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Solutés(de(Remplissage(et(
Catécholamines(
Dr(Nicolas(PESCHANSKI(
SU(Tenon(@(APHP(
Solutés(de(Remplissage(
PeAte(histoire(du(remplissage(
•  1832((
– Robert(Lewins(:"effets"de"l’administra/on"IV"d’une"
soluAon(alcaline(sodique(chez"des"pa/ents"vic/mes"
d’une"épidémie"de"Cholera."
– «"la#quan'té#injectée#nécessaire#correspond#à#la#
perte#sérique#es'mée…#avec#comme#objec'f#
d’obtenir#un#état#hémodynamique#semblable#à#celui#
correspondant#à#une#circula'on#sanguine#normale#
dans#les#vaisseaux.#»"
PeAte(histoire(du(remplissage(
•  1885(
•  Alexis(Hartmann(modifie"une"solu/on"de"sérum(salé(
physiologique"développée"par"Sydney(Ringer(pour"la"
réhydrata/on"des"enfants"vic/mes"de"gastroentérite"
aiguë."
•  1941(
•  Développement"des"techniques"de"fracAonnement(
du(sang(total"humain."
•  L’Albumine"est"u/lisée"en"grande"quan/té"pour"la"
première"fois"chez"les"brûlés,"puis"durant"l’aHaque"
de"Pearl(Harbor(lors"du"second"conflit"mondial."
Physiologie(du(remplissage(
N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.
Physiologie(du(remplissage(
N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.
•  Doit"pouvoir"entraîner"une"expansion(
volumique"prévisible"et"durable"
•  A"une"composiAon(moléculaire(la"plus"proche"
possible"des"fluides"extracellulaires"
•  Est"complètement"métabolisable"et"excrété"
sans"accumula/on"/ssulaire"
•  Ne"provoque"pas"d’effet"secondaire"
métabolique"ou"systémique"
•  A"un"rapport"bénéfice@risque(favorable"
Soluté(de(remplissage(«(idéal(»(
NaAonal(Research(Council(–(USA((1963)(
•  Colloïdes":"assurent"la"meilleure"expansion"
volumique"
•  Cristalloïdes":"rapport"de"3/1"pour"assurer"le"
même"volume"intravasculaire"
•  Colloïdes(semi@synthéAques(:"durée"d’ac/on"
longue"et"accumula/on"dans"les"/ssus"
•  Cristalloïdes":"soluté"de"choix"pour"les"
premières"heures"?"
En(Magasin…(
N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.
ComparaAf…(
Choix(des(solutés(
•  Cristalloïdes(
•  Sérum"salé"isotonique":"NaCl"0,9%"
•  Ringer"lactate"
•  Sérum"salé"hypertonique":"NaCl"10%,"NaCl"7%,"NaCl"3%"
•  Colloïdes(
•  Gela/nes"
•  Dextrans"
•  Amidons"
•  (Albumine"humaine"4%)"
•  (Sang)(
•  (SubsAtuts(hémoglobine)(
Cristalloïdes
Cristalloïdes(
Cristalloïdes(
NaCl(0,9%(
NaCl(0,9%(
Sérum(physiologique""
•  N’a"rien"de"physiologique"!!!"
•  U/liser"le"terme"de"“Serum(salé(isotonique”"
•  Si"apport"important"
•  Acidose"métabolique"hyperchlorémique"
•  Surcharge"hydrosodée
NaCl(0,9%(
•  Non(isotoniques"=>"hypotoniques"
•  Comportent"des"anions"“alterna/fs”"
–  Lactate"(Ringer,"Hartmann)"
–  Acetate"(PlasmaLyte),"Malate…"
•  Risques"si"apports"importants"
•  Alcalose"métabolique"hyperlactatémique"
•  Hypotonie"(Ringer)"
•  Toxicité"myocardique"(solu/ons"avec"acetates)"
•  NaCl"0,9%"vs.(Solu/ons"balancées"
•  Peu"de"liHérature"
•  Chirurgie"majeure":"Avantage"SB">"NaCl"0,9%"
SoluAons(“balancées”(
Ann(Surg(2012;255:821@9.
•  Sérum(salé(isotonique(
•  Soluté"de"référence"en"cas"de"remplissage"ini/al"
•  Sauf":"brûlures"(Solu/ons"balancées),"hypertension"
intracrânienne"(Sérum"salé"hypertonique),"choc"
hémorragique"(dérivés"du"sang)"
•  ÉvoluAon"actuelle"de"la"réanima/on""
•  Solu/ons"balancées"+++"
•  Réduc/on"du"risque"d’hyperchlorémie,"d’acidose"
•  Mais…(
•  Manque"de"preuves"et"d’études"randomisées"!!!"
