+++" • Place"reste"à"déterminer"" • Posologie( • 0,01"à"0,04"U/kg/min" Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(
45.
Inoconstricteurs( TERLIPRESSINE! • Intérêt( • PAM":"effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)" •
Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol" (sepsis)" • Limites(d’uAlisaAon( • Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"hépa/que" • IndicaAon" • Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?" • Pas"en"première"inten/on"+++" • Place"reste"à"déterminer" • Posologie( • 1"mg"en"bolus"intraveineux"direct"pour"les"sujets"de"50"à"70"kg"" • 1,5"mg"pour"les"sujets"de"70"à"90"kg" • 2"mg"pour"les"sujets"de"plus"de"90"kg" • Peut"être"répétée"toutes"les"4r6"h" Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(
46.
=(Améliorer(la(performance(myocardique( Inodilatateurs" • Intérêt(( • Vasoconstric/on"insuffisante"pour"rétablir"un"Q"suffisant" •
IndicaAons( • Évidentes"="Q"effondré"et"pressions"de"remplissage"élevées"" • Rela/ves"(et"plus"difficiles"à"jus/fier…)" • Q"élevé"et"pressions"de"remplissage"normales"(choc"sep/que)" • Dépression"contrac/lité"myocardique"à"Q"normal"ou"élevé"afin" d’op/miser"les"condi/ons"de"remplissage" • Diminu/on"de"l’inotropisme"qui"peut"s’accompagner"d’une"dilata/on" du"VG"afin"de"maintenir"le"VES" • Limites( • Nombreuses"/"des"mollécules"et"des"situa/ons"cliniques"
47.
Inodilatateurs( DOBUTAMINE( • Intérêts(( • Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves" •
Pas"de"modifica/on"de"la"PAM" • Réduc/on"de"la"PAP# Dobu. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 + 0 +++ ++ 0 0 Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
48.
Inodilatateurs( DOPEXAMINE( • Intérêts(( • Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves" •
Réduc/on"de"la"PAP" • Limites( • Vasodilata/on" Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3( Dopex. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 0 0 + +++ ++ +
49.
IndicaAons(=(États(de(choc( ! Q! Pressions!de! remplissage! RVS!
autres! Cardiogénique- ! ! ! ! Septique- (distributif)! =! ! ! Idem! anaphylaxie! Anaphylactique- ! ! ! ! Hypovolémique- ! ! ! ! EP- (obstructif)! ! ! ! VCI,!cavités! droites! dilatées,!HTAP!
50.
Choix(des(inotropes( Leone(M(et(al.(EMC(Anesthésie@RéanimaAon( 2008,(36(365):A10(
51.
IndicaAons( • Choc(anaphylacAque( • Adrénaline(:(bolus"0,1"à"0,2"mg"IV/1"min"+/r"SAP"IVSE"2r20"µg/kg/min" •
Choc(cardiogénique( • Noradrénaline(:(correc/on"du"collapsus"(courte"période)" • Dobutamine(:"SAP"IVSE"5r15"µg/kg/min"(tachyphylaxie)" • Adrénaline(:(en"associa/on"(choc"avec"RVS"basses,"PAD"effondrée)" • Choc(hémorragique( • Noradrénaline(:(limiter"le"remplissage"et"luHer"contre"la"vasodilata/on" secondaire"à"l’ac/va/on"de"l’inflamma/on"" • Adrénaline(:(courte"période"pour"passer"un"cap"poten/ellement" irréversible" • Choc(sepAque(
52.
Choc(sepAque( • CaractérisAques( • Choc"distribu/f"et"quan/ta/f" •
Syndrome"inflammatoire"systémique":"majore"ou"prolonge"l’état"de"choc" • Hypoperfusion"prolongée":"augmente"la"réponse"inflammatoire"" • Correc/on"hémodynamique"rapide":"limite"la"réponse"inflammatoire" • IndicaAons(thérapeuAques( • Expansion"volémique""" • Catécholamines" • ObjecAfs(thérapeuAques"" • PAM(>(65(mmHg( • Diurèse(>(0,5(mL.kg@1.h@1( • PVC"="8r12"mmHg" • SvcO2">"70%" Marin(N,(Dhainaut(JF.(Ed.(RéanimaAon(médicale.( Paris,(Masson;(2001(
53.
Bases(physiopathologiques( • Effets(physiopathologiques( • Diminu/on"de"la"contrac/lité"myocardique" •
Diminu/on"du"tonus"vasoconstricteur" • Diminu/on"de"la"réponse"cardiaque"inotrope"(βradrénergique)" • Diminu/on"de"la"réponse"vasoconstrictrice"(αradrénergique)" • Challenges(thérapeuAques( • Hypotension"malgré"l’expansion"volémique" • Hétérogénéité"de"la"réponse"vasculaire"périphérique" • Hétérogénéité"locorrégionale"du"tonus"vasculaire" • Anomalies"de"la"redistribu/on"du"débit"de"perfusion"/ssulaire"et"du"Q"
54.
Choc(sepAque Adré Noradré Dopa
Dobu Dopex IC bas (<2,5 L/min/m2 ) ++ − ++ +++ ++ IC nl ou élevé (>4 L/min/m2 ) + ++ + + − RVS basses (<600-800 dyn/S/cm5 ) ++ ++++ +++ − − RVS élevées (>1200-1500 dyn/S/cm5 ) − − − +++ ++ PAPO élevée (> 15-20 mmHg) + + + +++ + PAPO basse (< 5 mmHg) + + + − −
55.
Catécholamines(et(Choc(SepAque( • Noradrénaline(( • >"dopamine" MarAn(et(al.(Crit(Care(Med(2000;28:2758@65" •
+"dobutamine"si"IC"<"4"L/min/m2" Yearbook(of(Intensive(Care(and(Emergency(Medicine( JL(Vincent(Ed,(Springer@Verlag(Berlin(2005:259@65" • Adrénaline( • Pas"supérieure"à"l’associa/on"Noradrénaline"+"dobutamine" Levy(B(et(al.(Intensive(Care(Med(2003;29:292@300(
56.
Conclusions
57.
Solutés(isotoniques(et(balancés( • Remplissage"ini/al"" • Dans"la"majorités"des"situa/ons" rencontrées"aux"urgences" 1
58.
Choix(guidé(par(la(clinique( 2
59.
Les"Hydroxyethyl@Amidons(( • Non"recommandés"en"cas"de"choc(sepAque( • …"risque"d’insuffisance(rénale(aiguë( 3
60.
Les(catécholamines( • Doivent"être"u/lisées"précocément( • …"en"fonc/on"de"la"pathologie" 4
61.
Choc(hémorragique(( • Remplissage( • Transfusion(+++"(CGR,"Plaq.,"PFC,…)" • SSI"ou"SSH"" • Catécholamines" •
Noradrénaline" • Adrénaline" 5
62.
L’usage"des"solutés(de(remplissage( et"des"catécholamines"doit"obéir"à" un"équilibre"réfléchi 6
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