Quel(Crystalloïde(?(
Cristalloïdes(
•  Cristalloïdes(
•  Faible"coût"
•  Expansion"volumique""
•  Pouvoir"modéré"(1:3"vs."Colloïdes)"
•  Effet"hémodynamique"transitoire"(20r30’)"
•  Améliore"le"DFG"
•  Risque"
•  Œdème"périphérique"(dilu/on"protéines)"
•  Œdème"pulmonaire"(!PAP)"
•  SoluAons(salées(
•  Pas"d’apport"K+"
•  Risque"d’acidose"hyperchlorémique(
•  SoluAons(“balancées”(
•  Faible"apport"en"Na+"
•  Lactates,"Acétates,"Malates…""
Colloïdes
Colloïdes(
Colloïdes((
(pas(ou(peu(de(fuite(capillaire)(
•  Hydroxyethyl@amidons((HEA)(
•  Représentent"la"majorité"des"colloïdes"u/lisés"
•  …surtout"en"Europe"
•  Autres(colloïdes(
•  Géla/nes""
•  Dextrans"
•  CaractérisAques(
•  Haut"degré"de"subs/tu/on"glucosée"moléculaire"
•  Evite"l’hydrolysa/on"
•  Expansion"prolongée"
•  Accumula/on"ré/culorendothéliale"(reins+++)"
Colloïdes(semi@synthéAques
•  Poids(molléculaire(
•  Dispari/on"des"solutés"concentrés"10%"avec"PM">"200"kD"
•  Préférence"HEA"6%"avec"PM"="130"kD"
•  Capacité(de(subsAtuAon(
•  Subs/tu/on"38r45%">"subs/tu/on"50%"
•  DispariAon(
•  Dextrans":"réac/ons"allergiques"
•  Gélofusine":"protéines"de"bœuf"
EvoluAon
Lancet""2001;357:911r6"
N"Engl"J"Med"2008;358:125r39
•  Usages(courants(
•  Chirurgie"lourde":"«"goalrdirected"periopera/ve"fluid"therapy"»"
•  Traumatologie"lourde":"«"première"ligne"»"sur"le"théâtre"
d’opéra/ons"militaires"
•  Réanima/on"?!?":"de"plus"en"plus"discutée"
•  Limites(
•  Poten/el"d’accumula/on"dans"les"/ssus":"rein+++,"foie,"peau"
•  Dose"maximale"quo/dienne"="33r50"ml/kg/24h"
•  Remise(en(cause(+++(
•  Affaire"BOLDT
UAlisaAon
Affaire(Joachim(BOLDT(
•  Qui(?(
•  Chef"de"service"d’anesthésie"au"Ludwigshafen"Hospital"(All.)"
•  Principal"avocat"de"l’u/lisa/on"des"HEA"
•  Auteur"prolifique">"1"publica/on"par"mois"entre"2007"et"2010"
•  Quoi(?(
•  Baisse"de"la"mortalité"rela/ve"HEA"vs."Cristalloïdes"(11"ar/cles)"
•  Cités"dans"les"recommanda/ons,"AMM,"protocoles"d’études"et"
métaranalyses"
•  Comment(?(
•  Revue"Cochrane"2007":"Métaranalyse"="pas"de"différence"
•  2011":"89/101"publica/ons"sans"accord"de"comité"d’éthique"
•  Travaux"remis"en"cause"dans"de"nombreuses"leHres"à"l’éditeur"
•  Rétrac/on"d’ar/cles"et"«"excuses"»"scien/fiques""
•  Poursuites"pénales"en"cours"d’instruc/on"
Colloïdes(
•  Coût"élevé"
•  Expansion"volumique""
–  Pouvoir"important"(1:1)"
–  Pas"de"fuite"capillaire"
–  Effet"hémodynamique"prolongé"(4r8"h)"
–  Diurèse"osmo/que"
•  Risques(
–  Moins"de"risque"d’œdème"cérébral"
–  Persistance"du"risque"d’OAP"(lésionnel)"
–  Coagulopathie"
–  Baisse"du"DFG":"IRA"hyperonco/que"
–  Réac/ons"allergiques":"Dextrans">"Géla/nes">"HEA"
Colloïdes(
Vs.(
Cristalloïdes(
(
Limérature(abondante…
•  Dans(le(sepsis(
•  HEA"6%"vs."Ringer"Acétate":"mortalité"!"à"90"j"et"!"dialyses"
N(Engl(J(Med(2008;358:125@39"
•  Chez(le(paAent(de(réanimaAon(
•  HEA"6%"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses"
CriAcal(Care(2013;17:319((
N(Engl(J(Med(2012;367:1901@11(
•  Pa/ent"hypovolémique":"mortalité"""et"!"dialyses"
JAMA(2013;310(17):1809@181(
•  Pa/ent"trauma/que":"mortalité"="et"!"dialyses"
Cochrane(Database(Syst(Rev.(2007;4:CD000567(
•  Colloïdes"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses"
Cochrane(Database(of(Syst(Rev.(2012;7:CD001319(
Résultats(convergents(?...(
•  Pas"de"soluté"de"remplissage"idéal"!"
Résultats(convergents(?...(
•  Choix"guidés"par"la"situa/on"clinique"
4(objecAfs(
•  Objec/f"d’expansion"volumique"
•  Objec/f"de"transport"d’oxygène"
•  Objec/f"de"restaura/on"de"l’équilibre"homéstasique"
•  Objec/f"de"main/ent"des"volumes"de"distribu/on"
Inotropes(&(
Vasopresseurs(
Récepteurs(
" " "#
" " "#
" " ""
" " ""
Récepteurs(adrénergiques((Système(Nerveux(Sympathique)(
Récepteur" AcAons( LocalisaAons"
α" ↑RVS " ""
↑PA ""
↓Produc/on"insuline"
Artérioles"coronaires"
Cellules"musculaires"lisses"vasculaires ""
Pancréas"
β1" ↑Fc""
↑Contrac/lité""
Nœud"sinusal ""
Myocarde"
β2" ↑Contrac/lité"
↓RVS"
Artères"coronaires"
Cellules"musculaires"lisses"bronchiques"
Nœud"Atriorventriculaire"
Cellules"musculaires"lisses"vasculaires"
DA" Vasodila/on" Rein"
Mésentère ""
Myocarde"
RVS"="résistances"vasculaires"systémiques " ""
PA"="Pression"artérielle"
Fc"="Fréquence"cardiaque"
DA"="récepteurs"dopaminergiques"
Médicaments(cardio@vasoacAfs(
Effets inotropes+ (β1) Effets vasomoteurs
inoconstricteurs(
vasoconstricAon((α1)(
inodilatateurs(
vasodilataAon((β2)(
2(objecAfs"
•  Augmenter"le"Volume"d’Ejec/on"Systolique"(VES)"
•  Augmenter"les"RVS(
"""""""""""""""""
Pression"de"perfusion"artérielle"systémique"
"
"
Pression"de"perfusion"/ssulaire"adéquate"
Médicaments(cardio@vasoacAfs(
Médicaments(cardio@vasoacAfs(
•  Catécholamines((
•  Sympathomimé/ques"CA"naturels"(adrénaline,"noradrénaline,"dopamine)"
•  Sympathomimé/ques"CA"de"synthèse"(isoprotérénol,"dobutamine,"
dopexamine)"
•  Non@catécholamines(
•  Sympathomimé/ques"non"CA"(éphédrine,"phényléphrine,"méthoxamine)"
•  Effets"modérés"sur"contrac/lité"myocardique"et"vasopresseurs"
•  Hormones(pepAdiques(vasoacAves(
•  Andothéliner1,"Angiotensine"II,"Argininervasopressine"
•  Inhibiteurs"des"phosphodiestérases"(inodilatateurs)"
•  inotrope"faible,"chronotrope"posi/ve,"vasodilatateurs"(β2)"
•  Autres""
•  Calcium,"glucagon,"digitaliques":"effet"inotrope"posi/f"modéré"et"retardé"
AcAvités(agonistes(régionales(comparées(
•  Récepteurs(adrénergiques(
•  Effets(α1(:"vasoconstric/on"périphérique"
•  Effets(β1(:(inotrope"++,"chronotrope"+"
•  Effets(β2(:(vasodilata/on,"inotrope"+,"chronotrope"+"
•  Récepteurs(dopaminergiques(
•  DA1(:(vasodilata/on"rénale,"!"DFG,"!"natriurèse"et"!"
diurèse"
•  DA2(:(""DFG,"""natriurèse"et"""diurèse"
Catécholamines("
α1( β1( β2( DA1(
vasoconstricAon( cardiosAmulaAon(
vasodilataAon(
bronchodilataAon(
utérorelaxaAon( vasodilataAon(
NORADRENALINE(
ADRENALINE(
DOPAMINE(
=(Restaurer(la(pression(de(perfusion(
Inoconstricteurs"
α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
Dopamine
0-3 µg.kg
-1
.min
-1
3-10 µg.kg
-1
.min
-1
> 10 µg.kg-1
.min-1
0
+
++
+
+
++
0
++
++
0
+
+
+++
++
+
+++
++
+
Dobutamine + 0 +++ ++ 0 0
Noradrénaline +++ +++ ++ + 0 0
Adrénaline +++ +++ ++ +++ 0 0
Inoconstricteurs"
Inoconstricteurs(
µg/kg/min α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
0-3 0 + 0 0 +++ +++
3-10 + + ++ + ++ ++
> 10 ++ ++ ++ + + +
DOPAMINE!
•  Intérêt(
•  Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque""
•  Limites(d’uAlisaAon(
•  Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie"
•  Tachyphylaxie":"""50%"d’efficacité"à"24"h"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Inoconstricteurs(
NORADRENALINE!
•  Intérêt(
•  Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque"(Q)""
•  Favorise"la"pression"de"perfusion"dans"le"territoire"splanchnique"
•  Peu"d’effet"arythmogène"
•  Limites(
•  Ischémie"(risque"rela/f)"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Noradré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
+++ +++ ++ 0 0 0
Inoconstricteurs(
ADRENALINE!
•  Intérêt(
•  Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur"et"!"débit"cardiaque""
•  Limites(d’uAlisaAon(
•  Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie"
•  Augmente"la"lactatémie"
•  Hétérogénéité"des"récepteurs"sur"l’arbre"vasculaire"
•  Effets"doserdépendants,"tachyphylaxie"
•  Vasoconstric/on"des"territoires"splanchnique"et"rénal"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Adré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
+++ +++ ++ +++ 0 0
Inoconstricteurs(
VASOPRESSINE!
•  Intérêt(
•  Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)"
•  Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol"
(sepsis)"
•  Limites(d’uAlisaAon(
•  Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"myocardique"
•  IndicaAon"
•  Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?"
•  Pas"en"première"inten/on"+++"
•  Place"reste"à"déterminer""
•  Posologie(
•  0,01"à"0,04"U/kg/min"
Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(
Inoconstricteurs(
TERLIPRESSINE!
•  Intérêt(
•  PAM":"effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)"
•  Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol"
(sepsis)"
•  Limites(d’uAlisaAon(
•  Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"hépa/que"
•  IndicaAon"
•  Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?"
•  Pas"en"première"inten/on"+++"
•  Place"reste"à"déterminer"
•  Posologie(
•  1"mg"en"bolus"intraveineux"direct"pour"les"sujets"de"50"à"70"kg""
•  1,5"mg"pour"les"sujets"de"70"à"90"kg"
•  2"mg"pour"les"sujets"de"plus"de"90"kg"
•  Peut"être"répétée"toutes"les"4r6"h"
Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(
=(Améliorer(la(performance(myocardique(
Inodilatateurs"
•  Intérêt((
•  Vasoconstric/on"insuffisante"pour"rétablir"un"Q"suffisant"
•  IndicaAons(
•  Évidentes"="Q"effondré"et"pressions"de"remplissage"élevées""
•  Rela/ves"(et"plus"difficiles"à"jus/fier…)"
•  Q"élevé"et"pressions"de"remplissage"normales"(choc"sep/que)"
•  Dépression"contrac/lité"myocardique"à"Q"normal"ou"élevé"afin"
d’op/miser"les"condi/ons"de"remplissage"
•  Diminu/on"de"l’inotropisme"qui"peut"s’accompagner"d’une"dilata/on"
du"VG"afin"de"maintenir"le"VES"
•  Limites(
•  Nombreuses"/"des"mollécules"et"des"situa/ons"cliniques"
Inodilatateurs(
DOBUTAMINE(
•  Intérêts((
•  Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves"
•  Pas"de"modifica/on"de"la"PAM"
•  Réduc/on"de"la"PAP#
Dobu. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
+ 0 +++ ++ 0 0
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Inodilatateurs(
DOPEXAMINE(
•  Intérêts((
•  Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves"
•  Réduc/on"de"la"PAP"
•  Limites(
•  Vasodilata/on"
Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(
Dopex. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
0 0 + +++ ++ +
IndicaAons(=(États(de(choc(
! Q! Pressions!de!
remplissage!
RVS! autres!
Cardiogénique- ! ! ! !
Septique-
(distributif)!
=! ! ! Idem!
anaphylaxie!
Anaphylactique- ! ! ! !
Hypovolémique- ! ! ! !
EP-
(obstructif)!
! ! ! VCI,!cavités!
droites!
dilatées,!HTAP!
Choix(des(inotropes(
Leone(M(et(al.(EMC(Anesthésie@RéanimaAon(
2008,(36(365):A10(
IndicaAons(
•  Choc(anaphylacAque(
•  Adrénaline(:(bolus"0,1"à"0,2"mg"IV/1"min"+/r"SAP"IVSE"2r20"µg/kg/min"
•  Choc(cardiogénique(
•  Noradrénaline(:(correc/on"du"collapsus"(courte"période)"
•  Dobutamine(:"SAP"IVSE"5r15"µg/kg/min"(tachyphylaxie)"
•  Adrénaline(:(en"associa/on"(choc"avec"RVS"basses,"PAD"effondrée)"
•  Choc(hémorragique(
•  Noradrénaline(:(limiter"le"remplissage"et"luHer"contre"la"vasodilata/on"
secondaire"à"l’ac/va/on"de"l’inflamma/on""
•  Adrénaline(:(courte"période"pour"passer"un"cap"poten/ellement"
irréversible"
•  Choc(sepAque(
Choc(sepAque(
•  CaractérisAques(
•  Choc"distribu/f"et"quan/ta/f"
•  Syndrome"inflammatoire"systémique":"majore"ou"prolonge"l’état"de"choc"
•  Hypoperfusion"prolongée":"augmente"la"réponse"inflammatoire""
•  Correc/on"hémodynamique"rapide":"limite"la"réponse"inflammatoire"
•  IndicaAons(thérapeuAques(
•  Expansion"volémique"""
•  Catécholamines"
•  ObjecAfs(thérapeuAques""
•  PAM(>(65(mmHg(
•  Diurèse(>(0,5(mL.kg@1.h@1(
•  PVC"="8r12"mmHg"
•  SvcO2">"70%"
Marin(N,(Dhainaut(JF.(Ed.(RéanimaAon(médicale.(
Paris,(Masson;(2001(
Bases(physiopathologiques(
•  Effets(physiopathologiques(
•  Diminu/on"de"la"contrac/lité"myocardique"
•  Diminu/on"du"tonus"vasoconstricteur"
•  Diminu/on"de"la"réponse"cardiaque"inotrope"(βradrénergique)"
•  Diminu/on"de"la"réponse"vasoconstrictrice"(αradrénergique)"
•  Challenges(thérapeuAques(
•  Hypotension"malgré"l’expansion"volémique"
•  Hétérogénéité"de"la"réponse"vasculaire"périphérique"
•  Hétérogénéité"locorrégionale"du"tonus"vasculaire"
•  Anomalies"de"la"redistribu/on"du"débit"de"perfusion"/ssulaire"et"du"Q"
Choc(sepAque
Adré Noradré Dopa Dobu Dopex
IC bas
(<2,5 L/min/m2
)
++ − ++ +++ ++
IC nl ou élevé
(>4 L/min/m2
)
+ ++ + + −
RVS basses
(<600-800 dyn/S/cm5
)
++ ++++ +++ − −
RVS élevées
(>1200-1500 dyn/S/cm5
)
− − − +++ ++
PAPO élevée
(> 15-20 mmHg)
+ + + +++ +
PAPO basse
(< 5 mmHg)
+ + + − −
Catécholamines(et(Choc(SepAque(
•  Noradrénaline((
•  >"dopamine"
MarAn(et(al.(Crit(Care(Med(2000;28:2758@65"
•  +"dobutamine"si"IC"<"4"L/min/m2"
Yearbook(of(Intensive(Care(and(Emergency(Medicine(
JL(Vincent(Ed,(Springer@Verlag(Berlin(2005:259@65"
•  Adrénaline(
•  Pas"supérieure"à"l’associa/on"Noradrénaline"+"dobutamine"
Levy(B(et(al.(Intensive(Care(Med(2003;29:292@300(
Conclusions
Solutés(isotoniques(et(balancés(
•  Remplissage"ini/al""
•  Dans"la"majorités"des"situa/ons"
rencontrées"aux"urgences"
1
Choix(guidé(par(la(clinique(
2
Les"Hydroxyethyl@Amidons((
•  Non"recommandés"en"cas"de"choc(sepAque(
•  …"risque"d’insuffisance(rénale(aiguë(
3
Les(catécholamines(
•  Doivent"être"u/lisées"précocément(
•  …"en"fonc/on"de"la"pathologie"
4
Choc(hémorragique((
• Remplissage(
•  Transfusion(+++"(CGR,"Plaq.,"PFC,…)"
•  SSI"ou"SSH""
• Catécholamines"
•  Noradrénaline"
•  Adrénaline"
5
L’usage"des"solutés(de(remplissage(
et"des"catécholamines"doit"obéir"à"
un"équilibre"réfléchi
6

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